Prevalentie en behandeling van ADHD bij patiënten met een verslaving Katelijne van Emmerik–van Oortmerssen Ellen Vedel Wim van den Brink Robert A. Schoevers
overzicht • Achtergrond • IASP prevalentie studie • Geïntegreerd behandelprotocol voor verslaafde patiënten met comorbide ADHD • 2 gevalsbeschrijvingen • Conclusie
Achtergrond - prevalentie
Prevalentie van ADHD in verslaafde patienten is 23%
Achtergrond - prognose • Resultaat verslavingsbehandeling is slechter indien ook ADHD (Arias et al., 2008; Ercan et al, 2003) • Resultaat medicamenteuze ADHD behandeling is slechter indien ook verslaving (Castells et al., 2011, Levin et al., 2007, Carpentier et al., 2005)
Achtergrond – medicatie • Geen positief effect van stimulantia op ADHD bij SUD: • • • • • •
Castells et al, CNS Drugs 2011 Riggs et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011 Konstenius et al, Drug Alcohol Depend 2010 Levin et al, Drug Alcohol Depend 2007 Levin et al, Drug Alcohol Depend 2006 Carpentier et al, Addiction 2005
Maar: wel positief effect: • •
Schubiner et al, Exp Clin Psychopharmacol 2002 Konstenius et al, Addiction 2013
Achtergrond - prognose • Resultaat verslavingsbehandeling is slechter indien ook ADHD (Arias et al., 2008; Ercan et al, 2003) • Resultaat medicamenteuze ADHD behandeling is slechter indien ook verslaving (Castells et al., 2011, Levin et al., 2007, Carpentier et al., 2005)
• Extra psychiatrische stoornissen komen ook vaak voor (persoonlijkheidsstoornissen, stemming, angst) (van Emmerik-van Oortmerssen et al., in press)
IASP study – ICASA • ICASA = International Collaboration on ADHD and Substance Abuse • IASP = International ADHD in Substance use disorder Prevalence study.
IASP - vraagstelling Wat is de prevalentie van ADHD bij mensen die zich melden voor verslavingsbehandeling?
IASP - Methode • Europa: Nederland (Jellinek), België, Frankrijk, Hongarije, Noorwegen, Spanje, Zweden, Zwitserland • Buiten Europa: Verenigde Staten, Australië. • Totaal 47 locaties (van de Glind et al., International Journal of Methods in Psychiatry, in press)
IASP - Methode Cross-sectionele studie • Fase I: Screening bij intake (10 landen) -> ASRS
• Fase II: Diagnostisch interview na enkele weken (7 landen) -> CAADID
IASP – resultaten steekproef Gescreend (n) Positief op ASRS (%) Full assess ment (%)
Frankr.
Hongar.
Nederl.
Noorw.
Spanje
Zweden
Zwits.
USA
Belgie
Austr.
Totaal
216
343
403
487
432
325
389
130
371
462
3558
38.9
21.3
38.7
60.0
38.4
43.1
20.1
56.2
32.9
58.4
40.9
72.7
65.9
32.0
45.2
51.4
51.7
39.6
nvt
nvt
nvt
35.9
IASP - resultaten ADHD prevalentie
DSMIV Child DSM-IV Adult
Frankrijk
Hongarije
Nederland
Noorwegen
Spanje
Zweden
Zwitserl.
157
226
129
220
222
168
154
Totaal 1276
21%
13%
15%
41%
10%
25%
15%
22%
(15.6-27.4)
(8.6-17.4)
(8.8-21.2)
(34.5-47.5)
(0.06-0.14)
(18.6.-31.4)
(9.4-20.6)
(19.7-24.3)
11%
5%
10%
31%
9%
20%
6%
14%
(6.1-15.9)
(2.2-7.8)
(4.8-15.2)
(24.9-37.1)
(5.2-12.8)
(0.14-0.26)
(2.2-9.8)
(12.1-15.9)
Van de Glind et al, Drug and Alcohol Dependence, in press
IASP - resultaten ADHD prevalentie
Vrouwen
Mannen
DSMIV Child
20% (15.7-24.3)
23% (20.3-25.7)
DSM-IV Adult
14% (10.3-17.7)
15% (12.7-17.3)
IASP resultaten ADHD prevalentie
Alcohol
Drugs
DSMIV Child
16% (13.3-18.7)
28% (24.3-31.7)
DSM-IV Adult
9% (6.9-11.1)
20% (16.7-23.3)
IASP - conclusies • ADHD komt voor bij 14% van de patiënten in verslavingsbehandeling. • Prevalentie van ADHD is hoger onder mensen met een drugsverslaving dan onder alcoholverslaafden.
Achtergrond - CGT • CGT behandeling van ADHD is effectief in volwassen ADHD patiënten zonder comorbiditeit JAMA 2010
Achtergrond - CGT • CGT behandeling van ADHD is effectief in volwassen ADHD patiënten zonder comorbiditeit: – Solanto et al., Am J Psychiatry 2010 – Emilsson et al., BMC Psychiatry 2011 – Weiss et al., BMC Psychiatry 2012
RCT vraagstelling ICBT versus TAU voor verslaafde patiënten met ADHD: • Minder ADHD symptomen? • Minder middelengebruik? • Effect op depressieve en angst symptomen, kwaliteit van leven? • Neuropsychologisch functioneren? Bij nameting en bij follow-up (na 2 maanden) Van Emmerik-van Oortmerssen et al., BMC Psychiatry 2013
RCT design • RCT • Inclusie criteria – – – –
Patiënten die zich voor behandeling melden op de Jellinek (verslavingsbehandeling) in Amsterdam 18-65 jaar Verslaving en ADHD (persisterend0 Ambulante behandeling
• Exclusie criteria – –
Borderline persoonlijkheidsstoornis Ernstige neuro/psychiatrische ziekten
• Randomisatie: Geïntegreerde behandeling (verslaving en ADHD) of TAU (verslaving) –
Randomisatie na 4e sessie
RCT metingen • voormeting, nameting en follow up meting – – – – – –
Zelfrapportage vragenlijst aandachtsproblemen en hyperactiviteit Time Line Follow Back Method Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory EQ-5D TIC-P Neuropsychologische taken: Balloon Analogue Risk Task, Stroop ColorWord Task, Tower of London Task – Urine controles en ademtest
Screening en diagnostiek Voormeting
Herhaling diagnostiek en randomisatie
Fase 1 van behandeling
Fase 2 van behandeling
Nameting (na 10 of 15 sessies)
Follow up meting (na 2 maanden)
Geïntegreerde behandeling Gebaseerd op – Verslavingsbehandeling – Safren’s ADHD protocol (CBT)
Individuele behandeling Wekelijkse sessies
Geïntegreerde behandeling Fase 1 Sessie 1
Introductie, voor- en nadelenbalans
Sessie 2
Behandeldoelen en trainingsplan opstellen
Sessie 3
Zelfcontrole maatregelen
Sessie 4
Risico situaties
Geïntegreerde behandeling Fase 2 - TAU Sessie 5
Functie analyse
Sessie 6
Omgaan met trek
Sessie 7
Terugval en noodplan
Sessie 8
Sociale druk
Sessie 9
Keuzethema
Sessie 10
Evaluatie
Geïntegreerde behandeling Fase 2 – Geintegreerde behandeling Sessie 5
ADHD: cognitief model van ADHD, introductie agenda en takenlijst
Sessie 6
Functie analyse
Sessie 7
ADHD: probleem oplossen en overweldigende taken
Sessie 8
Omgaan met trek
Sessie 9
ADHD: verminderen van afleidbaarheid
Sessie 10 Terugval en noodplan
Sessie 11
ADHD: stemmingsproblemen
Sessie 12 Sociale druk
Sessie 13 ADHD: omgaan met papierwerk Sessie 14 Keuzethema Sessie 15 Evaluatie Elke sessie worden middelengebruik en ADHD besproken
Geïntegreerde behandeling Casus 1 • • • •
Man, 31 jaar Toenemende alcohol problematiek ADHD in voorgeschiedenis Problemen op werk (te laat komen, inefficiënt werken)
Geïntegreerde behandeling Casus 1 • DSM-IV alcohol afhankelijkheid en ADHD • ADHD rating scale = 51 • 23 ‘heavy drinking days’ in 2 maanden voor intake • Patiënt is gemotiveerd voor ICBT
Geïntegreerde behandeling Casus 1 • Fase 1: behandeling van alcohol afhankelijkheid • Na 4 sessies: abstinentie • ADHD diagnose wordt bevestigd
Geïntegreerde behandeling Casus 1 • Fase 2: behandeling van alcohol afhankelijkheid en ADHD • Alternerende sessies • Huiswerk • Soms uitglijders in alcoholgebruik • Vaardigheden om efficiënter te worden op werk
Geintegreerde behandeling Casus 1 Figure 1: ADHD rating scale score of patient 1 at baseline, post-treatment and follow-up assessment
Figure 2: number of heavy drinking days of patient 1 in last 60 days at baseline, post-treatment and follow-up assessment
Geintegreerde behandeling Casus 2 • • • •
Man, alleenstaand, 25 jaar Dagelijks fors cannabis gebruik ADHD symptomen in voorgeschiedenis Problemen op werk
Geintegreerde behandeling Casus 2 • DSM-IV cannabis afhankelijkheid en ADHD (persisterend) • ADHD rating scale = 48 • 60 dagen van zwaar cannabisgebruik in 2 maanden voor intake • Patient is gemotiveerd voor ICBT
Geintegreerde behandeling Casus 2 • Fase I: 1 week detox als startpunt van ambulante therapie • Medische screenings afspraak afgezegd • Geen contact meer met patiënt
Geïntegreerde behandeling Conclusie • Positieve effecten op diverse aspecten van dagelijks leven • Vroege uitval is groot probleem
Take home message • ADHD hoge prevalentie onder patienten met verslaving • Patiënten met verslaving en ADHD extra moeilijke doelgroep • Behandeling wordt nog onderzocht…
Bedankt! • • • • • •
Prof. Dr. Robert Schoevers (UMCG Groningen) Prof. Dr. Wim van den Brink (AIAR / AMC Amsterdam) Dr. Ellen Vedel (Jellinek, Amsterdam) Dr. Geurt van de Glind (Trimbos, Utrecht; ICASA) Dr. Maarten Koeter (AIAR / AMC, Amsterdam) ICASA deelnemers
• • •
Floor Kramer (research assistent) Tello, Yvonne, Mieke, Lia, Nynke (therapeuten) Jellinek staf
•
Alle deelnemende patiënten
