Het verband tussen slaapproblemen en ADHD bij kinderen
Eindscriptie Bacheloropleiding Klinische Gezondheidspsychologie Departement Psychologie en Gezondheid Faculteit der Sociale Wetenschappen Kinder- en Jeugdpsychologie Universiteit van Tilburg
Auteur: A.J.J.M.Snoeijs ANR: 927965 Docente: Prof. Dr. B.R.H.M. van den Bergh Datum: Augustus 2011
Samenvatting Deze literatuurstudie vormt een kritisch overzicht van de wetenschappelijke literatuur die betrekking heeft op het verband tussen slaapproblemen en ADHD bij kinderen. De nadruk ligt op de gedragingen die gerelateerd kunnen worden aan zowel ADHD als aan symptomen van slaapstoornissen. Kinderen met ADHD hebben vaak te kampen met slaapproblemen, wat invloed heeft op hun dagelijks functioneren. Zo besteden kinderen met ADHD onder andere significant meer tijd in bed, hebben zij een langere slaapperiode en vertonen zij meer bewegingen tijdens het slapen. Aan de andere kant hebben kinderen met slaapstoornissen vaak symptomen die overeenkomen met symptomen van ADHD. Zo zou slaapgebrek de functies van de prefrontale cortex kunnen schaden, wat leidt tot negatieve beïnvloeding van complex gedrag, aandacht en emoties. Er is tot nog toe geen duidelijk verband omschreven tussen slaapproblemen en ADHD. Enerzijds wordt gesuggereerd dat slaapstoornissen ADHD symptomen kunnen veroorzaken, anderzijds ziet men slaapproblemen als een onderdeel van ADHD. De conclusie in deze literatuurstudie luidt dat slaapproblemen en ADHD twee aparte, onafhankelijke onderwerpen zijn, die wel met elkaar in verband kunnen worden gebracht. Slaapproblemen kunnen symptomen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met symptomen van ADHD. Dit betekent niet dat kinderen met slaapproblemen ADHD ontwikkelen. Andersom geldt dat kinderen met ADHD last kunnen hebben van slaapproblemen. Dit hoeft echter niet te betekenen dat kinderen met ADHD automatisch een slaapstoornis ontwikkelen.
2
Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Introductie en probleemstelling
4
§1.1 Inleiding
4
§1.2 Onderzoeksvraag
4
§1.3 Methode
6
§1.4 Hoofdstukindeling
8
Hoofdstuk 2: ADHD
9
§2.1 ADHD algemeen
9
§2.2 Cognitieve functioneren bij kinderen met ADHD
10
§2.3 ADHD en gedrag
11
§2.4 ‘resting state’ bij kinderen met ADHD
12
Hoofdstuk 3: Slaap
13
§3.1 Slaappatronen bij kinderen
13
§3.2 De invloed van slaapproblemen op het dagelijks functioneren
14
Hoofdstuk 4: Overlap tussen slaapstoornissen en ADHD
17
§4.1 Symptomen van ADHD veroorzaakt door slaapproblemen
17
§4.2 Slaapproblemen bij kinderen met ADHD
18
Hoofdstuk 5: Discussie
21
§5.1 Inleiding
21
§5.2 Conclusie
21
§5.3 Beperkingen en aanbevelingen
23
Literatuur
24
3
Hoofdstuk 1: Introductie en probleemstelling
§ 1.1 Inleiding Bij kinderen kunnen zich slaapstoornissen voordoen. Al deze slaapstoornissen hebben een effect op het dagelijks functioneren van het kind, inclusief het reguleren van de aandacht. Uit cross-sectioneel onderzoek blijkt dat slaapproblemen gerelateerd zijn aan aandachtsproblemen en attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) tijdens de kinderjaren (O’Callaghan et al., 2010). Ouders merken dat kinderen met ADHD meer moeite hebben met slapen dan normaal ontwikkelende kinderen. Anekdotische rapporten van clinici suggereren dat de slaap van kinderen met ADHD vaak beschreven wordt door ouders als verstoord vanaf de zuigelingentijd (Thunström, 2002). De eerste beschrijvingen van slaapstoornissen geassocieerd met ADHD werden beschreven in 1950 door Laufer en Denhoff. Zij stelden: “ Over het algemeen zijn ouders van hyperkinetische kinderen zo wanhopig over de nachtproblemen dat de problemen overdag er significant minder toe doen” (Laufer en Denhoff, geciteerd in Konofal, Lecendreux, & Cortese, 2010). Hierna rapporteerde Werner (1973) dat “kinderen met een minimale disfunctie van de hersenen” (een oude nosografische categorie waarbinnen onder andere kinderen vallen met gedragskenmerken die overeenkomen met gedragskenmerken van ADHD) “een toegenomen frequentie hadden van slaapproblemen, te weten moeite met inslapen en het behouden van slaap en het vroege ontwaken” (Werner, geciteerd in Konofal et al., 2010). De relatie tussen ADHD en slaapstoornissen wordt echter, na deze eerdere studies, over het hoofd gezien door onderzoekers en clinici. De afgelopen tien à vijftien jaar is er daarentegen een vernieuwde interesse ontstaan naar de relatie tussen ADHD en slaapstoornissen. (Konofal et al., 2010). § 1.2 Onderzoeksvraag De relatie tussen slaapproblemen en ADHD is niet eenvoudig en komt klinisch gezien in verschillende gedaanten voor. Psychotropische medicatie die gebruikt wordt voor de behandeling van ADHD of comorbide psychiatrische condities die geassocieerd worden met ADHD kunnen bijvoorbeeld zelf resulteren in slaapproblemen bij sommige patiënten. Manifestaties van een primaire slaapstoornis die overdag plaatsvinden, zoals obstructieve slaapapneu kunnen de symptomen van ADHD nabootsen en comorbide slaapproblemen kunnen de symptomen juist verergeren. Bovendien kunnen slaapproblemen in sommige
4
gevallen een intrinsieke ontregeling van de slaap en waaktoestand veroorzaken, die geassocieerd wordt met een aan ADHD gerelateerde disfunctie van het centraal zenuwstelsel (Owens, 2008). Heden ten dage is de bezorgdheid toegenomen dat slaapproblemen bij kinderen met ADHD een primaire conditie zijn die resulteren in secundaire symptomen als hyperactiviteit en onoplettendheid, in plaats van dat ADHD de primaire conditie is die geassocieerd wordt met specifieke slaapproblemen (Cohen-Zion & Ancoli-Israel, 2004). Een mogelijke verklaring voor de associatie tussen slaap- en aandachtsproblemen kan gezocht worden in de neuroanatomie, dat suggereert dat er een overduidelijke overlap bestaat in centra van het centraal zenuwstelsel, waar onder andere slaap gereguleerd wordt, en centra die de aandacht/prikkels reguleren. Er bestaan derhalve overeenkomsten tussen symptomen van slaap- en aandachtsproblemen en zij zijn afhankelijk van factoren als leeftijd, geslacht en comorbiditeit (O’Callaghan et al., 2010; Cohen-Zion & Ancoli-Israel, 2004). Dit gegeven heeft geleid tot de hypothese dat slaapstoornissen bij ADHD veroorzaakt worden door dezelfde neurochemische en structurele abnormaliteit die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van ADHD, ofwel een stoornis van neurotransmitters (voornamelijk dopamine en noradrenaline). Tevens kunnen structurele abnormaliteiten in de prefrontale cortex en in subcorticale gebieden, die belangrijk zijn voor de controle van gedragsreacties, zoals aandacht, de executieve functie en controle van opwinding, eveneens bijdragen aan de ontwikkeling van ADHD (Prihodova et al., 2010). Zowel algemene neuroanatomische/neurofysiologische paden als klinische observaties ondersteunen een hoge prevalentie van slaapproblemen bij kinderen met ADHD. De studies die een poging doen tot het systematisch onderzoeken van de verschillen in slaap bij kinderen met ADHD in vergelijking tot normaal ontwikkelde controlegroepen, ondersteunen echter geen toename in slaapproblemen, noch laten zij betrouwbare verschillen in slaappatronen zien (Owens, 2008). Vooruitgang op het gebied van slaapproblemen bij kinderen met ADHD kan een enorme invloed hebben op de dagelijkse klinische praktijken. Enerzijds kan het beheersen van slaapproblemen bij kinderen met ADHD zorgen voor een significante afname in de ernst van de gedragssymptomen en een verbetering in de kwaliteit van leven bij zowel de kinderen als hun familie. Anderzijds kan het rekening houden met slaapstoornissen bij de beoordeling en behandeling ook essentieel zijn bij de beoordeling en behandeling van kinderen die doorverwezen zijn voor consultatie wegens symptomen van onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit, maar die niet overeenkomen met de criteria die in de DSM-IV gesteld zijn 5
voor ADHD. Het is immers bewezen dat elke slaapstoornis die resulteert in inadequate slaapduur, gedeeltelijke slaapduur, onderbroken slaap of buitensporige slaperigheid overdag, kan leiden en/of bijdragen tot problemen met stemming, aandacht en gedrag. Als consequentie hiervan kunnen, in ieder geval bij een subgroep van patiënten dat verwezen is met onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit, deze symptomen verminderen of zelfs verdwijnen na de behandeling van de oorspronkelijke slaapstoornis (Konofal et al., 2010). Middels deze literatuurstudie wordt getracht meer inzicht te krijgen in het verband tussen slaapproblemen en ADHD bij kinderen. De onderzoeksvraag luidt derhalve: Wat is het verband tussen slaapproblemen en ADHD bij kinderen? Onderzoek naar dit onderwerp is vanuit een theoretisch standpunt relevant. Mogelijk kunnen nieuwe inzichten verkregen kunnen worden in de effecten van slaapveranderingen op gedrag en cognitief functioneren (Konofal et al., 2010). § 1.3 Methode Het onderwerp van deze literatuurstudie behelst het verband tussen slaapproblemen en ADHD bij kinderen. Er wordt gezocht in artikelen naar zowel titelwoorden als trefwoorden die betrekking hebben op dit onderwerp. Er is gebruik gemaakt van de catelogi en informatiebestanden die beschikbaar zijn via de website van de Universiteit van Tilburg. Hierbij is voornamelijk gebruik gemaakt van de databases PsycINFO, PubMed en ScienceDirect. De bruikbaarheid van een artikel is beoordeeld op basis van de samenvatting en de inleiding. Wanneer deze aansluiten op het onderwerp van de thesis, is het artikel als bruikbaar beschouwd.
Een publicatie wordt niet bij de literatuurstudie betrokken indien: -
Deze voor het jaar 2000 is gepubliceerd;
-
De beschreven slaapstoornissen en/of ADHD betrekking hebben op volwassenen en niet op kinderen;
-
Deze gericht is op ADHD in combinatie met één of meerdere andere stoornissen;
-
De onderzochte populatie uit het artikel niet te generaliseren is naar de gehele populatie, zoals onderzoek bij kinderen uit een Aziatisch land. Dit, omdat cultuurverschillen niet meegenomen zijn in de studie;
-
Artikelen niet in het Engels of Nederlands geschreven zijn.
6
In tabel 1 zijn de verschillende databases weergegeven en de verschillende trefwoorden die gehanteerd zijn per database. Ook het aantal gevonden artikelen en het aantal bruikbare artikelen staan genoteerd.
Tabel 1. Zoekresultaten Soort catalogus
PsycINFO
PsycARTICLES
PubMed
ScienceDirect
Trefwoorden/Titelwoorden
Aantal gevonden
Aantal bruikbare
artikelen
artikelen
ADHD and sleep* and children
17
2
ADHD and sleep*
42
5
ADHD and sleep*
0
0
ADHD and children
28
0
ADHD and sleep* and children
132
22
Behavior and sleep*
48
1
ADHD and sleep*
31
1
Behavior and sleep* and
23
1
17
0
37
0
children Hyperactivity and sleep* and child* Catalogus Tilburg ADHD University ERIC
ADHD and sleep* and child*
30
1
Springerlink
ADHD and sleep* and child*
25
2
Hyperactivity and sleep* and
44
3
474
38
child* Totaal * gezocht is naar trefwoorden beginnende met ‘sleep’ of ‘child’
7
§ 1.4 Hoofdstukindeling
Hoofdstuk 2: ADHD In dit hoofdstuk zal de stoornis ADHD uitgebreid worden behandeld. Hierbij gaat het met name om de symptomen die betrekking hebben op de betreffende stoornis en de mechanismen die ten grondslag liggen aan ADHD. Nadat een introductie is gegeven over ADHD zullen het cognitief en gedragsmatig functioneren van kinderen met ADHD bondig worden besproken. Hierbij gaat het met name over de werking van het werkgeheugen en de inhibitie van gedrag. Tot slot wordt er een recent onderwerp aangekaart, namelijk de hersenactiviteiten tijdens de rusttoestand. Deze bevindingen zijn voornamelijk via structurele en functionele ‘neuroimaging’ studies tot stand gebracht.
Hoofdstuk 3: Slaap In dit hoofdstuk wordt besproken hoe het slaappatroon van kinderen over het algemeen eruit ziet en hoe deze kan verschillen per leeftijdscategorie. De slaap-waakcyclus speelt hierbij een belangrijke rol. Bovendien worden de verschillende slaapstoornissen besproken die bij kinderen kunnen voorkomen. Hierbij wordt tevens de invloed van deze slaapstoornissen op het dagelijks leven van kinderen besproken. Tot slot wordt er een kleine introductie gemaakt naar hoofdstuk vier, betreffende de overlap tussen slaapstoornissen en ADHD.
Hoofdstuk 4: Overlap tussen slaapstoornissen en ADHD In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de overlap tussen slaapproblemen en ADHD. Aangezien er in de literatuur twee theoriëen getoetst worden, zullen deze apart van elkaar besproken worden. Allereerst wordt gekeken wat voor symptomen slaapproblemen met zich mee kunnen brengen. Deze symptomen blijken vaak overeen te komen met symptomen van ADHD. Hierbij gaat het om zowel het gedrag van de kinderen als het cognitief functioneren. Tot slot wordt beschreven welke slaapproblemen zich voor doen bij kinderen met ADHD.
Discussie In de discussie wordt allereerst een korte samenvatting gegeven over de gevonden resultaten. Vervolgens worden er conclusies getrokken op basis van deze resultaten, wat tevens het antwoord zal zijn op de hoofdvraag van deze literatuurstudie. Tenslotte worden de beperkingen van de literatuurstudie aangegeven en aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek. 8
Hoofdstuk 2: ADHD In dit hoofdstuk zal de stoornis ADHD nader toegelicht worden. De verschillende symptomen, de beperkingen die de stoornis met zich meebrengt en de drie subtypen van ADHD worden besproken. Tevens worden zowel het cognitief functioneren als het gedrag van kinderen met ADHD in dit hoofdstuk verwerkt. Tot slot wordt er gekeken naar de veranderingen in de hersenen tijdens de rusttoestand bij kinderen met ADHD.
§2.1 ADHD algemeen Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is de meest voorkomende pediatrisch psychiatrische stoornis. Naar schatting lijdt 3 tot 7 procent van de scholieren aan deze stoornis (Owens et al., 2009; Prihodova et al., 2010). Kernsymptomen van ADHD behelzen een significant niveau van onoplettendheid en afleidbaarheid (moeite met het richten van de aandacht op een taak en het voltooien van een taak). Daarnaast kan er sprake zijn van frequente verslechteringen van het executief functioneren (organiseren, werkgeheugen). Ook een toegenomen impulsiviteit met betrekking tot het gedrag of op verbaal niveau (voor de beurt praten, onderbreken) en motorische rusteloosheid (moeite met het blijven zitten op de stoel, friemelen) zijn niet ongewoon (Owens et al., 2009). De genoemde symptomen worden in een vroeg levensstadium zichtbaar en worden steeds meer erkend als domeinen die zowel los als gezamelijk moeten worden beoordeeld. Op basis van de symptomen, wordt er een onderscheid gemaakt tussen drie verschillende subtypes, weergegeven in de DSM-IV: voornamelijk onoplettend gedrag (ADHD-I), voornamelijk hyperactief gedrag (ADHD-H) en het gecombineerde type (ADHD-C) (Nigg, 2003). In onderzoek naar de herkenning van karaktertrekken die passen bij kinderen met ADHD, benadrukken wetenschappers een wijde gedragsvariabiliteit bij individuen met ADHD. Hierbij gaat het niet alleen om de uiting van een symptoom, maar ook om het niveau van het adaptief functioneren, psychiatrische comorbiditeit en de aanwezigheid van gedrags- en emotionele problemen (De Pauw & Mervielde, 2010). Dat kinderen met ADHD een groter risico hebben op het ontwikkelen van externaliserende problemen betekent niet dat deze per definitie aanwezig zijn. Deze kinderen verschillen juist op velerlei gebied in de hoeveelheid regel-brekend, antisociaal of agressief gedrag. Bovendien variëren niveaus van emotionele problemen enorm onder kinderen met ADHD (De Pauw & Mervielde, 2010).
9
§2.2 Cognitief functioneren van kinderen met ADHD Theorieën over cognitieve disfunctie bij kinderen met ADHD veronderstellen in eerste instantie enkele cognitieve gebreken bij het behouden van de aandacht, respons inhibitie (met andere woorden: het vermogen om jezelf van een overheersende reactie te weerhouden), het werkgeheugen (voor de tijdelijke opslag en manipulatie van informatie voor complexe cognitieve taken) en executieve functies. (Shields & Hawk, 2010). Het werkgeheugen is een beperkt systeem dat tijdelijk informatie opslaat en verwerkt, die bepalend is voor onze gedragingen. De drie domeinen van het werkgeheugen bestaan uit één algemeen domein voor de centrale uitvoering van gedrag en twee subsystemen voor de tijdelijke opslag en herhaling van fonologische en visuo-spatiële informatie. De primaire functies van het algemene domein, ofwel de centrale uitvoering, zijn: het focussen van aandacht, de aandacht verdelen over gelijktijdige taken en het zorgen voor een koppeling tussen het werkgeheugen en het lange termijn geheugen. Het fonologische subsysteem is verantwoordelijk voor de tijdelijke opslag en verwerking van verbaal materiaal, terwijl het visuo-spatiële subsysteem deze functies verzorgt voor non-verbale, visuele en spatiële informatie. Verschillend onderzoek duidt aan dat kinderen met ADHD beperkt zijn in alle drie de domeinen van het werkgeheugen, met het grootste gebrek in het algemene domein voor de centrale uitvoering (CE), gevolgd door het visuospatiële (VS) subsysteem en als laatste het fonologische (PH) subsysteem (Kofler, Rapport, Bolden, Sarver, & Raiker, 2010). De experimentele studie van Kofler et al. (2010) onderzocht de potentiële relatie tussen het werkgeheugen en het onoplettend gedrag van kinderen. ADHD gerelateerd werkgeheugen wordt gekoppeld aan onoplettend gedrag op school. Uit de resultaten blijkt dat de selectieve aandacht van kinderen afneemt wanneer zij een groter aantal fonologische en visuo-spatiële stimuli moeten verwerken. De omvang van deze afname is significant groter voor kinderen met ADHD ten opzichte van normaal ontwikkelde kinderen. Daarnaast is er een sterke samenhang gevonden tussen selectieve aandacht van kinderen gedurende werkgeheugen taken en gestandaardiseerde metingen van leraren over hun oplettendheid op school. Door de selectieve aandacht te analyseren gedurende de condities, boven of onder de capaciteit van het werkgeheugen van elk kind, werd duidelijk dat processen betreffende de centrale uitvoering zorgen voor een grote afname in oplettend gedrag bij kinderen met ADHD en maar een geringe afname bij normaal ontwikkelde kinderen. De analyse van Kofler et al. (2010) onthult tevens dat veeleisende taken, die er voor zorgen dat kinderen hun opslag/verwerkingscapaciteit overschrijden, geassocieerd kunnen worden met een vergelijkbare
10
afname in oplettend gedrag, voor zowel kinderen met als kinderen zonder ADHD (Kofler et al., 2010). §2.3 Gedrag van kinderen met ADHD Buiten cognitieve disfuncties, hebben kinderen met ADHD ook vaak gedragsproblemen die gerelateerd zijn aan de betreffende stoornis. De meeste theoretici zijn het erover eens dat de ontwikkeling en het behoud van gedragsproblemen betrekking hebben op een bepaalde wisselwerking binnen de socialisatiecontext (familie, vrienden, school, cultuur) en intrinsieke kinderkenmerken. Socialisatie en/of zelfregulatie zijn al vroeg in de ontwikkeling lichtelijk verstoord (Nigg, 2003). In tegenstelling tot theorieën over cognitieve disfunctie bij ADHD, benadrukken verschillende onderzoekers de rol van de bekrachtigingstheorie. Daarbij wordt de hypothese gesteld dat er bij kinderen met ADHD sprake is van een verhoogde beloningsdrempel, een gereduceerde respons op straf, gevoeligheid voor terugnemen van de beloning en een aversie voor het uitstellen van dingen (Shields & Hawk, 2010). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat kinderen met ADHD moeite hebben met de inhibitie van gedrag, voornamelijk met uitvoerende inhibitie. Uitvoerende inhibitie verwijst naar de opzettelijke onderdrukking/stopzetting van een overheersende, maar taak ongeschikte, reactie. De meest voorkomende reactie is de onderdrukking, annulering of remming van een motorische response, die is ingelast en voorbereid, in dienst van interne doelen in het werkgeheugen wanneer nieuwe informatie wordt ontvangen. Dit proces is opzettelijk, vraagt om cognitieve middelen en kan voorkomen zonder substantiële angst of ongerustheid. Het is niet te allen tijde actief, maar wordt geactiveerd wanneer de taakcontext het vereist. In verschillende studies wordt geconcludeerd dat uitvoerende disfunctie, voornamelijk gedragsinhibitie, een belangrijke component is in ADHD-C (Nigg, 2003). De centrale uitvoeringscomponent van het werkgeheugen is tevens functioneel gerelateerd aan te veel motorische activiteit (hyperactiviteit), wat een belangrijk diagnostisch kenmerk van ADHD is (Kofler et al., 2010).
§2.4 ‘resting state’ bij kinderen met ADHD Klassieke modellen van aandachtscontrole geven geen volledig overzicht van de verschillende aandachtstoestanden die een mens kan aannemen. In het verleden lag de focus voornamelijk bij de aandacht alszijnde een platform voor actieve, doelgerichte en geconcentreerde verwerking van informatie. Toestanden van meer intern georiënteerde aandacht die geassocieerd wordt met andere aandachtstoestanden zoals rust, ontspanning en introspectie
11
worden grootschalig genegeerd. Dit, ondanks het gegeven dat een groot gedeelte van de hersenen gebruikt wordt tijdens deze toestanden. Deze bevinding suggereert dat belangrijke cognitieve functies worden volbracht tijdens rust en andere niet-doelgerichte stadia (SonugaBarke & Castellanos, 2007). Een bewuste rusttoestand is erg verschillend van de toestand tijdens het maken van een taak. Hierdoor kunnen studies, die tijdens deze rusttoestand worden uitgevoerd, ons een alternatieve kijk geven op functionele afwijkingen in de hersenen. Bovendien zijn studies uitgevoerd tijdens de rusttoestand, in tegenstelling tot op de taak gebaseerde fMRI studies, makkelijk uit te voeren en vergelijkbaar met verschillende andere studies (Tian et al., 2008). Er is verschillend pathofysiologisch bewijs betreffende ADHD gevonden door structurele en functionele ‘neuroimaging’ studies. Een voorbeeld van een ‘neuroimaging’ studie is ‘magnetic resonance imaging’ (MRI), dat heeft aangetoond dat specifieke gebieden van de hersenen bij personen met ADHD kleiner zijn vergeleken met de normale controlegroep, zoals de prefrontaal kwab, de caudatus, het cerebellum en het cerebellaire vermis (Yu-Feng et al., 2007). Verschillende ‘positron emission tomography’ (PET) en ‘single-photon emission computed tomography’ (SPECT) studies rapporteren atypische hersenactiviteit bij een hyperactieve stoornis tijdens de rusttoestand (‘resting state’). Deze abnormaal functionerende regio’s behelzen de prefrontale cortex, het striatum, de occipitale cortex en het cerebellum (Cao et al., 2006). Bij het onderzoek van Cao et al. (2006) is gebruik gemaakt van functionele MRI (fMRI) tijdens de rusttoestand en ReHo. ReHo wordt gebruikt om regionale, neurale activiteitenpatronen te meten bij gezonde vrijwilligers en psychiatrische patiënten in rusttoestand. Cao et al. (2006) vonden afgenomen ReHo-gebieden in de frontale-stratialecerebrale circuits bij jongens met ADHD. Dit wordt gezien als aanvullend bewijs voor de hypothese dat frontale-striatale-cerebrale gebieden betrokken zijn bij de pathofysiologie van ADHD. ‘Blood oxygen level dependant’ (BOLD) fMRI is een betrouwbare techniek voor het analyseren van de pathologie van ADHD. Het meet de wanverhouding tussen de doorbloeding en de zuurstofextractie tijdens neurale activiteit. Door gebruik te maken van deze techniek kunnen de patronen van hersenactiviteit, opgewekt door verschillende taken, verkregen worden door de dynamische hersenveranderingen te evalueren tussen taakcondities en rusttoestanden (Tian et al., 2008). Tian et al. (2008) ondervonden dat ADHD patiënten meer hersenactiviteit vertonen tijdens de rusttoestand in de basis sensorische en sensorisch gerelateerde cortex.
12
Hoofdstuk 3: Slaap In dit hoofdstuk zal er een overzicht gegeven worden van de slaappatronen die voorkomen bij kinderen. Hierbij wordt voornamelijk gekeken naar de slaap-waakcyclus. Tevens worden er slaapproblemen besproken die niet ongewoon zijn bij kinderen. Er wordt onder andere gekeken naar de invloed van deze slaapproblemen op het dagelijks functioneren van het kind.
§3.1 Slaappatronen bij kinderen Slaap speelt een erg belangrijke rol bij de ontwikkeling van een kind. Slaap heeft niet alleen invloed op de fysieke groei, het gedrag en emotionele ontwikkeling, maar is ook sterk gerelateerd aan cognitieve functies, leren en aandacht (Lui, Lui, Owens, & Kaplan, 2005). Tijdens het slapen zijn veel zenuwcentra inactief en het brein ondergaat verschillende psychofysiologische fasen die relatief stabiel zijn, minder complex vergeleken met waakstadia en geschikt voor onderzoek. Verschillende variabelen zijn getest voor het beschrijven van subtiele veranderingen tijdens psychofysiologische fases van het ‘slapend brein’ (Šušmáková & Krakovská, 2008). Electroencephalograms (EEGs) tonen de voortdurende schommelingen van de elektrische activiteit van de hersenen. Er zijn duidelijk veranderingen te zien in de patronen van een EEG tussen waakzaamheid en slaaptoestand en ook tussen de verschillende stadia van slaap (Šušmáková & Krakovská , 2008). Gedurende de nacht doorlopen we verschillende fasen. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen zes stadia. Allereerst de volledige waakzaamheid (W), gevolgd door “Non-rapid eye movement sleep” (NREM slaap). NREM slaap is verdeeld over vier verschillende stadia; beginnend bij de lichtste slaap, stadium 1 (S1). Via stadium 2 (S2) gaat men naar stadium 3 (S3) en stadium 4 (S4). S3 en S4 worden aangeduid als “slow-wave sleep” (SWS), ofwel de diepe slaap. Het laatste stadia is slaap met snelle oogbewegingen (REM slaap), soms aangeduid als het vijfde stadium (S5). Om de zes stadia te verduidelijken, zie tevens onderstaand schema: Waakzaamheid NREM S1 NREM S2 NREM S3 NREM S4 REM slaap De frequentie van de verschillende slaapstadia verschilt gedurende de nacht. Het deel wat ieder stadium inneemt gedurende de gehele slaaptijd verandert ook met de leeftijd. De REM slaap van pasgeboren baby’s is bijvoorbeeld gedurende 50% van de totale slaaptijd aanwezig, terwijl bij volwassenen dit percentage afgenomen is naar 20% (Šušmáková & Krakovská , 2008).
13
Slaap-waak regulatie en slaaptoestanden ontwikkelen zich snel gedurende het eerste jaar van het leven met een voortdurende rijping tijdens de jeugd. Aangezien pasgeborenen nog geen circadiaan ritme hebben ontwikkeld, wordt hun slaap gedurende de dag en de nacht verstoord met korte perioden van slaap vanwege de frequente voeding. Rond de tien tot twaalf weken begint het circadiane ritme zich te ontwikkelen en slapen de kinderen voornamelijk ’s nachts. Ouders kunnen de ontwikkeling van een regulier, nachtelijk slaappatroon bevorderen door sociale signalen te geven om te gaan slapen (bijvoorbeeld door het invoeren van consistente voedingstijden en bedtijd routines) (Gallant, Taylor, Elder, & Herbison, 2011). Tussen de leeftijd van één tot vier jaar blijven kinderen dutjes overdag doen om zo hun slaapbehoefte te kunnen bevredigen. Nachtelijk ontwaken is gewoon tijdens de kinderjaren. Het vermogen van kinderen om weer, zonder hulp, in slaap te raken na het nachtelijk ontwaken, speelt een grote rol in het bepalen of het wakker worden zal blijven voortduren en eventueel problematisch zal worden. De frequentie van het nachtelijk ontwaken is één van de voornaamste factoren op basis waarvan ouders de kwaliteit van de slaap van hun kind kunnen beoordelen. Wanneer een kind vijf jaar oud is, houden de dutjes overdag op en neemt de duur van de slaap ’s nachts geleidelijk af. Dit wordt veroorzaakt door het later naar bed gaan, terwijl de wektijden doordeweeks gelijk blijven. Slaap-waak patronen, gedreven door een complexe wisselwerking tussen biologische processen en omgevings-, gedrags- en sociale factoren, kunnen echter sterk variëren. Bij zuigelingen en kinderen hebben kinderopvang en schoolroosters, het ouderschap en de verwachtingen van ouders, familieroutines en culturele gebruiken allen een sterke invloed op slaap en regelmaat. De duur van de slaap bij scholieren wordt beïnvloed door het begin van de schooldag. Doordeweekse dagen worden gebruikt voor consistentie, in tegenstelling tot het weekend dat gebruikt wordt voor inhaalslaap (Gallant et al., 2011). §3.2 Slaapstoornissen en het dagelijks functioneren Slaapstoornissen bij kinderen zijn niet ongewoon. Een slaaptekort bij kinderen, meestal beoordeeld op basis van zelfrapportage of door ouders, wordt geassocieerd met een toename van psychiatrische morbiditeit bij zowel epidemiologische als klinische studies (Pesonen et al., 2009). Bij een aantal overzichtstudies rapporteren ouders slaapstoornissen tijdens de kinderjaren, met een prevalentie tussen de 20% en 30%. Slaappatronen en slaapproblemen bij kinderen worden, zoals al aangegeven in de vorige alinea, niet alleen beïnvloed door een groot aantal biologische en psychologische factoren, maar ook door culturele, sociale en
14
familiegerelateerde factoren (Lui et al., 2005). Te korte nachtrust tijdens de kinderjaren en slaapproblemen die beginnen tijdens de jeugd kunnen verschillende fysieke, mentale en gedragsgerelateerde gezondheidsproblemen veroorzaken (Seo et al., 2010). Toch toont onderzoek aan dat het belang van slaap vaak over het hoofd wordt gezien in de klinische pediatrische praktijk. Er is ook een behoefte aan meer gedetailleerde kennis over het verband tussen slaap en psychopathologie bij kinderen (Smedje, Broman & Hetta, 2001). Slaap-waak kenmerken, bij zowel kinderen als volwassenen, verschillen per persoon. Toch kan, op het gebied van slaapproblemen, een algemeen onderscheid worden gemaakt tussen dyssomnia en parasomnia. Dyssomnia wordt gekarakteriseerd door onvoldoende, ineffectieve of buitensporige slaap, bijvoorbeeld moeite met inslapen, ’s nachts wakker worden en overmatig slapen overdag. Parasomnia verwijst naar verstoord gedrag gedurende de slaap, bijvoorbeeld nachtmerries, nachtelijke paniekaanvallen en bedplassen. Een hogere prevalentie van slaapproblemen is gevonden bij kinderen die emotioneel verward zijn, bijvoorbeeld bij kinderen met een psychiatrische stoornis. Meerdere studies hebben een toename van verschillende typen slaapstoornissen gerapporteerd bij kinderen met ADHD. Een recente meta-analytisch onderzoek suggereert echter dat buitensporig bewegen tijdens het slapen het enige kenmerk is, dat consistent geassocieerd wordt met ADHD (Smedje et al., 2001). Slaapstoornissen worden geassocieerd met psychiatrische problemen op school, bij zowel jongens als meisjes. Uit onderzoek van Pavoonen et al. (2002) blijkt dat het aantal psychiatrische symptomen op school (gemeten met de Rutter B2 schaal voor leraren) en de prevalentieschaal van verschillende psychiatrische problemen aanzienlijk hoger is voor diegenen met slaap gerelateerde klachten dan voor anderen. Jongens met ernstige slaapproblemen hebben een drievoudig risico op spijbelproblemen en een meer dan tweevoudig risico op internaliserende problemen en hyperactiviteit. Meisjes met ernstige slaapproblemen hebben meer externaliserende dan internaliserende symptomen, waarbij hyperactiviteit en spijbelen niet geassocieerd worden met slechte slaap. De multivariate analyse wees uit dat alle slaapstoornissen, die door de kinderen of de ouders werden gerapporteerd, het risico vergroten voor zowel deviante externaliserende als internaliserende symptomen. De zelfrapportages van de kinderen over slaapproblemen werden reeds geassocieerd met externaliserende problemen, terwijl de rapportages van ouders beter correleerden met internaliserende problemen, maar de verschillen tussen de twee informanten waren echter klein. Ernstige slaapproblemen worden sterk gerelateerd aan deviante psychiatrische symptomen (Paavonen et al., 2002). Smedje et al. (2001) 15
onderzochten de gedetailleerde associatie tussen slaap en gedrag bij een grote groep kinderen. Hun resultaten wijzen uit dat 36% van de kinderen met globale meldingen van slaapproblemen, significante gedragsproblemen kunnen verwachten. Omgekeerd geldt dat 15% van de kinderen met gedragsproblemen, algemene slaapproblemen rapporteren. De resultaten suggereren tevens dat specifieke gedragsproblemen gedurende de dag, geassocieerd kunnen worden met specifieke verstoringen van de nachtelijke slaap.
Epidemiologisch bewijs, dat gebaseerd is op objectieve beoordeling door actigrafie (meting van de hoeveelheid bewegingen tijdens de slaap), toont aan dat een korte slaapduur en een slechtere slaapkwaliteit, een latente factor samengesteld uit slaapduur, slaapefficiëntie en slaaplatentie, worden geassocieerd met meer internaliserende en externaliserende symptomen (Pesonen et al., 2009). Een andere slaapstoornis waarbij de relatie wordt gelegd tussen slaapproblemen en gedrag is ‘Sleep-Disordered Breathing’ (SDB), te weten slaapverstoord ademhalen. SDB wordt steeds meer erkend bij jonge kinderen, waarbij 1% tot 3% van de peuters last heeft van obstructieve slaap apneu (OSA) en 10% of meer van de peuters regelmatig snurkt. Deze cijfers geven vermoedelijk niet de gehele omvang van het probleem weer. Ook de ouders onderschatten vaak het probleem van het regelmatig snurken of het luidruchtig ademhalen tijdens de slaap van hun kind (Gottlieb et al., 2004). De resultaten uit het onderzoek van Velten-Schurian, Hautzinger, Poets & Schlarb (2010) suggereren dat slaappatronen bij kinderen, die gediagnostiseerd zijn met insomnia volgens de ICSD-II, geassocieerd worden met specifieke aspecten van het dagelijks functioneren. Afgenomen totale slaaptijd, die door de ouders gerapporteerd werd, wordt geassocieerd met meer delinquent gedrag en meer concentratieproblemen. Een langere waaktijd na het slapen, beoordeeld door ouders, voorspelt meer slaperigheid overdag. Meer slaperigheid overdag hangt op zijn beurt weer samen met sociale problemen (Velten-Schurian et al., 2010).
16
Hoofdstuk 4: Overlap tussen slaapproblemen en ADHD In dit hoofdstuk wordt de overlap tussen slaapproblemen en ADHD nader toegelicht. Allereerst wordt besproken welke symptomen,vergelijkbaar met de symptomen van ADHD, voorkomen bij kinderen met slaapproblemen. Vervolgens wordt gekeken naar de gerapporteerde slaapproblemen bij kinderen met ADHD. Er wordt dus een duidelijk verschil gemaakt tussen symptomen van ADHD en de stoornis ADHD.
§4.1 Symptomen van ADHD veroorzaakt door slaapproblemen Op neurobiologisch niveau zijn de regulering van slaap, gedrag en emoties nauw met elkaar verbonden. Een model gericht op slaaptekort suggereert dat slaapgebrek de functies van de prefrontale cortex kan schaden, waardoor de controle over complex gedrag, aandacht en emoties verslechtert. Ondersteunend aan deze visie zijn in epidemiologische studies toegenomen gedragsproblemen geconstateerd bij kinderen met slaapstoornissen. Een studie naar de effecten van experimenteel geïnduceerd slaapgebrek bij tien tot veertien jarigen onthult verslechtering van hogere cognitieve functies (Smedje et al., 2001). Slaapproblemen bij kinderen worden hierdoor vaak geassocieerd met ADHD. De kernsymptomen van ADHD te weten onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit, zijn vaak geassocieerd met problemen betreffende de regulatie van gedrag. Deze problemen zijn opvallend vergelijkbaar met problemen veroorzaakt door verstoorde slaap of slaaptekort (Hvolby, Jørgensen & Bilenberg, 2009). Het is bekend dat slaapproblemen verward kunnen worden met ADHD en dat de geobserveerde symptomen bij primaire slaapproblemen – zoals slaap gerelateerde ademhalingsproblemen of periodieke bewegingen van de ledematen – vaak verward worden met de symptomen van ADHD. Deze slaapproblemen zijn vaak gerelateerd aan hyperactiviteit en onoplettendheid. Door de behandeling van deze slaapstoornissen kan de hyperactiviteit en onoplettendheid afnemen of zelfs verholpen worden. Ook wordt verondersteld dat een onstabiel slaapschema het resultaat kan zijn van biologische onderontwikkeling of een disfunctie gerelateerd aan onoplettendheid. Bovendien wordt gesuggereerd dat instabiliteit van het slaap-waak systeem een rol speelt in de onregelmatigheid van het prikkelniveau (Hvolby et al., 2009). Door polysomnografisch onderzoek naar SDB kan er een verband gelegd worden tussen SDB en door ouders gerapporteerde leerproblemen bij zes tot elf jaar oude kinderen. Adenotonsillectomie (het verwijderen van keel- en neusamandelen) wordt geassocieerd met verbeterde schoolprestaties bij slecht presterende eerstejaars kinderen met OSA (Gottlieb et al., 2004).
17
Hoewel kinderen met SDB dagelijkse slaperigheid kunnen ervaren, vertonen zij ook problemen met het reguleren van gedrag, dat wijst op ADHD. Deze gedragsproblemen suggereren dat SDB bij kinderen de in de frontaalkwab gemediëerde executieve functies, die zijn ontwikkeld tijdens de kinderjaren, kan verslechteren (Gottlieb et al., 2004). Uit de studie van Gottlieb et al. (2004) blijkt dat in een gemeenschappelijke groep van vijfjarige kinderen de door ouders gerapporteerde symptomen van SDB geassocieerd kunnen worden met verslechterde gedragscontrole. Tevens is er een associatie waarneembaar met significant verzwakte prestatie op een breed scala aan neurocognitieve tests, inclusief gestandaardiseerde, leeftijd geschikte tests naar executieve functies, geheugen en algemeen intellectueel vermogen. Anderzijds wordt snurken bij jonge kinderen geassocieerd met slechte schoolprestaties op de middelbare school. Dit suggereert dat er kans is op permanente verslechtering van de schoolprestaties of een leerachterstand op de lange termijn, beginnend bij de peuterjaren (Gottlieb et al., 2004).
§4.2 Slaapproblemen bij kinderen met ADHD Grote symptoomdomeinen van ADHD, zoals onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit, zijn geassocieerd met regiospecifieke veranderingen in dopaminergische en noradrenergische neurochemische aanpassingen in de hersenen. In een complexe associatie met corticale processen van inhibitie en activatie blijken monoaminergische hersensystemen ook een centrale rol te spelen bij de regulatie van slaap. Dit betekent dat functionele veranderingen tevens een effect kunnen hebben op de slaappatronen van kinderen met ADHD (Kirov et al., 2004). Ouders van kinderen met ADHD rapporteren vaak dat hun kind moeite heeft met slapen (Goraya et al., 2009; Hvolby et al., 2009; Owens et al., 2009). Weinig behoefte aan slaap, moeite met inslapen, onrustige slaap, frequent wakker worden en vermoeidheid in de morgen, zijn vaak gerapporteerde problemen. De kinderen zelf rapporteren ook slaapproblemen, vaker dan kinderen zonder ADHD. Studies op basis van zelfrapportage tonen aan dat meer dan de helft van de kinderen met ADHD problemen ervaren rondom slaap. Dit gegeven kan van groot theoretisch belang zijn bij het klinische werk (Hvolby et al., 2009). Ouders van kinderen met ADHD ervaren meer moeilijkheden die gerelateerd zijn aan bedtijd (het niet naar bed willen gaan en moeite hebben met inslapen) dan ouders van gezonde kinderen. Problemen rondom bedtijd zijn vaak tot zeer vaak een probleem bij 49% van de kinderen in de ADHD groep, vergeleken met 14% van de kinderen uit de gezonde controlegroep. De studie van
18
Hvolby et al. (2009) wijst uit dat 31% van de kinderen met ADHD vaak niet bereid waren naar bed te gaan; 22% heeft moeite met inslapen, terwijl 31% van de kinderen (volgens hun ouders) klaagt over moeite met inslapen. Deze resultaten komen overeen met andere studies waarbij gerapporteerd wordt dat 20-27% van de kinderen met ADHD niet bereid is om naar bed te gaan en 11-42% heeft problemen met slaaplatentie (Hvolbyet al., 2009). Uit onderzoek van Owens et al. (2009) blijkt dat ouders van kinderen met ADHD meer problematisch gedrag rapporteren gedurende de morgen, de avond en tijdens bedtijd dan de ouders van kinderen uit de controlegroep. Daarnaast blijkt er een toename te zijn in subjectief gemeten slaapproblemen, gerapporteerd door de ouders, die geassocieerd kunnen worden met ernstige ADHD (in tegenstelling tot milde/gemiddelde ADHD) en het primair gemengde ADHD subtype (in tegenstelling tot het onoplettende subtype). Vergeleken met de controlegroep rapporteerden kinderen met ADHD eerder een afgenomen kwaliteit van hun slaap. Dit leek zich te vertalen in een verminderde alertheid overdag, met toegenomen meldingen van problemen met opstaan en meer last van slaperigheid overdag. Bevindingen op basis van actigrafische methodologie tonen aan dat ADHD geassocieerd kan worden met significant kortere slaapduur (met bijna dertig minuten vergeleken met het gemiddelde). De oorzaak van deze kortere slaapduur is conform Owens et al. (2009) te wijten aan een combinatie van een toename in onderbroken slaaptijd en vroeger opstaan, in plaats van aan een langdurige slaaplatentie. Kinderen met ADHD hebben in totaal een langere onderbroken slaaptijd, maar het aantal te onderscheiden slaaponderbrekingen van ten minste één minuut was minder dan de controlegroep. Dit suggereert dat de perioden van onderbroken slaap in tijdsduur langer waren in vergelijking met de controlegroep. Dit kan verklaren waarom de subjectieve ervaring van deze kinderen over hun slaap niet positief was (Owens et al., 2009). Uit onderzoek van Goraya et al. (2009) blijkt een hoge prevalentie wat betreft het slaapverstoord ademhalen bij de ADHD subgroep waarbij klachten waren van slaapproblemen. Wel 64% van de cliënten vertoonden slaapverstoord ademhalen, met OSA bij 24% van de cliënten, bovenste luchtweg resistentie syndroom bij 24% van de cliënten en obstructieve hypoventilatie bij 15% van de cliënten. 30% van de kinderen met ADHD in deze studie, werd gediagnosticeerd met ‘periodic limb movement disorder’ (PLMD) ofwel afwijkende periodieke beweging van de ledematen (Goraya et al., 2009). Een belangrijke bevinding uit het onderzoek van Kirov et al. (2007) is de toegenomen REMslaap bij ADHD, die zowel voorkomt bij aandachtsproblemen als bij hyperactiviteit. Aangezien zowel de onoplettendheid als de hyperactiviteit hoofdsymptomen zijn van ADHD, 19
kan de toegenomen REM-slaap specifiek zijn voor het gecombineerde type van ADHD. In deze lijn zijn al eerder een hoog aantal slaapcycli en REM-slaap perioden evenals een langere REM-slaap gerapporteerd bij jongens met ADHD. Het algemene patroon van deze resultaten suggereert dat een sneller opspelende REM-slaap een afwijkend ultradiane cyclus kan veroorzaken die kenmerkend is voor individuen met ADHD. Vandaar dat bepaalde slaapafwijkingen gemeenschappelijk kunnen zijn voor kinderen met ADHD en kunnen bijdragen aan de ernst van de ADHD symptomen (Kirov et al., 2007). Uit onderzoek van Kirov et al. (2004) blijkt tevens dat veel kinderen met ADHD chronische slaapproblemen hebben en moeite hebben met voldoende waakzaamheid overdag. Deze omvatten tegenzin of onvermogen om tot rust te komen, moeite met inslapen of het behouden van slaap, frequent wakker worden, hogere incidentie van rusteloze slaap, nachtmerries en nachtelijke paniekaanvallen en onvoldoende waakzaamheid overdag. Van deze slaapproblemen wordt gesuggereerd dat deze meer behelzen dan een symptoom van ADHD of een consequentie van behandeling met medicatie. De slaapproblemen worden eerder verondersteld de onderliggende conditie te reflecteren die bijdraagt aan gedragssymptomen van ADHD en het aanhouden hiervan tijdens de volwassenheid. Toch is het niet exact bewezen of slaapproblemen intrinsiek zijn aan ADHD wegens een specifiek monoaminergische ontregeling en een verstoord evenwicht in corticale inhibitie/activatie, of dat ze op de eerste plaats geassocieerd kunnen worden met een reeks van psychosociale problemen die patiënten met ADHD ervaren, of met slaapstoornissen zoals SDB en PLMD (Kirov et al., 2004).
20
Hoofdstuk 5: Discussie In dit hoofdstuk zal allereerst een korte samenvatting gegeven worden van de gevonden resultaten. Middels deze resultaten wordt een conclusie geformuleerd die tevens antwoord geeft op de hoofdvraag van deze literatuurstudie. Ten slotte worden de beperkingen van deze literatuurstudie weergegeven en aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek.
§ 5.1 Inleiding In veel wetenschappelijk gepubliceerde artikelen staat ADHD omschreven als de meest voorkomende psychiatrische stoornis bij kinderen, maar het lijkt ook één van de meest onderzochte stoornissen te zijn. Bij veel onderzoek naar ADHD wordt voornamelijk geschreven over de kernsymptomen van ADHD. Waar echter nog maar weinig onderzoek naar is gedaan, maar wat wel een grote bijdrage kan leveren aan zowel de beoordeling als behandeling van individuen met ADHD, is onderzoek bij kinderen met ADHD terwijl zij in een rusttoestand verkeren. MRI studies hebben aangetoond dat specifieke gebieden in de hersenen bij personen met ADHD kleiner zijn vergeleken met de normale controlegroep. PET en SPECT studies rapporteren atypische hersenactiviteit bij individuen met een hyperactieve stoornis tijdens de rusttoestand. fMRI onderzoek heeft geleid tot de hypothese dat frontalestriatale-cerebrale gebieden betrokken zijn bij de pathofysiologie van ADHD. Jammer genoeg is er nog te weinig onderzoek gedaan naar deze aandachtstoestand bij kinderen met ADHD om met zekerheid conclusies te kunnen trekken. Waar tevens relatief weinig onderzoek naar is gedaan, is de relatie tussen slaapproblemen en ADHD. Desalniettemin is het van belang meer te weten te komen over het verband tussen slaap en ADHD, aangezien slaap van grote invloed is op de ontwikkeling van het kind op zowel fysiek, cognitief als emotioneel niveau. Derhalve luidde de onderzoeksvraag van deze thesis:
Wat is het verband tussen slaapproblemen en ADHD bij kinderen?
§ 5.2 Conclusie De slaap-waakcyclus wordt in de literatuur omschreven op basis van zes verschillende stadia, de zogenaamde slaap-waakstadia. Slaap-waak regulatie en slaaptoestanden ontwikkelen zich snel gedurende het eerste jaar van het leven met een voortdurende rijping tijdens de jeugd. In elk van de slaapstadia kunnen zich problemen voordoen die kunnen leiden tot slaapstoornissen. Slaapstoornissen zijn niet ongewoon bij kinderen, wat wordt bevestigd door 21
de vele rapportages van ouders en zelfrapportages van kinderen met ADHD over zowel de kwaliteit als de kwantiteit van de slaap. Bij slaapproblemen wordt er een onderscheid gemaakt tussen dyssomnia en parasomnia. Er heerst een hoge prevalentie van slaapproblemen bij kinderen met een psychiatrische stoornis. De kans op zowel internaliserende als externaliserende problemen is vele malen groter wanneer er sprake is van een slaapstoornis.
SDB wordt vaak in verband gebracht met symptomen die overeenkomen met de kernsymptomen van ADHD. Resultaten wijzen uit dat kinderen met globale meldingen van slaapproblemen, significante gedragsproblemen kunnen verwachten. Omgekeerd geldt dat kinderen met gedragsproblemen, algemene slaapproblemen rapporteren. Dit resultaat roept de vraag op wat nu precies het verband is tussen slaapproblemen en gedragsproblemen. Het verband tussen slaapproblemen en ADHD blijkt er echter een te zijn die moeilijk te verklaren is. Uit de resultaten van deze literatuurstudie blijkt dat slaapstoornissen wel degelijk verantwoordelijk kunnen zijn voor ADHD gerelateerde symptomen. Slaapstoornissen lijken deel uit te maken van de ADHD psychopathologie aangezien slaapproblemen, inclusief motorische rusteloosheid, gerelateerd kunnen zijn aan het verschijnen van ADHD symptomen gedurende de dag (Kirov et al., 2007). Klinisch gezien klagen ouders van kinderen met ADHD over hyperactiviteit en oppositioneel gedrag dat zich voordoet gedurende de dag en in de avond. De verergering van deze gedragingen voor het slapen gaan, is de meest waarschijnlijke verklaring voor de hogere kans dat ouders van kinderen met ADHD rapporteren over de weerstand die hun kinderen bieden voor het slapen gaan en het uitstellen van het inslapen. Dit houdt in dat kinderen met ADHD oppositionele gedragingen kunnen vertonen om zo te voorkomen dat zij de regels moeten volgen en zich gepast moeten gedragen tijdens bedtijd. Dit kan betekenen dat de kinderen daardoor eerder last hebben van de beperkingen die hen worden opgelegd rondom bedtijd, dan van slaapstoornissen op zich (O’Brien et al., 2003).
Hoewel er verschillende correlaties zijn gevonden in beide richtingen van de vergelijking, is er geen duidelijke conclusie te trekken over het verband tussen slaapstoornissen en ADHD. Enerzijds blijken slaapstoornissen symptomen van ADHD te veroorzaken, anderzijds brengt ADHD slaapproblemen met zich mee. Een conclusie die getrokken zou kunnen worden uit deze literatuurstudie is dat slaapproblemen en ADHD twee aparte, onafhankelijke onderwerpen zijn, die wel met elkaar in verband kunnen worden gebracht. Dit houdt in dat er een aantoonbaar onderscheid bestaat tussen symptomen vergelijkbaar met die van ADHD, 22
veroorzaakt worden door slaapproblemen, en ADHD op zich. Slaapproblemen kunnen dus symptomen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met symptomen van ADHD. Dit hoeft echter niet te betekenen dat kinderen met slaapproblemen ADHD ontwikkelen. Andersom geldt exact hetzelfde. Kinderen met ADHD kunnen last hebben van slaapproblemen. Dit betekent niet dat kinderen met ADHD automatisch een slaapstoornis ontwikkelen.
§ 5.3 Beperkingen en aanbevelingen Deze literatuurstudie heeft enkele beperkingen. Veel van de weergegeven onderzoeken maken gebruik van de rapporten gemaakt door ouders en zelfrapportages. Buiten het feit dat de gekozen methodiek geen garantie is voor betrouwbare gegevens, blijkt ook uit onderzoek van Pesonen et al. (2009) dat, ten opzichte van vaders, moeders hun kinderen significant meer symptomen toewijzen binnen elke schaal, behalve voor symptomen van ADHD. Hierdoor is het lastig een duidelijk, overeenstemmend resultaat te presenteren. Een ander probleem is dat er bij sommige onderzoeken niet werd vermeld of de cliënten behandeling ondergingen voor hun stoornis of niet. Dit geldt ook voor comorbide stoornissen. Medicatie en psychiatrische comorbiditeiten zouden namelijk zowel de REM-slaap als de metingen van de continuïteit van de slaap kunnen beïnvloeden. Ook al is er geen overduidelijk bewijs voor de directe invloed van stimulerende medicatie op de REM-slaap, er is wel sprake van een gerapporteerd later begin van de REM-slaap bij patiënten die behandeld worden met psychostimulanten. Psychiatrische comorbiditeit zoals angst, depressie en gedragsstoornissen, kan bovendien een significante invloed hebben op slaapstoornissen die gerapporteerd worden door de ouders. (O’Brien et al., 2003). De relatie tussen slaapproblemen en ADHD blijft onduidelijk, wat een goede reden is voor vervolgonderzoek om deze relatie nog eens nader te onderzoeken. Veelbelovend is het opkomend onderzoek naar de hersenactiviteiten tijdens rusttoestand bij kinderen met ADHD. De hersenactiviteiten, die tijdens deze rusttoestand plaatsvinden bij kinderen met ADHD, kunnen veel zeggen over de verschillen in hersencapaciteit. Huidig onderzoek heeft zich voornamelijk gericht op de hersenactiviteiten in rusttoestand bij volwassenen. Aangezien deze hersenactiviteiten afwijken van die bij kinderen, is het noodzakelijk om ook kinderen apart te onderzoeken opdat meer kennis vergaard wordt omtrent hun functioneren.
23
Literatuur Cao, Q., Zang, Y., Sun, L., Sui, M., Long, X., Zou, Q., & Wang, Y. (2006). Abnormal neural activity in children with attention deficit hyperactivity disorder: a resting-state functional magnetic resonance imaging study. Brain Imaging, 17, 1033-1036. Cohen-Zion, M., & Ancoli-Israel, S. (2004). Sleep in children with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): a review of naturalistic and stimulant intervention studies. Sleep Medicine Reviews, 8, 379-402. De Pauw, S. S. W., & Mervielde, I. (2010). The role of temperament and personality in problem behavior of children with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 39, 277-291. Gallant, B. C., Taylor, B. J., Elder, D. E., & Herbison, P. (2011). Normal sleep patterns in infants and children: A systematic review of observational studies. Sleep Medicine Reviews, 6, 1-10. Goraya, J. S., Cruz, M., Valencia, I., Kaleyias, J., Khurana, D. S., Hardison, H. H.,… Kothare, S.V. (2009). Sleep study abnormalities in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatric Neurology, 40, 42-46. Gottlieb, D.J., Chase, C., Vezina, R.M., Heeren, T.C., Corwin, M.J., Auerbach, S.H., ... Lesko, S.M. (2004). Sleep-disordered breathing symptoms are associated with poorer cognitive functions in 5-year-old children. The Journal of Pediatrics, 145, 458-464. Hvolby, A., Jørgensen, J., & Bilenberg, N. (2009). Parental rating of sleep in children with attention deficit/hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 18, 429-438. Kirov, R., Kinkelbur, J., Heipke, S., Kostanecka-endress, T., Westhoff, M., Cohrs, S.,...Rothenberger, A. (2004). Is there a specific polysomnographic sleep pattern in children with attention deficit/hyperactivity disorder? Journal of Sleep Research, 13, 87-93. Kirov, R., Kinkelbur, J., Banaschewski, T., & Rothenberger, A. (2007). Sleep patterns in children with attention-deficit/hyperactivity disorder, tic disorder, and comoribidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 561-570. Kofler, M. J., Rapport, M. D., Bolden, J., Sarver, D. E., & Raiker, J. S. (2010). ADHD and working memory: the impact of central executive deficits and exceeding storage/rehearsal capacity of observed inattentive behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 149-161.
24
Konofal, E., Lecendreux, M., & Cortese, S. (2010). Sleep and ADHD. Sleep Medicine, 11, 652-658. Lui, X., Lui, L., Owens, J. A., & Kaplan, D. L. (2005). Sleep patterns and sleepproblems among schoolchildren in the United States and China. Pediatrics, 115, 241-249. Nigg, J. T. (2003). Response inhibition and disruptive behaviors. Annals New York Avademy of Sciences, 1008, 170-182. O’Brien, L. M., Ivanenko, A., Mclaughlin Crabtree, V., Holbrook, C. R., Bruner, J. L., Klaus, C. J., & Gozal, D. (2003). Sleep disturbances in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatric Research, 54, 237-243. O’Callaghan, F. V., Mamun, A. A., O’Callaghan, M., Clavarino, A., Williams, G.M., Bor, W.,…Najman, J.M. (2010). The link between sleep problems in infancy and early childhood and attention problems at 5 and 14 years: Evidence from a birth cohort study. Early Human Development, 86, 419-424. Owens, J.A. (2008). A Clinical overview of sleep and attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 18, 92-102. Owens, J., Sagnal, R. B., Sutton, V. K., Bakken, R., Allen, A. J., & Kelsey, D. (2009). Subjective and objective measures of sleep in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Sleep Medicine, 10, 446-456. Paavonen, E.J., Almqvist, F., Tamminen, T., Moilanen, I., Piha, J., Räsänen, E., & Aronen, E.T. (2002). Poor sleep and psychiatric symptoms at school: an epidemiological study. European Child & Adolescent Psychiatry, 11, 10-17. Pesonen, A., Räikkönen, E., Paavonen, J., Heinonen, K., Komsi, N.,Lahti, J.,...Strandberg, T. (2009). Sleep duration and regulation are assoctiated with behavioral problems in 8year-old children. International Society of Behavioral Medicine, 17, 298-305. Prihodova, I., Paclt, I., Kemlink, D., Skibova, J., Ptacek, R., & Nevsimalova, S. (2010). Sleep disorders and daytime sleepiness in children with attention-deficit.hyperactivity disorder: A two-night polysomnographic study with a multiple sleep latency test. Sleep Medicine, 11, 922-929. Seo, W. S., Sung, H., Lee, J. H., Koo, B. H., Kim, M. J., Kim, S. Y.,… Shin, I. H. (2010). Sleep patterns and their age-related changes in elementary-school children. Sleep Medicine, 11, 569-575. Shiels, K., & Hawk, L. W. (2010). Sleep regulation in ADHD: The role of error processing. Clinical Psychology Review, 30, 951-961. 25
Smedje, H., Broman, J.E., & Hetta, J. (2001). Association between disturbed sleep and behavioural difficulties in 635 children aged six to eight years: a study based on parents’ perceptions. European Child & Adolescent Psychiatry, 10, 1-9. Sonuga-Barke, E. J. S., & Castellanos, F. X., 2007. Spontaneous attentional fluctuations in impaired states and pathological conditions: A neurobiological hypothesis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 31, 977-986. Šušmáková, K., & Krakovská, A. (2008). Discrimination ability of individual measures used in sleep stages classification. Artificial Intelligence in Medicine, 44, 261-277. Thunström, M. (2002). Severe sleep problems in infancy associated with subsequent development of attention-deficit/hyperactivity disorder at 5.5 years of age. Acta Pǽdiatr, 91, 584-592. Tian, L., Jiang, T., Liang, M., Zang, Y., He, Y., Sui, M., & Wang, Y., 2008. Enhanced resting-state brain activities in ADHD patients: A fMRI study. Brain & Development, 30, 342-348. Velten-Schurian, K., Hautzinger, M., Poets, C. F., & Schlarb, A. A. (2010). Association between sleep patterns and daytime functioning in children with insomnia: the contribution of parent-reported frequency of night waking and wake time after sleep onset. Sleep Medicine, 11, 281-288. Yu-Feng, Z., Yong, H., Chao-Zhe, Z., Qing-Jiu, C., Man-Qiu, S., Meng, L., ...Yu-Feng, W. (2007). Altered baseline brain activity in children with ADHD revealed by resting-state functional MRI. Brain & Development, 29, 83-91.
26
