ADHD en middelenmisbruik

Autisme/ADHD en middelenmisbruik Een kwestie van afstemming van vorm en inhoud, patiënt en context ?

Francis Pascal-Claes

Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

1

programma • • • • • •

(H)erkennen van autisme en ADHD Comorbiditeiten en verslaving Functies van middelengebruik Behandelcultuur Auti-vriendelijke interventies ADHD-vriendelijke interventies


2

Autisme herkennen, erkennen • Pathologiseren van een productief verschil ? Diagnose slechte indicator/barrière voor indicatiestelling hulpverlening Nood aan noodgestuurde benadering algemeen menselijke noden autismespecifieke noden Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

3

Sociale interactie

•Afzijdig •Passief •Oeverloos •formalistisch

Communicatie

verbeelding

• Figuurlijk taalgebruik • Rolneming

• Fantasie ipv betekenisverlening • rigiditeit


4

Cognitie: mogelijke verklaringstheorieën

Theory‐of‐Mind

Executieve Functies

Centrale Coherentie Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

5

Erfelijkheid

• Familie- en tweelingonderzoek hebben aannemelijk gemaakt dat de heritabiliteit van autisme op ongeveer 90% dient te worden geschat (Szatmari et al 1998).


6

Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen Visuo-spatiële leerstoornissen

POS-NAO Rett syndroom

Autismespectrumstoornissen

desintegratiestoor

Autistische stoornis

Asperger syndroom Complexe taalstoornissen Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

7

Prevalentie ASS • 0.6 à 0.7 % (Deren, 2010) • 1/150 • 3 à 4 J/M Andere auteurs: tot 1 % of zelfs 2.64 % (Zuid-Korea) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

8

Kwetsbaarheden 9



Verbeelding/flexibiliteit

– Voorspelbaarheid en tijdsstructuur – Wereld van relaties is jungle Errorless training


Perspectief 10


Psychiatrische comorbiditeit • Andere ontwikkelingsstoornissen –MR: vroeger 70 à 80 %, nu 50 % of lager (25 à 30 % vlgs sommige auteurs) –ADHD –TS –DCD –epilepsie Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

11

comorbiditeiten • 26 % van Ass bereikt ook criteria ADHD • 33 % van Ass bereikt ook criteria ADD (Goldstein & Schwebach, 2004) Gegeven ASS bereiken 30 % van jongens en 70 % van meisjes klinische criteria voor ADHD symptomatogie (Reyersen, 2007) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

12

comorbiditeiten twin studie (Ronald & alii, 2008): • 41 % ASS heeft ADHD • 22 % van ADHD heeft ook ASS

M/V ratio alcohol: 2.81 drugafhankelijkheid: 1.62 M/V ratio ASS: 5/1 Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

13

Secundaire problemen • • • • •

Voedingsproblemen slaapproblemen angst Agressie Stemmingsstoornissen


14

Angst herkennen • Vaak moeilijk voor pt zelf (gevoelens zowiezo vanuit alexithymie) • Vaak moeilijk voor omgeving (die bv alleen agressie ziet of lichamelijke klachten) • Zwart-wit: alles of niets • Binnenkant-buitenkant verwarring (eigen fantasieën, science fiction figuren etc. ) • Niet-sociale angsten (bv luide geluiden) • Sociale angsten Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

15

Moeilijke situaties • Nieuwe situaties (klas, opvang, kamp,…) • Pesten of manifest geweld en misbruik van naïviteit • Overgangen • Misverstanden door communicatiemoeilijkheden (en fout inschatten, vaak bedreigend) • Angst door het niet snappen van eigen of andermans reacties Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

16

Genetische kwetsbaarheid D2 receptoren voor verslaving Lager aantal dopamine receptoren: • • • •

D2 receptor gen vaker bij ADHD (64 %) Gilles de la Tourette (45 %) Autisme (55¨%) Alcoholisme (42 %) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

17

• ASS en SUD heeft grootste gevolgen op vlak van ADL op huishoudelijk vlak en op vlak van maatschappelijke participatie


18

• A & D gegeven ASS: 19 % (eigen patiënten) • Prevalentie SUD bij ADHD: 58 % • Prevalentie SUD bij ASS : 30 % (Sizoo, 2009)

• Grote kwetsbaarheid ASS voor gamen bij jongere generatie Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

19

ADHD-triade • Aandachtstekort: makkelijk afgeleid worden, moeite hebben om zich op iets te concentreren • Hyperactiviteit: wordt gekenmerkt door overbeweeglijkheid (met handen of voeten of met het hele lichaam) • Impulsiviteit: wordt gekenmerkt door handelen zonder na te denken over de gevolgen, Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

20

Prevalentie adhd • • • • •

3% tot 5% bij kinderen Persisteren in ongeveer 50% Prevalentie 1 á 2 % bij volwassenen J:m=3á4:1 M:v=1:1


21

Prevalentie ADHD bij verslaafden • Cijfers variëren afhankelijk van het onderzoek tussen 15 en 25 %. • Dwz 1 op de 4 tot 5 verslaafden heeft ook ADHD


22

Prevalentie verslaving bij ADHD • Cijfers variëren van 20 tot 40 %. • Soms is er geen verslaving op moment van onderzoek, maar wel een periode van verslaving in de voorgeschiedenis


23

Comorbiditeit bij adhd • Stemmingsstoornissen (25%) • Angststoornissen (25%) • Persoonlijkheidsstoornissen(30%)


24

Comorbiditeit bij ADHD • As-II: • 0ngeveer 30 % persoonlijkheidsstoornissen: met name borderline en antisociaal.


25

Risicofactoren ASS op Middelen misbruik - ‘Burden of disease’ en ‘burden on the family’ is zeer groot bij life-time stoornis (gerekend in Disability adjusted Life yearsDALY’s) - ASS sneller slachtoffer mishandeling (met traumageschiedenis) en bijhorende symptomen (inclusief middelen om niet te voelen wat ze voelen) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

26

Risicofactoren ASS op Middelen misbruik • Age of onset voor middelenmisbruik typisch midden adolescentie: moeilijke levensfase voor ASS, samen met moeilijke gezinsrelaties • Risico op psychose en link middelen


27

Faciliterende factoren SUD bij ASS • gebrek aan dagbesteding, verveling • Geen of gebrekkige of ‘verkeerde’ sociale contacten • Vaardigheidstekort ovv dagelijks leven, dagstructuur, slaap/waakritme • Wegens sociale naïviteit: sterke beïnvloedbaarheid door peergroep • Geen zicht op effecten van middel (KT/LT) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

28

Functies gebruik • Auto-medicatie, dempen van angst en rusteloosheid, stress reductie • Horen bij een groep die overzichtelijk is • (a)sociale activiteit (bv drugs om te dansen: erbij horen zonder praten) • Ervaren van andere prikkels en sensaties door gebruik (sensorische gevoeligheid) • Ritueel van gebruik geeft vastigheid


29

Instandhoudende factoren • Stopproblemen • Dwangmatige omgang met middelen • Situatiecongruentie: ‘Ik moest ergens heen kunnen, en bij hasjrokers vond ik gaandeweg dat soort gemeenschap waar ik naar op zoek was. Daar kon ik, als de joint of de pijp eenmaal voorbij was gekomen, stil en in mezelf gekeerd blijven zitten, zonder dat iemand zich om me bekommerde, behalve met wat commentaar.’ (G. Gerland) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

30

Protectieve factoren middelenmisbruik • • • • •

Ouderlijke steun Voorspelbare ouderlijke sancties Opleidingsniveau ouders Niet toelaten van deviant gedrag Grotere religiositeit


31

Verslavingsgedrag • Positief geassocieerd met positieve verwachtingen tov gewenste effect • Omgekeerd geassocieerd met negatieve verwachtingen (bv ik ga er me slecht bij voelen) • Deze verwachtingen stijgen met het gebruik • Activatie van patronen wordt automatisch • vaak functie van stress reductie en deficits in het verdragen van onlust/onrust


32

Controle als probleem • Generaliseren van domeinen waar controle werkt (de buitenwereld) naar gebieden waar het niet werkt • Bv een cola bestellen vs een whisky-cola willen • Bewuste controle werkt niet bij – Emoties en gevoelens (wees niet bang) – Fysiologische reacties (stop je angstig te voelen) – Drug-craving !


33

craving • Is een totaal ervaring • Meestal een mind/body ervaring die niet doelgericht en bewust te controleren is • Drug-craving of geconditioneerde responsen die gaan gebruikgerelateerde stimuli gelinkt zijn, kunnen niet door de wil uitgeschakeld worden • Deze responsen zijn niet tot stand gekomen door keuze, noch kunnen ze zo verdwijnen.


34

• ‘Verslaving is altijd secundair. Het heeft altijd een functie bijvoorbeeld rust in het hoofd geven, overzicht van de scène of bij een groep willen horen. Je hebt 2 soorten groepen binnen deze doelgroep. De ene is een groep waar je bijna de knop kan omzetten. Als je iets tegenover de verslaving zet, is de verslaving weg. Bij de andere groep is het niet zo. Professionals zijn er nog niet over uit waar dit nou aan ligt maar ze zijn er wel uit dat het zo werkt. Bij de tweede groep moet een meer intensievere soort begeleiding komen mede door de impulsiviteit en het verslavingsstuk. Als je dat niet kan monitoren kan dat heel snel uit de klauwen lopen.’ • Arnoud van Gaal, Sociaal psychiatrisch verpleegkundige afdeling Dubbel Diagnose.


35

Als /dan denken • “Substance abusers imagine that if they could eliminate cravings and urges to use, reduce negative emotional states that could be eased by using, could eliminate painful memories about things they have done and been done to them- THEN they could finally stop using and get on with their lives” • (Kelly Wilson) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

36

• Om controle over mijn leven te hebben te hebben, is het essentieel de bereidheid te hebben craving te ervaren, gedachten over gebruik, twijfels te hebben over de haalbaarheid van nuchter blijven, over falen en herval in het verleden en de toekomst • Deze dingen kan ik niet controleren


37

• Gedachte ‘ik kan deze craving niet verdragen’ kan onlust/onrust geven die ongedaan wordt gemaakt door druggebruik • Als je deze gedachte 100 maal luidop uitspreekt, uitzingt, of op een blaadje schrijft en als een blad in de stroom laat meedrijven, dit deliteraliseert via defusie


38

Experiëntiële Vermijding • Innerlijke ervaringen als problemen die vermeden moeten worden: strategieën die in de buitenwereld werken, werken niet met gedachten en gevoelens: hoe meer we iets niet willen, hoe meer het ons leven beheerst. (bv angst voor de angst) Daardoor vernauwing van aandacht en afname van psychische flexibiliteit Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

39

Experiëntiële Vermijding • Normaal • Begrijpelijk • Effectief op korte termijn • Op lange termijn …


40

Acceptance and commitment Therapie (ACT) • Deze experiëntiële vermijding is het proces waar we met ACT op willen inwerken

= De neiging te proberen de vorm of frequentie van innerlijke ervaring (zoals gedachten, gevoelens, herinneringen…) te veranderen, vermijden of controleren, zelfs indien dit psychologische en gedragsmatige schade betekent


41

41

Hogere EV scores zijn geassocieerd met • • • • • • • •

Stress-intolerantie Hogere angst Middelenmisbruik Meer depressie Meer psychopathologie Zwakke werk-performantie Onmogelijkheid tot leren Lagere levenskwaliteit

• Hoog-risico sexueel gedrag • Borderline PS en depressie • Een geschiedenis van sexueel misbruik • Gedachten verdringing • Alexithymie • Overgevoeligheid voor angst • PTSD na trauma


42

Wat onze geest met ons doet • Bv evalueren: we kunnen iets als een bedreiging zien, terwijl een buitenstaander het anders ziet


43

‘ervaringsfobie’ • Gebruik kan vanuit vermijding komen, de normale ups en downs van het leven niet verdragen, het niet willen voelen van pijnlijke gedachten, herinneringen etc. • Soms is dit de motor van gebruik, soms is dat peer groep druk, experimenteren, waarbij het gebruik zelf aversieve toestanden genereert nà gebruik, en na verloop van tijd (je tanden vallen niet meteen uit). • Zo worden zowat alle gebruikers vermijders.


44

• Een model, geen set technieken of methodes • Het is experiëntieel werken: niet zo zeer begrijpen, eerder ervaren (vgl zwemmen, fietsen) • Niet ‘af’, ‘juist’, ‘het laatste model dat je ooit zal nodig hebben’, ‘de waarheid’; schrijft zich in in het wetenschappelijk denken... • Bij ons: individueel en in groep Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

45

45

• Aanname: normale (!) psychologische processen dragen voor een groot deel bij aan het ontstaan en instandhouden van psychopathologie • We zitten allemaal in hetzelfde schuitje -> Geeft op deze manier ook vorm aan therapeutische relatie en houding

• Welke normale processen? Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

46

46

• De ontwikkeling van de menselijke cognities en taal heeft ons een ongezien evolutionair voordeel gegeven...we overheersen deze wereld • In stelt ons in staat tot kunst, literatuur, muziek, wetenschap, religie, rechtssysteem...


47

47

• Conclusie: We zijn de beste probleemoplossers en denkers die op deze planeet rondlopen

We worden hier van kindsbeen af aan in getraind, we kunnen dit proces niet voorkomen of verzachten


48

48

Maar: er is een donkere zijde aan dit vermogen: - We volgen verbale regels die soms niet op ervaring gebaseerd zijn, we kunnen droevig worden over zaken die ooit gebeurd zijn, of bang worden voor zaken die nog moeten gebeuren, we kunnen ons vergelijken met anderen...


49

49

• Naast het niet willen ervaren van pijn en de cognitieve fusie veroorzaakt door de aard van taal, is een derde belangrijke oorzaak van onze angsten onze associaties


50

• Zo worden gebeurtenissen die niet fysiek aanwezig zijn aversief of psychologisch aanwezig en verwerven zo aversieve functies door ‘relational responding’ • Bv. craving: wordt door gebruikers ervaren wanneer ze erover vertellen, een trauma wordt herbeleefd bij het vertellen, omdat het verbale rapporteren functies van het oorspronkelijke trauma meedraagt Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

51

Herval • Dit netwerk van verbanden verklaart herval • Het is zo uitgebreid dat uitdoving in een context niet betekent dat het in een andere context ook zo is. • Uitdoven is eerder aanleren van nieuwe relaties, dan ‘afleren’ van oude • Bv ‘denk niet aan alcohol’ legt juist link • Bij rokers meer roken bij suppressieconditie dan monitoring conditie


52

• Dit verklaart waarom antabuse kan werken zonder dat iemand werkelijk misselijk is geworden, dus de verbaal belonende functie wordt bestraffend • De overtuiging ‘ik zal geen onthoudingsverschijnselen hebben’ veranderde de functie van de fysiologische ervaringen die met onthouding gepaard gaan bij placebo-nicotine kauwgom Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

53

‘the single most remarkable fact about human existence is how hard it is for humans to be happy.’ (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999)


54

54

• Wat doen mensen als ze niet gelukkig zijn, angsten hebben, depressies, traumatische herinneringen, obsessieve gedachten, lage zelfwaardegevoelens ... • Inderdaad: wat we gewoon zijn te doen: oplossingen zoeken!


55

55

Culturele agenda • Voel je goed om goed te leven: • Gevoelens van angst, verdriet, angst, zelftwijfel zijn pathologisch als ze niet snel voorbij gaan

• Wanneer ik van deze ‘slechte’ gedachten en gevoelens af geraak, en meer ‘goede’ krijg, zal ik een waardevol leven kunnen lijden. Experiëntiele vermijding zit in taal gebakken. Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

56

Wie is abnormaal ? • • •

Aanname van gezonde normaliteit ? Abnormaliteit is ziekte ? Lijden pathologisch ? Boomen van diagnostische categorieën, percentages van mensen die eronder vallen, comorbiditeiten.


57

Is deze aanname correct? • Leiden ‘slechte’ gedachten/gevoelens noodzakelijk tot een slecht leven ? • Misschien is het willen controleren van deze gedachten/gevoelens niet de beste manier om ermee om te gaan. • ACT: voel je goed en leef wel • Er is even veel leven in een moment van pijn als van vreugde Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

58

Destructieve normaliteit • • • • • • •

Voorbeeld: zelfdoding: 10 % van menselijke bevolking doet ooit poging 20 % worstelt met gedachte,plan en middel 20% worstelt met gedachte zonder plan 50 % niet met DSM stoornissen gerelateerd Afwezig bij niet menselijke soorten Helft zelfdodingen zijn vermijden van aversieve gemoedstoestanden, negatief over zichzelf denken • Bijna iedereen overweegt ooit zich van het leven te beroven (Chiles &Strosahl, 2004) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

59

Destructieve normaliteit ACT neemt aan dat normale psychologische processen, vooral die waar taal bij betrokken is, voor een groot deel bijdragen tot de psychopathologie ‘Our clients are not broken, they are just stuck’


60

Het lijkt alsof je negatieve gedachten in de weg staan, je verhinderen om de gewenste richting in te slaan


61

Maar eigenlijk rijden die negatieve gedachten gewoon mee. Ze steken de kop op en roepen: naar rechts, naar rechts! Maar je kan nog steeds kiezen om naar links te gaan.


62

oplossingsstrategieën • • • • •

Vermijden van situaties ongedaan maken (bv compulsies) verdoven (bv. middelenmisbruik) afleiding (bv workoholic) Directe controle (bv gedachtenstop)


63

63

gevolgen – Dit kost tijd, geld, energie en vaak maken de oplossingen de problemen enkel erger... – Bovendien heeft het invloed op de kwaliteit van het leven ALS DAN – Ervaren van pijn door in het verleden te leven – Angst voor negatieve evaluaties, vooroordeel en stigma – Voorspellen van negatieve gedachten en gevoelens die vermeden worden Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

64

• Merk op dat ACT kijkt naar de functie van gedrag, niet naar de inhoud... • Het roken van een joint, het thuis blijven, het krassen, compulsies hebben vaak dezelfde functie: -> Experientiele vermijding vb trauma en middelen


65

65

Wanneer controle controle verliest Controle werkt niet of averechts op onze ‘binnenwereld’ Pijn = pijn Lijden= pijn+ niet aanvaarden van pijn Pijn is natuurlijk, het niet willen hebben geeft trauma


66

In strijd met onszelf vergroten we meestal de pijn

Zo kan de strijd met de pijn van het leven, het leven zelf transformeren in pijnlijk lijden


67

Verbale regels • Zonder taal kunnen we geen verleden of toekomst oproepen • We volgen vaak de ongeschreven regel dat lijden slecht is en afwezigheid daarvan goed • Als er iets slecht is, moet je daar vanaf proberen te geraken of er direct actie op ondernemen


68

Verbale regels • Hoewel deze regel goed in de buitenwereld werkt, lukt het niet met gedachten en gevoelens De regel ‘ik moet af van pijnlijke gedachten en angstige gevoelens’ door ze te vermijden of maskeren (drank, drugs, afleiding,…) werkt niet op de lange duur. Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

69

• Het is niet steeds eenvoudig de associaties die ons niet verder helpen te identificeren, die ons leven bepalen • We kunnen bv van onze ouders geleerd hebben dat als je geen topscore hebt op een examen, je een mislukking bent. • Aan sommige patiënten is zulks verteld, en dit impliceert dat een mislukking zijn een ramp is Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

70

gevolgen – Dit kost tijd, geld, energie en vaak maken de oplossingen de problemen enkel erger... – Bovendien heeft het invloed op de kwaliteit van het leven ALS DAN – Ervaren van pijn door in het verleden te leven – Angst voor negatieve evaluaties, vooroordeel en stigma – Voorspellen van negatieve gedachten en gevoelens die vermeden worden Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

71

• Merk op dat ACT kijkt naar de functie van gedrag, niet naar de inhoud... • Het roken van een joint, het thuis blijven, het krassen, compulsies hebben vaak dezelfde functie: -> Experientiele vermijding vb trauma en middelen


72

72

• Deze experiëntiële vermijding is het proces waar we met ACT op willen inwerken

= De neiging te proberen de vorm of frequentie van innerlijke ervaring (zoals gedachten, gevoelens, herinneringen…) te veranderen, vermijden of controleren, zelfs indien dit psychologische en gedragsmatige schade betekent


73

73

• De tegenhanger is acceptatie -> niet vechten tegen je gedachten, gevoelens, herinneringen, lichamelijke gewaarwordingen (Omdat het niet helpt, het alles erger maakt...)

– Wel accepteren van innerlijke ervaringen (niet hetzelfde als goedkeuren!)

– Doel: tijd hebben om te doen wat je wilt doen in je leven Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

74

74

• Doel : tijd hebben om te leven volgens je waarden: -> Het commitment deel van ACT (Niet ALS...DAN maar EN)

• Deze twee delen (acceptatie en commitment) zijn het best voor te stellen via het hexaflex model van ACT – Dit hexaflex model beschrijft de zes processen waarop ACT wilt inwerken Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

75

75


76

76


77

77


78

78

Fasen stappen in behandeling zijn • Waardenwerk, wat de behandeling stuurt en waarde’vol’ maakt • Acceptance (versus controle als probleem) om via defusie ruimte te maken voor toegewijde actie Dit zijn interventies op niveau van tweede-orde veranderingen Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

79

Auti-vriendelijke begeleiding Therapie zoals voor elke andere patiënt, op autivriendelijke wijze Dit vraagt vooreerst kennis van ASS, doch de thema’s zijn dezelfde als voor elke andere patiënt: relaties, werk, waardering, opleiding, sociale contacten etc… Wat ze belangrijk vinden betreft de algemeen menselijke noden, de wijze waarop dit kan vorm krijgen in hun leven, het hoe verschilt (autisme specifieke noden) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

80

Aard van therapeutische interventies bij ASS: eerste orde-veranderingen • Eerste generatie gedragstherapie: werken op vaardigheden en context – Emotieherkenning, stresshantering, communicatie en sociale vaardigheden – Sturing context en psycho-informatie • Tweede generatie gedragstherapie Gedragsanalytische visie op cognitieve therapie: regelgeleid gedrag - Toepassing regelgeleid gedrag op autisme - Toepassing op cognitieve zwaktes autisme: – Centrale Coherentie – Theory of mind – Executieve functies

81

ADHD-vriendelijke begeleiding • Probleeminventaris (school/thuis,…) • Deficits in probleemoplossend vermogen en communicatie • Contact in hier en nu ? • Context-factoren in kaart brengen • Psycho-informatie ADHD/adolescentie • Therapieplan (doelstellingen, medicatie ? tijdshorizon, etc.) Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

82

ADHD-vriendelijke begeleiding • Wat werkt: bv bij ouders het stimuleren van positieve interacties met het kind • Het oefenen van geleerde vaardigheden met eigen kind (bv time out, consistent reageren) • Bij ouders met ADHD maakt het inefficiënt disciplineren dat het niet goed lukt


83

ADHD-vriendelijke begeleiding • Zelf-instructies: probleem van niet toepassen op moeilijke momenten (al weten ze wel hoe het moet) • Sociale vaardigheden generaliseren niet zo goed • Agressieregulatie/zelfcontroleprocedures • Executieve functietraining: werkgeheugen en braingames • Mindfulness blijkt te werken (door op zwakke plek te kapitaliseren). Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

84


85

Behandelcultuur • • • • • •

Basaal- specifiek-maatwerk Communicatiestijl Accepterende houding Validatie ontwikkelingsaspect Tijd-ruimte dimensie


86

Communicatie • • • • • • • •

Etymologisch ‘samen verbonden’ Verbaal en niet-verbaal Desynchroniciteit Geconceptualiseerde ander (bv als etiket)‫‏‬ Ander als proces Dubbele mindblindness Interpersoonlijke vermijding Expliciete en voldoende info Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

87

Socratisch gesprek • Vanaf het begin duidelijk aangeven wat het doel van het gesprek is en zoveel mogelijk de te ondernemen stappen daar naartoe bespreken. Dit bevordert motivatie en concentratie • Tijdens het gesprek regelmatig samenvatten omdat cliënten met ASS dingen moeilijk overzien • Om zicht te houden op details is het van belang om deelconclusies op papier te laten zetten. • Omdat een socratisch gesprek met cliënten met ASS tijd vergt, is het soms zaak om gespreksthema’s op te splitsen • Trek niet te snel conclusies over het geen wat een cliënt met ASS denkt, maar neem de tijd voor het verkennen van de veronderstellingen van de persoon. Cliënten met ASS hebben immers een specifieke denkstijl en hechten een andere betekenis aan dingen.


88

Socratisch gesprek • Om cliënten met ASS te helpen bij de toepassing van de verworven inzichten en kennis worden er aan het einde van het socratische gesprek niet alleen conclusies getrokken, maar er worden ook afspraken gemaakt over wat er concreet gedaan wordt met de conclusies (wie, wat, waar, wanneer en hoe). • Cliënten met ASS hebben baat bij een heldere, duidelijke, expliciete en concrete communicatie. Zeg steeds wat je bedoelt en maak het concreet. • Cliënten met ASS hebben baat bij visuele communicatie. Wat ze kunnen zien, begrijpen ze makkelijker en wat visueel is blijft hen ook langer bij dan vluchtige woorden. • Schema’s en lijstjes helpen de cliënten met ASS om met de hulpverlener te communiceren. • Hanteer zakelijke en logische communicatie, vermijdt emotionele argumenten. Wees mathematisch en logisch.


89

vaardigheden • Emotieherkenning en uitdrukking – Verhogen samenhang ervaring/context – Primaire/secundaire emotie – Emotie-educatie


90


91

vaardigheden • Stresshantering – Het ijzer slaan als het koud is – Herkenning en tolerantie stressgedrag (= vaak auti-gedrag) – Preventie (stressoren vs.protectieve factoren: een autist is een tanker)‫‏‬ Jeanette McAfee, Navigeren in een sociale wereld, een programma voor (rand)normaal begaafde personen met een autismespectrumstoornis, 2006, Garant


92

vaardigheden


93

vaardigheden • Communicatie en sociale vaardigheden – Gespreksvoering – Niet verbaal gedrag – Openbaar/privé (privacy-cirkel)‫‏‬ – Hulp vragen en aanbieden – Complimenten geven en krijgen – Conflicten hanteren en negatieve gevoelens


94

Werken met de context • Interventies met de omgeving – Lage EE en rehabilitatie – Psycho-informatie en acceptatie – pedagogische aanpak / ontwikkelingstaken ouders en omgang ouders met eigen angst – contingency management (gevolgen die in omgeving beïnvloed kunnen worden) – Auti-vriendelijke omgeving – Communicatie – Duidelijkheid en voorspelbaarheid Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

95

context • Externe sturing • Gevoelig voor context die duidelijkheid biedt • verschillende levensterreinen


96

Invaliderende context • Vanuit autisme: gebrek aan flexibiliteit • Hoog risico op misbruik (financieel, seksueel, emotioneel, …) van persoon met autisme


97

Context • Protectief – Uitbouwen van netwerk (sociale prothesen, wonen, werk, opleiding, vrije tijd, …)‫‏‬ – Context via psycho-informatie brengen tot lage niveaus expressed emotion, ifv acceptatie – Rehabilitatiewerk Ass


98


99

Psycho-informatie


100


101

Jobcoaching voor mensen met autisme


102

• Hoe navigeren in de neurotypische wereld voor de persoon met ASS • Hoe kan je de persoon met ASS best vanuit het auti-denken begrijpen


103

Tien ongeschreven regels in sociale relaties 1.Regels zijn niet absoluut; ze zij situatie-afhankelijk en persoonsafhankelijk. 2.Niet alles is even belangrijk in het grote geheel der dingen 3.Iedereen maakt fouten, het moet je dag niet ruineren 4.Eerlijkheid is verschillend van diplomatie of tact 5.Beleefdheid is gepast in elke situatie 6.Niet iedereen die vriendelijk is tegen mij is mijn vriend 7.Mensen reageren verschillend in publiek dan privé 8.Weet wanneer je mensen laat afhaken 9.‘inpassen’ is vaak verbonden met erop lijken dat je inpast 10.Mensen zijn verantwoordelijk voor het eigen gedrag Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

104

Jobcoaching voor mensen met autisme


105

Psycho-informatie kind-jongere


106

Psycho-educatie brussen


107

Autisme en rehabilitatie

Outtist de samenleving in Een adviesrapport voor woonbegeleiding vanmensen met ASS en verslavingsproblematiek RIBW midden-Brabant Social Work Avans Hogeschool ’s-Hertogenbosch Juni 2008


Tijn Duijnhouwer Minke Jansen

108

Verhogen effectiviteit Executieve functies • Cues voor effectief gedrag expliciteren en organiseren • Strategietraining en problem solving • Aanleren van flexibel, intelligent en creatief gedrag


109

Enkele tips ivm stage-organisatie ifv autismesprectrum keuze van plaats : vaak best ifv begeleider of flexibiliteit ter paatse vaste begeleider, liefst geen verschillende mensen die opdrachten moeten geven helderheid in organisatie en taken ivm de stagiair organisatie waarbij feedback is (niet afhankelijk van het initiatief van de stagiair) externe sturing zal wellicht nodig zijn De sociale aspecten van inpassen in de werkomgeving kan moeizaam zijn (zeker als er een aspect van samen-werken aan verbonden is) Vervoer van en naar de plaats moet concreet bekeken en soms geoefend worden. Voorbereiding en kennismaking is noodzakelijk voor stagiair (en stageplaats) Praktische en ogenschijnlijk evidente dingen moeten, best uitgespeld worden (plaats kleren, middagpauze,‫‏‬WC,‫)…‏‬ Opdrachten moeten duidelijk zijn en vaak best 1 voor 1 in plaats van een pakketje aan opdrachten (kan wel uitgezocht worden hoe dit mogelijk is) Communicatie tussen stageplaats en school is noodzakelijk, niet teveel op de stagiair rekenen voor informatieoverdracht. Best realistische feedback over mogelijkheden, over de verschillende evaluatie gebieden (aandacht,‫‏‬planning,‫‏‬zorg,‫‏‬zelfstandigheid,‫‏‬sociale‫‏‬omgang,‫)…‏‬.‫‏‬Feedback‫‏‬vaak‫‏‬ook‫‏‬op‫‏‬ niveau van gedrag nodig (hoe doe je iets en hoe kan het beter) ipv algemene termen zoals stiptheid,‫‏‬motivatie,‫…‏‬ Opletten met teveel wisselende opdrachten gezien de soms langere aanpassingstijd en moeilijk switchen : testing the limits ? Vaak zijn langere stageperioden aangewezen om enig realistisch zicht te krijgen op functioneren Op‫‏‬een‫‏‬stage‫‏‬kan‫‏‬als‫‏‬het‫‏‬ware‫‏‬de‫‘‏‬handleiding’‫‏‬gezocht‫‏‬worden‫‏‬hoe‫‏‬iemand‫‏‬mogelijks‫‏‬met‫‏‬ succes op een stage functioneert, ifv van de vereisten die aan een job worden gesteld. Dit kan eventueel een indicatie geven naar het niveau van tewerkstelling dat zal gezocht moeten worden (privé, CAO-26, Sociale Werkplaats, Beschutte Tewerkstelling, arbeidszorg, Francis Pascal-Claes 22-03-2012 vrijwilligerswerk) dubbeldiagnose

110

• Hayes, Strosahl & Wilson (2006). ACT, een experiëntiële weg naar gedragsverandering. Harcourt, ISBN 9789026517594 (het ACT basisboek) • Greco & Hayes (2008). Acceptance & Mindfulness treatments for children & adolescents; a practitioner’s guide. Context Press, ISBN 9781572245419 • Back & Moran (2008). ACT in practice: case conceptualisation in acceptance and commitment therapy. New Harbinger, ISBN 9781572244788 Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

111

11 1

• A-Tjak & De Groot (2008). Acceptance & Commitment Therapy: een praktische inleiding voor hulpverleners. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 9789031358946 • Luoma, B., Hayes, S. & Walser, R. (2008) Leer ACT, Vaardigheden voor Therapeuten. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 903135329978 • Russ Harris (2010) Acceptatie en commitment therapie in de praktijk, Een heldere en toegankelijke introductie op ACT Hogrefe, ISBN 9789079729180 Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

112

11 2

Non empirical publications on substance abuse Heffner & Eifert (2003). Valued directions: Acceptance & Commitment Therapy in the treatment of alcohol dependence. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 378383. Smout, M. (2008). Psychotherapy for Methamphetamine Dependence. Drug and Alcohol Services South Australia 2008: 429. http://www.dassa.sa.gov.au/webdata/resources/files/Methamphetamine_Treatment_Man ual_FINAL.pdf Wilson, K. G. & Byrd, M. R. (2004). Acceptance and Commitment Therapy for Substance Abuse and Dependence. In S. C. Hayes & K. Strosahl, (Eds.) A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy (pp. 153-184). New York: Springer Press. (preprint available from 1st author at kwilson@...) Wilson, K. G. & Hayes, S. C. (2000). Why it is crucial to understand thinking and feeling: an analysis and application to drug abuse. The Behavior Analyst, 23, 25-43. Wilson, K. G., Hayes, S. C., & Byrd, M. (2000). Exploring compatibilities between Acceptance and Commitment Therapy and 12-Step treatment for substance abuse. Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 18, 209- 234 Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

113

11 3

Gambling related references: Dymond & Whelan (2007). Verbal relations and the behavior analysis of gambling. Analysis of Gambling Behavior, 1, 19-20

Substance abuse research Brown, R. A., Palm, K. M., Strong, D. R., Lejuez, C. W., Kahler, C. W. Zvolensky, M. J., Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V. (2008). Development of an exposure- and ACT-based distress tolerance treatment for early lapse smokers: Rationale, program description, and preliminary findings. Behavior Modification, 32, 302-332 Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Antonuccio, D. O., Piasecki, M. M.., Rasmussen-Hall, M. L., & Palm, K. M. (2004). Acceptance theory-based treatment for smoking cessation: An initial trial of Acceptance and Commitment Therapy. Behavior Therapy, 35, 689-705. Hayes, S. C., Wilson, K.G., Gifford, E.V., Bissett, R., Piasecki, M., Batten, S.V., Byrd, M., & Gregg, J. (2004). A preliminary trial of twelve-step facilitation and acceptance and commitment therapy with polysubstance-abusing methadonemaintained opiate addicts. Behavior Therapy, 35, 667-688. Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

114

• Bohlmeijer (2009) Voluit Leven. Boom, ISBN 9789085066866 • Harris (2009). De valstrik van het geluk. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 9789031360875 • Hayes (2006). Uit je hoofd, in je leven. Nieuwezijds, ISBN 9789057122279 Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

115

11 5

• Contextual Behavioral Science site (ACBS): een schat aan informatie rond oa RFT en ACT, zowel wetenschappelijk, theoretisch als praktisch Values-based dues, open community

www.contextualpsychology.org • Internationale ACT listserve: http://tech.groups.yahoo.com/group/acceptancean dcommitmenttherapy/ Hiervoor moet je lid zijn van ACBS Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

116

11 6

 Nederlandstalige ACT

online intervisie

groep http://health.groups.yahoo.com/group/actintervisie

DVD’s en PPT’s van lezingen over Autisme http://autism.yale.edu/

Verdere vragen/opmerkingen? [email protected] Francis Pascal-Claes 22-03-2012 dubbeldiagnose

11 7

ADHD en middelenmisbruik

Recommend Documents