ADHD Actueel. Onderbehandeling van ADHD bij allochtonen: kinderen en volwassenen

ADHD Actueel Onderbehandeling van ADHD bij allochtonen: kinderen en volwassenen

N. Buitelaar, psychiater, Altrecht Centrum ADHD Volwassenen en V. Yildirim, psycholoog, Altrecht Centrum Jongvolwassenen en Centrum ADHD Volwassenen, Utrecht Inleiding Wereldwijd is er de laatste jaren sprake van een groeiende belangstelling voor ADHD. De prevalentie bij kinderen wordt in de USA geschat op 5% en in Nederland op 3 tot 5%. Bij volwassenen schat men de prevalentie op 1 tot 3%. De media besteden steeds meer aandacht aan ADHD waardoor de bekendheid over deze stoornis bij het grote publiek is toegenomen en er eerder en vaker hulp wordt gezocht. Er bestaan echter nog steeds een aantal mythes rondom ADHD. Sommige daarvan zijn reeds behandeld én ontzenuwd in het eerste nummer van ADHD Actueel.1 zoals ‘ADHD wordt overgediagnosticeerd’ en ‘ADHD gaat over in de volwassenheid.’ Er lijkt echter nog een mythe te bestaan: ‘ADHD is een Amerikaans/ westers concept. ADHD is een cultureel construct en wordt gecreëerd door onze westerse levensstijl: het uit elkaar vallen van gezinsstructuren, een samenleving die hyperactief is, een markteconomie gebaseerd op individualiteit, competitie en onafhankelijkheid etc.’2 Is dit zo? Wat weten we over het voorkomen van ADHD bij niet-westerse volken? Hoe zit het met de prevalentie van ADHD bij allochtonen, wonend in Nederland? Welke implicaties heeft dit voor de praktijk? Allochtoon en niet-westers; begripsbepalingen Wat verstaan we onder allochtoon? Het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) hanteert als definitie van allochtoon (in Nederland): een persoon die in Nederland woonachtig is en van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren. In de praktijk kan deze definitie verwarring geven. Daarom heeft het CBS een onderscheid gemaakt tussen westerse en niet-westerse allochtonen. Tot de categorie ‘niet-westers’ behoren allochtonen uit Turkije, Afrika en Azië met uitzondering van Indonesië en Japan. Dit is een politieke definitie. De klassieke definitie van ‘de westerse wereld’ heeft betrekking op West-Europa en de staten die zich ontwikkelden uit het vroegere

West-Romeinse Rijk (Europa, Noord- en Zuid-Amerika). Het gaat hierbij om landen met katholieke of protestante wortels. Het begrip westerse cultuur heeft betrekking op deze betekenis van de term ‘westerse wereld’. Volgens deze definitie zijn landen als Japan, Singapore of Zuid-Korea niet-westers maar zijn ze ‘verwesterd’.3 Begin 2006 woonden er in Nederland ruim 3 miljoen allochtonen .4 Ongeveer de helft hiervan, ruim 1,7 miljoen mensen, is van niet-westerse herkomst. In het publieke debat worden zij doorgaans bedoeld als wordt gesproken over allochtonen. Begin 2006 waren de vier grootste etnische groeperingen, onder deze niet-westerse allochtone bevolking, de Turken (367.198), Surinamers (332.913), Marokkanen (327.590) en Antilianen (129.563). In dit artikel betreft het deze groeperingen als wij het hebben over allochtonen.

ADHD een cultureel construct? Faraone et al.5 hebben 50 studies (gepubliceerd tussen 1982 en 2001) wereldwijd vergeleken met de bedoeling de wereldwijde prevalentie van ADHD (bij kinderen) te onderzoeken. Zij concludeerden dat de prevalentie van ADHD even hoog is onder niet-Amerikaanse kinderen als onder Amerikaanse kinderen. De hoogste prevalentie vonden ze bij studies die de DSM-IV diagnostische criteria gebruikten. Eerder al vergeleken Costello et al.6 Amerikaans Indische- en blanke jeugdigen. Zij vonden geen etnische verschillen in de prevalentie van psychiatrische stoornissen. Eenzelfde resultaat vonden Angold et al.7 De prevalentie van psychiatrische stoornissen verschilde in hun onderzoek niet tussen Afrikaans-Amerikaanse en blanke jeugdigen. Desondanks blijken er grote etnische verschillen te bestaan in behandelaantallen. Rowland et al.8 lieten bijvoorbeeld zien dat de medicamenteuze behandeling van ADHD bij Afrikaans-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse kinderen veel lager ligt dan bij blanke kinderen. Safer et al.9 vonden dat de medicamenteuze behandeling van ADHD lager ligt bij Afrikaans-Amerikaanse, Latijns-Amerikaanse, Aziatische en Indiaanse studenten dan bij blanke studenten. Passend bij deze bevindingen is ook de conclusie uit de volksgezondheidmonitor 10 in Utrecht, dat Turkse en Marokkaanse kinderen minder vaak gebruik maken van medicijnen (met name Ritalin en antidepressiva) dan Nederlandse kinderen. Taylor weerlegt in een debat met Timimi11 het idee dat ADHD een cultureel construct

is door te wijzen op tweelingstudies, die laten zien dat individuele verschillen erg weinig beïnvloed worden door omgevingsfactoren. Ook haalt hij twee grote epidemiologische studies aan, die 20 jaar na elkaar gedaan zijn en eenzelfde prevalentie voor ‘hyperkinetisch syndroom’ laten zien. Hij besluit zijn betoog met de opmerking dat brede sociale invloeden weliswaar bijdragen aan de herkenning van ADHD, maar niet aan het vóórkomen ervan. Ons inziens laten bovengenoemde voorbeelden duidelijk zien dat ADHD geen cultureel construct is. Bij onderzoek blijkt dat het wel degelijk wereldwijd voorkomt maar dat niet-westerse populaties er veel minder voor worden behandeld dan westerse populaties. Er lijkt dus sprake te zijn van onderbehandeling. Hoe zit dat met nietwesterse allochtonen in Nederland? Onderbehandeling van ADHD bij allochtonen Zwirs12 onderzocht het voorkomen van gedragsproblemen onder Nederlandse, Marokkaanse, Turkse en Surinaamse schoolkinderen uit Amsterdam en Utrecht. Ze ontwikkelde hiertoe een screeninginstrument met vier vragen waarbij het mogelijk is om zowel autochtone

als

allochtone

kinderen met een

hoge kans op

gedragsstoornissen te onderscheiden van kinderen met een lage kans op deze stoornissen. Leraren van 45 scholen vulden, naast de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ), dit screeninginstrument in voor 2.185 kinderen van 6 tot 9 jaar oud. Bij 270 van deze kinderen vond een uitgebreid vervolgonderzoek plaats dat bestond uit een psychiatrisch onderzoek en een interview met de ouders, alsmede een aanvullende vragenlijst voor de leraren met betrekking tot 10 DSM-IV items. Bij hun onderzoek maakten de psychiaters gebruik van de Semi-structured Clinical Interview for Children and Adolescents (SCICA) en de ouders van de onderzochte kinderen werden geïnterviewd met behulp van de Diagnostic Interview Schedule for ChildrenIV-Parent (DISC-IV-P). Uit het onderzoek bleek dat op basis van de zogenaamde best-estimate diagnosis1 de totale prevalentie van psychiatrische stoornissen voor de verschillende etnische groepen niet verschilde. Dit gold ook voor de prevalentie van ADHD in het bijzonder.

1

Een diagnostisch panel bestaande uit drie psychiaters en één psycholoog bepaalde uiteindelijk aan de hand van het ouderinterview, het kindinterview en de leraarvragenlijst of het betreffende kind al dan niet een stoornis had.

Ondanks deze gelijke prevalentie en de observatie van leraren, dat allochtone kinderen evenveel belemmerd werden door hun probleemgedrag als autochtone kinderen, bleken de allochtone kinderen (tussen de 70% en 80%) minder vaak behandeld te worden voor deze problemen dan de autochtone kinderen. Uit het onderzoek van Zwirs12 bleek dat deze discrepantie in behandelingsstatus tussen allochtone en autochtone kinderen gedeeltelijk te verklaren is door de ondersignalering van gedragsstoornissen door allochtone ouders. Herkenning van probleemgedrag door ouders is immers een voorwaarde voor het zoeken van hulp. Turkse, Marokkaanse en Surinaamse ouders signaleerden gedragsstoornissen in het algemeen, en ADHD in het bijzonder, minder dan autochtone ouders. De gevonden discrepantie bleek echter ook te worden gevoed door signaleringsproblemen die bij de hulpverlener liggen. Op deze problemen rondom de onderbehandeling van ADHD bij allochtonen in Nederland gaan we hieronder verder in. Verklaringen voor onderbehandeling van ADHD bij allochtonen Er zijn een aantal mogelijke verklaringen te geven voor de gevonden onderbehandeling van ADHD bij allochtonen in Nederland. Deze zijn, hoewel niet los van elkaar te zien, te onderscheiden in onderrapportage en -diagnostiek. Onderrapportage van ADHD Een van de redenen voor onderrapportage van problematisch gedrag door allochtone ouders is dat zij andere definities van normaal en abnormaal gedrag kennen.13 De symptomen zoals die voorkomen bij ADHD worden met name in de vroege levensjaren als adequaat beschouwd en eerder gelabeld als passend bij een hoog begaafd, lui en/of vrolijk, levenslustig kind. Een andere verklaring voor onderrapportage is dat deze ouders, als zij het gedrag eenmaal als problematisch beschouwen, zich sociaal wenselijk opstellen door een beter beeld van hun kind te schetsen dan eigenlijk het geval is. Schaamte over psychische klachten en angst om ‘gek’ te zijn of voor ‘gek’ uitgemaakt te worden, lijkt aan dit sociaal wenselijke gedrag ten grondslag te liggen. In Suriname 14

en zeker ook in Turkije en Marokko hangt het gevoel van eer en waardigheid,

duidelijker dan in Nederland, samen met wat anderen van hen vinden en kent men dan ook sterkere sociale angstgevoelens. Men leeft sterk ’in andermans oog‘. Men bespreekt problemen daarom liever niet met buitenstaanders maar probeert deze eerst

zelf te verhelpen. Als ze al hulp vragen, is het meer geaccepteerd om dit te doen voor lichamelijke klachten. Kouratovsky15 wees er terecht op dat als een allochtone cliënt zich aanmeldt met psychische klachten, dit een signaal inhoudt van:“Het gaat niet meer.” Het betekent dat de hele familie op instorten staat. Deze schaamte leidt niet alleen tot onderrapportage van ADHD klachten bij kinderen, maar zeker ook bij volwassenen. Ook speelt mee dat allochtonen gedragsproblemen veel minder beschouwen als een behandelbaar probleem, waardoor zij minder snel geneigd zijn dit te rapporteren en professionele hulp in te schakelen. Een andere bron van onderrapportage waar Zwirs12 op wijst is dat Marokkaanse kinderen thuis minder problematisch gedrag vertonen, in tegenstelling tot buitenshuis en de onwetendheid van de allochtone ouders over het gedrag van hun kinderen buitenshuis. De oorzaak hiervan wordt vaak gezocht in de leefwereld van de ouders, die lang niet altijd aansluit bij de positie en toekomst van hun kinderen in Nederland, waardoor de kinderen met een zogenaamde dubbele moraal door het leven gaan. Schuyt16 beschreef deze dubbele moraal doeltreffend als eerbiedig en gehoorzaam thuis, zelfstandig en opkomend voor een eigen plaats elders, streng gezag aanvaardend thuis, gewend aan een niet streng gezag op school en op het werk, autoritair in de ene situatie, familiair-democratisch in de andere, nooit nee zeggen in de eigen cultuur, assertief nee zeggen in de andere cultuur. De ontlading volgt dan ook vaak in de publieke ruimte wanneer er sprake is van een relatieve vrijheid van regels en controle. Bovenal betreft dit een ruimte waar de ouders vaak weinig zicht op hebben. In de Turkse en Marokkaanse cultuur hecht men veel waarde aan succes op school. 12,17

Allochtone ouders zijn voor hun sociale status en aanzien vaak aangewezen op de

successen van hun kinderen. Daarbij komt dat zij als migrant vaak hebben ervaren hoe moeilijk het leven kan zijn zonder diploma. Al met al maakt dit dat zij onderwijsprestaties hoog in het vaandel hebben staan en mogelijke gedragsproblemen niet zullen rapporteren; vooral niet aan de onderwijsinstanties. Angst voor een mogelijke overplaatsing naar het speciaal onderwijs speelt hierbij een belangrijke rol. De media aandacht in Nederland heeft de laatste jaren gezorgd voor een toename van de herkenning en behandeling van kinderen en volwassenen met ADHD. Bij allochtonen loopt dit proces achter. In het land van herkomst is ADHD nauwelijks

bekend. In de allochtone media is er dus geen aandacht voor en allochtonen zijn vaak minder goed in staat om de Nederlandse media te volgen. Onderdiagnostiek van ADHD Hulpverleners kunnen ook de diagnose missen of het problematische gedrag anders interpreteren. Dit kan komen door een andere klachtenpresentatie dan de hulpverlener gewend is, waardoor hij waarschijnlijk eerder geneigd zal zijn om de problemen van allochtonen toe te schrijven aan migratie- en sociale problematiek. Een zogenaamd ‘cultureel probleem’ wat moeilijk te behandelen is. Bij testdiagnostiek ziet men bij allochtone cliënten regelmatig dat zij de vragen op een ongedifferentieerde wijze scoren: op alle items zeer hoog of juist zeer laag. Mogelijk houdt dit verband met de sterke dichotomie die zij vaak kennen tussen gezondheid en ziekte. Mogelijk weerspiegelt een dergelijke tendens ook een ‘roep om hulp’ of juist een ontkenning van de problematiek. Feit is dat dit gegeven de juiste diagnostiek kan belemmeren. Tot slot kan de Nederlandse taalbeheersing een probleem vormen in het contact met de allochtone cliënt waardoor belangrijke nuances in de diagnostische fase gemist worden. In dergelijke gevallen verdient het de voorkeur een tolk in te schakelen. De hulpverlener kan ad hoc een telefonische tolk bestellen via het Tolk- en vertaalcentrum Nederland (Tvcn) telefoon: 088 - 2555222.

Hoe kan onderbehandeling bij allochtonen worden tegen gegaan? De gesignaleerde onderbehandeling is zorgelijk. Gedragsstoornissen bij kinderen kunnen leiden tot problemen thuis, op school en met leeftijdsgenootjes, maar ook tot verslaving, criminaliteit en psychiatrische stoornissen op latere leeftijd. Volwassenen met ADHD (zeker als ze niet behandeld worden) hebben vaker problemen op het werk, veroorzaken meer verkeersongevallen, zijn gevoeliger voor verslavingsproblematiek en hebben vaker relatieproblemen en andere psychische problemen. Hoe kunnen we dit in de toekomst voorkomen? Met betrekking tot de onderdiagnostiek pleit Zwirs12 allereerst voor meer aandacht voor het signaleren van gedragsstoornissen onder schoolkinderen van allochtone afkomst. Hiertoe reikt zij de SDQ aan als een crosscultureel adequate vragenlijst

(www.sdqinfo.com). Ook het screeninginstrument, dat op grond van haar onderzoek is ontworpen, kan een belangrijke rol spelen in het verbeteren van de signalering van gedragsproblemen onder zowel autochtone als allochtone kinderen. Hulpverleners doen er goed aan deze lijsten in hun diagnostiek te gebruiken. Het is eenvoudig af te nemen en van grote crossculturele waarde. Het is op dit punt ook van belang dat de hulpverleners de gesignaleerde problematiek niet te snel afdoen als een ‘cultureel probleem’ maar verder onderzoek doen naar mogelijk achterliggende pathologie. Daarvoor is kennis nodig van zowel de etnische groep als ook van ADHD. Onbekendheid met ADHD bij volwassenen is helaas nog een feit en speelt een belangrijke rol bij onderdiagnostiek, ook bij autochtonen. Het is daarom van belang hulpverleners de gelegenheid te bieden zich op dit terrein verder te ontwikkelen, bijvoorbeeld door voorlichtingsdagen, congressen, workshops en (wetenschappelijke) artikelen. Met betrekking tot de onderrapportage is het van belang dat leerkrachten de ouders van allochtone kinderen beter op de hoogte houden van het gedrag van hun kinderen op school. Op deze wijze kan de vaak aanwezige kloof tussen binnen- en buitenwereld (dubbele moraal) overbrugd worden. Ook is het van belang de bekendheid van ADHD bij allochtonen in Nederland te vergroten. Want wat niet weet, wat niet deert. Het is daarom belangrijk om, met name de allochtone ouders, voor te lichten over de mogelijke oorzaken, symptomen, risico’s en behandelmogelijkheden van ADHD. Het is hierbij van belang de allochtone media in te schakelen om de doelgroepen adequaat te kunnen bereiken. Onze ervaring is bovendien dat het drempelverlagend werkt om de allochtone cliënt herhaaldelijk te wijzen op het beroepsgeheim én op de prevalentie van de gedragsproblemen in de allochtone groepering, zowel in Nederland als in het land van herkomst. Dit kan leiden tot een reductie van angst- en schaamtegevoelens bij binnenkomst in de hulpverlening. Gezien de grote waarde dat allochtone ouders vaak hechten aan onderwijssucces, is het belangrijk de risico’s van gedragsstoornissen voor onderwijsprestaties te benadrukken. Het is belangrijk hen duidelijk te maken dat prestaties op dit gebied pas mogelijk worden als het gedragsprobleem bijzondere aandacht krijgt. Het belang van onderwijssucces wordt hiermee voorop gesteld, hetgeen allochtone ouders juist wensen.

Tot slot is het raadzaam rekening te houden met het systeem achter het individu. De culturen van de allochtone bevolking in Nederland kenmerken zich veelal door hechte groepen waarin de individuen vanaf hun geboorte worden opgenomen en worden beschouwd als ’walking symbols of the family’.18 Het is voorstelbaar dat de wederzijdse beïnvloeding tussen individu en gezin in dergelijke culturen intensief is. Duidelijk moge zijn dat de meeste van bovengenoemde factoren ook gelden voor volwassen allochtonen en niet uitsluitend betrekking hebben op hun kinderen. Om de kans te vergroten dat ADHD problemen ook bij de ouders zelf worden gesignaleerd, is het aanbevolen om educatie te geven over de erfelijkheid van ADHD (welke wordt geschat op 75 %)19 en de ouders zo nodig door te verwijzen voor onderzoek.

Aandachtspunten bij medicamenteuze behandeling Bij medicamenteuze behandeling is het belangrijk om aandacht te hebben voor verschillen in farmacokinetiek. Van antidepressiva en antipsychotica is bijvoorbeeld bekend dat ze eerder klinisch werkzame spiegels én eerder en meer bijwerkingen geven bij Aziaten en Afrikaans-Amerikanen dan bij Kaukasiërs.20 Je zou kunnen verwachten dat hetzelfde het geval is met stimulantia.Uit een Koreaanse studie21 naar het effect en de tolerantie van langwerkend methylfenidaat (Concerta) bij 119 Koreaanse kinderen met ADHD blijkt een goede effectiviteit. De gemiddelde dosis die de kinderen ontvingen was echter lager dan die bij Amerikaanse studies. De gemiddelde dagdosis in de Koreaanse studie was 30 mg; de gemiddelde dagdosis bij een aantal Amerikaanse studies was 34 mg (Wolraich et al. 2001); 35 mg (Pelham et al, 2001); 35-41 mg (Wilens et al. 2003); 38.8 mg (Steele et al. 2006). Ook hadden de Koreaanse kinderen bij een lagere dosering last van bijwerkingen van de methylfenidaat. De bijwerkingen waren grotendeels vergelijkbaar met die van de Amerikaanse kinderen (eetlustvermindering, moeite met inslapen en hoofdpijn). Het is dus verstandig om met bovenstaande rekening te houden en met een lage dosering stimulantia te starten en geleidelijk aan te verhogen. ‘Start low, go slow’ is een goede richtlijn.

Therapietrouw is doorgaans onder allochtonen minder. Dit kan komen door de grotere gevoeligheid voor bijwerkingen. Het is echter aannemelijk dat ook andere factoren

hier een rol in spelen zoals: weerstand tegen medicatie, angst voor verslaving, angst voor bijwerkingen, onvoldoende kennis over ADHD en de medicatie, te weinig overeenstemming tussen patiënt en hulpverlener over de verklaring voor de klachten (culturele context onvoldoende erkend door de hulpverlener) en te weinig vertrouwen in de hulpverlener. Het vereist dus meer uitleg en wederzijds begrip alvorens te beginnen met de medicamenteuze behandeling. Rekening houden met de culturele context houdt ook in: rekening houden met de Ramadan. De Ramadan duurt een maand en in die periode mogen strikt gezien geen medicijnen worden ingenomen tussen zonsopgang en zonsondergang. Langwerkende preparaten die vóór zonsopgang ingenomen kunnen worden, verdienen in dit opzicht de voorkeur. Het is in ieder geval van belang dat de hulpverlener dit onderwerp bespreekbaar maakt en benadrukt hoe belangrijk het innemen van medicatie is. Overigens vallen kinderen tot 12 jaar nog niet onder de Ramadanregels.

Conclusie ADHD komt, ongeacht etniciteit, overal ter wereld voor. Er is sprake van een etnische invariantie. Etnische verschillen beïnvloeden echter wel de kans op behandeling van ADHD. Niet-westerse populaties worden minder vaak behandeld voor ADHD dan westerse populaties. Ook in Nederland. Gezien de grote omvang van de niet-westerse bevolking in Nederland is dit voor ons zorgelijk. Aandacht voor de onderbehandeling van ADHD bij allochtonen in Nederland, zowel bij kinderen als ook bij volwassenen, is een absolute must. De onderbehandeling van ADHD bij allochtonen komt door zowel onderrapportage van de allochtonen zelf, als ook door onderdiagnostiek van de hulpverleners. Hoewel de twee concepten niet los van elkaar te beschouwen zijn, zonder rapportage is immers geen diagnostiek mogelijk, behoeven zij daarentegen afzonderlijke aandacht. De onderrapportage wordt enerzijds veroorzaakt door cultuurspecifieke interpretaties en cultuurspecifieke omgangsvormen. De onderdiagnostiek hangt anderzijds samen

met de onbekendheid van deze cultuurspecifieke presentatie van ADHD klachten en met de tot voor kort ontbrekende crossculturele meetinstrumenten. Meer aandacht voor bovengenoemde aspecten zal ons inziens leiden tot vermindering van onderbehandeling.

Literatuur 1.

Buitelaar NJL. ADHD: mythen, manco’s en mogelijkheden. ADHD actueel 2004 1:1.

2.

Prout A, James A. Constructing and Reconstructing Childhood: Contemporary Issues in the Sociological Study of Childhood. 1997. London: Falmer Press.

3.

Wikipedia, www.nl.wikipedia.org.

4.

CBS (2006) Bevolking per maand; leeftijd, geslacht, herkomst, generatie. Voorburg/Heerlen: CBS. 5. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatriy 2003; 2 (2):104-13. 6. Costello EJ, Farmer EM, Angold A, Burns BJ, Erkanli A. 1997. Psychiatric disorders among American Indian and white youth in Appalachia: the Great Smoky Mountains Study. American Journal of Public Health, 87(5): 827-32.

7.

Angold A, Erkanli A, Farmer EM, Fairbank JA, Burns BJ, et al. 2002. Psychiatric disorders, impairment, and service use in rural African American and white youth. Archives of General Psychiatry, 59 (10): 893-901.

8.

Rowland AS, Umbach DM, Stallone L, Naftel AJ, Bohig EM, Sandler DP. 2002. Prevalence of medication treatment for attention deficit-hyperactivity disorder among elementary school children in Johnston County, North Carolina. American Journal of Public Health, 92(2): 231-4.

9.

Safer DJ, Malever M. 2000. Stimulant treatment in Maryland public schools. Pedriatrics, 106(3): 533-9.

10.

Themarapport Preventie Jeugd VMU (volksgezondheidsmonitor Utrecht), 2005.

11.

Timimi S, Taylor E. ADHD is best understood as a cultural construct. Br J Psychiatry 2004, 184, 8-9.

12.

Zwirs B. Externalizing disorders among children of different ethnic origin in the Netherlands, proefschrift 2006, ISBN: 90-393-4255-5.

13.

Bengi-Arslan L, Verhulst FC, Ende J van der & Erol N. (1997). Understanding childhood (problem) behaviours from a cultural perspective: comparison of problem behaviours and competencies in Turkish immigrant, Turkish and Dutch children. Social Psychiatry and Psychiatry Epidemiology, 32, 477-84.

14.

Graafsma T. 2005. Wat leren Surinamers ons over respect? RINO lezing 7 januari.

15.

Kouratovsky

V.

2002.

De

migrante

adolescente.

Culturen

binnen

psychiatrische muren. Boom: Amsterdam.

16.

Verkuyten M. (1999). Etnische identiteit: theoretische en empirische benadering. Amsterdam: Het Spinhuis.

17.

Eldering L, Knorth EJ. 1997. Marginalisering van allochtone jongeren en risicofactoren in hun dagelijks leven. Kind en Adolescent, 18, 2-14.

18.

Ross CE & Mirowsky J. (1984). Socially-Desirable Response and Acquiescence in a Cross-Cultural Survey of Mental Health. Journal of Health and Social Behaviour, 25 (june), 189-97.

19.

Biederman J, Faraone SV. 2005. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet, 366(9481): 237-48.

20.

Kortmann FAM, Oude Voshaar RC. Tijdschrift voor Psychiatrie 40 (1998) 3 Aspecten van farmacotherapie bij etnische minderheden.

21.

Lee, et al. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, in press 2006.