Interventie
Groepsmediatietherapie voor ouders met kinderen met ADHD
Samenvatting Doel Doelen van de interventie 'groepsmediatietherapie op maat voor ouders van kinderen met ADHD' zijn: 1 De ouders zijn optimaal op de hoogte gesteld van de achtergronden en de implicaties van ADHD voor het gedrag van het betreffende kind, de standaardreacties van ouders en andere volwassenen op dat gedrag, de gevolgen voor het gezinsleven en voor de eventuele andere kinderen. 2 De pedagogische relatie tussen de ouders en het kind is structureel hersteld: de ouders weten adequaat op het gedrag van het kind te reageren en het kind voelt zich meer erkend en weet zijn gedragsproblemen te verminderen. 3 De gedragstherapeutische principes, die bij de omgang met een ADHD-kind van belang zijn, zijn op een zo natuurlijk mogelijke manier ingepast in de routine van het alledaagse contact met het kind. Doelgroep De therapie is bestemd voor ouders met door een kinderpsychiater gediagnosticeerde ADHD-kinderen, in de leeftijd tussen de 4 en de 12 jaar - ook gescheiden ouders met goede onderlinge contacten. De interventie is voldoende bij kinderen met een ruwe totaalscore van minder dan 70 op de CBCL en een probleemscore van minder dan 55 items. Bij ernstige problemen, bij hogere scores, is de therapie ook van nut, maar is er daarna of daarnaast meer uitgebreide en specialistische hulp nodig. Aanpak De oudertraining wordt gegeven aan groepen van vijf ouderparen. De training bestaat uit negen sessies en twee follow-up sessies, alle van tweeënhalf uur. De eerste drie sessies zijn wekelijks om snel een veranderingsproces op gang te brengen. De volgende zes sessies vinden eens per twee weken plaats. De hele training is verspreid over een periode van ongeveer vier maanden. Tijdens de therapie worden verschillende gedragstherapeutische technieken aangeleerd. Materiaal De therapie wordt overeenkomstig een uitgeschreven protocol uitgevoerd. Onderzoek effectiviteit In onderzoek uit 1997, uitgevoerd in de praktijk en met follow-up, is de interventiegroep (24 kinderen) vergeleken met de normgroep van de Child Behavior Checklist. De interventiegroep laat ten opzichte van de normgroep een duidelijke afname van de problemen zien. Bij de meeste kinderen heeft de aanpak geleid tot automatisering van dagelijkse vaardigheden en tot structuur, regelmaat en rust in het gezin. Van de kinderen hebben er dertien (54%) geen verdere behandeling meer nodig, vier (17%) lichte behandeling en zeven (29%) veel behandeling. Het onderzoek is in 2008 herhaald. Er blijken dezelfde effecten op te treden. Vanwege het onderzoeksdesign is de bewijskracht van het onderzoek zwak.De ontwikkelaar heeft geen ander Nederlands en buitenlands onderzoek gevonden naar de effectiviteit van deze interventie of soortgelijke interventies.
Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 08-06-2009 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: De onderbouwing van Groepsmediatietherapie zit goed in elkaar. De referentie naar dit document is: Maarten Elling (juni, 2008). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Groepsmediatietherapie voor ouders met kinderen met ADHD'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie De volledige naam van deze interventie is 'Groepsmediatietherapie op maat voor ouders van kinderen met ADHD (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder)'. Er wordt hier gesproken van groepsmediatietherapie omdat de ouders als intermediairen in groepsverband worden getraind om de problemen bij het kind te verminderen. De training heet verder op maat, omdat ouders orthopedagogische principes en technieken wordt geleerd die zij in hun gezinssituatie op een natuurlijke manier moeten toepassen, zodat maatwerk ontstaat.
2. Doel van de interventie Het doel van de groepsmediatietherapie wordt als volgt omschreven (Bandsma, 2008): 1 De ouders zijn optimaal op de hoogte gesteld van de achtergronden en de implicaties van ADHD voor het gedrag van het betreffende kind, de standaardreacties van ouders en andere volwassenen op dat gedrag, de gevolgen voor het gezinsleven en voor de eventuele andere kinderen. 2 De pedagogische relatie tussen de ouders en het kind is structureel hersteld: de ouders weten adequaat op het gedrag van het kind te reageren en het kind voelt zich meer erkend en weet zijn gedragsproblemen te verminderen. 3 De gedragstherapeutische principes, die bij de omgang met een ADHD-kind van belang zijn, zijn op een zo natuurlijk mogelijke manier ingepast in het alledaagse contact met het kind. In de vernieuwde pedagogische aanpak is routine door de ouders gerealiseerd. Binnen dit kader denkt het kind er al vaak zelf aan bepaalde dingen zonder omhaal te doen waardoor de ergernissen bij ouders over het oorspronkelijke gedrag verdwijnen.
3. Doelgroep van de interventie Voor wie en wat is de interventie bedoeld? De therapie is bestemd voor ouders met ADHD-kinderen in de leeftijd tussen de 4 en de 12 jaar. Ook gescheiden ouders met goede onderlinge contacten kunnen aan de therapie meedoen. De diagnose ADHD dient bij aanmelding voor de groepsmediatietherapie te zijn gesteld door een kinderpsychiater. De interventie is in veel gevallen voldoende bij kinderen die niet al te ernstige problemen hebben - zie indicatie- en contra-indicatiecriteria. Bij ernstige problemen is de therapie ook van nut, maar is er daarna of daarnaast meer uitgebreide en specialistische hulp nodig. Indicatie- en contra-indicatiecriteria De behandelvorm via de groepsmediatietherapie is aan te bevelen bij kinderen die l
een niet te hoge co-morbiditeit met andere aandoeningen vertonen - eventuele bijkomende aandoeningen
l
mogen niet ernstig zijn en ADHD moet de overheersende aandoening zijn - en op de Nederlandse versie van de Child Behavior Checklist (CBCL; Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996) een ruwe totaalscore hebben van minder dan 70 en een probleemscore op minder dan 55 items.
Contra-indicaties zijn: l
Kinderen bij wie sprake is van hogere scores op de CBCL en bij wie sprake is van ernstige co-morbiditeit. Zij hebben meer uitgebreide en specialistische hulp nodig. Als basis voor die hulp zal een specifieke dagelijkse training binnen het gezin, die via een of andere vorm van mediatietherapie worden geboden, van nut kunnen zijn. Zo'n soort training is in de genoemde gevallen beslist niet voldoende.
l
Er mag geen duidelijke sociaal-psychiatrische problematiek bij de ouders zijn, of ernstige
relatieproblematiek tussen de ouders. De ouders zullen een consistente sleutelpositie in moeten kunnen nemen in de dagelijkse training van het kind. Toepassing bij etnische groepenDe interventie is niet speciaal ontwikkeld voor ouders en gezinnen met een autochtone of allochtone achtergrond. De interventie is ook geschikt voor toepassing bij ouders van kinderen met een allochtone achtergrond. Het programma heeft geen speciale faciliteiten - zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken - die bedoeld zijn allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen.
4. Omschrijving van de interventie Methodiek Algemeen De oudertraining wordt gegeven aan groepen van vijf ouderparen met ADHD-kinderen tussen de vier en de twaalf jaar. De ouders moeten alle keren aanwezig zijn. Ook als de ouders gescheiden zijn, dienen zij beiden te komen. De training bestaat uit negen sessies van tweeënhalf uur en twee follow-up sessies, ook van elk tweeënhalf uur. De eerste drie sessies zijn wekelijks. Het doel hiervan is om snel een veranderingsproces op gang te kunnen brengen zodat ouders en kinderen snel enige voldoening en plezier in de omgang met elkaar kunnen ervaren. De volgende zes sessies vinden eens per twee weken plaats. De hele training is verspreid over een periode van ongeveer vier maanden. De twee follow-up sessies worden respectievelijk twee tot drie maanden en vijf tot zes maanden na de negende sessie belegd. De groepsmediatietherapie wordt gegeven aan de hand van een handboek, waaraan de therapeuten zo strak mogelijk de hand dienen te houden (L.Bandsma, 2005). Het handboek bevat per sessie een aantal sheets om ouders en therapeuten te helpen bij het aanhouden van het tijdschema terwijl ze toch alle thema's aan de orde laten komen. Inhoud van de methodiek Voorafgaand aan de therapie vullen de ouders - meestal de moeders - de CBCL in en in de eerste sessie worden de classificatiecriteria voor ADHD van de DSM met hen doorgenomen. Daardoor raken zij al enigszins vertrouwd met het observeren van hun kind. Van een groot deel van de sessies is enige tijd gewijd aan psycho-educatie. De ouders worden geleidelijk ingelicht over alle aspecten van ADHD, de mogelijkheden en beperkingen van kinderen met ADHD, mogelijke comorbiditeit, gedragstherapeutische behandelmethoden al dan niet in combinatie met medicatie, specifieke opvoeding en opvoedingshouding. De eerste sessie is voor kennismaking: de deelnemende ouders vertellen over hun kinderen. Zij vinden elkaar snel in de hen frustrerende en teleurstellende levensloop met hun kind. De therapeut zal hierop inhaken door de ervaringen van schuldgevoelens te ontdoen en te beginnen met het aanleren van functie- en situatieanalyses. In de eerste sessie wordt de ouders gevraagd de komende week opnieuw te observeren en na te denken over één door hen gewenste verandering van ongewenst gedrag. Het gekozen gedrag moet beperkt, concreet en registreerbaar zijn, bijvoorbeeld 'aankleden binnen vijf minuten' en 'een kwartier aan tafel blijven zitten' Het moet een haalbare verandering zijn die móet lukken. Zo nodig wordt hierover in de tweede sessie uitvoerig overlegd tot het meest geschikte gedrag gevonden en benoemd is. Een uitgangspunt bij de therapie is dat er de eerste zeven tot acht weken van de therapie geen sprake mag en kan zijn van mislukkingen. Het programma is hierop afgestemd. In de tweede tot en met de achtste sessie staat in het eerste deel van de avond de theorie centraal: per keer wordt één hoofdstuk uit het boek van Compernolle, Zit stil! (2003), behandeld. Het tweede deel van de avond is voor het opzetten en uitbreiden van het gedragsprogramma voor alle ADHD-kinderen en de eventuele broertjes en zusjes. Achtereenvolgend komen zaken aan de orde als: het aanleren van gewenst gedrag, het afleren van ongewenst gedrag, het omgaan met bijkomende problemen zoals leerstoornissen, het ontstaan van tic's, emotionele en stemmingsproblemen. Ook wordt aandacht besteed aan individuele verschillen, de noodzaak van eensgezind optrekken van beide ouders, vooruitzichten in de pubertijd en adolescentie en de relatie met school. In het trainingonderdeel van het programma wordt gebruik gemaakt van zogenaamde operante procedures: kleine en zo mogelijk sociale dag- en weekbeloningen. Daarnaast wordt zoveel mogelijk gestreefd naar uitdoven door het negeren van ongewenst gedrag. De ouders worden mede gemotiveerd en enthousiast gemaakt voor de gekozen werkwijze door tijdens de therapie informatie te verschaffen over de gebleken effectiviteit van gedragstherapeutische principes.
Tijdens de training komen ook verschillende andere gedragstherapeutische methodieken aan de orde, zoals: l
Modeling: ouders moeten zich houden aan dezelfde algemene richtlijnen die zij het kind leren, zoals
l
bijvoorbeeld rommel opruimen, jas ophangen; Self-control: het kind geleidelijk leren zelf verantwoordelijkheid te nemen voor alle dagelijks routine; Cognitieve gedragstherapie, waaronder het aanleren van zelfinstructie en handelen volgens de trits stop-
l
denk-doe: op basis van een bewustzijn van en opkomende neiging tot impulsief hinderlijk gedrag, leren een pauze te nemen, diep adem te halen en na te denken, om vervolgens meer adequaat te handelen. De negende sessie staat in het teken van evaluatie en zo nodig aanscherping van de aanpak.De twee followup-sessies zijn vooral bestemd voor emotionele ondersteuning van de ouders en zo nodig extra informatie. De allerlaatste bijeenkomst wordt tevens gebruikt om samen de vorderingen te bespreken mede via de van te voren - door dezelfde ouder van de eerste meting - ingevulde CBCL en DSM. Protocol / handleiding Zoals gezegd is er een handboek met een protocol, bestaande uit een nauwkeurige beschrijving van wat er in de verschillende sessies aan de orde moet komen. Een en ander komt ook beknopt aan de orde in bijgeleverde sheets. Het is van belang daarbij te melden dat de ouders niet getraind worden voor een tot in detail geprotocolleerde aanpak die rigide moet worden toegepast. De ontwikkelaar merkt hierover op dat niet alle aangeleerde technieken bij iedere ouder of bij ieder kind passen. Letterlijk wordt opgemerkt: "Al experimenterend, lerend van elkaar en lachend met elkaar, en in samenspraak met de therapeut, passen de ouders deze technieken toe in hun eigen situatie" (Bandsma, 1997, pag. 77). Ondanks het feit dat de therapeuten aan de hand van een gedetailleerd protocol werken, kan toch worden gesproken van maatwerk: per sessie krijgt ieder ouderpaar in het bijzijn van de anderen circa 15 minuten individuele aandacht. Locatie van uitvoering De therapie wordt in de avonduren gegeven in een accommodatie van een instelling voor ambulante GGZ.
4.2 Onderbouwing: probleem- of risico-analyse Kenmerken risico of probleem ADHD is een aandoening met een lichamelijke, grotendeels genetisch bepaalde oorzaak (American Psychiatric Association, 1994; Van de Loo-Neus, 2006). De aandoening kenmerkt zich door drie kernsymptomen, die in wisselende mate aanwezig kunnen zijn. Daardoor zijn er drie vormen van ADHD te onderscheiden. l
Het type waarbij men overwegend onoplettend en ongeconcentreerd is. Er is vooral sprake van aandachtstekort. Men spreekt dan ook wel van ADD, omdat er minder hyperactiviteit is. Jeugdigen (en volwassenen) met ADD hebben vooral veel moeite met het vasthouden van de aandacht en de
l
concentratie. Ze zijn snel afgeleid en vergeetachtig. Ze kunnen soms wat hyperactief zijn en ze gedragen zich soms wat impulsief. Het type waarbij voornamelijk sprake is van hyperactief en impulsief gedrag terwijl het opbrengen van aandacht voor de omgeving een minder groot probleem is. Zij hebben problemen met het remmen van hun gedrag. Jeugdigen (en volwassenen) die voornamelijk hyperactief zijn laten zich kennen door overwegend druk en impulsief gedrag. Zij lijken nooit stil te kunnen zitten, praten vaak en veel en verstoren andermans gesprekken of bezigheden. Het opbrengen van aandacht voor de omgeving is meestal een minder groot probleem. Als daar iets spannends gebeurt kunnen zij aandachtig en
l
geconcentreerd zijn. Het type waarbij de problemen van moeite hebben met aandacht en concentratie gecombineerd met druk, beweeglijk en impulsief gedrag voorkomen (Van de Loo-Neus, 2006).
Het is voor degene die de diagnose stelt, voor het onderkennen van ADHD, belangrijk om op de verschillende verschijningsvormen bedacht te zijn. Voor de behandeling van de verschillende typen is dat van minder belang, die is hetzelfde. ADHD is in de eerste plaats een probleem van de kinderen die ermee behept zijn. Daarnaast ondervinden de ouders als primaire opvoeders de problemen die een kind met ADHD met zich meebrengt. Tenslotte zorgen de ADHD-kinderen voor veel overlast in hun wijdere maatschappelijke omgeving, bijvoorbeeld doordat zij leerprocessen in de klas verstoren. Kinderen met ADHD gedragen zich voor henzelf en voor hun omgeving dagelijks veelvuldig op een hinderlijke
manier. Enkele voorbeelden: zij zijn 's ochtends nooit op tijd klaar met de dagelijkse noodzakelijke verzorging: wassen, aankleden, ontbijten, tanden poetsen en schoenen aantrekken. Zij maken van de badkamer een puinhoop, laten hun kleren vallen waar ze toevallig staan, bemoeien zich hinderlijk met broertjes en zusjes, kunnen niet stil aan tafel zitten, maken veel rommel aan tafel, storen, hollen van de ene activiteit naar de andere. Zij vergeten afspraken, kunnen geen twee opdrachtjes tegelijk onthouden en vragen op de meest ongelukkige momenten indringend aandacht, waardoor zij nogal eens groepsprocessen verstoren. De betrokken kinderen zijn zich meestal van een en ander bewust en voelen zich daardoor nogal eens ongelukkig. Prevalentie en spreiding Over de prevalentie van ADHD worden verschillende standpunten ingenomen (Vink & Van Wamel, 2007). In Nederland moeten we vooral afgaan op cijfers uit buitenlands onderzoek. Deskundigen wijzen op de grote verschillen in diagnose die er in verschillende landen zijn. Daar komt bij dat het moeilijk is de diagnose te stellen bij kinderen jonger dan 4 tot 5 jaar. In DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) wordt de prevalentie van ADHD bij schoolgaande kinderen geschat tussen de 3% tot 5%. De stoornis komt veel vaker voor bij jongens dan bij meisjes. De man-vrouwverhoudingen variëren van 4 : 1 in de totale bevolking tot 9 : 1 in klinieken. Volgens de gezondheidsraad komt ADHD in Nederland voor bij 2 tot 8% van de kinderen tot 14 jaar. Bij 2% hiervan is sprake van ernstige symptomen (Van de Loo-Neus (2006). Bij het gegeven dat volgens schattingen ADHD twee tot vier keer zo vaak voorkomt bij jongens dan bij meisjes, moet men er rekening mee houden dat nog altijd sprake is van onderdiagnostiek bij meisjes. Behalve bij meisjes lijkt er ook sprake te zijn van onderdiagnostiek bij kinderen met 'de onoplettende vorm van ADHD' (zie paragraaf 4.2), adolescenten en kinderen van etnische minderheden. Daarbij kunnen symptomen van veel voorkomende comorbide stoornissen, waaronder gedragsstoornissen, tics en angststoornissen, de diagnosticus op een verkeerd spoor zetten (Van de Loo-Neus (2006); Vink & Van Wamel, 2007). Met risico of probleem samenhangende factoren Ondanks het feit dat ADHD een genetische oorzaak heeft, zijn externe invloeden en de opvoeding van het kind ook van invloed op het uiteindelijke gedrag. "Systematische ervaring die bijvoorbeeld is opgedaan in een gedragstherapie, kan kinderen die een hoge genetische kwetsbaarheid hebben voor problemen op het gebied van zelfregulatie hierin positief beïnvloeden" (Prins, 2003, pag. 8). En verder: Ook al worden kinderen door uiteenlopende omgevingen beïnvloed, (.) toch gelden ouders van oudsher als de belangrijkste omgeving voor hun kind (.). Dit wordt geïllustreerd door de uitgebreide onderzoeksliteratuur naar 'ouder-op-kind'-effecten en het grote belang dat wordt gehecht aan gezinsrisicofactoren en sociale determinanten van opvoedersgedrag" (idem). Een belangrijke factor die in dit verband moet worden genoemd is, dat de kinderen met ADHD vaak opgroeien in een gezin waarin één of beide ouders zelf ook ADHD-problemen hebben en daardoor wat minder sterk zijn in de planning, consequente opvoeding en organisatie van het gezin (Van de Loo-Neus, 2006). Overigens is dit in de meeste gevallen voor de ouders geen contra-indicatie om aan de groepsmediatietherapie mee te doen. Het is begrijpelijk dat kinderen met ADHD door hun gedrag hoge eisen stellen aan het geduld, aan de opvoedingskwaliteiten en de inzet van de ouders. In veel gevallen voelen de ouders zich machteloos en weten zij niet goed hoe zij zich tegenover het gedrag moeten opstellen. Zij willen dat het kind leert zich enigszins aangepast te gedragen, en dat het zich gelukkig voelt. Zij lijden eronder dat zij niet weten of zij dat ooit voor elkaar kunnen krijgen, laat staan dat ze weten hoe zij dat moeten realiseren. (Bandsma, 2008). Bovendien merken zij dat de verdraagzaamheid van hun sociale omgeving zijn grenzen heeft. Zij krijgen negatieve kritiek van de school en hun kind wordt niet zo vaak op partijtjes uitgenodigd. Veel ouders zullen last hebben van schuldgevoelens dat zij een dergelijk kind hebben en dat zij niet in staat zijn het gedrag van hun kind te 'redresseren'. Tenslotte gaat ADHD nogal eens samen met andere problematiek. Een groot deel van de kinderen met ADHD (naar schatting rond de 50%) vertoont oppositioneel opstandig gedrag of andere gedragsstoornissen. Verder hebben ADHD-kinderen nogal eens last van angst en depressieve klachten. Het is niet volledig duidelijk of deze klachten worden veroorzaakt door onopgeloste opvoedingsproblemen. Verder is duidelijk dat onbehandelde ADHD het risico op drugsmisbruik en verslaving vergroot (Van de Loo-Neus, 2006). Theoretische achtergronden van ADHD van belang voor de therapie:
Zoals eerder gesteld in deze paragraaf zijn de drie kernsymptomen van ADHD: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Psychiatric Association, 1994). Deze symptomen komen in onderling wisselende intensiteit voor. Zij komen voort uit problemen met de concentratie, met de alertheid, met de afleidbaarheid, met de onmogelijkheid bepaald gedrag te voorkómen of tussentijds af te breken, ook wel aangeduid met inhibitie. Ook zijn er problemen met de executieve functies wat impliceert het adequaat beheersen van het gedrag, en met een tekort aan mogelijkheden tot continue inspanning. Prins (Prins e.a., 1999) veronderstelt dat de hyperactiviteit het gevolg zou zijn van een laag arousalniveau, dat wil zeggen een laag niveau van hersenactiviteit, en een poging van het organisme om een optimaal niveau van arousal te bereiken en te behouden. Voor kinderen met ADHD die meer prikkeling nodig hebben, zou de afleidbaarheid en het zoeken naar prikkels gericht zijn op het optimaal krijgen van het arousalniveau. Volgens die theorie zouden vooral onder condities van minimale prikkeling ADHD-kinderen te onderscheiden zijn van normale kinderen. (Zentall & Zentall, 1983). Zentall (1995) geeft ook concrete suggesties om taak- en omgevingskenmerken van het kind met ADHD zodanig te beïnvloeden, dat via het bewerken van een optimaal stimulatieniveau het drukke en impulsieve gedrag afneemt. Een stimulerende omgeving is dus van belang voor de optimalisering van het gedrag. Zo worden bijvoorbeeld kinderen 'geboeid' door programma's waarin men de kinderen actief houdt. Ook kan men proberen de situatie 'spannend' te houden door beloningen, niet te hoge maar ook niet te lage, in het vooruitzicht te stellen. In aansluiting op dit inzicht moet worden gemeld dat in 2008 de dissertatie van M. Luman verscheen (Luman, 2008) waarin werd aangetoond dat kinderen met ADHD meer dan leeftijdsgenootjes zonder ADHD afhankelijk zijn van hun omgeving om zich te motiveren om optimaal te kunnen presteren. De oorzaak hiervoor kan enerzijds worden gezocht worden in subtiele aangeboren afwijkingen in de hersenen; anderzijds zou een afwijkende leergeschiedenis bij kinderen met ADHD, een grote hoeveelheid negatieve feedback, de resultaten kunnen verklaren. Hoe dan ook, Luman ontdekte dat kinderen met ADHD gevoeliger zijn voor motivationele prikkels als beloning en straf dan leeftijdsgenootjes zonder ADHD.
4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak Het doel van de interventie is een situatie te bewerkstelligen waarin zowel de kinderen met ADHD als de ouders van deze kinderen hun doelen kunnen realiseren. De kinderen ervaren veel afwijzing in de vorm van veel waarschuwingen per dag en een meer of minder harde aanpak. Zij willen, zoals ieder kind, graag meer geprezen en geliefd worden en het gevoel hebben 'erbij te horen'. Ook willen zij zich graag rustiger voelen en zich graag ontwikkelen. De ouders ervaren ook reeds lang ergernis en irritatie naar aanleiding van het gedrag van hun kind. Zij willen goede voorlichting over ADHD en willen dat het kind luistert, zich zonder voortdurende waarschuwingen aan de regels houdt, niet alle negatieve aandacht naar zich toetrekt, beter met broers en zusjes overweg kan en dat het kind zich gelukkiger voelt. De pedagogische situatie die in de loop van de tijd is ontstaan, staat het realiseren van de doelen van ouders en kind in de weg. Door de interventie zal de pedagogische relatie moeten worden hersteld. Binnen die herstelde relatie zal het ADHD-kind en de overige kinderen hun eerder genoemde doelen moeten kunnen realiseren. Gangbare benaderingen De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat de behandeling van de problemen bij kinderen met ADHD dient te gebeuren met gedragstherapeutische principes, meestal in combinatie met enige medicatie. Het probleem is echter dat het effect van de gedragstherapeutische behandeling verdwijnt zodra de behandeling wordt gestopt; het effect blijft als de behandeling voortduurt (Barkley, 1987, 1990; Prins, 1994). In een aantal gevallen moet de medicatie worden bijgesteld. De ontwikkelaar van de onderhavige interventie heeft kritiek op de gangbare aanpak, die vaak lijkt uit te gaan van het idee dat gedragsproblemen van kinderen met ADHD het gevolg zijn van een gebrekkig leerproces (Bandsma, 2008; Prins, 2003). Volgens deze ideeën hebben de betreffende kinderen niet of onvoldoende geleerd wat ze moeten doen, waardoor ze vaardigheden missen. We moeten hen dus beter leren hoe ze zich beter kunnen gedragen en hun ouders en leerkrachten leren hoe ze beter met kinderen met ADHD kunnen omgaan. De ontwikkelaar van de groepsmediatietherapie constateert dat bij ouders en kinderen bij wie een gangbare benadering werd toegepast, na verloop van tijd een terugval optreedt. Hiervoor voert zij een viertal oorzaken
aan (Bandsma, 1997): 1 Verschillende bestaande pedagogische programma's voor "lastige kinderen" zoals die van Gordon (1976) en Janssen (1991) zijn niet geschikt voor de omgang met ADHD-kinderen. Deze gaan te veel uit van overleg met het kind. Dit activeert bij hen juist de hyperactiviteit en impulsiviteit. 2 Ouders leren wel structuur aan te brengen, maar worden onvoldoende toegerust om deze structuur te laten automatiseren en generaliseren. Terugval ligt dan voor de hand. 3 Ouders die handboekjes lezen - ook al zijn deze van goede kwaliteit - maken zelf een selectie uit de elementen die worden aangeboden; daarbij wordt de systematische opbouw van een consistente aanpak over het hoofd gezien, waardoor aanvankelijke effecten op den duur verdwijnen. 4 Pedagogische programma's voor professionele hulpverleners, toegesneden op ADHD-problematiek, zijn beschikbaar gekomen (Barkley, 1987; Kazdin,1987; Bartels, 1988; McMahon & Wells, 1989; Braswell & Bloomquist, 1991), maar zijn voor ouders zo star en zo uniform dat zij zich, bij toepassing ervan, in hun eigen huis gevangen voelen alsof zij in een orthopedagogisch behandelingstehuis zijn opgenomen. Ouders willen zich niet als groepsopvoeders gedragen. Koppeling risico/probleem - doelen - aanpak De groepsmediatietherapie biedt een interventie via welke ouders kunnen leren op een consequente manier een consistente opvoedingsaanpak te ontwikkelen. De therapie sluit aan op de theorieën over het ontstaan van ADHD en de achtergronden van het daarmee gepaard gaande gedrag. Zij kan op een natuurlijke wijze in de thuissituatie worden geïntegreerd en geautomatiseerd. Daarmee wordt in een leemte voorzien (Bandsma, 1997). In aansluiting op de subparagraaf over de theoretische achtergronden in 4.2. is volgens de leertheoretische, operante-conditioneringsbenadering het probleem van kinderen met ADHD een stimuluscontrole- en motivatie/reinforcement-probleem (Barkley, R.A., 1989). Daarbij gaat men ervan uit dat er problemen zijn met de zogenaamde response inhibitie, waarbij respons-inhibitie betekent het vermogen om een respons uit te stellen of te verhinderen. Er zijn dus problemen met het vasthouden van de aandacht ten gevolge van het onvermogen om weerstand te bieden aan interessante prikkels die men opvangt. Met andere woorden: Het ADHD-kind kan even snel werken als een normaal kind, maar levert wisselende prestaties doordat de aandacht wegzakt vooral bij oninteressante taken en doordat het zich dan laat afleiden door alles wat interessanter lijkt en daarop als het ware moet reageren. Ariane Tjeenk-Kalff (2002) noemt in dit verband expliciet de theorie van Barkley (R.A., 1997): gedragsinhibitie is een centraal tekort bij ADHD, dat verbonden is met vier executieve neuropsychologische functies: l
het werkgeheugen; dit is het vermogen informatie vast te houden en te anticiperen op gedrag in de
l
toekomst de zelfregulatie van de staat van de emoties en de motivatie, dat wil zeggen het vermogen om emoties op te roepen en te uiten om iets te bereiken, dit vermogen ontwikkelt zich bij 'normale' kinderen vanaf 5 à 10 maanden.
l
l
internalisering van de spraak; dit is de stille en geïnhibiteerde spraak gericht op het innerlijke zelf, die bijdraagt aan de zelfcontrole en het gedrag regelt; dit komt na de kleuterperiode waarin het kind hardop spreekt: tussen 6 en 9 jaar. het opnieuw samenstellen van gedrag; dit refereert aan het vermogen tot analyse van de geïnternaliseerde informatie uit het verleden en het opnieuw kunnen samenstellen tot nieuw gedrag in nieuwe situaties,
Tekorten in deze functies leiden bij ADHD-kinderen tot een gebrek aan gedragsinhibitie en tot problemen met de motorische controle over het gedrag. Vertaling in de groepsmediatietraining De problematiek is hardnekkig en kan alleen worden behandeld met een ingrijpende en systematische aanpak. Voortbouwend op de hierboven genoemde inzichten is de groepsmediatietherapie gericht op de opbouw van een nieuwe pedagogische aanpak door de ouders met betrekking tot de dagelijkse routinevaardigheden van het kind. De volgende elementen zijn wezenlijk om begrip te kweken voor het gedrag van de kinderen, om de ouders te motiveren voor een aangepaste aanpak van de kinderen, om de ouders de opvoedingsvaardigheden te leren die zij bij hun ADHD-kind nodig hebben en hun te leren dat zij de verworven opvoedingsvaardigheden permanent moeten praktiseren.
l
goede psycho-educatie met zo min mogelijk vakjargon aan de ouders over de ADHD-problematiek, de achtergronden, de misvattingen erover en over de mogelijkheden en onmogelijkheden van medicatie en psychotherapie. Er zijn aanwijzingen dat goede uitleg over de stoornis en over de behandeling en de effecten daarvan leiden tot realistische verwachtingen bij de ouders en vervolgens tot groter effect van en grotere tevredenheid over de behandeling (Vink & Van Wamel, 2007);
l
l l
l
het overtuigen van de ouders dat de dagelijkse omgang met en de training van hun kind de beste basis vormt voor optimale ontwikkeling; daarbij besteedt de therapeut ook aandacht aan de wensen en doelstellingen van het kind en de ouders; het helpen van ouders bij het maken van functie- en situatieanalyses in hun eigen gezinssituatie; het in gewone taal overbrengen van de gedragstherapeutische opvoedingsvaardigheden aan ouders en helpen deze technieken op een natuurlijke manier toe te passen in hun eigen gezinssituatie; ouders gevoelig maken voor verschillen en overeenkomsten tussen het ene en het andere ADHD-kind; dit impliceert dat een therapeutisch programma niet zonder meer toepasbaar is op ieder ADHD-kind; ouders moeten geholpen worden bij het ontwerpen van een programma op maat. Zo zal men bij een kind dat voornamelijk onoplettend en ongeconcentreerd is - bij ADD - andere accenten leggen dan bij een kind waarbij het hyperactieve en impulsieve gedrag voor de grootste problemen zorgt. Bij kinderen die onder hun eigen ADHD-gedrag lijden zal men zich weer anders opstellen dan bij een kind dat wat laconieker reageert.
l
optimale stimulering van de dagelijks terugkerende gedragsregels; de optimale stimulering mag niet onderbroken worden zodat de aandacht vastgehouden kan worden en automatisering van deze gedragingen tot stand kunnen komen.
l
ononderbroken optimale stimulering in het dagelijkse gedragspatroon hetgeen wordt bevorderd door een sterk beloningssysteem: dagelijkse beloningen en als extra beloning een wekelijkse bonus; zoveel mogelijk sociale beloningen, en zonder straf.
l
de ononderbroken stimulering is cumulatief en betreft steeds meer nieuwe of samengestelde
l
gedragsregels, voor dezelfde beloningen; door intensieve automatisering van het gewenste gedrag verbeteren de functies die belangrijk zijn bij het beheersen van het gedrag: concentratie en afleidbaarheid, inhibitie van gedrag, executieve functies waaronder het werkgeheugen, het vermogen tot zelfregulatie van emoties en de motivatie, de internalisering van de spraak en het zelf samenstellen van gedrag worden begrepen, het volhouden van de gedragsinspanning en vermogen tot uitstellen van directe behoeftebevrediging.
Het groepskarakter van de interventie Aanvankelijk heeft de ontwikkelaar geëxperimenteerd met individuele mediatietherapie. Dit leidde soms tot complicaties bij het laten uitvoeren van opdrachten. Ouders wisten nogal eens omstandigheden te bedenken waardoor zij niet aan hun huiswerk toekwamen. Bij de groepsmediatietherapie bleek de sociale stimulans en de onderlinge controle van de ouders belangrijk: de ouders gingen gelijk aan de gang en zorgden er met elkaar voor dat het programma zonder haperen kon worden gecontinueerd, hetgeen erg belangrijk is voor de automatisering van het gedrag dat wordt aangeleerd. Zoals eerder opgemerkt houdt een ononderbroken stimulering van het gewenste dagelijkse gedragspatroon de aandacht vast, waardoor de automatisering wordt bevorderd. Daarnaast blijkt de groep een sociale controle te bieden op het daadwerkelijk uitvoeren van huiswerkopdrachten. Korte duur Rekening houdend met de ervaringen uit praktijk en onderzoek (Rimm & Masters, 1979) dat er twaalf tot zestien weken voor nodig zijn om aangeleerd gedrag te "automatiseren", heeft de ontwikkelaar een groepsmediatietherapie van drie tot vier maanden ontwikkeld, waarin de ouders van ADHD-kinderen een vernieuwde pedagogische aanpak krijgen aangeleerd. Motiveren Motivatie is belangrijk om zonder haperen de cursus te kunnen 'afwerken'. De ontwikkelaar heeft er alles aan gedaan om de ouders die zich voor de therapie hebben ingeschreven te motiveren. Zo is het programma zo ingericht dat er gedurende de eerste helft van de training vrijwel geen mislukkingen zullen optreden, hetgeen het geloof in eigen kunnen versterkt. Een opvallende ervaring van de ontwikkelaar tijdens de therapieën is verder dat door het melden van de gebleken effectiviteit van verschillende onderdelen tijdens de therapie, de deelnemers extra worden geïnspireerd "om er voor te gaan" (mondelinge mededeling). Samenvatting werkzame ingrediënten
l
De ouders worden voorgelicht over ADHD en de mogelijkheden en onmogelijkheden van behandeling. Daardoor krijgen zij een realistisch zicht op ADHD en de mogelijkheden van hun kind. Zij leren dat niemand schuld heeft aan het onmogelijke gedrag. De voorlichting vindt plaats door psycho-educatie.
l l
l
Ouders leren hun eigen kind observeren en het gedrag te interpreteren. De ouders worden getraind in gedragstherapeutische georiënteerde opvoedingsmethoden. Zij krijgen hierdoor zicht op mechanismen in hun opvoeding en leren meer adequaat opvoedingsgedrag. De ouders leren een meer adequate aanpak op te bouwen en krijgen de gelegenheid het aanbrengen van structuur in de opvoedsituatie te automatiseren en te generaliseren.
l l
l
De ouders leren zelf een aanpak op maat te ontwikkelen die in de eigen gezinssituatie realiseerbaar is. De ouders kunnen ook op langere termijn, in de twee follow-up sessies bij de therapeut terecht voor aanvullende adviezen en voor meer gespecialiseerde therapie of verwijzing daarnaar. Het groepsgewijze aanbod aan de ouders zorgt voor een onderlinge controle en stimulans bij het uitvoeren van huiswerkopdrachten.
4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding De groepsmediatietherapie dient uitgevoerd te worden door GZ-psychologen/orthopedagogen met meerjarige ervaring in de toepassing van gedragstherapeutische principes en ervaring met de behandeling van problematische ouder-kind-relaties. Tevens is het wenselijk dat de uitvoerders een gevorderde psychotherapeutische opleiding hebben gevolgd. Overige eisenEr zijn geen overige eisen. De uitvoerders van de groepsmediatietherapie zijn zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de uitvoering
5. Overige voorwaarden voor toepassing Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie.
6. Samenvatting onderzoek en beoordeling effectiviteit 6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit De ontwikkelaar van deze interventie heeft in twee perioden een beperkt onderzoek naar de effecten van de therapie gedaan, te weten in de periode 1993-1996 en in 2007. Het onderzoek is beperkt in die zin dat het is uitgevoerd onder twee groepen van beperkte omvang - twee maal 15 jongens - alsook in de zin dat het met beperkte middelen, met beperkte onderzoeksinstrumenten en statistische bewerkingen is uitgevoerd (Bandsma, 1997 en Bandsma, 2008). In beide gevallen is er sprake van een zwak design, en dus van een zwakke bewijskracht Hypothesen De hypothese van het onderzoek luidde: "De meeste ADHD-kinderen scoren op de CBCL vóór aanvang van de mediatietherapie verhoogd en na de behandeling meer gemiddeld op totaalscore, op externaliserend gedrag en op de schalen voor sociale problemen, aandachtsproblemen, delinquent gedrag en agressief gedrag. Voor zover er in het begin ook problemen zijn op andere gedragsgebieden, zullen ook deze afnemen door de therapeutische interventies." De onderzochte therapiegroepen De effecten in het onderzoek uit de jaren '90 zijn gemeten bij mediatietherapiegroepen die alle door dezelfde therapeute zijn geleid. In totaal namen de ouders van 24 kinderen deel. De leeftijd van de kinderen varieerde van vier tot en met elf jaar; er waren twee meisjes en tweeëntwintig jongens. Vijftien van de jongens en de twee meisjes hadden bij aanvang van de therapie al medicatie (Ritalin). Het effect van de medicatie op de scoring bij de eerste meting was dus al ingecalculeerd. De vijftien jongens zijn later vergeleken met evenveel jongens uit het onderzoek van 2007, dat met betrekking tot latere therapiegroepen is uitgevoerd. Alternatief voor controlegroep Voor de 'controleconditie' is een vergelijking gemaakt met de referentiegroepen uit de herijking van de Nederlandse versie van de CBCL (Verhulst e.a. 1996). De normgroep bestaat daarbij uit de 'gezonde kinderen'
uit de bevolkingssteekproef. Daarnaast is er een klinische controlegroep bestaande uit alle kinderen met psychiatrische problematiek, inclusief ADHD. De effecten van de groepsmediatietherapie op de kinderen van de betrokken ouders worden vergeleken met de scores van de normgroep. Onderzoeksinstrumenten Het belangrijkste instrument dat is gebruikt is de CBCL. Dit instrument is gebruikt om de effecten van de therapeutische interventie te meten en de co-morbiditeit van bepaalde problemen vast te stellen. Volgens Bandsma is bij ADHD-kinderen een verhoogde CBCL-score te verwachten op de schaal voor externaliserend gedrag, en op de subschalen voor aandachtsproblemen, sociale problemen, delinquent en agressief gedrag, angstig depressief gedrag en denkstoornissen. Op grond hiervan is ook inzicht te krijgen in de co-morbiditeit van verschillende problemen. Als controle-instrument op de CBCL-scores is in het onderzoek de DSM-III-R aangewend (American Psychiatric Association, 1987): er is gekeken of de vermindering van de problematiek in overeenstemming was met de CBCL. Om de effectgrootte te meten is bij het onderzoek uit de jaren '90 gebruik gemaakt van de Normatieve Effect Score (NES; Cohen, 1988). Daarbij gelden als vuistregels voor het benoemen van de effectgrootten uitkomsten tussen .20 en .49 als 'klein', tussen .50 en .79 als 'middelgroot' en tussen .80 en 1.29 als groot. Statistische significantie is getoetst met de t-toets. Resultaten bij 15 jongens Bij de effectmeting is in eerste instantie alleen gekeken naar de vijftien jongens die al voor het begin van de mediatietherapie Ritalin gebruikten, en bij wie de mogelijke effecten van het Ritalingebruik al in de beginmeting is verdisconteerd. De effecten waren statistich significant. Op basis van de NES kunnen de effecten gemeten bij de laatste followup-sessie groot worden genoemd. De NES van de totaalscore was 1.11, van de internaliserende score was .87, van de externaliserende score 1.07 en van de subschalen voor sociale problemen 1.32, aandachtsproblemen 1.26, agressief gedrag 1.11 en teruggetrokken gedrag .84. Op het tijdstip van de follow-up-sessies lag de gewogen totaalscore nog wel op de ondergrens van het klinische gebied en de scores op de internaliserende en externaliserende problemen nog in het grensgebied tussen klinische en normale gebied. De sociale problemen zijn binnen 'het normale' verder afgenomen. Aandachtsproblemen en agressieproblemen zijn vanuit het klinische naar het normale gebied bewogen. De overige schalen lagen bij de voormeting reeds in het normale of grensgebied. De verwachte afname van delinquent gedrag was wellicht om die reden wel waarneembaar, maar niet significant. Niet verwacht werd de statistisch significante en grote afname op de score van internaliserende problemen. Hier lieten de subschalen voor angst/depressie en teruggetrokken gedrag een middelmatig, respectievelijk groot effect zien. Op basis van studie over het verloop van onder andere ADHD bij kinderen tussen de 4 en de 12 jaar (Verhulst e.a., 1996), kan men er zeker van zijn dat de aanzienlijke veranderingen niet kunnen worden toegeschreven aan normale ontwikkelingsverandering samenhangend met het leeftijdsverloop. Herhaling onderzoek in 2005 In 2005 is dit onderzoek herhaald met andere, vergelijkbare kinderen, waarvan de ouders aan dezelfde groepsmediatietherapie hadden meegedaan (Bandsma, 2008). Bij de therapie van de ouders van deze kinderen waren meerdere cotherapeuten betrokken. Hoewel op de gegevens van het tweede onderzoek geen statistische bewerkingen zijn uitgevoerd is uit de ruwe gegevens af te lezen dat de uitkomsten, zo de berekeningen zouden zijn uitgevoerd, vrijwel identiek zullen zijn. Bandsma (2008) voegt nog een rapportage van mondelinge evaluatie met de deelnemers aan de therapie toe. Hoewel zij erkent dat hieruit in strikt wetenschappelijke zin geen conclusies mogen worden getrokken, acht zij het toch van belang deze kort weer te geven, te meer daar deze evaluatie gekoppeld is aan de doeleinden die zowel de kinderen, de ouders als de therapeuten nastreven (zie rubriek 2). Het merendeel van de kinderen voelde zich na de therapie van hun ouders meer geprezen en erkend. Zij werden minder gewaarschuwd en niet of nauwelijks gestraft. Daardoor voelden zij zich geliefder. Over het algemeen - voelden zij zich veel rustiger, voldeden met enthousiasme aan de opdrachten en toonden daarmee zich graag te ontwikkelen en te willen presteren. De ouders oordeelden dat hun kind vaak beter luisterde, zich beter aan de gezinsregels hield zonder daaraan steeds herinnerd te hoeven worden. Ook vonden zij hun kind minder impulsief (ook volgens de CBCL). De kinderen konden zich beter concentreren (ook volgens de CBCL), hadden betere relaties met broertjes en zusjes, waren minder druk en voelden zich gelukkiger en meer tevreden.
Ook de therapeuten waren volgens de mondelinge evaluatie tevreden. De doelen die zij zich gesteld hadden werden ook gehaald en werden ook grotendeels via meting met de CBCL aangetoond. Over-all resultaten Uit het onderzoek uit de jaren '90 blijkt dat 54% van de ouders in twee jaar tijd niet terug hoefden te komen voor nazorg en 17% slechts voor enkele sessies. De overige 29% heeft na de groepsmediatietherapie veel nazorg en vaak ook (semi-)residentiële behandeling nodig gehad. Dat was voor het grootste deel te wijten aan de ernst van de problematiek bij het kind en in sommige gevallen (mede) aan de problematiek bij de ouders. Kosteneffectiviteit Voordat de groepsmediatietherapie werd ontwikkeld, was er sprake van individuele mediatietherapie. Bij de individuele therapie was de benodigde tijdsinvestering van de behandelaar, berekend over twee jaar, drieëntwintig uur per kind. Bij de groepsmediatietherapie kon de tijdsinvestering per kind drastisch worden verminderd: de tijdsinvestering per kind bedraagt 15 uur, inclusief vervolgbehandelingen, ook berekend over een periode van twee jaar. Samenvatting directe aanwijzingen effectiviteit Bandsma, L.G. (1997), zwakke bewijskracht: l
significante en grote effecten bij de totaalscore op CBCL en daarbij op de internaliserende score, de externaliserende score en de subschalen voor sociale problemen, aandachtsproblemen, agressief gedrag
l
en teruggetrokken gedrag. Alle scores van problemen nemen significant af - met uitzondering op de schaal voor delinquent gedrag -
l
hoewel de scores vaak nog rond de grens van het klinische en normale gebied liggen. Bij een groot deel van de kinderen heeft de pedagogische aanpak geleid tot automatisering van dagelijkse vaardigheden en tot structuur, regelmaat en rust in het gezin. Bij een aantal kinderen is ook generalisatie van gewenst gedrag in andere situaties bereikt.
l
l l
l
Ten aanzien van de 24 kinderen die bij het onderzoek in de jaren '90 betrokken waren, kan worden vastgesteld: Dertien kinderen (54%) hebben geen verdere behandeling meer nodig; Bij vier kinderen (17%) was enig vervolg nodig in de vorm van medicatie, enkele sessies mediatietherapie per jaar en/of een sociale vaardigheidstraining voor het kind; Bij zeven kinderen (29%) was veel extra therapie nodig.
Er is inzicht verkregen in de wijze waarop de doelgroep voor de groepsmediatietherapie moet worden afgegrensd. Bandsma, L.G. (2008), geen bewijskracht:Er is een onderzoek gedaan met dezelfde beperkte middelen onder vergelijkbare kinderen, waarvan de ouders hebben deelgenomen aan dezelfde groepsmediatietherapie. De effecten van de therapie op deze kinderen zijn vergeleken met de effecten van de therapie op de groep uit 1997. De effecten waren vrijwel identiek. Buitenlandse studies Niet bekend Nederlandse studies soortgelijke interventies Niet bekend
7. Toepassing (uitvoerende organisaties) De interventie wordt toegepast in ambulante instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Over eventuele toepassing in andere organisaties is geen informatie voorhanden.
8. Overeenkomsten met andere interventies In principe kan een mediatietherapie op verschillende terreinen en met het oog op verschillende stoornissen worden toegepast. In bijvoorbeeld de interventie "gezins-cognitieve gedragstherapie ten behoeve van kinderen met angststoornissen" (Elling, maart 2005) is ook het element mediatietherapie opgenomen. In de hier omschreven interventie gaat het om mediatietherapie voor groepen ouders van kinderen met ADHD. De therapie is ook individueel toe te passen.
De groepsmediatietherapie onderscheidt zich op een aantal punten van het programma van Barkley (1997): Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma. De belangrijkste verschilpunten worden hier genoemd: l
In de interventie die hier aan de orde is, wordt van het begin af aan voor ieder kind met een dagelijkse behandelaanpak begonnen, specifiek voor dit kind in dit gezin. Bij Barkley wordt hiermee pas in de 4e bijeenkomst een begin gemaakt;
l
In de groepsmediatietherapie worden voor ieder kind allereerst stuk voor stuk alle gedragingen die niet goed verlopen van de vroege ochtend tot het naar bed gaan systematisch in het behandelprogramma opgenomen en afgewerkt: meteen opstaan, in 5 of 10 minuten wassen en aankleden, uit zichzelf tanden poetsen na het ontbijt, enz. Ander ongewenst gedrag (slaan, vloeken, met deuren slaan, enz.) kan pas aan de orde komen nadat het kind zich uit zichzelf de hele dag aan de gezinsregels houdt. Bij Barkley ontbreekt deze opbouw van het gedragsprogramma: ouders kunnen daar bijvoorbeeld meteen kiezen voor de aanpak van het ernstige ongewenste gedrag.
l
l
Opstandige kinderen werkt met een fiches- of puntensysteem, de groepsmediatietherapie werkt met een dagbeloning plus een extra weekbeloning. Opstandige kinderen kent boetes en apart zetten (Barkley Bijeenkomst 5); in Groepsmediatietherapie wordt alleen met positieve beloning gewerkt Apart zetten wordt in navolging van Compernolle vervangen door de Vluchtheuvel (de eigen kamer van het kind), waar het kind - na overleg tussen kind en ouders - uit eigen beweging naar toegaat om tot rust te komen.
9. Overige informatie Ontwikkeld door L.G. Bandsma Amstel 167'' 1018 ES Amsterdam T. (020) 622 54 78 E.
[email protected] Materialen Het draaiboek is te verkrijgen bij
[email protected] . Bij haar kan men tevens voor trainingen en supervisies terecht.
10. Lijst met aangehaalde literatuur American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (third edition-revised). Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, DSM-IV. Washington: American Psychiatric Association. Bandsma, L.G. (1997). Groepsmediatietherapie op maat voor ouders van ADHD-kinderen, evaluatie van een therapeutische interventie: effecten en efficiëntie. Kind en Adolescent 18, p. 73-84. Bandsma, L.G. (2005). Groepsmediatietherapie op maat voor ouders van ADHD-kinderen, herziene versie 31 mei 2005. Verkrijgbaar bij de auteur. Bandsma, L.G. (2008). Verantwoording interventie Groepsmediatietherapie, ten behoeve van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Ongepubliceerd paper. Barkley, R.A. (1987). Defiant children: A clinician's manual for parent training. New York: Guilford Press. Barkley, R.A. (1990). Attention Deficit Hyperactivity Disorder. A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. Barkley, R.A. (1997). Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma. Lisse: Swets & Zeitlinger (vertaald door E. ten Brink) Bartels, A. (1988). Sociale-vaardigheidstherapie voor jeugdige delinquenten en jongeren met ernstige gedragsproblemen. In J.W.G. Orlemans, P. Eelen & W. Haaijman (Red.), Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Braswell, L. & Bloomquist, M.L. (1991). Cognitive-behavioral therapy with ADHD children. New York: The Guilford Press. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hilsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Compernolle, Th.. (2003). Zit stil! Handleiding voor het opvoeden van overbeweeglijke kinderen. Tielt: Lannoo. Elling, M. (maart 2005). Databank Effectieve Jeugdinterventies: beschrijving 'Gezins-Cognitieve Gedragstherapie'. Utrecht: NIZW Jeugd. Gordon, Th. (1976). Luisteren naar kinderen. Amsterdam: Elsevier B.V. Janssen, H.C.M. (1991). Kinderen vragen om duidelijkheid. Meppel: Boom. Kazdin, A.E. (1987). Treatment of antisocial behavior in children: Current status and future directions. Psychological Bulletin, 102, 187-203. Loo-Neus, G.H.H. Van de, (2006). In: www.kenniscentrum-kjp.nl, thema ADHD, gedownload 10 maart 2008. Luman, M. (2008). ADHD, Can reinforcement resolve the problem?. Dissertation, Amsterdam, Vrije Universiteit. McMahon, R.J. & Wells, K. (1989). Conduct disorders. In E.J. Mash & R.A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders. New York: The Guilford Press, 73-135 . Prins, P.J.M., Brink, E. ten, Eenhoorn, A.E. & Lootens, H.M. (1999). ADHD. Een multimodale behandeling. In W. Vandereycken, P. Eelen, E. de Haan & P.J.M. Prins (red.), Praktijkreeks Gedragstherapie (deel 10). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Prins, P.J.M. (1994). Gedragsstoornissen bij kinderen: conceptualisering en behandeling. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 27, 187214. Prins, P.J.M. (2003).Effectiever behandelen tussen 'nature' en'nurture'. Vossiuspers UvA, Amsterdam. Rimm, D.C. & Masters, J.C. (1979). Behavior therapy, techniques and empirical findings. New York: Academic Press.
Tjeenk-Kalff, A.C. (2002). Neurocognitive Performance and Demographic Variables in Children at risk of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Maastricht. Verhulst, F.C., Ende, J. van der & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Academisch Ziekenhuis, Rotterdam: Erasmus Universiteit. Vink, M. & Wamel, A. Van, (2007). Landelijk basisprogramma ADHD bij kinderen en jeugdigen. Trimbos Instituut, Utrecht. Zentall S.S. & Zentall T.R. (1983). Optimal stimulation: a model of disordered activity and performance in normal and deviant children. 1: Psychol. Bull. 1983 Nov.94(3): 446-71.Zentall, S.S. (1995).Modifying classroom tasks and environments in S. Goldstein, Understanding and managing classroom behaviour. New York, Wiley, 356-375.
Deze informatie is op 27 mei 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
