Eindrapport
Classroom interventions for ADHD: A meta-
Rijksuniversiteit Groningen G.F. Gaastra, Y. Groen, L. Tucha, O. Tucha
[DOEN WAT WERKT: INTERVENTIES IN DE KLAS VOOR KINDEREN MET SYMPTOMEN VAN ADHD] 411-12-241
3. Samenvatting bevindingen en implicaties Samenvatting Kinderen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) vertonen vaak probleemgedrag in de klas, terwijl leerkrachten vaak over te weinig kennis en vaardigheden lijken te beschikken om dit gedrag te hanteren. Er werden aparte meta-analyses uitgevoerd voor 24 within-subjects design (WSD) en 76 single-subject design (SSD) onderzoeken om de effectiviteit vast te stellen van verschillende typen klasseninterventies (antecedentgebaseerde, consequent-gebaseerde, zelfregulatie, gecombineerde interventies) die leerkrachten kunnen toepassen om het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen te verminderen. Daarnaast werden mogelijke moderatoren onderzocht en de effecten op klasgenoten kwalitatief bestudeerd. De resultaten toonden dat klasseninterventies het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen verminderen (WSD: M ES = 0.92; SSD: M ES = 3.08), met de grootste effecten voor consequent-gebaseerde (WSD: M ES = 1.82) en zelfregulatie interventies (SSD: M ES = 3.61). Er werden ook positieve effecten gevonden voor klasgenoten. Andere mogelijke moderatoren en de implicaties voor de praktijk en toekomstig onderzoek werden besproken.
Inleiding Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is een neuroontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door onoplettendheid en/of hyperactiviteitimpulsiviteit (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Ongeveer 5 tot 7% van de kinderen voldoet aan de criteria van ADHD (Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman, & Rohde, 2007; Willcutt, 2012), wat betekent dat gemiddeld in elke klas een kind met ADHD zal zitten. In de klas zijn kinderen met ADHD onoplettender (niet-taakgericht) en meer verstorend dan zich normaal ontwikkelende kinderen (Kofler, Rapport, & Alderson, 2008; Platzman et al., 1992). Ze hebben bijvoorbeeld problemen om de aandacht bij taken en instructies te houden, praten met klasgenoten op ongepaste momenten en praten hardop en staan op zonder toestemming (DuPaul & Stoner, 2003). Het gevolg is dat kinderen met ADHD het risico lopen om schoolproblemen te ontwikkelen, zoals onderpresteren, blijven zitten, plaatsing in speciaal onderwijs, schorsing en vroegtijdige verlating van school (Barkley, 2006; Frazier, Youngstrom, Glutting, & Watkins, 2007; Loe & Feldman, 2007; Reid, Maag, Vasa, &
Wright, 1994). Bovendien kan zowel het school als het sociaal functioneren van de gehele klas verslechteren, omdat klasgenoten gestoord worden bij het leren (DuPaul & Stoner, 2003) en er onaangepast gedrag kan worden uitgelokt bij klasgenoten en de leerkracht (Wheeler & Carlson, 1994). Campbell, Endman en Bernfeld (1977) wezen er bijvoorbeeld op dat de aanwezigheid van een kind met ADHD in de klas leidt tot meer negatieve interacties tussen de leerkracht en leerlingen. Aangezien leerkrachten dagelijks geconfronteerd kunnen worden met één of meer kinderen met ADHD in hun klas, is het belangrijk dat leerkrachten het vertrouwen hebben om deze kinderen te kunnen hanteren. Leerkrachten in het regulier onderwijs ervaren meer stress bij het lesgeven van kinderen met ADHD dan bij andere kinderen en dit hangt niet af van de leeftijd en het aantal jaren leservaring van de leerkracht (Greene, Beszterczey, Katzenstein, Park, & Goring, 2002). Ze geven bijvoorbeeld aan dat het lesgeven aan kinderen met ADHD leidt tot een verstoring van het lesproces, een verlies aan voldoening van het lesgeven, een gebrek aan zelfvertrouwen en een behoefte aan ondersteuning (Greene et al., 2002; Hong, 2008). Kenmerken van de leerkracht hebben een aanzienlijke invloed op de prestatie- en gedragsuitkomsten van kinderen met ADHD (Sherman, Rasmussen, & Baydala, 2008), maar tegelijkertijd lijken leerkrachten vaak ook over te weinig kennis en vaardigheden te beschikken om effectieve klasseninterventies te ontwikkelen en implementeren (Arcia, Frank, Sánchez-LaCay, & Fernández, 2000). Ze gebruiken vaak simpele managementtechnieken die klassikaal kunnen worden toegepast en weinig tijd kosten (Arcia et al., 2000; Mulligan, 2001; Murray, Rabiner, & Hardy, 2011), terwijl onderzoek uitwijst dat geïndividualiseerde interventies die gebaseerd zijn op een analyse van het gedrag van een individueel kind (functie-gebaseerde interventies) effectiever zijn dan niet-functiegebaseerde interventies (Miller & Lee, 2013). Aangezien veel kinderen met ADHD opgenomen worden in reguliere klassen (Reid et al., 1994), is het belangrijk om leerkrachten te ondersteunen in hun klassenmanagement van deze kinderen. Door leerkrachten effectieve middelen aan te bieden, kunnen zowel kinderen met ADHD als hun klasgenoten profiteren. Bovendien kan dit het vertrouwen en welzijn van leerkrachten zelf verbeteren. De meest toegepaste behandeling voor kinderen met ADHD is stimulerende medicatie. Hoewel farmacologische interventies het taakgerichte gedrag en de schoolprestaties van kinderen met ADHD verbeteren (Prasad et al., 2013), heeft farmacotherapie enkele beperkingen, zoals mogelijke bijwerkingen, een gebrek aan bewijs
voor lange-termijn effecten en problemen met de naleving van de innamevoorschriften van de medicatie (Langberg & Becker, 2012; Smith, Waschbusch, Willoughby, & Evans, 2000; Sonuga-Barke, Coghill, Wigal, DeBacker, & Swanson, 2009; Stein et al., 2003; Taylor et al., 2004). Gezien deze aanzienlijke beperkingen is er een noodzaak voor niet-farmacologische interventies. Een aantal eerdere meta-analytische onderzoeken heeft de effectiviteit van schoolgebaseerde interventies voor ADHD onderzocht en wezen uit dat school-gebaseerde interventies de gedrags- en schooluitkomsten van kinderen met ADHD verbeteren (DuPaul & Eckert, 1997; DuPaul, Eckert, & Vilardo, 2012; Purdie, Hattie, & Carroll, 2002; Reid, Trout, & Schartz, 2005). DuPaul en Eckert (1997) en DuPaul et al. (2012) voerden uitgebreide metaanalyses uit van gepubliceerde en ongepubliceerde onderzoeken die school-gebaseerde interventies voor kinderen met ADHD onderzochten. Het eerste onderzoek includeerde 63 onderzoeken over een periode van 24 jaar (1971−1995) en een vervolgonderzoek includeerde 60 onderzoeken over een opeenvolgende periode van 14 jaar (1996−2010). Beide onderzoeken wezen uit dat school-gebaseerde interventies het gedrag van kinderen met ADHD verbeteren, maar dat de effecten op schooluitkomsten kleiner en minder robuust zijn. Deze onderzoeken vergeleken ook verschillende typen interventies, waaronder antecedente, contingentiemanagement en cognitieve gedragsinterventies. De effecten voor type interventie waren echter inconsistent tussen de twee meta-analyses en bleken afhankelijk van de toegepaste experimentele designs (namelijk between-subjects, withinsubjects of single-subject designs) en de verzamelde uitkomstmaten. Andere modererende variabelen die werden onderzocht waren de schoolsetting (bijvoorbeeld openbaar en privaat onderwijs), het schooltype (bijvoorbeeld regulier en speciaal onderwijs) en de publicatiestatus. De resultaten voor de schoolsetting en het schooltype waren ook inconsistent tussen de twee meta-analyses en eveneens afhankelijk van de experimentele designs en uitkomstmaten. Voor gepubliceerde onderzoeken werden grotere effectgrootten gevonden dan voor ongepubliceerde onderzoeken. Het is moeilijk om algemene conclusies te formuleren over beide meta-analytische onderzoeken, gezien de inconsistentie in de resultaten, het kleine aantal onderzoeken in sommige moderatorcategorieën en de heterogeniteit in effectgrootten tussen onderzoeken, wat mogelijk duidt op aanvullende modererende variabelen.
Twee andere meta-analyses over school-gebaseerde interventies voor ADHD zijn uitgevoerd, maar hadden slechts een beperkte focus. Purdie, Hattie en Carroll (2002) onderzochten de effectiviteit van een aantal typen interventies, waaronder schoolgebaseerde interventies, op het gedragsmatig, cognitief en sociaal functioneren van individuen met ADHD. De meta-analyse includeerde 8 school-gebaseerde interventieonderzoeken over een periode van 8 jaar (1990−1998). De resultaten toonden kleine positieve effecten voor school-gebaseerde interventies, met grotere effecten dan andere typen interventies (namelijk farmacologische, niet-school-gebaseerde psychologische, oudertraining, multimodale interventies) voor educatieve uitkomsten. De bevindingen moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, vanwege het kleine aantal geïncludeerde school-gebaseerde interventieonderzoeken. Een andere meta-analyse richtte zich specifiek op zelfregulatie interventies voor kinderen met ADHD in de schoolsetting en includeerde 16 onderzoeken over een periode van 29 jaar (1974−2003) (Reid et al., 2005). Er werden grote effecten gevonden voor taakgericht gedrag, ongepast gedrag en accuraatheid van en productiviteit in het schoolwerk. Het onderzoek vergeleek ook verschillende typen zelfregulatie interventies (zelf-monitoring, zelfmonitoring plus bekrachtiging, zelfbekrachtiging, zelfmanagement interventies). Echter, er konden geen betrouwbare conclusies worden getrokken ten gevolge van het kleine aantal onderzoeken. Andere statistische beperkingen waren dat de effectgrootten voor groep en single-subject designs werden gecombineerd en de effectgrootten aanzienlijk heterogeen waren. Het huidige meta-analytische onderzoek geeft een kwantitatief review van gepubliceerde onderzoeken naar klasseninterventies voor ADHD over een periode van 33 jaar van onderzoek (1970−oktober 2013). Het voornaamste doel was om te bepalen wat de effectiviteit is van klasseninterventies die leerkrachten kunnen toepassen om het niettaakgerichte en verstorende gedrag van kinderen met ADHD-symptomen te verminderen. Een tweede doel was om mogelijke verschillen in effectiviteit tussen verschillende typen interventies (namelijk antecedent-gebaseerde, consequent-gebaseerde, zelfregulatie, gecombineerde) vast te stellen en om andere mogelijke moderatoren (namelijk type klas, type uitkomstmaat, leeftijd, geslacht, intelligentie, medicatiegebruik) te onderzoeken. De grote tijdsperiode van onderzoek maakt robuustere moderatoranalyses mogelijk vergeleken met eerdere analyses, omdat een relatief groot aantal onderzoeken kon worden geïncludeerd betreffende de moderatorcategorieën. Ten slotte werden de effecten van
klasseninterventies op de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen kwalitatief bestudeerd. Er werd verwacht dat klasseninterventies mogelijk ook positieve effecten hebben op klasgenoten, hetzij door indirecte effecten, d.w.z. minder verstoring in de klas door kinderen met ADHD, ofwel door directe effecten, d.w.z. een verbetering van het gedrag van klasgenoten, doordat klasgenoten mede profiteerden van de interventie. Er werden geen specifieke hypothesen geformuleerd voor de verschillen in effectiviteit tussen de verschillende typen interventies, vanwege de inconsistente bevindingen van eerdere metaanalyses (DuPaul & Eckert, 1997; DuPaul et al., 2012). De uitkomsten van dit onderzoek kunnen worden gebruikt voor de opleiding en nascholing van leerkrachten, waarbij informatie wordt gegeven over evidence-based klassenmanagement van kinderen met ADHD-gedrag. Evidence-based houdt in dat wetenschappelijk onderzoek aangetoond heeft dat een interventie effectief is. Methode Inclusie- en exclusiecriteria Om geïncludeerd te worden in de meta-analyse moesten de onderzoeken aan de volgende inclusiecriteria voldoen. 1. Het onderzoek was gepubliceerd in het Engels in een wetenschappelijk tijdschrift. 2. De deelnemers zaten in klas 1−121 (indien de klas niet gerapporteerd was, werd een leeftijd van 6−17 jaar gehanteerd), hadden ADHD, ADD, aandachtsproblemen of hyperactiviteit-impulsiviteitsproblemen en hadden een IQ van tenminste 70 (indien gerapporteerd). Anders dan intellectuele beperkingen werden er geen voorwaarden gesteld ten aanzien van comorbide condities en ten aanzien van medicatiegebruik. Voor onderzoeken die de effecten van klasseninterventies onderzochten voor verschillende medicatiedoseringen werden de placebocondities geïncludeerd in de analyse. 3. Om de resultaten te kunnen generaliseren naar de reguliere klas en leerkracht (die slechts beperkte middelen en beperkt geavanceerde vaardigheden heeft) werden de volgende voorwaarden gesteld. De interventie moest door de leerkracht (of een onderzoeker die gemakkelijk kon worden vervangen door een leerkracht) in de klas
1
In deze publicatie is het Amerikaanse klassensysteem aangehouden. De Amerikaanse klas 1-6 komt overeen met groep 3 t/m 8 van de basisschool en de Amerikaanse klas 7-12 komt overeen met klas 1-6 van het voortgezet onderwijs in Nederland.
worden geïmplementeerd en moest geen betrokkenheid van ouders vereisen. Interventies bestaande uit bijvoorbeeld oudertraining of “school-thuisbriefjes” werden geëxcludeerd. De interventie moest plaatsvinden in een klas, d.w.z. in de aanwezigheid van een leerkracht en enkele klasgenoten en niet in individuele eenop-een sessies. Trainingssessies mochten wel buiten de klas plaatsvinden. Interventies die niet-klasseninterventies (bijvoorbeeld medicatie, biofeedback, neuropsychologische computertraining) includeerden werden geëxcludeerd, omdat deze te geavanceerde vaardigheden of teveel middelen vereisen van reguliere leerkrachten. 4. De interventie kon worden ingedeeld in één van de volgende categorieën van klasseninterventies of een combinatie van deze categorieën: a. Antecedent-gebaseerde interventie: Een interventie die antecedente condities manipuleert, zoals de omgeving, taak of instructie (bijvoorbeeld manier van zitten, muziek, samenwerkend leren, keuzestrategie, instructie met behulp van de computer). b. Consequent-gebaseerde interventie: Een interventie die bekrachtiging en straf gebruikt om de frequentie van doelgedrag te veranderen (bijvoorbeeld complimenteren, terechtwijzen, prijzen geven, privileges geven, strafpunten geven). c. Zelfregulatie interventie: Een interventie die bedoeld is om zelfcontrole- en probleemoplossingsvaardigheden te ontwikkelen om het leren en het gedrag te reguleren (e.g. zelfinstructie, zelfmonitoring, zelfbekrachtiging). d. De uitkomstmaten waren scores van de leerkracht of directe observaties van niet-taakgericht of verstorend gedrag in de klas. Uitkomstmaten van taakgericht, gepast en ADHD-gedrag werden tevens geïncludeerd, omdat deze beschouwd werden als direct gerelateerd aan niet-taakgericht en verstorend gedrag. 5. Het onderzoek kon worden geclassificeerd in één van de volgende categorieën van experimentele designs. a. Between-subjects design: Een design dat een interventiegroep een nietinterventiegroep gebruikt. b. Within-subjects design (WSD): Een design dat een interventiegroep gebruikt met uitkomstmetingen op tenminste twee momenten.
c.
Single-subject design (SSD): Een design dat de veranderingen in het gedrag voor een individuele deelnemer weergeeft tijdens interventiefasen en controlefasen zonder interventie.
Onderzoeken die gebruikmaakten van een controlegroep, maar met uitkomstmetingen op tenminste twee momenten, werden beschouwd als WSD onderzoeken. In het geval er zowel individuele als groepsgegevens (bijvoorbeeld het gemiddelde over meerdere deelnemers) beschikbaar waren, werd het onderzoek ingedeeld als een groepsstudie. 6. Voldoende gegevens werden gerapporteerd om effectgrootten te berekenen. Wanneer onderzoeken zowel deelnemers met als zonder ADHD-symptomen includeerden, moesten de resultaten voor deze deelnemers van elkaar kunnen worden gescheiden. Zoekproces De literatuur werd systematisch doorzocht op onderzoeken die geïncludeerd konden worden in de meta-analyse. Ten eerste werden elektronische databestand zoekopdrachten uitgevoerd in PsycINFO, ERIC en Web of Science tot 8 oktober 2013. Er werd een combinatie van zoektermen gebruikt om de deelnemers (ADHD, ADD, attention deficit, hyperactivity of hyperkinetic), interventies (classroom, school, education of academic en treatment, intervention, training, strategies, therapy of program) en uitkomstmaten (classroom, school, academic, on-task, off-task of disruptive en functioning of behavior) te beschrijven. De zoekopdracht beperkte zich tot de Engelse taal en in PsycINFO bovendien tot schoolgaande kinderen (6−11 jaar) en adolescenten (12−17 jaar). Daarnaast werden de referentielijsten van relevante literatuurreviews en van de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse gecontroleerd op aanvullende onderzoeken. Alle referenties die werden geïdentificeerd door de elektronische en handmatige zoekopdrachten werden op basis van de titel en samenvatting gescreend. Van de overgebleven onderzoeken werd de full-tekst gebruikt om vast te stellen of ze voldeden aan de inclusiecriteria. Coderingsprocedure en modererende variabelen Elk onderzoek dat aan de inclusiecriteria voldeed werd door de eerste auteur systematisch gecodeerd op enkele variabelen. De coauteurs werden geconsulteerd om onduidelijkheden op te lossen. Een aantal variabelen werd onderzocht als moderatoren,
waaronder type interventie, type klas, type uitkomstmaat en kenmerken van de deelnemers die de interventie ontvingen, waaronder leeftijd, geslacht, intelligentie en medicatiegebruik. De categorieën “antecedent-gebaseerde”, “consequent-gebaseerde”, “zelfregulatie” en “gecombineerde” interventie werden gebruikt om het type interventie in te delen. Type klas was gedefinieerd als de klas waarin de interventie werd geïmplementeerd en gecodeerd als (inclusieve) “reguliere klas” of “anders” (bijvoorbeeld speciaal onderwijs of speciale klassen voor bijles, voor het onderzoek of in het ziekenhuis). Wanneer een interventie zowel in een reguliere klas als in een ander type klas werd geïmplementeerd, werd type klas ingedeeld als “anders”. Type uitkomstmaat werd gecodeerd als “scores van de leerkracht”, “directe observaties” of “beide”. Het gemiddelde of het bereik van de leeftijd of klas van de deelnemers werd gebruikt om de categorieën voor kinderen (leeftijd 6−11 jaar; anders klas 1−5) en adolescenten (leeftijd 12−17 jaar; anders klas 6−12) te creëren. Geslacht was gedefinieerd als het percentage jongens van de onderzoeksteekproeven en gecategoriseerd als “minder dan 20% jongen”, “20 tot en met 80% jongen” of “meer dan 80% jongen”. Het gemiddelde IQ van de deelnemers werd gebruikt om steekproeven in te delen in de IQcategorieën “minder dan 90”, “90 tot en met 110” of “meer dan 110”. Ten slotte was medicatiegebruik gedefinieerd als het percentage deelnemers met medicatie tijdens het onderzoek en gecodeerd als “minder dan 20% met medicatie”, “20 tot en met 80% met medicatie” of “meer dan 80% met medicatie”. Statistische analyses De statistische procedures werden uitgevoerd met behulp van software voor statistiek (IBM SPSS statistics 22). Om de onafhankelijkheid tussen effectgrootten te behouden, mochten onderzoeken slechts bijdragen aan een maximum van één effectgrootte voor elke interventiecategorie. Voor onderzoeken die meerdere uitkomstmaten verzamelden, werden er aparte effectgrootten berekend voor iedere uitkomstmaat. Vervolgens werd voor ieder onderzoek een gemiddelde effectgrootte berekend. Voor SSD onderzoeken die meerdere deelnemers includeerden, werden aparte effectgrootten berekend voor iedere persoon. Vervolgens werd voor ieder onderzoek een gemiddelde effectgrootte berekend. Een positieve effectgrootte betekende een verbetering in het gedrag. De effectgrootten die gebruikt werden voor de WSD onderzoeken waren gebaseerd op de gestandaardiseerde gemiddelde veranderingsmaat van Becker (1988). Voor zowel de
interventie- als controlegroep werden gestandaardiseerde gemiddelde veranderingen berekend door het verschil tussen de gemiddelden van de nameting (of interventieconditie) en voormeting (of controleconditie) te delen door de gepoolde standaarddeviatie. Voor onderzoeken die geen controlegroep gebruikten werden waarden geïmputeerd voor een fictieve controlegroep van dezelfde grootte als de interventiegroep en met een gestandaardiseerde gemiddelde verandering van nul. De gestandaardiseerde gemiddelde veranderingen werden vervolgens gecorrigeerd voor kleine steekproefgrootten, wat resulteerde in een zuivere schatter (Becker, 1988; Hedges, 1981). Om tot de effectgrootte te komen die voor de meta-analyse werd gebruikt, werd ten slotte de zuivere gestandaardiseerde gemiddelde verandering van de controlegroep afgetrokken van de zuivere gestandaardiseerde gemiddelde verandering van de interventiegroep. De varianties van de effectgrootten werden berekend door een correlatie van .30 tussen de voor- en nametingen te imputeren. De exacte formule die gebruikt werd voor de berekening van de effectgrootten en varianties voor de WSD onderzoeken zijn 𝑑ij = [1 −
3
4(𝑛ij
] − 1) − 1
(𝑌̅ij − 𝑋̅ij ) 𝑆ij
with var(𝑑ij ) =
2(1 − 𝑟ij ) 𝑛ij
𝑑 2
+ 2𝑛ij
ij
ESi = 𝑑i1 − 𝑑i2 with var(ESi ) = var(𝑑i1 ) + var(𝑑i2 ) waar 𝑋̅ij is het groepsgemiddelde van de voormeting, 𝑌̅ij is het groepsgemiddelde van de nameting, Sij is de gepoolde standaarddeviatie en rij is de correlatie tussen de scores op de voor- en nameting voor groep j in onderzoek i. De SSD onderzoeken rapporteerden de gegevens hetzij als beschrijvende statistieken (gemiddelden en standarddeviaties) ofwel in grafieken. In het laatste geval werden de datapunten uit de grafiek vastgesteld door ze te meten met behulp van een liniaal. De eerste baseline- en de laatste interventiefase werden gebruikt voor de berekening van de effectgrootten, waarbij elke fase uit tenminste drie datapunten moest bestaan. Als deze fasen uit minder dan drie datapunten bestonden, werden de volgende baselinefase en de vorige interventiefase gebruikt voor aanvullende datapunten. Een minimum van drie datapunten werd gekozen om de betrouwbaarheid te kunnen waarborgen. De effectgrootten voor de SSD onderzoeken waren gebaseerd op formules die traditioneel gebruikt werden voor de analyse van groepsdesigns. Gestandaardiseerde gemiddelde verschillen werden berekend door het verschil tussen het gemiddelde van de interventiefase en het gemiddelde van de baselinefase te delen door de gepoolde standaarddeviatie (Busk &
Serlin, 1992; White, Rusch, Kazdin, & Hartmann, 1989). Deze werden vervolgens gecorrigeerd voor kleine aantallen datapunten (Hedges, 1981). Omdat exacte uitdrukkingen voor de varianties van effectgrootten voor SSD onderzoeken nog niet zijn verkregen en formeel niet zijn gerechtvaardigd (Faith, Allison, & Gorman, 1996; Kratochwill et al., 2013), werden er geen standaardfouten berekend en ten gevolge daarvan geen statistische significantietoetsen uitgevoerd voor de SSD onderzoeken. De exacte formule die gebruikt werd voor de SSD onderzoeken is ESi = [1 −
(𝑌̅i − 𝑋̅i ) 3 ] 4𝑁i − 9 𝑆i
waar 𝑋̅i is het gemiddelde van de baselinefase, 𝑌̅i is het gemiddelde van de interventiefase, Si is de gepoolde standaarddeviatie en Ni is het totale aantal datapunten voor onderzoek i. De verdeling van de effectgrootten werd apart onderzocht voor de WSD en SSD onderzoeken. De effectgrootten die groter waren dan twee standaarddeviaties van het gemiddelde van alle effectgrootten werden omgecodeerd (d.w.z. gewinsoriseerd) in een waarde van ongeveer twee standaarddeviaties van het gemiddelde. Uitbijters werden op deze manier omgecodeerd in een minder extreme waarde. Aparte meta-analyses werden uitgevoerd voor de WSD en SSD onderzoeken, omdat de schatters voor effectgrootten van groep en SSDs fundamenteel verschillend zijn (Faith et al., 1996). Voor de analyse van de WSD onderzoeken werden macro’s gebruikt die ontwikkeld waren door Lipsey & Wilson (2001). De gemiddelde gewogen effectgrootte werd berekend met een random effectenmodel (Hedges & Olkin, 1985). De moderatoranalyses werden uitgevoerd met gemengde effectenmodellen, die veronderstellen dat identificeerbare onderzoekskenmerken fungeren als modererende variabelen, maar dat enig ongemeten random effect overblijft (Lipsey & Wilson, 2001). Elke effectgrootte werd gewogen door zijn inverse variantie. Homogeniteitstoetsen en betrouwbaarheidsintervallen werden gebruikt om de resultaten te interpreteren. De fail-safe N werd berekend (Orwin, 1983) om vast te stellen hoeveel onderzoeken met een effectgrootte van nul nodig zouden zijn om de gemiddelde effectgrootte te reduceren tot criterianiveaus van 0.20 (klein effect) en 0.50 (middelgroot effect) (Cohen, 1969). Voor de SSD onderzoeken werd elke effectgrootte gewogen door het aantal deelnemers. Er werden gemiddelde gewogen effectgrootten berekend voor iedere categorie van mogelijke moderatoren. Post hoc werd onderzocht of significante moderatoreffecten
gemedieerd konden worden door een andere significante moderator. Er werden kruistabellen bestudeerd, maar chi-kwadraattoetsen konden niet worden geïnterpreteerd, omdat de gegevens niet voldeden aan de assumpties van deze analysemethode (namelijk teveel cellen met een verwacht aantal van minder dan 5). Er konden geen mediatoranalyses uitgevoerd worden voor WSD onderzoeken, vanwege het kleine aantal onderzoeken. Om de directe of indirecte interventie-effecten op de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen te bepalen, werden er effectgrootten berekend met gebruik van dezelfde formules als voor de deelnemers met ADHD-symptomen. In het geval er onvoldoende of ongeschikte gegevens werden gerapporteerd, werden de gemiddelden van de baseline- en interventiefasen gebruikt om het veranderingspercentage in het gedrag of de schoolprestatie te berekenen. Omdat slechts een klein aantal onderzoeken informatie gaf over klasgenoten , werden de resultaten beschrijvend besproken zonder de uitvoering van een meta-analyse. Resultaten In totaal werden er 4.553 referenties geïdentificeerd met behulp van de elektronische databestanden en een aanvullende 230 referenties door de handmatige zoekopdrachten (d.w.z. het controleren van de referentielijsten van relevante artikelen). Screening van de titels en samenvattingen resulteerden in 317 referenties. Inspectie van de volledige tekst van deze 317 referenties resulteerde in exclusie van 228 referenties, vanwege het niet voldoen aan de inclusiecriteria. Een referentie kon aan meer dan één effectgrootte (onderzoek) bijdragen als deze meerdere experimenten en/of interventies uit verschillende interventiecategorieën beschreef. Ten slotte werden 89 referenties die voldeden aan de inclusiecriteria geïncludeerd in de huidige meta-analyse, die tezamen 100 onderzoeken inbrachten voor de meta-analyse. De lijst van referenties die in de meta-analyse werden geïncludeerd zijn opgenomen in de bijlage. Studiekenmerken Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken die geïncludeerd werden in de meta-analyse. Voor elk decennium in de periode van 1970 tot oktober 2013 was er een stijging in het aantal nieuw gepubliceerde onderzoeken over klasseninterventies voor kinderen met ADHD-symptomen. De meerderheid van de onderzoeken gebruikten SSDs (76%), terwijl geen enkel onderzoek uitsluitend een betweensubjects design toepaste. Van de 24 WSD onderzoeken includeerde één derde ook een
controlegroep bestaande uit deelnemers met ADHD-symptomen die geen interventie ontvingen. Een klein aantal onderzoeken gaf informatie over de directe (8%) en indirecte effecten (3%) van klasseninterventies op klasgenoten van de deelnemers met ADHDsymptomen. Gecombineerde interventies werden minder vaak geïmplementeerd dan de andere interventietypen, terwijl antecedent-gebaseerde, consequent-gebaseerde en zelfregulatie interventies ongeveer even vaak werden geïmplementeerd. De interventies werden even vaak geïmplementeerd in reguliere klassen (46%) als in andere types klassen (47%). De meeste uitkomstmaten bestonden uit directe observaties (93%), terwijl slechts een klein aantal onderzoeken scores van leerkrachten (4%) of beide typen uitkomstmaten (3%) verzamelde. In totaal werden 627 deelnemers (WSD: n = 471; SSD: n = 156) geïncludeerd in de onderzoeken, waarbij de meeste onderzoeken (87%) 10 of minder deelnemers includeerden. De meeste onderzoeken includeerden kinderen (84%) en hoofdzakelijk jongens (74%). Het IQ van de deelnemers werd gerapporteerd in 27% van de onderzoeken, waarbij de meeste onderzoeken (18%) een gemiddelde IQ rapporteerden van een gemiddeld niveau (90−110) Het medicatiegebruik varieerde tussen de onderzoeken, waarbij 27% van de onderzoeken geen informatie gaf over de medicatiestatus van de deelnemers. Within-subjects design onderzoeken Er werd voor de WSD onderzoeken een uitbijter effectgrootte (ES = 3.51) geïdentificeerd voor één onderzoek dat een consequent-gebaseerde interventie implementeerde. Deze waarde werd gewinsoriseerd naar een minder extreme waarde van 3.00. De resultaten van de moderatoranalyses zijn weergegeven in Tabel 2. IQ was niet geïncludeerd in de moderatoranalyses, omdat slechts 8 WSD onderzoeken het IQ van de deelnemers rapporteerden. De effectgrootten voor de WSD onderzoeken varieerden tussen −0.08 en 3.00 (gewinsoriseerde waarde) met een mediaan van 0.92. De gemiddelde gewogen effectgrootte was 0.92 en bereikte significantie (95% BI [0.59, 1.25]). De effectgrootten waren significant heterogeen (QT [23] = 66.80, p < .001), wat duidt op mogelijke moderatoren. Er werd een significant effect voor type interventie gevonden (QB [3] = 36.77, p < .001), waarbij consequent-gebaseerde interventies grotere effectgrootten voortbrachten dan antecedentgebaseerde, zelfregulatie en gecombineerde interventies. De effectgrootten verschilden ook significant voor type klas (QB [1] = 4.43, p = .035), waarbij er grotere effecten werden
gevonden voor interventies die geïmplementeerd werden in reguliere klassen dan in andere typen klassen. Er was geen significant effect voor het type uitkomstmaat (QB = [2] = 0.20, p = .904), leeftijd (QB = [1] = 1.88, p = .170), geslacht (QB [1] = 0.37, p = .543) en medicatiestatus (QB [2] = 0.53, p = .769). De fail-safe N analyses toonden dat er 86.4 en 20.2 onderzoeken met effectgrootten van nul nodig zouden moeten zijn om de gemiddelde effectgrootte te reduceren tot respectievelijk 0.20 en 0.50.
Tabel 1 Kenmerken van de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse Kenmerk K Kenmerk Publicatiejaar Aantal deelnemers ≤ 1980 9 ≤10 1981–1990 19 11−20 1991–2000 24 21−30 2001–2010 30 ≥ 31 ≥ 2011 18 Leeftijd Experimenteel design Kind Between-subjects 0 Adolescent Within-subjects 24 Geslacht Controlegroep 8 0−19% jongen Geen controlegroep 16 20−80% jongen Single-subject 76 81−100% jongen Informatie over klasgenoten Niet gegeven Nee 89 IQ Ja 11 ≤ 89 Type uitkomstmaat 90−110 Scores leerkracht 4 ≥ 111 Directe observaties 93 Niet gegeven Beide 3 Medicatiegebruik Type interventie 0−19% met medicatie Antecedent-gebaseerde 26 20−80% met medicatie Consequent-gebaseerde 33 81−100% met medicatie Zelfregulatie 31 Niet gegeven Gecombineerde 10 Type klas Reguliere klas 46 Ander 47 Niet gegeven 7
k 87 6 1 6 84 16 6 19 74 1 5 18 4 73 33 12 28 27
Tabel 2 Statistieken voor de moderatoranalyses van within-subjects en single-subject design onderzoeken
Categorie Type interventie Antecedent-gebaseerde Consequent-gebaseerde Zelfregulatie Gecombineerde Type klas Reguliere klas Anders Type uitkomstmaat Scores leerkracht Directe observaties Beide Leeftijd Kind Adolescent Geslacht 0−19% jongen 20−80% jongen 81−100% jongen Medicatiegebruik 0−19% met medicatie 20−80% met medicatie 81−100% met medicatie
k
Within-subjects design k = 24, n = 471 95% BI M ES Ondergrens Bovengrens
9 8 4 3
0.31 1.82 0.56 0.58
0.06 1.39 0.02 0.07
10 14
1.30 0.64
4 17 3
Single-subject design k = 76, n = 156 k
M ES
0.55 2.24 1.11 1.08
17 25 27 7
2.65 2.47 3.61 2.59
0.82 0.26
1.78 1.02
36 33
3.58 2.41
0.85 1.01 0.82
0.07 0.59 −0.16
1.64 1.44 1.80
− 76 −
− 3.08 −
22 2
1.02 0.26
0.67 −0.77
1.38 1.29
62 14
3.00 3.39
0 8 15
− 1.12 0.88
− 0.49 0.45
− 1.75 1.32
6 11 59
2.63 3.68 2.87
12 3 2
0.91 0.98 0.46
0.40 0.05 −0.72
1.41 1.91 1.65
21 9 26
2.34 3.16 3.22
Single-subject design onderzoeken Er werden voor de SSD onderzoeken twee uitbijter effectgrootten (ES = 8.17, ES = 12.43) geïdentificeerd voor onderzoeken die zelfregulatie en consequent-gebaseerde interventies implementeerden. Deze waarden werden gewinsoriseerd naar een minder extreme waarde van 7.00. De resultaten van het moderatoronderzoek zijn weergegeven in Tabel 2. Het type uitkomstmaat en IQ werden niet geïncludeerd in het moderatoronderzoek, omdat alle effectgrootten voor de SSD onderzoeken werden verkregen voor directe observaties en slechts 19 SSD onderzoeken het IQ van de deelnemers rapporteerden. Er konden geen significantietoetsen worden uitgevoerd, aangezien exacte uitdrukkingen voor
de varianties van effectgrootten voor SSDs nog niet zijn verkregen en formeel niet zijn gerechtvaardigd. De effectgrootten voor de SSD onderzoeken varieerden tussen 0.42 en 7.00 (gewinsoriseerde waarde) met een mediaan van 2.63. De gemiddelde gewogen effectgrootte was 3.08. De effectgrootten waren het grootst voor zelfregulatie interventies (M ES = 3.61) en het kleinst voor consequent-gebaseerde interventies (M ES = 2.47). Interventies die geïmplementeerd werden in reguliere klassen (M ES = 3.58) leken tot grotere effectgrootten te leiden dan interventies die in andere klassettingen (M ES = 2.41) werden geïmplementeerd. De effectgrootten voor onderzoeken die kinderen (M ES = 3.00) en adolescenten (M ES = 3.39) includeerden leken gelijk. Betreffende geslacht werden de grootste effectgrootten gevonden voor steekproeven bestaande uit een mix van jongens en meisjes (M ES = 3.68) in vergelijking met onderzoeken met hoofdzakelijk jongens (M ES = 2.87) of hoofzakelijk meisjes (M ES = 2.63). Ten slotte leken onderzoeken met een groter aantal deelnemers met medicatie (M ES = 3.22) grotere effectgrootten te verkrijgen dan onderzoeken met een lager percentage deelnemers met medicatie (M ES = 2.34). Aangezien de resultaten op mogelijke moderatie-effecten van type interventie, type klas en medicatiegebruik wijzen, werden er kruistabellen bestudeerd om te onderzoeken of één of meerdere moderatoreffecten konden worden gemedieerd door een andere modererende variabele. Inspectie van de gegevens duidde erop dat consequent-gebaseerde interventieonderzoeken relatief meer kinderen zonder medicatie includeerden in vergelijking met andere typen interventieonderzoeken (wat mogelijk de kleinere effectgrootte verklaart). Dit gold ook voor onderzoeken die uitgevoerd werden in andere typen klassen in vergelijking met onderzoeken die uitgevoerd werden in reguliere klassen (wat mogelijk de kleinere effectgrootte verklaart). Er werd geen patroon gevonden dat erop wees dat specifieke interventietypen vaker of minder vaak werden geïmplementeerd in reguliere klassen of andere klassettingen. Directe effecten op klasgenoten Vier WSD en 4 SSD onderzoeken gaven informatie die gebruikt kon worden om de directe effecten van klasseninterventies op de klasgenoten van kinderen met ADHDsymptomen vast te stellen (zie Tabel 3). Voor alle 4 WSD onderzoeken die antecedentgebaseerde interventies toepasten, werden positieve effectgrootten (min = 0.21, max = 1.97) op gedragsuitkomsten van klasgenoten gevonden. Eén van deze onderzoeken
includeerde ook maten voor de schoolprestaties van klasgenoten en had een effectgrootte van 0.64. Er werden ook positieve effecten op klasgenoten gevonden voor alle 4 SSD onderzoeken. Twee SSD onderzoeken die antecedent-gebaseerde interventies en zelfregulatie interventies toepasten verkregen respectievelijk effectgrootten van 1.96 en 2.53. Voor de andere 2 SSD onderzoeken die consequent-gebaseerde en zelfregulatie interventies toepasten, verminderde het gemiddelde verstorend gedrag van de klas over het algemeen met 52% en 36% tijdens interventiefasen in vergelijking met baselinefasen. Indirecte effecten op klasgenoten Drie onderzoeken, allen SSD onderzoeken, gaven informatie over de indirecte effecten van klasseninterventies op de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen (zie Tabel 4). Er werden positieve indirecte effecten op de gedragsuitkomsten van klasgenoten gevonden voor 2 van de 3 onderzoeken. Een effectgrootte van 1.46 werd verkregen voor een zelfregulatie interventiestudie. Twee andere onderzoeken die gecombineerde en zelfregulatie interventies toepasten gebruikten gegevens van steeds verschillende klasgenoten en lieten een gedragsverbetering (34% vermindering van off-taak gedrag) zien, maar ook een verslechtering (2% vermindering van on-taak gedrag) tijdens de interventiefasen in vergelijking met de baselinefasen. Het laatstgenoemde onderzoek includeerde ook maten voor de schoolprestaties van klasgenoten en nam een verbetering van de schoolprestaties van klasgenoten waar van 6% tijdens de interventiefasen in vergelijking met de baselinefasen.
Tabel 3 Samenvatting van de onderzoeken die de directe effecten van klasseninterventies op de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen hebben onderzocht Studie: auteur, n Interventie * jaar Within-subjects design DuPaul et al., 9 Klassikaal 1998 samenwerkend leren
Type interventie
Uitkomstmaat
Effect
Antecedentgebaseerde
Actief taakgericht, passief taakgericht, niet-taakgericht, & beweeglijk gedrag Schoolprestatie
ES = 0.25, 95% BI [−0.97, 1.47] ES = 0.64, 95% BI [−0.28, 1.56] ES = 0.28, 95% BI [−0.04, 0.60] ES = 1.97, 95% BI [0.60, 3.34] ES = 0.21, 95% BI [−0.34, 0.76]
10
Klassikaal samenwerkend leren
Antecedentgebaseerde
Fedewa & Erwin, 2011
76
Stabiliteitsballen
Antecedentgebaseerde
ADHD-scores van de leerkracht
Jacob et al., 1978
8
Formele klas
Antecedentgebaseerde
Hyperactief gedrag
Pelham et al., 2011
26
Muziek op achtergrond
Antecedentgebaseerde
Taakgericht gedrag
Zelfmanagement & wederzijdse monitoring Klassikale bekrachtiging door de leerkracht Klassikale zelfmanagement procedures Pauze
Zelfregulatie
Onbedwingbare verbale uitingen
ES = 2.53
Consequentgebaseerde
Verstorend gedrag
52% afname
Zelfregulatie
Verstorend gedrag
36% afname
Single-subject design Davies & 4 Witte, 2000 Hoff & Ervin, 2013a
klas
Hoff & Ervin, 2013b
klas
Ridgway et al., 3 AntecedentOngepast gedrag ES = 1.96 2003 gebaseerde * Superscriptletters zijn toegevoegd aan de referenties die bijdroegen aan meer dan één onderzoek
Tabel 4 Samenvatting van de onderzoeken die de indirecte effecten van klasseninterventies op de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen hebben onderzocht Studie: auteur, jaar Lo & Cartledge, 2006
n
Interventie
Type interventie
Uitkomstmaat
Effect
Afwisselende klasgenoten
Gecombineerde
Niettaakgericht gedrag
34% afname
Maag et al., 1992
Afwisselende klasgenoten Afwisselende klasgenoten 3
Vaardigheidstraining + differentiële bekrachtiging + zelfmonitoring Zelfmanagement procedures Zelfmanagement procedures Zelfmonitoring
Zelfregulatie
Taakgericht gedrag Productiviteit in schoolwerk Taakgericht gedrag
2% afname 6% afname ES = 1.46
Rafferty et al., 2011
Zelfregulatie Zelfregulatie
Discussie Het voornaamste doel van deze meta-analyse was om de effectiviteit vast te stellen van een aantal typen klasseninterventies die leerkrachten kunnen toepassen om het niettaakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen te verminderen. De resultaten duidden erop dat klasseninterventies het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen verminderen, wat in overeenstemming is met eerdere meta-analyses (DuPaul & Eckert, 1997; DuPaul et al., 2012; Purdie et al., 2002; Reid et al., 2005). Er werden grote effecten gevonden voor zowel WSD (M ES = 0.92) als SSD onderzoeken (M ES = 3.08). Er moet echter genoemd worden dat effectgrootten voor WSD en SSD onderzoeken fundamenteel van elkaar verschillen en dat officiële richtlijnen voor de interpretatie van effectgrootten voor SSD onderzoeken niet bestaan. De verkregen effectgrootten waren wat groter dan die in andere meta-analyses over school-gebaseerde interventieonderzoeken voor ADHD (DuPaul & Eckert, 1997; DuPaul et al., 2012; Purdie et al., 2002; Reid et al., 2005). De WSD onderzoeken wezen erop dat consequent-gebaseerde interventies (M ES = 1.82) effectiever zijn dan antecedent-gebaseerde (M ES = 0.31), zelfregulatie (M ES = 0.56) en gecombineerde interventies (M ES = 0.58). De SSD onderzoeken lieten echter de grootste effecten voor zelfregulatie interventies (M ES = 3.61) zien en de kleinste effecten voor
consequent-gebaseerde interventies (M ES = 2.47). Opgemerkt moet worden dat specifiek de SSD onderzoeken die consequent-gebaseerde interventies implementeerden relatief veel kinderen zonder medicatie includeerden. Tegelijkertijd leken de interventie-effecten kleiner te zijn voor de onderzoeken die relatief meer deelnemers zonder medicatie includeerden, wat er mogelijk op duidt dat klasseninterventies effectiever zijn voor kinderen met ADHDsymptomen met medicatie dan voor kinderen met ADHD-symptomen zonder medicatie. De mogelijke mediërende effecten van medicatie kan daarom deels de discrepantie in de resultaten tussen de twee meta-analyses verklaren wat betreffende de effectiviteit van consequent-gebaseerde interventies, met verminderde effectiviteit bij kinderen met ADHDsymptomen zonder medicatie. Helaas was het niet mogelijk om te onderzoeken of kinderen met ADHD-symptomen met en zonder medicatie verschillend reageerden op specifieke interventietypen, doordat het aantal onderzoeken in de meeste categorieën erg klein was. Voor de WSD onderzoeken werd er geen moderatie-effect van medicatie gevonden, wat echter veroorzaakt kon zijn door een statistisch power probleem, met slechts weinig onderzoeken die deelnemers met medicatie includeerden. Op basis van deze meta-analyse kan geconcludeerd worden dat alle typen klasseninterventies het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen verminderen (met kleine tot grote effecten), met de grootste effecten voor consequent-gebaseerde en zelfregulatie interventies. Opgemerkt moet worden dat medicatie mogelijk de effectiviteit van verschillende interventietypen beïnvloedt, maar verder onderzoek naar de rol van medicatie is noodzakelijk om stelliger conclusies te trekken. Beide meta-analyses duidden erop dat interventies die geïmplementeerd worden in reguliere klassen (WSD: M ES = 1.30; SSD: M ES = 3.58) tot een sterkere vermindering in het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen leidt dan interventies in andere types klassen (WSD: M ES = 0.64; SSD: M ES = 2.41). Echter, relatief meer kinderen met medicatie werden geïncludeerd in reguliere klassen in vergelijking met andere klassettingen, wat er mogelijk op duidt dat medicatie het effect van type klas medieerde. Een andere mogelijke verklaring voor de positievere effecten in reguliere klassen vergeleken met andere klassettingen is dat kinderen met minder ernstige ADHD-symptomen, die vaker geïncludeerd worden in reguliere klassen, mogelijk meer profiteren van klasseninterventies dan kinderen met ernstigere ADHD-symptomen, die vaker in het speciale onderwijs geplaatst worden. Daarnaast is het mogelijk dat er in vergelijking
met reguliere klassen minder ruimte voor verbetering is in andere types klassen, omdat daar al gedragsprogramma’s in werking waren. Helaas konden er geen betrouwbare conclusies worden getrokken over de invloed van het gebruikte type uitkomstmaat, omdat de meeste onderzoeken directe observaties rapporteerden en slechts weinig effectgrootten konden worden berekend voor de scores van leerkrachten (hetzij omdat deze niet werden gerapporteerd ofwel omdat er te weinig datapunten beschikbaar waren). Andere onderzoeken die het verband tussen scores van leerkrachten en observationele gegevens hebben onderzocht, wezen uit dat deze twee soorten gedragsmetingen zwak tot sterk gecorreleerd zijn (Evans, Allen, Moore, & Strauss, 2005; Lauth, Heubeck, & Mackowiak, 2006), wat erop duidt dat klasseninterventies ook scores van leerkrachten zouden verbeteren. Het is belangrijk dat klasseninterventies niet alleen het objectieve gedrag verbeteren, zoals dit gemeten wordt door directe observaties, maar ook het gedrag subjectief verbeteren, zoals dit waargenomen wordt door de leerkracht. Leerkrachten die ervaren dat hun inzet wordt beloond, krijgen mogelijk meer zelfvertrouwen en raken mogelijk gemotiveerder om kinderen met ADHD-symptomen les te geven en hun klassenmanagement te veranderen ten behoeve van het kind met ADHDsymptomen. Ten slotte was er geen duidelijk bewijs dat de leeftijd en het geslacht van de deelnemers de resultaten beïnvloedden. Voor de SSD onderzoeken leken de effecten gelijk voor kinderen en adolescenten en werden de grootste effecten gevonden voor de onderzoeken die zowel jongens als meisjes includeerden. Voor de WSD onderzoeken werden er geen moderatie-effecten gevonden voor leeftijd en geslacht, maar dit werd mogelijk veroorzaakt door een statistisch powerprobleem, met slechts weinig onderzoeken in enkele categorieën. Omdat de meeste onderzoeken geen informatie gaven over het IQ van de deelnemers, werd intelligentie niet als moderator in de meta-analyses meegenomen. Het is daarom aan te bevelen dat toekomstige school-gebaseerde interventieonderzoeken maten meenemen van intelligentie en daarnaast meisjes en adolescenten includeren. Een klein aantal onderzoeken gaf informatie over de uitkomsten van klasseninterventies voor de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen en duidden op positieve effecten voor klasgenoten. Er werd een verbetering van het gedrag en de schoolprestatie gevonden voor zowel klasgenoten die dezelfde interventie ontvingen als de deelnemers met ADHD-symptomen als voor klasgenoten die zelf niet de interventie ontvingen, wat betekent dat de verschillende typen klasseninterventies voor kinderen met
ADHD-symptomen zowel directe als indirecte positieve effecten hebben op het functioneren van de klas. Implicaties voor de praktijk De bevindingen van het huidige meta-analytische onderzoek zijn veelbelovend, omdat ze erop duiden dat leerkrachten effectief klasseninterventies kunnen toepassen om het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen te verminderen. Alle interventietypen die onderzocht werden bleken effectief te zijn, maar de grootste effecten werden verkregen voor consequent-gebaseerd (voor WSD onderzoeken) en zelfregulatie interventies (voor SSD onderzoeken), wat suggereert dat leerkrachten vooral deze typen interventies zouden kunnen overwegen. Echter, de keuze voor een specifieke interventie zou kunnen afhangen van de kenmerken van het kind en de functie van zijn of haar ADHD-gerelateerd gedrag. Als een kind bijvoorbeeld verstorend is omdat de taken te moeilijk zijn, dan zouden antecedent-gebaseerde interventies (bijvoorbeeld de instructies of de moeilijkheid van de taak aanpassen) mogelijk de voorkeur genieten. Daarnaast zijn interventies (bijvoorbeeld zelfregulatie interventies) die geavanceerdere vaardigheden (bijvoorbeeld cognitieve bekwaamheden) vereisen mogelijk geschikter voor oudere kinderen en kinderen met minder ernstige ADHD-symptomen. Het is daarom belangrijk dat leerkrachten overwegen welke interventies effectief zijn voor een individueel kind (in samenwerking met een professional, zoals een schoolpsycholoog of interne supervisor). De resultaten wijzen er ook op dat klasseninterventies het effectiefst zijn in reguliere klassen, wat veelbelovend is omdat veel kinderen met ADHD geïncludeerd worden in het reguliere onderwijs (Reid et al., 1994). Daarnaast profiteren kinderen met ADHD-symptomen die medicatie nemen mogelijk meer van klasseninterventies dan degenen zonder medicatie. Leerkrachten zouden daarom niet terughoudend moeten zijn om klasseninterventies te implementeren voor kinderen met ADHD-symptomen die al farmacologische behandeling ondergaan voor hun problemen, omdat klasseninterventies een aanvullende verbetering opleveren bovenop de medische behandeling. Ten slotte hoeven leerkrachten zich geen zorgen te maken over de mogelijke negatieve impact van klasseninterventies die gericht zijn op ADHD-probleemgedrag op het functioneren van de klas, aangezien de resultaten erop duiden dat klasseninterventies zowel directe als indirecte positieve effecten hebben op de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen.
Omdat leerkrachten vaak over onvoldoende kennis en vaardigheden lijken te beschikken om effectieve klasseninterventies voor kinderen met ADHD toe te passen (Arcia et al., 2000), is het aan te bevelen dat leerkrachten trainingen volgen voor effectieve klassenmanagement. Dit zou het vertrouwen en welzijn van leerkrachten kunnen verbeteren. Door leerkrachten handvatten voor klassenmanagement voor kinderen met ADHD-symptomen aan te reiken profiteren dus waarschijnlijk zowel kinderen met ADHDsymptomen, hun klasgenoten, als leerkrachten zelf. Limitaties Er zijn enkele factoren die de conclusies van dit meta-analytische onderzoek beperken. Ten eerste includeerde de meta-analyse alleen onderzoeken die gepubliceerd waren in wetenschappelijke tijdschriften, wat mogelijk geresulteerd heeft in een positieve bias op de effectgrootten. Het is echter onwaarschijnlijk dat kleine of negatieve effecten zouden zijn verkregen wanneer ongepubliceerde onderzoeken wel waren geïncludeerd, aangezien de fail-safe N uitwees dat er maar liefst 86 onderzoeken nodig zouden zijn om een klein gemiddelde effectgrootte te verkrijgen. Ten tweede pasten de meeste onderzoeken SSDs toe, waarvoor exacte uitdrukkingen voor de varianties van effectgrootten nog niet zijn verkregen (Faith, Allison, & Gorman, 1996; Kratochwill et al., 2013). Daarom was het moderatoronderzoek voor de SSD onderzoeken beschrijvend en was het alleen mogelijk om beschrijvende conclusies te trekken. Daarnaast bestaan er geen officiële richtlijnen voor de interpretatie van de effectgrootten van SSD onderzoeken, wat de interpretatie eveneens bemoeilijkt. Voor de within-subject design onderzoeken zouden een aantal moderatoreffecten mogelijk niet gevonden kunnen zijn, doordat er in enkele categorieën te weinig onderzoeken waren. Ook konden mogelijke interacties tussen modererende variabelen hierdoor niet worden onderzocht. Een andere limitatie was dat de mogelijke modererende variabelen categorisch gecodeerd moesten worden, omdat anders de assumpties voor regressieanalyse werden geschonden (namelijk normaal verdeelde data). Het gebruik van categorische in plaats van continue variabelen kan geleid hebben tot een verlies in precisie en power. Daarnaast maakt het gebruik van vrij brede categorieën van klasseninterventies het moeilijk om conclusies te trekken over specifieke interventies binnen deze categorieën. Ook waren de verzamelde uitkomstmaten aanzienlijk heterogeen. Sommige onderzoeken gebruikten bijvoorbeeld een
brede definitie van niet-taakgericht gedrag, terwijl andere onderzoeken een specifieke vorm van verstorend gedrag gebruikten (zoals onbedwingbare verbale uitingen). Ten slotte was deze meta-analyse beperkt wat betreft de leeftijd en het geslacht van de deelnemers en het type uitkomstmaat. De resultaten zijn het meest representatief voor jongens in de leeftijd van 6 tot en met 11 jaar, aangezien slechts een minderheid van de onderzoeken over steekproeven met meisjes en/of adolescenten rapporteerde. Daarnaast werden de resultaten het vaakst verkregen uit directe observaties hetgeen objectief gedrag reflecteert en niet subjectief gedrag zoals deze waargenomen wordt door de leerkracht,. Echter, deze twee gedragsmetingen zijn wel gecorreleerd (Evans, Allen, Moore, & Strauss, 2005; Lauth, Heubeck, & Mackowiak, 2006). Toekomstig onderzoek Dit meta-analytische onderzoek suggereert enkele toekomstige onderzoeksgebieden. Ten eerste hebben onderzoeken naar klasseninterventies voor ADHD zich vooral gericht op jongens en kinderen op de basisschool. Aangezien meisjes en adolescenten mogelijk anders reageren op klasseninterventies, zal meer onderzoek verricht moeten worden bij deze populatie. Andere mogelijke factoren die de effectiviteit van klasseninterventies voor kinderen met ADHD beïnvloeden, zouden verder moeten worden onderzocht, omdat de huidige meta-analyse aanzienlijk heterogene effectgrootten vond, maar geen stellige conclusies kon trekken over moderatie-effecten. Het is bijvoorbeeld mogelijk om andere factoren van het kind (zoals cognitieve dysfuncties), factoren van de leerkracht (zoals leservaring, persoonlijkheid) en de interacties tussen deze verschillende factoren (zoals medicatiegebruik) in beschouwing te nemen. Ten slotte gebruikten de meeste onderzoeken SSDs of WSDs met daarbij kleine steekproeven zonder controlegroep. Hoewel deze studietypen waardevolle informatie geven, zijn meer grootschalige onderzoeken nodig die gerandomiseerde gecontroleerde designs gebruiken, zodat betrouwbaardere en stelligere conclusies kunnen worden getrokken. Conclusies Dit meta-analytische onderzoek wijst erop dat klasseninterventies het niettaakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen verminderen. Voor de WSD onderzoeken waren consequent-gebaseerde interventies effectiever dan antecedent-gebaseerde, zelfregulatie en gecombineerde interventies. Echter, de SSD onderzoeken lieten de grootste effecten voor zelfregulatie interventies zien.
Het onderzoek duidt ook op positieve directe en indirecte effecten voor klasgenoten. Medicatiegebruik leek een belangrijke moderator, waarbij de interventie-effecten groter waren voor de onderzoeken die relatief meer deelnemers met medicatie includeerden. Medicatiegebruik speelt mogelijk een belangrijke rol bij de verklaring van de andere gevonden moderator effecten. De bevindingen zijn veelbelovend aangezien leerkrachten getraind kunnen worden in effectieve klassenmanagement voor kinderen met ADHDsymptomen, wat mogelijk hun vertrouwen en welzijn verbetert. Waarschijnlijk hebben zowel de kinderen met ADHD-symptomen, hun klasgenoten, als de leerkrachten er profijt van wanneer leerkrachten training krijgen in het gebruik van effectieve middelen voor klassenmanagement van kinderen met ADHD-symptomen. Referenties American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013. Web. [access date: 1 June 2013]. dsm.psychiatryonline.org Arcia, E., Frank, R., Sánchez-LaCay, A., & Fernández, M. C. (2000). Teacher understanding of ADHD as reflected in attributions and classroom strategies. Journal of Attention Disorders, 4(2), 91-101. Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder, 3rd ed.: A handbook for diagnosis and treatment. New York, NY, US: Guilford Press. Becker, B. J. (1988). Synthesizing standardized mean-change measures. British Journal of Mathematical and Statistical Psychology, 41(2), 257-278. Busk, P. L., & Serlin, R. C. (1992). Meta-analysis for single-case research. In T. R. Kratochwill, & J. R. Levin (Eds.), (pp. 187-212). Hillsdale, NJ, England: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Campbell, S. B., Endman, M. W., & Bernfeld, G. (1977). A three-year follow-up of hyperactive preschoolers into elementary school. Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 18(3), 239-249.
Cohen, J. (1969). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York, NY: Academic Press. DuPaul, G. J., & Eckert, T. L. (1997). The effects of school-based interventions for attention deficit hyperactivity disorder: A meta-analysis. School Psychology Review, 26(1), 5-27. DuPaul, G. J., Eckert, T. L., & Vilardo, B. (2012). The effects of school-based interventions for attention deficit hyperactivity disorder: A meta-analysis 1996-2010. School Psychology Review, 41(4), 387-412. DuPaul, G. J., & Stoner, G. (2003). ADHD in the schools: Assessment and intervention strategies (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press. Evans, S. W., Allen, J., Moore, S., & Strauss, V. (2005). Measuring symptoms and functioning of youth with ADHD in middle schools. Journal of Abnormal Child Psychology, 33(6), 695-706. Faith, M. S., Allison, D. B., & Gorman, B. S. (1996). Meta-analysis of single-case research. In R. D. Franklin, D. B. Allison & B. S. Gorman (Eds.), (pp. 245-277). Hillsdale, NJ, England: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Frazier, T. W., Youngstrom, E. A., Glutting, J. J., & Watkins, M. W. (2007). ADHD and achievement: Meta-analysis of the child, adolescent, and adult literatures and a concomitant study with college students. Journal of Learning Disabilities, 40(1), 49-65. Greene, R. W., Beszterczey, S. K., Katzenstein, T., Park, K., & Goring, J. (2002). Are students with ADHD more stressful to teach? patterns of teacher stress in an elementary school sample. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 10(2), 79-89. Hedges, L. V. (1981). Distribution theory for glass's estimator of effect size and related estimators. Journal of Educational Statistics, 6(2), 107-128. Hedges, L. V., & Olkin, L. (1985). Statistical methods for meta-analysis. New York, NY: Academic Press.
Hong, Y. (2008). Teachers' perceptions of young children with ADHD in korea. Early Child Development and Care, 178(4), 399-414. Kofler, M. J., Rapport, M. D., & Alderson, R. M. (2008). Quantifying ADHD classroom inattentiveness, its moderators, and variability: A meta-analytic review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(1), 59-69. Kratochwill, T. R., Hitchcock, J. H., Horner, R. H., Levin, J. R., Odom, S. L., Rindskopf, D. M., & Shadish, W. R. (2013). Single-case intervention research design standards. Remedial and Special Education, 34(1), 26-38. Langberg, J. M., & Becker, S. P. (2012). Does long-term medication use improve the academic outcomes of youth with attention-deficit/hyperactivity disorder? Clinical Child and Family Psychology Review, 15(3), 215-233. doi:10.1007/s10567-012-0117-8 Lauth, G. W., Heubeck, B. G., & Mackowiak, K. (2006). Observation of children with attention-deficit hyperactivity (ADHD) problems in three natural classroom contexts. British Journal of Educational Psychology, 76(2), 385-404. Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc. Loe, I. M., & Feldman, H. M. (2007). Academic and educational outcomes of children with ADHD. Journal of Pediatric Psychology, 32(6), 643-654. Miller, F. G., & Lee, D. L. (2013). Do functional behavioral assessments improve intervention effectiveness for students diagnosed with ADHD? A single-subject meta-analysis. Journal of Behavioral Education, 22(3), 253-282. Mulligan, S. (2001). Classroom strategies used by teachers of students with attention deficit hyperactivity disorder. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 20(4), 25-44. Murray, D. W., Rabiner, D. L., & Hardy, K. K. (2011). Teacher management practices for first graders with attention problems. Journal of Attention Disorders, 15(8), 638-645.
Orwin, R. G. (1983). A fail-safe N for effect size in meta-analysis. Journal of Educational Statistics, 8(2), 157-159. Platzman, K. A., Stoy, M. R., Brown, R. T., Coles, C. D., Smith, I. E., & Falek, A. (1992). Review of observational methods in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): Implications for diagnosis. School Psychology Quarterly, 7(3), 155-177. Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948. Prasad, V., Brogan, E., Mulvaney, C., Grainge, M., Stanton, W., & Sayal, K. (2013). How effective are drug treatments for children with ADHD at improving on-task behaviour and academic achievement in the school classroom? A systematic review and metaanalysis. European Child & Adolescent Psychiatry, 22(4), 203-216. Purdie, N., Hattie, J., & Carroll, A. (2002). A review of the research on interventions for attention deficit hyperactivity disorder: What works best? Review of Educational Research, 72(1), 61-99. Reid, R., Maag, J. W., Vasa, S. F., & Wright, G. (1994). Who are the children with attention deficit-hyperactivity disorder? A school-based survey. The Journal of Special Education, 28(2), 117-137. Reid, R., Trout, A. L., & Schartz, M. (2005). Self-regulation interventions for children with attention deficit/hyperactivity disorder. Exceptional Children, 71(4), 361-377. Sherman, J., Rasmussen, C., & Baydala, L. (2008). The impact of teacher factors on achievement and behavioural outcomes of children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A review of the literature. Educational Research, 50(4), 347-360. Smith, B. H., Waschbusch, D. A., Willoughby, M. T., & Evans, S. (2000). The efficacy, safety and practicality of treatments for adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Clinical Child and Family Psychology Review, 3(4), 243-267.
Sonuga-Barke, E. J. S., Coghill, D., Wigal, T., DeBacker, M., & Swanson, J. (2009). Adverse reactions to methylphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder: Structure and associations with clinical characteristics and symptom control. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 19(6), 683-690. doi:10.1089/cap.2009.0024 Stein, M., Sarampote, C., Waldman, I., Robb, A., Conlon, C., Pearl, P., . . . Newcorn, J. (2003). A dose-response study of OROS methylphenidate in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 112(5), E404-E413. doi:10.1542/peds.112.5.e404 Taylor, E., Dopfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T., Buitelaar, J., . . . Zuddas, A. (2004). European clinical guidelines for hyperkinetic disorder - first upgrade. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, 7-30. doi:10.1007/s00787-004-1002-x Wheeler, J., & Carlson, C. L. (1994). The social functioning of children with ADD with hyperactivity and ADD without hyperactivity: A comparison of their peer relations and social deficits. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2(1), 2-12. White, D. M., Rusch, F. R., Kazdin, A. E., & Hartmann, D. P. (1989). Applications of meta analysis in individual-subject research. Behavioral Assessment, 11(3), 281-296. Willcutt, E. G. (2012). The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Neurotherapeutics, 9(3), 490-499.
Bijlage Referentielijst van geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse Abramowitz, A. J., Eckstrand, D., O'Leary, S. G., & Dulcan, M. K. (1992). ADHD children's responses to stimulant medication and two intensities of a behavioral intervention. Behavior Modification, 16(2), 193-203. doi:10.1177/01454455920162003 Alter, P. J., Wyrick, A., Brown, E. T., & Lingo, A. (2008). Improving mathematics problem solving skills for students with challenging behavior. Beyond Behavior, 17(3), 2-7. Anhalt, K., McNeil, C., & Bahl, A. (1998). The ADHD classroom kit: A whole-classroom approach for managing disruptive behavior. Psychology in the Schools, 35(1), 67-79. doi:10.1002/(SICI)1520-6807(199801)35:1<67::AID-PITS6>3.0.CO;2-R Ardoin, S. P., & Martens, B. K. (2004). Training children to make accurate self-evaluations: Effects on behavior and the quality of self-ratings. Journal of Behavioral Education, 13(1), 1-23. doi:10.1023/B:JOBE.0000011257.63085.88 Banda, D. R., & Sokolosky, S. (2012). Effectiveness of noncontingent attention to decrease attention-maintained disruptive behaviors in the general education classroom. Child & Family Behavior Therapy, 34(2), 130-140. doi:10.1080/07317107.2012.684646 BARKLEY, R., COPELAND, A., & SIVAGE, C. (1980). A self-control classroom for hyperactivechildren. Journal of Autism and Developmental Disorders, 10(1), 75-89. doi:10.1007/BF02408435 Barry, L., & Messer, J. (2003). A practical application of self-management for students diagnosed with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Positive Behavior Interventions, 5(4), 238-248. doi:10.1177/10983007030050040701 Bloomquist, M. L., August, G. J., & Ostrander, R. (1991). Effects of a school-based cognitivebehavioral intervention for ADHD children. Journal of Abnormal Child Psychology, 19(5), 591-605. doi:10.1007/BF00925822
Bowers, D. S., Clement, P. W., Fantuzzo, J. W., & Sorensen, D. A. (1985). Effects of teacheradministered and self-administered reinforcers on learning disabled children. Behavior Therapy, 16(4), 357-369. doi:10.1016/S0005-7894(85)80003-4 Broussard, C. D., & Northup, J. (1995). An approach to functional assessment and analysis of disruptive behavior in regular education classrooms. School Psychology Quarterly, 10(2), 151-164. doi:10.1037/h0088301 Broussard, C., & Northup, J. (1997). The use of functional analysis to develop peer interventions for disruptive classroom behavior. School Psychology Quarterly, 12(1), 6576. Burley, R., & Waller, R. J. (2005). Effects of a collaborative behavior management plan on reducing disruptive behaviors of a student with ADHD. TEACHING Exceptional Children Plus, 1(4) Cameron, M. I., & Robinson, V. M. J. (1980). Effects of cognitive training on academic and ontask behavior of hyperactive children. Journal of Abnormal Child Psychology, 8(3), 40519. Campbell, A., & Anderson, C. M. (2011). Check-In/check-out: A systematic evaluation and component analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 44(2), 315-326. doi:10.1901/jaba.2011.44-315 Carter, D. R., & Horner, R. H. (2009). Adding function-based behavioral support to first step to success integrating individualized and manualized practices. Journal of Positive Behavior Interventions, 11(1), 22-34. doi:10.1177/1098300708319125 Christie, D. J., Hiss, M., & Lozanoff, B. (1984). Modification of inattentive classroom behavior: Hyperactive children's use of self-recording with teacher guidance. Behavior Modification, 8(3), 391-406. doi:10.1177/01454455840083006 Coleman, R. (1970). A conditioning technique applicable to elementary school classrooms. Journal of Applied Behavior Analysis, 3(4), 293-297.
Davies, S., & Witte, R. (2000). Self-management and peer-monitoring within a group contingency to decrease uncontrolled verbalizations of children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Psychology in the Schools, 37(2), 135-147. doi:10.1002/(SICI)1520-6807(200003)37:2<135::AID-PITS5>3.0.CO;2-U DiGangi, S. A., Maag, J. W., & Rutherford, R. B. (1991). Self-graphing of on-task behavior: Enhancing the reactive effects of self-monitoring on on-task behavior and academic performance. Learning Disability Quarterly, 14(3), 221-230. DiGennaro, F. D., Martens, B. K., & McIntyre, L. L. (2005). Increasing treatment integrity through negative reinforcement: Effects on teacher and student behavior. School Psychology Review, 34(2), 220-231. Ducharme, J. M., & Harris, K. E. (2005). Errorless embedding for children with on-task and conduct difficulties: Rapport-based, success-focused intervention in the classroom. Behavior Therapy, 36(3), 213-222. doi:10.1016/S0005-7894(05)80070-X Dunlap, G., dePerczel, M., Clarke, S., Wilson, D., Wright, S., White, R., & Gomez, A. (1994). Choice making to promote adaptive behavior for students with emotional and behavioral challenges. Journal of Applied Behavior Analysis, 27(3), 505-518. doi:10.1901/jaba.1994.27-505 DuPaul, G. J., Ervin, R. A., Hook, C. L., & McGoey, K. E. (1998). Peer tutoring for children with attention deficit hyperactivity disorder: Effects on classroom behavior and academic performance. Journal of Applied Behavior Analysis, 31(4), 579-592. doi:10.1901/jaba.1998.31-579 DuPaul, G. J., Guevremont, D. C., & Barkley, R. A. (1992). Behavioral treatment of attentiondeficit hyperactivity disorder in the classroom: The use of the attention training system. Behavior Modification, 16(2), 204-225. doi:10.1177/01454455920162004 DuPaul, G. J., & Henningson, P. N. (1993). Peer tutoring effects on the classroom performance of children with attention deficit hyperactivity disorder. School Psychology Review, 22(1), 134-143.
EASTMAN, B., & RASBURY, W. (1981). Cognitive self-instruction for the control of impulsive classroom-behavior - ensuring the treatment package. Journal of Abnormal Child Psychology, 9(3), 381-387. doi:10.1007/BF00916842 Ervin, R. A., DuPaul, G. J., Kern, L., & Friman, P. C. (1998). Classroom-based functional and adjunctive assessments: Proactive approaches to intervention selection for adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Applied Behavior Analysis, 31(1), 65-78. doi:10.1901/jaba.1998.31-65 Evans, S. W., & Others, A. (1995). The efficacy of notetaking to improve behavior and comprehension of adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Exceptionality, 5(1), 1-17. Fabiano, G., & Pelham, W. (2003). Improving the effectiveness of behavioral classroom interventions for attention-deficit/hyperactivity disorder: A case study. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 11(2), 122-128. doi:10.1177/106342660301100206 Fedewa, A. L., & Erwin, H. E. (2011). Stability balls and students with attention and hyperactivity concerns: Implications for on-task and in-seat behavior. American Journal of Occupational Therapy, 65(4), 393-399. doi:10.5014/ajot.2011.000554 Flynn, N. M., & Rapoport, J. L. (1976). Hyperactivity in open and traditional classroom environments. The Journal of Special Education, 10(3), 285-290. doi:10.1177/002246697601000309 Germer, K. A., Kaplan, L. M., Giroux, L. N., Markham, E. H., Ferris, G. J., Oakes, W. P., & Lane, K. L. (2011). A function-based intervention to increase a second-grade student's on-task behavior in a general education classroom. Beyond Behavior, 20(3), 19-30. Gordon, M., & Others, A. (1991). Nonmedical treatment of ADHD/Hyperactivity: The attention training system. Journal of School Psychology, 29(2), 151-59. Graham-Day, K., Gardner, R. I.,II, & Hsin, Y. (2010). Increasing on-task behaviors of high school students with attention deficit hyperactivity disorder: Is it enough? Education & Treatment of Children, 33(2), 205-221. doi:10.1353/etc.0.0096
Guderjahn, L., Gold, A., Stadler, G., & Gawrilow, C. (2013). Self-regulation strategies support children with ADHD to overcome symptom-related behavior in the classroom. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, , 1-11. doi:10.1007/s12402-013-0117-7 Gureasko-Moore, S., DuPaul, G. J., & White, G. P. (2006). The effects of self-management in general education classrooms on the organizational skills of adolescents with ADHD. Behavior Modification, 30(2), 159-183. doi:10.1177/0145445503259387 Gureasko-Moore, S., DuPaul, G. J., & White, G. P. (2007). Self-management of classroom preparedness and homework: Effects on school functioning of adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. School Psychology Review, 36(4), 647-664. Hallahan, D. P., Lloyd, J. W., Kneedler, R. D., & Marshall, K. J. (1982). A comparison of the effects of self- versus teacher-assessment of on-task behavior. Behavior Therapy, 13(5), 715-723. doi:10.1016/S0005-7894(82)80027-0 Hallahan, D. P., Lloyd, J., Kosiewicz, M. M., Kauffman, J. M., & Graves, A. W. (1979). Selfmonitoring of attention as a treatment for a learning disabled boy's off-task behavior. Learning Disability Quarterly, 2(3), 24-32. Harris, K. R. (1986). Self-monitoring of attentional behavior versus self-monitoring of productivity: Effects on on-task behavior and academic response rate among learning disabled children. Journal of Applied Behavior Analysis, 19(4), 417-23. Harris, K. R., Friedlander, B. D., Saddler, B., Frizzelle, R., & Graham, S. (2005). Self-monitoring of attention versus self-monitoring of academic performance: Effects among students with ADHD in the general education classroom. The Journal of Special Education, 39(3), 145-156. doi:10.1177/00224669050390030201 Hart, K. C., Massetti, G. M., Fabiano, G. A., Pariseau, M. E., & Pelham, W. E., Jr. (2011). Impact of group size on classroom on-task behavior and work productivity in children with ADHD. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 19(1), 55-64. doi:10.1177/1063426609353762
Hoff, K. E., & Ervin, R. A. (2013). Extending self-management strategies: The use of a classwide approach. Psychology in the Schools, 50(2), 151-164. doi:10.1002/pits.21666 Hoff, K. E., Ervin, R. A., & Friman, P. C. (2005). Refining functional behavioral assessment: Analyzing the separate and combined effects of hypothesized controlling variables during ongoing classroom routines. School Psychology Review, 34(1), 45-57. Horn, W. F., Chatoor, I., & Conners, C. K. (1983). Additive effects of dexedrine and selfcontrol training: A multiple assessment. Behavior Modification, 7(3), 383-402. doi:10.1177/01454455830073006 Iskander, J. M., & Rosales, R. (2013). An evaluation of the components of a social stories™ intervention package. Research in Autism Spectrum Disorders, 7(1), 1-8. doi:10.1016/j.rasd.2012.06.004 Jacob, R. G., O'Leary, K. D., & Rosenblad, C. (1978). Formal and informal classroom settings: Effects on hyperactivity. Journal of Abnormal Child Psychology, 6(1), 47-59. doi:10.1007/BF00915781 Jurbergs, N., Palcic, J. L., & Kelley, M. L. (2010). Daily behavior report cards with and without home-based consequences: Improving classroom behavior in low income, african american children with ADHD. Child & Family Behavior Therapy, 32(3), 177-195. doi:10.1080/07317107.2010.500501 Kapalka, G. M. (2005). Avoiding repetitions reduces ADHD children's management problems in the classroom. Emotional & Behavioural Difficulties, 10(4), 269-279. doi:10.1177/1363275205058999 Kern, L., Delaney, B., Clarke, S., Dunlap, G., & Childs, K. (2001). Improving the classroom behavior of students with emotional and behavioral disorders using individualized curricular modifications. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 9(4), 239-247. doi:10.1177/106342660100900404 Kubany, E. S., Weiss, L. E., & Sloggett, B. B. (1971). The good behavior clock: A reinforcement/time out procedure for reducing disruptive classroom behavior. Journal
of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2(3), 173-179. doi:10.1016/00057916(71)90055-3 Lee, Y., Sugai, G., & Horner, R. H. (1999). Using an instructional intervention to reduce problem and off-task behaviors. Journal of Positive Behavior Interventions, 1(4), 195204. doi:10.1177/109830079900100402 Lloyd, J. W., Hallahan, D. P., Kosiewicz, M. M., & Kneedler, R. D. (1982). Reactive effects of self-assessment and self-recording on attention to task and academic productivity. Learning Disability Quarterly, 5(3), 216-227. Lo, Y., & Cartledge, G. (2006). FBA and BIP: Increasing the behavior adjustment of african american boys in schools. Behavioral Disorders, 31(2), 147-161. Locke, W. R. F.,Lynn S. (1995). Effects of peer-mediated reading instruction on the on-task behavior and social interaction of.. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, 3(2), 92. Maag, J. W., Rutherford, R. B., & DiGangi, S. A. (1992). Effects of self-monitoring and contingent reinforcement on on-task behavior and academic productivity of learningdisabled students: A social validation study. Psychology in the Schools, 29(2), 157-172. Majeika, C. E., Walder, J. P., Hubbard, J. P., Steeb, K. M., Ferris, G. J., Oakes, W. P., & Lane, K. L. (2011). Improving on-task behavior using a functional assessment-based intervention in an inclusive high school setting. Beyond Behavior, 20(3), 55-66. Mathes, M. Y., & Bender, W. N. (1997). The effects of self-monitoring on children with attention deficit/hyperactivity disorder who are receiving pharmacological interventions. Remedial and Special Education, 18(2), 121-128. doi:10.1177/074193259701800206 Mautone, J. A., DuPaul, G. J., & Jitendra, A. K. (2005). The effects of computer-assisted instruction on the mathematics performance and classroom behavior of children with ADHD. Journal of Attention Disorders, 9(1), 301-312. doi:10.1177/1087054705278832
Miranda, A., Presentacion, M., & Soriano, M. (2002). Effectiveness of a school-based multicomponent program for the treatment of children with ADHD. Journal of Learning Disabilities, 35(6), 546-562. Miranda, A., Jarque, S., & Rosel, J. (2006). Treatment of children with ADHD: Psychopedagogical program at school versus psychostimulant medication. Psicothema, 18(3), 335-341. Nolan, J. D., & Filter, K. J. (2012). A function-based classroom behavior intervention using non-contingent reinforcement plus response cost. Education & Treatment of Children, 35(3), 419-430. doi:10.1353/etc.2012.0017 Northup, J., Broussard, C., Jones, K., & George, T. (1995). The differential effects of teacher and peer attention on the disruptive classroom behavior of three children with a diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Applied Behavior Analysis, 28(2), 227-228. doi:10.1901/jaba.1995.28-227 Ota, K. R., & DuPaul, G. J. (2002). Task engagement and mathematics performance in children with attention-deficit hyperactivity disorder: Effects of supplemental computer instruction. School Psychology Quarterly, 17(3), 242-257. doi:10.1521/scpq.17.3.242.20881 Palcic, J. L., Jurbergs, N., & Kelley, M. L. (2009). A comparison of teacher and parent delivered consequences: Improving classroom behavior in low-income children with ADHD. Child & Family Behavior Therapy, 31(2), 117-133. doi:10.1080/07317100902910513 Pang, W. C., & Zhang, K. C. (2011). Reading intervention for secondary students with hyperactive behaviours in hong kong. Emotional & Behavioural Difficulties, 16(1), 69-85. Paniagua, F. A., Morrison, P. B., & Black, S. A. (1990). Management of a hyperactive-conduct disordered child through correspondence training: A preliminary study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 21(1), 63-68. doi:10.1016/00057916(90)90050-U
Paniagua, F. A., Pumariega, A. J., & Black, S. A. (1988). Clinical effects of correspondence training in the management of hyperactive children. Behavioral Residential Treatment, 3(1), 19-40. doi:10.1002/bin.2360030103 Pariseau, M. E., Fabiano, G. A., Massetti, G. M., Hart, K. C., & Pelham, W. E., Jr. (2010). Extended time on academic assignments: Does increased time lead to improved performance for children with attention-Deficit/Hyperactivity disorder? School Psychology Quarterly, 25(4), 236-248. doi:10.1037/a0022045 Pelham, W. E., Waschbusch, D. A., Hoza, B., Gnagy, E. M., Greiner, A. R., Sams, S. E., . . . Carter, R. L. (2011). Music and video as distractors for boys with ADHD in the classroom: Comparison with controls, individual differences, and medication effects. Journal of Abnormal Child Psychology, 39(8), 1085-1098. Pfiffner, L. J., Rosén, L. A., & O'Leary, S. G. (1985). The efficacy of an all-positive approach to classroom management. Journal of Applied Behavior Analysis, 18(3), 257-261. doi:10.1901/jaba.1985.18-257 Powell, S., & Nelson, B. (1997). Effects of choosing academic assignments on a student with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Applied Behavior Analysis, 30(1), 181183. doi:10.1901/jaba.1997.30-181 Price, A. T., Martella, R. C., Marchand-Martella, N., & Cleanthous, C. C. (2002). A comparison of immediate feedback delivered via an FM headset versus delayed feedback on the inappropriate verbalizatins of a student with ADHD. Education & Treatment of Children, 25(2), 159-171. Rafferty, L. A., Arroyo, J., Ginnane, S., & Wilczynski, K. (2011). Self-monitoring during spelling practice: Effects on spelling accuracy and on-task behavior of three students diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder. Behavior Analysis in Practice, 4(1), 37-45. Rapport, M. D., Murphy, H. A., & Bailey, J. S. (1982). Ritalin vs. response cost in the control of hyperactive children: A within-subject comparison. Journal of Applied Behavior Analysis, 15(2), 205-216. doi:10.1901/jaba.1982.15-205
Rapport, M. D., & Others, A. (1980). The effects of a response cost treatment tactic on hyperactive children. Journal of School Psychology, 18(2), 98-111. Ridgway, A., Northup, J., Pellegrin, A., LaRue, R., & Hightsoe, A. (2003). Effects of recess on the classroom behavior of children with and without attention-deficit hyperactivity disorder. School Psychology Quarterly, 18(3), 253-268. doi:10.1521/scpq.18.3.253.22578 Rock, M. L. (2005). Use of strategic self-monitoring to enhance academic engagement, productivity, and accuracy of students with and without exceptionalities. Journal of Positive Behavior Interventions, 7(1), 3-17. Rooney, K. J., Hallahan, D. P., & Lloyd, J. W. (1984). Self-recording of attention by learning disabled students in the regular classroom. Journal of Learning Disabilities, 17(6), 360364. Rooney, K., Polloway, E. A., & Hallahan, D. P. (1985). The use of self-monitoring procedures with low IQ learning disabled students. Journal of Learning Disabilities, 18(7), 384-389. doi:10.1177/002221948501800703 Rosén, L. A., O'Leary, S. G., Joyce, S. A., Conway, G., & Pfiffner, L. J. (1984). The importance of prudent negative consequences for maintaining the appropriate behavior of hyperactive students. Journal of Abnormal Child Psychology, 12(4), 581-604. doi:10.1007/BF00916852 Schilling, D. L., Washington, K., Billingsley, F. F., & Deitz, J. (2003). Classroom seating for children with attention deficit hyperactivity disorder: Therapy balls versus chairs. American Journal of Occupational Therapy, 57(5), 534-541. doi:10.5014/ajot.57.5.534 Shimabukuro, S. M., Prater, M. A., Jenkins, A., & Edelen-Smith, P. (1999). The effects of selfmonitoring of academic performance on students with learning disabilities and ADD/ADHD. Education & Treatment of Children, 22(4), 397-414. Skinner, J. N., Veerkamp, M. B., Kamps, D. M., & Andra, P. R. (2009). Teacher and peer participation in functional analysis and intervention for a first grade student with
attention deficit hyperactivity disorder. Education & Treatment of Children, 32(2), 243266. doi:10.1353/etc.0.0059 Stahr, B., Cushing, D., Lane, K., & Fox, J. (2006). Efficacy of a function-based intervention in decreasing off-task behavior exhibited by a student with ADHD. Journal of Positive Behavior Interventions, 8(4), 201-211. doi:10.1177/10983007060080040301 Stewart, K. G., & McLaughlin, T. F. (1992). Self-recording: Effects of reducing off-task behavior with a high school student with an attention deficit hyperactivity disorder. Child & Family Behavior Therapy, 14(3), 53-59. doi:10.1300/J019v14n03_04 Swenson, N., Lolich, E., Williams, R. L., & McLaughlin, T. F. (2000). The effects of structured free-time on request compliance and on-task behavior of a preadolescent with ADHD. Child & Family Behavior Therapy, 22(1), 51-59. doi:10.1300/J019v22n01_04 Waller, R. J., Albertini, C. L., & Waller, K. S. (2011). Self-monitoring of performance to promote accurate work completion: A functional based intervention for a 4th grade student presenting challenging behavior. Advances in School Mental Health Promotion, 4(1), 52-60. doi:10.1080/1754730X.2011.9715623 Williamson, D. A., Calpin, J. P., DiLorenzo, T. M., Garris, R. P., & Petti, T. A. (1981). Treating hyperactivity with dexedrine and activity feedback. Behavior Modification, 5(3), 399416. doi:10.1177/014544558153008
