VERSCHILLEN IN EXECUTIVE FUNCTIONING BIJ KINDEREN MET AUTISME EN ADHD
ABSTRACT – Hoewel de diagnose van Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in de DSMIV een uitsluitingscriterium vormt voor de diagnose van Pervasive Developmental Disorder, blijkt er een hoge mate van comorbiditeit te zijn tussen de twee stoornissen. Aan de hand van de prestaties van kinderen met deze stoornissen op verschillende cognitieve taken kan een stoornisspecifiek Executive Functions-profiel worden opgesteld. Kinderen met autisme vertonen gebreken op vrijwel alle cognitieve domeinen, terwijl kinderen met ADHD vooral problemen lijken te hebben met responsinhibitie en aandacht. Afwijkende onderlinge prestaties op het terrein van planning en cognitieve flexibiliteit kunnen behulpzaam zijn bij het diagnosticeren van kinderen met een ontwikkelingsstoornis.
Folkert Hopster 0451851 Begeleidster: Sabine van Linden 1
Inhoudsopgave
Inleiding
3
Middendeel ADHD-trekken bij autistische kinderen
5
Verschillen en overeenkomsten tussen kinderen met ADHD en autisme op Executive Functions
6
Inhibitie
6
Werkgeheugen
7
Planning
9
Cognitieve Flexibiliteit
10
Fluency
11
Aandacht
11
Discussie
14
Onderzoeksvoorstel
16
Inleiding
17
Onderzoeksmethode Proefpersonen
19
Materialen
19
Procedure
21
Design
21
Data-analyse
21
Literatuurlijst
23
2
Inleiding
Een veel voorkomende stoornis die kinderen in hun ontwikkeling belemmert is Attention Deficit Hyperactivity Disorder, kortweg ADHD. Kinderen met ADHD hebben grote moeite om hun aandacht voor langere tijd op hetzelfde onderwerp te richten, en vertonen veelal rusteloos en impulsief gedrag. Binnen deze stoornis zijn drie subtypes zijn te onderscheiden: het Onoplettende (Inattentive) Type, het Hyperactief-Impulsieve Type, en het Gecombineerde Type (American Psychiatric Association (APA), 2000). Een andere ernstige aandoening die zich in de kindertijd voordoet is autisme. Autistische kinderen ervaren grote moeite met sociale interactie en communicatie en hebben vaak de neiging tot stereotype en repetitieve handelingen. Onder de noemer van autisme bevinden zich de autistische stoornis, het Asperger syndroom en Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (PDDNOS) (APA, 2000). Hoewel ADHD en autisme op het eerste gezicht zeer verschillend lijken, zijn er overeenkomstige patronen tussen de twee stoornissen te vinden: hyperactiviteit en gebrek aan volgehouden aandacht zijn ook te zien in het gedrag van autistische kinderen, en ook kinderen met ADHD ondervinden moeite met sociale omgang en communicatie (Brieber et al., 2007) De rusteloze en onoplettende eigenschappen verminderen bij kinderen met beide stoornissen na behandeling met stimulerende medicijnen (Handen, Johnson, & Lubetsky, 2000). Beide stoornissen ontstaan meestal in de vroege kinderjaren en treffen vaker jongens dan meisjes (Fombonne, 2003). Er zijn aanwijzingen van dysfuncties bij beide groepen in de frontostratiale en frontoparietale hersengebieden (Johnson et al., 2007). Smalley et al. (2002) ontdekten zelfs een genetische link tussen de twee stoornissen op het chromosoom 16p13. Ondanks deze feiten wordt ADHD in de DSM-IV bij de uitsluitingscriteria geplaatst voor de diagnose van Pervasive Developmental Disorder (PDD: hieronder vallen alle vormen van autisme) (Hattori et al., 2006). Uit verschillende onderzoeken blijkt echter dat een hoog percentage van autistische kinderen ook typische ADHD-trekken vertoont, zoals rusteloosheid en onoplettendheid. Deze symptomen komen niet overeen met de diagnostische omschrijving van PDD zoals in de DSM-IV wordt voorgesteld, en roepen de vraag op of de opname van ADHD als exclusiecriterium voor de diagnose van PDD terecht is. In deze these zal ik dit vraagstuk proberen te beantwoorden. Eerst zal ik me bezighouden met de vraag of de ADHDsymptomen van kinderen met autisme te verklaren zijn als eigenschap van hun autistische stoornis, of dat deze gedragingen het gevolg zijn van een comorbide ADHD-stoornis.
3
Wanneer er sprake is van comorbiditeit, is het van belang om uit te zoeken op welke meetbare terreinen de klinische groepen dusdanig van elkaar verschillen dat er duidelijk onderscheid te maken is. In een groot aantal onderzoeken worden zowel ADHD als autisme geassocieerd met cognitieve dysfuncties, met name op het gebied van Executive Functioning (Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant (2004). Executive Functioning is een overkoepelende term voor mentale processen die fysieke, cognitieve en emotionele zelfcontrole sturen (Corbett, Constantine, Hendren, Rocke & Ozonoff, 2009), en kan worden opgedeeld in vijf subcategorieën: inhibitie, werkgeheugen, planning, cognitieve flexibiliteit, en vloeiendheid van woord (fluency) (Pennington & Ozonoff, 1996). Aan de hand van deze categorieën, plus het onderdeel aandacht, zal ik de verschillen en overeenkomsten tussen kinderen met autisme of ADHD op diverse cognitieve taken bespreken. Wanneer voor ieder van de twee klinische groepen een uniek Executive Functioning-profiel kan worden gecreëerd, zal het makkelijker zijn om onderscheid te maken tussen autisme en ADHD. Met behulp van deze kennis kunnen de juiste diagnose en de daarop aansluitende behandeling toegekend worden aan kinderen met deze ontwikkelingsproblemen na het afnemen van een aantal tests.
4
Middendeel
ADHD-trekken bij autistische kinderen Diverse studies tonen aan dat er een hoge mate van comorbiditeit bestaat tussen autisme en ADHD. Zo beschrijven Jensen, Larrieu & Mack (1997) dat 74% van de kinderen in hun onderzoek met de diagnose PDDNOS voorheen bestempeld werden als ADHD-patienten. In een onderzoek van Yoshida en Uchiyama (2004) vulden 53 kinderen met PDD de ADHDRating Scale in, en bleken 36 van hen aan de eisen te voldoen voor de diagnose ADHD. In hun onderzoek met volwassenen met Asperger syndroom vonden Tani et al. (2006) dat 14 van de 20 deelnemers hun eigen gedrag in de kindertijd beoordeelden als tegemoetkomend aan de eisen voor een ADHD-diagnose, zo werd gemeten op de Wender-Utah Rating Scale for ADHD (Ward, Wender & Reimherr, 1993). Vergeleken met de 10 personen in de controlegroep scoorden zij hoger op bijna alle individuele items, maar lager dan de deelnemers met de diagnose ADHD. Gadow, DeVincent & Pomeroy (2006) vroegen de ouders en leraren van 483 kinderen met de diagnose PDD om een vragenlijst in te vullen, afhankelijk van de leeftijd van het kind ofwel de Early Childhood Inventory-4 (ECI-4; Gadow & Sprafkin, 1997) of de Child Symptom Inventory-4 (CSI-4; Gadow & Sprafkin, 2002). Met deze vragenlijsten werden symptomen gemeten van diverse ontwikkelingsstoornissen, waaronder ADHD, en konden de kinderen opgedeeld worden in een groep met ADHD-verschijnselen en een groep zonder ADHD-verschijnselen. De groep van kinderen met ADHD-verschijnselen werd verder opgedeeld in groepen met verschillende subtypes, op basis van de ADHD-symptomen die het meest dominant in hun gedrag aanwezig
waren
(het
Onoplettende
Type,
het
Hyperactief/Impulsieve Type en het Gecombineerde Type). Zij werden vergeleken met een groep
van
326
kinderen
zonder
PDD,
maar
met
één
of
meerdere
andere
ontwikkelingsstoornissen, waarvan het overgrote gedeelte ADHD had. De ouders en leraren vulden een aantal vragenlijsten in over demografische en gedragsspecifieke variabelen van hun kind. Uit deze informatie kwam naar voren dat de kinderen met verschillende ADHDsubtypes binnen de PDD-groep op meerdere gebieden van elkaar afweken, zoals socioeconomische status, agressief gedrag, en taalproblemen, en dus daadwerkelijk van elkaar verschillende groepen vormden. Bovendien weken de gedragspatronen van de ADHDsubgroepen op een vergelijkbare wijze af van de gedragspatronen van de kinderen zonder ADHD binnen de PDD-groep en de non-PDD-groep. Op grond hiervan concludeerden de
5
onderzoekers dat ADHD-symptomen bij kinderen met PDD niet door hun autistische stoornis worden veroorzaakt, maar het gevolg zijn van een comorbide ADHD-stoornis.
Verschillen en overeenkomsten tussen kinderen met ADHD en autisme op Executive Functions Uit onderzoek is gebleken dat zowel kinderen met ADHD als kinderen met autisme gebreken vertonen op het gebied van Executive Functioning (Corbett et al., 2009). Dit doet de ‘discriminant validity question’ rijzen: hoe kunnen dezelfde cognitieve dysfuncties ten grondslag liggen bij stoornissen die in gedragsmatig fenotype verschillen? Een mogelijk antwoord op dit vraagstuk is dat verschillen in gebreken op Executive Functions met verschillende stoornissen kunnen worden geassocieerd (Ozonoff & Jensen, 1999). Om dit te onderzoeken zal ik de prestaties van kinderen met autisme en ADHD op de Executive Functions inhibitie, werkgeheugen, planning, cognitieve flexibiliteit, fluency en aandacht met elkaar vergelijken. Wanneer de prestaties van deze kinderen op één of meerdere cognitieve terreinen van elkaar afwijken, kan deze informatie bijdragen aan de creatie van een onderscheidend cognitief profiel voor beide stoornissen. Dit zal behulpzaam zijn bij het op efficiënte wijze toekennen van de juiste diagnose aan kinderen met autisme en ADHD.
Inhibitie Inhibitie wordt omschreven als een systeem waarmee bewuste controle op het eigen gedrag wordt uitgeoefend, met name wanneer het vereiste gedrag ertoe leidt dat gewenste resultaten moeten worden opgegeven of uitgesteld (Koschanska, Coy & Murray, 2001). Barkley (1997) poneerde de stelling dat het belangrijkste probleem van kinderen met ADHD het onvermogen is om hun impulsen te inhiberen, en dat dit zijn weerslag vindt in hun prestaties op andere cognitieve taken. Andere onderzoekers menen echter dat de problemen van kinderen met ADHD veroorzaakt worden door tekortkomingen op meerdere Executive Function-terreinen (Bramham et al., 2009). Happé, Booth, Charlton, & Hughes (2006) maakten gebruik van de Go-No Go Task (Rubia et al., 2001) om responsinhibitie te meten bij 32 autistische kinderen, 30 kinderen met ADHD en 32 normale kinderen. Bij deze taak worden plaatjes van vliegtuigen op het scherm vertoond, waarop de proefpersoon zo snel mogelijk moet reageren door op een knop te drukken. In 30% van de gevallen verschijnt er echter een bom op het scherm, waarop de proefpersoon deze respons achterwege dient te laten. Het aantal keren dat er bij een plaatje van een bom wordt gedrukt (false alarms) en het aantal keren dat er bij een plaatje van een 6
vliegtuig niet wordt gereageerd (omission errors) worden gemeten. De ADHD-groep had op deze taak de meeste moeite om hun impulsen te onderdrukken, gevolgd door de autistische groep, die ook significant slechter presteerde dan de controlegroep. In een studie van Ozonoff & Jensen (1999) werd gebruik gemaakt van de Strooptaak (Stroop, 1935), waarin deelnemers de kleur van woorden moeten benoemen. In het belangrijkste onderdeel van deze test zijn de woorden namen van kleuren, en moeten de proefpersonen zodoende de neiging om het woord te lezen in plaats van de kleur inkt waarin het geschreven is proberen te onderdrukken. De 24 kinderen met ADHD in dit onderzoek presteerden slechter dan hun leeftijdsgenoten met autisme (40), Gilles de la Tourette (30), en de controlegroep (29), wiens prestaties onderling niet verschilden. Deze bevinding kon niet worden gerepliceerd door Corbett et al (2009). Zij vergeleken de prestaties van 18 kinderen met ADHD, 18 kinderen met verschillende vormen van autisme, en 18 normale kinderen op een aantal Executive Function-tests. Responsinhibitie werd gemeten met behulp van de D-KEFS Color Word Interference Test (Dellis, Kaplan & Kramer, 2001), een test die analoog is aan de Strooptaak. Tegen de verwachtingen in scoorde de groep autistische kinderen het laagst op dit onderdeel, gevolgd door de ADHD-groep, die ook significant lager scoorde dan de controlegroep. Er moet hier echter worden aangemerkt dat in dit onderzoek autistische kinderen met ADHD-symptomen werden opgenomen, in tegenstelling tot de andere onderzoeken in deze these. De lage scores van autistische kinderen in dit onderzoek op inhibitie en andere Executive Functions kunnen dus mede worden veroorzaakt of versterkt door comorbide ADHD-symptomen. Uit de hierboven genoemde resultaten komt naar voren dat kinderen met ADHD grote moeite hebben om hun impulsen te inhiberen. Autistische kinderen presteren in de meeste onderzoeken beter dan kinderen met ADHD, maar ook zij hebben problemen op het gebied van inhibitie. In het onderzoek van Corbett et al. waren de prestaties van autistische kinderen op dit onderdeel zelfs slechter dan die van kinderen met ADHD. Hoewel deze resultaten verschillen suggereren in de mate waarin inhibitie bij beide stoornissen verstoord is, blijft het onduidelijk op welke manier dit onderscheid zich tussen beide stoornissen profileert. Om deze reden kunnen inhibitietests vooralsnog niet als een valide instrument worden gezien om een onderscheidend profiel voor kinderen met autisme en ADHD op te stellen.
Werkgeheugen Werkgeheugen is de benaming voor de bewuste perceptie en verwerking van concepten en de mentale processen die hierbij opereren (Gray, 1991), en vormt een belangrijke spil in het 7
cognitieve functioneren. Eerder onderzoek toont aan dat zowel kinderen met ADHD als autisme problemen ondervinden op taken die een beroep doen op het werkgeheugen (Geurts et al., 2004). Corbett et al. (2009) maakten gebruik van de Spatial Working Memory (SWM; CANTAB) test om dit te onderzoeken. In deze test moeten proefpersonen een object vinden in een aantal virtueel gepresenteerde dozen. Bij iedere nieuwe trial verschijnt het object in een doos waar het nog niet eerder in heeft gezeten; wanneer de proefpersoon een eerder gevulde doos opent, telt dit als fout. Bij iedere trial neemt het aantal dozen toe en veranderen zij van kleur, en wordt zodoende een steeds groter beroep op het werkgeheugen gedaan. In dit onderzoek bleken de autistische kinderen meer moeite te hebben met deze taak dan kinderen met ADHD en normale kinderen. Kinderen met ADHD presteerden beter dan de autistische groep, maar slechter dan hun normale leeftijdsgenootjes. In het onderzoek van Happé et al. (2006) presteerden kinderen met ADHD echter op dezelfde taak slechter dan autistische kinderen, die zelf ook lager scoorden dan de controlegroep. Een mogelijke verklaring voor de discrepantie tussen de uitkomsten van deze onderzoeken is dat de autistische groep in het onderzoek van Happé et al. voornamelijk bestond uit kinderen met Asperger syndroom (‘high functioning’ autisten), terwijl het grootste deel van deze groep in het onderzoek van Corbett et al. leed aan autistische stoornis. Op een vergelijkbare test die ontworpen is voor het meten van visueel werkgeheugen, de Self-Ordered Pointing Task (Petrides & Milner, 1982), worden vier series van kaarten met respectievelijk 6, 8, 10 of 12 abstracte objecten aan de proefpersoon getoond. Op iedere kaart staan de objecten in een andere volgorde afgebeeld, en de taak van de proefpersoon is om telkens een ander object aan te wijzen, zonder op elke kaart steeds naar dezelfde plek te wijzen. In het onderzoek van Geurts et al (2004) konden geen verschillen worden gevonden tussen de prestaties van de twee klinische groepen en de controlegroep op deze taak. Over de resultaten van kinderen met autisme en ADHD op het onderdeel werkgeheugen is voorlopig geen eensluidende conclusie te trekken. Mogelijk heeft dit te maken met de aard van de taak die de aan het onderzoek deelnemende kinderen werd voorgeschoteld (ruimtelijk versus visueel werkgeheugen). Er zijn aanwijzingen dat het ruimtelijk werkgeheugen bij zowel kinderen met ADHD als autisme is verstoord. Er kan echter geen duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen de werkgeheugencapaciteiten van kinderen met beide stoornissen.
8
Planning Onder planning wordt de regulatie van het eigen gedrag door middel van vooruitdenken en het anticiperen op toekomstige gebeurtenissen verstaan. De meeste onderzoeksliteratuur over de prestaties van autistische kinderen en kinderen met ADHD geeft aan dat beide groepen tekortschieten op het gebied van planning (Bramham et al., 2009). Geurts et al. (2004) onderzochten deze stelling met behulp van de Tower of London (ToL; Krikorian, Bartok, & Gay, 1994), een test waarin de deelnemers de volgorde van een aantal gekleurde schijven op drie stokken moeten herschikken in een gelimiteerd aantal zetten. Om deze taak foutloos en binnen het maximum aantal zetten te volbrengen is een systematische manier van vooruitdenken vereist, en is het van belang om niet direct op de eerste ingeving in te gaan. De prestaties van deelnemers op deze taak werden op drie onderdelen gemeten: het aantal zetten dat de kinderen nodig hadden om de taak te voltooien, de tijd tussen het begin van de taak en de eerste zet, en de tijd tussen de eerste en de laatste zet. 54 Kinderen met ADHD, 41 kinderen met ‘High functioning’ autisme, en 41 normale kinderen namen deel aan deze taak. Uit de resultaten bleek dat de prestaties van de drie groepen op de eerste twee onderdelen van de taak niet van elkaar verschilden, maar dat autistische kinderen een langere tijd dan de overige kinderen nodig hadden om de taak na hun eerste zet te voltooien. Ook in het onderzoek van Ozonoff en Jensen (1999) presteerden autistische kinderen slechter op deze taak dan kinderen met ADHD en de controlegroep. In een onderzoek van Bramham et al. (2009) werden de prestaties van 53 kinderen met ADHD, 45 kinderen met autisme, en 31 normale kinderen op verschillende Executive Functions, waaronder planning, met elkaar vergeleken. De kinderen maakten de Zoo Map Test (Wilson, Alderman, Burgess, Emslie & Evans, 1996), waarin een zo efficiënt mogelijke route door een dierentuin moet worden bepaald, waarbij zes vaste plaatsen moeten worden aangedaan. In versie 1 van deze test moet de deelnemer zelf een route uitstippelen, terwijl hij of zij in versie 2 slechts de aanwijzingen voor een vooraf bepaalde route hoeft op te volgen. Bij beide versies werden de planningtijd (de tijd tussen het begin van de taak en het begin van het tekenen van de route), de uitvoertijd (de tijd die wordt gebruikt om de route te tekenen) en de totale tijd bijgehouden. Autistische kinderen hadden langere planningtijd en uitvoertijd nodig dan de overige twee groepen, die onderling niet verschilden. Uit de hierboven besproken onderzoeken blijkt dat autistische kinderen systematische tekortkomingen vertonen op het gebied van planning. In tegenstelling tot resultaten van eerdere onderzoeken worden deze problemen bij kinderen met ADHD niet teruggevonden. Een mogelijke verklaring tussen de discrepantie tussen de uitkomsten van de besproken 9
onderzoeken en eerdere onderzoeksliteratuur is dat er verschillende tests werden gebruikt om planning te meten, waarmee kinderen met ADHD meer of minder moeite hadden om hun aandacht erbij te houden. De afwijkende prestaties van kinderen met ADHD en autisme in de besproken onderzoeken wekken echter de suggestie dat er een duidelijk onderscheid bestaat tussen de capaciteiten van deze klinische groepen op het gebied van planning.
Cognitieve flexibiliteit Cognitieve flexibiliteit is de mate waarin een persoon in staat is om tussen verschillende cognitieve taken te switchen. In de literatuur wordt voornamelijk autisme geassocieerd met tekortkomingen in cognitieve flexibiliteit. Enkele studies suggereren dat ook kinderen met ADHD hierin problemen ondervinden (Corbett et al., 2009). Ozonoff & Jensen (1999) gebruikten de Wisconsin Card Sorting Task (WCST; Grant & Berg, 1948) om deze cognitieve functie te meten. In deze taak moet de proefpersoon een aantal kaarten volgens een vooraf gegeven instructie sorteren. Tijdens de test worden de instructies in totaal zes keer veranderd, wat ertoe leidt dat een respons die voorheen de juiste was, in de nieuwe ronde als fout wordt beoordeeld. De onmogelijkheid van sommige kinderen om naar een nieuwe instructie te switchen (perseverance) wordt gezien als een gebrek aan cognitieve flexibiliteit. De autistische groep vertoonde meer perseverance dan de ADHD- en controlegroep, die op deze taak niet van elkaar verschilden. Dezelfde resultaten op deze taak werden gevonden door Geurts et al (2004). Corbett et al. maten cognitieve flexibiliteit met drie verschillende tests, waaronder de DK T-Switch (Dellis et al., 2001). Op deze test moet de proefpersoon regelmatig switchen tussen woord benoemen en kleur benoemen op een taak die vergelijkbaar is met de Strooptaak. Autistische kinderen hadden hier significant meer problemen mee dan de kinderen met ADHD en normale kinderen. Op de twee andere tests voor cognitieve flexibiliteit werden geen verschillen tussen de groepen gevonden. De hierboven genoemde onderzoeksresultaten tonen aan dat autistische kinderen significante problemen ondervinden op het gebied van cognitieve flexibiliteit, in tegenstelling tot kinderen met ADHD. Een mogelijke verklaring hiervoor is de voorkeur voor repetitieve patronen in het gedrag van autistische kinderen. Kinderen met ADHD presteren mogelijk beter op dit onderdeel omdat zij juist baat hebben bij een regelmatige verandering van regels, omdat ze anders de aandacht voor de taak verliezen. De verschillende prestaties tussen de twee groepen op het onderdeel cognitieve flexibiliteit kunnen van belang zijn bij het opmaken van een stoornisspecifiek Executive Functions-profiel. 10
Fluency Fluency karakteriseert zich als de vloeiendheid waarin een persoon zich verbaal kan uitdrukken. Eerder onderzoek naar prestaties van kinderen met ontwikkelingsstoornissen op dit gebied suggereert dat fluency mogelijk in zowel ADHD als autisme is verstoord (Bramham et al., 2009). Een gebrek aan fluency zou kunnen bijdragen aan de problemen die autistische kinderen ondervinden met communicatie en sociale interactie. Geurts et al. (2004) gebruikten de Verbal Fluency test (Benton & Hamsher, 1978) voor het meten van fluency. Deelnemers aan deze test moeten in een minuut zo veel mogelijk voorbeelden noemen uit een bepaalde categorie, bijvoorbeeld ‘dieren’, of ‘woorden die beginnen met de letter K’. Het aantal correcte responsen werd gemeten, evenals het aantal herhalingen van woorden. Zowel kinderen met autisme als ADHD scoorden op deze test lager dan de controlegroep. Bramham et al. gebruikten dezelfde test en vonden een significant verschil tussen de autistische groep en de controlegroep. De onderlinge prestaties van kinderen met autisme en ADHD verschilden in dit onderzoek echter niet, en de prestaties van de ADHD-groep waren vergelijkbaar met die van de controlegroep. De kinderen met ADHD gebruikten echter significant meer herhalingen dan de autistische groep, en een marginaal significant groter aantal herhalingen dan de controlegroep. Het aantal herhalingen van de autistische groep en de controlegroep verschilden niet van elkaar. In het onderzoek van Corbett et al. (2009), waarin een vergelijkbare test werd gebruikt (de D-KEFS Letter Fluency and Category Fluency Tests, Dellis et al., 2001) werd geen verschil gevonden tussen de klinische groepen en de controlegroep. De resultaten van kinderen met autisme en ADHD op het gebied van fluency zijn in de besproken onderzoeken niet eenduidig. Sommige onderzoeken wekken de suggestie dat beide klinische groepen tekortkomingen vertonen op fluency-taken, maar deze resultaten zijn niet consistent. Corbett et al. konden deze vondst niet repliceren. De verschillen in prestaties tussen kinderen met ADHD en autisme op fluencytests zijn vooralsnog te vaag om bij te kunnen dragen aan een duidelijk onderscheidend cognitief profiel.
Aandacht De cognitieve functie aandacht kan worden onderverdeeld in gerichte aandacht (het focussen op een stimulus), verdeelde aandacht (het richten van de aandacht op meerdere stimuli) en volgehouden aandacht (het handhaven van de gerichte aandacht over langere tijd) (Deelman, Eling, de Haan & van Zomeren, 1997). De meeste onderzoeken ondersteunen de notie dat aandacht één van de belangrijkste punten is waarop kinderen met ADHD tekortschieten. Er is 11
minder overeenstemming over het bestaan van dysfuncties in de aandachtsprocessen van autistische kinderen. In een studie hiernaar vertoonde 93% van de autistische proefpersonen aandachtsproblemen, maar waren zij wel in staat om langere tijd de aandacht te richten op specifieke onderwerpen die hun interesse trokken (Mayes & Calhoun, 1999). Dezelfde onderzoekers rekruteerden 724 kinderen met ADHD, 118 met autistische stoornis, en 149 normale kinderen voor een nieuw vergelijkend onderzoek (Mayes & Calhoun, 2007). De Vigilance and Distractibility subtests van de Gordon Diagnostic System (GDS; Gordon, 1983) en de WISC-IV Digit Span subtest werden gebruikt om hun aandacht te meten. Kinderen met ADHD en autisme scoorden veel lager dan de controlegroep op beide tests. Bovendien was het percentage van kinderen met ‘impaired attention’ (een GDS-score van 15 of meer punten onder hun IQ) in beide klinische groepen significant hoger dan in de controlegroep. Johnson et al. (2007) onderzochten de prestaties van 23 kinderen met ADHD, 21 kinderen met autisme, en 18 normale kinderen op het gebied van volgehouden aandacht, responsinhibitie en responsvariabiliteit. Hiervoor gebruikten ze de Sustained Attention to Response Task (SART; Robertson et al., 1997), waarin deelnemers een cijfer van 1 tot en met 9 op een computerscherm te zien kregen, met de instructie om bij elk cijfer op de knop te drukken (Go-Trial) behalve 3 (No Go-Trial). In de fixed versie van deze test worden de cijfers in oplopende volgorde gepresenteerd, in de random versie in pseudorandom volgorde. De resultaten van dit onderzoek waren veelzeggend: de kinderen met ADHD drukten vaker de knop in tijdens de No Go-Trial, drukten vaker niet de knop in tijdens de Go-Trial, hun responstijd nam toe naarmate de taak vorderde, en ze vertoonden een grotere variabiliteit in reactietijd dan de controlegroep. Bovendien verslechterden hun prestaties over de tijd heen, wat veroorzaakt zou kunnen worden door een daling in het arousal-niveau als gevolg van verminderde interesse in de taak na verloop van tijd. De autistische groep drukte in de No GoTrial vaker de knop in dan de controlegroep, maar scoorde vergelijkbaar op alle overige metingen. Deze resultaten suggereren dat kinderen met ADHD grote problemen ondervinden met het volhouden van hun aandacht en daardoor veranderlijk zijn in hun responstijd. Overeenkomstig met eerdere vermeldingen hebben zowel kinderen met ADHD als autisme moeite met responsinhibitie. De prestaties van autistische kinderen lijken echter taakafhankelijk te zijn: wanneer er duidelijkheid was over de volgorde van de cijfers vertoonden zij geen gebreken. Zoals verwacht vertoonden kinderen met ADHD grote problemen met het richten en volhouden van hun aandacht. Autistische kinderen hebben hier ook in last van, maar hun 12
prestaties lijken af te hangen van of er structuur in de taak is aangebracht. De prestaties van kinderen met ADHD en autisme lijken onderling niet voldoende van elkaar te verschillen om behulpzaam te zijn bij het maken van een duidelijk onderscheid in het cognitieve profiel van beide stoornissen.
13
Discussie
Met betrekking tot de hoofdvraag van deze these kan gesteld worden dat de toevoeging van ADHD als uitsluitingscriterium voor de diagnose van PDD in de DSM-IV heroverwogen moet worden. Verschillende onderzoeken tonen namelijk aan dat een groot aantal autistische kinderen ADHD-trekken vertoont die niet verklaard kunnen worden als symptoom van hun autistische stoornis. Deze gedragingen komen overeen met de trekken die kinderen met ADHD vertonen en zijn het gevolg van een comorbide ADHD-stoornis. Om problemen met het diagnosticeren van kinderen met een ontwikkelingsstoornis te verhelpen is het noodzakelijk om onderscheidende symptomen te vinden tussen deze twee stoornissen. Deze worden gevonden bij het onderzoeken van prestaties van beide klinische groepen op verschillende Executive Functions. Hoewel niet alle resultaten met elkaar in overeenstemming zijn, geven de in deze these besproken onderzoeken de mogelijkheid tot het samenstellen van stoornisspecifieke Executive Function-profielen voor autisme en ADHD. De algemene conclusie die in de meeste onderzoeken wordt getrokken is dat kinderen met autisme gebreken vertonen op alle Executive Functions. De resultaten op het gebied van werkgeheugen en fluency zijn onzeker, maar op het gebied van inhibitie, planning, cognitieve flexibiliteit en aandacht presteren autistische kinderen slechter dan hun normale leeftijdsgenoten. De problemen van kinderen met ADHD zijn specifieker: zij ervaren moeite om hun impulsen te inhiberen en hun aandacht op een taak te richten. De verschillende prestaties op tests van planning en cognitieve flexibiliteit kunnen dus doorslaggevend zijn in de diagnostiek van kinderen met een ontwikkelingsstoornis. De vijf Executive Functions die zijn onderscheiden door Pennington & Ozonoff (1996) zijn echter niet alom geaccepteerd onder wetenschappers. Hoewel de in de onderzoeken gebruikte tests zijn ontworpen voor het meten van één specifieke Executive Function, is het onmogelijk dat zij puur en alleen de beoogde Executive Function meten, aangezien voor de meeste taken samenwerking tussen verschillende cognitieve domeinen is vereist (Denckla, 1996). Dit is een methodologische probleem dat niet makkelijk te verhelpen is en zich zal blijven voordoen bij het testen van cognitieve capaciteiten bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Bij de genoemde resultaten moet vermeld worden dat de autistische groepen in sommige onderzoeken anders verdeeld waren dan in andere. Zo bestond de autisme-groep in het onderzoek van Happé et al. (2006) voor 81% uit kinderen met de ziekte van Asperger, een op relatief hoog niveau functionerende vorm van autisme. Kinderen met het 14
Aspergersyndroom maakten in het onderzoek van Corbett et al. (2009) slechts 17% uit van de autisme-groep. De overige kinderen leden in dit onderzoek aan autistisch syndroom, een aandoening waarbij het cognitieve niveau varieert tussen mentale retardatie en high functioning autisme. Een laag algemeen intelligentieniveau zal ongetwijfeld van invloed zijn op de prestaties van kinderen op Executive Functioning-tests. De stelling dat planning- en cognitieve flexibiliteitstests van belang zouden kunnen zijn voor de diagnostiek van kinderen met ontwikkelingsstoornissen zou verstrekkende gevolgen kunnen hebben. Hoewel de in deze these besproken onderzoeken aanleiding geven om te concluderen dat kinderen met autisme en ADHD verschillen in hun resultaten op het gebied van planning, kon deze bevinding in eerdere literatuur niet altijd worden teruggevonden. Om deze reden is het van belang dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de prestaties van kinderen met ADHD en autisme op verschillende Executive Functions.
15
VERGELIJKING VAN EXECUTIVE FUNCTIONING-PRESTATIES VAN KINDEREN MET AUTISME, ADHD EN AUTISME MET COMORBIDE ADHD-SYMPTOMEN
Folkert Hopster 0451851 Onderzoeksvoorstel Bachelorthese Begeleidster: Sabine van Linden 16
Inleiding
De diagnostiek van kinderen met een ontwikkelingsstoornis brengt regelmatig problemen met zich mee. Een hoog percentage van deze kinderen lijdt behalve aan de gediagnosticeerde stoornis aan één of meerdere comorbide stoornissen. Zo blijkt een groot aantal kinderen met Pervasive
Developmental
Disorder
(PDD)
trekken
te
vertonen
van
Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Deze symptomen kunnen niet worden verklaard door hun autistische stoornis en zijn het gevolg van een comorbide ADHD-stoornis. Het is belangrijk om verschillende gedragspatronen te kunnen ontdekken tussen kinderen met deze stoornissen, om zo een duidelijk onderscheid te kunnen maken tussen beide klinische groepen en een stoornisspecifieke behandeling aan te kunnen bieden. Uit de bachelorthese over dit onderwerp kwam naar voren dat kinderen met ADHD en autisme verschillend presteren op Executive Functioning-taken. Autistische kinderen blijken gebreken te vertonen op het gebied van inhibitie, planning, cognitieve flexibiliteit en aandacht, en mogelijk ook werkgeheugen en fluency, terwijl kinderen met ADHD vooral moeite hadden met inhibitie en aandacht. De conclusies van de besproken onderzoeken zijn echter niet eenduidig en bovendien niet altijd overeenkomstig met eerder onderzoek naar dit onderwerp. Om uitsluitsel te geven over de verschillen in prestaties op Executive Functioning-tests tussen kinderen met ADHD en autisme is replicatie van eerder onderzoek op dit gebied nodig. De in de bachelorthese besproken onderzoeken, met uitzondering van het onderzoek van Corbett, Constantine, Hendren, Rocke & Ozonoff (2009), hebben slechts kinderen met ‘pure’ vormen van autisme of ADHD opgenomen in hun onderzoeksgroepen. Omdat het doel van de onderzoekers was om verschillen en overeenkomsten te vinden tussen de prestaties van kinderen met autisme en ADHD op cognitieve taken, werden kinderen die aan beide stoornissen leden niet in het onderzoek opgenomen. Zodoende vormen de klinische groepen in deze onderzoeken geen correcte afspiegeling van de werkelijke populatie van kinderen met deze ontwikkelingsstoornissen. Dit onderzoeksvoorstel zal zich daarom bezighouden met de vraag op welke manier de prestaties van kinderen met autisme en comorbide ADHD (de PDD + ADHD-groep) op verschillende Executive Functioning-tests zich verhouden tot de prestaties van kinderen met alleen ADHD (de ADHD-groep), alleen autisme (de PDD-groep), of geen stoornis (de controlegroep). Naast de gebruikelijke klinische groepen van kinderen met ADHD of autisme zal er in dit onderzoek dus een groep van kinderen met beide stoornissen worden toegevoegd. Op deze manier kunnen de cognitieve prestaties van deze groepen worden onderzocht en vergeleken. Aan de hand van de daaruit voortkomende 17
informatie kan voor kinderen met ADHD, autisme, of beide stoornissen een specifiek Executive Functioning-profiel worden gecreëerd, waardoor het toekennen van de juiste ontwikkelingsstoornis en de bijbehorende behandeling op efficiëntere wijze kan plaatsvinden. Als er een duidelijk verschillende trend wordt gevonden tussen de cognitieve prestaties van kinderen met alleen ADHD of autisme en autistische kinderen met comorbide ADHD, moet er gekeken worden naar eventuele verschillen in intelligentie, reactie op behandeling, sociaal en emotioneel functioneren en andere gedragsaspecten tussen deze kinderen. Wanneer deze informatie een duidelijk van de andere autistische stoornissen te onderscheiden klinisch beeld schept van kinderen met autisme en comorbide ADHD, zou dit kunnen leiden tot de beschrijving van een nieuw subtype van PDD in de DSM-IV. In het enige onderzoek waarin een aantal kinderen werd opgenomen met zowel autisme als ADHD, scoorde deze groep significant slechter dan hun leeftijdsgenootjes met alleen ADHD of zonder stoornis op vrijwel alle Executive Functioning-taken (Corbett et al., 2009). Dit resultaat is in lijn met eerder onderzoek, waarin wordt gesuggereerd dat kinderen met zowel autisme als ADHD op cognitief gebied minder goed functioneren dan kinderen die slechts aan één van deze stoornissen lijden, en dat behandeling bij kinderen met beide stoornissen minder goed aanslaat (Arnold et al., 2006). In dit onderzoeksvoorstel zal daarom de volgende vraagstelling worden onderzocht: op welke manier vindt de hinder die kinderen met PDD en een comorbide ADHD-stoornis ondervinden, zijn weerslag in hun prestaties op verschillende Executive Functioning-tests ten opzichte van kinderen met alleen autisme of ADHD, of zonder stoornis? In het onderzoek worden de volgende hypothesen getoetst: 1. Autistische kinderen met ADHD-symptomen zullen aanzienlijke gebreken vertonen op alle Executive Functioning-taken en lager scoren op alle tests dan de twee andere klinische groepen en de controlegroep. 2. Autistische kinderen zonder ADHD-symptomen zullen naar verwachting beter presteren dan autistische kinderen met ADHD-symptomen, maar lager scoren dan de controlegroep op alle cognitieve taken. 3. Kinderen met alleen ADHD zullen slechter functioneren op het gebied van inhibitie en aandacht dan kinderen met alleen autisme, terwijl hun prestaties op de andere Executive Functions niet onder zullen doen voor die van de controlegroep.
18
Onderzoeksmethode
Proefpersonen Om de vraagstelling van dit onderzoeksvoorstel te kunnen beantwoorden zullen minstens 120 kinderen van tussen de 8 en de 12 jaar verzameld worden om deel te nemen aan het onderzoek. Zij zullen worden ingedeeld in 4 groepen van ongeveer 30: een groep kinderen met autisme (autistische stoornis, het syndroom van Asperger en Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified) zonder comorbide stoornis, een groep met kinderen met ADHD zonder comorbide stoornis, een groep met autistische kinderen met comorbide ADHD-symptomen en een controlegroep met kinderen met een normale ontwikkeling. Om te voorkomen dat contrasterende prestaties op cognitieve tests toegeschreven kunnen worden aan mentale retardatie, zullen alleen kinderen met een IQ van 80 of hoger (‘high functioning’ autisten) aan het onderzoek meedoen. Daarnaast worden de groepen gematcht op leeftijd. Het matchen
van
de
kinderen
op
sekse
zal
onmogelijk
zijn
aangezien
beide
ontwikkelingsstoornissen zich vaker bij jongens dan meisjes voordoen. Opdat de cognitieve problemen die de kinderen ondervinden tijdens het afnemen van de tests aan het licht komen, worden zij geïnstrueerd om geen medicijnen te gebruiken tijdens de periode van 24 uur voorafgaand aan het onderzoek.
Materialen Om de kinderen in de correcte experimentele groep te kunnen plaatsen zal aan hun ouders gevraagd worden om twee vragenlijsten in te vullen, de High-Functioning Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ; Ehlers, Gillberg & Wing, 1999) en de ADHD Rating ScaleIV for parents (DuPaul et al., 1998). De ASSQ is gecreëerd om symptomen van autisme in het gedrag van kinderen te meten, en bestaat uit vragen over teruggetrokken en repetitief gedrag, problemen met sociale interactie en communicatieproblemen. De ADHD Rating Scale-IV for parents meet ADHD-symptomen bij kinderen, en geeft een onoplettendheidscore, een hyperactiviteit/impulsiviteitscore en een totale score. Om het IQ van de kinderen te meten zullen zij worden onderworpen aan de Wechsler Abbreviated Intelligence Scale (WASI; Wechsler, 1999). Deze test is onderverdeeld in verschillende subtesten, waarmee een Verbal IQ, Performance IQ en een totaalscore kunnen worden berekend. Daarnaast zullen de kinderen een zestal tests afnemen waarin hun niveau op de Executive Functions inhibitie, werkgeheugen, planning, cognitieve flexibiliteit, fluency en aandacht gemeten wordt. Voor het onderdeel inhibitie zal de Strooptaak (Stroop, 1935) 19
gebruikt worden, een test waarin kinderen een lijst met namen van kleuren moeten oplezen. De woorden zijn in verschillende kleuren geprint, en aan de kinderen wordt gevraagd om de neiging om het woord zelf op te lezen te inhiberen, en in plaats daarvan de kleur van de inkt waarin het woord geschreven is te benoemen. Naar verwachting zal de PDD + ADHD-groep op deze taak het vaakst het woord zelf benoemen in plaats van de kleur inkt, gevolgd door de ADHD-groep. De PDD-groep zal beter presteren dan deze groepen, maar slechter dan de controlegroep. Om de capaciteit van het werkgeheugen te meten wordt de Spatial Working Memory (SWM; CANTAB) test gebruikt, een taak waarbij kinderen een object moet vinden in een rij virtueel gepresenteerde dozen. Bij iedere trial veranderen de dozen van kleur en nemen zij toe in aantal, waarbij het de bedoeling is dat de kinderen geen doos openen waarin zij het object eerder hebben gevonden. De verwachting is dat kinderen in de PDD + ADHD-groep deze fout het meest zullen maken, gevolgd door de PDD-groep. De prestaties van de ADHD-groep en de controlegroep zullen niet van elkaar afwijken. De Tower of London (ToL; Krikorian, Bartok, & Gay, 1994) wordt als meetinstrument gebruikt op het gebied van planning. In deze test moeten de kinderen een aantal schijven in een bepaalde volgorde rangschikken op drie stokken in zo min mogelijk zetten. Om deze opdracht naar behoren te volbrengen is een vooraf opgestelde planningsstrategie noodzakelijk. Verwacht wordt dat de PDD + ADHD-groep het grootste aantal zetten nodig heeft om deze taak te volbrengen. Ook de PDD-groep zal meer gebreken vertonen op deze test dan de ADHD-groep en de controlegroep, die vergelijkbaar zullen presteren. Voor het meten van cognitieve flexibiliteit zal de Wisconsin Card Sorting Task (WCST; Grant & Berg, 1948) afgenomen worden. Kinderen moeten in deze test een aantal kaarten rangschikken aan de hand van vooraf bepaalde regels. De regels veranderen echter regelmatig, wat ertoe leidt dat een voorheen juiste sorteerstrategie in de nieuwe ronde als fout wordt beoordeeld. De verwachting hierbij is dat de PDD + ADHD-groep de meeste problemen zullen ondervinden om een nieuwe sorteerstrategie te adopteren, en dat de PDDgroep hier ook moeite mee zal hebben. De prestaties van kinderen in de PDD-groep en de controlegroep zullen onderling niet verschillen. De Verbal Fluency test (Benton & Hamsher, 1978) wordt gebruikt om de vloeiendheid van woord van de kinderen te testen. Bij deze test is het de bedoeling dat de kinderen in een minuut zo veel mogelijk voorbeelden noemen van objecten uit een vooraf bepaalde categorie. Naar verwachting zullen kinderen in de PDD + ADHD-groep het minste voorbeelden kunnen 20
noemen, gevolgd door de PDD-groep. De kinderen met alleen ADHD of zonder stoornis zullen op deze taak vergelijkbaar scoren. Voor de meting van het onderdeel aandacht zal de Sustained Attention to Response Task (SART; Robertson et al., 1997) worden gebruikt. De kinderen krijgen bij deze test cijfers te zien die een korte tijd op een computerscherm worden aangeboden. De instructie bij deze taak is om een knop in te drukken wanneer het cijfer 3 te zien is, maar deze respons bij alle andere cijfers achterwege te laten. Hierbij wordt verwacht dat de PDD + ADHD-groep de knop het vaakst ten onrechte zal indrukken. De ADHD-groep zal beter dan deze groep presteren, maar slechter dan de PDD-groep, die ook lager zullen scoren dan de controlegroep op deze taak.
Procedure Nadat de gegevens van de door de ouders ingevulde ADHD- en autismetests zijn verzameld, worden de kinderen in de verschillende groepen ingedeeld. Om te voorkomen dat de kinderen verveeld of onrustig raken tijdens het afnemen van de tests, zullen deze verdeeld worden over twee zittingen van drie uur, met een pauze van een 20 minuten halverwege beide zittingen. Tijdens de eerste zitting maken de kinderen de WISC-IV, de Strooptaak en de SWM, en tijdens de tweede zitting worden de ToL, de WCST, de Verbal Fluency test en de SART afgenomen. Een kleinigheid zal aan de kinderen gepresenteerd worden als dank voor hun deelname aan het onderzoek.
Design In het onderzoeken worden de prestaties van drie experimentele groepen (de PDD-groep, de ADHD-groep en de PDD + ADHD-groep) onderling en met een controlegroep vergeleken op zes Executive Functioning-taken. Hierbij wordt onderzocht op welke manier de aard van de stoornis (de onafhankelijke variabele) de prestaties op cognitieve tests (de afhankelijke variabele) beinvloedt. Omdat de kinderen niet at random over de groepen worden verdeeld is het onderzoek quasi-experimenteel van aard.
Data analyse Om de hypothese te toetsen dat kinderen met zowel autisme als ADHD slechter presteren op Executive Functions dan kinderen met alleen ADHD, alleen autisme of zonder stoornis, zullen de prestaties tussen de groep kinderen met beide stoornissen vergeleken worden met de prestaties van de overige drie groepen. Daarnaast zullen de prestaties van kinderen met alleen 21
ADHD en alleen autisme vergeleken worden en worden gespiegeld aan de prestaties van de controlegroep. Zodoende zullen per test de volgende contrasten worden gemeten: de PDD + ADHD-groep versus de PDD-groep, de PDD + ADHD-groep versus de ADHD-groep, de PDD + ADHD-groep versus de controlegroep, de PDD-groep versus de ADHD-groep, de PDD-groep versus de controlegroep en de ADHD-groep versus de controlegroep. De scores van de kinderen uit de verschillende groepen worden geanalyseerd en vergeleken met behulp van ANOVAs. Wanneer er van elkaar afwijkende resultaten tussen de groepen worden gevonden zullen deze verder worden onderzocht met t-toetsen en ANOVAs.
22
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder (2000). Text revision. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Arnold, L.E., Aman, M.G., Cook, A.M., Witwer, A.N., Hall, K.L., Thompson, S., et al. (2006). Atomoxetine for hyperactivity in autism spectrum disorders: placebo-controlled crossover pilot trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 10, 1196-1205.
Barkley, R.A. (1997). Behavorial inhibition, sustained attention, and Executive Functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 65-94.
Benton, A.L., & Hamsher, K.S. (1978). Multilingual Aphasia Examination (Manual, revised). Iowa City, IA: University of Iowa.
Bramham, J., Ambery, F., Young, S., Morris, R., Russell, A., Xenitidis, K., Asherson, P., & Murphy, D. (2009). Executive functioning differences between adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder in initiation, planning and strategy formation. Autism, 13, 3, 245-264.
Brieber, S., Neufang, S., Bruning, N., Kamp-Becker, I., Remschmidt, H., Herpertz-Dahlmann, B., Fink, G.R., & Konrad, K. (2007). Structural brain abnormalities in adolescents with autism spectrum disorder and patients with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 12, 1251-1258.
Corbett, B.A., Constantine, L.J., Hendren, R., Rocke, D., & Ozonoff, S. (2009). Examining executive functioning in children with autism spectrum disorder, Attention Deficit Hyperactivity Disorder and typical development. Psychiatry Research, 166, 210-222.
Deelman B., Eling, P., de Haan, E., & van Zomeren, E. (1997). Klinische Neuropsychologie. Boom, Amsterdam.
Dellis, D.C., Kaplan, E., & Kramer, J.H. (2001). Dellis-Kaplan Executive Function System. Psychological Corporation, San Antonio, TX. 23
Dickerson Mayes, S., & Calhoun, S. (2007). Learning, attention, writing, and processing speed in typical children with ADHD, autism, anxiety, depression, and oppositional-defiant disorder. Child Neuropsychology, 13, 469-493.
DuPaul, G.J., Anastopoulos, A.D., Power, T.J., Reid, R., McGoey, K.E., & Ikeda, M.J. (1997). Parent ratings of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder symptoms: Factor structure and normative data. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 20, 83-102.
Ehlers, S., Gillberg, C., & Wing, L. (1999). A screening questionnaire for Asperger syndrome and other high-functioning autism spectrum disorders in school age children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 129-141.
Fombonne, E. (2003). Epidemiological surveys of autism and other pervasive developmental disorders: An update. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 365-382.
Gadow, K.D., DeVincent, C.J., & Pomeroy, J. (2006). ADHD symptom subtypes in children with pervasive developmental disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 2, 271-283.
Gadow, K.D., & Sprafkin, J. (1997). Early childhood symptom inventory-4 norms manual. Stony Brook, NY: Checkmate Plus.
Gadow, K.D., & Sprafkin, J. (2002). Child Symptom Inventory-4 screening and norms manual. Stony Brook, NY: Checkmate Plus.
Geurts, H.M., Verté, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H., & Sergeant, J.A. (2004). How specific are executive functioning deficits in Attention Deficit Hyperactivity Disorder and autism? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 4, 836-854.
Gordon, M. (1983). The Gordon Diagnostic System. DeWitt, NY: Gordon Systems.
24
Grant, D.A., & Berg, E.A. (1948). A behavioural analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigle-type card sorting problem. Journal of Experimental Psychology, 32, 404-411.
Gray, P. (1991). Psychology. Worth Publishers, NY.
Handen, B.L., Johnson, C.R., & Lubetsky, M. (2000). Efficacy of methylphenidate among children with autism and symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 245-255.
Happé, F., Booth, R., Charlton, R., & Hughes, C. (2006). Executive function deficits in autism spectrum disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder: examining profiles across domains and ages. Brain and Cognition, 61, 1, 25-39.
Hattori, J., Ogino, T., Abiru, K., Nakano, K., Oka, M., & Ohtsuka, Y. (2006). Are Pervasive Developmental Disorders and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder distinct disorders? Brain & Development, 28, 371-374.
Jensen, V.K., Larrieu, J.A., & Mack, K.K. (1997). Differential diagnosis between attentiondeficit/hyperactivity disorder and pervasive developmental disorder not otherwise specified. Clinical Pediatrics, 36, 555-561.
Johnson, K.A., Robertson, I.H., Kelly, S.P., Silk, T.J., Barry, E., Dáibhis, A., Watchorn, A., Keavey, M., Fitzgerald, M., Gallagher, L., Gill, M., & Bellgrove, M.A. (2007). Dissociation in performance of children with ADHD and high-functioning autism on a task of sustained attention. Neuropsychologia, 45, 2234-2245.
Kochanska, G., Coy, K.C., & Murray, K.T. (2001). The Development of self-regulation in the first four years of life. Child Development, 71, 1091-1111.
Koyama, T., Tachimori, H., Osada, H., & Kurita, H. (2006). Cognitive and symptom profiles in high-functioning pervasive developmental disorder not otherwise specified and AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 3, 373380. 25
Krikorian, R., Bartok, J., & Gay, N. (1994). Tower of London procedure: A standard method and developmental data. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 16, 840850.
Nydén, A., Billstedt, E., Hjelmquist, E., & Gillberg, C. (2001). Neurocognitive stability in Asperger syndrome, ADHD, and reading and writing disorder: a pilot study. Developmental Medicine & Child Neurology, 43, 165-171.
Ozonoff, S., & Jensen, J. (1999). Brief report: specific executive function profiles in three neurodevelopmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 171-177.
Petrides, M., & Milner, B. (1982). Deficits on subject-ordered tasks after frontal- and temporal-lobe lesions in man. Neuropsychologia, 20, 249-262.
Robertson, I.H., Manly, T., Andrade, J. Baddeley, B.T., & Yiend, J. (1997). ‘Oops!’: Performance correlates of everyday attentional failures in traumatic brain injured and normal subjects. Neuropsychologia, 35, 6, 747-758.
Ronald, A., Simonoff, E., Kuntsi, J., Asherson, P., & Plomin, R. (2008). Evidence for overlapping genetic influences on autistic and ADHD behaviours in a community twin sample. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 5, 535-542.
Rubia, K., Taylor, E, Smith, A.B., Oksanen, H., Overmeyer, S., & Newman, S. (2001). Neuropsychological analyses of impulsiveness in childhood hyperactivity. British Journal of Psychiatry, 179, 138-143.
Sinzig, J., & Lehmkuhl, G. (2007). What do we know about the serotonergic genetic heterogeneity in Attention-Deficit/Hyperactivity and Autistic Disorders? Psychopathology, 40, 329-337.
Smalley, S.L., Kustanovich, V., Minassian, S.L., Stone, J.L., Ogdie, M.N., McGough, J.J., McCracken, J.T., MacPhie, I.L., Francks, C., Fisher, S.E., Cantor, R.M., Monaco, A.P., &
26
Nelson, S.F. (2002). Genetic linkage of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder on chromosome 16p13, in a region implicated in autism. Am. J. Hum. Genet., 71, 959-963.
Stroop, J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology, 18, 643-662.
Tani, P., Lindberg, N., Appelberg, B., Nieminen-von Wendt, T., von Wendt, L., & PorkkaHeiskanen, T. (2006). Childhood inattention and hyperactivity symptoms self-reported by adults with Asperger syndrome. Psychopathology, 39, 49-54.
Yoshida, Y., & Uchiyama, T. (2004). The clinical necessity for assessing Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD) symptoms in children with high-functioning Pervasive Developmental Disorder (PDD). European Child Adolescent Psychiatry, 13, 307314. Ward, M.F., Wender, P.H., & Reimherr, F.W. (1993). The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 885-890.
Wechsler, D. (1999). Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence. Psychological Corporation, San Antonio, TX.
Wilson, B.A., Alderman, N., Burgess, P.W., Emslie, H., & Evans, J.J. (1996). Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS). Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company.
27
