Kenniscentrum en ADHD Bij hulpvragen die betrekking hebben op ADHD gaan we in het Kenniscentrum uit van de omschrijving van ADHD uit de DSM IV. De DSM IV brengt ADHD terug tot 2 kernproblemen: aandachtsproblemen enerzijds en hyperactiviteit en impulsiviteit anderzijds. Dit resulteert in een stoornis ADHD met 3 subtypen: − Type 1 (314.01): overwegend aandachtsproblemen, zonder hyperactiviteit en impulsiviteit, ook wel ADD genoemd. De kinderen van dit type vallen bijv. op door hun dromerig, afwezig en apathisch gedrag. − Type 2 (314.00): overwegend impulsiviteit en hyperactiviteit, zonder de aandachtsproblemen − Type 3 (314.01): de combinatie van aandachtsproblemen, impulsiviteit en hyperactiviteit.
Achtergrond Wat houdt ADHD in? (zie ook website Balans) De afkorting ADHD staat voor Attention Deficit / Hyperactivity Disorder. Kinderen met ADHD hebben vaker en sterker dan de meeste andere kinderen problemen met: − Aandacht en concentratie − Hyperactiviteit − Impulsiviteit − Regelfuncties (executieve functies) Aandachts- en concentratiestoornissen Kinderen met ADHD kunnen het moeilijk volhouden om hun aandacht op een taak te richten, die aandacht vast te houden en zich niet door allerlei prikkels te laten afleiden. Er is sprake van een verstoorde prikkelverwerking. Met 'prikkels' bedoelen we alles wat met de zintuigen wordt waargenomen: alles wat we zien, horen, voelen, proeven en ruiken. Kinderen met ADHD kunnen onbelangrijke prikkels lang niet altijd naar de achtergrond van hun bewustzijn dringen. Het kost ze extra veel energie om zich dan toch te kunnen concentreren en de onbelangrijke prikkels te negeren. Dat komt niet door een hoge of lage intelligentie of doordat ze zich niet willen concentreren, het komt doordat hun hersenen anders werken. Kinderen met ADHD kunnen te maken hebben met één of (meestal) meer van deze aandachts-/concentratie problemen: − problemen met het richten van de aandacht; het is moeilijk om aan een taak te beginnen. − problemen met het selecteren van belangrijke prikkels; het is moeilijk om te kiezen tussen belangrijke en onbelangrijke details. − problemen met het vasthouden van de aandacht; het is moeilijk om weerstand te bieden aan afleidende prikkels. Postbus 101, 8070 AC Nunspeet Bezoekadres: Randweg 11, Nunspeet Telefoonnummer 06 81622050
−
problemen met het (gericht) verplaatsen van de aandacht; het is moeilijk om van de ene taak op de andere over te stappen, bijvoorbeeld na een rijtje 'plus-sommen', een rijtje 'min-sommen' te maken.
Het verwarrende is dat kinderen met ADHD niet altijd snel afgeleid zijn. Ze kunnen zich wel goed concentreren op spannende films, op computerspelletjes of op andere zaken die hen interesseren. Aan buitenstaanders ontlokt dit vaak de opmerking 'Ze kúnnen het wel, als ze maar wíllen’. Kinderen met ADHD kunnen zich inderdaad wel concentreren, maar ze hebben daar een veel sterkere prikkel voor nodig. Met andere woorden: alleen als ze iets verschrikkelijk interessant vinden, kunnen ze zich gemakkelijk concentreren. In andere gevallen kost het ze veel meer inspanning dan andere kinderen om hun aandacht erbij te houden. Hyperactiviteit Kinderen met ADHD zijn, vooral op jonge leeftijd, vaak voortdurend in beweging. Ze hollen de hele dag en kunnen nauwelijks op hun plaats blijven zitten. Ze zijn rusteloos, snel opgewonden en gauw gefrustreerd. De kinderen voelen zelf vaak een grote onrust van binnen. Stil zitten en rustig zijn vraagt van hen (te) veel energie. Naarmate ze ouder worden (rond 10e, 11e jaar), staat de hyperactiviteit minder op de voorgrond. Er is dan meer sprake van 'kleine hyperactiviteit': friemelen, wiebelen, draaien etc. Impulsiviteit Kinderen met ADHD zijn vaak heel impulsief. Ze geven antwoord vóór ze de vraag goed hebben gehoord of beginnen aan een taak voordat ze gelezen hebben wat er van ze wordt verwacht. Ze staan in de klas zomaar op van hun stoel. Klimmen overal op en in zonder gevaar te zien en verkopen anderen een dreun vóór ze het zelf in de gaten hebben. Ze doen, kortom, voordat ze nadenken over de gevolgen. Het ontbreekt ze aan innerlijke controle, aan de (soms onbewuste) remfunctie die bij anderen het gedrag regelt. Deze functie ontwikkelt zich normaal gesproken met de leeftijd, maar bij kinderen met ADHD blijft deze ontwikkeling duidelijk achter en dan kun je te maken krijgen met een puber die in sommige opzichten nog peutergedrag laat zien. Problemen met executieve functies Als kernsymptomen van ADHD worden aandachtstoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit genoemd. Kinderen met ADHD hebben echter meer problemen. Ze vinden het moeilijk om complexe handelingen te coördineren. Het kan al een probleem zijn om zich aan te kleden, als de kleren niet vooraf zijn klaargelegd in de juiste volgorde. Ze kunnen niet doelgericht te werk gaan in nieuwe situaties; het lukt ze niet om snel een 'plan' op te stellen zodat ze het belangrijkste eerst doen. In toenemende mate is er aandacht voor een tekort bij 'de regelfuncties' van de hersenen, die in de vakliteratuur 'executieve functies' worden genoemd. De regelfuncties zijn vooral nodig bij het verwerken (coördineren en organiseren) van nieuwe en complexe informatie. Ze doen hun werk in de voorste delen van de hersenen, ook wel de frontaalkwabben genoemd. Met deze functies bepaalt een individu het doel van zijn handelingen en gedrag, schakelt hij afleidende factoren uit, plant hij de volgorde van handelingen, voert hij de taken die daarvoor nodig zijn stap voor stap uit en controleert hij het effect, waarbij hij ook rekening houdt met mogelijke toekomstige effecten. Hij reguleert er de emoties, motivatie en alertheid mee en laat ervaringen uit het verleden meespelen bij de verwachtingen over en beslissingen voor de toekomst. Postbus 101, 8070 AC Nunspeet Bezoekadres: Randweg 11, Nunspeet Telefoonnummer 06 81622050
Steeds meer wordt duidelijk, dat de problemen van kinderen met ADHD worden veroorzaakt door een verstoorde ontwikkeling van de executieve functies . Een van de instrumenten die de regelfuncties gebruiken om hun werk te doen, is de innerlijke spraak. Dit is een vaardigheid die kinderen, als het goed is, vanzelf ontwikkelen. Als kleuter praten zij hardop in zichzelf, in de jaren daarop steeds zachter, totdat zij aan het eind van de lagere school alleen 'in gedachten' met zichzelf praten, onhoorbaar voor anderen. Innerlijke spraak is een belangrijk middel om ons gedrag te reguleren: we gebruiken het onder meer als we ons willen beheersen, als we plannen maken en als we voor onszelf nagaan of een opgelegde regel redelijk is. Bij kinderen met ADHD loopt de innerlijke spraak vaak achter bij leeftijdgenoten (hetzelfde geldt voor kinderen met spraak-taalstoornissen en soms voor kinderen met dyslexie). ADD: De diagnose Type 1, oftewel ADD wordt nog wel eens gemist doordat deze leerlingen veelal niet storend zijn binnen de groep. Bij ADD staan vooral passiviteit en langzame informatieverwerking op de voorgrond. ADD wordt soms als aparte groep benoemd aangezien ouders hun kind niet herkennen binnen de ADHD-kenmerken. Kenmerken van leerlingen met ADD zijn: − stil en angstig gedrag − dromerigheid − passiviteit − teruggetrokkenheid − gebrek aan zelfcontrole − traag leertempo − te weinig zelfcontrole Tot nu toe werd er gedacht dat bij kinderen met ADD dezelfde aandachts- en concentratieproblemen optreden als bij ADHD. Recente onderzoeken wijzen uit dat de aandachtsproblemen bij ADHD en ADD behoorlijk kunnen verschillen en maar voor een deel hetzelfde zijn. Zo zijn er verschillen in cognitieve stijl en gedrag, verschillen in alertheid en de manier waarop de aandacht gericht wordt en verschillen in comorbide (gelijktijdig voorkomende) stoornissen. Bij ADD komt minder agressie voor dan bij ADHD, maar er is daarentegen vaker sprake van leer- en automatiseringsproblemen of angst en depressie. Ook zijn er verschillen gemeten op neuropsychologische taken. Prevalentie: ADHD komt in alle landen en culturen voor en is, onder verschillende benamingen, van alle tijden. De Gezondheidsraad heeft vastgesteld dat ADHD in Nederland voorkomt bij 2-5% van de schoolgaande kinderen tot 14 jaar, waarbij 2% zeer ernstige symptomen heeft. ADHD lijkt bij jongens vaker voor te komen dan bij meisjes. Dit wordt (gedeeltelijk) veroorzaakt doordat de problemen zich bij meisjes vaak anders uiten en niet gezien worden als ADHD, maar als angst of depressie. Oorzaken: Een aantal zaken over de oorzaken van ADHD is al duidelijk geworden: − Het heeft te maken met anders functionerende hersenen: o Er zijn neuro-anatomische verschillen gevonden: uit onderzoek is naar voren gekomen dat verschillende gebieden van de hersenen kleiner zijn en er blijkt geen asymmetrische ontwikkeling te zijn van de hersenhelften (terwijl dit bij gezonde kinderen een normaal verschijnsel is). Het zou gaan om de prefontale hersengebieden,de hersenbalk die de verbinding vormt tussen de linker- en rechterhersenhelft, de kleine hersenen en verschillende Postbus 101, 8070 AC Nunspeet Bezoekadres: Randweg 11, Nunspeet Telefoonnummer 06 81622050
−
−
hersenkernen. Een aantal gebieden in de rechterhersenhelft bleek bij kinderen met ADHD gemiddeld kleiner te zijn dan bij kinderen zonder ADHD. o Er zijn verschillen in de neurochemie gevonden: bij ADHD zijn vermoedelijk 2 neurotransmittersystemen betrokken: het dopaminesysteem en het noradrenalinesysteem. Een studie heeft aangetoond dat mensen met ADHD een 70% hogere activiteit van de dopaminetransporter hebben en dat de activiteit van deze neurotransmitter bij ‘gewone’ mensen met de leeftijd afneemt, maar bij mensen met ADHD niet. Er is sprake van een grote erfelijke factor: ADHD komt in sommige families vaker voor dan in andere families. Uit erfelijkheidsonderzoek onder tweelingen en adoptiekinderen is vast komen te staan dat er bij ADHD sprake is van een erfelijke factor tot ongeveer 80%. Dat wil zeggen dat ongeveer 80% van de verschillen tussen kinderen wat betreft ADHD-kenmerken in een bepaalde samenleving door erfelijke factoren bepaald wordt. Kinderen met een ouder met ADHD hebben een acht keer zo grote kans om ADHD te krijgen als het gemiddelde kind. Hoewel er inmiddels een aantal kandidaat-genen bekend zijn die een verhoogd risico op ADHD geven, zijn bij lange na niet alle bij ADHD betrokken genen bekend. Bovendien gaat het ook niet simpel om een bepaald gen, maar om de manier waarop het gen zijn invloed uitoefent op de ontwikkeling van de hersenen. Men gaat uit van een kwetsbaarheid in de erfelijke aanleg die wordt beïnvloed door verschillende omgevingsfactoren. Dat zijn zowel biologische factoren die spelen rondom zwangerschap, bevalling en ontwikkeling van het kind als psychologische en sociale omgevingsfactoren die te maken hebben met onder meer opvoeding en onderwijs. Een aantal onderzoeksresultaten (Barkley noemt dit in Balans Magazine 2007): o Brusjes van een ADHD’er hebben 25 à 35% kans dat zij het ook hebben o Er is 15 à 20% kans dat de moeder het ook heeft o Er is 25 à 30% kans dat de vader het ook heeft o Indien de moeder ADHD heeft, hebben dochters een grotere kans op ADHD dan wanneer de vader dit heeft en hebben ze een grotere kans op ODD. o Indien de aanleg voor ADHD van de vader komt, zijn er vaker depressieve bijverschijnselen, vooral bij meisjes. De omgeving speelt een belangrijke rol. Er wordt tegenwoordig niet meer gekeken naar het onderscheid aanleg/ omgeving, maar juist naar de interacties tussen genen en omgeving. Dat wil zeggen dat een bepaald gen slechts dan een negatief effect heeft als er gelijktijdig sprake is van een risicovolle omgeving. 'Omgeving' wordt daarbij in brede zin opgevat en betreft zowel de psychosociale omgeving (relaties met belangrijke anderen en de ingrijpende gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan in het leven van het kind), als de fysieke omgeving (voeding, middelengebruik, straling), als de biologische omgeving (ziekte of ongevallen, tijdens de zwangerschap, rond de geboorte(laag of juist hoog geboortegewicht) of daarna). Roken (of drinken) tijdens de zwangerschap wordt vaak als risicofactor genoemd. Krijgen alle kinderen van moeders die in de zwangerschap roken 'dus' ADHD? Nee, maar ze hebben wel een verhoogd risico, áls ze tenminste al een aangeboren aanleg/kwetsbaarheid in hun neurologische systeem hadden voor ADHD. De ontwikkeling van de hersenen en het daaruit voortvloeiend gedrag worden beïnvloed door de manier waarop met het kind wordt omgegaan. Dit geldt in hoge mate voor heel jonge baby's maar het gaat ook op voor oudere kinderen.
Postbus 101, 8070 AC Nunspeet Bezoekadres: Randweg 11, Nunspeet Telefoonnummer 06 81622050
We zien dat ADHD-symptomen verbeteren bij: o een hooggestructureerde setting o interessante activiteiten o een-op-een aandacht of direct toezicht o het frequent belonen van goed gedrag We zien de ADHD-symptomen verslechteren bij o weinig structuur o saaie activiteiten o slecht toezicht o weinig/geen positieve reacties op goed gedrag Omgevingsfactoren als opvoeding en onderwijs kunnen geen ADHD veroorzaken of voorkomen. Deze factoren kunnen wel de gevolgen van ADHD beïnvloeden, zoals de hevigheid van de symptomen en de mate waarin het kind eronder lijdt.
Werkwijze Kenniscentrum De diagnose van ADHD zal zorgvuldig moeten gebeuren. Enerzijds zal gekeken moeten worden naar de kenmerken die in het kind gelegen zijn, maar anderzijds zullen de omgevingsfactoren nadrukkelijk aandacht moeten krijgen. Deze laatste factoren kunnen het gedrag veroorzaken en/of in stand houden. Het is van belang om goed in kaart te brengen wat zowel de beperkingen als de sterke kanten van een kind zijn. Daarnaast is het van belang om in kaart te brengen hoe de omgeving (leerkracht, ouders) hun aanpak weet af te stemmen op de behoeften van het kind. Binnen het Kenniscentrum stellen we de diagnose stapsgewijs. De voorkeur gaat uit tot het stellen van een voorlopige diagnose (met advies nader onderzoek kinderarts/kinderpsychiater). Uiteraard geldt dit niet als de onderzoeksvraag een klassering betreft. Als richtlijn geldt dat klassering alleen gebeurt als dit een meerwaarde oplevert. Meerwaarde is er in het geval dat de school niet meer aan de onderwijsbehoeften van het kind kan voldoen en er een indicatie nodig is waarmee het kind ofwel op het speciaal onderwijs geplaatst kan worden of een rugzakje kan worden aangevraagd. De orthopedagoog richt zich bij het onderzoek op de volgende stappen: 1. verzamelt informatie om de criteria van de DSM IV in kaart te brengen; 2. verzamelt informatie om (indien mogelijk) andere oorzaken van druk gedrag uit te sluiten (denk aan: temperament, opvoeding, agressieve gedragsstoornis, angst- en stemmingsstoornis, emotionele verwaarlozing, ticstoornis, ASS) en te bekijken of er sprake is van co-morbiditeit. 3. Verzamelt informatie om de ernst en de impact van de problematiek in kaart te brengen. Gaat in op vragen als: − Wat zijn risicofactoren, wat zijn beschermende factoren? − Is er wellicht sprake van bijkomende problemen (op leergebied, sociaal gebied of op het gebied van motoriek, taal/spraak)? 4. Bekijkt de onderwijsbehoeftes van de leerling. Houdt bij de advisering zoveel mogelijk rekening met de sterke punten van het kind en de beschermende factoren in de omgeving.
Postbus 101, 8070 AC Nunspeet Bezoekadres: Randweg 11, Nunspeet Telefoonnummer 06 81622050
In de adviesfase wordt naast de onderwijsbehoeftes van het kind ook ingegaan op een goed vervolgtraject. Opties zijn: o aanmelden bij kinderarts voor verder onderzoek en/of medicatie o aanmelden bij Bureau Jeugdzorg voor verder onderzoek en/of begeleiding o aanvraag rugzak, ambulante begeleiding o preventieve ambulante begeleiding Binnen het Kenniscentrum wordt in ieder geval gekozen voor doorverwijzing naar kinderarts/ kinderpsychiater als: - er twijfel is over de oorzakelijke factoren; - wanneer er bij ouders behoefte is aan begeleiding in de thuissituatie; - indien medicatie wenselijk is - bij jonge kinderen (onder de 7)
Postbus 101, 8070 AC Nunspeet Bezoekadres: Randweg 11, Nunspeet Telefoonnummer 06 81622050
