UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Specificiteit van werkgeheugenproblemen bij jongeren met Autisme of ADHD.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam W. Smak Begeleiding: dr. P.F. de Jong Amsterdam, december 2008
UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Specificity of working memory problems in adolescents with Autism or ADHD.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam W. Smak Begeleiding: dr. P.F. de Jong Amsterdam, december 2008
Inhoudsopgave
Samenvatting
3
Abstract
4
Inleiding
5
Methode
14
Resultaten
25
Discussie
32
Literatuurlijst
41
Bijlagen
44
Met dank aan: mw. Dr. M. Huizinga, mw. Dr. H. M. Geurts en dhr. Dr. P.F. de Jong voor het beschikbaar stellen van testmateriaal, advies, begeleiding en een prettige samenwerking.
2
Samenvatting
Gebreken in het functioneren van het werkgeheugen zijn karakteristiek voor verschillende klinische stoornissen, waaronder autisme en ADHD. In dit onderzoek werden de werkgeheugenproblemen van jongeren met autisme vergeleken met die van jongeren met ADHD. De groepen bestonden elk uit twaalf vijftienjarige jongeren en waren gematcht op leeftijd, sekse en intelligentieniveau. Verschillende tests voor het functioneren van het werkgeheugen werden afgenomen alsmede een vragenlijst. Executieve tests voor, inhibitie, flexibiliteit en updating, en tests voor de fonologische lus en het visuospatiële kladblok van het werkgeheugen werden geselecteerd. De PDD-Nos groep presteerde zwakker op één van de flexibiliteitstaken en op het flexibiliteitaspect van de gedragsvragenlijst. Ook had deze groep een geringere capaciteit van de fonologische lus. Op de andere aspecten van het werkgeheugen bleken er geen verschillen tussen de groepen. Geconcludeerd wordt dat de twee klinische groepen qua werkgeheugenproblemen op deze leeftijd lastig te onderscheiden zijn. De specificiteit van deze problemen lijkt bij deze stoornissen beperkt.
3
Abstract
Deficits in working memory functioning are a characteristic of several clinical disorders, most notably autism and ADHD. In this study the working memory problems of adolescents with autism were compared with those of adolescents with ADHD. Both groups consisted of twelve fifteen year old adolescents that were matched on age, gender and IQ. Several tests for working memory functioning were used as well as a behavior questionaire. Executive tests for, inhibition, flexibility and updating, and tests for the phonological loop and the visuospatial sketchpad of working memory were selected. The PDD-Nos group performed weaker on one of the flexibility measures and on the cognitive flexibility scale of the BRIEF. This group also had a lower capacity of the phonological loop. There were no differences between the groups on the other aspects. It is concluded that it is difficult to differentiate these clinical groups at this age on working memory problems. The specificity of these problems in these disorders seems to be limited.
4
Inleiding
Net als veel andere ontwikkelingsstoornissen wordt autisme gedefinieerd en gediagnosticeerd op basis van gedragskenmerken. Dit komt doordat er tot op heden geen specifieke biologische kenmerken aanwijsbaar zijn (Hill, 2004). De gedragskenmerken van autisme bestaan uit kwalitatieve beperkingen in de communicatie, in de sociale interactie (voornamelijk in de wederkerigheid van het contact) en in de rigiditeit van gedrag en interesses (APA, 1994). Ten minste 0,6% van de bevolking heeft een vorm van autisme waarbij het drie keer zo vaak voorkomt bij mannen als bij vrouwen (Hill, 2004). De meest voorkomende vormen zijn klassiek autisme, de stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-Nos). De grenzen tussen de verschillende vormen staan vaak ter discussie. Er is sprake van overlap, die een negatief effect heeft op de validiteit van de verschillende vormen van autisme (Miller & Ozonoff, 2000). Tegenwoordig wordt van een spectrum van autistische stoornissen gesproken (ASS). Er zijn drie cognitieve theorieën over de oorzaak van de stoornis autisme. De meest bekende verklaringstheorie is gebaseerd op de theory of mind. Deze theorie stelt dat het vermogen om intenties en gedachten van anderen te doorzien bij mensen met autisme beperkt is. Het besef dat ieder mens zijn eigen gedachten en waarnemingen heeft, die los staan van andermans gedachten maakt het mogelijk om zaken vanuit verschillend perspectief te bekijken. Dit is een belangrijke voorwaarde voor de ontwikkeling van sociale inzichten en vaardigheden. Vanwege beperkingen op dit vlak hebben mensen met autisme moeite met het voorspellen, begrijpen en verklaren van het gedrag van anderen (Baron-Cohen, 1985; Frith, 1989). De tweede theorie, de centrale coherentie theorie, stelt dat mensen met autisme een overmatige neiging hebben om informatie te verwerken op detailniveau (Happé, 1999). Van deze waargenomen details kunnen zij vervolgens moeilijk een samenhangend en betekenisvol geheel genereren. Het maken van onderscheid tussen relevante en niet relevante prikkels mislukt, waardoor het moeilijk is hoofd- en bijzaken te onderscheiden. Hoewel deze twee theorieën samen een groot deel van de autismesymptomen kunnen verklaren, zijn rigide gedragspatronen en beperkte interesses wellicht het best te verklaren vanuit de derde cognitieve theorie (Hill, 2004). De executieve functies theorie legt een verband tussen autisme en het functioneren van de frontale hersenen waar de executieve functies gelokaliseerd zijn (Rajendran & Mitchell, 2007). Gedurende de ontwikkeling worden 5
kinderen steeds vaardiger in het controleren van hun gedachten en handelingen. Deze verandering wordt geassocieerd met de ontwikkeling van de executieve functies (Huizinga, Dolan & Van der Molen, 2006). De executieve functies theorie vindt zijn oorsprong bij onderzoekers die overeenkomstige symptomen zagen tussen personen met een autistische stoornis en mensen met executieve problemen door (frontale) hersenbeschadiging (Ozonoff, Pennington & Rogers, 1991). Executief disfunctioneren zou gezien kunnen worden als het onderliggende probleem van veel van de symptomen van autisme. De theorie stelt dat bij mensen met autisme de executieve functies zoals plannen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit tekortschieten (Pennington & Ozonoff, 1996; Hill, 2004). Mensen met autisme kunnen hun gedrag en gedachten moeilijk aanpassen aan de veranderingen in hun omgeving. Autisten voelen zich daarom vaak het prettigst in een voorspelbare omgeving. De behoefte aan het herhalen van handelingen en de soms uitgebreide rituelen komen bij veel autisten voor. De rigiditeit en vasthoudendheid worden verklaard door een gebrek aan initiatie tot vernieuwing of verandering en door de neiging vast te houden aan een bekende taak of manier van aanpak. De executieve functies theorie wordt ondersteund door onderzoek waaruit blijkt dat de executieve functies bij mensen met autisme tekort schieten (oa. Pennington ea, 1996, Happé, Booth, Charlton & Hughes, 2004, Geurts, 2004, Hill, 2004). In een review artikel stelt Hill (2004) echter dat nog onvoldoende consensus bestaat over de aspecten van het executief functioneren die een probleem vormen bij mensen met autisme.
In deze studie wordt onderzoek verricht naar de problemen in het executief functioneren die jongeren met autisme kunnen laten zien. Door middel van neuropsychologische onderzoekstaken wordt getracht meer inzicht te krijgen in het executief functioneren van jongeren met deze stoornis. Neuropsychologisch onderzoek heeft als doel een beter inzicht te krijgen in de relatie tussen gedrag en het functioneren van de hersenen. Bij neuropsychologische onderzoekstaken wordt door middel van uitdagende taken het functioneren van specifieke cognitieve processen gemeten (Sergeant, 2000). Met de toenemende kennis op dit gebied groeit ook de interesse vanuit de praktijk naar de mogelijkheden van onderzoeksmethoden voor neuropsychologisch functioneren en disfunctioneren. Neuropsychologisch onderzoek wordt al gebruikt voor diagnostische doeleinden (Van der Sluis, De Jong & Van der Leij, 2007). Volgens Seidman (2006) is enkel neuropsychologisch onderzoek onvoldoende om diagnostiek op te baseren,
6
maar biedt het meerdere bruikbare aanvullingen hierop zoals een beoordeling van cognitieve sterke en zwakke kanten als een uitgangspunt voor behandeling.
Het meest gebruikte cognitieve kader bij onderzoek naar executieve functies is Baddeley´s (1986) model van het werkgeheugen (Miyake, Friedman, Emerson, Witzki, Howerter & Wager, 2000; Van der Sluis, Van der Leij & De Jong, 2005). Het werkgeheugen wordt gezien als een systeem dat de kortdurende opslag en verwerking van informatie reguleert (Baddeley, 1992). Het model omvat drie componenten. Twee componenten zijn gespecialiseerd in het kortstondig opslaan van informatie de fonologische lus en het visuospatiële kladblok. De derde component is de central executive. Recentelijk heeft Baddeley zijn model van het werkgeheugen uitgebreid met de zogenaamde ‘episodic buffer’ (Baddeley, 2000). Aangezien er nog niet veel bekend is over deze nieuwe component van het werkgeheugen wordt deze in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten.
De fonologische lus en het visuospatiële kladblok zijn hulpsystemen (slave-systems) van het derde systeem, de ‘central executive’. De fonologische lus bestaat uit twee onderdelen, een passieve fonologische opslag en een actief herhaalproces. Auditief gerepresenteerde informatie kan één tot twee seconden worden vastgehouden in de passieve opslag. Door verval of door interferentie met nieuwe informatie kan de informatie in deze opslag verloren gaan. Om het verliezen van informatie tegen te gaan, kan deze subvocaal herhaald worden. Het systeem kan verbale informatie tijdelijk behouden en het kan visueel gepresenteerde schriftelijke informatie opslaan in de fonologische opslag middels subvocalisatie. Hierbij wordt de informatie omgezet in een fonologische code. Het visuospatiële kladblok heeft dezelfde taak als de fonologische lus, maar dan voor visueelruimtelijke informatie (oa. Baddeley, 1992; Miyake e.a., 2000). De twee hulpsystemen vormen samen een actieve opslag die sensorische informatie en informatie van de central executive kunnen combineren (Baddley, 2000). De central executive is de kern van het werkgeheugen. Het is betrokken bij de controle en regulatie van cognitieve processen (executieve functies) en wordt verbonden met de werking van de frontale hersengebieden (Miyake e.a., 2000). In de literatuur zijn vele definities en modellen van executief functioneren te vinden, met variatie in de mate van overlap en consensus over het algemene karakter van executief functioneren en de verschillende subdomeinen (Pennington e.a., 1996, Sergeant, Geurts & Oosterlaan, 2002,
7
Happé, Booth, Charlton & Hughes, 2004, Geurts, Verte, Oosterlaan, Roeyers & Sergeant, 2004, Hill, 2004, Van der Sluis e.a., 2007). De term executief functioneren verwijst naar een breed scala van doelbewuste metacognitieve processen zoals georganiseerd zoeken, impuls controle, doelgericht gedrag, aanpassing, selectieve aandacht, aandachtscontrole, initiatief, zelfevaluatie en dubbeltaak prestatie (o.a. Van der Sluis e.a., 2007). In de literatuur zijn twee verschillende invalshoeken op executief functioneren terug te vinden. Er is onderzoek vanuit een neuropsychologische achtergrond en onderzoek vanuit de cognitieve psychologie. Beide invalshoeken hebben hun eigen theoretische referentiekader dat op zijn beurt ook de visie op de executieve functies beïnvloedt. Hoewel dit in de literatuur zorgt voor verschillen in de benaming van de functies en voor verschillen in de indeling van executieve functies zijn er vooral veel overeenkomsten. Binnen de uitgebreide verzameling van termen zijn er drie executieve functies die over het algemeen als kernfuncties worden gezien, omdat ze als ‘lower-level’ of onderliggende vaardigheden worden beschouwd. Dit zijn shifting (ook wel flexibiliteit genoemd), inhibitie en updating (Baddeley, 1996; Miyake e.a., 2000). Flexibiliteit verwijst naar de capaciteit om de aandacht op iets anders, bijvoorbeeld een andere taak, te richten en wordt gekenmerkt door het loslaten van een minder relevante taak en activering van een belangrijkere taak. Inhibitie is het vermogen om doelbewust dominante of automatische reacties te onderdrukken. Het controleren en coderen van inkomende informatie wordt updating genoemd. Deze ‘lowerlevel’ executieve vaardigheden liggen ten grondslag aan complexere cognitieve vaardigheden als redeneren, lezen en rekenen (van der Sluis e.a., 2007). Executieve functies spelen dan ook een belangrijke rol bij het leren van kinderen (St Clair-Thompson & Gathercole, 2006).
Hoewel er een uitgebreide omschrijving van executieve functies bestaat, is het precies meten van het executief functioneren een lastige uitdaging. Er bestaan namelijk geen tests die enkel executief functioneren meten. Gioia e.a.(2004) stelt dat er noodzakelijkerwijs altijd een domein specifieke inhoud is die gereguleerd wordt door het executieve controle proces. Het scheiden van de executieve functies en de domein specifieke functies is een onderdeel van deze uitdaging (Gioia e.a., 2004). Van der Sluis e.a. (2007) beschrijven in hun onderzoek ook dit zogenaamde ‘taak onzuiverheidprobleem’. Er is altijd een taaksituatie nodig om de executieve functies tot uiting te laten komen. Dit maakt dat er ook altijd andere niet executieve functies bij de taakprestatie betrokken zijn, zoals verbale vaardigheden, reactiesnelheid en visueel ruimtelijke
8
vaardigheden. In deze studie zullen zoveel mogelijk taken met controle condities gebruikt worden om de invloed van de domein specifieke functies te beperken.
Gebreken in de executieve functies worden ook kenmerkend geacht voor verschillende andere klinische stoornissen, zoals ADHD (o.a. Hill, 2004, Happé, 2006). Hoewel er bij meerdere stoornissen sprake is van overeenkomstige neurologische defecten op het gebied van executief functioneren, zijn de uitingsvormen van de stoornissen in de praktijk zeer verschillend. De problematiek van autisme is duidelijk anders dan die van een kind met ADHD. Een directe vergelijking tussen de stoornissen is nodig om te bepalen of de stoornissen verschillen in termen van hun sterke of zwakke kanten op de verschillende domeinen van het executief functioneren. Op deze manier wordt het wellicht mogelijk om verschillende profielen van executief disfunctioneren te onderscheiden (Pennington e.a., 1996; Happé, 2006). Dit zou het mogelijk maken om in de toekomst de verschillende profielen van executief functioneren te gebruiken voor de diagnostiek van autisme en andere ontwikkelingsstoornissen (Hill, 2004). Dit brengt ons bij het tweede doel van dit onderzoek. In dit onderzoek wordt een vergelijking gemaakt in het executief functioneren tussen personen met een autistische stoornis en personen met ADHD.
Kinderen met attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) kenmerken zich door symptomen als aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Psychological Association [APA], 1994). De aandachtsstoornis bestaat uit het onvermogen gedurende langere tijd geconcentreerd met een taak bezig te zijn, uit moeilijkheden met het richten van de aandacht op details en het maken van veel fouten door slordigheid (Kievit, Tak & Bosch, 2002). Lagere academische prestaties zijn vaak een natuurlijke consequentie van de stoornis. Naast het feit dat kinderen met ADHD moeite hebben met het volhouden van hun aandacht en ze vaak snel afgeleid zijn, hebben ze organisatieproblemen en moeite met het volgen van instructies (Wernar & Kerig, 2005). ADHD is één van de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornissen. Uit een recent onderzoek uitgevoerd in Duitsland bij de ouders van 15.000 kinderen bleek dat 4.8% van de kinderen de diagnose ADHD had. Het betrof bijna vier keer zo vaak een jongen als een meisje. Daarnaast werden door middel van ingevulde vragenlijsten bij nog eens 4.9% van de kinderen duidelijke aanwijzingen gevonden voor de stoornis (Schlack, Hölling, Kurth & Huss, 2007). De precieze oorzaak van ADHD is nog niet duidelijk. Wel is bekend uit 9
onderzoek dat deze erfelijke stoornis gepaard gaat met structurele, functionele en neurochemische afwijkingen op hersenniveau (Castellanos, Sonuga-Barke, Milham & Tannock, 2006).
Er is een overvloed aan onderzoek uitgevoerd naar executief disfunctioneren bij personen met autisme en bij personen met ADHD (o.a. Pennington e.a., 1996; Sergeant e.a., 2002; Hill, 2004; Seidman, 2006). Geurts e.a.(2004) stellen dat deze studies laten zien dat de uitkomsten inconsistent zijn voor de meeste executieve functies in zowel autisme als ADHD. In zijn review studie naar executief functioneren van mensen met ADHD wijst Sergeant (2002) op het intrigerende feit dat in tegenstelling tot ADHD en andere agressieve stoornissen (ODD, CD), bij autisme geen inhibitieproblemen werden gevonden. Als toekomstig onderzoek een specifieke executieve disfunctie bij autisme kan identificeren die niet aanwezig is bij ADHD is de dubbele dissociatie (Pennington e.a., 1996) bereikt die noodzakelijk is voor neuropsychologische specificiteit tussen deze twee stoornissen aldus Sergeant (2002).
Tot op heden zijn er vier studies gedaan waarbij het executief functioneren van personen met autisme en personen met ADHD werd vergeleken. Ozonoff en Jensen (1999) vergeleken groepen (6 tot 18 jaar) met autisme, ADHD of Gilles de la Tourette en normaal ontwikkelde kinderen (met een significant hoger IQ). Er werden drie taken afgenomen; de Wisconsin card sorting taak als meting van flexibiliteit, de Tower of London voor planning en de Stroop om inhibitie te meten. Zij vonden de hierboven omschreven dubbele dissociatie tussen autisme en ADHD. Kinderen met autisme hadden moeite met plannen en flexibiliteit, maar niet met inhibitie. Bij de kinderen met ADHD was dit precies andersom, zij hadden enkel problemen met inhibitie. Bij de autisten was een effect van leeftijd te zien: de oudere autisten hadden minder moeite met de taken. Nyden, Gillberg, Hjelmquest en Heiman (1999) vergeleken kinderen met Asperger, ADHD en lees en schrijfproblemen met een normale controlegroep gematcht op leeftijd (gemiddeld 10 jaar). Het onderzoek had een ander theoretische uitgangspunt en ook een andere indeling van executieve functies. Het uitgangspunt was het viercomponenten aandachtsmodel van Mirsky dat bestond uit; vasthouden, uitvoeren, shiften en encoderen. Voor het meten van het shiften van de aandacht (flexibiliteit) werd hier ook de Wisconsin card sorting taak gebruikt. Naast de hierboven beschreven verschillen is de populatie autistische kinderen in dit onderzoek, kinderen met het syndroom van Asperger, binnen het autistisch spectrum een specifieke en hoog functionerende groep. Deze verschillen beperken 10
de vergelijkbaarheid van de resultaten met die uit het onderzoek van Ozonoff en Jensen (1999). In het onderzoek werd de eerder gevonden dubbele dissociatie niet gerepliceerd. Zowel de kinderen met autisme als de kinderen met ADHD scoorden in vergelijking met de controlegroep slechter op inhibitie. Alleen de kinderen met ADHD hadden moeite met de flexibiliteitstaak. Er werd geconcludeerd dat er met de gebruikte testbatterij geen stoornisspecifieke kenmerken aan het licht werden gebracht. Geurts, Verte, Oosterlaan, Roeyers en Sergeant (2004) voerden een zeer uitgebreid onderzoek uit dat de eerdere onderzoeken op dit gebied op meerdere, vooral methodologische aspecten verbeterde. Het selectieproces van de deelnemers was zeer uitgebreid. Ter bevestiging van de diagnoses van de kinderen werden er verschillende vragenlijsten en interviews bij de ouders afgenomen. Bij twijfel of bij comorbide, mogelijk resultaatverstorende problematiek werd het kind niet als deelnemer geselecteerd. Er werden drie groepen vergeleken: kinderen (6 tot 12 jaar) met autisme, kinderen met ADHD en een groep normaal ontwikkelde kinderen (met een significatie hoger IQ dan de klinische groepen). Er werd een groot aantal executieve functietaken afgenomen. Ook hier werden de Tower of London als meting van planningvaardigheden en de Wisconsin card sorting taak als meting van flexibiliteit afgenomen. Naast het bestuderen van de executieve functiekenmerken van de stoornissen op zich wilden Geurts e.a. weten of het profiel of de ernst van het executief functioneren verschilde tussen de stoornissen. In deze studie lieten de kinderen met autisme over alle executieve taken meer en intensievere problemen zien dan de kinderen met ADHD (Dit was echter ook het geval bij de niet-executieve taken). Er werd geen verschil gevonden tussen de groepen op het gebied van inhibitie. De dubbele dissociatie die Ozonoff en Jensen (1999) vonden, werd ook hier niet gerepliceerd. Er waren twee aspecten van executief functioneren die wel discrimineerde tussen de stoornissen. Vergeleken met kinderen met ADHD, lieten de autisten meer problemen zien met flexibiliteit en planning. Hoewel er kwantitatieve en kwalitatieve verschillen gevonden werden tussen de groepen werd geconcludeerd dat differentiatie op basis van executief functioneren moeilijk is. Happé, Booth, Charlton en Hughes (2006) vergeleken op leeftijd en IQ gematchte kinderen met austisme, ADHD en een normale controle groep (8 tot 16 jaar) op drie domeinen van executief functioneren (inhibitie, flexibiliteit en planning). Er werden verschillende taken gebruikt om het executief functioneren te meten. Daarvan is de ‘verbal fluency’ taak als meting van flexibiliteit de enige die overeenkomt met de taken uit de hierboven beschreven 11
onderzoeken. Door het creëren van twee subgroepen, de jongere kinderen (8 tot 10) en de oudere kinderen (11 tot 16) werd in deze studie als eerste ook gekeken naar een mogelijk effect van leeftijd op het executief functioneren. Happé e.a. rapporteren dat beide klinische groepen beperkingen lieten zien ten opzichte van de controlegroep. Er werd een duidelijk verschil gevonden tussen de ADHD groep en de controle groep op het gebied van inhibitie. Dit kwam overeen met de hypothese dat de kinderen met ADHD slechter zouden presteren op inhibitietaken dan de kinderen met autisme. Op drie van de vier inhibitietaken presteerde de ADHD groep significant slechter dan de autisten en de controlegroep. De ADHD groep presteerde ook slechter op een taak voor het ruimtelijk werkgeheugen. De gerapporteerde verschillen tussen de deelnemers met autisme en de controle groep waren minder overtuigend. De hypothese dat de kinderen met autisme slechter zouden presteren op flexibiliteit en planningstaken dan de kinderen met ADHD werd niet bevestigd. Op maar één van de afgenomen executieve functie taken werd een verschil gevonden. De autisten scoorden slechter op een ‘respons selection/monitoring’ taak waarbij schattingen gegevens moeten worden op vragen als “Hoe oud is de oudste inwoner van Engeland?”. Dit is een weinig gebruikte taak die Happé e.a. als vierde inhibitietaak hadden geselecteerd. Het is onduidelijk welk aspect deze taak precies meet. Op basis van de resultaten concluderen zij dat deze waarschijnlijk niet de inhibitie meet zoals bedoeld, maar een ander aspect dat ze respons selectie noemen. In tegenstelling tot de conclusie van Geurts e.a. (2004) bleek in deze studie de autistische groep op het gebied van executief functioneren minder ernstig en minder blijvend beperkt te zijn dan de kinderen met ADHD. Vooral in de oudere leeftijdsgroep (11 tot 16 jaar) presteerden de autisten beter dan de ADHD groep en bijna even goed als de controle groep. De onderzoekers maken hieruit op dat er naast verschillen in het profiel van executief functioneren ook verschillen zijn in het ontwikkelingstraject van de executieve vaardigheden. Waarbij deze vaardigheden bij de autisten nog verbeteren met leeftijd, maar bij de kinderen met ADHD niet. De verschillen in leeftijd van de deelnemers tussen beide studies zou een verklaring kunnen zijn voor de verschillen in de resultaten.
Samenvattend kan gesteld worden dat zowel autisme als ADHD gekenmerkt wordt door problemen op het gebied van executief functioneren. Er is echter nog geen duidelijk beeld van de specifieke profielen van het executief functioneren van personen met deze 12
stoornissen. Er is nog onvoldoende onderzoek waarbij deze stoornissen direct met elkaar worden vergeleken en vanwege methodologische verschillen en beperkingen zijn de tot nu toe uitgevoerde studies onvoldoende vergelijkbaar. Meer kennis over de specifieke aspecten van executief functioneren van jongeren met autisme zou een waardevolle aanvulling zijn op zowel de diagnostische mogelijkheden als de behandeling en begeleiding van personen met een autismespectrum stoornis. Het doel van dit onderzoek is een bijdrage te leveren aan het uitbreiden van deze kennis. Er is gekozen voor een uitgebreide takenbatterij die naast verschillende taken voor de executieve kernfuncties (flexibiliteit, inhibitie en updating) het werkgeheugen als geheel tracht te bestuderen. Dus inclusief de fonologische lus en het visuospatiële kladblok. Het onderzoek zal uitgevoerd worden bij jongeren van gemiddeld 15 jaar. Het is voor het eerst dat er specifiek wordt gekeken naar deze ‘oudere’ leeftijdsgroep. Het is duidelijk dat executief functioneren gedurende de jeugd nog in ontwikkeling is. Als gekeken wordt naar de studie van Happé (2004) wordt in deze studie uitgegaan van de veronderstelling dat de ontwikkeling van de executieve vaardigheden die jongeren in de tienerjaren kan plaatsvinden in deze leeftijdsgroep waarschijnlijk grotendeels heeft plaatsgevonden. Het gevonden profiel zal waarschijnlijk stabiel zijn. De verwachting is dat de jongeren met ADHD in vergelijking met de jongeren met autisme slechter zullen presteren op de inhibitietaken. Daarnaast wordt verwacht dat de autisten in vergelijking met de ADHD groep slechter zullen presteren op de andere gebieden van executief functioneren. In dit geval op flexibiliteit en op updating. De fonologische lus en het visuospatiële kladblok zijn nog niet eerder betrokken bij het onderzoek naar executief functioneren van jongeren met deze stoornissen. Ten slotte wordt door middel van de recentelijk in het Nederlands beschikbaar gekomen ‘BRIEF’ (behavior rating inventory of executive function) vragenlijst bij zowel de ouders/verzorgers als bij de leerkracht nagegaan in hoeverre zij problemen in het executief functioneren in het alledaagse leven van de jongeren observeren (Gioia, 2004). Hierdoor kunnen de taakprestaties van executief functioneren vergeleken worden met de beoordelingen van het executief functioneren in het dagelijkse leven, zoals geobserveerd door de ouders en leerkrachten.
13
Methode Deelnemers Twee groepen jongeren deden aan dit onderzoek mee: twaalf personen met een autisme spectrum stoornis en twaalf personen met ADHD. De deelnemers waren allemaal leerling van de cluster IV middelbare school het Altracollege in Waterland of Zaanstreek. Uit het spectrum van autistische stoornissen werden alleen personen met de variant PDD-Nos in het onderzoek opgenomen. De deelnemers werden geselecteerd op basis van dossieranalyse op twee locaties van het Altracollege. Het is niet ongewoon dat PDD-Nos en ADHD beide bij één persoon voorkomen. Het eerste selectiecriterium was ofwel een diagnose PDD-Nos zonder diagnose of vermoedens van ADHD, of de diagnose ADHD zonder diagnose of vermoedens van autisme. De diagnoses waren vastgesteld door daartoe bevoegde professionals. In het kader van deze vergelijkingsstudie werd een duidelijke scheiding van de groepen beoogd. Leerlingen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een antisociale gedragsstoornis werden uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Een exclusiecriterium was ook een intelligentiescore lager dan 70. Uit de groep personen die aan de bovenstaande selectiecriteria voldeden, zijn 24 deelnemers geselecteerd. Voor een optimale vergelijkbaarheid werden de deelnemers gematcht op leeftijd, intelligentieniveau en sekse. De matching was gericht op overeenkomstige groepsgemiddelden. In dit onderzoek deden alleen jongens mee. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was vijftien jaar (M = 15.04, SD = 1.01). Het gemiddelde intelligentieniveau was 93 (M = 93.42, SD = 11.14). Dit gemiddelde intelligentieniveau was gebaseerd op de intelligentiescores uit de dossiers van de leerlingen. De voor de selectie gebruikte intelligentiescores waren resultaten van verschillende intelligentietests (WISC, NIO, NDT) en waren dus niet optimaal vergelijkbaar.
Aangezien de beschikbare dossierinformatie afkomstig was van verschillende bronnen en tevens niet in alle gevallen recent was, werd deze informatie op twee belangrijke aspecten gecontroleerd door middel van aanvullend onderzoek. Ten eerste werden ter ondersteuning van de diagnoses twee vragenlijsten afgenomen bij de ouders en de leerkrachten van de deelnemers. Dit waren de ‘Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen’ (VISK) (Luteijn, Minderaa & Jackson, 2002)
14
als meting van kenmerken van autisme en de ‘Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen’ (VvGK) (Oosterlaan, Scheres, Antrop, Baeyens, Roeyers & Sergeant, 2007) als meting van ADHD symptomen. De VISK (Luteijn e.a., 2002) is een vragenlijst met als doel het probleemgedrag van kinderen met een autistische stoornis nauwkeurig te omschrijven. De items beslaan een breed scala van problemen in verschillende ontwikkelingsdomeinen, zoals ook omschreven in de DSM-IV (APA, 1994). De 49 items van de VISK zijn onder te verdelen in zes schalen: niet afgestemd, neiging tot terugtrekken, oriëntatieproblemen niet snappen, stereotiep gedrag en angst voor veranderingen. Samen vormen deze schalen een totale score. De informant beoordeelt door middel van drie antwoordalternatieven een beschreven stelling wel, niet of een beetje van toepassing is op het kind. Een voorbeeld van een stelling is ‘maakt weinig oogcontact’. Er wordt hierbij gevraagd naar het oordeel over recent gedrag van de laatste twee maanden. In deze studie is de totaalscore gebruikt. De VvGK (Oosterlaan e.a., 2007) is ontwikkeld voor het in kaart brengen van symptomen die kenmerkend zijn voor externaliserende stoornissen. Het instrument omvat 42 items en kent vier schalen: aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD. De items bestaan uit gedragsbeschrijvingen die te herleiden zijn tot de kenmerken van ADHD, ODD en CD zoals geformuleerd in de DSM-IV (APA,1994). De VvGK is een vertaling van de Amerikaanse ‘Disruptive Behavior Disorders Rating Scale’ (DBDRS) (Pelham, Gnagy, Greenslade & Milich, 1992). Informanten dienen bij elk item aan te geven in hoeverre de gedragsomschrijving gedurende de afgelopen zes maanden van toepassing is geweest door te kiezen uit vier antwoordcategorieën: helemaal niet, een beetje, tamelijk veel of heel veel. In deze studie is de score op ADHD symptomen gebruikt. Ten tweede werd bij alle deelnemers een verkort intelligentieonderzoek afgenomen. In navolging van Geurts e.a. (2004) is gekozen voor de subtests Woordkennis, Rekenen, Blokpatronen en Plaatjes ordenen. Door middel van deze twee verbale en twee performale subtests werd een schatting gemaakt van het Full Scale IQ. Drie van de deelnemers in de PDD-Nos groep en negen deelnemers uit de ADHD groep gebruikten medicatie voor hun stoornis. Hierbij ging het om medicijnen uit de groep ‘stimulantia’ middelen. Dit zijn middelen die de heropname van neurotransmitters remmen en hierdoor prikkels kunnen verminderen waardoor personen rustiger worden en hun concentratie kan verbeteren. Alle deelnemers spraken Nederlands als eerste taal. Twee deelnemers uit elke groep hadden de diagnose dyslexie. 15
In Tabel 1 worden de achtergrondkenmerken van de deelnemers aan dit onderzoek per groep gegeven. Tabel 1 Achtergrond informatie van de deelnemers Leeftijd
PDD-Nos N=12 M SD 15.22 1.12
ADHD N=12 M 14.85
SD 0.88
Intelligentie niveau a Intelligentieniveau b
93.83 89.42
8.18 14.03
93.00 90.18
13.86 17.01
VISK leerkracht ouders c
29.08 41.33
9.90 11.71
22.33 27.67
8.99 11.08
9.05 4.43 6.30 4.73 4.86
24.50 13.75 11.67 9.50 7.50
9.58 4.50 6.23 4.08 5.00
9.77 5.51 5.09 4.36 2.24
23.13 14.00 9.13 9.13 2.75
6.03 3.07 4.55 5.17 1.83
VvGK leerkracht ADHD totaal 18.17 Aandacht 10.25 Hyperactiviteit 7.92 ODD 6.17 CD 3.75 VvGK ouders c ADHD totaal 20.78 Aandacht 11.89 Hyperactiviteit 8.89 ODD 8.33 CD 2.00 a Op basis van dossierinformatie b Op basis van vier subtest van de WISC c N=8 per groep
ASS>ADHD ASS>ADHD
Diagnostische vragenlijsten Ter ondersteuning van de diagnoses uit de op de scholen beschikbare dossierinformatie werden twee vragenlijsten afgenomen bij de ouders en de leerkrachten van de deelnemers. Dit waren de ‘Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen’ (VISK) (Luteijn e.a. 2002) als meting van kenmerken van autisme en de ‘Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen’ (VvGK) (Oosterlaan e.a., 2007) als meting van ADHD symptomen. Voor de analyses van de resultaten van deze vragenlijsten is gebruik gemaakt van een t-test voor onafhankelijke groepen. De VISK laat een duidelijk onderscheid zien tussen de twee groepen. De deelnemers met PDD-Nos vertonen meer kenmerken van autisme dan de deelnemers met ADHD. Bij de vragenlijsten ingevuld door de ouders/verzorgers is het verschil significant met een waarde van, t (1,16) = -2.54, p .02.
16
Het verschil tussen de groepen op basis van de vragenlijsten ingevuld door de leerkrachten benaderd significantie, t (1,22) = -1,75, p .09. De analyse van de resultaten van de VvGK, zowel die van de ouders/verzorgers als die van de leerkrachten, laten zien dat de groepen minder duidelijk te onderscheiden zijn op basis van ADHD symptomen. Met andere woorden, de jongeren met de diagnose ADHD en de jongeren met de diagnose PDD-Nos vertonen in dezelfde de mate van symptomen ADHD. Op basis van deze gegevens zou gesteld kunnen worden dat er in deze studie sprake is van deelnemers met gedragsproblemen mét en zonder PDD-Nos.
Er is ook gekeken naar de normgegevens en de daarbij bepaalde klinische en subklinische grensscores zoals beschreven in de handleidingen van de vragenlijsten. Wanneer de gerapporteerde VISK scores worden vergeleken met deze normscores kan geconcludeerd worden dat één persoon uit de PDD-Nos groep in de klinische range valt en twee in de subklinische range. Ook twee deelnemers uit de ADHD groep vallen in de subklinische range van de VISK. Ook de gerapporteerde scores op de VvGK zijn vergeleken met de normscores uit de handleiding. Wanneer gekeken wordt naar het totaal aan ADHD symptomen vallen zeven deelnemers uit de ADHD groep met hun score in de klinische range. Vijf deelnemers uit deze groep vallen in de subklinische range. Er zijn ook drie deelnemers uit de PDD-Nos groep die binnen de klinische range van de VvGK vallen en vier die in de subklinische range vallen.
Intelligentieniveau Bij de selectie van de deelnemers is het intelligentieniveau zoals beschreven in de schooldossiers als matchingscriterium gebruikt. Ter controle van deze dossierinformatie is bij alle deelnemers een verkorte intelligentietest afgenomen. Op basis van vier subtests werd een schatting gemaakt van het intelligentieniveau. De verwachting was dat de twee groepen nagenoeg op hetzelfde intelligentieniveau functioneerden. In Tabel 2 zijn de gemiddelde scores en de standaarddeviaties van zowel de subtesten als van het geschatte IQ weergegeven. Door middel van multivariate analyse (MANOVA) werd getoetst of er een verschil was in het intelligentieniveau tussen de groepen. Uit de analyse kwam naar voren dat de groepen niet significant van elkaar verschillen wat betreft het intelligentieniveau. Ook op de afzonderlijke subtests waren er geen significante verschillen tussen de groepen. Het verschil op de subtest Woordenschat benaderd significantie, F(1,22)= 3.41, p = .08. 17
Tabel 2. Gemiddelde ruwe scores en standaarddeviaties op de subtest van de WISC Taken Plaatjes Ordenen Blokpatronen a Woordenschat a Rekenen Schatting IQ In ADHD groep N=11
PDD-Nos M 37.75 51.00 44.09 22.36
SD 10.45 10.56 7.08 5.30
ADHD M 31.33 52.50 49.67 22.83
SD 10.08 11.06 7.38 4.30
89.42
14.03
90.18
17.01
a
18
Instrumenten In Tabel 3 wordt per cognitieve functie een overzicht van de gebruikte instrumenten gegeven. Tabel 3 Overzicht van de afgenomen taken Cognitieve functie Reactiesnelheid Leesvaardigheid Fonologische lus Visuospatiële kladblok Inhibitie Flexibiliteit Updating Executieve functies
Instrument Baselinespeed Eén-Minuut Test Nonwoord repetitie taak (NRT) WISC-III Cijferreeksen ANT Visuo-spatial sequencing (VSS) Erikson Flankers Stroop Dots and Triangels Trail Making Test (TMT) Mental Counters BRIEF vragenlijst
Basale Reactiesnelheid Om de basale reactiesnelheid bij de deelnemers te meten, is gebruik gemaakt van de subtest Baselinespeed van de Erikson Flankers taak (Huizinga, Dolan & Van der Molen, 2006). Het was een twee keuzen reactietaak, waarbij de deelnemer door middel van het drukken op een knop zo snel mogelijk op de aangeboden stimulus moest reageren. Bij deze subtest werd gebruik gemaakt van een laptop. In het midden van het scherm verscheen telkens een fixatiekader met daarin vervolgens een pijl. De deelnemer moest door middel van een linker en een rechterknop aangeven of de weergegeven pijl naar links of naar rechts wees. De meting van de reactiesnelheid werd voorafgegaan door een oefensessie. Zowel de oefensessie als de meting bestond uit 50 trails. De score op deze test was de gemiddelde reactietijd, afgerond op hele seconden.
Technisch lezen Om de leesvaardigheden te kunnen beoordelen, werd gebruik gemaakt van de Eén-Minuut Test, versie A (Brus & Voeten, 1972). De test bestond uit een kaart met daarop 116 losse woorden in vier rijen. De woorden hadden een oplopende moeilijkheidsgraad. De deelnemer moest in één minuut zoveel mogelijk van de woorden foutloos oplezen. Het aantal fout gelezen woorden werd van het totaal aantal gelezen woorden afgetrokken. De score van deze test bestond uit het aantal correct gelezen woorden in één minuut.
19
Fonologische lus Cijferreeksen De subtest Cijferreeksen van de WISC-III (Wechsler, 2005) werd gebruikt om de capaciteit van de fonologische lus te meten. De deelnemer moest een reeks voorgelezen cijfers in dezelfde volgorde herhalen. De reeks met cijfers werd door de onderzoeker opgelezen met een snelheid van één cijfer per seconde. De test wordt voorafgegaan door twee oefenitems. De reeksen startten relatief eenvoudig met twee cijfers. De reeksen werden vervolgens steeds verlengd met één cijfer tot maximaal negen cijfers en hadden zo een oplopende moeilijkheidsgraad. Elke reekslengte werd tweemaal aangeboden met verschillende cijfers. De test werd afgebroken indien beide items van één reekslengte door de deelnemer foutief herhaald werden. Voor elke correct herhaalde reeks werd 1 punt gegeven. In deze studie werd gebruik gemaakt van de ruwe scores op deze test. Nonwoord Repetitie Test De Nonwoord Repetitie Test (Scheltinga, 2003) meet de capaciteit van het fonologisch geheugen. De deelnemers dienden de auditief aangeboden nonwoorden correct na te zeggen. De test bestond uit vier reeksen van acht woorden. Er waren geen oefenitems bij deze taak. Per reeks liep het aantal lettergrepen van de aangeboden woorden op van twee naar vijf. Wanneer een deelnemer meer dan zes woorden van een reeks foutief had beantwoord, werd de test afgebroken. In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de totale score op de taak waarbij elk goed herhaald woord één punt opleverde.
Visuospatiele kladblok Uit de ANT (Amsterdamse Neuropsychologische Taken testbatterij) (Sonneville, 2004) werd de subtest ‘Visuo-Spatial Sequencing’ gebruikt. Door middel van deze taak werd onderzocht hoe goed de deelnemers visuospatiële temporele patronen konden onthouden. Er werd bij deze taak gebruik gemaakt van een laptop. Op het beeldscherm werd een raster met negen cirkels afgebeeld. Deze cirkels werden vervolgens door een kleine afgebeelde hand in een bepaalde volgorde aangewezen op het scherm, waarna de deelnemer het patroon moest nawijzen door de cirkels één voor één aan te klikken met de muis. In totaal werden 24 patronen aangeboden. Er was één oefenitem dat samen met de testleider doorlopen werd. De patroonreeksen varieerden in lengte van drie tot zeven cirkels. Bij de resultaten werd gebruik gemaakt van het totaal aantal patronen waarbij alle cirkels in de juiste volgorde werden aangewezen.
20
Inhibitie Erikson Flankers De Erikson Flankers taak werd ontworpen om inhibitie te meten (Huizinga e.a., 2006). Met deze taak werd gemeten in hoeverre een deelnemer bepaalde stimuli kon onderdrukken. De taak bestond uit twee blokken. Een blok zonder en een blok met afleidende stimuli. Met het eerste blok werd de reactietijd van de deelnemers gemeten. Deze taak is hierboven beschreven onder het kopje basale reactiesnelheid. Bij het tweede onderdeel van de taak werden afleidende stimuli toegevoegd in de vorm van extra (flankerende) pijlen in het fixatiekader. De pijlen kunnen allemaal dezelfde kant op wijzen, maar de flankerende pijlen kunnen ook een andere kant op wijzen dan de middelste pijl. De deelnemer kreeg de opdracht om enkel op de pijl in het midden te letten en voor deze pijl aan te geven of deze naar links of naar rechts wijst. Het was de bedoeling dat de deelnemer de afleidende pijlen negeerde. De pijlen bleven in beeld tot een reactie werd gegeven. De deelnemers hadden 2500ms om te reageren. Naast een neutrale reactietijd in seconden van het eerste blok werd ook de reactietijd van het tweede blok en het aantal correcte items gescoord. Stroop kleur-woord Test De Stroop kleur-woord Test (Hammes, 1978) werd gebruikt als tweede meting van inhibitie. De Stroop kleur-woord Test meet in hoeverre een geautomatiseerde reactie (een woord lezen) onderdrukt kan worden in een taak waarbij twee conflicterende responsen worden opgeroepen. Deze taak bestond uit drie kaarten van A4 formaat met elk honderd stimuli, gerangschikt in tien rijen bij tien kolommen. Alle stimuli hadden betrekking op de kleuren rood, geel, groen en blauw. Op de kaart die het eerst werd aangeboden, de Woordkaart, stonden de woorden rood, geel, groen en blauw in willekeurige volgorde in het zwart gedrukt. De tweede kaart, de Kleurkaart, bestond uit rechthoekige gekleurde vakjes in het rood, geel, groen en blauw. Op de kaart die als laatst werd aangeboden, de Kleur-Woordkaart, stonden de kleurwoorden wederom in willekeurige volgorde afgedrukt, maar nu in gekleurde inkt. De drukkleur en de kleurnaam correspondeerden niet met elkaar. Het woord rood kon bijvoorbeeld gedrukt zijn in de kleuren geel, groen of blauw. De eerste twee kaarten waren controle taken. Met de laatste kaart werd de mate van inhibitie gemeten. De deelnemers kregen bij de eerste kaart de opdracht om alle kleurnamen zo snel mogelijk op te lezen. Er diende gewoon van links naar rechts, regel voor regel gelezen te worden. Daarna werd de tweede kaart aangeboden. Hier moesten de afgedrukte kleuren zo snel mogelijk op dezelfde manier opgelezen worden. Bij de derde kaart was het de bedoeling dat de deelnemer niet het woord oplas, maar de kleur noemde waarin het woord gedrukt 21
stond. Als het woord rood bijvoorbeeld in het groen gedrukt stond, moest de deelnemer groen zeggen. Het lezen van het woord was de automatische reactie die geïnhibeerd diende te worden. De score op deze test was de tijd in seconden per onderdeel.
Flexibiliteit Dots-Triangles Bij de Dots-Triangles taak (Huizinga e.a., 2006) moesten de deelnemers switchen tussen verschillende opdrachten (scoringscriteria) horende bij verschillende stimuli. Er werd een vierkant, ingedeeld in 4 x 4 vakjes, getoond op een beeldscherm. Variërende aantallen rode stippen (dots) of groene driehoeken (triangles) verschenen in de vakjes. Tijdens de ‘Dots’ taak moest de deelnemer aangeven of er meer stippen zichtbaar waren op de linker helft of op de rechter helft van het raster. Bij de ‘Triangles’ taak moest de deelnemer aangeven of er op de bovenste helft of de onderste helft van het raster meer driehoeken te zien waren (er was bij zowel de dots taak als de triangles taak geen visuele scheiding die het raster verdeelde in twee helften van 8 vakjes). Deze onderdelen bestonden uit 30 oefenitems en 50 testitems. Bij het laatste onderdeel werden de eerste twee onderdelen gecombineerd. Er werden telkens vier opgaven met stippen afgewisseld met vier opgaven met driehoeken. Bij dit derde onderdeel werd flexibiliteit vereist omdat de responscriteria (links/rechts of boven/beneden) uit de eerste twee blokken elkaar afwisselden. Dit onderdeel bestond uit 50 oefenitems en 160 testitems. De deelnemers hadden bij elk item 3500ms om antwoord te geven. Tussen de respons en de presentatie van het volgende item zaten 1000ms. De score op de taak bestond uit het aantal correcte repetities (wanneer de responscriteria gelijk bleven ten opzichte van het voorgaande item), de gemiddelde reactietijd van de repetities, het aantal correcte switchen (wanneer de responscriteria veranderde ten opzichte van het voorgaande item) en de gemiddelde reactietijd van de switchen. Trail Making Test De Trail Making Test (Reitan, 1958) werd gebruikt als tweede meting van de mate van flexibiliteit. Deze test bestond uit drie onderdelen. De onderdelen werden één voor één op A4 formaat aangeboden. Het eerste onderdeel bestond uit een pagina met daarop de cijfers 1 tot en met 26 in kleine cirkels gedrukt. De deelnemer moest de cirkels zo snel mogelijk in de juiste volgorde met elkaar te verbinden met behulp van een potlood. Bij het tweede onderdeel moest de deelnemer zo snel mogelijk 26 cirkels met daarin de letters van het alfabet met elkaar verbinden. De eerste twee onderdelen waren controletaken. Bij het derde onderdeel werd flexibiliteit vereist. Er werden cirkels met letters én cirkels met cijfers aangeboden. Het 22
eerste cijfer moest verbonden worden met de eerste letter, vervolgens ging men verder met het eerstvolgende cijfer en de eerstvolgende letter en zo verder. Ook bij dit laatste onderdeel waren er in totaal 26 cirkels. Elk onderdeel werd voorafgegaan door een voorblad met acht oefencirkels. De score op deze test was de tijd in seconden per onderdeel. Cijferreeksen achteruit Bij de instrumenten die de fonologische lus meten werd het eerste deel de subtest Cijferreeksen van de WISC-III (Wechsler, 2005) al beschreven. In dit tweede deel van deze test werd flexibiliteit vereist. Het enige verschil met het eerste deel van deze test dat bij het onderdeel fonologische lus staat beschreven, was dat de deelnemer de opgelezen cijfers van achter naar voren moest herhalen.
Updating Om de functie updating te meten werd gebruik gemaakt van de taak ‘Mental Counters’ (Huizinga e.a., 2006). Van de deelnemers werd verwacht dat zij (veranderende) numerieke informatie actief in hun geheugen vasthielden. De deelnemers moesten de ‘stand’ van twee lijnen (counters) bijhouden, welke veranderde als er een blokje boven of onder de linker of rechter lijn verscheen. De beginstand was 0-0. Als er een blokje boven een lijn verscheen, kwam er één punt bij voor die lijn. Als er een blokje onder een lijn verscheen, ging er één punt af. Er werd telkens een opdracht gegeven om op de knop te drukken als de stand van één van de lijnen meer werd dan een bepaald getal. Een voorbeeld van een opdracht was: “druk op de knop als de stand van één van de lijnen meer wordt dan twee”. Deze opdrachten verschenen op het beeldscherm voordat de lijnen in beeld kwamen. De deelnemers moesten de opdracht hardop voorlezen. De taak bestond uit vijftien van deze opdrachten. Elke opdracht bestond uit vijf of zeven blokjes (‘updatestappen’). De deelnemers hadden 3000ms om antwoord te geven. Na elke opdracht verscheen feedback in beeld: ‘+’ als het antwoord correct was, ‘-’ als het antwoord fout was en ‘X’ als er niet op tijd geantwoord werd. De vijf oefenseries werden samen met de testleider gemaakt, waarbij de testleider naging of de opdracht door de deelnemer begrepen werd. De score op deze taak bestond uit het percentage correcte series met vijf ‘updatestappen’ en het percentage correcte series met zeven ‘updatestappen’.
Gedragsbeoordelingen van executief functioneren door ouders en leerkrachten Ten slotte werd door middel van de ‘BRIEF’ (Behavior Rating Inventory of Executive Function) vragenlijst bij zowel de ouders/verzorgers als bij de leerkracht nagegaan in 23
hoeverre zij problemen in het executief functioneren in het alledaagse leven van de deelnemers observeerden (Gioia e.a., 2004). De Nederlandse vertaling is recent door Smidts en Huizinga (2008) uitgegeven. De vragenlijst bestaat uit 86 items in de vorm van stellingen. Deze zijn onderverdeeld in acht subschalen: inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, planning en organiseren, ordelijkheid en netheid, en gedragsevaluatie. De subschalen inhibitie, cognitieve flexibiliteit en emotieregulatie vormen samen de gedragsregulatie-index. De subschalen initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid en gedragsregulatie vormen de metacognitie-index. De gedragsregulatie-index en de metacognitie-index vormen samen de Algemene Executieve Functies Composietscore. De beschreven stellingen worden beoordeeld op een driepuntsschaal met de antwoordmogelijkheden: nooit, soms of vaak.
Procedure De ouders werden schriftelijk op de hoogte gebracht van het onderzoek en verzocht een bijdrage te leveren door het invullen van de meegezonden vragenlijsten (VISK, VvGK en de BRIEF). Een gefrankeerde retourenvelop was bijgevoegd. De geselecteerde leerlingen werden op het Altracollege mondeling geïnformeerd over het onderzoek en gevraagd om mee te doen. Alle geselecteerde deelnemers hebben aangegeven te willen participeren in het onderzoek. De leerkrachten van de deelnemers werden door middel van een brief geïnformeerd over het onderzoek en verzocht om de bijgevoegde vragenlijsten over hun leerlingen in te vullen. Op één instrument na werden de onderzoekstaken in twee sessies van elk één uur afgenomen door dezelfde testleider. In elke sessie werden zes taken afgenomen. Bij de verdeling van de taken over de sessies werd een goede verdeling van taakinhoud en benodigde vaardigheden beoogd. Nadat bij alle deelnemers de eerste sessie was afgenomen is de afname van de tweede sessie gestart. De periode tussen de afname van de eerste en de tweede sessie was gemiddeld drie weken, maar nooit langer dan vijf weken. De visuo-spatial sequencing taak uit de ANT testbatterij (Sonneville, 2004) is apart afgenomen vanwege beperkte beschikbaarheid van het testmateriaal. Op elke locatie van het Altracollege werd de taak op dezelfde dag bij alle deelnemers afgenomen. De deelnemers werden individueel getest in een rustige kamer in hun eigen school. Voor een aantal testen werd gebruik gemaakt van een laptop en/of een digitale voicerecorder (Olympus 2100). Iedere deelnemer kreeg een eigen code om de anonimiteit te waarborgen.
24
Resultaten
De resultaten worden in verschillende stappen gepresenteerd. Alvorens de resultaten van de werkgeheugentaken te bespreken, worden eerst de resultaten op de snelheidstaken weergegeven. Besproken wordt of de twee groepen verschillen op het gebied van reactiesnelheid. In het daarop volgende deel worden de descriptieve statistieken van alle werkgeheugentaken gepresenteerd en vervolgens de analyses besproken die werden uitgevoerd om de verschillen tussen de groepen te onderzoeken. De ouder/verzorgers en leerkrachten van de deelnemers hebben een gedragsvragenlijst (BRIEF) ingevuld. Door middel van deze vragenlijst werd nagegaan in hoeverre zij problemen in het executief functioneren bij hun zoon of leerling observeren. Als laatst worden de resultaten van deze gedragsvragenlijst behandeld. Van de in de totaal 24 deelnemers is bij 23 personen de volledige takenbatterij afgenomen. Bij één persoon uit de ADHD groep is wegens omstandigheden alleen de eerste testsessie afgenomen.
Reactiesnelheid Bij verschillende van de in deze studie gebruikte werkgeheugentaken is de reactietijd van de deelnemer een belangrijk onderdeel van de score. Om de daar gevonden verschillen goed te kunnen interpreteren is het belangrijk dat de groepen niet verschillen wat betreft de basale reactiesnelheid. Bij de Stroop taak is in de analyses gebruikt gemaakt van getransformeerde scores (100 gedeeld door de score). Deze bewerking is uitgevoerd omdat er sprake bleek te zijn van scheve scoreverdelingen op deze test.
In Tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de gemiddelde scores en de standaarddeviaties op de afgenomen snelheidstaken waarbij geen beroep werd gedaan op executief functioneren. Op alle snelheidstaken is een t-test voor onafhankelijke groepen uitgevoerd. De uitkomsten hiervan staan ook in de tabel vermeldt. De groepen bleken op geen van de taken significant te verschillen.
25
Tabel 4. Snelheidstaken Gemiddelde scores en standaarddeviaties op de verschillende snelheidstaken (in seconden) Taken Baselinespeed (ms) a Stroop woorden Stroop kleuren Trail Making Test cijfers a Trail Making Test letters a DotsTriangles (ms) a In ADHD groep N=11. ms=milliseconde
PDD-Nos M SD 347.75 35.33 58.42 14.69 72.83 13.26 42.92 16.94 42.58 18.66 563.38 198.18
ADHD M 355.18 52.50 70.92 33.00 35.15 471.63
SD 44.27 6.38 17.28 11.81 12.27 84.54
t .447 .977 .533 -1.614 -1.112 -1.479
p .660 .339 .599 .121 .279 .153
Werkgeheugen In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een uitgebreide takenbatterij waarmee naast verschillende taken voor de executieve kernfuncties (flexibiliteit, inhibitie en updating) ook de werking van de ‘slave’ systemen van het werkgeheugen, de fonologische lus en het visuospatiële kladblok, kon worden nagegaan. De gemiddelde scores en de standaarddeviaties op de verschillende werkgeheugentaken zijn weergegeven in Tabel 5. Tabel 5. Gemiddelde scores en standaarddeviaties van de werkgeheugentaken per groep Taken Fonologische lus Cijferreeksen vooruit aantal correct a NonwoordRepetitieTaak aantal correct b Visuospatiele kladblok VisuoSpatialSequencing aantal correct c Inhibitie Erikson Flankers congruent (ms) Erikson Flankers incongruent (ms) Stroop woorden en kleuren (sec) Flexibiliteit Dots-Triangles RT repetitie(ms) Dots-Triangles RT switch(ms) Trail Making Taak cijfers en letters (sec) Cijferreeksen achteruit aantal correct a Updating Mental Counters % correct 5 trails Mental Counters % correct 7 trails a = maximaal 16 b = maximaal 32 c = maximaal is 24
PDD-Nos M
SD
ADHD M
SD
8.42 17.08
1.73 2.71
9.92 18.08
1.68 3.32
21.00
2.52
20.90
1.52
427.04 490.50 112.75
74.12 60.36 22.64
407.41 487.36 107.17
42.12 55.86 30.81
796.50 1251.21 73.50 4.00
276.76 421.31 35.09 1.21
652.65 1019.50 56.36 6.00
131.82 300.76 22.66 1.86
85.91 83.58
13.52 21.02
81.55 70.94
15.86 16.90
26
De taken ‘Cijferreeksen’ en de ‘Nonwoord Repetitie Test’ zijn gebruikt om de capaciteit van de fonologische lus te bepalen. Om na te gaan of er sprake was van een verschil in de prestatie op de taken die de fonologische lus meten, is op de twee taken samen een multivariate analyse (MANOVA) uitgevoerd. Er werd geen significant groepseffect gevonden. Het feit dat deze twee taken op een aantal aspecten ongelijk zijn kan het vinden van een verschil via een multivariate analyse bemoeilijken. Wanneer de Taken apart werden geanalyseerd bleek dat de groepen wel significant verschilden op de taak ‘Cijferreeksen’. Het resultaat van een univariate analyse (ANOVA) op de taak ‘Cijferreeksen’ vooruit was, F (1,22) = 4.65, p < .05. De jongeren met PDD-Nos hadden een significant lagerescore op deze taak dan de jongeren met ADHD. De taak ‘Cijferreeksen’ bestaat uit een deel dat gewoon (vooruit) herhaald dient te worden en een deel dat achteruit herhaald moet worden. De cijferreeksen vooruit wordt gezien als meting van fonologisch geheugen. Bij cijferreeksen achteruit wordt ook een beroep gedaan op de cognitieve flexibiliteit van de deelnemer. Dit onderdeel wordt later bij de executieve functies taken besproken.
Met de ‘Visuo-Spatial Sequencing’ taak werd de capaciteit van het visuospatiële kladblok gemeten. Om te toetsen of de prestaties van de twee groepen jongeren van elkaar verschillen, werd een univariate analyse (ANOVA) uitgevoerd. De prestaties van de twee groepen op deze taak bleken niet significant te verschillen, F < 1.
Executief Functioneren Bij de taken waarmee het executief functioneren wordt gemeten is het belangrijk om naar de effectiviteit van de manipulatie te kijken. Bij vijf van de zes de taken waarmee de executieve kernfuncties worden gemeten, werden controle onderdelen opgenomen (niet bij de ‘Mental Counters’ updatingtaak). Deze taken bestonden uit meerdere onderdelen, die als herhaalde metingen kunnen worden beschouwd. Door middel van een analyse voor herhaalde metingen kan gecontroleerd worden of de toegevoegde taakmanipulatie, in dit geval het beroep op inhibitie of flexibiliteit, het bedoelde effect heeft. Dit wordt zichtbaar in de significatie van het verschil tussen de scores op de controle onderdelen en de scores op de executieve functie onderdelen. In Tabel 6 zijn de hoofdeffecten van de verschillende taakmanipulaties gegeven. Alle taakmanipulaties bleken effectief. De jongeren waren significant langzamer (of maakten meer
27
fouten) op de onderdelen waar een beroep werd gedaan op de executieve functies inhibitie of flexibiliteit dan op de onderdelen waar dit niet het geval was.
Tabel 6. Resultaten van de analyses van de herhaalde metingen van de inhibitie en flexibiliteit taken. Effect Inhibitie Erikson Flankers incongruentie Stroop woorden en kleuren Flexibiliteit Dots-Triangles switch Trail Making Taak cijfers en letters Cijferreeksen achteruit
F
df
p
114.27 179.22
21 21
<.000 <.000
72.53 30.13 109.34
22 21 22
<.000 <.000 <.000
De ‘Erikson Flankers’ taak en de ‘Stroop kleur-woord test’ werden gebruikt om te meten in hoeverre de deelnemers in staat waren om responsen te inhiberen. Door middel van een multivariate analyse (MANOVA) voor herhaalde metingen werden de inhibitiescores van beide instrumenten getoetst. De jongeren met PDD-Nos en de jongeren met ADHD bleken in dezelfde mate hinder te ondervinden van de flankerende pijlen bij de ‘Erikson Flankers’ taak en van de incongruentie van drukkleur en kleurnamen. Er was geen significant verschil tussen de groepen op het gebied van inhibitie.
Er zijn in totaal drie flexibiliteitstaken afgenomen, de ‘Dots-Triangles’, de ‘Trail Making Taak’ en de ‘Cijferreeksen’ achterwaarts. De verschillende flexibiliteit taken zijn ook met behulp van een MANOVA voor herhaalde metingen geanalyseerd. Op de resultaten van de ‘Dots-Triangles’ taak werd een MANOVA voor herhaalde metingen uitgevoerd met flexibiliteit (switch of repetitie) en plaats (boven vs onder of links vs rechts) als within subjects factoren en groep als between subjects factor. Het effect van groep naderde significantie, F (1,22) = 3.02, p = .096. De deelnemers met PDD-Nos hadden meer moeite met deze taak dan de deelnemers met ADHD. Wanneer in de analyse gecontroleerd werd voor de mate van ADHD symptomen, door de score op de VvGK in de analyse te betrekken als covariaat, werd dit verschil geprononceerder. De resultaten van de MANCOVA zijn, F (1,21) = 8.39, p < .01. Voor het deel van de variantie dat verklaard wordt door de mate van ADHD symptomen wordt op deze manier gecontroleerd. Dit verhoogde bovendien de power voor het vinden van een verschil tussen de groepen. Hoe meer ADHD symptomen een deelnemer had, gemeten met de VvGK, hoe groter de reactietijd van de deelnemer. De VISK als covariaat versterkte het verschil niet.
28
In Tabel 7 zijn de groepseffecten zonder en met de gedragsvragenlijsten als covariaat weergegeven.
Bij de MANOVA voor herhaalde metingen voor de ‘Trail Making Taak’ werden de verschillen onderdelen van de taak als herhaalde metingen ingevoerd. Het verschil tussen de groepen was niet significant. De deelnemers uit beide groepen ondervonden in dezelfde mate hinder aan de afwisseling tussen cijfers en letters. Een ANOVA op de scores van de ‘Cijferreeksen achterwaarts’ met groep als between subject factor factor was significant, F (1,22) = 1.36, p < 01. Dit laat zien dat de jongeren met PDD-Nos duidelijk meer moeite hadden met deze flexibiliteitstaak dan de jongeren met ADHD.
Ten slotte werd ook voor het analyseren van de updatingtaak, ‘Mental Counters’, gebruik gemaakt van een MANOVA voor herhaalde metingen. De jongeren met ADHD leken meer moeite te hebben met een groter aantal updatestappen als gekeken werd naar het percentage fouten dat ze maken, maar dit verschil was niet significant, F (1,21) = 1.07, p > .20. Tabel 7. Groepseffecten Taken Fonologische lus Cijferreeksen vooruit NonwoordRepetitieTaak Visuospatiele kladblok VisuoSpatialSequencing Inhibitie Erikson Flankers Stroop Flexibiliteit Dots-Triangles Trail Making Taak Cijferreeksen achteruit Updating Mental Counters * significant groepseffect
zonder Covariaat F df p
VvGK als Covariaat F df p
VISK als Coviariaat F df p
4.65 0.65
22 22
0.04* 0.43
6.56 0.60
21 21
0.02* 0.45
1.94 0.28
21 21
0.18* 0.60
0.01
20
0.91
0.00
19
0.95
0.10
19
0.75
0.22 0.83
21 22
0.64 0.37
0.14 0.61
20 21
0.71 0.45
0.00 0.30
20 21
0.97 0.59
3.02 2.38 9.78
22 21 22
0.10 0.14 0.01*
8.38 1.84 16.63
21 20 21
0.01* 0.19 0.00*
1.91 1.73 5.73
21 20 21
0.18 0.20 0.03*
2.08
21
0.16
1.25
20
0.28
1.88
20
0.86
29
Executief functioneren zoals geobserveerd door ouders en leerkrachten Door middel van de ‘BRIEF’ (Behavior Rating Inventory of Executive Function) vragenlijst werd bij zowel de ouders/verzorgers als bij de leerkracht nagegaan in hoeverre zij problemen in het executief functioneren in het alledaagse leven van de deelnemers observeerden (Gioia e.a., 2004). In totaal hebben 18 van de 24 ouders/verzorgers deze gedragsvragenlijst over executieve functies ingevuld. Negen ouders/verzorgers per groep. Alle leerkrachten hebben de gedragsvragenlijst ingevuld. De vragenlijst bestaat uit 86 items in de vorm van stellingen. Deze zijn onderverdeeld in acht subschalen: inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, planning en organiseren, ordelijkheid en netheid, en gedragsevaluatie. De subschalen inhibitie, cognitieve flexibiliteit en emotieregulatie vormen samen de gedragsregulatie-index. De subschalen initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid en gedragsregulatie vormen de metacognitie-index. De gedragsregulatie-index en de metacognitie-index vormen samen de algemene executieve functies composietscore of totale score. In Tabel 8 zijn per subschaal de gemiddelden en standaard deviaties van zowel de ouders/verzorgers als van de leerkrachten van beide groepen weergegeven. Tabel 8 Gemiddelde scores en standaarddeviaties op de subschalen van de BRIEF per groep Ouders/verzorgers (N=18) a Leerkrachten (N=24) PDD-Nos ADHD PDD-Nos ADHD M SD M SD M SD M SD Inhibitie 21.78 4.58 23.11 2.42 19.08 4.94 21.33 4.42 Cognitieve flexibiliteit 22.44 3.01 21.22 2.17 21.67 4.68 17.00 2.95 Emotieregulatie 19.22 3.23 18.56 2.13 16.50 4.64 15.42 4.14 Initiatief nemen 16.78 3.15 15.89 2.13 14.08 3.12 15.25 3.02 Werkgeheugen 22.67 9.57 20.78 2.86 19.58 4.44 18.67 3.34 Planning en organiseren 25.22 7.07 27.11 2.42 25.17 5.13 25.17 4.67 Ordelijkheid en netheid 13.00 2.83 14.56 1.88 11.92 4.12 10.00 3.10 Gedragsevaluatie 19.89 4.94 19.67 1.67 20.25 5.45 22.75 4.20 a N=9 per groep. De items werden gescoord met nooit (=1), soms (=2) of vaak (=3). Een hogere score geeft aan dat er meer problemen werden geobserveerd.
Om na te gaan of de observaties van de ouders/verzorgers en de leerkrachten van beide groepen verschilden werd een t-test voor onafhankelijke groepen uitgevoerd. Uit de analyse van de observaties van leerkrachten van de deelnemers bleek dat de groepen significant verschilden op de subschaal cognitieve flexibiliteit, t (1,22) = -2.92, p < .05 . Waarbij de jongeren met PDD-Nos volgens de observaties van de leerkrachten duidelijk meer problemen lieten zien op dit gebied. Op de andere subschalen was er geen significant verschil tussen de
30
groepen. De ouders/verzorgers van de jongeren met PDD-Nos en de ouders/verzorgers van de jongeren met ADHD observeren geen verschillen in het executief functioneren van hun kinderen.
Tabel 9 Gemiddelde scores en standaarddeviaties op de indexen van de BRIEF per groep Ouders/verzorgers (N=18) a Leerkrachten (N=24) PDD-Nos ADHD PDD-Nos ADHD M SD M SD M SD M SD Gedragsregulatie Index 63.44 9.63 62.89 5.84 57.25 93.98 53.75 9.00 Metacognitie Index 97.56 23.02 98.00 8.99 91.00 19.41 91.83 15.30 Totaal 161.00 32.46 160.89 14.44 148.25 26.73 a N=9 per groep. Totaal = Gedragsregulatie Index + Metacognitie Index.
145.58 22.67
Zowel op de twee indexschalen als op de totale schaal werden met de t-test voor onafhankelijke groepen bij de leerkrachten noch bij de ouders verschillen gevonden.
Behalve het verschil op cognitieve flexibiliteit, werd het executief functioneren in het dagelijkse leven van jongeren met PDD-Nos en jongeren met ADHD door ouders/verzorgers en leerkrachten hetzelfde beoordeeld.
31
Discussie
Gebreken in het executief functioneren worden kenmerkend geacht voor zowel autisme als ADHD. In deze studie werd het werkgeheugen van jongeren met autisme en jongeren met ADHD onderzocht. Door middel van een directe vergelijking werd onderzocht of de stoornissen verschilden in termen van hun sterke en zwakke kanten op de verschillende domeinen van het executief functioneren. Meer kennis op dit gebied maakt het wellicht mogelijk om verschillende profielen van executief disfunctioneren te onderscheiden (Pennington e.a., 1996; Happé, 2006). Inzicht in verschillende aspecten van executief functioneren bij deze stoornissen zou een waardevolle aanvulling zijn voor iedereen die zich bezig houdt met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van deze doelgroepen.
In dit onderzoek werd een uitgebreide takenbatterij afgenomen waarmee naast verschillende taken voor de executieve kernfuncties (flexibiliteit, inhibitie en updating) ook de werking van de ‘slave’ systemen van het werkgeheugen, de fonologische lus en het visuospatiële kladblok konden worden nagegaan. Daarnaast werd door middel van de ‘BRIEF’ vragenlijst bij zowel de ouders/verzorgers als bij de leerkracht nagegaan in hoeverre zij problemen in het executief functioneren in het alledaagse leven van de deelnemers observeerden (Gioia e.a., 2004). Hierdoor konden de taakprestaties van executief functioneren vergeleken worden met de beoordelingen van het executief functioneren in het dagelijkse leven zoals geobserveerd door de ouders en leerkrachten. Gioia e.a. pleiten voor deze meer ‘ecologisch valide’ manier van het meten van executief functioneren.
Het onderzoek werd afgenomen bij jongeren van gemiddeld 15 jaar. Het was voor het eerst dat er specifiek werd gekeken naar deze ‘oudere’ leeftijdsgroep. De twee groepen jongeren in dit onderzoek werden gematcht op intelligentieniveau, op basis van dossierinformatie. Omdat deze dossierinformatie niet in alle gevallen recent was en de intelligentietests niet optimaal vergelijkbaar waren, werd er ter controle een verkorte intelligentietest afgenomen bij alle deelnemers. Uit de analyse van de afgenomen subtests van de WISC is gebleken dat de groepen qua intelligentieniveau inderdaad niet verschilden. Bij verschillende van de gebruikte werkgeheugentaken is de reactietijd van de deelnemer een belangrijk onderdeel van de score. Om de gevonden verschillen goed te kunnen interpreteren was het belangrijk dat de groepen niet verschilden wat betreft de ‘basale reactiesnelheid’. Deze basale reactiesnelheid werd gemeten met snelheidstaken waarbij geen 32
beroep werd gedaan op executief functioneren. Uit de analyse van de verschillende basale snelheidstaken bleken de groepen op geen van deze taken te verschillen. Dit betekent dat een gevonden snelheidsverschil op de taken met een executieve functie component niet veroorzaakt kan zijn door een verschil in de basale reactiesnelheid, maar gerelateerd is aan de executieve functiecomponent van de taak.
De verwachting was dat de jongeren met ADHD in vergelijking met de jongeren met autisme slechter zouden presteren op de inhibitietaken. Daarnaast werd verwacht dat de autisten in vergelijking met de ADHD groep slechter zouden presteren op de andere gebieden van executief functioneren. In dit geval op flexibiliteit en op updating. Deze verwachtingen komen overeen met wat in de praktijk geobserveerd wordt bij kinderen met deze stoornissen. Een gebrek aan inhibitie wordt als kernprobleem van ADHD gezien. Een gebrek aan flexibiliteit in de vorm van weerstand tegen veranderingen en rigiditeit in denken en handelen is een kernaspect van autisme. Op het gebied van de ‘slave’ systemen van het werkgeheugen, de fonologische lus en het visuospatiële kladblok werd geen verwachting geuit, omdat deze nog nauwelijks betrokken zijn geweest in onderzoek naar deze groepen.
De jongeren met PDD-Nos bleken op de taak Cijferreeksen, een taak die de capaciteit van de fonologische lus meet, lager te presteren dan de jongeren met ADHD. Op een tweede test van de fonologische lus, de Nonwoord Repetitie Test werd dit verschil niet gevonden. Bij het tweede ‘slave’ systeem van het werkgeheugen, het visuospatiële kladblok, werden geen verschillen in prestaties gevonden. Beide groepen presteerden goed op deze taak.
In deze studie zijn drie executieve kernvaardigheden onderzocht, inhibitie, flexibiliteit en updating. Op het gebied van inhibitie, het vermogen om doelbewust dominante of automatische reacties te onderdrukken, bleken de groepen niet te verschillen. De verwachting dat de jongeren met ADHD hierop slechter zouden presteren werd niet bevestigd. De tweede onderzochte executieve vaardigheid flexibiliteit verwijst naar de capaciteit om de aandacht op iets anders, bijvoorbeeld een andere taak, te richten en wordt gekenmerkt door het loslaten van een minder relevante taak en activering van een belangrijkere taak. Op één van de drie flexibiliteitstaken werd een verschil gevonden. Uit de analyse van de Cijferreeksen achterwaarts bleek dat de jongeren met PDD-Nos duidelijk meer moeite hadden met deze flexibiliteitstaak dan de jongeren met ADHD. Op de vaardigheid updating, het continue 33
controleren en coderen van inkomende informatie, was er geen verschil in de prestaties van beide groepen. Gesteld kan worden dat de verwachting dat de jongeren met autisme slechter zouden presenteren op updating en flexibiliteit maar zeer gedeeltelijk werd bevestigd. Alleen op het gebied van flexibiliteit werd op één van de drie taken een verschil gevonden dat correspondeerde met de verwachting.
Uit de analyse van de observaties van de leerkrachten van de deelnemers gemeten met de ‘BRIEF’ vragenlijst bleek dat de groepen verschilden op de subschaal cognitieve flexibiliteit. Waarbij zoals verwacht de jongeren met PDD-Nos volgens de observaties van de leerkrachten duidelijk meer problemen lieten zien op dit gebied. Op de andere subschalen was er geen verschil tussen de groepen. De ouders/verzorgers van de jongeren met PDD-Nos en de ouders/verzorgers van de jongeren met ADHD rapporteerden geen verschillen in het executief functioneren van hun kinderen. Deze resultaten komen overeen met de hierboven beschreven resultaten van de afgenomen onderzoekstaken. Alleen op het gebied van flexibiliteit is er een verschil tussen de jongeren met autisme en de jongeren met ADHD.
Een opmerkelijke bevinding was dat zowel op de voorwaartse als de achterwaartse variant van de Cijferreeksen taak de jongeren met PDD-Nos slechter presteerden dan de jongeren uit de ADHD groep. Het feit dat dit verschil niet gevonden werd op de tweede meting van de fonologische lus of op de andere flexibiliteitstaken duidt erop dat er een specifiek aspect van de Cijferreeksen taak is waar de jongeren met autisme moeite mee hebben. Op basis van de normgegevens van de WISC zouden de scores van de jongeren met autisme op de subtest Cijferreeksen ‘matig’ en de scores van de jongeren met ADHD op deze taak als ‘gemiddeld’ beoordeeld worden. Uit een onderzoek van Mayes e.a. (2003) naar prestaties van kinderen met autisme op de WISC intelligentietest kwam eenzelfde resultaat: kinderen met autisme hadden moeite met de subtest Cijferreeksen. De prestatie op Cijferreeksen wordt beïnvloed door aandachtspan en afleidbaarheid. Samen met de subtests Rekenen en Coderen vormt de subtest Cijferreeksen de factor ‘vrijheid van afleidbaarheid’ (Kaufman, 1994 aangehaald in Mayes & Calhoun, 2003). De onderzoekers noemen een gebrek aan aandacht als verklaring voor de zwakke prestatie op deze test. Ze beschrijven daarbij dat hetzelfde patroon voorkomt bij kinderen met ADHD en dat ADHD symptomen regelmatig ook bij kinderen met autisme voorkomen.
34
De conclusie van Mayes e.a. dat de slechtere prestaties te maken hebben met aandachtspan en afleidbaarheid, kan het gevonden verschil tussen de klinische groepen echter niet verklaren. Beide stoornissen zijn gerelateerd aan aandachtsproblemen en alsnog is er een verschil tussen deze groepen. De resultaten op de subtest Rekenen, die de tweede subtest is van de factor ‘vrijheid van afleidbaarheid’, ondersteunen deze stelling. In dit onderzoek was er geen verschil tussen de groepen op de subtest Rekenen. Daarnaast week de normscore op deze subtest niet af van de gemiddelde normscores van de andere WISC onderdelen. De deelnemers in dit onderzoek vielen dus niet uit op Rekenen. Ook de Bruin e.a. (2006) rapporteren zwakke prestaties van kinderen met autisme op de subtest Cijferreeksen. Zij vermelden daarbij dat voorzichtigheid geboden is bij de interpretatie van de factor ‘vrijheid van afleidbaarheid’ omdat deze over de jaren op verschillende manieren geïnterpreteerd is. Hierbij werden eerst afleidbaarheid, vervolgens het geheugen, daarna cijfervaardigheid en later opnieuw afleidbaarheid door verschillende onderzoekers genoemd als onderliggend probleem (de Bruin, Verheij & Ferdinand, 2006). De studies van Mayes e.a. (2003) en de Bruin e.a. (2006) laten zien dat uitval op de subtest Cijferreeksen vaker voorkomt bij deze kinderen, maar helpt niet om het in dit onderzoek gevonden verschil tussen deze groepen te verklaren. Het zou interessant zijn om nader onderzoek te verrichten naar de oorzaak van dit verschil tussen kinderen met autisme en kinderen met ADHD.
Een opmerkelijke uitkomst was het feit dat de deelnemers met PDD-Nos meer moeite hadden met de Dots-Triangles taak in zijn geheel (niet specifiek de flexibiliteitmeting) dan de deelnemers met ADHD. Dit verschil naderde significantie. Wanneer in de analyse gecontroleerd werd voor de mate van ADHD symptomen werd dit verschil geprononceerder en wel significant; hoe meer ADHD symptomen een deelnemer had, gemeten met de VvGK, hoe hoger de reactietijd van de deelnemer. De Dots-Triangles taak is een taak waarbij de deelnemers een raster van zestien vakjes gevuld met figuren (stippen of driehoeken) zo snel mogelijk moesten overzien om te reageren volgens de scoringscriteria (op welke helft zijn er meer/minder figuren). In Bijlage 2 wordt een voorbeeld van de taak weergegeven. Blijkbaar hebben jongeren met autisme meer moeite met deze opdracht. De centrale coherentietheorie biedt een mogelijke verklaring voor deze moeite. De centrale coherentietheorie verwijst naar een stijl van informatieverwerking. De theorie beschrijft dat mensen met autisme een overmatige neiging hebben om informatie op 35
detailniveau te verwerken (Happé, 1999). Van deze waargenomen details kunnen zij vervolgens moeilijk een samenhangend en betekenisvol geheel genereren. Bij de DotsTriangles taak moest de deelnemer zo snel mogelijk het geheel van het gevulde raster overzien. In één oogopslag zou de deelnemer moeten zien aan welke kant van het raster er meer stippen te zien zijn. Als de informatie inderdaad op detailniveau binnenkomt (bijvoorbeeld per stip of driehoek) waarna er een geheel gegenereerd moet worden, is het te begrijpen dat dit een nadelig effect heeft op de reactietijd van de deelnemer.
Over het geheel genomen blijken jongeren met autisme (PDD-Nos) en jongeren met ADHD minder te verschillen op executief functioneren dan werd verwacht. De resultaten geven aan dat de twee klinische groepen lastig te onderscheiden zijn op dit gebied. Dit komt overeen met de conclusie die Geurts e.a. (2004) beschrijven in hun onderzoeksrapport. Ondanks de kwalitatieve en kwantitatieve verschillen op het gebied van executief functioneren, concludeerden zij dat het moeilijk is om te differentiëren tussen kinderen met autisme en kinderen met ADHD op basis van executief functioneren. Sommige van de eerdere vergelijkende onderzoeken naar deze twee stoornissen vinden meer verschillen op het gebied van executief functioneren. Drie van de vier in de inleiding beschreven studies rapporteren bijvoorbeeld dat kinderen met ADHD uitvallen op inhibitie. Ozonoff e.a. (1999) vinden een dubbele dissociatie of omgekeerd patroon in executief disfunctioneren tussen de stoornissen. Kinderen met autisme hadden moeite met plannen en flexibiliteit, maar niet met inhibitie. Bij de kinderen met ADHD was dit precies andersom, zij hadden enkel problemen met inhibitie. Geurts e.a. (2004) concludeerden dat de kinderen met autisme uitvallen op flexibiliteit en plannen. Een alternatieve verklaring voor het feit dat niet alle beschreven, op eerder onderzoek gebaseerde, verwachtingen bevestigd werden zou de ‘oudere’ leeftijdsgroep kunnen zijn. Het is duidelijk dat het werkgeheugen zich langzamerhand ontwikkelt gedurende de kindertijd en de adolescentie (o.a. Huizinga, 2006). Dit zou kunnen betekenen dat de verschillen tussen de groepen verminderen naarmate de kinderen ouder worden. Dit komt overeen met de resultaten uit het onderzoek van Happé e.a. (2006) waarbij de oudere autisten even goed presteerden als de normale controle groep. De hypothese van de onderzoekers is dat er naast verschillen in profiel van executief functioneren wellicht ook verschillen zijn in het ontwikkelingstraject van de executieve vaardigheden tussen kinderen met autisme en kinderen met ADHD. Een ander verschil met de eerdere onderzoeken is de controle op de basale reactiesnelheid. In geen van de eerdere vergelijkende onderzoeken (Ozonoff e.a., 1999, 36
Nydén e.a., 1999, Geurts e.a., 2004) werd in de analyse gecontroleerd voor de neutrale reactiesnelheid. Verschillen in reactietijden op de taken in die onderzoeken zouden daardoor te maken kunnen hebben met een basaal snelheidsverschil in plaats van met een verschil in executief functioneren. In dit onderzoek werden uit het spectrum van autistische stoornissen alleen jongens met PDD-Nos geselecteerd. Dit is een verschil met de eerdere vergelijkende onderzoeken waarbij de deelnemers meestal bestonden uit kinderen met ofwel het syndroom van Asperger of met een vergelijkbare variant, namelijk hoog functionerend autisme (Nydén e.a, 1999, Geurts e.a., 2004 en Happé e.a., 2006). Recent hebben Verté e.a. (2006) onderzocht of er binnen het spectrum van autistische stoornissen gedifferentieerd kan worden op basis van executief functioneren. Zij concludeerden dat het niveau van executief functioneren van de PDD-Nos groep ligt tussen dat van de hoog functionerende autisten en de controle groep bestaande uit normaal ontwikkelde kinderen (Verté, Geurts, Roeyers, Oosterlaan & Sergeant, 2006). Uit hun onderzoek blijkt dus dat uit het spectrum van autistiforme stoornissen de kinderen met PDD-Nos minder problemen vertonen op het gebied van executief functioneren dan kinderen met hoog functionerend autisme zoals opgenomen in de hiervoor beschreven studies. Deze gevonden differentiatie op basis van executief functioneren in het spectrum van autistiforme stoornissen, waarbij de PDD-Nos groep relatief het minst beperkt blijkt te zijn, zou kunnen verklaren waarom er vergeleken met eerdere studies in dit onderzoek weinig verschillen werden gevonden tussen de groepen.
Een beperking van dit onderzoek is het ontbreken van een controle groep zonder klinische stoornis. De prestaties van de deelnemers kunnen nu niet vergeleken worden met ‘normaal’ ontwikkelde jongeren. In deze studie worden weinig verschillen gevonden tussen de klinische groepen. Het zou interessant zijn om te bekijken in hoeverre de deelnemers op het gebied van executief functioneren misschien wél verschillen van hun gezonde leeftijdsgenoten. Een vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten is op een aantal taken wel mogelijk als gekeken wordt naar ander onderzoek. Huizinga (2006) gebruikte in haar onderzoek naar leeftijdgerelateerde ontwikkeling van executief functioneren drie van de hier ook afgenomen taken, de Erikson Flankers, de Dots-Triangles en de Mental Counters taak. Zij nam de taken af bij vier verschillende leeftijdsgroepen. De leeftijd van de deelnemers van één van de groepen was gemiddeld 15 jaar oud en dus qua leeftijd goed vergelijkbaar met de onderzoeksgroep in deze studie.
37
Uit de vergelijking blijkt dat de prestaties van de klinische doelgroepen op de meeste aspecten uit deze studie overeenkomen met de prestaties van leeftijdsgenoten zonder stoornis. Dit komt overeen met de conclusie van Happé e.a. (2006) dat oudere kinderen met autisme even goed presteren als normaal ontwikkelde kinderen. De jongeren met autisme waren duidelijk langzamer op de Dots-Triangles taak dan hun leeftijdsgenoten zonder stoornis (zowel op de repetitie als de switch onderdelen). Dit resultaat komt overeen met de verwachting aangezien de jongeren met autisme in deze studie ook duidelijk langzamer waren op deze taak dan de jongeren met ADHD. Bij de Mental Counters taak als meting van updating valt op dat de jongeren met ADHD slechter presteren dan hun gezonde leeftijdgenoten. Dit is een onverwacht resultaat. De verwachting was dat juist de jongeren met autisme meer moeite zouden hebben met deze taak. Het zou interessant zijn om in toekomstig onderzoek specifieker te kijken naar deze updating vaardigheid bij kinderen met ADHD. Een andere beperking van deze studie is de relatief kleine onderzoeksgroep. Het onderscheidingsvermogen was groter geweest als de onderzoeksgroep groter was. Het feit dat niet aan alle verschilverwachtingen werd voldaan kan te maken hebben met deze beperking. Het medicatiegebruik van een groot deel van de deelnemers kan ook als een beperking gezien worden. De helft van de deelnemers, negen deelnemers uit de ADHD groep en drie deelnemers uit de PDD-Nos groep, gebruikten tijdens de onderzoeksperiode medicijnen uit de groep ‘stimulantia’ middelen. Dit zijn middelen die de heropname van neurotransmitters remmen en hierdoor prikkels kunnen verminderen waardoor personen rustiger worden en hun concentratie kan verbeteren. Het gebruik van deze middelen (voornamelijk in de ADHD groep) zou inhibitieproblemen kunnen verminderen. Dit zou een verschil tussen de groepen kunnen verkleinen. In de eerdere studies waarbij kinderen met autisme werden vergeleken met kinderen met ADHD waarbij wel inhibitieverschillen werden gevonden (Ozonoff e.a., 1999, Nyden e.a, 2001, Happé e.a, 2006), waren de deelnemers ten minste 24 uur vooraf gestopt met de medicatie om zo de invloed van de middelen op de prestaties uit te sluiten. Een laatste beperking is het feit dat de groepen op basis van de diagnostiek niet altijd duidelijk onderscheiden konden worden. Ter controle van de dossierinformatie werden bij de ouders/verzorgers en bij de leerkrachten van alle deelnemers diagnostische vragenlijsten afgenomen, één voor autisme en één voor ADHD symptomen. Op basis van de scores op de VISK zijn de twee groepen te onderscheiden, de jongeren met autisme scoren duidelijk hoger op deze meting van autismesymptomen dan de jongeren met ADHD. De deelnemers met 38
PDD-Nos vertonen meer kenmerken van autisme dan de deelnemers met ADHD. De analyse van de resultaten van de VvGK, zowel die van de ouders/verzorgers als die van de leerkrachten, laat zien dat de groepen minder duidelijk te onderscheiden waren op basis van ADHD symptomen. Met andere woorden, de jongeren met de diagnose ADHD en de jongeren met de diagnose PDD-Nos vertonen beiden symptomen van ADHD. Op basis van deze gegevens zou gesteld kunnen worden dat er in deze studie sprake is van deelnemers met gedragsproblemen mét en zonder PDD-Nos. In het kader van deze vergelijkingsstudie werd in het selectiestadium een duidelijke scheiding van de groepen beoogd. De gevonden overeenkomsten op symptoomniveau lijken aan te geven dat er toch geen sprake is van een strikt onderscheid tussen de groepen.
Hoewel dit onderzoek, met uitzondering van een verschil op de Cijferreeksen taak en op de schaal cognitieve flexibiliteit van de BRIEF, niet veel verschillen in het werkgeheugen heeft laten zien tussen jongeren met autisme en jongeren met ADHD, zijn er toch interessante uitkomsten. Tot nu toe is er weinig onderzoek gedaan waarbij een directe vergelijking werd gemaakt tussen kinderen met deze stoornissen. Bovendien is het voor het eerst dat er specifiek naar deze oudere leeftijdsgroep werd gekeken. Daarnaast is de combinatie van de afgenomen testinstrumenten bij de kinderen en een specifiek op executief functioneren gerichte vragenlijst afgenomen bij leerkrachten en ouders/verzorgers nog niet eerder gemaakt. Op basis van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat de twee klinische groepen op deze leeftijd lastig te onderscheiden zijn op het gebied van executief functioneren. Daarnaast blijkt uit de vergelijking met de resultaten van Huizinga (2006) dat de jongeren met autisme en ADHD op drie van de executieve functietaken maar weinig verschillen van hun gezonde leeftijdsgenoten. Dit zou erop kunnen duiden dat eventuele problemen met executief functioneren die kinderen met deze stoornissen hebben verminderen of verdwijnen naarmate ze ouder worden. Nader onderzoek naar het ontwikkelingstraject van executieve vaardigheden bij kinderen met klinische stoornissen zou meer duidelijkheid kunnen geven over deze voorzichtige optimistische conclusie. De resultaten van dit onderzoek impliceren niet dat er geen verschillen bestaan in profielen van executief functioneren tussen verschillende klinische groepen zoals voorgesteld door Pennington en Ozonoff (1996). Echter de specificiteit van executieve functieproblemen bij autisme en ADHD die te bepalen is met de huidige onderzoeksinstrumenten en daarmee ook de mogelijkheden voor diagnostische doeleinden lijken beperkt. De executieve functiestheorie als verklaringstheorie van autisme zoals beschreven in de inleiding is een 39
waardevolle aanvulling op de reeds bestaande verklaringstheorieën, maar lijkt op zichzelf niet toereikend.
40
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of metal Disorders (4th edn). Washington DC: Americal psychiatric assiciation. Baddeley, A. (1992). Working memory. Science, 255, 556-559 Baddeley, A. D. (1996). Exploring the central executive. The quarterly journal of experimental psychology, 49, 5-28 Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a ´theory of mind?´ Cognition, 21, 37-46. Baron-Cohen, S. (2004). The cognitive neuroscience of autism. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 75, 945-948 Bruin, E. I. de, Verheij, F., & Ferdinand, R. F. (2006) WISC-R Subtest But No Overall VIQ– PIQ Difference in Dutch Children with PDD-NOS. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 263 - 271 Castellanos, F. X., Sonuga-Barke, E. J. S., Milham, M. P. & Tannock, R. (2006) Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction. Trends in cognitive Sciences, 10, 117-123 Frith, U. (1989). Autism: Explaining the enigma. Blackwell. Geurts, H. M., Verté, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H. & Sergant, J. A. (2004). How specific are executive functioning deficits in attention deficit hyperactivity disorder and autism? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 836-854 Goldberg, M. C., Mostofsky, S. H., Cutting, L. E., Mahone, E. M., Astor, B. C., Denckla, Mc B. & Landa, R. J. (2005) Subtle Executive Impairment in Children with autism and Children with ADHD. Journal of Autism and Developmental Disorders 35, 279-293 Gioia, G. A. & Isquith, P. K. (2004) Ecological Assessment of Executive Function in Traumatic Brain Injury. Developmental Neuropsycology, 25, 135-158 Happé, F. (1999) Autism: cognitive defict or cognitive style? Trends in cognitive science,3, 216-222 Happé, F.G.E., Booth, R., Charlton, R., & Hughes, C. (2006). Executive function deficits in autism spectrum disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder: Examining profiles across domains and ages. Brain and Cognition, 61, 25-39 Happé, F.G.E., & Frith, U. (2006). The Weak Coherence Account: Detail-Focused Cognitive Style in Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 5-25 41
Hill, E.L. (2004). Evaluating the theory of executive dysfunction in autism. Developmental Review, 24, 189-233. Huizinga, M., Dolan, C. V. & Molen, M. W. van der (2006) Age-related change in executive dysfunction: Developmental trends and a latent variable analysis. Neuropsycholia, 44, 2017-2036 Kievit, T, Tak, J.A., & Bosch, J. D. (2002) Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen. Utrecht: De Tijdstroom. Mayes, S., & Calhoun, S. L. (2003) Analysis of WISC-III, Stanford-Binet:IV, and Academic Achievement Test Scores in Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 329 - 341 Miller, J.N., & Ozonoff, S. (2000) The external validity of Asperger Disorder: lack of evidence from the domain of neuropsychology. Journal of Abnormal Psychology, 109, 227-238 Nyden, A., Gillberg, C., Hjelmquest, E. & Heiman, M. (1999) Executive function/ attention deficit in boys with Asperger syndrome, attention disorder and reading/writing disorder. Autism, 3, 213-228 Ozonoff, S. & Jensen, J. (1999) Specific executive function profiles in three neurodevelopmental disorders. Journal of autism and developmental disorders, 29, 171-177 Ozonoff, S., Pennington, B. F., & Rogers, S. J. (1991) Executive function deficits in high functioning autistic individuals, relationship to theory of mind. Journal of Child Psychology and Psychiatry and allied Disciplines, 32, 1081-1105 Pelham, W. E., Gnagy, E. M., Greenslade, K. E. & Milich, R. (1993) Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for disruptive behavior disorders. Journal of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 210-218 Pennington, B. F. & Ozonoff, S. (1996) Executive Functions and Developmental Psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 51-87 Rajendran, G. & Mitchell, P. (2007) Cognitive theories of autism. Developmental review, 27, 224-260 Russell, J. (1997). Autism as an executive disorder. New York: Oxford University Press. Schlack, R., Hölling, H., Kurth, B. M. & Huss, M. (2007) The prevalence of attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD) among children and adolescents in Germany. Bundesgeusundheitsblatt-gesundheitsforsuchung-gesundheitsschutz, 50, 827-835
42
Seidman, L.J. (2006) Neuropsychological functioning in people with ADHD across the lifespan. Clinical Psychology Review, 26, 466-485. Sluis, S. van der, Leij, A. van der, & Jong, P. F. de (2007) Executive functioning in children, and its relations with reasoning, reading and arithmetic. Intelligence, 35, 427-449 Sluis, S. van der, Leij, A. van der, & Jong, P.F. de (2005). Working memory in Dutch Children with Reading- and Arithmetic-related LD. Journal of learning disabilities, 38, 207-221 St Claire-Thompson, H. L. & Gatercole, S.E. (2006). Executive functions and the achievements in school: shifting, updating, inhibition and working memory. The quarterly journal of experimental psychology, 59, 745-759 Verté, S., Geurts, H. M., Roeyers, H., Oosterlaan, J., & Sergeant, J. A. (2006) Executive Functioning in Children with an Autism Spectrum Disorder: Can We Differentiate Within the Spectrum? Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 351 -372 Wernar, C., & Kerig, P. (2005). Developmental Psychology. New York: McGraw-Hill. Williams, D.L., Goldstein, G., & Minshew, N.J. (2006). The profile of memory function in children with autism. Neuropsychology, 20, 21-29
43
Bijlage 1:
Instructions DOTS-TRIANGLES 1 oefenblok 3 exp. blokken (taak 1, taak 2, wisseltaak) De respons-schema’s zijn gecounterbalanced -- dus let goed op de instructies op het scherm, die laten je weten welk schema (let op [...] )gevolgd wordt. Voorbeeld stippen: ● ● ● ●
●
●
●
Eerst even oefenen, 3 blokken: Blok 1. • Op het scherm komt een vierkant dat uit 16 kleine vakjes bestaat. • In die vakjes verschijnen [stippen / driehoeken]. • Omdat je [stippen / driehoeken] ziet druk je met je [linker/rechter wijsvinger] op de [linker-/rechterknop] als er op de [bovenste / onderste / linker / rechter] helft [meer / minder] [stippen / driehoeken] staan. En met je [linker/rechter wijsvinger] op de [linker-/rechterknop] als er op de [bovenste / onderste / linker / rechter] helft [meer / minder] [stippen / driehoeken] staan. •
Druk zo snel als je kunt maar maak zo min mogelijk fouten.
Blok 2. • Op het scherm komt weer een vierkant dat uit 16 kleine vakjes bestaat. • In die vakjes verschijnen nu [stippen / driehoeken]. • Omdat je nu [stippen / driehoeken] ziet druk je met je [linker/rechter wijsvinger] op de [linker-/rechterknop] als er op de [bovenste / onderste / linker / rechter] helft [meer / minder] [stippen / driehoeken] staan. En met je [linker/rechter wijsvinger] op de [linker-/rechterknop] als er op de [bovenste / onderste / linker / rechter] helft [meer / minder] [stippen / driehoeken] staan. •
Druk zo snel als je kunt maar maak zo min mogelijk fouten.
44
Blok 3. • Nu komt er een blok waarbij de opdrachten die je net hebt gevolgd elkaar afwisselen. Let goed op – dit is echt heel lastig. Het gaat als volgt: • Als je [stippen / driehoeken] ziet druk je met je [linker/rechter wijsvinger] op de [linker-/rechterknop] als er op de [bovenste / onderste / linker / rechter] helft [meer / minder] [stippen / driehoeken] staan. En met je [linker/rechter wijsvinger] op de [linker-/rechterknop] als er op de [bovenste / onderste / linker / rechter] helft [meer / minder] [stippen / driehoeken] staan. • En als je [stippen / driehoeken] ziet druk je met je [linker/rechter wijsvinger] op de [linker-/rechterknop] als er op de [bovenste / onderste / linker / rechter] helft [meer / minder] [stippen / driehoeken] staan. En met je [linker/rechter wijsvinger] op de [linker-/rechterknop] als er op de [bovenste / onderste / linker / rechter] helft [meer / minder] [stippen / driehoeken] staan. •
Druk zo snel als je kunt maar maak zo min mogelijk fouten.
En nu 3 echte, precies dezelfde blokken. Nu weet je precies wat de bedoeling is! • Herhaal instructie Blok1 t/m Blok 3.
45
Bijlage 2:
Instructions ERIKSON FLANKERS 1 oefenblok 1 exp. blok Voorbeeld blok 1:
← Eerst even oefenen, 1 blok. • Op het scherm zie je een blauwe rechthoek en daarin verschijnt steeds een pijl. •
Als de pijl naar rechts wijst druk je met je rechterhand op de rechterknop. En als de pijl naar links wijst druk je met je linkerhand op de linkerknop.
•
Druk zo snel als je kunt maar maak zo min mogelijk fouten.
Voorbeeld blok 2:
→→←→→ Nu een echt blok. • In de rechthoek verschijnen nu meer pijlen. •
Maar jij let nu alleen op de middelste pijl. Als de middelste pijl naar rechts wijst druk je met je rechterhand op de rechterknop. En als de middelste pijl naar links wijst druk je met je linkerhand op de linkerknop.
•
Druk zo snel als je kunt maar maak zo min mogelijk fouten
46
Bijlage 3:
Instructions MENTAL COUNTERS 1 oefenblok 2 exp. Blokken Eerst even oefenen: • In het midden van het scherm verschijnen twee lijnen naast elkaar: ___ ___ • Er verschijnt steeds één blokje boven of onder zo´n lijn. • Jij moet de stand bijhouden, en die verandert elke keer als er zo+n blokje verschijnt. • Dat gaat als volgt: - De beginstand is 0 – 0 •
Als er een blokje BOVEN een lijn verschijnt, gaat de stand met 1 OMHOOG (dus+1) - Er verschijnt een blokje bijvoorbeeld boven de linker lijn _□_ -
De stand is nu 1 – 0 Dan verschijnt er weer een blokje boven de linker lijn _□_
-
___
De stand is nu 2 – 0 Nu verschijnt er een blokje boven de rechter lijn ___
•
___
_□_
De stand is nu 2 - 1 Als er een blokje ONDER de lijn verschijnt, gaat de stand met 1 OMLAAG (dus -1) - Nu verschijnt er een blokje onder de linker lijn ___ □
___
De stand is nu 1 – 1 Je krijgt steeds de opdracht om op de knop te drukken wanneer de stand van één van de lijnen meer wordt dan het getal dat bij de opdracht hoort. Dus bijvoorbeeld: `Druk op de knop als de stand van één van de lijnen méér wordt dat 2` Dan druk jij op de knop wanneer de stand van één van de lijnen 3 is want drie is meer dan 2. Als je een + ziet in het scherm was het antwoord goed Als je een – ziet was het antwoord niet goed Als je een X ziet heb je te laat op de knop gedrukt.
47
