Bachelorthese
ADHD en Middelenmisbruik: Langetermijneffecten van ADHD bij kinderen Maartje Bakker Universiteit van Amsterdam
Studentnr: 0411655 Begeleider: dhr. Prof. Dr. P.J.M. Prins Aantal woorden: 5629
Inhoudsopgave Abstract
2 3
1. ADHD en middelenmisbruik: langetermijneffecten van ADHD bij kinderen
4
2. Effectiviteit van behandelingen van ADHD op de lange termijn
5
3. Medicatie en middelenmisbruik
8
4. Andere factoren die van invloed zijn op later middelenmisbruik bij kinderen met ADHD
10
5. Conclusies
13
6. Onderzoeksvoorstel
15
Literatuurlijst
18
Verslag
21
2
Abstract Jongeren beginnen op steeds vroegere leeftijd met roken en drinken. Als ADHD een verband heeft met middelenmisbruik, is het belangrijk om deze jongeren te volgen. ADHD bestaat uit aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. In dit verslag wordt onderzocht welke kenmerken van ADHD verband hebben met eventueel later middelenmisbruik. Effectiviteit van therapieën op de lange termijn, invloed van medicatie op middelenmisbruik en andere factoren worden besproken. Op de lange termijn zijn de effecten van medicatie en gedragstherapie gelijk. Daarnaast heeft medicatie geen invloed op later middelenmisbruik. Externaliserend gedrag blijkt een verband te hebben met middelenmisbruik. Met deze kennis zou er een therapie ontwikkeld kunnen worden die zich richt op externaliserend gedrag, zodat middelenmisbruik voorkomen kan worden.
3
1. ADHD en middelenmisbruik: langetermijneffecten van ADHD bij kinderen Alcohol en nicotine worden steeds vaker gebruikt. Tien procent van de Nederlandse bevolking drinkt zoveel dat de term probleemdrinker gebruikt kan worden. Meer mannen (17 procent) dan vrouwen (4 procent) hebben hier last van. Alcohol mag vanaf 16 jaar gedronken worden. Opmerkelijk is dat in 2003 al bijna de helft van de scholieren van 12 jaar een glas alcohol gedronken had (Trimbos, 2008a). De overheid voert zelfs campagne tegen het gebruik van alcohol bij kinderen, genaamd: ‘Voorkom alcoholschade bij uw opgroeiende kind’ (Trimbos, 2008b). Het gebruik van nicotine, door het roken van sigaretten, begint ook vrij vroeg. Zeer weinig mensen beginnen namelijk met roken na hun tienerjaren. De meeste jongeren van 19 jaar zijn al gewoonterokers of zijn er mee bezig een te worden. De gemiddelde leeftijd waarop kinderen beginnen met roken is 13 (Lantz et al. 2000). Uit deze gegevens kan men concluderen dat het gebruik van middelen op vrij jonge leeftijd aanvangt. Men spreekt van middelenmisbruik wanneer het gebruik de persoon zelf of zijn/haar omgeving schaadt. Alcohol en nicotine, zoals algemeen bekend, is schadelijk voor de gezondheid. Gebruik ervan zou daarom vermeden moeten worden. Kinderen met ADHD hebben vaak problemen met schoolse vaardigheden, vriendschap en sociale normen. Deze problemen duren vaak tot in de adolescentie. Kinderen met ADHD blijken een risico te lopen op middelenmisbruik. De oorzaak hiervan is nog niet geheel duidelijk (Flory, Milich, Lynam, Leukefeld & Clayton, 2003). Mogelijk heeft de medicatie die gebruikt wordt bij ADHD op de lange termijn invloed op middelenmisbruik. Als er een verband is tussen ADHD en middelenmisbruik, is het noodzakelijk om deze kinderen en jongeren met ADHD te blijven volgen en eventueel de behandeling aan te passen. Dat kan door minder medicatie voor te schrijven en/of meer aandacht op gedragstherapie te vestigen. ADHD bestaat uit aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Er zijn verschillende therapieën waaronder medicatie en gedragstherapie om deze stoornis te behandelen. In dit verslag staat de volgende vraag centraal: welke factoren of kenmerken hebben invloed op later middelenmisbruik bij kinderen met ADHD? Om deze vraag te beantwoorden wordt in de eerste paragraaf gekeken naar de effectiviteit van therapieën van ADHD op de lange termijn. De juiste therapie zou er wellicht voor kunnen zorgen dat het gebruik van middelen beperkt wordt. Vervolgens wordt er gekeken naar het verband tussen medicatie en middelenmisbruik. Het zou kunnen dat het gebruik van een psychostimulant op de langere termijn ervoor zorgt dat kinderen met ADHD 4
middelen gaan misbruiken. Ten derde worden andere factoren die verband houden met later middelenmisbruik besproken. Ten slotte worden de conclusies samengevat en wordt er een onderzoeksvoorstel gedaan.
2. Effectiviteit van therapieën van ADHD op de lange termijn Medicatie verbetert het gedrag van ongeveer 75 procent van alle kinderen met ADHD, althans op de korte termijn. Verbetering wordt snel opgemerkt door ouders en leraren, die daardoor een positieve houding kunnen innemen tegenover de medicijnen. Aan de andere kant zijn er ook negatieve argumenten voor het gebruik van medicatie, zoals slapeloosheid, gewichtsafname en misselijkheid (Barkley, 1998). Een tweede empirisch ondersteunde methodiek voor de behandeling van ADHD is gedragstherapie. Gedragstherapie is gebaseerd op sociale leerprincipes, waarbij voornamelijk het bekrachtigen van goed gedrag van belang is (Hetherington & Parke, 2003). Hoewel er over de effectiviteit van deze korte termijn therapieën (3 tot 6 maanden) van ADHD al veel geschreven is (MTA Cooperative Group, 1999), is er weinig bekend over de effectiviteit van therapieën op de lange termijn. Ruim tien jaar geleden besloten de onderzoekers uit de MTA Cooperative Group om deze reden een onderzoek te doen naar de effecten van therapieën op de lange termijn: 14, 24 en 36 maanden. MTA staat voor Multimodal Treatment Study of Children With ADHD. In dit onderzoek werden drie vragen onderzocht. Ten eerste werd gekeken naar het verschil in effect van medicatie en gedragstherapie op de lange termijn. Ten tweede de vraag of een combinatie van medicatie en gedragstherapie beter is dan elk van de behandelingen afzonderlijk. Ten slotte de vraag of er verschil is tussen systematisch, zorgvuldig uitgevoerde therapieën en de gebruikelijke GGZ-behandeling. In de gebruikelijke GGZ-behandeling bleek in de meerderheid van de gevallen ook medicatie gegeven te worden, maar minder strikt gecontroleerd en gedoseerd dan in de MTA studie. Om deze vragen te kunnen beantwoorden werden er 579 kinderen van 7 tot 9,9 jaar met ADHD random toegewezen aan vier verschillende therapieën, namelijk medicatie, gedragstherapie, gecombineerde therapie (medicatie en gedragstherapie) of de gebruikelijke GGZ-therapie.
5
De therapieën in de MTA studie De medicatie begon met het vaststellen van de juiste dosis. Gedurende 28 dagen werden er vier verschillende hoeveelheden methylphenidate (5, 10, 15 of 20 mg) en een placebo gegeven. Ouders en docenten beoordeelden de verbetering. Vervolgens werden deze beoordelingen bekeken door ervaren clinici en werd er afgesproken welke dosis het gewenste effect bracht. Elke maand werd er een half uur met de arts afgesproken die steun, motivatie en praktisch advies gaf. De gedragstherapie bestond uit een oudertraining, consulten met de leraar en cognitieve gedrags- en gedragstherapie gericht op het vormen van academische, sociale en sportvaardigheden. De kinderen gingen acht weken op een zomerkamp waarbij er intensieve gedragsinterventies werden gegeven door hulpverleners. Er werd gebruikt gemaakt van een beloningssysteem voor goed gedrag, time out bij slecht gedrag en sociale bekrachtiging. In het kamp werd daarnaast aandacht besteed aan sociale vaardigheden, academische vaardigheden en sport. Ouders leerden zelf gedragstherapie toe te passen (belonen, time out). In de gecombineerde therapie werden medicatie en gedragstherapie samengevoegd. Eerst werd de medicatie vastgesteld en vervolgens gingen de kinderen naar het zomerkamp. Na 14 maanden werden de eerste effectmetingen gehouden. In de gebruikelijke GGZbehandeling werd er medicatie gegeven, maar minder strikt gecontroleerd en gedoseerd zoals hiervoor beschreven. Uit de resultaten bleek dat medicatie effectiever was dan gedragstherapie. Gecombineerde therapie bleek niet effectiever te zijn dan medicatie alleen. Dit bleek uit de beoordeling van ouders en leraren op aandacht en hyperactiviteit. Echter, de effecten van gecombineerde therapie toonde wel een verbetering in leesvaardigheid, de relatie met de ouders en de leraar, sociale vaardigheden en agressie, terwijl medicatie deze factoren in mindere mate verbeterde. Gedragstherapie alleen was niet effectiever dan gecombineerde therapie. Tenslotte bleek dat gecombineerde therapie en medicatie effectiever waren dan de gebruikelijke therapie. Gedragstherapie was echter niet beter dan de gebruikelijke GGZtherapie.
Effectiviteit van de therapieën na 24 en 36 maanden Tien maanden na het beëindigen van de therapieën werd door de MTA Cooperative Group (2004) gekeken of de gevonden effecten nog steeds aanwezig waren. Dit werd gedaan aan de hand van vragenlijsten die ingevuld waren door ouders en leraren. Uit de analyses bleek dat medicatie nog steeds effectiever was dan de andere vormen van behandeling (gecombineerde-, 6
gedrags- en de gebruikelijke GGZ-therapie) De effecten waren echter minder sterk dan bij de eerste metingen na 14 maanden. Een verklaring voor de vermindering van effectiviteit wordt door de onderzoekers gezocht in het wisselen van het medicijngebruik. Zo is gebleken dat kinderen die gedragstherapie kregen, geneigd waren om na afloop van de behandeling met medicatie te beginnen. Degenen die medicatie of gecombineerde therapie hadden ontvangen waren eerder geneigd te stoppen met medicatie. De eigen keuze van therapie na het beëindigen van de toegewezen therapie na 14 maanden zou kunnen verklaren waarom de effectiviteit verminderd was bij de follow-up na 24 maanden. 36 maanden later, twee jaar na het beëindigen van de therapie, werden de resultaten opnieuw geëvalueerd. Daaruit bleek dat er geen enkel verschil meer was tussen kinderen die medicatie hadden gekregen en kinderen die gedragstherapie hadden ontvangen. Daarbij werd er een verbetering gevonden bij de kinderen uit alle vier de groepen op ADHD symptomen, sociale vaardigheden en globale verbetering ten opzichte van de voormeting. De onderzoekers geven aan dat in de eerdere studies voornamelijk gekeken is naar verschillen tussen de therapiegroepen op de korte termijn, maar niet naar de algehele verbetering op de lange termijn. Deze verbetering kan komen door het effect van de therapie of door verbetering die een groot deel van kinderen met ADHD ontwikkelen naarmate ze ouder worden. Zonder een controlegroep die geen therapie ondergaat kan men hierover echter geen conclusies trekken.
Verklaringen voor de gevonden effecten Aangezien de therapie na 14 maanden beёindigd werd en de kinderen zelf mochten kiezen hoe verder te gaan, geven de onderzoekers na 36 maanden wederom aan dat verklaringen gezocht kunnen worden in het sterk wisselen van medicijngebruik. Twee hypothesen werden nader onderzocht om de resultaten te verklaren (MTA Cooperative Group, 2007b). Ten eerste de zelfselectie hypothese. Het is waarschijnlijk dat kinderen met een hogere mate van psychopathologie vergeleken met kinderen met een lagere mate, een andere uitkomst hebben bij dezelfde therapie. Het is tevens plausibel dat deze kinderen (met een hogere mate van psychopathologie) na 14 maanden ervoor kiezen om medicijnen te gaan gebruiken of om hier verder mee te gaan. Het verband tussen ernst van de pathologie en medicatiegebruik op de lange termijn zou kunnen resulteren in een selectieve lange termijn behandeling wat de effectiviteit van de medicatie maskeert. Er werd geen bewijs gevonden voor deze hypothese. De tweede hypothese gaat hierop door. Volgens de onderzoekers wordt de algehele verbetering overschaduwd doordat er subgroepen zijn met verschillende uitkomsten. Er werden drie groepen onderscheiden. In groep 1 werd er in het begin weinig verbetering 7
gevonden gevolgd door een stijgende verbetering. Groep 2 bestond uit kinderen die aan het begin een grote verbetering ondervonden en deze gedurende 3 jaar hielden. In groep 3 bestond uit een grote verbetering die minder werd na verloop van tijd. Uit de resultaten bleek dat in groep 2 de meeste kinderen zaten die in de MTA studie medicatie kregen toegediend. Dit gegeven suggereert de mogelijkheid dat vroege blootstelling aan medicatie ook effectief is op de lange termijn. Medicatie heeft echter bijwerkingen. Eén van de bijwerkingen werd onderzocht bij de kinderen uit de MTA studie (MTA Cooperative Group, 2007c). In dit onderzoek werd gekeken of methylphenidaat (medicijn gebruikt in de medicatieconditie van de MTA studie) invloed heeft op de groei. Er werden vijf groepen onderscheiden. Namelijk een groep waarbij er kinderen waren zonder medicatie, voortdurende medicatie, onderbroken medicatie, een controlegroep en kinderen die pas na de MTA studie begonnen met medicatie. Uit de resultaten bleek dat kinderen die vooraf aan de studie gemiddeld groter waren dan leeftijdsgenoten, na afloop van de behandeling een vermindering in groei vertoonden. Kinderen met ADHD zonder medicatie groeiden sneller dan de controlegroep. Uit de beschreven studies blijkt dat medicatie op de korte termijn het meest effectief is. Na 24 maanden zijn de effecten nog steeds aanwezig, maar sterk verminderd. Op de lange termijn (36 maanden) blijkt het effect volledig verdwenen te zijn. Verklaringen hiervoor worden gezocht in het wisselen van medicatie gebruik tussen de nameting en de follow-up metingen. De resultaten suggereren dat medicatie op vroege leeftijd, circa zeven jaar, op de lange termijn het meest effectief is. Dat bleek uit een nadere beschouwing van de MTA groep waarbij de onderzoekers de kinderen in subgroepen verdeelden. Medicatie heeft echter een aantal bijwerkingen zoals slapeloosheid, gewichtsafname en een vermindering van groei. Deze bijwerkingen zijn echter niet zo ernstig, bij aanpassing van de dosering verdwijnen deze. De onderzoekers uit de MTA groep (2007c) suggereren dat er een versnelling in groei plaats vindt bij kinderen met ADHD in plaats van een vertraging in groei. Medicatie zou deze versnelling remmen. Wat zijn gevolgen van medicatie op de lange termijn?
3. Medicatie en middelenmisbruik Methylphenidaat, het medicijn dat het meest voorgeschreven wordt aan kinderen met ADHD, is een stimulant. Cocaïne is ook een stimulant, maar werkt anders dan methylphenidaat. Deze twee zijn lichamelijk niet verslavend, maar cocaïne is echter geestelijk wel verslavend (trimbos instituut, 2008). Zoals besproken is methylphenidaat op de korte termijn zeer effectief. Het verminderd onder andere hyperactiviteit, storend en chaotisch gedrag, agressie 8
en impulsiviteit. De effecten op de langere termijn zijn nog niet duidelijk. Of methylphenidaat verband houdt met middelenmisbruik is van belang, aangezien de meeste kinderen met ADHD dit medicijn gebruiken. Het medicijn zelf kan misbruikt worden, maar kan ook van invloed zijn op later middelenmisbruik zoals alcohol en nicotine. In het onderzoek van Barkley, Fischer, Smallish en Fletcher (1997) werd er gekeken of de behandeling van ADHD met stimulanten effect heeft op later middelenmisbruik. Ze vergeleken 158 kinderen met medicatietherapie voor ADHD met 81 kinderen zonder medicatie in de leeftijd van 4 tot 12 jaar. Ze werden opnieuw geëvalueerd toen de kinderen tussen de 12 en 20 jaar waren en de laatste evaluatie vond plaats in de leeftijd van 19 tot 25 jaar. Evaluatie vond plaats aan de hand van vragenlijsten die de kinderen en ouders gevraagd werden in te vullen. In dit onderzoek is er geen bewijs gevonden voor een invloed van stimulanten op later middelenmisbruik zoals alcohol, nicotine en marihuana. Hoewel het gebruik van methylphenidaat wel invloed heeft op later cocaïnegebruik. Bij nadere beschouwing bleek dat kinderen die meer gedragsproblemen hadden gevoeliger waren voor het gaan misbruiken van middelen. In het onderzoek van Biederman, Wilens, Mick, Spencer en Faraone (1999) werd er ook gekeken of medicatie invloed heeft op het ontwikkelen van een aan middelen gebonden stoornis. Een groep kinderen met ADHD en medicatietherapie werd vergeleken met kinderen met ADHD zonder medicatietherapie en een groep kinderen zonder ADHD. De eerste evaluatie vond plaats op 17 jarige leeftijd, de tweede evaluatie werd vier jaar later gehouden. De evaluatie bestond uit een gestructureerd interview afgenomen bij moeder en kind. De onderzoekers vonden geen verhoogd risico voor middelenmisbruik bij kinderen met ADHD die behandeld waren met stimulanten. In plaats daarvan vonden ze zelfs een verhoging van het risico bij kinderen met ADHD die niet behandeld werden met medicatie. Dit resultaat suggereert zelfs dat medicatie een bescherming biedt tegen het risico om een aan middelen gebonden stoornis te ontwikkelen. De MTA Cooperative Group (2007d) keek niet naar misbruik of afhankelijkheid van middelen, maar alleen naar het gebruik van middelen bij 579 kinderen uit de MTA studie. Ze vergeleken deze kinderen met een groep kinderen zonder ADHD die geworven waren tijdens de vervolgmeting na 24 maanden door middel van vragenlijsten. De leeftijd varieerde van 11 tot 13 jaar. Daarnaast keken ze of de toegewezen medicatietherapie en zelfgekozen therapie invloed had op het gebruik van middelen of op delinquentie. Uit de resultaten bleek dat de meerderheid van de kinderen uit de MTA studie niet aan het experimenteren waren met alcohol, nicotine of illegale drugs. Er was wel een toename in het vertonen van delinquent 9
gedrag ongeacht het gebruik van medicatie tijdens de MTA behandeling. Vergeleken met de normatieve groep waren deze gedragingen meer aanwezig bij de kinderen met ADHD. De onderzoekers geven aan dat vervolgonderzoek moet aantonen of dezelfde resultaten gevonden worden in de adolescentie. Medicatie is geen risicofactor voor het ontwikkelen van later middelenmisbruik. Er wordt zelfs gesuggereerd dat medicatie een bescherming biedt tegen het ontwikkelen van een aan middelen gebonden stoornis. Uit de onderzoeken kwam naar voren dat er een verhoging is van delinquent gedrag ongeacht het gebruik van medicatie. Daarnaast bleek dat kinderen met ADHD die meer gedragsproblemen vertoonden gevoeliger zijn voor het gaan misbruiken van middelen. Men kan zich nu afvragen of er wellicht andere factoren van invloed zijn op later middelenmisbruik. Uit deze onderzoeken blijkt namelijk dat gedragsproblematiek een mogelijke factor zou kunnen zijn voor het gaan misbruiken van middelen.
4. Andere factoren die van invloed zijn op later middelenmisbruik bij kinderen met ADHD Er bestaat een risico voor kinderen met ADHD om middelen te gebruiken (MTA Cooperative Group, 2007d). Het verschil tussen middelen gebruik en misbruik is dat bij misbruik er sprake is van schade aan de persoon zelf of aan zijn omgeving. Men kan zich nu afvragen welke kenmerken van ADHD van invloed zijn, als het gebruik van methylphenidaat dit risico niet vormt, zoals wij in de vorige paragraaf zagen. Er zijn aanwijzingen dat ernstige gedragsproblemen wel van invloed zijn op later middelenmisbruik door kinderen met ADHD (Barkley, 1997). In het onderzoek van Milberger, Biederman, Faraone, Chen en Jones (1997) werd er naar het verband gekeken tussen ADHD en het roken van sigaretten. 128 jongens van 6 tot 17 jaar met ADHD en 109 jongens zonder ADHD werden vier jaar lang gevolgd. De onderzoekers keken naar ADHD en comorbide stoornissen zoals een gedragsstoornis, angststoornis of stemmingsstoornis als mogelijke voorspeller voor het op vroege leeftijd beginnen met roken. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD eerder en meer roken dan kinderen zonder ADHD. Het roken had geen verband met de sociaal economische status, IQ of comorbiditeit. Gedragsproblematiek was met name een voorspeller van het vroeg beginnen met roken. De onderzoekers vonden daarbij een verband tussen roken en drugsmisbruik op latere leeftijd. Dit resultaat suggereert dat ADHD gevolgd wordt door roken en vervolgens aanleiding geeft tot het gebruiken van drugs. Een punt van kritiek is echter dat 10
ADHD hier niet aan vooraf hoeft te gaan. Onderzoek zou moeten uitwijzen of rokers zonder ADHD ook gevoeliger zijn voor het gebruiken van andere drugs. Flory et al. (2003) deden onderzoek naar individuen met ADHD en een antisociale gedragsstoornis. 481 kinderen van 10 tot 12 jaar werden gevolgd gedurende vijf jaar. De kinderen met ADHD en een antisociale gedragsstoornis liepen het grootste risico op middelenmisbruik vergeleken met individuen met alleen de diagnose ADHD. Deze kinderen waren gevoeliger voor het ontwikkelen van middelenafhankelijkheid, zoals alcoholverslaving en marihuanaverslaving. De onderzoekers Lambert en Hartsough (1998) onderzochten het verband tussen ADHD en middelenmisbruik op de lange termijn. De deelnemers werden tijdens de adolescentie en de volwassenheid onderzocht middels vragenlijsten. De resultaten gaven aan dat niet de ADHD diagnose, maar gedragsproblemen in het algemeen de verklaring is voor de hogere prevalentie van roken. Met name aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn risicofactoren voor het roken in de adolescentie en de volwassenheid. Een verklaring hiervoor kan zijn dat roken een vorm van zelfmedicatie is. Roken verhoogd de aandacht en verminderd lichamelijke onrust. In het onderzoek wordt in dit opzicht ook een verband gesuggereerd tussen ADHD en cocaïnegebruik. Cocaïne zou ook een middel zijn om de aandacht gerichter te maken. Lambert en Harsough (1998) vonden tevens een verband tussen volwassenen met ADHD die vroeger medicatie kregen en het gebruik van middelen. Deze volwassenen rookten meer dan de volwassen die geen medicatie hadden gebruikt. Dit verband is opmerkelijk, aangezien in andere onderzoeken (zie paragraaf 1) geen verband is gevonden. In het onderzoek van Chilcoat en Breslau (1999) werd ook een verband gevonden tussen externaliserend gedrag en middelenmisbruik (alcohol, tabak en marihuana). De mate van middelengebruik stond in verband met de mate van externaliserend gedrag. Hoe meer gedragsproblemen hoe meer middelgebruik. Hierbij werden kinderen van 6 jaar met ADHD beoordeeld door middel van vragenlijsten ingevuld door de moeders. De vervolgmeting vond plaats toen de kinderen de leeftijd van elf jaar bereikten, waarbij de moeders en kinderen werden ondervraagd. Uit de resultaten bleek tevens dat de ouders en hun vrienden invloed hadden op het rookgedrag van de kinderen. Ouders die het gebruiken van drugs van hun kinderen niet goed in de gaten hielden was een voorspeller van het gebruik van middelen. Vrienden die drugs gebruikten waren ook van invloed op het gebruiken van middelen door kinderen.
11
Aspecten van ADHD Uit voorgaande onderzoeken blijkt dat niet de ADHD maar de gedragsproblematiek van invloed is op middelenmisbruik. In het onderzoek van Burke, Loeber en Lahey (2001) wordt gekeken naar welke aspecten van ADHD verband houden met roken in de vroege adolescentie. 177 jongens van zeven tot twaalf jaar met ADHD werden gedurende 6 jaar jaarlijks ondervraagd op het gebruik van middelen, ADHD symptomen en academische vaardigheden. Ouders werden ondervraagd op opvoedstijl en beoordeling van de ADHD symptomen en medicatiegebruik. Uit de resultaten is gebleken dat aandachtstekort een voorspeller was voor tabakgebruik en hyperactiviteit een voorspeller voor alcoholgebruik tijdens de adolescentie. Tevens werd er een verband gevonden tussen ADHD en het roken van sigaretten, met name speelde de gedragsproblematiek hier een rol in. Een verklaring voor tabakgebruik bij aandachtstekort kan zijn dat roken de aandacht gerichter maakt. Dit wordt ook wel zelfmedicatie genoemd. In een longitudinale studie van Molina en Pelham (2003) werd specifiek gelet op middelenmisbruik bij kinderen met ADHD tot in de adolescentie. Uit de resultaten bleek dat met name het aandachtstekort een rol speelt bij later middelenmisbruik in tegenstelling tot antisociaal gedrag tijden de jeugd. Hierbij noemen de auteurs een hypothese die veronderstelt dat verminderde schoolprestaties door het aandachtstekort niet overeenkomen met de groepswaarden, maar het drinken van alcohol wel. In andere woorden, het is niet stoer om slecht te presteren op school omdat je aandachtsproblemen hebt, maar wel stoer als je slecht presteert omdat je drinkt. Daardoor zou alcoholgebruik dus ontstaan door de verminderde schoolprestaties voor sommige kinderen of adolescenten met ADHD, volgens de onderzoekers. Molina et al. (2007) vragen zich af of de gevonden resultaten van de hiervoor beschreven onderzoeken te maken hebben met leeftijdsgebonden factoren. Het blijkt dat ADHD in de kindertijd een voorspeller is voor veel drinken, dronkenschap, alcoholmisbruik symptomen en alcoholmisbruik op latere leeftijd (18 tot 25 jaar). Experimenteren met alcohol hoort niet specifiek bij adolescenten met ADHD, maar bij jongeren in het algemeen. Daarnaast vonden de onderzoekers een verband tussen antisociaal gedrag en drankproblemen. Opvallend is dat uit de besproken studies de gedragscomponent voornamelijk van invloed is op later middelenmisbruik. Antisociaal gedrag, impulsiviteit en met name het aandachtstekort lijken kenmerken te zijn die in verband staan met roken (nicotine, marihuana) en drinken. Omgevingsfactoren spelen ook een rol. Wanneer de ouders weinig overzicht en controle hebben en de vrienden van het kind middelen gebruiken is de kans groter dat het kind 12
ook begint met het gebruik. ADHD kinderen lijken hier met name gevoelig voor. Zelfmedicatie is een plausibele verklaring. Om de aandacht gerichter te maken, of om rustiger te worden is roken of alcohol drinken een toegankelijke manier. Daarnaast zijn kinderen met gedragsproblemen wellicht gevoelig voor het imago van middelen zoals alcohol en nicotine. Het is schadelijk en wordt sterk afgeraden (bijvoorbeeld in campagnes), maar misschien juist daarom erg aantrekkelijk voor kinderen.
5. Conclusies Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat externaliserend gedrag, zoals impulsiviteit, invloed heeft op later middelenmisbruik bij kinderen. Daarnaast speelt aandachtstekort met name een rol bij het beginnen met roken. Medicatie heeft geen verband met het later gebruiken van middelen. Medicatietherapie heeft op de korte termijn het meeste effect op de symptomen. Het is echter niet duidelijk welk aspect van de medicatie heeft geholpen. Was het de methylphenidaat, de strikt gecontroleerde dosering of het intensieve contact met de dokter? De medicatie had zelfs meer effect dan gedragstherapie en medicatie samen. Echter, na 36 maanden zijn deze effecten verdwenen. Gedragstherapie heeft het voordeel dat sociale en schoolse vaardigheden verbeterd worden in tegenstelling tot medicatie. Op de lange termijn lijken de verschillen in effectiviteit niet meer aanwezig te zijn. Kinderen die gedragstherapie, medicatie of een combinatie hiervan hebben gekregen zijn op de lange termijn evenveel verbeterd op de symptomen van ADHD. Kom dit doordat de kinderen eroverheen groeien of zijn er andere factoren? Er zijn een aantal punten van kritiek op de beschreven onderzoeken. Zo zijn de proefpersonen meestal kinderen en adolescenten. Om uitspraken te doen over gevolgen van ADHD op de lange termijn zouden kinderen tot in de volwassenheid gevolgd moeten worden. Adolescenten zonder ADHD experimenteren namelijk ook met alcohol, nicotine en andere soorten drugs. De vraag is of (op de lange termijn) kinderen met ADHD hiervoor gevoeliger zijn. Er zou meer duidelijkheid verkregen moeten worden over middelenmisbruik in de volwassenheid bij personen met ADHD. In het onderzoek van de MTA groep (2007c) werd er een vermindering in groei gevonden bij kinderen met ADHD die medicatie gebruikten. Dit werd een bijwerking genoemd. Men zou het ook anders kunnen zien, aangezien de onderzoekers tevens vonden dat kinderen met ADHD een versnelling in groei vertoonden vergeleken met kinderen zonder ADHD. Medicatie zou dan deze versnelde groei normaliseren in plaats van belemmeren. 13
Externaliserend gedrag bleek verband te hebben met middelenmisbruik. Kinderen zonder ADHD, maar die wel gedragsproblemen vertonen zouden daardoor ook meer gebruik maken van middelen dan kinderen zonder gedragsproblematiek. Er is hier echter nog weinig onderzoek naar gedaan. Ook aandachtstekort zou een rol spelen bij middelenmisbruik. Molina en Pelham (2003) geven hiervoor een interessante verklaring. Het is stoerder om slecht te presteren op school wanneer je drinkt dan wanneer je aandachtstekort hebt door ADHD. De sociale rol zou dus ook een belangrijke rol spelen. Het is duidelijk geworden dat kinderen met ADHD beter gevolgd moeten worden om zo te proberen om te voorkomen dat deze middelen gaan misbruiken. Het kan zijn dat wanneer men doorgaat met de therapie, met name gedragstherapie ervoor gezorgd kan worden dat onder personen met ADHD het middelenmisbruik verminderd wordt. In vervolgonderzoek zou men een experiment kunnen uitvoeren door meer aandacht te vestigen op de gedragscomponent.
14
6. Onderzoeksvoorstel
Achtergrond Er zijn aanwijzingen dat gedragsproblemen een verband hebben met middelenmisbruik. Daarnaast zijn er bepaalde aspecten van ADHD die mogelijk verband houden met later middelenmisbruik, zoals impulsiviteit en aandachtsproblemen. In deze studie zal een vergelijking worden gemaakt tussen enerzijds de aspecten van ADHD en anderzijds de gedragsproblematiek en later middelenmisbruik. In eerdere onderzoeken is er aangewezen dat er een verband is tussen ADHD en middelenmisbruik (Milberger et al, 1997, Flory et al, 2003). In het onderzoek van Barkley (1997) en Chilcoat en Breslau (1999) blijkt dat voornamelijk gedragsproblematiek een voorspeller is van later middelenmisbruik. Daarbij zijn er andere onderzoeken die impulsiviteit en aandachtstekort aanwijzen als mogelijke oorzaak van later middelenmisbruik (Burke et al, 2001, Molina & Pelham, 2003). Medicatie zou een bescherming bieden tegen het gebruiken van middelen (Biederman et al, 1997). Er is echter nog geen onderzoek gedaan die zich richt op gedragproblematiek en aspecten van ADHD samen. Een vergelijking van deze factoren zal meer uitsluitsel geven over met welke aspecten rekening gehouden moet worden om later middelenmisbruik te verminderen of zelfs te voorkomen. Het zou kunnen dat alleen gedragsproblematiek invloed heeft op later middelenmisbruik. Om dat te onderzoeken worden er drie groepen gemaakt: -
Een groep kinderen met gedragsproblemen en ADHD.
-
Een groep kinderen met ADHD.
-
Een controlegroep.
Verwacht wordt dat kinderen met gedragsproblemen en ADHD gevoeliger zijn voor het later misbruiken van middelen dan kinderen met alleen ADHD. Daarnaast wordt verwacht dat kinderen met ADHD gevoeliger zijn voor het later misbruiken van middelen dan kinderen zonder ADHD. De controlegroep zal minder middelen gaan misbruiken dan de andere twee groepen. Er wordt tevens verwacht dat met name de aandachtsproblemen en impulsiviteit met een verband hebben met later middelenmisbruik. In figuur 1 staan de verwachtingen getekend.
15
Impulsiviteit Aandachtsproblemen
Alcohol Tabak Marihuana Cocaїne
ADHD Middelenmisbruik
Gedragsproblemen
Externaliserend gedrag
Figuur 1 Invloed van ADHD en gedragsproblemen op middelenmisbruik.
Methode Proefpersonen Er zullen in totaal 150 kinderen meedoen aan het onderzoek. 50 kinderen per groep. Deze proefpersonen worden geworven door middelbare scholen aan te schrijven. De ouders van kinderen met ADHD zal middels een brief gevraagd worden om hun kind te mogen onderzoeken en uitleg over in welke mogelijke conditie het kind terecht zal komen (met of zonder medicatie). De kinderen zullen gemiddeld 12 jaar zijn. Op de middelbare school komen kinderen vaak voor de eerste keer in aanraking met drugs en alcohol. Voor dit onderzoek is het belangrijk om ze in deze fase te onderzoeken, aangezien er zo bekeken kan worden welke kinderen gevoelig zijn voor het gebruiken van middelen.
Materialen -
Wechsler Intelligence Scale for Children Revised (WISC-R)
-
ADHD vragenlijst (AVL)
-
Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen (VvGK)
-
Middelengebruik: hierbij wordt een vragenlijst gebruikt die vraagt naar de frequentie en hoeveelheid van het gebruik van tabak, alcohol, marihuana, cocaine heroine en LSD. Deze vragenlijst is gebaseerd op de vragenlijst uit de studie van Flory et al (2003). Er zullen zeven keuzemogelijkheden zijn voor de frequentie, varierend van nul (nooit gebruikt) tot zes (40 of meer keer gebruikt).
16
-
Diagnostic Interview Schedule (DIS). Deze vragenlijst zal afgenomen worden om te kijken of er sprake is van aanwezigheid van andere psychiatrische stoornissen. Daarnaast zullen er in de nameting elementen geselecteerd worden uit deze vragenlijst die specifiek vragen naar middelenmisbruik.
Procedure Bij de selectie zal er een intelligentietest (WISC-R) worden afgenomen. Kinderen met een IQ lager dan 80 worden niet geselecteerd voor het onderzoek. Ook kinderen met een IQ boven de 110 worden niet meegenomen. Dit is om een gemiddelde steekproef te krijgen. Vervolgens wordt er een ADHD vragenlijst afgenomen en een vragenlijst voor gedragsproblemen. Hierbij worden kinderen geselecteerd met alleen ADHD en kinderen met ADHD en gedragsproblemen. Kinderen zonder ADHD en gedragsproblemen komen in de controlegroep. Tevens zal de DIS afgenomen worden om andere psychiatrische stoornissen uit te sluiten. Zo ontstaan er drie groepen (zie figuur 2). Vervolgens wordt er na 6 maanden gekeken naar het alcoholgebruik en misbruik in de eerste nameting. Dit zal nog eens plaatsvinden na 12 maanden. Tevens zal er in de laatste nameting gevraagd worden naar medicijngebruik of andere therapievormen.
Figuur 2: Schematische weergave van de procedure
selectie voormeting
ADHD
ADHD + gedragsproblemen
controlegroep
metingnameting na 6 maanden meting na 12 maanden 17
Literatuurlijst Barkley, R.A. (1998). Attention deficit/hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2nd ed.). New York: Guilford Press. Barkley, R.A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K.E., (2003). Does the treatment of attention deficit/hyperactivity disorder with stimulants contribute to drug use/abuse? A 13 year prospective study. Pediatrics, 111, 97-109. Biederman, J., Wilens, T., Mick, E., Spencer, T., & Faraone, S.V., (1999). Pharmacotherapy of attention deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics, 104, e20. Burke, J.D., Loeber, R., & Lahey, B.B., (2001). Which aspects of ADHD are associated with tobacco use in early adolescence? Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42, 493-502. Chilcoat H.D., & Breslau, N., (1999). Pathways from ADHD to early drug use. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 38, 1347-1354. Flory, K., Milich, R., Lynam D.R., Leukefeld, C., Clayton, R. (2003). Relation between childhood disruptive behavior disorders and substance use and dependence symptoms in young adulthood: Individuals With Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Conduct Disorder Are Uniquely at Risk. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 151–158 Hetherington, E.M. & Parke, R.D. (2003). Child psychology: a contemporary viewpoint. New York, McGraw-Hill. Lambert, N.M., & Hartsough, C.S., (1998). Prospective study of tobacco smoking and substance dependencies among samples of ADHD and non-ADHD participants. Journal of Learning Disabilities, 31, 533-544. Lantz, M.P. , Jacobsona P.D, Warnera, K.E, Wasserman, J., Pollacka H.A, Bersona, J., & Ahlstroma, J. (2000). Investing in youth tobacco control: a review of smoking prevention and control strategies. Tobacco Control, 9, 47-63 18
Milberger S., Biederman J., Faraone S.V., Chen L., Jonges, J. (1997). ADHD is associated with early initiation of cigarette smoking in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36, 37-44. . Molina B., Flory, K., Hinshaw, S.P, Greiner, A.R., Arnold, L.E., Swanson, J.M. et al. (2007). Delinquent behavior and emerging substance use in the MTA at 36 months: prevalence, course, and treatment effects. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 1027-1039. Molina, B., & Pelham, W.E. (2003). Childhood predictors of adolescent substance use in a longitudinal study of children with AHDH. Journal of Abnormal Psychology, 112, 497-507. Molina, B., Pelham, W.E., Gnagy, E.M., Thompson, A.L., & Marshal, M.P. (2007). Attention deficit/hyperactivity disorder risk for heavy drinking and alcohol use disorder is age specific. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31, 643-654. MTA Cooperative Group (1999). A 14 month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 56, 1073-1086. MTA Cooperative Group (2004). National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD Follow-up: 24-Month Outcomes of Treatment Strategies for AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 113, 754-761. MTA Cooperative Group (2007a). 3 Year follow-up of the NIMH MTA Study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 989-1002. MTA Cooperative Group (2007b). Secondary evaluations of MTA 36-month outcomes: propensity score and growth mixture model analyses. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 1003-1014 MTA Cooperative Group (2007c). Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow-up. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 1015-1027.
19
MTA Cooperative Group (2007d). Delinquent behavior and emerging substance use in the MTA at 36 months: prevalence, course, and treatment effects. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 1027-1039 Olfson, M., Marcus, S.C., Weissman, M.M. & Jensen, P.S. (2002). National trends in the use of psychotropic medications by children. American Academy of Child and Adolescent Psycahiatry, 41, 514-521. Swanson, J.M., Elliot, G.R., Greenhill, L.M.D., Wigal, T., Arnold, L.E., Vitiello, B., et al. (2007). Effects of Stimulant Medication on Growth Rates Across 3 Years in the MTA Followup. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1015-1027. Trimbos Instituut (2008a). Drugs en verslaving. Opgehaald 01-06-2008 van bron: www.trimbos.nl Trimbos Instituut (2008b). Alcohol en opvoeding. Opgehaald 02-06-2008 van bron: www.alcoholinfo.nl
20
Verslag De feedback bestond voornamelijk uit kritiek op onduidelijke uitgelegde onderzoeken, of vage beschrijvingen. Bij het schrijven van de eerste versie zag ik af en toe door de bomen en bos niet meer, maar na de bespreking was het allemaal veel duidelijker. Ik heb geprobeerd de vage en onduidelijke alinea’s en zinnen beter te beschrijven. Daarnaast ben ik aan de slag gegaan met het definitieve onderzoeksvoorstel. Deze is tot nu toe elke keer veranderd, vooral inhoudelijk dus hier had ik nog enigszins moeite mee. De feedback was erg handig als leidraad, maar desalniettemin kostte de uitvoering enigzins moeite. Al met al ben ik erg tevreden met het eindproduct. Mijn kennis over ADHD en de onderzoeken ernaar waren erg beperkt, was het niet nihil. Door het schrijven van deze these is mijn kennis over ADHD zeker toegenomen en ook mijn interesse gewekt naar eventuele vervolgonderzoeken over het verband tussen ADHD en middelenmisbruik. Ik hou de journals in de gaten!
21
