GESLACHTSVERSCHILLEN BIJ KINDEREN MET ADHD: OBSERVATIE IN DE NATUURLIJKE KLASOMGEVING

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

GESLACHTSVERSCHILLEN BIJ KINDEREN MET ADHD: OBSERVATIE IN DE NATUURLIJKE KLASOMGEVING

Elsbeth I. de Vries

Promotor: Dr. I. Antrop Co-promotor: Prof. Dr. D. Deboutte Begeleidster: Dr. L. Imeraj

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum 05/05/2009

Student:

Promotor:

Elsbeth I. de Vries

dr. I. Antrop

Geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD

Voorwoord

Voorwoord

Graag zou ik een woord van dank richten aan alle mensen die geholpen hebben bij het tot stand komen van deze scriptie. In de eerste plaats wil ik mijn promotor, Dr. Inge Antrop, bedanken. Niet enkel voor de kans om deze scriptie te maken, maar ook voor de steun en de feedback. Ook mijn begeleidster Dr. Lindita Imeraj wil ik hartelijk bedanken voor alle hulp, haar continue beschikbaarheid en de aangename samenwerking. Niet te vergeten zijn mijn mede-onderzoekers, Frederick en Jessica, met wie ik filmend door Vlaanderen heb gereisd en uren heb samen gezeten voor het coderen. Het was erg leuk jullie beter te hebben leren kennen en ik heb de afgelopen twee jaar met jullie als zeer plezierig ervaren. Uiteraard richt ik een woord van dank aan de deelnemers van deze studie. Dan denk ik aan ouders, kinderen en leerkrachten. Zonder hun inspanning en tijd was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Ook wil ik mijn vrienden, in het bijzonder mijn huisgenote Candace, bedanken voor het inspreken van moed en het aanhoren van mijn thesisbelevenissen.

Verder wil ik heel graag mijn ouders en broer bedanken. Hun steun heeft ervoor gezorgd dat ik niet alleen deze scriptie, maar ook de hele opleiding tot nu toe tot een goed einde heb kunnen brengen.


Inhoudstafel

Inhoudstafel

Abstract ................................................................................................................................1 Inleiding................................................................................................................................3 Geslachtsverschillen ...........................................................................................................6

Methodologie.....................................................................................................................15 Subjecten...........................................................................................................................15 Procedure..........................................................................................................................16 Meetinstrumenten.............................................................................................................17 CBCL en TRF .................................................................................................................17 VvGK6-16.......................................................................................................................17 SKAMP...........................................................................................................................18 Dundee dagboek .............................................................................................................18 Codeerschema en Observer ............................................................................................18 Actigrafie........................................................................................................................20 Analyse ..............................................................................................................................21

Resultaten ..........................................................................................................................22 CBCL en TRF .....................................................................................................................22 VvGK..................................................................................................................................27 Dundee dagboekje en SKAMP-scoreschaal.........................................................................28 Observatie ..........................................................................................................................28 Actigrafie............................................................................................................................31

Discussie .............................................................................................................................32 Referenties .........................................................................................................................39


Abstract

Abstract Inleiding: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) wordt gekenmerkt door drie primaire symptoomgroepen: aandachtsstoornissen, impulsiviteit en hyperactiviteit. De stoornis uit zich anders bij jongens en meisjes. Om deze reden wordt beweerd dat er nood is aan geslachtsgebonden criteria voor kinderen met ADHD (Barkley, 1995; Hinshaw, 2002; Waschbusch en King, 2006). Er bestaan echter veel discrepanties in de literatuur over geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD. Het doel van deze studie is geslachtsverschillen in ADHD gedragskenmerken en in geassocieerde problematiek nader te exploreren bij kinderen met ADHD. Tegelijkertijd wordt nagegaan of de bevindingen uit de literatuur, degene waarover wel eenduidigheid bestaat, terug te vinden zijn bij Vlaamse kinderen met ADHD. Methodologie: De studiepopulatie bestaat uit vijftien Vlaamse kinderen (9 jongens en 6 meisjes) met een klinische diagnose ADHD van het gecombineerde type en 15, op geslacht en leeftijd gematchte Vlaamse controle kinderen tussen 7 en 12 jaar oud. Uit een t-test blijkt dat er sprake is van een significant leeftijdsverschil tussen de deelnemende jongens en meisjes ( t(1) = 27.62). De jongens zijn gemiddeld ouder dan de meisjes. De ADHD gedragskenmerken en bijkomende moeilijkheden werden zowel met subjectieve als objectieve meetinstrumenten onderzocht. De subjectieve rapportage door de ouders en leerkrachten gebeurde aan de hand van het invullen van de Child Behavior Checklist (CBCL), de Teacher Report Form (TRF), de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK), het Dundee dagboekje en de Swanson Kotkin Agler M-Flynn Pelham (SKAMP) schaal. De objectieve resultaten werden verkregen door middel van een klasobservatiestudie en actigrafie. Resultaten: De geslachtsverschillen in ADHD gedragskenmerken en in bijkomende problematiek werden onderzocht door middel van een multivariate variantie-analyse (MANOVA) met een 2 (ADHD- versus controlegroep) x 2 (jongens versus meisjes) factoriële opzet. Er werden slechts twee significante verschillen tussen jongens en meisjes met ADHD gevonden en dit enkel bij de ruwe scores van de subjectieve meetinstrumenten. Leraren scoorden meer denkproblemen bij jongens met ADHD dan bij meisjes met ADHD. Moeders scoorden meer hyperactiviteit-impulsiviteit bij meisjes met ADHD dan bij jongens met ADHD. De resultaten, die verkregen zijn door middel van de objectieve meetinstrumenten verschilden niet voor jongens en meisjes met ADHD. Naast het uitvoeren van de MANOVA werd met

1


Abstract

behulp van de T-scores van de CBCL en TRF schalen het percentage jongens en meisjes dat zich boven de klinsche cutoff bevindt nagegaan. Ook chi-kwadraattesten werden voor de Tscores van deze schalen uitgevoerd. Externaliserende problematiek en denkproblemen werden bij een groter percentage jongens met ADHD aangetroffen dan bij meisjes met ADHD. Aandachtsproblemen kwamen in verhouding bij meer meisjes met ADHD voor dan bij jongens met ADHD.

Discussie: In de huidige studie zijn nauwelijks significante geslachtsverschillen in gedrag en in bijkomende problematiek aangetoond bij kinderen met ADHD. Het significante verschil in leeftijd bij de deelnemende jongens en meisjes en de kleine steekproefgrootte van deze studie spelen mogelijks een rol bij het niet terugvinden van de significante geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD, die in de bestaande literatuur te vinden zijn. De resultaten in deze studie zijn zeker te voorbarig voor klinische implicaties. Het standpunt van Barkley (1995), Hinshaw (2002) en Waschbusch en King (2006) dat er noodzaak is aan geslachtsgebonden criteria voor ADHD dient verder onderzocht te worden, aangezien er onvoldoende eenduidigheid in de bestaande literatuur is over geslachtsverschillen in ADHD gedragskenmerken en bijkomende problemen. Het is belangrijk dat er in de toekomst meer opheldering over dit onderwerp bekomen wordt, aangezien het belangrijke implicaties naar diagnose en behandeling met zich mee kan brengen.

2


Inleiding

Inleiding Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), oftewel aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, is een gedragsdiagnose en wordt gekenmerkt door drie primaire symptoomgroepen:

aandachtsstoornissen,

impulsiviteit

en

hyperactiviteit

(American

Psychiatric Association [APA], 2000). Het diagnostische classificatiesysteem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vierde editie (DSM-IV-TR, APA, 2000) gebruikt bij de beschrijving van ADHD twee dimensies: aandachtsstoornissen en hyperactiviteit/impulsiviteit (zie Tabel 1). De cutoff is op zes van de negen symptomen vastgelegd. De DSM-IV verdeelt ADHD onder in drie subtypes: 1. het overwegend onoplettendheids type 2. het overwegend hyperactief/impulsieve type 3. het gecombineerde type Het gecombineerde type is het meest voorkomende type en wordt geschat op tweederde van de kinderen gediagnosticeerd met ADHD. Bij een kwart van hen is er sprake van het overwegend onoplettendheids type en bij nog geen 10 procent is er sprake van het overwegend hyperactief/impulsieve type. De symptomen van ADHD beginnen voor het zevende levensjaar en moeten in twee of meer contexten aanwezig zijn (bijvoorbeeld op school of thuis). De stoornis moet duidelijke problemen geven in sociaal functioneren of in het functioneren op school. Het stellen van de diagnose ADHD is een complexe taak. De kenmerken van ADHD kunnen naargelang situatie of aanwezigheid van andere personen zeer verschillend worden geuit (Barkley, 2006). Daarbij kunnen de hoofdkenmerken gemaskeerd worden door één of meerdere bijkomende stoornissen. ADHD komt namelijk vaak samen voor met andere stoornissen (Taylor et al., 2004). Ook wordt bij veel (normale) kinderen ADHD-geassocieerd gedrag opgemerkt. De diagnostiek van ADHD gebeurt daarom bij voorkeur door een team van specialisten (kinderen jeugdpsychiaters). Voor het stellen van de diagnose is men afhankelijk van de directe observaties van het gedrag van het kind en de subjectieve rapportage van ouders en leerkrachten. Zij zijn namelijk zeer waardevolle informatiebronnen, omdat zij dagelijks in contact staan met de kinderen en hun situatiespecifieke gedrag (Pelhalm et al., 1992).

3


Inleiding

Tabel 1. DSM-IV-TR criteria Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (APA, 2000) A. Ofwel 1, ofwel 2 1.

Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende tenminste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Aandachtstekort 1.

slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten

2.

heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden

3.

lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt

4.

volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen)

5.

heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten

6.

vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk)

7.

raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)

2.

8.

wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels

9.

is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden

Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Hyperactiviteit 1.

beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel

2.

staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten

3.

rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)

4.

kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten

5.

is vaak “in de weer”of “draaft maar door”

6.

praat vaak aan een stuk door

Impulsiviteit 7.

gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn

8.

heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten

9.

verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes)

B.

Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen

veroorzaken, waren voor het

zevende jaar aanwezig C.

Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school (of werk) en thuis)

D.

Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.

E.

De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis).

4


Inleiding

De DSM classificatie kent echter een aantal beperkingen (Hartung en Widiger, 1998; Lahey et al., 1998). Ten eerste worden de kenmerken van ADHD nogal eens anders geuit op verschillende leeftijd (Barkely, 2006; Spencer et al., 2007). Bij jongere kinderen is eerder sprake van een overschatting van ADHD symptomen, bij oudere daarentegen van een onderschatting (Barkley, 2006; Spencer et al., 2007). Deze bevindingen geven aan dat leeftijdsgebonden cutoff scores in de DSM classificatie overwogen moeten worden. Hoewel de DSM dus een vaste cutoff hanteert voor kinderen, adolescenten en volwassenen, is het van belang een idee te hebben over specifieke leeftijdskenmerken van ADHD. Op zuigelingenleeftijd is overactiviteit en prikkelbaarheid waarneembaar. De zuigeling heeft rusteloze slaappatronen, vertoont korte volgbewegingen, drinkt moeilijk of heel gulzig en schrikt vlug (Barkley, 2006). De peuter- en kleuterleeftijd wordt gekenmerkt door een extreme beweeglijkheid en gedrag dat minder doelgericht is. Peuters en kleuters hebben een beperkte aandachtspanne en zijn snel afgeleid. Daarnaast worden er vaak tekorten in de ontwikkeling, agressiviteit, roekeloosheid en motorische onhandigheid gesignaleerd. De peuters en kleuters zijn erg tegendraads en hebben veelvuldig conflicten met andere kinderen (Barkley, 2006). Bij kinderen met een lagere-schoolleeftijd (6-12 jarigen) is eenzelfde patroon waarneembaar, maar de verwachtingen uit de omgeving worden steeds groter, waardoor hun motorische onrust, grote afleidbaarheid, impulsief en vaak storend gedrag opvallen. Op school wordt er een goede taakhouding verwacht, maar door hun toenemende aandachtsproblemen kunnen kinderen niet aan deze verwachting voldoen. Daarbij komt dat hun gedrag minder door leeftijdsgenoten getolereerd wordt. Deze negatieve kritiek en sociale isolatie leiden vaak tot bijkomende problemen (laag zelfbeeld, verstoorde gezinsrelaties). Ook comorbiditeiten (gedragsstoornissen, specifieke leerstoornissen) worden duidelijker zichtbaar op deze leeftijd. In de adolescentiefase is er een afname van de excessieve grove motorische activiteit. Een innerlijk gevoel van onrust komt hiervoor in de plaats terug. De aandachtsproblemen blijven zich voordoen en de plannings- en organisatieproblemen komen meer op de voorgrond te staan (Barkley, 2006). Bij volwassenen zet de afname van de symptomen verder door. Bovendien proberen zij de symptomen te compenseren of te camoufleren. Toch blijven de drie kernsymptomen bestaan. Het zwakke plannings-, organisatie- en concentratievermogen blijft vaak voor problemen zorgen. Volwassenen met ADHD lopen op tegen gedrags- en psychische problemen en krijgen klachten van onderprestatie op hun werk. Dit kan de relatievorming en sociale 5


Inleiding

integratie aanzienlijk bemoeilijken. Het innerlijke gevoel van onrust blijft (Barkley, 2006). Gezien wordt dat met het toenemen van de leeftijd het accent van de kenmerken van ADHD verandert. Bij jonge kinderen staat de hyperactiviteit op de voorgrond. Bij schoolgaande kinderen, die taakgericht bezig moeten zijn, staan de aandachtsproblemen op de voorgrond. In de adolescentie is de hyperactiviteit een steeds minder groot probleem en nemen de aandachtsproblemen en impulsiviteit de grootste plaats in. Het blijkt dat onderzoek veel opheldering heeft gebracht over leeftijdsspecifieke kenmerken van ADHD. Er is zoals eerder gezegd een overschatting op jonge leeftijd en een onderschatting op oudere leeftijd waarneembaar. Dit vertaalt zich naar de prevalentiecijfers. Onder schoolgaande kinderen wordt de prevalentie van ADHD geschat op 3 tot 5 procent (APA, 2000; Buitelaar, 2002). Het voorkomen neemt af met toename van de leeftijd. Bij adolescenten ligt de prevalentie tussen de 2 en 4 procent en bij volwassenen tussen de 1 en 3 procent (Mannuzza et al, 1991).

Geslachtsverschillen Een tweede beperking van de DSM-IV classificatie is dat er geen onderscheid is gemaakt in geslacht. Tot voor kort zijn voornamelijk studies over ADHD met uitsluitend jongens verricht. Onderzoek naar geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD is de laatste jaren pas onder de aandacht gekomen. De DSM-IV criteria zijn dan ook voornamelijk gebaseerd op studies waarin jongens deelnamen. Dit roept de vraag op of dezelfde criteria gehanteerd mogen worden bij de identificatie van meisjes. Waschbusch en King (2006) rapporteerden dat er in hun studie een kleine groep van meisjes was, die niet aan de DSM-IV criteria voor ADHD voldeed, maar die wel verhoogde ADHD scores had als geslachtsspecifieke normen werden gebruikt. Dit gold niet voor jongens. De meisjes geïdentificeerd met de geslachtsspecifieke normen vertoonden meer problemen dan andere meisjes. Deze resultaten suggereren dat er een klein aantal meisjes bestaat met de gedragingen en kenmerken die consistent zijn met ADHD, maar dat zij niet worden geïdentificeerd met de DSM-IV criteria. De cutoff scores gebruikt in de DSM-IV zouden het aantal jongens met ADHD overschatten en het aantal meisjes met ADHD onderschatten. Deze resultaten ondersteunen de beweringen in eerdere studies (Barkley, 1995; Hinshaw, 2002) dat er lagere cutoff scores nodig zijn om de DSM symptomen in meisjes te identificeren. Het ontbreken van geslachtsgebonden criteria leidt mogelijks tot een zeer ongelijke sexeratio. De geslachtsverhoudingen die bekend zijn over kinderen met ADHD variëren van 9:1 tot 6


Inleiding

3:1, waarbij de jongens steeds de meerderheid innemen. In klinische settings worden jongenstot-meisjes ratio’s gevonden van 9:1 tot 6:1 (APA, 2000). In de algemene bevolking wordt een geslachtsratio van 3:1 gevonden (APA, 2000; Szatmari et al., 1989). De oorzaak van deze discrepantie zou een onderidentificatie van meisjes met ADHD zijn en daarmee ook een onderbehandeling van hen. Dit verklaart de lagere prevalentie van meisjes en de hogere prevalentie van jongens in klinische settings. Jongens worden vaker gediagnosticeerd met ADHD en de meisjes díe gediagnosticeerd zijn met ADHD vertegenwoordigen meisjes met een ernstige vorm van ADHD. Redenen voor de onderidentificatie van meisjes met (mildere vormen van) ADHD zijn mogelijk te vinden in minder storend gedrag van hen in vergelijking met jongens (Barkley, 1995). Doorverwijzing van kinderen is namelijk vaak gebaseerd op externaliserende1 symptomen (zoals agressief gedrag), die jongens meer blijken te vertonen. (Carlson et al., 1997; Abikoff et al., 2002; Gaub en Carlson, 1997). Meisjes met ADHD lijden aan meer internaliserende2 symptomen (Abikoff et al., 2002; DuPaul et al., 2006; Gershon, 2002; Lahey et al., 2007; Levy et al., 2005) en zijn vaker onoplettend of aandachtsgestoord (Biederman et al., 2002; Gross-Tsur, et al., 2006). Deze gedragingen verstoren de rust en lesinhoud in de klas minder en worden daardoor wellicht sneller over het hoofd gezien. Bovendien blijken ouders en leerkrachten hetzelfde gedrag en dezelfde symptomen anders te zien en anders te interpreteren bij jongens dan bij meisjes. Welke bias in leraar- of ouderperceptie dan ook, deze heeft belangrijke consequenties voor het kind. (Sciutto et al., 2004). Aangezien ADHD een veel voorkomende en chronische stoornis is, zou verbetering in de identificatie van meisjes met ADHD (de kwaliteit van) het leven van vele meisjes beïnvloeden. Deze verbetering zou verkregen kunnen worden door opheldering over eventuele geslachtsverschillen in gedrag. Een verbetering in de identificatie van meisjes met ADHD, zonodig een aangepaste cutoff, zou ons eveneens kunnen brengen tot prevalentiecijfers die de werkelijkheid meer benaderen. De primaire gedragskenmerken van ADHD komen niet in dezelfde mate bij jongens als bij meisjes voor. Hierbij moet men echter rekening houden met het gegeven dat bij elke overweging van geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD het van belang is onderscheid te 1

Met externaliserende symptomen worden gedragsproblemen bedoeld die naar buiten of op anderen gericht zijn. De vermeende tekortkomingen worden aan een ander toegeschreven of bij een ander benadrukt om de aandacht niet te hoeven richten op de eigen tekortkomingen of problemen. Voorbeelden van externaliserende gedragsproblemen zijn agressiviteit, vernielzucht en driftbuien. 2 Met internaliserende symptomen worden gedragsproblemen bedoeld die naar binnen gericht zijn. De vermeende tekortkomingen schrijft de persoon aan zichzelf toe. Voorbeelden van internaliserende gedragsproblematiek zijn faalangst, een gesloten of teruggetrokken leefwijze, eenzaamheid, laag zelfbeeld, depressie en angst.

7


Inleiding

maken tussen verschillen die voortkomen uit normale geslachtsverschillen en die dus niet toe te schrijven zijn aan ADHD en verschillen die dit eventueel wel zijn. Uit een normale populatie is bekend dat meisjes minder aandachtsproblemen en hyperactiviteit vertonen dan jongens (Achenbach, 1991; Bauermeister, 1992; Conners, 1994; Eme, 1992; Lahey, 1994). Feingold (1994) rapporteerde geen verschil in impulsiviteit bij jongens en meisjes. Verschillen in de kernsymptomen van ADHD bij jongens en meisjes zijn afzonderlijk bestudeerd. Allereerst wordt op elk van de drie ADHD symptomen een toelichting gegeven, die steeds gevolgd wordt door het bespreken van de geslachtsverschillen bij dit symptoom. Het kernsymptoom aandachtstekort houdt in het onvermogen om op systematische wijze informatie uit de omgeving op te nemen. Bij het ontbreken van dit vermogen zou leren niet goed mogelijk zijn en zou het gedrag slecht gereguleerd worden. Aandacht is niet alleen het vermogen zich te concentreren, maar omvat ook strategieën waarmee de aandacht gericht en informatie verkregen wordt. Kinderen met ADHD hebben voornamelijk problemen met de selectieve en de volgehouden aandacht. Een tekort aan selectieve aandacht leidt tot het zich niet goed kunnen richten op taakrelevante stimuli en tevens tot het onvoldoende kunnen negeren van irrelevante stimuli. Het kind met ADHD kan moeilijk onderscheid maken tussen belangrijke en onbelangrijke prikkels. Problemen met volgehouden aandacht vertalen zich naar het onvermogen om aandacht gericht te houden op een taak. Kinderen met ADHD zijn snel afgeleid, hebben moeite met luisteren, fladderen van de ene niet afgeronde bezigheid naar de andere, verliezen of vergeten dingen, zijn slordig, chaotisch en ongeorganiseerd. Motivatie kan dit gedrag sterk veranderen. Het kind met ADHD kan namelijk urenlang geconcentreerd met iets bezig zijn wanneer het voldoende gemotiveerd is. Hoewel aandachtsproblemen al op jonge leeftijd aanwezig kunnen zijn, worden kinderen met ADHD vooral op schoolleeftijd aangemeld voor onderzoek en behandeling, omdat het aandachtstekort met het leerproces interfereert (Barkley, 2006). Bevindingen uit literatuuronderzoek leverden weinig consistente gegevens op over verschillen in aandachtsproblemen in functie van geslacht. Zo schreven sommige onderzoekers dat meisjes met ADHD minder aandachtsproblemen ondervinden dan jongens met ADHD (Gaub en Carlson, 1997; Gershon, 2002; Abikoff et al., 2002; Derks et al., 2007) en anderen schreven het tegenovergestelde (Biederman et al., 2002; Gross-Tsur et al., 2006). Consensus over geslachtsverschillen in dit kernsymptoom is er dus bij lange na nog niet. Met het tweede kernsymptoom hyperactiviteit worden een aantal typische gedragingen bedoeld, zoals onrustig friemelen met handen en voeten, tikken, spelen met voorwerpen, prutsen, draaien van het hoofd of draaien en wiebelen op de stoel. Een andere vorm van 8


Inleiding

overbeweeglijkheid betreft een onrustige grove motoriek, zoals voortdurend opstaan, rondlopen of klimmen wanneer dit ongepast is. Een laatste vorm van hyperactief gedrag heeft te maken met niet doelgerichte, ongeorganiseerde, buitengewoon energieke bewegingen in situaties dat dit niet wordt verwacht. Kinderen met ADHD hebben dan ook regelmatig ongelukjes, stoten voorwerpen om, morsen en maken onnodig geluiden (DiScala et al., 1998; Lam, 2005; Schwebel et al., 2002). Studies rapporteerden keer op keer dat jongens met ADHD meer hyperactief worden bevonden dan meisjes met de stoornis (Gaub en Carlson, 1997; Gershon, 2002; Greene et al., 2002, Newcorn et al., 2001). Hierbij moet in het achterhoofd worden gehouden dat jongens sowieso meer hyperactiviteit vertonen dan meisjes. Ook op het vlak van de onrustige grove motoriek scoren jongens hoger dan meisjes. (Abikoff et al., 2002). In fijne motoriek (prutsen, wriemelen) verschillen jongens en meisjes met ADHD niet (Abikoff et al., 2002; Gaub en Carlson, 1997). Met het laatste symptoom impulsiviteit wordt ten eerste het observeerbare, ongecontroleerde gedrag van kinderen bedoeld waarbij een eenmaal in gang gezette actie niet meer afgeremd kan worden. De kinderen lijken ongevoelig voor de gevolgen van hun gedrag en kunnen de gevolgen ervan niet overzien. Ten tweede reageert het kind met ADHD vaak voordat een probleem volledig gekend of begrepen is en voordat er voldoende lang over een mogelijke oplossing is nagedacht. Tevens blijkt een te snelle oplossing vaak onjuist te zijn. De kinderen hebben moeite met: ‘eerst denken, dan doen’. De oorzaak van deze impulsiviteit ligt in een gebrekkige inhibitie van onjuiste responsen. Kinderen met ADHD flappen er erg gemakkelijk dingen uit, vallen mensen in de rede, zijn ongeduldig, dringen zich op en verstoren de bezigheden van anderen (Barkley, 2006). Ouders gaven meisjes met ADHD hogere scores voor impulsiviteit. Anderzijds gaven leerkrachten aan jongens met ADHD hogere scores voor impulsief gedrag (Gaub en Carlson, 1997). Thomeer (1996) rapporteerde tegen deze bevindingen in, geen geslachtsverschillen voor impulsiviteit bij kinderen met ADHD. Wat betreft impulsiviteit kon uit onderzoek naar geslachtsverschillen geen eenduidig besluit worden genomen. Er is tevens onderzoek verricht naar de totaliteit van ADHD symptomen bij jongens en meisjes. In de meerderheid van de studies leverde dit op dat er bij jongens met ADHD meer ADHD symptomen aangetroffen worden dan bij meisjes met ADHD (Abikoff et al., 2002; Arnold, 1996; Derks et al., 2007; DuPaul, 1991; DuPaul et al., 1997; Goyette et al., 1978; Trites et al., 1982; Waschbusch en King, 2006). In contrast met deze bevindingen werd in slechts drie studies geen verschil in ADHD symptomatologie bij jongens en meisjes 9


Inleiding

aangetoond (Carlson et al., 1997; Graetz et al., 2005). Van de drie subtypes is het vooral het gecombineerde type dat hoog scoort op ADHD symptomen (Levy et al., 2005; Nolan et al., 1999). Ook in geassocieerde problematiek worden geslachtsverschillen gerapporteerd bij kinderen met ADHD. ADHD wordt vaak gecompliceerd door bijkomende problemen. Deze zijn niet het directe gevolg van ADHD, maar het gevolg van de primaire symptomen. Veel kinderen met ADHD hebben problemen op school, zoals leerproblemen, geringe schoolprestaties of verlaten vervroegd hun school. Deze moeilijkheden op school kunnen aanzienlijke gevolgen voor het kind met zich mee brengen. Zij kunnen leiden tot een laag gevoel van eigenwaarde, agressie, problemen in sociaal functioneren, zoals afwijzing door en conflicten met leeftijdsgenoten, en een te harde en negatieve aanpak van ouders en leerkracht. Het (storende) gedrag van kinderen met ADHD roept namelijk negatieve reacties op bij leerkrachten, ouders en leeftijdsgenoten. De impact van de aandoening is bijzonder groot. ADHD belemmert het eigen en andermans functioneren op multipele domeinen, zowel op school, thuis als in sociale omgevingen. (Posner en Greenhill, 2007). Ten eerste worden geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD opgemerkt in het functioneren op school. Jongens met ADHD behalen minder goede academische prestaties dan meisjes met ADHD (Graetz et al., 2005; Wolraich et al., 1996). Een uitzondering hierop vormen de meisjes van het gecombineerde type: zij presteren minder goed dan jongens van dit type (Wolraich et al., 1996). Andere studies daarentegen concludeerden dat er geen onderscheid gemaakt kan worden in schoolprestaties van jongens en meisjes met ADHD (Biederman et al., 2005; Derks et al., 2007; DuPaul et al., 2006; Gaub en Carlson, 1997; Hartung et al., 2002). In de volksmond wordt over het gedrag van kinderen met ADHD op school gezegd dat zij vooral lastig en storend in de klas zijn. Onderzoek hiernaar bracht inderdaad deze resultaten: kinderen met ADHD zijn een storende factor in de klas. Het is echter de vraag of dit storende gedrag op dezelfde manier geuit wordt bij jongens en meisjes met ADHD. Jongens met ADHD vertonen meer regeloverschrijdend (Abikoff et al., 2002) en meer storend gedrag (Abikoff et al., 2002; Biederman et al., 2005; Breen en Altepeter, 1990) dan hun klasgenoten én dan meisjes met ADHD. Zij staan vaker op van hun stoel en klimmen of rennen vaker in de klas dan meisjes met de stoornis dit doen (Graetz et al., 2005). Zij hebben meer supervisie nodig om hun taak te vervolledigen (Berry et al., 1985) en zorgen vaker voor irritatie bij de leerkracht dan meisjes met ADHD (Graetz et al., 2005). Het “klasgedrag” van meisjes met ADHD uit zich anders. Zij vragen vaker om aandacht en hulp van de leraar (Abikoff et al., 2002) en krijgen 10


Inleiding

hogere scores voor hun academische motivatie van leerkrachten (DuPaul et al., 2006). Ook wordt gerapporteerd dat zij bijzonder veel in de klas praten (Graetz et al., 2005), maar het is waarschijnlijk dat dit een verschil is dat voortkomt uit normale geslachtsverschillen. Zoals blijkt, uit het storende gedrag van meisjes en jongens met ADHD zich in de klas dus anders. Aandachtsproblemen bij kinderen met ADHD leiden tot off-task gedrag op school. Offtask gedrag houdt in dat men niet bezig is, met hetgeen waar men verwacht wordt mee bezig te zijn, zoals het niet uitvoeren van een opdracht in de klas of uit het raam kijken met afdwalende gedachten terwijl de leerkracht iets uitlegt. Dit gedrag wordt frequent bij kinderen met ADHD gezien. In de observatiestudie van Abikoff et al. (2002) worden voor off-task gedrag vrijwel geen geslachtsverschillen gevonden. Een tegenstrijdigheid in off-task gedrag in functie van geslacht wordt gezien op het vlak “lijkt niet te luisteren”. Uit de studie van Carlson et al. (1997) komt voort dat meisjes vaker niet lijken te luisteren, terwijl uit de studie van Graetz et al. (2005) juist geconcludeerd mag worden dat jongens vaker niet lijken te luisteren. Net als bij de oorzaak van off-task gedrag (namelijk aandachtsproblemen), bestaan ook tegenstrijdige bevindingen in off-task gedrag bij jongens en meisjes met ADHD. Ten tweede zijn belangrijke geslachtsverschillen te vinden in externaliserende en internaliserende problemen. Veel onderzoek is hiernaar verricht bij kinderen met ADHD. Aangenomen wordt dat meisjes, ook meisjes zonder ADHD, meer internaliserend gedrag vertonen dan jongens (Abikoff et al., 2002; DuPaul et al., 2006; Gershon, 2002; Hall, 1984; Lahey et al., 2007; Levy et al., 2005). Toch spreken studies elkaar hierin tegen. Enerzijds wordt in de meta-analyse van Gaub en Carlson (1997) meer internaliserend gedrag bij meisjes met ADHD uit een niet-klinische setting gevonden. Anderzijds worden bij meisjes met ADHD uit een klinische setting geen verschillen met jongens gevonden wat betreft dit gedrag. Geconcludeerd kan worden dat, hoe dan ook, internaliserend gedrag nooit vaker bij jongens wordt gezien. Daarnaast rapporteerde Berry et al. (1985) omtrent internaliserende symptomen dat meisjes met ADHD een lager gevoel van eigenwaarde hebben dan jongens met ADHD. Publicaties over externaliserend gedrag leverden eenduidige resultaten op. Allen rapporteerden meer externaliserend gedrag bij jongens dan bij meisjes met ADHD (Abikoff et al., 2002; Carlson et al., 1997; deHaas, 1986; Gaub en Carlson, 1997; Keenan en Shaw, 1997; Levy et al., 2005; Rucklidge en Tannock, 2001). Ook bij kinderen zonder ADHD werden externaliserende symptomen meer bij jongens aangetroffen (Abikoff et al., 2002). Regeloverschrijdend en agressief gedrag behoren tot de externaliserende symptomen. Feingold (1994) rapporteerde dat agressief gedrag in het algemeen meer bij jongens dan bij meisjes wordt gezien. Dit gedrag wordt dan ook meer vertoond door jongens met ADHD, zowel 11


Inleiding

agressie in het algemeen (Abikoff et al., 2002; Berry et al., 1985; Breen en Altepeter, 1990; Carlson et al., 1997; Derks et al., 2007; Gershon, 2002; Greene et al., 2002; Newcorn et al., 2001) als agressie gericht tegen leeftijdsgenoten (Gaub en Carlson, 1997). Een uitzondering hierop vormen meisjes van het gecombineerde type: bij hen wordt meer verbale agressie ten opzichte van leeftijdsgenoten gezien (Abikoff et al., 2002). Ten derde zijn verschillen in sociaal functioneren opgemerkt. Mogelijks gerelateerd aan het minder agressieve en externaliserende gedrag van meisjes met ADHD hebben zij een betere omgang met hun leeftijdsgenoten (Gaub en Carlson, 1997) en vertonen zij meer prosociaal gedrag (Nøvik et al., 2006). Toch zijn zij eerder het slachtoffer van pesten dan dat zij de pester zelf zijn. Pestgedrag daarentegen wordt meer bij jongens met ADHD gezien (Nøvik et al., 2006). Geslachtsverschillen in situatiespecifiek gedrag (Breen en Altepeter, 1990) zijn niet gevonden. Daarnaast werd in een groot aantal studies gerapporteerd dat er géén geslachtsverschillen in sociaal functioneren bestaan (Biederman et al., 2005; Carlson et al., 1997; DuPaul et al., 2006; Gaub en Carlson, 1997; Horn et al., 1989). Ook de comorbiditeiten gezien bij kinderen met ADHD blijken voor jongens en meisjes te verschillen. ADHD komt vaak samen met andere psychiatrische stoornissen voor (Taylor et al., 2004). Vijftig tot 80 procent van de kinderen met ADHD voldoet aan de criteria voor een andere diagnose (Levy et al., 2005). Van de drie subtypes is het gecombineerde type het meest gerelateerd aan comorbiditeit (Levy et al., 2005). Het is van belang een goed inzicht te hebben in stoornissen die samen met ADHD voorkomen, aangezien de aanwezigheid hiervan gevolgen kan hebben voor de behandeling en prognose (Posner et al., 2007). De belangrijkste stoornissen die met ADHD voorkomen zijn: gedrags-, angst- en stemmingsstoornissen (depressie), ontwikkelingsstoornissen, ticstoornissen en middelenmisbruik (Biederman et al., 1991; Lavigne et al., 1996; Posner en Greenhill, 2007; Spencer, 2006; Wilens et al., 2002). Enerzijds is gerapporteerd dat jongens met ADHD meer met een comorbiditeit worden gezien dan meisjes met ADHD (Gaub en Carlson, 1997). Anderzijds werd echter gerapporteerd dat er geen verschil op dit vlak is tussen jongens en meisjes met ADHD en dat comorbiditeit eerder verband houdt met de ernst van de ADHD symptomen (Derks et al., 2007; Graetz et al., 2005; Hartung et al., 2002; Staller en Faraone, 2006). Uit de literatuur blijkt dat zowel jongens als meisjes met ADHD gevoeliger zijn voor bepaalde comorbiditeiten en ADHD-geassocieerde problematiek dan voor andere en dat deze verschillen voor geslacht. De antisociale gedragsstoornis (Conduct Disorder, CD) en de lichtere variant ervan, oppositioneel opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder, ODD) worden vaker bij jongens met ADHD gediagnosticeerd dan bij meisjes met ADHD (Biederman et al., 2002; 12


Inleiding

Breen en Altepeter, 1990; Derks et al., 2007; Hartung et al., 2002; Levy et al., 2005; Reid et al., 2000). Bij ODD is er een patroon van negatief, agressief en opstandig gedrag. Kinderen met CD vertonen meer extreme vormen van normoverschrijdend gedrag. Hun agressie is gericht op zowel mensen als dieren (APA, 2000). CD en ODD zullen door ongeveer de helft van de kinderen met ADHD worden ontwikkeld (Angold et al., 1999; Barkley, 2006, DuPaul et al., 2006), maar dus vaker bij jongens. Ook dit indiceert meer externaliserende symptomen bij jongens met ADHD dan bij meisjes met ADHD, zoals eerder vermeld. Daarnaast komt men eerder majeure depressies tegen bij jongens dan bij meisjes met ADHD (Biederman et al., 2002). Meisjes met ADHD lijden vaker aan angst-, stemmings- en paniekstoornissen dan jongens met ADHD (Biederman et al., 2002; Breen en Altepeter, 1990; Faraone et al., 1991; Horn et al., 1989). Bovendien zijn meisjes met het overwegend onoplettendheidstype frequenter gediagnosticeerd met een separatieangststoornis dan jongens met dit type (Levy et al., 2005; Rucklidge en Tannock, 2001). Meisjes van het gecombineerde type lijden eerder aan een gegeneraliseerde angststoornis dan jongens van dit type en dan kinderen met een van de andere twee types (Levy et al., 2005). Meisjes zijn gemiddeld genomen emotioneel expressiever en angstiger dan jongens (Feingold, 1994). Hiermee dient rekening gehouden te worden wanneer gesproken wordt over geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD. Er wordt op deze vlakken dus sowieso al een verschil gezien bij jongens en meisjes. Aangezien meisjes emotioneel expressiever zijn, zijn zij gevoeliger voor het ontwikkelen van een aandoening gekarakteriseerd door discontrole van emoties of overmatige emotionaliteit. Hierop voortbordurend verwondert het dan ook niet dat geassocieerde problematiek als middelenmisbruik of somatisatieklachten (Graetz et al., 2005; Gross-Tsur et al., 2006) vaker bij meisjes dan bij jongens met ADHD voorkomt. Over de ontwikkelingsstoornissen is bekend dat jongens een grotere lees-, spraak(DuPaul et al., 2006; Levy et al., 2005) en rekenachterstand (Biederman et al., 2005) hebben dan meisjes met ADHD. Taalproblemen worden meer bij meisjes met ADHD teruggevonden (Berry et al., 1985; Gaub en Carlson, 1997; Gershon, 2002; James en Taylor, 1990; Levy et al., 2005). Als laatste punt werd op het vlak van geassocieerde stoornissen gevonden dat meisjes met ADHD meer neurologische stoornissen ondervinden dan jongens met ADHD (James en Taylor, 1990).

13


Inleiding

Zoals blijkt zijn er veel discrepanties in de bestaande literatuur over geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD te vinden. Dit kan te wijten zijn aan een gebrek aan methodologische consistentie tussen studies onderling, zoals gebruik van zowel klinische als niet klinische populaties, de aan- of afwezigheid van controle kinderen, het splitsen of samennemen van ADHD subtypes, resultaten op basis van observatiestudies of vragenlijsten ingevuld door de ouders of leerkrachten. Het is de vraag of verschillende populaties, subtypes en meetinstrumenten met elkaar vergelijkbaar zijn. Dat er geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD bestaan lijkt waarschijnlijk. De bewering dat geslachtsgebonden cutoffs nodig zijn, dient echter verder onderzocht te worden. Het doel van deze studie is geslachtsverschillen in gedrag en in bijkomende problematiek nader te exploreren bij kinderen met ADHD. Tegelijkertijd wordt nagegaan of de bevindingen uit de literatuur, degene waarover wel eenduidigheid bestaat (hyperactiviteit en externaliserende problemen), terug te vinden zijn bij Vlaamse kinderen met ADHD. Bij een groep Vlaamse kinderen van het gecombineerde type zullen geslachtsverschillen nagegaan worden op het niveau van de ADHD gedragskenmerken. Dit zal zowel op een objectieve (door middel van klasobservatie van gedrag en registratie van activiteit) als op een subjectieve (door middel van gedragsrapportages) manier worden nagegaan. Bovendien zullen geslachtsverschillen worden nagegaan op het gebied van bijkomende moeilijkheden aan de hand van subjectieve rapportages.

14


Methodologie

Methodologie De data maken deel uit van een doctoraatsonderzoek naar contextuele en circadiane effecten bij kinderen met ADHD. Het deel van de gegevens dat belangrijk is voor deze studie wordt toegelicht.

Subjecten Dit zijn 15 kinderen (9 jongens en 6 meisjes) met ADHD en 15, op geslacht en leeftijd gematchte controle kinderen tussen 7 en 12 jaar oud (M = 9.08, SD = 1.33). Uit een t-test blijkt dat er sprake is van een significant leeftijdsverschil tussen de deelnemende jongens en meisjes ( t(1) = 27.62). De jongens zijn gemiddeld ouder dan de meisjes (zie Grafiek 1). De subjecten volgen allen regulier onderwijs in Vlaanderen. De kinderen met ADHD hebben een klinische diagnose ADHD van het gecombineerde type. Het werven van de kinderen met ADHD gebeurde uit een klinische populatie. Meer specifiek: vanuit het UZ Gent, afdeling kinderen jeugdpsychiatrie. De leerkracht van het kind met ADHD werd benaderd. Deze selecteerde een aantal geschikte kinderen uit dezelfde klas. Ad random werd uit hen één kind geselecteerd. Op deze manier werden de controle kinderen gerecruteerd. Vóór aanvang van het onderzoek werd de diagnose ADHD bevestigd door het afnemen van de gedragsmodule uit de Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-P) bij de moeder van het kind met ADHD (Ferdinand en Van Der Ende, 1998). Dit is een gestructureerd interview voor de diagnostiek van 18 psychiatrische stoornissen bij kinderen. Op deze manier werden gedragsstoornissen (die vaak voorkomen bij kinderen met ADHD) tevens bevraagd. Op de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV, Wechsler, 2003) was een IQ-score van tenminste 80 een vereiste. Exclusiecriteria waren een Autisme Spectrum Stoornis en kinderen behandeld met Atomoxetine. Methylfenidaatinname wordt gestopt 24 uur voor de start van het onderzoek en gedurende het onderzoek zelf.

15


Methodologie

Grafiek 1. Leeftijd van de subjecten.

Aantal kinderen

Leeftijd van de subjecten 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Jongens Meisjes Totaal subjecten

7

8

9

10

11

12

Leeftijd (in jaren)

Procedure De ouders van de deelnemende kinderen werden geïnformeerd over het doel van de studie en ontvingen een beschrijving van het onderzoek. Voorafgaand aan de klasobservaties zijn de Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 2001), de Teacher Report Form (TRF, Achenbach, 2001) en de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK6-16, Oosterlaan et al., 2008) ingevuld door de ouders en de leerkracht. Klasobservaties vonden plaats door middel van filmopnames van de subjecten. Twee camera’s werden vooraan in de klas geplaatst, één gericht op het kind met ADHD, de ander gericht op het controle kind. Op deze wijze werd het gedrag van de kinderen in de klas vastgelegd. Gedurende twee dagen (de maandag en de dinsdag) in dezelfde week werd er gefilmd. Zowel de kinderen met ADHD als de controle kinderen droegen gedurende deze dagen en de vijf daaropvolgende dagen een actometer, in totaal 7 dagen. De ouders van het kind met ADHD en van het controle kind werd gevraagd gedurende de registraties (7 dagen) het Dundee dagboekje, gebaseerd op de Dundee Difficult times of Day Scale (Coghill, 2006), in te vullen. De leerkracht vulde, tijdens de twee dagen dat er gefilmd werd, de Swanson Kotkin Agler M-Flynn Pelham (SKAMP, Wigal et al., 1998) schaal in. De ouders en de leerkracht werd getoond hoe het dagboekje en de schaal dienen ingevuld te worden.

16


Methodologie

Meetinstrumenten CBCL en TRF De CBCL is een veel gebruikt instrument voor de beoordeling van emotionele en gedragsproblemen

tijdens

de

kinderjaren.

Internaliserende

en

externaliserende

gedragsproblemen, aandachtsproblemen, agressief gedrag en stemmingsstoornissen (angst en depressie) in de laatste 6 maanden worden beoordeeld op een 0 tot 2 schaal (0 niet waar, 1 beetje waar of 2 erg waar/vaak waar). De CBCL vragenlijst kan afgenomen worden bij de ouders van kinderen in de leeftijd van 6 tot18 jaar. Het is een krachtig diagnose hulpmiddel en heeft geslachtsverschillen in haar standaard ingebouwd (Gross-Tsur et al., 2006). Meisjes vertonen namelijk minder aandachtsproblemen en hyperactiviteit dan jongens. Ook zijn zij emotioneel expressiever en angstiger en hebben zij meer internaliserende dyscontrole. Jongens daarentegen vertonen meer externaliserende symptomen. Voor zowel het kind met ADHD als voor het controle kind wordt de vragenlijst afgenomen bij de ouders. De TRF is een vragenlijst vergelijkbaar met de CBCL, maar is speciaal voor leerkrachten ontwikkeld. De TRF wordt voor zowel het ADHD als voor het controle kind ingevuld door de leerkracht. VvGK6-16 De VvGK is ontwikkeld om aan de hand van 42 vragen symptomen van de gedragsstoornissen ADHD, ODD en CD te meten, zowel in de thuissituatie als op school. De vragen zijn onderverdeeld in 4 subschalen: aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD. De vragen van de VvGK bestaan uit gedragsbeschrijvingen die rechtstreeks te herleiden zijn tot de kenmerken van ADHD, ODD en CD zoals deze staan beschreven in de DSM-IV. De VvGK is bedoeld voor kinderen van 6-16 jaar en peilt naar hun gedrag van het afgelopen half jaar. Op elke vraag kan geantwoord worden met 'helemaal niet' (score 0), 'een beetje' (score 1), 'tamelijk veel' (score 2) en 'heel veel' (score 3). De VvGK wordt ingevuld door de ouders van het kind met ADHD, door de ouders van het controle kind en door de leerkracht. Er bestaan aparte normtabellen voor ouder- en leerkracht-informanten en daarbinnen is tevens een onderscheid gemaakt naar sexe. Ten eerste omdat ouders meer gedragsproblemen rapporteren dan leerkrachten. Ten tweede omdat jongens hogere scores op de VvGK behalen dan meisjes. Ten derde: de schaalscore-distributies van jongens en meisjes blijken van elkaar te verschillen (Oosterlaan et al., 2008).

17


Methodologie

SKAMP De SKAMP scoreschaal wordt op het moment van de observaties in de klas ingevuld door de leerkracht en is een subjectieve evaluatie van gedrag en prestatie in de klas (Wigal et al., 1998). De SKAMP Schaal bevat 14 items: 6 gedragsitems (o.a. op de stoel kunnen blijven zitten, stil kunnen blijven en regels naleven) en 7 aandachtsitems (o.a. beginnen aan een taak en bij de taak blijven). De items worden beoordeeld door een score te kiezen tussen 1 en 6, gaande van “totaal niet mee eens”(1) tot “helemaal mee eens”(6). De SKAMP wordt ingevuld voor zowel het controle kind als voor het kind met ADHD. Dundee dagboek De vragen in het Dundee dagboekje zijn gebaseerd op de Dundee Difficult Times of Day Scale. De vragenlijst geeft inzicht in hoe een typische dag van het kind eruit ziet en kijkt naar momenten waarop het kind het moeilijk heeft gedurende de dag. Het gedrag van de kinderen wordt op een schaal van 1 tot 4 gescoord, oplopend van geen naar veel moeilijkheden. Ouders vullen het dagboekje op 4 vaste tijdstippen per dag in (‘s ochtends, tijdens het ontbijt, tijdens het avondeten en voor het slapengaan) gedurende 7 dagen. Codeerschema en Observer Het gedrag van de kinderen wordt gecodeerd met behulp van een observatieschema (voor metingen in een kort tijdsverloop) om een beter inzicht te verkrijgen in het gedrag van jongens en meisjes met ADHD. Het codeerschema (zie Tabel 2) is specifiek voor het doctoraatsonderzoek opgesteld. Gedrag wordt in het observatieschema in de volgende drie categorieën onderverdeeld: rusteloosheid, luidruchtigheid en taakgedrag (on-task of off-task). Rusteloosheid en luidruchtigheid worden op een schaal van 1 tot 5 gecodeerd. Er wordt gewerkt met het programma Observer (The Observer XT 7.0., 2007). Dit is professionele software voor de verzameling, analyse en presentatie van observatiegegevens. De verzamelde filmfragmenten zijn gecodeerd met behulp van het observatieschema in de Observer. Over objectieve gedragsobservaties is bekend dat zij minder beïnvloed worden door halo effecten dan rapportages door de ouders of leerkracht (Kent et al., 1974). Dit maakt ze een betrouwbaar meetinstrument.

18


Methodologie

Tabel 2. Codeerschema

On task

Taakgedrag (aandacht)

Rusteloosheid

Luidruchtigheid

Off task 1

Geen rusteloosheid

2

Een beetje rusteloosheid

3

Rusteloosheid

4

Veel rusteloosheid

5

Bijzonder veel rusteloosheid

1

Geen luidruchtigheid

2

Een beetje luidruchtigheid

3

Luidruchtigheid

4

Veel luidruchtigheid

5

Bijzonder veel luidruchtigheid

Observatieprocedure en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Observatoren (3 masterstudenten geneeskunde) werden intensief getraind onder supervisie van een “masterobservator”. De training bevatte ten eerste de kennismaking met de software Observer en het leren werken met het codeerschema, dat in het programma ingevoerd werd. In een volgende stap werden proefopnames samen bekeken en niet veel later kon gestart worden met het coderen van de proeffragmenten. Enkel getrainde personen die acceptabele waarden van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bereikten, konden daadwerkelijk als studieobservatoren dienen. Voor

de

gedragsvariabelen

rusteloosheid

en

luidruchtigheid

wordt

de

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend door gebruik te maken van de Pearson correlatie coëfficiënt. Aangezien het intervalgeschaalde variabelen betreft, is voor deze correlatie gekozen. Het is een geschikte manier om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen twee observatoren over een reeks observaties te beoordelen. De waarden worden verkregen door steeds de scores van twee observatoren met elkaar te vergelijken. Voor rusteloosheid varieerde de Pearson correlatiecoëfficiënt van r = 0.60 tot r = 0.80. Deze waarden komen overeen met een matige tot sterke correlatie. Voor luidruchtigheid werd op een variatie van r = 0.50 tot r = 0.75 uitgekomen. Hetgeen eveneens overeenkomt met een matige tot sterke correlatie. Aandacht, ook wel taakgedrag genoemd in het codeerschema, betreft een nominale variabele. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor deze variabele te berekenen wordt voor de kappa-coëfficiënt (κ) van Cohen geopteerd. De kappa-coëfficiënt brengt de 19


Methodologie

waargenomen graad van overeenkomst in verband met de toevallige overeenkomst. De kappacoëfficiënt van taakgedrag varieert van een waarde κ = 0.30 tot κ = 0.55, wat een redelijke betrouwbaarheid inhoudt (White, 2006). Met deze waarden van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is gestart met het coderen van de eigenlijke filmfragmenten. Rekening houdend met klasregels werden luidruchtigheid, rusteloosheid en taakgedrag (on-task versus off-task) gecodeerd bij de kinderen met ADHD en hun gematchte klasgenootjes. De observatoren waren blind, dat wil zeggen: de diagnostische status van de kinderen was bij hen niet gekend. Actigrafie Het

meten

van

de

rusteloosheid

uit

het

codeerschema

wordt

aangevuld

met

mechanische/electronische methoden voor het registreren van bewegingen, de zogenaamde actometers. De Actigraph (Cambridge Neurotechnology) is een acceleratie-gevoelig, horlogeachtig apparaat dat typisch wordt gedragen op de niet dominante pols en dat motorische activiteit meet. Meer bepaald wordt de uitwijking gemeten. De epochtime is ingesteld op 15 seconden. Dit houdt in dat per 15 seconden 30 keer de uitwijking wordt geregistreerd. De maximale uitwijking per 15 seconden wordt geconverteerd naar activiteitsscores per 15 seconden met behulp van de Sleep Analysis Software (CN, versie 7). Actigrafie heeft een aantal voordelen, zoals een hoge graad van validiteit, betrouwbaarheid en accuraatheid. Het nadeel is een gebrek aan informatie over de kwaliteit van de activiteit. Daardoor is de combinatie met gedragsobservaties steeds aangewezen. Er werd een sterke correlatie tussen actigrafie en leraar- en ouderrapportages op het gebied van activiteitsniveau gevonden (Eaton, 1983). Bovendien kunnen ADHD en controle kinderen met een actometer gedifferentieerd worden. In de studie van Inoue et al. (1998) werden zij met zowel een sensitiviteit als specificiteit van meer dan 75% van elkaar gedifferentieerd. De Actigraph wordt 13 uur per etmaal gedragen (van 7u ’s ochtends tot 20u ’s avonds) gedurende 7 dagen. De actometer is waterbestendig en mag dus aangehouden worden tijdens het douchen en zwemmen. De gedragskenmerken van ADHD worden op zowel een objectieve als op een subjectieve wijze gemeten (zie Tabel 3). De subjectieve rapportage meet de primaire en de secundaire ADHD gedragskenmerken. De objectieve meetinstrumenten meten enkel de primaire ADHD gedragskenmerken.

20


Methodologie

Tabel 3. Meetinstrumenten ADHD gedragskenmerken

CBCL/TRF

Lange termijn Subjectieve meetinstrumenten

VvGK

Korte termijn

SKAMP schaal

(momentopname)

Dundee dagboekje

Objectieve meetinstrumenten

Klasobservatie Actigrafie

Analyse De ingevulde vragenlijsten (CBCL, TRF, VvGK), de SKAMP schaal en het Dundee dagboekje werden gescoord en ingevoerd in de software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 16.0, 2008) voor statistische verwerking. Voor zowel de CBCL en TRF als de VvGK vragenlijsten werden de ruwe scores gebruikt. Voor de CBCL en TRF vragenlijsten werden ook de T-scores ingevoerd. De activiteitregistraties werden ingevoerd in de Sleep Analysis Software. Deze software zette de registraties om in bestanden met activiteitsscores, die geconverteerd zijn naar een ASCI formaat. Zo konden ook de activiteitsregistraties ingevoerd worden in SPSS voor verdere analyse. Voor de vergelijking van de ADHD- en de controlegroep (twee ongepaarde groepen) in functie van geslacht werd gebruik gemaakt van de MANOVA (Multivariate Analysis Of Variance). Met de MANOVA kunnen meerdere afhankelijke variabelen tegelijk geanalyseerd worden op een of meerdere onafhankelijke variabelen. De techniek gaat ook interacties tussen onafhankelijke variabelen (groep en geslacht) na, indien aanwezig. Het significantieniveau werd vastgelegd op α = 0.05 en er werd tweezijdig getoetst.

21


Resultaten

Resultaten Geslachtsverschillen in ADHD gedragskenmerken en in bijkomende problematiek werden onderzocht door middel van een multivariate variantie-analyse (MANOVA) met een 2 (ADHD- versus controlegroep) x 2 (jongens versus meisjes) factoriële opzet. De power, ook wel het onderscheidend vermogen, van een statistische test is de kans op het niet maken van een type II fout. Een type II fout treedt op wanneer men ten onrechte de nulhypothese niet verwerpt: de nulhypothese is onjuist en toch wordt een niet-significant resultaat bekomen. In deze studie is de nulhypothese dat er geen geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD zijn. Vertaald naar deze studie houdt een type II fout in dat men ten onrechte geen geslachtsverschillen vindt. Is de power van een test groot, dan zullen de geslachtsverschillen die aanwezig zijn in de groep kinderen, significant worden bevonden. De power van een test is afhankelijk van de steekproefgrootte: hoe groter de steekproefgrootte, hoe groter de power van een test en hoe minder type II fouten. Gezien de kleine steekproefgrootte in deze studie zal een kleine power gevonden worden en zal de kans op type II fouten groter zijn. Effecten die er mogelijks wel zijn, gaan niet gevonden worden. Om deze reden werd besloten ook de trends ( p < 0.10) te bespreken. Dit zijn effecten waarvan het mogelijk is dat zij bij een grotere steekproefgrootte wel significant worden bevonden. CBCL en TRF. Uit de MANOVA van de ruwe scores van de CBCL schalen blijkt dat er significant meer gedragsproblemen gerapporteerd worden in de ADHD groep dan in de controle groep (multivariaat hoofdeffect diagnosegroep: F (1,11) = 83.46, p < 0.01). Er werden echter geen significante verschillen gevonden tussen jongens en meisjes (F (1,11) = 1.82). Ook het multivariate interactie-effect tussen diagnosegroep en geslacht is niet significant ( F(1,11) = 1.02). Daarnaast werden de CBCL schalen elk afzonderlijk onderzocht door middel van univariate F toetsen. De F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van de ruwe scores van de CBCL schalen zijn samengevat in Tabel 4. Regeloverschrijdend gedrag, externaliserende problemen en gedragsproblemen blijken vaker voor jongens dan voor meisjes gerapporteerd te worden. Er is echter géén verschil tussen jongens en meisjes met ADHD in de rapportage voor deze of andere CBCL schalen. De ruwe scores van de TRF schalen zijn op dezelfde manier met de multivariate variantie-analyse getoetst. Ook hier blijkt dat er significant meer problemen gerapporteerd

22


Resultaten

worden in de ADHD groep dan in de controle groep (F (1,6) = 7.75, p < 0.01). Daarnaast werd een significantie tussen jongens en meisjes gevonden (F(1,6) = 4.39, p < 0.05). Bovendien is het multivariate interactie-effect tussen diagnosegroep en geslacht significant ( F(1,6) = 5.47, p < 0.05). De TRF schalen werden elk afzonderlijk onderzocht door middel van univariate F toetsen. De F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van de TRF schalen zijn samengevat in Tabel 5. De syndroomschalen sociale problemen, denkproblemen, regeloverschrijdend gedrag en agressief gedrag worden vaker gerapporteerd bij jongens dan bij meisjes. Ook internaliserende problemen, totale problemen, affectieve problemen en ODD problemen worden vaker gerapporteerd bij jongens. Er wordt enkel een significant verschil tussen jongens en meisjes met ADHD gevonden voor de syndroomschaal denkproblemen. Het is vaker gerapporteerd dat jongens met ADHD denkproblemen hebben dan meisjes. Naast de ruwe scores van de CBCL- en TRF schalen werd ook gekeken naar de T-scores van deze schalen. Dit zijn de gestandaardiseerde scores die gezuiverd werden voor leeftijd en geslacht. Het percentage kinderen per CBCL- en TRF schaal dat boven de klinische cutoff komt, werd berekend in functie van zowel diagnosegroep als van geslacht. Ook werd voor de T-scores van deze schalen een chi-kwadraattest uitgevoerd. Het aantal vrijheidsgraden bedroeg v = 1. In Tabel 6 is het percentage kinderen per CBCL- en TRF schaal weergegeven dat boven de klinische cutoff komt. Eveneens zijn de chi-kwadraatwaarden weergegeven in Tabel 6. De verschillen tussen controle- en ADHD kinderen zijn duidelijk te zien. De controle kinderen scoren nooit boven de klinische cutoff op de schalen, in tegenstelling tot de kinderen met ADHD. Ook geslachtsverschillen zijn aanwezig. In de rapportage van de moeder (CBCL) worden in verhouding meer jongens met ADHD met externaliserende problemen gezien dan meisjes met deze problemen. Ook hebben meer van de jongens in verhouding tot de meisjes met ADHD denkproblemen en ODD problemen. Het aandeel meisjes dat gescoord werd op aandachtsproblemen is groter dan het aandeel jongens met ADHD dat hierop gescoord werd. De leerkrachten (TRF) rapporteerden, net als de moeders, bij een groter aandeel jongens externaliserende problemen dan bij meisjes met ADHD. Ook werden, net als bij de ruwe scores van de TRF, meer jongens met ADHD gerapporteerd met denkproblemen dan meisjes met ADHD.

23


Resultaten

Tabel 4. F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van de ruwe scores van de CBCL schalen

Diagnosegroep x Geslacht ADHD

Controles F (1,11)

CBCL schalen

Jongens M(SD)

Meisjes M(SD)

Jongens M(SD)

Meisjes M(SD)

Diagnose groep

Geslacht

Geslacht x Diagnosegroep

8.00 (5.32)

7.00 (3.74)

1.67 (2.12)

1.50 (1.87)

19.12***

<1

<1

3.83 (1.60) 3.00 (2.10) 7.67 (2.81) 5.50 (3.15) 12.33 (1.51)

0.33 (1.00) 0.56 (0.73) 0.78 (0.67) 0.44 (0.73) 1.56 (2.01)

0.33 (0.82) 0.83 (1.60) 0.67 (0.82) 0.67 (1.03) 0.50 (0.84)

41.40*** 15.13*** 67.11*** 35.05*** 345.55***

<1 <1 <1 <1 <1

<1 <1 <1 1.22 1.34

4.67 (2.00)

0.78 (0.67)

0.00 (0.00)

93.29***

8.49**

2.45

14.33 (3.45)

1.56 (2.01)

0.50 (1.23)

95.74***

<1

<1

13.83 (6.49)

2.56 (2.40)

2.67 (3.20)

33.39***

<1

<1

19.00 (4.47)

2.33 (2.50)

0.50 (1.23)

125.87***

3.10*

<1

65.67 (12.24)

8.22 (6.89)

5.83 (3.97)

184.42***

1.29

<1

6.67 (3.45) 3.33 (2.07) 2.00 (1.79) 12.17 (1.60) 5.33 (1.63) 5.83 (3.31)

0.67 (0.71) 0.89 (1.36) 0.56 (0.73) 1.44 (1.74) 0.67 (1.00) 0.56 (1.01)

0.50 (0.84) 1.00 (0.89) 0.50 (1.23) 0.67 (0.82) 0.33 (0.82) 0.00 (0.00)

54.15*** 19.20*** 11.63*** 343.94*** 67.12*** 64.36***

<1 <1 <1 <1 <1 4.37**

<1 1.17 <1 2.54 <1 2.15

Syndroomschalen Angstig/depressief (IP)

Teruggetrokken (IP) 3.25 (1.67) Somatische klachten (IP) 3.25 (2.05) Sociale problemen 7.75 (3.41) Denkproblemen 7.50 (4.11) Aandachtsproblemen 12.00 (1.51) Regeloverschrijdend 7.25 (2.25) gedrag (EP) Agressief gedrag (EP) 16.12 (6.22) Internaliserende 14.50 (7.50) problemen (IP) Externaliserende 23.38 (7.44) problemen (EP) Totale problemen 73.75 (19.02) DSMschalen Affectieve problemen 7.75 (3.28) Angstproblemen 4.75 (2.61) Somatische problemen 2.38 (1.41) ADHD problemen 11.12 (1.56) ODD problemen 6.12 (2.59) Gedragsproblemen 9.00 (3.30) * p < 0.10 **p < 0.05 *** p < 0.01

24


Resultaten

Tabel 5. F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van de ruwe scores van de TRF schalen

Diagnosegroep x Geslacht ADHD

Controles F (1,6)

TRF schalen

Jongens M(SD)

Meisjes M(SD)

Jongens M(SD)

Meisjes M(SD)

Diagnose groep

Geslacht

Diagnosegroep x Geslacht

3.43 (1.72)

2.80 (1.92)

2.00 (2.24)

0.80 (1.30)

4.95**

1.41

<1

0.80 (1.10) 0.00 (0.00) 3.80 (2.86) 0.80 (0.84) 22.40 (9.63)

1.43 (2.94) 0.29 (0.76) 1.29 (2.56) 0.00 (0.00) 5.86 (4.87)

0.40 (0.89) 0.00 (0.00) 0.20 (0.45) 0.00 (0.00) 0.20 (0.45)

<1 <1 19.50*** 20.49*** 74.79***

2.75 2.08 2.88* 9.11*** 4.82**

<1 <1 <1 9.11*** <1

3.00 (4.53)

0.43 (0.79)

0.00 (0.00)

10.30***

1.14

<1

7.60 (7.37)

1.43 (1.62)

0.20 (0.45)

23.20****

4.00*

2.07

3.60 (2.07)

3.71 (3.59)

1.20 (1.64)

4.85**

5.32**

<1

10.60 (11.61)

1.86 (2.19)

0.20 (0.45)

18.85***

2.92

1.46

41.40 (23.57)

13.00 (10.80)

1.80 (2.68)

56.63***

8.42*

1.16

1.00 (1.41) 1.80 (1.64) 0.00 (0.00) 14.40 (7.06) 1.80 (2.39) 4.20 (6.10)

0.71 (1.11) 0.86 (0.90) 0.29 (0.76) 3.00 (2.65) 0.86 (0.90) 0.71 (1.50)

0.00 (0.00) 0.40 (0.55) 0.00 (0.00) 0.00 (0.00) 0.00 (0.00) 0.00 (0.00)

9.57*** 9.69*** <1 64.42*** 13.51*** 10.59***

6.76** <1 <1 2.51 6.01** 1.25

1.85 <1 <1 <1 1.79 <1

Syndroomschalen Angstig/depressief (IP)

Teruggetrokken (IP) 2.29 (1.11) Somatische klachten (IP) 0.43 (0.79) Sociale problemen 5.86 (2.12) Denkproblemen 4.00 (2.24) Aandachtsproblemen 28.00 (6.53) Regeloverschrijdend 5.14 (3.72) gedrag (EP) Agressief gedrag (EP) 15.14 (7.38) Internaliserende 6.14 (2.41) problemen (IP) Externaliserende 20.29 (10.94) problemen (EP) Totale problemen 65.86 (15.56) DSMschalen Affectieve problemen 3.29 (1.98) Angstproblemen 2.14 (0.90) Somatische problemen 0.00 (0.00) ADHD problemen 17.00 (4.55) ODD problemen 4.71 (2.63) Gedragsproblemen 7.14 (4.98) * p < 0.10 **p < 0.05 *** p < 0.01

25


Resultaten

Tabel 6. Percentage kinderen boven de klinische cutoff voor de CBCL en TRF schalen

Schaal

CBCL

ADHD

TRF χ2- waarde

Controles

ADHD

χ2- waarde

Controles

Jongens

Meisjes

Jongens

Meisjes

Jongens

Meisjes

Jongens

Meisjes

Jongens

Meisjes

jongens

Meisjes

25 %

16.7 %

0%

0%

2.55

1.09

0%

0%

0%

0%

-

-

Syndroomschalen Angstig/depressief (IP) Teruggetrokken (IP)

12.5 %

0%

0%

0%

1.20

-

0%

0%

0%

0%

-

-

Somatische klachten (IP)

0%

0%

0%

0%

-

-

0%

0%

0%

0%

-

-

Sociale problemen

25 %

50 %

0%

0%

2.55

4.00 **

28.6 %

0%

0%

0%

2.33

-

Denkproblemen

50 %

16.7 %

0%

0%

5.89**

1.09

14.3 %

0%

0%

0%

1.08

-

Aandachtsproblemen

37.5 %

83.3 %

0%

0%

4.10 **

8.57 ***

0%

20 %

0%

0%

-

1.11

Regeloverschrijdend gedrag (EP)

62.5 %

16.7 %

0%

0%

7.97 ***

1.09

14.3 %

20 %

0%

0%

1.08

1.11

Agressief gedrag (EP)

62.5 %

33.3 %

0%

0%

7.97 ***

2.40

28.6 %

20 %

0%

0%

2.33

1.11

Internaliserende problemen (IP)

75 %

50 %

0%

0%

10.43 ***

4.00 **

0%

0%

0%

0%

-

-

Externaliserende problemen (EP)

87.5 %

66.7 %

0%

0%

13.39 ***

6.00 **

57.1 %

20 %

0%

0%

5.60 **

1.11

Totale problemen

100 %

100 %

0%

0%

17.00 ***

12.00 ***

71.4 %

40 %

0%

0%

7.78 ***

2.50

Affectieve problemen

75 %

66.7%

0%

0%

10.43 ***

6.00 **

0%

0%

0%

0%

-

-

Angstproblemen

25 %

16.7 %

0%

0%

2.55

1.09

0%

0%

0%

0%

-

-

Somatische problemen

0%

0%

0%

0%

-

-

0%

0%

0%

0%

-

-

DSMschalen

ADHD problemen

62.5 %

100 %

0%

0%

7.97 ***

12.00 ***

14.3 %

40 %

0%

0%

1.08

2.50

ODD problemen

50 %

33.3 %

0%

0%

5.89 **

2.40

14.3 %

20 %

0%

0%

1.08

1.11

Gedragsproblemen

50 %

50 %

0%

0%

5.89 **

4.00 **

14.3 %

20 %

0%

0%

1.08

1.11

* p < 0.10 **p < 0.05 *** p < 0.01

26


Resultaten

VvGK. Uit de multivariate variantie-analyse van de vier VvGK-schaalscores blijkt dat er noch significantie, noch een trend bestaat tussen ADHD en controle kinderen (F (1,20) = 54.92, p = 0.11) en tussen jongens en meisjes (F (1,20) = 51.99, p = 0.11). Het multivariate interactie-effect tussen diagnosegroep en geslacht is niet significant ( F(1,20) = 25.42, p = 0.16). Daarnaast werden de vier VvGK-schaalscores elk afzonderlijk onderzocht door middel van univariate F toetsen. Moeders blijken significant meer hyperactiviteit/impulsiviteit bij meisjes met ADHD te rapporteren dan bij jongens met ADHD ( F(1,20) = 4.93, p = 0.04). Voor de andere VvGK-schaalscores werden geen significante verschillen gevonden tussen jongens en meisjes met ADHD. F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties zijn samengevat in Tabel 7. Tabel 7. F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van de ruwe scores van de VvGK

ADHD Jongens Meisjes M(SD) M(SD)

Controles Jongens M(SD)

Meisjes M(SD)

F (1,20) Diagnose groep

Geslacht

Diagnose groep x geslacht

58.66***

1.75

<1

<1

4.93*

15.47***

<1

<1

30.24***

1.58

<1

31.38***

1.69

<1

27.25***

<1

<1

9.26***

<1

1.57

10.64***

5.47**

<1

Moeders Aandachtstekort Hyperactiviteit/ Impulsiviteit CD ODD

18.86 (6.62) 14.86 (5.49) 4.14 (3.08) 11.57 (6.78)

17.60 (3.36) 19.2 (3.27) 4.40 (3.85) 8.60 (2.19)

4.86 (5.11) 3.00 (2.65) 0,57 (0.79) 1.71 (1.25)

0.80 (1.30) 0.60 (0.89) 0.00 (0.00) 0.60 (0.89)

15.86 (5.79) 13.29 (6.65) 2.86 (3.02) 8.00 (4.80)

13.80 (7.82) 14.80 (8.32) 2.60 (2.88) 3.00 (3.39)

4.29 (4.54) 3.14 (3.58) 0.14 (0.38) 1.71 (2.63)

0.60 (0.548) 0.80 (1.10) 0.00 (0.00) 0.20 (0.45)

100.63** *

Leerkrachten Aandachtstekort Hyperactivitieit/ Impulsiviteit CD ODD

* p < 0.10 **p < 0.05 *** p < 0.01

27


Resultaten

Dundee dagboekje en SKAMP-scoreschaal. Gemiddelde scores van de Dundee en de SKAMP werden getoetst met de MANOVA. Het verschil tussen de ADHD- en controle groep is significant ( F(1,21) = 46.46, p < 0.01). Voor zowel geslacht als het multivariate interactieeffect diagnosegroep x geslacht werd daarentegen geen significantie gevonden. Het multivariate effect werd verder onderzocht door middel van univariate F toetsen. Zoals verwacht blijken de Dundee en SKAMP scores hoger bij kinderen met ADHD dan bij de controle kinderen ( F(1,21) = 37.63, p < 0.01 respectievelijk F(1,21) = 3.21, p <0.01) en is er geen verschil tussen jongens en meisjes. F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties zijn samengevat in Tabel 8. Tabel 8. Gemiddelde scores Dundee dagboekje en SKAMP scoreschaal

ADHD

Controles

Jongens Meisjes M(SD) M(SD) Dundee dagboekje

1.61 (0.45) 2.96 (0.86)

SKAMP scoreschaal

Jongens M(SD)

Meisjes M(SD)

1.05 (0.59) 0.48 (0.73)

1.02 (0.45) 0.07 (0.13)

1.91 (0.36) 2.53 (1.53)


Geslacht

Diagnose groep x geslacht

36.18*

1.30

2.04

45.41*

1.30

<1

* p < 0.01

Observatie.

Er

werd

op

twee

verschillende

manieren

nagegaan

of

er

geslachtsverschillen bestaan in de variabelen luidruchtigheid en rusteloosheid uit het codeerschema bij kinderen met ADHD. Ten eerste werd de som van de duur van elke score in verhouding tot de totale duur onderzocht en uitgedrukt in een percentage. Hoe vaker en hoe langer een kind een hoge score heeft op luidruchtigheid of rusteloosheid, hoe hoger zijn gemiddelde score voor deze variabelen zal zijn. De grootte van deze gemiddelde score, zegt iets over de mate van rusteloosheid en luidruchtigheid van het kind. De eerste manier waarop deze variabelen worden onderzocht, geeft dus een gemiddelde score van rusteloosheid (RM), respectievelijk luidruchtigheid (LM) voor het kind:

RM =

( DR1 ⋅ 1) + ( DR2 ⋅ 2) + ( DR3 ⋅ 3) + ( DR4 ⋅ 4) + ( DR5 ⋅ 5) ⋅ 100% Totale duur

28


LM =

Resultaten

( DL1 ⋅ 1) + ( DL2 ⋅ 2) + ( DL3 ⋅ 3) + ( DL4 ⋅ 4) + ( DL5 ⋅ 5) ⋅ 100% Totale duur

D = de duur van elke score L = luidruchtigheid R = rusteloosheid Uit de MANOVA van de gemiddelde scores van rusteloosheid en luidruchtigheid blijkt dat er significant hogere gemiddelde scores voor rusteloosheid en luidruchtigheid zijn in de ADHD groep dan in de controle groep (multivariaat hoofdeffect diagnosegroep: F (1,25) = 8.69, p < 0.01). Er werd echter geen significantie tussen jongens en meisjes gevonden (F (1,25) < 1). Ook het multivariate interactie-effect tussen diagnosegroep en geslacht is niet significant ( F(1,25) < 1). Het multivariate hoofdeffect werd verder onderzocht door middel van univariate F toetsen. Zoals verwacht blijkt de RM score hoger bij kinderen met ADHD dan bij de controle kinderen ( F(1,25) = 18.06, p < 0.01) en is er geen verschil tussen jongens en meisjes. De LM score blijkt niet te verschillen tussen ADHD- en diagnosegroep ( F(1,25) = 2.59) en tussen jongens en meisjes. De F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van RM en LM zijn samengevat in Tabel 9. Tabel 9. F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van RM en LM

ADHD Jongens M(SD) 1.93 (0.15) 1.08 (0.14)

RM LM

Meisjes M(SD)

Controles Jongens M(SD)

Meisjes M(SD)


Geslacht

Diagnosegroep x geslacht

1.93 (0.24)

1.60 (0.26) 1.53 (0.28)

18.06*

<1

<1

1.04 (0.03)

1.02 (0.02) 1.01 (0.01)

2.59

<1

<1

* p < 0.01

De tweede manier om de variabelen te bestuderen is door de mate van probleemgedrag van de kinderen na te gaan. In de normaalverdeling van zowel de variabele rusteloosheid als de variabele luidruchtigheid is een knik te zien tussen score 1 en score 2. Een rusteloosheid en luidruchtigheid van score 1 worden als normaal beschouwd. Alle scores daarboven, dus score 2-5, worden als probleemgedrag (P) beschouwd. De tijd dat kinderen probleemgedrag

29


Resultaten

vertoonden in verhouding op de totale duur werd als percentage berekend. Hoe minder vaak en hoe minder lang een kind rusteloosheid of luidruchtigheid score 1 had, hoe meer probleemgedrag het vertoonde. Hoe vaker en hoe langer het kind een hoge score had, hoe hoger zijn of haar percentage probleemgedrag. De berekening van de mate van probleemgedrag (P) van het kind wordt geïllustreerd met de volgende formules:

RP =

D2 + D3 + D4 + D5 ⋅ 100% Totale duur

LP =

D2 + D3 + D4 + D5 ⋅ 100% Totale duur

Uit de multivariate variantie-analyse van RP en LP blijkt dat er significant meer probleemgedrag in zowel rusteloosheid als luidruchtigheid is in de ADHD groep dan in de controle groep (multivariaat effect diagnosegroep: F (1,24) = 8.69, p < 0.01), maar dat er geen verschil tussen jongens en meisjes is. Ook het multivariate interactie-effect is niet significant. Het multivariate effect werd verder onderzocht door middel van univariate F toetsen. Zoals verwacht blijkt de RP score hoger bij de kinderen met ADHD dan bij de controle kinderen ( F(1,24) = 15.78, p < 0.01) en is er geen verschil tussen jongens en meisjes. De LP score blijkt tevens hoger in de ADHD groep dan in de controlegroep ( F(1,24) = 4.01, p = 0.06). Er is sprake van een trend. Geslachtsverschillen in RP en LP bij kinderen met ADHD werden niet gevonden. De F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van RP en LP zijn samengevat in Tabel 10. Geslachtsverschillen in de derde variabele van het codeerschema, off-task gedrag, werden nagegaan met behulp van de volgende formule:

Off − task =

Doff −task Totale duur

⋅ 100%

De waarde verkregen uit deze formule staat gelijk aan het percentage dat het kind niet aandachtig was tijdens een academische taak of instructie. Hoe hoger dit percentage, hoe minder aandachtig het kind is geweest.

30


Resultaten

Uit de multivariate variantie-analyse blijkt dat off-task gedrag vaker voorkomt bij kinderen met ADHD dan bij controle kinderen ( F(1,24) = 11.60, p < 0.01). Voor geslachtsverschillen werd geen significantie gevonden ( F(1,24) < 1), noch voor het multivariate interactie-effect ( F(1,24) < 1). Er werden univariate F toetsen uitgevoerd. De F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van off-task gedrag zijn ook samengevat in Tabel 10. Tabel 10. F-ratio’s, gemiddelden en standaarddeviaties van RP, LP en off-task

ADHD

RP LP Offtask

Jongens M(SD) 0.82 (0.09) 0.04 (0.06) 0.17 (0.09)

Meisjes M(SD) 0.77 (0.09) 0.03 (0.03) 0.13 (0.10)

Controles Jongens M(SD) 0.57 (0.25) 0.01 (0.02) 0.08 (0.05)

Meisjes M(SD) 0.48 (0.25) 0.01 (0.01) 0.05 (0.03)


Geslacht

Diagnosegroep x geslacht

15.78**

<1

<1

4.01*

<1

<1

11.59**

2.00

<1

* p < 0.10 ** p < 0.01

Actigrafie. De tweede objectieve meetmethode van activiteit, namelijk de actigrafie, werd zoals verwacht hoger bevonden bij kinderen met ADHD dan bij controle kinderen ( F(1,24) = 12.22, p < 0.01). Er werden met dit meetinstrument geen geslachtsverschillen gevonden. Ook het multivariate interactie-effect was niet significant.

31


Discussie

Discussie In dit onderzoek werd bij een groep Vlaamse kinderen met ADHD van het gecombineerde type nagegaan of er verschillen in ADHD gedragskenmerken en bijkomende moeilijkheden bestaan tussen jongens en meisjes. Het doel van deze studie was geslachtsverschillen in gedrag en in bijkomende problematiek nader te exploreren bij kinderen met ADHD. Tegelijkertijd werd nagegaan of de bevindingen uit het literatuuronderzoek, degene waarover eenduidigheid bestaat (namelijk hyperactiviteit en externaliserende problemen) terug te vinden zijn bij Vlaamse kinderen met ADHD. De vraag of geslachtsgebonden criteria (Barkley, 1995; Hinshaw, 2002) gehanteerd moeten worden, hangt af van de mate van voorkomen van geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD. Opheldering over deze vraagstukken is belangrijk aangezien er in de bestaande literatuur veel tegenstrijdigheden bestaan. De geslachtsverschillen werden geanalyseerd met zowel subjectieve als objectieve meetinstrumenten. Allereerst werden ADHD gedragskenmerken en geassocieerde problematiek onderzocht met de subjectieve rapportages van ouders en leerkrachten. De resultaten van de ruwe scores bleken niet de verwachte verschillen tussen jongens en meisjes op te leveren zoals deze in de literatuur zijn voorgesteld. Op een aantal aspecten bleken jongens en meisjes van elkaar te verschillen, maar op slechts twee daarvan bleek er een significant verschil te zijn tussen jongens en meisjes met ADHD. De leerkrachten rapporteerden vaker dat jongens met ADHD denkproblemen ondervonden dan meisjes met ADHD. Daarnaast rapporteerden de ouders meer hyperactiviteit/impulsiviteit bij meisjes dan bij jongens met ADHD. Leerkrachten gaven in deze studie op de schaal hyperactiviteit/impulsiviteit geen verschillende score aan meisjes en jongens met ADHD. In de studies van Oosterlaan et al. (2000) en van Mitsis et al. (2002) wordt gerapporteerd dat ouders in veel studies hogere scores geven dan leerkrachten. Of er daadwerkelijk meer hyperactiviteit/impulsiviteit bij deze meisjes met ADHD is, kan dus betwijfeld worden. De bevindingen uit de subjectieve rapportering in deze studie staan in contrast met die uit eerder uitgevoerde studies. Jongens met ADHD werden altijd hyperactiever bevonden dan meisjes (Gaub en Carlson, 1997; Gershon, 2002; Newcorn et al., 2001). Ook externaliserende problemen werden in andere studies steeds meer bij jongens gezien (Abikoff et al., 2002; Carlson et al., 1997; deHaas, 1986; Gaub en Carlson, 1997; Keenan en Shaw, 1997; Levy et al., 2005; Rucklidge en Tannock, 2001).

32


Discussie

De huidige studie toont echter dat er geen verschil in externaliserend gedrag is tussen jongens en meisjes met ADHD. Normale jongens blijken meer externaliserend gedrag te vertonen dan meisjes (Abikoff et al., 2002; Feingold, 1994). Dit is in overeenstemming met de bevindingen in deze studie: zowel moeders als leerkrachten rapporteerden meer externaliserend gedrag bij jongens. Jongens en meisjes met ADHD konden echter in dit gedrag niet worden onderscheiden. Verrassend was de bevinding dat bij normale jongens meer internaliserende problemen gerapporteerd werden dan voor meisjes. Feingold (1994) rapporteerde namelijk dat meisjes meer internaliserende problemen hebben dan jongens. De bevinding dat moeders meisjes met ADHD hogere scores gaven op impulsiviteit is in overeenstemming met de resultaten van Gaub en Carlson (1997). Ook stelden deze onderzoekers vast dat leerkrachten jongens hogere scores voor impulsiviteit gaven. In deze studie rapporteerden leerkrachten echter evenveel impulsief gedrag bij jongens en meisjes met ADHD. De informatie verkregen door de berekening van het percentage jongens en meisjes dat boven de klinische cutoff van de CBCL en TRF schalen kwam, leverde resultaten op die dichter bij de bevindingen in de literatuur lagen. In de rapportage van de moeders (CBCL) en van de leerkrachten (TRF) worden meer jongens met ADHD met externaliserende problemen gezien dan meisjes met deze problemen. Bovendien rapporteerden moeders in verhouding meer ODD problemen bij jongens dan bij meisjes met ADHD. Deze bevindingen komen overeen met de eenduidige resultaten van eerdere studies (Abikoff et al., 2002; Carlson et al., 1997; deHaas, 1986; Gaub en Carlson, 1997; Keenan en Shaw, 1997; Levy et al., 2005; Rucklidge en Tannock, 2001). Aandachtsproblemen kwamen in verhouding meer voor bij meisjes met ADHD voor dan bij jongens met ADHD volgens de rapportage van de leerkrachten. Deze resultaten komen overeen met de bevindingen van Biederman et al. (2002) en Gross-Tsur et al. (2006). Net als bij de ruwe scores van de TRF, werden ook bij de T-scores van de TRF meer jongens met ADHD met denkproblemen gerapporteerd dan meisjes. Dit is een nieuwe bevinding, aangezien in de literatuur niet eerder geslachtsverschillen in denkproblemen werden gevonden. Naast de verschillen bij de subjectieve rapportering werden geslachtsverschillen eveneens nagegaan met objectieve meetinstrumenten. Enerzijds door middel van observatie van de kinderen, anderzijds door middel van actigrafie. In overeenstemming met de gegevens uit de observatiestudie van Abikoff et al. (2002) werd voor jongens en meisjes met ADHD geen verschil gevonden in off-task gedrag. Wel werd in de observatiestudie van Abikoff et al. 33


Discussie

(2002) daarentegen verschil gezien tussen jongens en meisjes met ADHD in grove en fijne (wriemelen/prutsen) motoriek. Deze gedragingen kunnen vergeleken worden met de rusteloosheid in het observatieschema dat voor deze studie is gebruikt. In rusteloosheid werden echter géén geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD gezien. Ook voor probleemgedrag konden de resultaten voor jongens en meisjes met ADHD niet onderscheiden worden. Deze bevindingen en staan in contrast met eerdere resultaten waar jongens met ADHD grotere stoorzenders waren dan meisjes met ADHD (Abikoff et al., 2002; Biederman et al., 2005; Breen en Altepeter, 1990). Met het laatste meetinstrument, de actigrafie, dat eveneens objectieve resultaten levert, werd activiteit nagegaan. Inoue et al. (1998) konden ADHD en controle kinderen differentiëren door middel van actigrafie. Ook in deze studie kon onderscheid tussen ADHD en controle kinderen met dit instrument worden gemaakt. Er werd echter geen verschil in activiteit geregistreerd tussen jongens en meisjes met ADHD. In deze studie is een sterk hoofdeffect van de diagnosegroep te vinden. Ondanks de beperkte steekproefgrootte is de diagnosegroep sterk genoeg om verschillen tussen ADHD en controle kinderen aan te tonen en dit met alle meetinstrumenten. Voor geslacht is dit hoofdeffect echter niet terug te vinden. Noch is er sprake van interactie-effecten. Ook werden geen duidelijke geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD gevonden. Horn (1989) en Graetz et al. (2005) rapporteerden dat er geen verschil in de expressie van kernsymptomen van ADHD was tussen jongens en meisjes. Dit komt overeen met de conclusie die getrokken mag worden uit deze studie. Echter, het merendeel van de verrichte studies schrijft dat jongens meer ADHD symptomen vertonen dan meisjes (Abikoff et al., 2002; Carlson et al., 1997; Derks et al., 2007; DuPaul et al., 1991; Gaub en Carlson, 1997; Gershon, 2002; Hartung et al., 2002; Trites et al., 1982). Bovendien werden aandachtsproblemen in een aantal studies vaker bij jongens met ADHD gezien dan bij meisjes met ADHD (Abikoff et al., 2002; Carlson et al., 1997; Gaub en Carlson, 1997; Gershon, 2002). Anderzijds rapporteerden Biederman et al. (2002) en Gross-Tsur et al. (2006) dat meisjes meer problemen met hun aandacht hadden. Dit is in overeenstemming met onze bevindingen uit de bestudering van de T-scores van de TRF schaal. De resultaten van de ruwe scores van de TRF schaal in deze studie zijn echter consistent met en bevestigen eerdere bevindingen van Derks et al. (2007), die rapporteerden dat jongens en meisjes met ADHD evenveel aandachtsproblemen hadden, en Abikoff et al. (2002), die rapporteerden dat zij niet verschillen in off-task gedrag. Zoals blijkt, bestaat er geen duidelijkheid over geslachtsverschillen in aandachtsproblemen.

34


Discussie

In tegenstelling tot wat er bekend is over bijkomende problematiek bij kinderen met ADHD zijn in deze studie amper verschillen tussen jongens en meisjes met ADHD hieromtrent gevonden. Zo zijn met de MANOVA op het gebied van sociale problemen, somatische klachten, angstproblemen, regeloverschrijdend en agressief gedrag geen geslachtsverschillen gevonden, terwijl andere studies juist grote verschillen hierin rapporteerden. Bij meisjes komen de internaliserende problemen veel vaker voor. Biederman et al. (2002) en Levy et al. (2005) rapporteerden meer angstproblemen bij meisjes met ADHD. Ook somatische klachten werden vaker aangetroffen bij meisjes met ADHD (Graetz et al., 2005; Gross-Tsur et al., 2006). Jongens met ADHD daarentegen werden frequenter met CD en ODD gediagnosticeerd dan meisjes met ADHD (Biederman et al., 2002; Breen en Altepeter, 1990; Derks et al., 2007; Hartung et al., 2002; Levy et al., 2005; Reid et al., 2000). Bestudering van de T-scores van de TRF toonde inderdaad dat een groter aandeel jongens met ADHD ODD symptomen vertoonde dan meisjes met ADHD. Resultaten van de ruwe scores van de TRF verkregen met de MANOVA bevestigden dit echter niet. Net als in deze studie rapporteerden Biederman et al. (2005) en DuPaul et al. (2006) geen geslachtsverschillen in sociaal functioneren van kinderen met ADHD, terwijl Gaub en Carlson (1997) rapporteerden dat meisjes met ADHD een betere sociale omgang met leeftijdsgenoten hebben dan jongens met ADHD. De hyperactiviteit van kinderen met ADHD die keer op keer meer bij jongens werd aangetroffen, kwam in deze studie op basis van bijna alle meetinstrumenten in dezelfde mate voor bij jongens en meisjes met ADHD, uitgezonderd de rapportage van moeders in de VvGK vragenlijst, die aangeeft dat meisjes meer hyperactief/impulsief gedrag vertonen. Een eerste verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de meisjes die aan deze studie deelnamen een ernstige vorm van ADHD hebben en hierdoor weinig van jongens met de stoornis verschillen. De cutoff scores gebruikt in de DSM-IV zou meisjes met ADHD namelijk onderidentificeren. Gezien de meisjes in deze studie uit een klinische populatie gerecruteerd zijn, hebben zij alle aan de DSM-IV criteria voor ADHD voldaan. Om aan deze criteria te voldoen zullen meisjes mogelijks een ernstige vorm van ADHD hebben. Deze verklaring zou de bewering van Barkley (1995) dat de meisjes die gediagnosticeerd zijn met ADHD meisjes met een ernstige vorm vertegenwoordigen ondersteunen. Een tweede verklaring voor de bevindingen in deze studie zou kunnen zijn dat in deze studie enkel van kinderen van het gecombineerde type gebruik is gemaakt. Dit type wordt gerelateerd aan méér ADHD symptomen dan de andere subtypes (Levy et al., 2005; Nolan et al., 1999). Meisjes van het gecombineerde type zijn hyperactiever en hebben meer 35


Discussie

externaliserende gedragsproblemen dan meisjes met een van de twee andere subtypes (Hinshaw, 2002). Deze hyperactieve en externaliserende problematiek zijn kenmerken waarin jongens met ADHD zich in eerdere studies vaak hebben onderscheiden van meisjes met ADHD. Aangezien bij het gecombineerde type de meisjes qua symptomen dichter bij jongens met ADHD liggen, zou dit een reden kunnen zijn waarom in de huidige studie zo weinig geslachtsverschillen werden gevonden. Ten derde zijn de meisjes die aan deze studie deelnemen gemiddeld significant jonger dan de jongens die deelnemen ( t(1) = 27.62; zie Grafiek 1). Zoals eerder vermeld is bij jongere kinderen eerder sprake van een overschatting van ADHD symptomen. Bij oudere daarentegen is eerder sprake van een onderschatting (Barkley, 2006; Spencer et al., 2007). Hoe ouder kinderen worden, hoe minder de hyperactiviteit op de voorgrond gaat staan. Gezien in eerdere studies minder hyperactiviteit gevonden is bij meisjes met ADHD, maar de meisjes in deze studie jonger zijn dan de jongens, zou dit leeftijdsverschil een verklaring kunnen zijn waarom in deze studie geen verschil in hyperactiviteit wordt gezien tussen jongens en meisjes met ADHD. Dit significante leeftijdsverschil zou niet alleen een verklaring kunnen zijn voor het zien van geen geslachtsverschillen in hyperactiviteit, maar ook voor andere variabelen waar geen verschillen tussen de geslachten werden gevonden. Hoewel de verwachte verschillen tussen jongens en meisjes met ADHD niet werden gevonden in deze studie, valt er over de meetinstrumenten niets nadeligs te zeggen. De eenduidige bevindingen verkregen door de MANOVA wijzen duidelijk op de validiteit van de meetinstrumenten. Objectieve en subjectieve scores van gedragskenmerken van ADHD komen overeen in deze studie, uitgezonderd de rapportage van de moeder dat meisjes meer hyperactief/impulsief gedrag hebben. De geslachtsverschillen uit vorige studies en de discrepantie in de resultaten van deze studies kunnen gerelateerd worden aan het gebrek aan methodologische consistentie tussen de uitgevoerde studies. Enerzijds zijn geslachtsverschillen nagegaan zonder onderscheid te maken in subtypes (Biederman et al., 2002; Hartung et al., 2002; Rucklidge en Tannock, 2001), anderzijds waren er studies die net als bij deze studie enkel verschillen onderzochten bij kinderen van het gecombineerde type (Abikoff et al., 2002; Carlson et al., 1997; Newcorn et al., 2001). Bovendien werden in een aantal studies geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD bestudeerd met kinderen geworven uit een klinische populatie (Abikoff et al., 2002; Biederman et al., 2002; Hartung et al., 2002; Newcorn et al., 2001; Nolan et al., 1999;

36


Discussie

Rucklidge en Tannock, 2001), terwijl de subjecten in andere studies niet uit een klinische populatie kwamen (Carlson et al., 1997; Wolraich et al., 1996). Ondanks de vele metingen die in deze studie verricht zijn, kent de studie een aantal beperkingen. Wellicht de grootste beperking is de kleine steekproefgrootte, die zorgde voor een lage betrouwbaarheid en validiteit. Door de kleine steekproefgrootte is het waarschijnlijk dat geslachtsverschillen die aanwezig waren, niet gevonden zijn. Bij een groter aantal subjecten is het mogelijk dat geslachtsverschillen beter zichtbaar worden. Zelfs de verwachte geslachtsverschillen zijn namelijk niet teruggevonden in de diagnosegroep. Er wordt bijvoorbeeld niet teruggevonden wat in de VvGK werd gevonden: dat jongens hogere scores behalen op de VvGK dan meisjes en dat de schaalscore-distributies van jongens en meisjes van elkaar verschillen. Dit opzich is een argument dat er in de huidige studie een te kleine power was en er veel type II fouten aanwezig zijn: geslachtsverschillen die er horen te zijn werden niet gevonden. Een andere beperking was de ongelijke verhouding van het aantal jongens en meisjes dat aan de studie deelnam. Gezien de onderidentificatie van meisjes met ADHD was het erg moeilijk meisjes met ADHD te vinden voor deelname aan deze studie. Als derde beperking kan de voorafgaande kennis van ADHD, met name aan de kant van de leerkrachten, de rapportages hebben beïnvloed. Een vierde beperking is dat de resultaten niet veralgemeend kunnen worden voor de algemene bevolking, gezien het feit dat de populatie in deze studie enkel uit Vlaamse kinderen bestond. Verder onderzoek naar geslachtsverschillen in ADHD gedragskenmerken en geassocieerde problematiek is noodzakelijk gezien de verschillende bevindingen in eerder onderzoek en in deze studie. Eensgezindheid op dit vlak is wenselijk, zodat diagnose en behandeling hier eventueel op afgestemd kunnen worden. Toekomstige studies zouden methodologisch meer overeen moeten komen. Bovendien zouden evenveel jongens als meisjes aan nieuwe studies moeten deelnemen. Indien kinderen van verschillende subtypes aan een studie deelnemen zouden er van elk subtype evenveel kinderen moeten zijn. Bij het samenstellen van de onderzoeksgroep is het belangrijk dat er eenzelfde gemiddelde leeftijd van jongens en meisjes is, om leeftijdseffecten uit te sluiten. Ook het belang van de steekproefgrootte dient benadrukt te worden. In de huidige studie zijn nauwelijks significante geslachtsverschillen in gedrag en in bijkomende problematiek aangetoond bij kinderen met ADHD. Het significante verschil in leeftijd bij de deelnemende jongens en meisjes en de kleine steekproefgrootte van deze studie spelen mogelijks een rol bij het niet terugvinden van de significante geslachtsverschillen bij kinderen met ADHD, die in de bestaande literatuur te vinden zijn. De resultaten in deze studie 37


Discussie

zijn zeker te voorbarig voor klinische implicaties. Het standpunt van Barkley (1995), Hinshaw (2002) en Waschbusch en King (2006) dat er noodzaak is aan geslachtsgebonden criteria voor ADHD dient verder onderzocht te worden, aangezien er onvoldoende eenduidigheid in de bestaande literatuur is over geslachtsverschillen in ADHD gedragskenmerken en bijkomende problemen. Het is belangrijk dat er in de toekomst meer opheldering over dit onderwerp bekomen wordt, aangezien het belangrijke implicaties naar diagnose en behandeling met zich mee kan brengen.

38


Referenties

Referenties ABIKOFF H.B., JENSEN P.S., ARNOLD L.L., HOZA B., HECHTMAN L., POLLACK S., MARTIN D., ALVIR J., MARCH J.S., HINSHAW S., VITIELLO B., NEWCORN J., GREINER A., CANTWELL D.P., CONNERS C.K., ELLIOT G., GREENHILL L.L., KRAEMER H., PELHAM W.E. JR., SEVERE J.B., SWANSON J.M., WELLS K., WIGAL T.: Observed classroom behavior of children with ADHD: relationship to gender and comorbidity. Journal of Abnormal Child Psychology, 2002, 30(4), 349-59. ACHENBACH, T. M.: Manual for the revised child behavior profile and child behavior checklist. VT: Author, Burlington, 1991. ACHENBACH, T. M.: Manual for the revised child behavior profile and child behavior checklist. VT: Author, Burlington, 2001. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., Text Rev.). DC: Author, Washington, 2000. ANGOLD, A., COSTELLO, E.J., ERKANLI, A.: Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1999, 40, 57-88. ARNOLD, L.E.: Sex differences in ADHD: Conference summary. Journal of Abnormal Child Psychology, 1996, 24, 555-569. BARKLEY, R.A.: Sex differences in ADHD. ADHD Report, 1995, 3, 1-4. BARKLEY, R.A.: Attention-deficit/hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). Guilford, New York, 2006. BAUERMEISTER, J.: Factor analyses of teacher ratings of attention-deficit hyperactivity and oppositional defiant symptoms in children aged four through thirteen years. Journal of Clinical Child Psychology, 1992, 21, 27-34.

39


Referenties

BERRY, C.A., SHAYWITZ, S.E., SHAYWITZ, B.A.: Girls with Attention Deficit Disorder – A Silent Minority – A Report on behavioral and cognitive characteristics. Pediatrics, 1985, 76(5), 801-809. BIEDERMAN, J., NEWCORN, J., SPRICH, S.: Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. American Journal of Psychiatry, 1991, 148, 564–577. BIEDERMAN, J., KWON, A., ALEARDI, M., CHOUINARD, V., MARINO, T., COLE, H., MICK, E., FARAONE, S.V.: Absence of gender effects on attention deficit hyperactivity disorder: Findings in nonreferred subjects. American Journal of Psychiatry, 2005, 162(6), 1083-1089.

BIEDERMAN, J., MICK, E., FARAONE, S.V., BRAATEN, E., DOYLE, A., SPENCER, T., WILENS, T.E., FRAZIER, E., JOHNSON, M.A.: Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric clinic. American Journal of Psychiatry, 2002, 159(1), 36-42. BREEN, M.J., ALTEPETER, T.S.: Situational variability in boys and girls identified as ADHD. Journal of Clinical Psychology, 1990, 46(4), 486-490. BUITELAAR, J.K.: Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder: what have we learned over the last decade? In: Hyperactivity and Attention Disorders of Childhood, Sandberg S, ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2002, 30-63. CARLSON, C.L., TAMM, L., GAUB, M.: Gender differences in children with ADHD, ODD and co-occuring ADHD/ODD identified in a school population. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997, 36(12), 1706-1714. COGHILL, D.: Dundee Difficult times of Day Scale. University of Dundee, Dundee, 2006. CONNERS, C.K.: Personal Communication at NIMH Sex Differences Conference. 1994.

40


Referenties

DEHAAS, P.A.: Attention styles and peer relationships of hyperactive and normal boys and girls. Journal of Abnormal Child Psychology, 1986, 14(3), 457-467. DERKS, E.M., HUDZIAK, J.J., BOOMSMA, D.I.: Why more boys than girls with ADHD receive treatment: A study of Dutch twins. Twin Research and Human Genetics, 2007, 10, 765-770.

DISCALA, C., LESCOHIER, I., BARTHEL, M., GUOHUA, L.: Injuries to children with attention hyperactivity disorder. Pediatrics, 1998, 102(6), 1415-1421.

DUPAUL, G.J.: Parent and teacher ratings of ADHD symptoms – psychometric properties in a community – based sample. Journal of Clinical Child Psychology, 1991, 20(3), 245-253.

DUPAUL, G.J., JITENDRA, A.K., TRESCO, K.E., VILE JUNOD, R.E., VOLPE, R.J., LUTZ, J.G. : Children with attention deficit hyperactivity disorder : Are there gender differences in school functioning ? School Psychology Review, 2006, 35(2), 292-308. DUPAUL, G.J., POWER, T.J., ANASTOPOULOS, A.D., REID, R., MCGOEY, K.E., IKEDA, M.J.: Teacher ratings of attention deficit hyperactivity disorder symptoms: Factor structure and normative data. Psychological Assessment, 1997, 9(4), 436-444. EATON, W.O.: Measuring activity level with actometers – Reliability, validity, and arm length. Child Development, 1983, 54(3), 720-726. EME, R.F.: Selective female affliction in the developmental disorders of childhood – A literature-review. Journal of Clinical Child Psychology, 1992, 21(4), 354-364.

FARAONE, S.V., BIEDERMAN, J., KEENAN, K., TSUANG, M.T.: A family-genetic study of girls with DSM-III attention-deficit disorder. American Journal of Psychiatry, 1991, 148(1), 112-117. FEINGOLD, A.: Gender differences in personality – A meta-analysis. Psychological Bulletin, 1994, 116(3), 429-456.

41


Referenties

FERDINAND, R., VAN DER ENDE, J.: Diagnostic Interview Schedule for Children Parent Version (DISC-P). Rotterdam, 1998. GAUB M., CARLSON C.L.: Gender differences in ADHD: A meta-analysis and critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry., 1997, 36(8), 1036-1045. GERSHON J.: A meta-analytic review of gender differences in ADHD. Journal of Attention Disorders, 2002, 5, 143-154. GOYETTE, C.H., CONNERS, C.K., ULRICH, R.F.: Normative data on revised conners parent and teacher rating-scales. Journal of Abnormal Child Psychology, 1978, 6(2), 221-236. GRAETZ, B.W., SAWYER, M.G., BAGHURST, P.: Gender differences among children with DSM-IV ADHD in Australia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, 44(2), 159-168.

GREENE, R.W., BESZTERCZEY, S.K., KATZENSTEIN, T., PARK, K., GORING, J.: Are students with ADHD more stressful to teach? Patterns of teacher stress in an elementary school sample. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2002, 10(2), 79-89. GROSS-TSUR, V., GOLDZWEIG, G., LANDAU, Y.E., BERGER, I., SHMUELI, D., SHALEV, R.S.: The impact of sex and subtypes on cognitive and psychosocial aspects of ADHD. Developmental Medicine and Child Neurology, 2006, 48(11), 901-905. HALL, J.A.: Nonverbal sex differences: Communication accuracy and expressive style. John Hopkins University Press, Baltimore, 1984.

HARTUNG, C.M., WIDIGER, T.A.: Gender differences in the diagnosis of mental disorders: Conclusions and controversies of the DSM-IV. Psychological Bulletin, 1998, 123(3), 260278.

42


Referenties

HARTUNG, C.M., WILLCUTT, E.G., LAHEY, B.B., PELHAM, W.E., LONEY, J., STEIN, M.A., KEENAN, K.: Sex differences in young children who meet criteria for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 2002, 31(4), 453-464. HINSHAW, S.P.: Preadolescent girls with attention-deficit/hyperactivity disorder: I. Background characteristics, comorbidity, cognitive and social functioning, and parenting practices. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2002, 70(5), 1086-1098. HORN, W.F., WAGNER, A.E., IALONGO, N.: Sex-differences in school-aged children with pervasive attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 1989, 17(1), 109-125.

INOUE, K., NADAOKA, T., OIJI, A., MORIOKA, Y., TOTSUKA, S., KANBAYASHI, Y., HUKUI, T.: Clinical evaluation of attention-deficit hyperactivity disorder by objective quantitative measures. Child Psychiatry and Human Depelopment, 1998, 28(3), 179-188. JAMES, A., TAYLOR, E.: Sex-differences in the yperkinetic syndrome of childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatric and Allied Disciplines, 1990, 31(1), 437-446. KEENAN, K., SHAW, D.: Developmental and social influences on young girls’ early problem behavior. Psychological Bulletin, 1997, 121(1), 95-113. KENT, R.N., O’LEARY, D.K., DIAMENT, C., DIETZ, A. : Expectation biases in observational evaluation of therapeuric change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1974, 42, 774-780.

LAHEY, B.B.: Personal Communication at NIMH Sex Differences Conference. 1994. LAHEY, B.B., HARTUNG, C.M., LONEY, J., PELHALM, W.E., CHRONIS, A.M., LEE, S.S.: Are there sex differences in the predictive validity of DSM-IV ADHD among younger children? Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 2007, 36(2), 113-126.

43


Referenties

LAHEY, B.B., PELHALM, W.E., STEIN, M.A., LONEY, J., TRAPANI, C., NUGENT, K., KIPP, H., SCHMIDT, E., LEE, S., CALE, M., GOLD, E., HARTUNG, C.M., WILLCUTT, E., BAUMANN, B.: Validity of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder for younger children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998, 37(7), 695-702. LAM, L.T.: Attention deficit disorder and hospitalization owing to intra- and interpersonal violence among children and young adolescents. Journal of Adolescent Health, 2005, 36(1), 19-24.

LAVIGNE, J.V., GIBBONS, R.D., CHRISTOFFEL, K., AREND, R., ROSENBAUM, D., BINNS, H., DAWSON, N., SOBEL, H., ISAACS, C. : Prevalence rates and correlates of psychiatric disorders among preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, 35, 204-214. LEVY, F., HAY, D.A., BENNETT, K.S., MCSTEPHEN, M.: Gender differences in ADHD subtype comorbidity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, 44(4), 368-376.

MANNUZZA, S., KLEIN, R.G., BONAGURA, N., MALLOY, P., GIAMPINO, H. ADDALLI, K.A.: Hyperactive boys almost grown up: Replication of psychiatric status. Archives of General Psychiatry, 1991, 48, 77-83. MITSIS, E.M., MCKAY, K.E., SCHULZ, K.P., NEWCORN, J.H., HALPERIN, J.M.: Parent-teacher concordance for DSM-IV Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in a clinicreferred sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2000, 39, 308-313. NEWCORN, J.H., HALPERIN, J.M., JENSEN, P.S., ABIKOFF, H.B., ARNOLD, L.E., CANTWELL, D.P., CONNERS, C.K., ELLIOTT, G.R., EPSTEIN, J.N., GREENHILL, L.L., HECHTMAN, L., HINSHAW, S.P., HOZA, B., KRAEMER, H.C., PELHAM, W.E., SEVERE, J.B., SWANSON, J.M., WELLS, K.C., WIGAL, T., VITIELLO, B.: Symptom profiles in children with ADHD: Effects of comorbidity and gender. Journal of the American Academy of Child and Adolescent, 2001, 40(2), 137-146. 44


Referenties

NOLAN, E.E., VOLPE, R.J., GADOW, K.D., SPRAFKIN, J.: Developmental, gender, and comorbidity differences in clinically referred children with ADHD. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 1999, 7(1), 11-20. NØVIK, T.S., HERVAS, A., RALSON, S.J., DALSGAARD, S., PEREIRA, R.R., LORENZO, M.J., ADORE STUDY GROUP.: Influence of gender on AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in Europe – ADORE. European Child & Adolescent Psychiatry, 2006, 15(1), 15-24. OOSTERLAAN, J., SCHERES, A., ANTROP, I., ROEYERS, H., SERGEANT, J.A.: Handleiding bij de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Swets en Zeitlinger, Lisse, 2000.

OOSTERLAAN, J., BAEYENS, D., SCHERES, A., ANTROP, I., ROEYERS, H., SERGEANT, J.A.: Handleiding bij de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen van 6 tot en met 16 jaar (VvGK6-16). Swets en Zeitlinger, Lisse, 2008. PELHAM, W.E., GNAGY, E.M., GREENSLADE, K.E., MILICH, R.: Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for the disruptive behaviors disorders. Journal of the American Child and Adolescent Psychiatry, 1992, 31, 210-218. POSNER, K., GREENHILL, L.L.: Attention deficit/hyperactivity disorder in preschool children. In: Attention Deficit Disorder and Comorbidities in Children, Adolescents and Adults, 2nd Edition. American Psychiatric Publishing, Edited by Brown TE, Washington, 2007. POSNER, K., MELVIN, G.A., MURRAY, D.W., GUGGA, S.S., FISHER, P., SKROBALA, A., CUNNINGHAM, C., VITIELLO, B., ABIKOFF, H.B., GHUMAN, J.K., KOLLINS, S., WIGAL S.B., WIGAL, T., MCCRACKEN, J.T., MCGOUGH, J.J., KASTELIC, E., BOORADY, R., DAVIES, M., CHUANG, S.Z., SWANSON, J.M., RIDDLE, M.A., GREENHILL, L.L.: Clinical presentation of attention-deficit/hyperactivity disorder in preschool children: The preschoolers with attention-deficit/hyperactivity treatment study (PATS). Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 2007, 17(5), 547-562.

45


Referenties

REID, R., RICCIO, C.A., KESSLER, R.H., DUPAUL, G.J., POWER, T.J., ANASTOPOULOS, A.D., ROGERS-ADKINSON, D., NOLL, M.: Gender and ethnic differences in ADHD as assessed by behavior ratings. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2000, 8(1), 38-48. RUCKLIDGE, J.J., TANNOCK, R.: Psychiatric, psychosocial, and cognitive functioning of female adolescent with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2001, 40(5), 530-540. SCHWEBEL, D.C., SPELTZ, M.L., JONES, K., BARDINA, P.: Unintentional injury in preschool boys with and without early onset of disruptive behavior. Journal of Pediatric Psychology, 2002, 27(8), 727-737.

SCIUTTO, M.J., NOLFI, C.J., BLUHM, C.: Effects of child gender and symptom type on referrals for ADHD by elementary school teachers. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2004, 12(4), 247-253. SPENCER, T.J.: ADHD and comorbidity in childhood. Journal Clinical Psychiatry, 2006, 67(8), 27-31. SPENCER, T.J., BIEDERMAN, J., MICK, E.: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology. Journal of Pediatric Psychology, 2007, 32, 631-642. SPSS, Inc.: SPSS 16.0 for Windows. Chicago: Author, 2008. STALLER, J., FARAONE, S.V.: Attention-deficit hyperactivity disorder in girls – Epidemiology and management. CNS DRUGS, 2006, 20(2), 107-123. SZATMARI, P., OFFORD, D.R., BOYLE, M.H.: Ontario Child Health Study – Prevalence of attention deficit disorder with hyperactivity. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 1989, 30(2), 219-230.

46


Referenties

TAYLOR, E., DOPFNER, M., SERGEANT, J., ASHERSON, P., BANASCHEWSKI, T., BUITELAAR, J., COGHILL, D., DANCKAERTS, M., ROTHENBERGER, A., SONUGABARKE, E., STEINHAUSEN, H-C, ZUDDAS, A.: European clinical guidelines for hyperkinetic disorder – first upgrade. European Child and Adolescent Psychiatry, 2004, 13(1), 17-30. The Observer XT 7.0.: Noldus Information Technology BV, 2007. THOMEER, M.: The social knowledge and peer relationships of girls with ADHD in comparison to boys with ADHD and non-disordered children. Dissertation Abstracts International, 1996, 57(06), 0451. TRITES, R.L., BLOUIN, A.G.A., LAPRADE, K.: Factor-analysis of the Conners Teacher Rating-Scale based on a large normative sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1982, 50(5), 615-623.

WASCHBUSCH, D.A., KING, S.: Should Sex-Specific Norms Be Used to Assess AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder or Oppositional Defiant Disorder? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2006, 74(1), 179-185. WECHSLER, D.: Wechsler Intelligence Scale for Children – 4th Ediction (WISC-IV). TX: Harcourt Assessment, San Antonio, 2003. WHITE, O.R.: Methods for Estimating and Evaluating Interobserver Agreement. University of Washington, Washington, 2006. WIGAL, S.B., GUPTA, S., GUINTA, D., SWANSON, J.M.: Reliability and validity of the SKAMP rating scale in a laboratory school setting. Psychopharmacology Bulletin, 1998, 34(1), 47-53.

WILENS, T.E., BIEDERMAN, J., BROWN, S., TANGUA, Y.S., MONUTEAUX, M.C., BLAKE, C., SPENCER, T.J.: Psychiatric comorbidity and functioning in clinically referred preschool children and school-age youths with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41(3), 262-268. 47


Referenties

WOLRAICH, M.L., HANNAH, J.N., PINNOCK, T.Y., BAUMGAERTEL, A., BROWN, J.: Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit hyperactivity disorder in a countrywide sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, 35, 319–324.

48

GESLACHTSVERSCHILLEN BIJ KINDEREN MET ADHD: OBSERVATIE IN DE NATUURLIJKE KLASOMGEVING

Recommend Documents