Het verband tussen Inhibitie en Werkgeheugen bij Kinderen met ASS Alexander Krepel
Tweede versie Masterthese Datum: 30-08-2012 Collegekaartnummer: 5805112 Begeleidend docent: Marieke de Vries 2e beoordelaar: Hilde Geurts Programmagroep Brein en Cognitie Universiteit van Amsterdam
Inhoudsopgave
Inleiding
1
Methode
5
Resultaten
14
Discussie
21
Literatuurlijst
25
Het verband tussen Inhibitie en Werkgeheugen bij Kinderen met ASS
Abstract Een tekort op het gebied van executieve functies wordt voor kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis vaak als kenmerkend en als mogelijke oorzaak gezien. Executieve functie(EF)
training is daarom een mogelijke behandeling voor deze kinderen. Hiervoor is
het van
belang te onderzoeken hoe EF zich tot elkaar verhouden. In deze studie wordt
het verband
tussen inhibitie en werkgeheugen onderzocht, door te kijken of een intensieve
werkgeheugentraining ook generaliseert naar inhibitie. De training had een positief effect op werkgeheugen, maar er werd geen eenduidige relatie gevonden tussen verbetering in werkgeheugen en inhibitie. Mogelijk hangt dit af van hoe goed de executieve functies voor de training zijn ontwikkeld?.
Executieve functies (EF) worden in het algemeen gedefinieerd als functies die nodig zijn bij complex doelbewust gecontroleerd gedrag en worden vaak in verband gebracht met hersenactiviteit in de frontale lob (Alvarez & Emory, 2006). Deze omvatten onder andere planning, inhibitie, werkgeheugen, cognitieve flexibiliteit en aandacht. Ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD en Autisme Spectrum Stoornis (ASS) worden gekenmerkt door tekorten in bepaalde EF zoals werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit (Geurts, Verté, Oosterlaan & Roeyers, 2004; Hill, 2004; Williams, Goldstein, Carpenter & Minshew, 2005; Geurts, Corbet & Solomon, 2009), die het kenmerkende gedrag, dat bij deze ontwikkelingsstoornissen hoort, zouden kunnen verklaren.
ASS is een pervasieve neuro-ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door herhaalde stereotiepe gedragingen en interesses en beperkingen in sociale interactie en communicatie. 1
Verminderde executieve functies zouden ten grondslag kunnen liggen aan ASS. Zo zou een verminderde planning en verminderde inhibitie van prepotente responsen kunnen leiden tot herhaalde gedragingen. De beperkingen in sociale interacties en communicatie hebben onder andere te maken met een verminderde Theory of Mind die bij kinderen met ASS wordt gevonden. EF zouden op hun beurt mogelijk weer nodig zijn om een Theory of Mind te ontwikkelen (Hill, 2004; Pelicano, 2012). Daarnaast wordt ASS vaak omschreven als een stoornis die gekenmerkt wordt door rigiditeit. De verminderde EF cognitieve flexibiliteit zou deze rigiditeit kunnen veroorzaken, waardoor stereotiepe gedragingen en verminderd sociaal gedrag kunnen ontstaan. Verminderde cognitieve flexibiliteit zou leiden tot minder sociaal gedrag omdat het lastig is om de aandacht te verplaatsen naar het perspectief van de ander (Geurts et al., 2009). Verbetering van EF door middel van training is daarom een veelbelovende behandelmethode (Fisher & Happé, 2005).
Om EF goed te kunnen trainen is het van belang om te onderzoeken hoe deze functies zich tot elkaar verhouden. Het is nog niet duidelijk in welke mate EF verschillende losse functies zijn of dat het juist gezien kan worden als één algemene functie. Volgens Miyake, Friedman, Emerson, Witzki en Howerter (2000) zijn de executieve functies helder van elkaar te scheiden en zijn de correlaties tussen de verschillende functies laag (onder de r = 0,4). Werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit zijn drie functies die misschien wel gecorreleerd, maar goed van elkaar te onderscheiden zijn.
Inhibitie en werkgeheugen zijn echter ook samen te zien als onderdelen van hetzelfde systeem (Pennington, 1994, aangehaald in Lehto, Juujärvi, Kooistra & Pulkkinen, 2003). Inhibitie zou een rol kunnen spelen in werkgeheugen als een soort top-down controle. Door irrelevante stimuli te onderdrukken, wordt voorkomen dat deze stimuli in het werkgeheugen komen, waardoor er meer plek beschikbaar is in het werkgeheugen (Nee et al., 2012). Dit wordt bevestigd in onderzoeken van Brewin en Beaton (2002), Kane, Bleckley, Conway en Engle (2001) en Levy en 2
Anderson (2008) waaruit blijkt dat mensen die beter zijn in gedachtes onderdrukken een beter werkgeheugen hebben. Bovendien wordt bij werkgeheugen- en inhibitietaken vergelijkbare hersenactiviteit gevonden in bepaalde delen van de frontale cortex, zoals de right inferior frontal gyrus (Hedden & Gabrieli, 2010; Mcnab, Lerouc, Strand, Thorell, Bergman & Klingberg, 2008). Dit wijst erop dat deze functies mogelijk gebruik maken van dezelfde mechanismes in het brein. Als er meer duidelijkheid is over hoe EF zich tot elkaar verhouden, zal het mogelijk zijn om doelgerichter EF te trainen.
Als er inderdaad een samenhang is tussen werkgeheugen en inhibitie, zou een werkgeheugentraining, waarbij telkens meer items tegelijk in het werkgeheugen moeten worden bewerkt, ook een positieve invloed kunnen hebben op inhibitie. Dit wordt ook wel een transfereffect genoemd. Het is al aangetoond dat het trainen van een EF zoals werkgeheugen mogelijk is (Klingberg, 2010) en er zijn onderzoeken die transfer effecten van werkgeheugentraining naar inhibitie bij kinderen met ADHD vermelden (Klingberg, Forssberg & Westerberg, 2002; Klingberg et al., 2005). Er is echter nog geen onderzoek gedaan naar transfer effecten bij kinderen met ASS, die ook problemen met EF hebben.
Deze transfer-effecten ondersteunen de theorie dat werkgeheugen en inhibitie inderdaad verbonden zijn en dat het inhiberen van afleidende stimuli belangrijk is voor een goed werkgeheugen. Als dit zo is, zal er na een werkgeheugentraining niet alleen een transfer-effect worden gevonden, maar wordt ook verwacht dat verbetering in inhibitie samenhangt met verbetering in werkgeheugen. Iemand die bijvoorbeeld veel vooruitgaat in inhibitie, zou dan ook veel vooruitgaan in werkgeheugen.
De transfer-effecten zouden echter ook verklaard kunnen worden doordat in de onderzoeken van Klingberg (2002, 2005) inhibitie werd gemeten met de Stroop-taak. Kane en Engle (2003) 3
hebben aangetoond dat werkgeheugen een belangrijke rol speelt bij de Stroop-taak. Bij de Strooptaak moet een automatische respons (het lezen van een woord) worden onderdrukt. Om dit goed te doen moet constant het doel van de taak onthouden worden, hiervoor is werkgeheugen belangrijk (Kane en Engle, 2003). Daarnaast moeten proefpersonen bij de Stroop-taak woorden lezen, wat lastig kan zijn voor kinderen. In dit onderzoek zal dus een andere taak worden gebruikt om inhibitie te meten, namelijk de Stop-Signal taak. Het doel van de Stop-Signal taak is simpeler, waardoor er minder beroep wordt gedaan op werkgeheugen. Om het verband tussen inhibitie en werkgeheugen te onderzoeken is het belangrijk om taken te gebruiken die goed kunnen dissociëren tussen werkgeheugen en inhibitie. Dit voorkomt dat eventuele gevonden transfer-effecten kunnen worden verklaard doordat een inhibitietaak ook werkgeheugen meet.
In dit onderzoek zal worden gekeken naar het verband tussen inhibitie en werkgeheugen bij kinderen met ASS. Dit gebeurt door te kijken naar mogelijke transfer effecten naar inhibitie bij training van werkgeheugen. Op basis van de rol die inhibitie speelt bij werkgeheugen en eerder gevonden transfer-effecten wordt verwacht dat kinderen die worden getraind in werkgeheugen ook een verbeterde inhibitie zullen tonen. De training zit verwerkt in een game, die de proefpersonen zelf thuis spelen. Kinderen in de werkgeheugenconditie zullen een adaptieve werkgeheugentraining doen. In de actieve controleconditie wordt de game ook gespeeld, maar daarin wordt werkgeheugen niet getraind. Kinderen die de werkgeheugentraining volgen zullen naar verwachting dus meer verbeteren in inhibitie dan kinderen uit de controleconditie. Verder zal worden onderzocht hoe nauw deze functies verbonden zijn door te kijken of verbetering in werkgeheugen samenhangt met verbetering in inhibitie.
4
Methode Proefpersonen De proefpersonen voor dit onderzoek waren 38 kinderen van 8 t/m 12 jaar met ASS. De proefpersonen werden geworven via verschillende instellingen zoals het Regionaal Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie in Hilversum, Bosman GGZ en het Dr. Leo Kannerhuis. Daarnaast werd geadverteerd met posters, flyers en via de website. Tijdens de eerste screening werd door de ouders de Social Responsiveness Scale (SRS; Constantino & Gruber, 2005) ingevuld om de diagnose te bevestigen. Op het eerste testmoment werd dit nogmaals uitgebreider gedaan door middel van de Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R; Lord, Rutter en Lecouteur, 1994). Kinderen die onder de cutoff score van de SRS of op minder dan twee van de drie schalen van de ADI-R ('wederkerige sociale relaties', 'communicatie' en 'beperkte repetitieve stereotiepe gedragspatronen') scoorden werden uitgesloten. Verder werden er bij de kinderen twee subtests (blokpatronen en woordkennis) van de Wisc-III afgenomen (Wechsler, 1991), kinderen die een IQ onder de 80 hadden werden ook uitgesloten. De proefpersonen werden random toegewezen aan de twee condities, er zaten 17 kinderen in de controleconditie en 21 kinderen in de experimentele conditie.
Materiaal SRS De Social Responsiveness Scale (Constantino & Gruber, 2005) is een veelgebruikte vragenlijst van 65 items over het sociale gedrag van het kind die door een ouder werd ingevuld. De vragenlijst gaat over het sociale gedrag op vlakken zoals, “Is liever alleen dan samen met anderen” en “Lijkt op mensen te reageren alsof ze voorwerpen zijn” . Elk item kon beantwoord worden op een schaal van 0 (nooit waar) tot 3 (bijna altijd waar). Het duurde ongeveer 15 minuten om in te vullen. Uit de SRS kwam een enkele score die gold als indicatie van de ernst van de sociale gebreken in het autisme spectrum, een hogere score betekent een ernstigere afwijking van sociaal 5
gedrag.
ADI-R De ADI-R (Lord, Rutter & Lecouteur, 1994) is een semi-gestructureerd interview dat door een getrainde proefleider werd afgenomen bij een verzorger van het kind om de autisme diagnose te bevestigen. In het interview dat ongeveer 3 uur duurde werden 93 vragen gesteld verdeeld over vijf secties. Dit waren openingsvragen, vragen over communicatie, sociale ontwikkeling en speelgedrag, repetitieve en beperkt gedrag en algemene gedragsproblemen. Zo werd er bijvoorbeeld gevraagd of het kind oogcontact maakt. De vragen waren open en gingen over het dagelijks leven, waardoor de verzorger zelf over het kind kon vertellen. Er werd gevraagd naar het huidige gedrag, gedrag op een specifieke leeftijd, namelijk 4-5 jaat en of gedrag ooit is voorgekomen. De interviewer scoorde de vragen met een 0 (als het gedrag niet voorkomt), 1 (als het gedrag waarschijnlijk aanwezig is, maar niet alle criteria aanwezig zijn), 2 (als het gedrag zeker aanwezig is) of soms 3 (als het gedrag zeer sterk aanwezig is). Met een algoritme dat vooral kijkt naar items die corresponderen met de criteria van de DSM IV, werd bepaald of het kind op de schalen 'wederkerige sociale interacties', 'communicatie' en ' beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen' gedrag vertoonde dat overeenkomt met de diagnose voor ASS. Voor elke schaal is een aparte cutoff score.
Wisc-III Intelligentie werd gemeten door middel van twee subtests van de veelgebruikte Wisc-III, die volgens de officiële handleiding werden afgenomen (Wechsler, 1991) De gemiddelde split-half betrouwbaarheid van de gehele Wisc-III is 0.96 (Naglieri, De Lauder, Goldstein & Schwebech, 2006). Ook deze verkorte versie van de Wisc-III is betrouwbaar genoeg en geschikt voor kinderen met ASS (Minshew, Turner & Goldstein, 2005).
6
Corsi Om werkgeheugen te meten werd de Corsi Block-tapping taak afgenomen (Berch, Krikorian & Huha, 1998), hiervoor werd een digitale versie van de taak gebruikt zodat de taak op de computer kon worden afgenomen. De proefpersoon zag negen!! blokken op het scherm, deze blokken lichtten op in een bepaalde sequentie. Vervolgens moest de proefpersoon deze sequentie herhalen door de blokken aan te klikken met de muis in dezelfde volgorde. Er werd begonnen met een sequentie van drie blokken, na elke vier trials werd deze sequentie met één verlengd. Als de proefpersoon het drie keer achter elkaar niet lukte de sequentie correct te herhalen was de test afgelopen. De score die werd genoteerd is de langste sequentie waarvan de proefpersoon twee van de vier trials goed had. Dit werd de Memory Span genoemd. Hoe langer de sequentie was die kan worden onthouden, hoe beter het werkgeheugen was.
Stop-signal taak Inhibitie werd gemeten met een stop-signal taak (Van den Wildenberg, 2004; Morein-Zamir, Hommersen, Johnston & Kingstone, 2008). Proefpersonen kregen maximaal 1200 ms een plaatje van een hond te zien, die naar links of naar rechts keek. Het was de bedoeling dat ze zo snel mogelijk op de linkerknop drukten als de hond naar links keek en op de rechterknop drukten als de hond naar rechts keek, tenzij het een stoptrial was. Er werd begonnen met een blok van 80 trials zonder stoptrials, zodat de proefpersonen zichzelf kon aanleren zo snel mogelijk op de goede knop te drukken. Daarna werd de werkelijke test afgenomen met drie blokken waar ook stoptrials in verwerkt waren. Elk blok bestond uit 80 trials, waarvan 30% een stoptrial was. Bij een stoptrial werd de hond na 300 ms rood en moest de neiging om de knop in te drukken onderdrukt worden. De stoptrials pasten zich aan aan de prestaties van de proefpersoon, als er correct niet gedrukt werd bij een stoptrial, werd de hond 50 ms later rood. Dit gebeurde apart voor links en rechts. De moeilijkheid van de taak paste zich dus aan aan de proefpersoon, dit zorgde ervoor dat een proefpersoon uiteindelijk in 50% van de gevallen succesvol een respons kon onderdrukken bij een 7
stoptrial. De tijd die het kost voordat de hond rood werd, de stimulus onset asynchrony (SOA), werd gemeten. Hoe hoger de SOA was, hoe beter de prestatie.
Daarnaast werd volgens het race model de Stop-Signal Reaction Time (SSRT) gemeten, de tijd die het gemiddeld kostte om een impuls te stoppen. Dit werd berekend door naar de verdeling van de reactietijden bij de go-signalen te kijken en het percentage correct gestopte responsen na de stop-signalen. Als bijvoorbeeld in 40% van de responsen correct werden onderdrukt na een stopsignaal, was de in gang gezette respons in 60% van de gevallen dus te snel om nog ingehaald te worden door het stop-signaal. De snelste 60% van de RT na een go-signaal gaven dus een idee over de tijd die het kostte om een reactie te stoppen. Door van de grenswaarde tussen de snelste 60% en de langzaamste 40% de gemiddelde SOA van het stop-signaal af te trekken, kon de gemiddelde tijd die het kost om een go-signaal te stoppen (de SSRT) worden geschat. Hoe korter de SSRT was, hoe beter de inhibitie.
Training De training bestond uit een computergame die thuis wordt uitgevoerd, deze game bestond uit 25 sessies van elk ongeveer 40 minuten die werden gespeeld tijdens een periode van 6 weken. In de game werd in een 3d-wereld een jonge uitvinder genaamd Brian bestuurd die mensen moest helpen door uitvindingen te doen. Elke sessie had zijn eigen verhaaltje dat werd verteld op een bijgeleverde cd en in een boekje. In elke sessie werden twee uitvindingen gedaan. In een van de eerste sessies zat de vlieger van het broertje van Brian bijvoorbeeld vast in de boom en moet Brian een robot bedenken die in de boom kan klimmen om de vlieger eruit te halen. Naarmate de sessies vorderen breidde de spelwereld zich uit, zo werd in een andere sessie een motorfiets gerepareerd, waardoor Brian nieuwe omgevingen kon verkennen.
8
Om een uitvinding te doen werden drie taakjes uitgevoerd die de eigenlijke training waren, een werkgeheugentaak, cognitieve flexibiliteitstaak en een inhibitietaak. Deze taken symboliseerden samen het uitvindingsproces, tijdens de werkgeheugentaak werd de blauwdruk ontworpen, tijdens de cognitieve flexibiliteitstaak werden onderdelen verzameld en in de inhibitietaak werd energie opgewekt. In de trainingsconditie werd de werkgeheugentaak steeds moeilijker en bleven de andere twee taken gelijk op een zeer laag niveau, zodat alleen werkgeheugen werd getraind. In de controleconditie bleef de moeilijkheidsgraad van alle drie de taken gelijk en vond er dus geen training plaats. In één sessie werd elke taak twee keer gedaan.
Er waren vijf verschillende variaties op de werkgeheugentaak, die elk apart moeilijker werden afhankelijk van de prestatie van het kind. Elke werkgeheugentaak werd vijf sessies lang gedaan, daarna werd vijf sessies lang de volgende variatie op de werkgeheugentaak gedaan. De werkgeheugentaken waren variaties lijkend op de Corsi block tapping taak. De proefpersoon kreeg een aantal vierkantjes te zien die in een bepaalde volgorde oplichtten, het was de bedoeling dat de proefpersoon deze volgorde onthield en kon herhalen. Na elke correcte trial verscheen een deel van de blauwdruk op de achtergrond, na genoeg correcte trials was de blauwdruk compleet en was de taak afgelopen.
Bij de eerste werkgeheugentaak was er een rooster van 4x4 vierkantjes te zien. Enkele van deze vierkantjes lichtten na elkaar op, het was de bedoeling dat de proefpersoon met de muis deze vierkantjes aanklikte in dezelfde volgorde dat ze oplichtten.
Bij de tweede variatie was er ook een rooster van 4x4 vierkantjes te zien, aan de 4 randen van het rooster zaten nu echter balken die ook konden oplichten. Ook hier lichtten enkele van de vierkantjes na elkaar op, maar tegelijkertijd lichtte een van de balken ook op. Het was tijdens de eerste trial de bedoeling dat eerst de volgorde van de vierkantjes werd nageklikt, maar er moest ook 9
onthouden worden welke balk er oplichtte. Bij de volgende trial, lichtten weer vierkantjes op terwijl er ook een balk oplichtte. Hierna moest niet alleen de volgorde van de vierkantjes nageklikt worden, daarna moesten de twee balken die de afgelopen twee trials oplichtten namelijk ook aangeklikt worden in dezelfde volgorde.
De derde variatie bestond wederom uit een rooster van 4x4 vierkantjes, de vierkantjes hadden nu echter twee verschillende kleuren. Deze gekleurde vierkantjes lichtten willekeurig na elkaar op. Het was vervolgens de bedoeling dat de proefpersoon eerst de oranje vierkantjes aanklikte in de volgorde waarin die oplichtten, daarna moesten de paarse vierkantjes in de goede volgorde worden aangeklikt.
In de vierde variatie waren weer vierkantjes én balken te zien. Eerst lichtten de balken op, daarna de vierkantjes. Daarna moest de proefpersoon echter eerst de vierkantjes in de goede volgorde aanklikken, daarna pas moesten de balken in de goede volgorde worden aangeklikt.
In de laatste variatie waren gekleurde vierkantjes en balken te zien. Eerst lichtten de balken op, daarna de gekleurde vierkantjes. Het was de bedoeling dat de proefpersoon eerst de oranje vierkantjes aanklikte in de goede volgorde en daarna de paarse vierkantjes. Daarna moesten de balken in de goede volgorde worden aangeklikt.
Het aantal vierkantjes dat onthouden moest worden startte met gemiddeld 3,6 bij de eerste, tweede, derde en vijfde variatie en was 3 bij vierde variatie, dit paste zich aan aan de prestaties van de proefpersoon. Na een goede sessie verhoogte het aantal vierkantjes dat onthouden moet worden. In de controleconditie werd alleen de eerste variatie van de taak uitgevoerd. Het aantal te onthouden vierkantjes bleef daarbij 2, er vond daardoor geen training plaats. 10
Bij de cognitieve flexibiliteitstaak, die in beide condities op laag niveau bleef, kwamen één voor één vierkantjes of rondjes in beeld. Het was de bedoeling dat de proefpersoon op de linkerknop drukte bij een rondje en op de rechterknop drukte bij een vierkantje. Van de 52 trials, mochten er niet meer dan 15 fouten worden gemaakt, anders moest de taak opnieuw worden gedaan. Of op vorm, dus eigenlijk geen flextaak.
De inhibitietaak was eigenlijk een stoptaak, maar dan zonder stoptrials, inhibitie werd hierdoor dus niet getraind. Bij deze taak die in beide condities op laag niveau bleef, kwam telkens een cirkel in beeld waarvan de linker- of de rechterhelft blauw gekleurd was. Als de cirkel aan de linkerkant blauw was, moest de proefpersoon op de linkerknop drukken. Was de cirkel aan de rechterkant blauw, dan moest de proefpersoon op rechterknop drukken. Tegelijkertijd bewoog er een wijzer van links naar rechts. In het midden van het scherm was een groen gebied te zien waar de wijzer langskwam. Het was de bedoeling dat de proefpersoon drukte op het moment dat de wijzer in het groene gebied was, anders werd de respons fout gerekend. De taak bestond uit 52 trials, als er meer dan 15 fouten werden gemaakt, moest de taak opnieuw worden gedaan.
Procedure Tabel 1 Overzicht van relevante taken en condities. Voormeting
Inhibitie (stop-signal taak) + Werkgeheugen (Corsi)
Training
Werkgeheugentraining / Controletraining
Nameting
Inhibitie (stop-signal taak) + Werkgeheugen (Corsi)
11
Het onderzoeksdesign staat schematisch weergegeven in Tabel 1. Dit onderzoek bestond uit een eerste voorlopige screening, die thuis opgestuurd werd, waarna vervolgens een uitgebreidere screening plaatsvond in de testruimte. Tijdens de screening werden de subtests van de Wisc-III, afgenomen bij het kind. Aan het einde van de sessie werd de game uitgelegd en mocht het kind een klein geschenk uitkiezen. Tegelijkertijd werd door een andere proefleider de ADI-R afgenomen bij een ouder.
Een week later was het tweede testmoment, dit was de voormeting. Hierin werden onder andere de Corsi Block Tapping taak en de Stop-Signal taak afgenomen. Aan het einde werd de game nog eens uitgelegd aan de ouder en kreeg het kind de laptop mee naar huis. De volgende 6 weken deed het kind de training thuis. Eens per week belde de proefleider de ouders om eventuele problemen met de laptop te verhelpen en te bespreken hoe het gaat met de training.
Na de training van 6 weken was de nameting, hierbij werden bij ouder en kind dezelfde tests afgenomen bij de voormeting. Als het kind alle sessies van de training had afgemaakt, kreeg deze een medaille. Voor overkoepelend onderzoek was er 6 weken later nog een laatste meting, hierin werden wederom dezelfde tests afgenomen als bij de voormeting. Aan het einde van deze sessie mocht het kind als bedankje weer een klein cadeautje uitkiezen.
Elk meetmoment duurde ongeveer anderhalf uur, waarin tussendoor een korte pauze werd gehouden. Verder werden voor overkoepelend onderzoek tijdens de screening een Theory of Mind taak, de Strange Stories Task (Fisher & Happé, 2005), een flankertaak (Geurts, van Meel & Luman, 2008) en de Visual Analogue Scale (van Meel, Oosterlaan, Heslenfeld & Sergeant, 2005) afgenomen. Bij de voor- en nameting deden dede kinderen ook nog twee switchtaken (White & Shah, 2006), de Sustained Attention to Response Task (Johnson et al., 2007) en de n-back taak (Williams et al., 2005). Bij de ouders werd dan de Behavior Rating Inventory of Executive Function 12
(Beck, Smits, Claes, Vandereycken & Bijttebier, 2009), de Pediatric Quality of Life Inventory (Bastiaansen, Koot, Bongers, Varni & Verhulst, 2004), de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (de Bildt, Mulder, Hoekstra, van Lang, Minderaa & Hartman, 2009), Behavioral Inhibition/Behavioral Activation System Scales (Beck et al., 2009) en de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (Oosterlaan, scheres, Antrop, Roeyers & Sergeant, 2000) afgenomen. De volgorde van deze taken was in alle gevallen gerandomiseerd.
Data-analyse Om te controleren of de werkgeheugentraining effectief was, werd een Repeated Measures ANOVA uitgevoerd met de als afhankelijke variabele de voor- en nametingen van werkgeheugen en conditie als onafhankelijke variabele. Het transfer-effect werd onderzocht met een Repeated Measures ANOVA met de voor- en nametingen van inhibitie als afhankelijke variabele en conditie als onafhankelijke variabele. Om te kijken of voortgang in werkgeheugen samenhangt met voortgang in inhibitie wordt een regressieanalyse uitgevoerd van het type Linear Mixed Model, met werkgeheugen als afhankelijke variabele en inhibitie als covariaat.
13
Resultaten
Van de 38 proefpersonen die de training hadden afgerond waren de data van twee proefpersonen niet meegenomen in de analyses. Één proefpersoon voerde de Stop-Signal taak niet goed uit waardoor de data onbruikbaar was. Bij een ander was door een computerfout de score niet correct berekend. De proefpersonen in de beide condities verschilden niet significant van elkaar op het gebied van IQ, leeftijd en aantal jongens/meisjes, zie Tabel 2. Sign waardes van de t-toetsen.
Tabel 2 Aantal Jongens/Meisjes, gemiddeld IQ en gemiddelde Leeftijd per Conditie, N
Aantal jongens Aantal meisjes Gemiddeld IQ Gemiddelde Leeftijd
Werkgeheugenconditie 20
17
3
109
10,2
Controleconditie
16
13
3
101
10,6
Totaal
36
30
6
106
10,14
Van deze proefpersonen zijn de gemiddelde scores van Memory Span uit de Corsi taak en Stop-Signal Reaction Time (SSRT) uit de Stop-Signal taak berekend per conditie voor de voor- en nametingen. De voormetingen per conditie verschilden niet significant van elkaar. Deze data, te zien in Tabel 3, werden gebruikt voor de verdere analyses.
14
Tabel 3 Gemiddelde Memory Span en Stop-Signal Reaction Time en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) voor en na de Training en Hoofd- en Interactie-effecten voor Tijd en Conditie in de Controleconditie en Werkgeheugenconditie. Controleconditie
Werkgeheugenconditie
Hoofdeffect Interactie-
Voor
Voor
Tijd
Na training
training Memory
Na training
effect Tijd x Conditie
training
4,6 (0,18)
4,9 (0,19)
4,7 (0,18)
5,6 (0,22)
p < 0,001
p = 0,05
Stop-Signal
252,81
227,39
278,92
248,38
p = 0,04
p = 0,87
Reaction
(16,76)
(13,26)
(20,62)
(15,58)
Span
Time (SSRT)
Zoals te zien is in Figuur 1, was in beide condities de gemiddelde Memory Span gestegen. Dit effect was significant, F(1, 34) = 17,530, p < 0,001. Ook is te zien dat Memory Span meer stijgt in de werkgeheugenconditie dan in de controleconditie, dit interactie-effect tussen Tijd en Conditie was ook significant, F(1, 34) = 5,6, p = 0,05.
15
Figuur 1. Corsi voor/na, per conditie.
De training had ook een positief effect op SSRT. Zoals te zien is in Figuur 2, waren er voor beide trainingen transfer-effecten naar SSRT, de SSRT daalde in beide condities F(1,34) = 4,574, p = 0,04. Het maakte hiervoor echter niet uit in welke conditie de proefpersonen zaten, F(1, 34) = 0,027, p = 0,871. Als vooruitgang in inhibitie zou samenhangen met vooruitgang in werkgeheugen, dan zou men hier ook een interactie-effect verwachten zoals die bij het werkgeheugen gevonden werd.
16
Figuur 2. SSRT voor/na training, per conditie.
Om te kijken of inhibitie een rol speelde bij verbetering van werkgeheugen, werd een regressieanalyse uitgevoerd. De analyse werd uitgevoerd met als afhankelijke variabele Memory Span en als covariaat Tijd en SSRT. Aangezien er sprake is van herhaalde metingen en een tijdvariërende covariaat, is er gekozen voor een Linear Mixed Model. Zoals verwacht was tijd een significante predictor van Memory Span, b = 0,611, t(35)=32,9, p < 0,01. Het toevoegen van de predictor inhibitie verbeterde dit model echter niet significant, integendeel, het model werd zelfs minder accuraat, χ² = 10,832, df = 1, p < 0,01. De predictor inhibitie was in dit model dan ook niet significant, b = 0,00, t(69) = -0,705, p = 0,483. Dit was tegen de verwachting in.
Exploratieve analyses Zoals te zien is in Figuur 2 leek er een groot verschil te zijn tussen de gemiddelde SSRTscores van de werkgeheugenconditie en de controleconditie. Dit verschil was echter niet significant, wat duidt op veel variantie binnen de SSRT-scores, t(34) = -0,916, p = 0,366. De verdeling van de SSRT-scores werd in exploratieve analyses daarom verder onderzocht. In een analyse waarin werd 17
gekeken naar de verdeling van de SSRT-scores en de vooruitgang van SSRT, werd een interessante correlatie gevonden. Deze is te zien in in Figuur 3, waarin de scores van de SSRT bij de voormeting zijn afgezet tegen de verschilscores van de SSRT (berekend door de SSRT voormeting af te trekken van de SSRT nameting). Voor de SSRT geldt, hoe lager de SSRT is, hoe beter de inhibitie. Dit betekent dat als inhibitie verbeterde, de verschilscore negatief is.
Figuur 3. scatterplot verschilscore SSRT en SSRT voor.
Er was een negatief verband tussen de SSRT voormeting en de verschilscore van de SSRT, (r = -0,684, p < 0,001). Hoe hoger de SSRT voormeting (dus hoe slechter de inhibitie was), hoe lager de verschilscore van de SSRT, dus proefpersonen met een slechte inhibitie lieten méér verbetering op inhibitie zien na de training. Wellicht was er voor de proefpersonen met een goede inhibitie geen room to improve, waardoor vooral proefpersonen met een slechte inhibitie nog vooruitgaan konden gaan op inhibitie.
Dit zie je terug in Figuur 4, waarin de proefpersonen in twee groepen zijn verdeeld; de groep met een hoge SSRT bij de voormeting en de groep met een lage SSRT bij de voormeting. Zoals te 18
zien is in de Figuur, daalden alleen de SSRT-scores van de groep met hoge SSRT-voormeting (slechte inhibitie). De SSRT-scores van de groep met lage SSRT-voormeting (goede inhibitie) bleven gelijk, dit interactie-effect was significant, F(1,34) = 10,970, p = 0,002. Dus alleen de inhibitie van de proefpersonen met een slechte inhibitie bij de voormeting verbeterde.
Figuur 4. SSRT voor/na training voor hoge of lage SSRT.
Aangezien is gebleken dat een hoge of lage SSRT bij de voormeting uitmaakt of SSRT verbeterde of niet, werd vervolgens gekeken naar het effect van een hoge of lage SSRT op de verbetering van werkgeheugen. Zoals te zien is in Figuur 5, verbeterde Memory Span bij proefpersonen met een lage SSRT (goede inhibitie) in beide condities (hoofdeffect voor Tijd, F(1, 16) = 18,615, p = 0,001, geen interactie-effect tussen Tijd en Conditie). Bij proefpersonen met een hoge SSRT (slechte inhibitie) verbeterde Memory Span alleen in de werkgeheugentraining. In de controleconditie verbeterde Memory Span niet (geen hoofdeffect voor Tijd, wel interactie-effect tussen Tijd en Condities, F(1, 16) =11,196, p = 0,004. Voor alle proefpersonen bij elkaar naderde het interactie-effect tussen Hoge of Lage SSRT en Conditie significantie, F(1, 32) = 3,783, p =0,061.
19
Voor SSRT werden zulke interactie-effecten met conditie niet gevonden, proefpersonen met een lage SSRT (goede inhibitie) lieten in beide condities geen verandering zien op SSRT, proefpersonen met een hoge SSRT (slechte inhibitie) verbeterden in beide condities hun SSRTscores.
Figuur 5. Corsi voor/na per conditie voor hoge SSRT, Corsi voor/na per conditie voor lage SSRT.
Er is dus geen duidelijk verband gevonden tussen inhibitie en verbetering van werkgeheugen. De Memory Span steeg significant meer in de werkgeheugentraining dan in de controle training, maar dit hing niet samen met vergelijkbare verbeteringen in SSRT. SSRT verbeterde ook na de training, maar het maakte hierbij niet uit of het de werkgeheugentraining of controle training was. Het lijkt er echter op dat voor proefpersonen met een lage SSRT (goede inhibitie) geen verbetering in SSRT mogelijk was, omdat ze al een goede inhibitie hadden. Proefpersonen met een hoge SSRT (slechte inhibitie) verbeterden wel in SSRT.
Uit huidig onderzoek blijkt dat verbetering in Memory Span afhangt van welke training is gedaan en verbetering in SSRT vooral afhangt van de hoogte van de SSRT-score op het eerste meetmoment. Proefpersonen met een lage SSRT (goede inhibitie) verbeteren echter altijd in werkgeheugen, ongeacht welke training ze hebben gedaan. 20
Discussie
In dit onderzoek werd gekeken naar het verband tussen inhibitie en werkgeheugen bij kinderen met ASS, door het effect van een werkgeheugentraining op inhibitie te onderzoeken. De verwachting was dat naast werkgeheugen ook inhibitie zou verbeteren door de werkgeheugentraining. De werkgeheugentraining had inderdaad een positief effect op werkgeheugen, maar bij deze verbetering in werkgeheugen is er geen eenduidig verband met inhibitie gevonden.
Er is echter wel een transfer-effect gevonden van de training naar inhibitie, de training had dus een positief effect op inhibitie. Inhibitie verbeterde in de werkgeheugentraining echter even veel als in de controletraining, terwijl werkgeheugen wél meer verbeterde in de werkgeheugentraining dan in de controletraining. De training had dus wel positieve effecten op werkgeheugen en inhibitie, maar deze effecten waren voor werkgeheugen en inhibitie niet gelijk. Al met al lijkt het erop dat werkgeheugen en inhibitie niet simpelweg te zien zijn als onderdelen van hetzelfde systeem, ze zijn echter ook niet geheel los van elkaar te zien.
Blijkbaar was de niet-adaptieve controletraining voldoende voor het trainen van inhibitie. Om werkgeheugen te trainen was het wel belangrijk om de echte adaptieve werkgeheugentraining te doen. Dat inhibitie ook vooruitging in de controletraining zou kunnen komen doordat de proefpersonen veel tijd hebben doorgebracht met een computer, waardoor mogelijk hun hand-oog coördinatie is verbeterd ref. Dit zou een positief effect kunnen hebben op de Stop-Signal taak. Verder zou de inhibitietaak uit de training ook voor verbetering kunnen zorgen, ook al bleef deze taak op laag niveau. Er zaten dan wel geen stoptrials in deze taak, het was wel belangrijk dat er op het goede moment werd gedrukt. Hiervoor zou inhibitie belangrijk kunnen zijn. Om ervoor te zorgen dat er op het goede moment gedrukt wordt moet een respons namelijk net zolang 21
geïnhibeerd worden totdat het juiste moment is aangebroken.
Inhibitie verbeterde echter niet voor alle proefpersonen. Alleen proefpersonen met een slechte inhibitie gingen namelijk op inhibitie vooruit. Dit zou kunnen komen doordat er voor proefpersonen met een goede inhibitie geen room to improve meer is. Het zou dus kunnen dat deze training alleen geschikt is om eventuele tekorten van inhibitie te verbeteren, maar dat het niet geschikt is om een goede inhibitie beter te maken.
Dit verschil tussen goede en slechte inhibitie is interessant, want deze groepen reageren op het gebied van werkgeheugen ook anders op de trainingen. Kinderen met een slechte inhibitie verbeteren alleen met de werkgeheugentraining en niet met de controletraining. Voor kinderen met een goede inhibitie maakt het echter niet uit welke training ze doen, werkgeheugen verbetert evenveel voor beide trainingen. Het zou kunnen dat er voor kinderen met een goede inhibitie toch iets in de controletraining zit waardoor hun werkgeheugen wordt getraind. Wellicht maakt een goede inhibitie het makkelijker om werkgeheugen te verbeteren, waardoor deze proefpersonen ook wat leerden bij de niet-adaptieve werkgeheugentaak van de controletraining. Ook zou goede inhibitie kunnen samenhangen met intelligentie of concentratievermogen, waardoor leren in het algemeen gemakkelijker gaat. Er moet hierbij wel gezegd worden dat het aantal proefpersonen in zo'n subgroep waar deze analyses op zijn uitgevoerd erg klein is (twee subgroepen van elk 9 proefpersonen worden hier met elkaar vergeleken). Dit zou dus nader onderzocht moeten worden met meer proefpersonen.
Het is opvallend dat het transfer-effect naar inhibitie uit dit onderzoek bij beide trainingen is gevonden, aangezien het in het onderzoek van Klingberg et al. (2002) alleen bij de werkgeheugentraining wordt gevonden en niet bij de controletraining. Dit zou kunnen komen doordat in het onderzoek van Klingberg et al. (2002) inhibitie wordt gemeten met een Stroop-taak, 22
terwijl in dit onderzoek een Stop-Signal taak wordt gebruikt. Het zou kunnen dat de Stroop-taak een ander soort inhibitie meet, inhibitie is namelijk een veelzijdig concept (Friedman & Miyake, 2004). Er bestaan dan ook geen instrumenten die puur inhibitie meten, want zoals Friedman en Miyake (2004) opmerken: “inhibition is always inhibition of something”. (p. 102). De Stop-Signal taak en de Stroop-taak worden vaak gezien als instrumenten om prepotent respons inhibition te meten. In beide taken moet namelijk een opkomende respons worden onderdrukt. Deze respons is in deze taken niet hetzelfde, bij de Stop-Signal taak gaat het om het stoppen van een aangeleerde respons, terwijl het bij de Stroop-taak gaat om het onderdrukken van een automatische respons. Bij de Stroop-taak is er dus meer sprake van interferentie, een afleidende stimulus moet worden onderdrukt. De Stroop-taak wordt soms dan ook geclassificeerd als een resistance to interferencetaak (Nigg, 2000).
Het is aannemelijk dat resistance to interference inhibitie meer samenhangt met verbetering in het werkgeheugen dan prepotent respons inhibition (ook al hangen deze twee soorten inhibitie onderling ook sterk samen, Miyake en Friedman, 2004). Als afleidende stimuli goed worden onderdrukt kan de werkgeheugencapaciteit efficiënter worden gebruikt (Nee et al., 2012). Meer onderzoek naar de verschillende types inhibitie en onderzoek naar de effecten van een inhibitietraining (zou dit transfer-effecten hebben naar werkgeheugen?) zouden meer duidelijkheid over de relatie tussen werkgeheugen en de verschillende soorten inhibities kunnen scheppen.
Een ander verschil met de studie van Klingberg et al. (2002), waardoor er in het huidige onderzoek wellicht minder eenduidige resultaten zijn gevonden, is dat er in het onderzoek van Klingberg (2002) kinderen met ADHD hebben meegedaan. ADHD wordt op het gebied van EF voornamelijk gekenmerkt door een slechte inhibitie, terwijl bij ASS EF-tekorten minder eenduidig zijn (Geurts et al., 2004). Aangezien de resultaten uit het huidige onderzoek suggereren dat het makkelijker is om inhibitie trainen bij mensen met een slechte inhibitie, zouden de verbeteringen in 23
inhibitie die zijn gevonden bij Klingberg et al. (2002) deels kunnen worden verklaard door de slechte inhibitie van proefpersonen met ADHD.
Daarnaast is ASS een breed spectrum en de diversiteit van de proefpersonen die aan dit onderzoek hebben meegedaan is dan ook groot. De gemiddelde IQ-score was bijvoorbeeld 105, maar had een standaarddeviatie van 19,4, de scores varieerden tussen de 81 en 149. Zoals Pelicano (2012) benadrukt is er veel variabiliteit in de manier waarop mensen met ASS zich ontwikkelen, ook onder de meer intelligente personen met ASS. Deze verschillen zouden volgens Pelicano kunnen komen door verschillen in EF. Aangezien uit het huidige onderzoek naar voren komt dat variatie in EF uitmaakt voor de effectiviteit van de EF-trainingen, is het de moeite waard om meer te kijken naar verschillende EF-profielen binnen het autismespectrum. Misschien hangen zulke EFprofielen wel samen met verschillende diagnoses binnen het autismespectrum. Daarnaast zou kunnen blijken dat bepaalde trainingen effectiever zijn voor bepaalde EF-profielen. Bovendien is de kans dat er eenduidige effecten worden gevonden groter als de variabiliteit binnen de groep proefpersonen minder groot is. Vervolgonderzoek, waarin bijvoorbeeld proefpersonen verschillende trainingen krijgen aangeboden op basis van hun EF-profiel, zou meer inzicht kunnen geven over de voorwaarden voor een effectieve EF-training.
Al met al is er geen eenduidig verband gevonden tussen inhibitie en werkgeheugen. Wellicht dat er niet zo’n nauw verband bestaat tussen deze functies, of is de relatie tussen deze componenten juist complexer dan wordt aangenomen, aangezien het voor de effectiviteit van de training wel uitmaakte of iemand daarvoor een goede of slechte inhibitie had. Verder zou het type inhibitie ook uit kunnen maken en hangt prepotent response inhibition minder met werkgeheugen samen dan resistance to interference. Door de grote variatie binnen de ASS-populatie, zal een EF-training niet voor iedereen even effectief zijn. Meer aandacht voor verschillen in EF en hoe deze EF zich tot elkaar verhouden bij mensen met ASS is daarom belangrijk. 24
Literatuurlijst
Alvarez, J. A., & Emory E. (2006). Executive function and the frontal lobes: A meta-analytic review. Neuropsychology Review, 16(1), 17-42.
Bastiaansen, D., Koot, H. M., Bongers, I. L., Varni, J. W., & Verhulst, F. C. (2004). Measuring quality of life in children referred for psychiatric problems: Psychometric properties of the PedsQL ™ 4.0 generic core scales. Quality of Life Research, 13(2), 489-495.
Beck, I, Smits, D. J. M., Claes, L., Vandereycken, W., & Bijttebier, P. (2009). Psychometric evaluation of the behavioral inhibition/behavioral activation system scales and the sensitivity to punishment and sensitivity to rewards questionnaire in a sample of eating disordered patients. Personality and Individual differences, 47(5), 407-412.
Berch, D. B, Krikorian, R., & Huha, E. M. (1998). The Corsi block-tapping task: Methodological and theoretical considerations. Brain and Cognition, 38(3), 317-338.
de Bildt, A., Mulder, E. J., Hoekstra, P. J., Van Lang, N. D., Minderaa, R. B., & Hartman, C. A. (2009). Validity of the children's social behavior questionnaire (CSBQ) in children with intellectual disability: comparing the CSBQ with ADI-R, ADOS, and clinical DSM-IV-TR classification. JK autism Dev Disord, 39(10), 1464-1470.
Brewin, C. R., & Beaton, A. (2002). Thought Suppression, intelligence, and working memory capacity. Behaviour Research and Therapy, 40, 923-930.
25
Constantino JN, Gruber CO. The Social responsiveness scale (SRS) manual. Los Angeles (CA): Western Psychological Services; 2005.
Fisher, N., & Happé, F. (2005). A Training study of theory of mind and executive function in children with autistic spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35(6), 757-771.
Friedman, N. P., & Miyake, A. (2004). The relations among inhibition and interference cognitive functions: A latent variable analysis. Journal of Experimental Psychology: General, 133, 101-135.
Garretson, H.B., Fein, D., & Waterhouse, L. (1990). Sustained attention in children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 20, 101–114.
Geurts, H. M., Verté, S., Oosterlaan, J., & Roeyers, H. (2004). How specific are executive functioning deficits in attention deficit hyperactivity disorder and autism? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(4), 836-854.
Geurts, H. M., Meel, van K., & Luman, M., (2008) What's in a Game: The Effect of Social Motivation on Interference Control in Boys with ADHD and Autism Spectrum Disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 848-857.
Geurts, H. M., Corbett, B., & Solomon, M. (2009). The paradox of cognitive flexibility in autism. Trends in Cognitive Sciences, 13(2), 74-82.
Hedden, T., & Gabrieli, J. D. E. (2010). Shared and selective neural correlates of inhibtion, 26
facilitation and shifting processes during executive control. Neuroimage, 51, 421-431.
Hill, E. L., (2004). Evaluating the theory of executive dysfunction in autism. Developmental Review, 24, 189-233.
Johnson, K. A., Robertson, I. H., Kelly, S. P., Silk, T. J., Barry, E., Daibhis, A., et al. (2007). Dissociation in performance of children with ADHD and high-functioning autism on a task of sustained attention. Neuropsychologia, 45(10), 2234-2245.
Kane, M. J., Bleckley, K. B., Conway, A. R. A., & Engle, R. W. (2001). A controlled-attention view of working-memory capacity. Journal of Experimental Psychology: General, 130(2), 169183.
Kane, M. J., & Engle, R. W., (2003). Working-Memory Capacity and the Control of Attention: The Contributions of Goal Neglect, Response Competition and Task Set to Stroop Interference. Journal of Experimental Psychology: General, 132 (1), 47-70.
Klingberg, T., (2010). Training and plasticity of working memory. Trends in Cognitive Sciences, 14, 317-324.
Klingberg, T., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2002). Training of working memory in children with ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuroopsychology, 24(6), 781-791
Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., Gillberg, C. G., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD – A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of 27
Child and Adolescent Psychiatry, 44(2), 177-186.
Lehto, J. E., Juujärvi, P., Kooistra, L., & Pulkkinen, L. (2003). Dimensions of executive functioning: Evidence from children. British Journal of Developmental Psychology, 21, 5980.
Levy, B. J., & Anderson, M. C. (2008). Individual differences in the suppression of unwanted memories: The executive deficit hypothesis. Acta Psychologica, 127, 623-635.
Lord, C., Rutter, M., & Lecouteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised – a Revised Version of a Diagnostic Interview for Caregivers of Individuals with Possible Pervasive Developmental Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24(5), 659-685.
Mcnab, F, Lerouc, G., Strand, F., Thorell, L. Bergman, S., & Klingberg, T. (2008). Common and unique components of inhibition and working memory: An fMRI within-subjects investigation. Neuropsychologia, 46, 2668-2682.
van Meel,C. S., Oosterlaan, J., Heslenfeld, D. J., & Sergeant, J. A. (2005). Motivational effects on motor timing in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(5), 451-460.
Minshew, N. J., Turner, C. A., & Goldstein, G. (2005). The Application of Short Forms of the Wechsler Intelligence Scales in Adults and Children with High Functioning Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35(1), 45-52.
Miyake, A., Friedman, N. P., Emerson, M. J., Witzki, A. H., & Howerter, A. (2000). The unity and 28
diversity of executive functions and their contributions to complex “frontal lobe” tasks: A latent variable analysis. Cognitive Psychology, 41, 49-100.
Morein-Zamir, S., Hommersen, P., Johnston, C., & Kingstone, A. (2008). Novel Measures of Response Performance and Inhibition in Children with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(8), 1199-1210.
Naglieri, J A., De Lauder, B. Y., Goldstein, S., & Schwebech, A. (2006). WISC-III and CAS: Which correlates higher with achievement for a clinical sample? School Psychology Quarterly, 21(1), 62-76.
Nee, D. E., Brown, J. W., Askren, M. K., Berman, M. G., Demiralp, E., Krawitz, A., & Jonides, J. (2012). A Meta-analysis of executive components of working memory. Cerebral Cortex.
Nigg, J. T. (2000). On Inhibition/Disinhibiton in Developmental Psychopathology: Views from Cognitive and Personality Psychology and a Working Inhibtion Taxonomy. Psychological Bulletin (2000), 126 (2), 220-246.
Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2000). Handleiding bij de vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen. Lisse: Harcourt.
Pelicano, E. (2012). The Development of Executive Function in Autism. Autism Research and Treatment, 2012, 1-8.
Pennington, B. F. (1994). The working memory function of the prefrontal cortices. In M. M. Haith, J. B. Benson, R. J. Roberts Jr., & B. F. Pennington (Eds.), The development of future29
oriented processes (pp. 243–289). Chicago, IL: University of Chicago Press.
Wechsler, D. (1991). Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children–Third Edition.(San Antonio, TX: The Psychological Corporation)
Van den Wildenberg, W. (2004). Klaar? ...Af! … Stop! Processen die een rol spelen bij het stoppen van gedrag. Neuropraxis, 8(1), 20-23.
Williams, D. L., Goldstein, G., Carpenter, P. A., & Minshew, N. J. (2005). Verbal and Spatial Working Memory in Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35(6) 747756.
White, H. A. & Shah, P. (2006). Training attention-switching ability in adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, 10(1), 44-53.
30
