DE PREVALENTIE VAN BENZODIAZEPINEGEBRUIK BIJ VOLWASSENEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING.
Judith Steemers, IpsedeBruggen, Nootdorp; Jos Smeets, Stichting Pergamijn, Echt; Farzanah Khursand, ’s Heerenloo, Apeldoorn; Gerjanne Vlasveld, Reinaerde, Woudenberg, Edwin Rutgers, ASVZ, Waalwijk Onder supervisie van: Mw. Prof. Dr. H.M. Evenhuis Dhr. Dr. M.Echteld 13 november 2014
Inhoudsopgave Samenvatting…………………………………………………………………………………………….pagina 3 Inleiding…………………………………………………………………………………………………….pagina 4 Methode……………………………………………………………………………………………………pagina 5 Resultaten………………………………………………………………………………………………….pagina 8 Discussie…………………………………………………………………………………………………….pagina 12 Conclusie……………………………………………………………………………………………………pagina 14 Literatuur……………………………………………………………………………………………………pagina 15
2
Samenvatting Doel De prevalentie vaststellen van benzodiazepinegebruik bij volwassenen met een verstandelijke beperking. Opzet Beschrijvende studie op basis van een cross-sectioneel dossieronderzoek. Methode De medicatiegegevens van een aselecte groep van 1000 verstandelijk beperkte volwassenen werden verzameld. Per casus werd gekeken naar de indicatie, voorschrijfduur en hoeveelheid (omgerekend naar dagelijkse dosering diazepam). Daarnaast werd er door middel van een Pearson chi-kwadraattoets en een multipele regressie analyse gekeken naar de correlatie tussen benzodiazepinegebruik en persoonskenmerken (geslacht, leeftijd, mate van verstandelijke handicap, zorgzwaartepakket en comedicatie). Resultaten Van de 1004 cliënten kregen 295 (29,4%) een benzodiazepine voorgeschreven. Indien de benzodiazepinen met als indicatie epilepsie buiten beschouwing worden gelaten is deze prevalentie 113 (11,3%) van de 1004 cliënten. 82 cliënten (8,2%) gebruikten minimaal één keer een benzodiazepine in de maand voorafgaande aan de steekproef. Er werd een sterk verband aangetoond tussen benzodiazepinegebruik en het gebruik van antipsychotica, antidepressiva, overige gedragsmedicatie en zorgzwaartepakket 6 en 7. Conclusie De prevalentie van benzodiazepinegebruik bij verstandelijk gehandicapten is hoger dan het gebruik in de algemene populatie. Vaak is er sprake van een lange voorschrijfduur met daarnaast onrust of probleemgedrag als voorschrijfindicatie.
3
Inleiding Het is bekend dat mensen met een verstandelijke beperking meer medicatie gebruiken dan mensen zonder verstandelijke beperking [12,14]. Met name psychoactieve middelen worden veel voorgeschreven [8, 16]. Naast antipsychotica en anti-epileptica behoren de anxiolytica/sedativa tot de drie meest voorgeschreven geneesmiddelen met een werking op het centrale zenuwstelsel [12]. De belangrijkste groep anxiolytica zijn de benzodiazepinen. Benzodiazepinen zijn GABA (gamma aminoboterzuur) receptor agonisten. De belangrijkste effecten van deze middelen zijn sedatie, slaapbevordering, vermindering van angst, spierverslapping, geheugenverlies en anti-convulsieve eigenschappen. Bij een gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en paniekstoornis kan bij de start van de behandeling, om initiële angsttoename op te vangen, gedurende twee tot vier weken een benzodiazepine gegeven worden [4]. Ook bij slaapproblemen kan kortdurend een behandeling met een kortwerkende benzodiazepine overwogen worden [7]. Hoewel het effect bij een kortdurende behandeling lijkt te zijn aangetoond, zijn de effecten op de langere termijn minder duidelijk, mede door de tolerantieontwikkeling die optreedt na enige dagen tot weken [6]. Het optreden van afhankelijkheid, verhoogd valrisico door spierzwakte en verminderde coördinatie en de nadelige effecten op de cognitieve functies maken dat het langdurig gebruik van benzodiazepinen wordt ontraden [2,4,6,7]. De afgelopen jaren zijn er Nederlandse richtlijnen opgesteld voor het afbouwen van inadequaat benzodiazepinegebruik en het correct gebruiken van benzodiazepinen indien nodig [4,7]. Ondanks aanbevelingen voor kortdurend gebruik van benzodiazepinen blijkt het langdurig voorschrijven in de loop der jaren in zowel Nederland als daarbuiten nagenoeg onveranderd te zijn [5,13]. Wel was er een positieve invloed op het gebruik zichtbaar door de beslissing om benzodiazepines in de meeste gevallen niet meer vanuit de zorgverzekering te vergoeden [20]. Uit recent onderzoek blijkt dat er binnen een volwassen geselecteerde populatie huisartsenpatiënten met psychiatrische klachten enkele significante risicofactoren voor inadequaat benzodiazepinegebruik aan te wijzen zijn [9]. Bij alleenstaanden, werkelozen, laag opgeleiden, chronisch zieken, ouderen, mensen die tweede lijns psychiatrische zorg ontvangen en mensen met chronische pijn werd inadequaat benzodiazepinegebruik vaker geconstateerd. Omdat mensen met een verstandelijke beperking ten opzichte van de algemene populatie een hogere prevalentie hebben van psychiatrische aandoeningen, gedragsproblemen en chronische ziekten, is onze hypothese dat benzodiazepinegebruik in deze groep vaker zal voorkomen. Vraagstellingen: 1. 2.
Wat is de prevalentie van benzodiazepinegebruik bij volwassenen met een verstandelijke beperking? Wat is de indicatie, voorschrijfduur en dosering van het benzodiazepinegebruik? 4
3.
Worden gebruik, voorschrijfduur en dosering beïnvloed door persoonskenmerken (geslacht, leeftijd, mate van verstandelijke beperking, soort zorgzwaartepakket en comedicatie)?
Methode Onderzoeksopzet Naar aanleiding van de onderzoeksvraag werd een cross-sectioneel dossieronderzoek verricht. Onderzoekspopulatie Op 1 juli 2013 werden de medicatie gegevens van 1000 verstandelijk beperkte cliënten opgevraagd. De inclusiecriteria waren: de cliënten zijn ouder dan 18 jaar en woonachtig in een woonvoorziening behorende bij een zorgorganisatie voor VG. De deelnemers werden gerekruteerd binnen vijf zorginstellingen waaraan de onderzoekers verbonden zijn. Binnen de totale populatie van de instellingen werd een willekeurige (aselecte) groep deelnemers opgenomen in de populatie. Een selectie werd gemaakt van cliënten met een indicatie verblijf inclusief behandeling. Dit includeerde cliënten met ZZP 1 t/m 4 die naast hun indicatie een apart indicatie voor behandeling hebben gekregen. Een sample size berekening toonde aan dat bij een betrouwbaarheidsinterval van 95% en precisie van 5% bij een te verwachten prevalentie van 15% (95% CI 12.5-17.5%), het benodigde aantal deelnemers 784 waren. Bij een prevalentie van 10% (95% CI 7.5-12.5%) was dit aantal 554 en bij een prevalentie van 20% (95% CI 17.5-22.5%) was dit aantal 984. Voor de multipele regressie analyse (Cohen's ƒ2 effect size: 0,02 / statistical power: 0.90 / aantal variabelen: 5 / significantieniveau: 0.05) bedroeg dit aantal minimaal 827. Gestreefd werd naar 200 geïncludeerde cliënten per onderzoeker, 1000 cliënten in totaal (5x200). Om rekening te houden met onvolledige data werd gekozen om 225 cliënten per onderzoeker te includeren. Tabel 1: overzicht benzodiazepinen Alprazolam
Xanax
Bromazepam
Lexotanil
Brotizolam
Lendormin
Chloordiazepoxide
Librium
Clobazam
Frisium
Clonazepam
Rivotril
Clorazepinezuur
Clorazepaat, Tranxene
Diazepam
Diazemuls, Stesolid, Valium
Flunitrazepam
Rohypnol 5
Flurazepam
Dalmadorm
Ketazolam
Unakalm
Loprazolam
Dormonoct
Lorazepam
Temesta
Lormetazepam
Nocatamid, Loramet
Medazepam
Nobrium
Midazolam
Dormicum
Nitrazepam
Mogadon
Oxazepam
Seresta
Prazepam
Reapam
Temazepam
Normison
Triazolam
Halcion
Zolpidem
Stilnoct (benzodiazepine-achtig hypnoticum)
Zopiclon
Imovane (benzodiazepine-agonist)
Procedure dataverzameling Met behulp van het Farmacotherapeutisch Kompas [18] en de KNMP [19] werd een lijst opgesteld van alle benzodiazepinen en hun merknamen [Tabel 1]. Op 1 juli 2013 werden de medicatielijsten van alle geïncludeerde cliënten opgevraagd bij hun apotheek of de centrale apotheek van de zorgorganisatie. Gekeken werd naar de medicatiegebruik in de laatste maand (juni 2013). Uit deze medicatielijsten en het medisch dossier werden de gegevens verzameld [Figuur 1]. Indien er medicatie als ‘zo nodig’ gebruik vermeld stond, werd bij de apotheek gevraagd om het aantal geleverde tabletten van de afgelopen 3 maanden (uitgezonderd coupeermedicatie voor epilepsie) met indicatie op te sturen. Dit om het gebruik te specificeren. De doseringen die op recept stonden hebben werden omgerekend in een dagelijkse dosis diazepam (DailyDoseDiazepam) om zo verschillende middelen en doseringen van gecombineerde middelen te vergelijken [19].
6
Figuur 1: methode
Analyse Voor het berekenen van de prevalentie van benzodiazepinegebruik bij volwassenen met een verstandelijke beperking werd het percentage berekend van het totaal aantal deelnemers, inclusief het 95% betrouwbaarheidsinterval. Vervolgens werd per casus bekeken wat de indicatie was voor het starten van het middel, hoe lang het middel voorgeschreven was en in welke hoeveelheid (beschrijvende analyse). Met behulp van het statische programma IBM SPSS Statistics (SPSS 21) is door middel van een Pearson chi-kwadraattoets gekeken naar de correlatie tussen benzodiazepinegebruik en persoonskenmerken. Met een multipele regressie analyse werd gekeken of het benzodiazepinegebruik (gebruik, voorschrijfduur en dosering) van de deelnemers beïnvloed werd door de persoonskenmerken (geslacht, leeftijd, mate van verstandelijke handicap, zorgzwaartepakket, comedicatie).
7
Resultaten In onze onderzochte populatie met 1056 cliënten waren van 52 de medicatiegegevens niet volledig. Van de overige 1004 was te achterhalen of men een benzodiazepine gebruikte of niet. Deze groep bestond uit 623 mannen (59%) en 433 vrouwen (41%). De gemiddelde leeftijd was 47,1 jaar (range: 18-113 jaar). Wat is de prevalentie van benzodiazepinegebruik bij volwassenen met een verstandelijke beperking? Van de 1004 cliënten hadden 295 cliënten minstens één benzodiazepine op recept staan. Dit komt overeen met 29.4 % van het totaal (95%CI: 26.6-32.2%). Van deze groep gebruikte 212 personen 1 benzodiazepine (21.1%), 75 personen 2 verschillende (7.5%) en 8 personen 3 verschillende benzodiazepinen (0.8%). 169 cliënten hebben in de maand juni minimaal één keer een benzodiazepine ingenomen. Dit komt overeen met 16.8 % van de 1004 cliënten (95%CI: 14.5-19.1%). 295 cliënten hebben gezamenlijk 386 recepten voor benzodiazepinen op naam staan. Van deze voorschriften werden 135 middelen (35%) dagelijks gebruikt en 195 middelen (51%) werden zo nodig gegeven. De prevalentie van de personen die minstens 1 benzodiazepine in vaste dosering dagelijks op recept had staan was 123 (12.3 %). Van 56 middelen (14%) was de doseringsfrequentie onbekend. Wanneer we de benzodiazepinen die in verband met epilepsie gegeven worden buiten beschouwing laten, is de prevalentie van tenminste één benzodiazepinerecept 113 (11.3 %) van de 1004 cliënten (95%CI: 9.3-13.3%) [Tabel 5]. In deze groep werden gezamenlijk 138 verschillende benzodiazepinen gebruikt, waarvan 67 dagelijks (59%), 43 zo nodig (38%) en bij 28 personen was de doseringsfrequentie onbekend (25%). Volgens onze gegevens gebruikten 82 van de 113 cliënten in de periode 1-juni tot 1-juli 2013 minimaal één keer een benzodiazepine. Dit komt overeen met 8.2% van de totale populatie (95%CI: 6.6-10.0%). Wat is de indicatie, voorschrijfduur en dosering van het benzodiazepinegebruik? Van de 386 recepten voor een benzodiazepine zijn er 248 (64.8%) voorgeschreven als insultonderbreker of anti-epilepticum. Er waren 138 recepten voor benzodiazepines met een andere indicatie dan “epilepsie” of met een onbekende indicatie. 38.5% daarvan heeft “onrust” als indicatie. 20.7% “slaapproblemen” en 17.7% “overige gedragsproblemen” [Tabel 2].
Tabel 2: Indicaties Indicatie Agressie Angst Onrust Slaapproblemen Overige gedragsproblemen Meerdere indicaties Onbekend
Aantal recepten (N =138) 11 5 52 28 24 5 13 8
Percentage 8.1% 3.7% 38.5% 20.7% 17.7% 3.7% 9.4%
Van de 82 cliënten die benzodiazepines gebruikten in de maand juni, gebruiken 72 (87.8%) deze langer dan 1 jaar. En 10 cliënten (12.2%) gebruik benzodiazepines korter dan 1 jaar [Tabel 3]. Tabel 3: Voorschrijfduur van benzodiazepine Voorschrijfduur N=82 Percentages Percentage van het totaal van (N=1004) gebruikers (N=82) Korter dan 2 weken 3 0.3% 3.7% 2 weken tot 6 weken 1 0.1% 1.2% 6 weken tot 3 maanden 1 0.1% 1.2% 3 maanden tot 1 jaar 5 0.5% 6.1% Langer dan 1 jaar 72 7.2% 87.8% De doseringen die op recept staan hebben we omgerekend in een dagelijkse dosis diazepam (DailyDoseDiazepam) om zo verschillende middelen en doseringen van gecombineerde middelen te kunnen vergelijken [Tabel 4]. Tabel 4: Totale hoeveelheid benzodiazepine (Daily Dose Diazepam) onder de benzodiazepinegebruikers in juni 2013 Daily Dose Diazepam Aantal Percentages Percentage recepten van het totaal van gebruikers (N=1004) (N=82) Tot en met 5 mg/dag 27 2.7% 32.9% 5 tot en met 10 mg/dag 27 2.7% 32.9% 10 tot en met 20 mg/dag 15 1.5% 18.3% 20 mg/dag of meer 13 1.3% 15.9% Worden gebruik, voorschrijfduur en dosering beïnvloed door persoonskenmerken? Wanneer we kijken naar het gebruik van benzodiazepinen en de overige persoonskenmerken, zien we dat er een sterk verband bestaat tussen het gebruik van antipsychotica, antidepressiva en overige gedragsmedicatie en benzodiazepinegebruik [Tabel 5 en 6]. Met betrekking tot de leeftijd valt op dat meer dan de helft van de benzodiazepinegebruikers valt in de leeftijdscategorie 46 t/m 65 jaar (70 /113 = 61.9%).
9
Tabel 5. Karakteristieken van de cliënten met benzodiazepinegebruik (excl. benzodiazepinegebruik met indicatie epilepsie) en overige cliënten (geen benzodiazepinegebruik, incl. benzodiazepinegebruik met indicatie epilepsie). Totaal (n) Benzodiazepine
Geslacht Man Vrouw Leeftijd 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 >65 Mate van verstandelijke beperking Zwakbegaafd Licht Matig Ernstig Zeer ernstig Antipsychotica 0 1 2 3 of meer Antidepressiva 0 1 2 Anti-epileptica 0 1 2 3 of meer Overige gedragsmedicatie 0 1 2 ZZP groepen ZZP 1,2,3 en 4 ZZP 5 en 8 ZZP 6 en 7 *p<0.05, **p<0.001
n=113 (11.3%) 588 416
65 (56.5%) 50 (43.5%)
131 157 141 235 201 139
8 (7.0%) 17 (14.8%) 18 (15.7%) 26 (22.6%) 35 (30.4%) 11 (9.6%)
20 153 351 321 123
2 (1.8%) 17 (14.9%) 49 (43.0%) 29 (25.4%) 17 (14.9%)
Geen benzodiazepine Pearson X2 of benzodiazepine met indicatie epilepsie
n=891 (88.7%) 523 (58.8%) 366 (41.2%) 123 (13.8%) 140 (15.7%) 123 (13.8%) 209 (23.5%) 166 (18.7%) 128 (14.4%) 18 (2.1%) 136 (15.9%) 302 (35.4%) 292 (34.2%) 106 (12.4%)
678 293 21 1
43 (37.7%) 64 (56.1%) 7 (6.1%) 0 (0.0%)
635 (72.2%) 229 (26.1%) 14 (1.6%) 1 (0.1%)
914 78 4
91 (80.5%) 19 (16.8%) 3 (2.7%)
823 (93.2%) 59 (6.7%) 1 (0.1%)
703 173 88 37
77 (67.0%) 27 (23.5%) 8 (7.0%) 3 (2.6%)
626 (70.7%) 146 (16.5%) 80 (9.0%) 34 (3.8%)
939 58 5
98 (85.2%) 16 (13.9%) 1 (0.9%)
841 (94.8%) 42 (4.7%) 4 (0.5%)
160 270 573
5 (4.4%) 23 (20.4%) 87 (77%)
155 (17.4%) 115 (12.9%) 486 (54.5%)
10
0.224
12.783*
4.555
58.573**
31.001**
3.997
16.172**
21.077**
Er is een duidelijke correlatie tussen de zorgzwaartepakketten en benzodiazepinegebruik [Tabel 6]. Uit statische analyse blijkt dat er een sterk verband is tussen het hebben van een ZZP 6 en 7 en de kans dat een cliënt een benzodiazepine gebruikt ten opzichte van de andere twee ZZP groepen (ZZP 1,2,3 en 4 & ZZP 5 en 8). In de ZZP 1,2,3 en 4 groep werd er juist een sterk negatief verband aangetoond ten opzichte van de andere twee groepen. Voor het geslacht, leeftijd, de mate van verstandelijke beperking, het gebruik van anti-epileptica en ZZP 5 en 8 werd geen significant verband aangetoond. Tabel 6. Multipele regressie analyse van benzodiazepinegebruik en persoonskenmerken. 95% C.I.for EXP(B) B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper Geslacht -0.205 0.219 0.873 1 0.350 0.815 0.530 1.252 Leeftijd
-0.006
0.007
0.776
1
0.378
0.994
0.981
1.007
Mate van verstandelijke beperking
0.013
0.123
0.011
1
0.916
1.013
0.796
1.290
Anti-epileptica
-0.103
0.141
0.531
1
0.466
0.902
0.684
1.190
Antipsychotica
-0.901
0.188
22,973
1
0.000** 0.406
0.281
0.587
Antidepressiva
-0.823
0.268
9,426
1
0.002** 0.439
0.260
0.743
Overige -0.621 gedragsmedicatie
0.293
4,488
1
0.034*
0.537
0.303
0.955
ZZP 1,2,3 en 4
1.537
0.466
10,896
1
0.001** 4.652
1.867
11.590
ZZP 5 en 8
0.433
0.245
3,122
1
0.077
1.541
0.095
2.491
ZZP 6 en 7
-0.944
0.227
17,217
1
0.000** 0.389
0.249
0.608
0.601
24,920
1
0.000
Constant 3.002 *p<0,05,**p<0,01
20.118
Er werd geen significant verband aangetoond tussen de dagelijkse dosering benzodiazepine (omgerekend naar diazepam-equivalent), de voorschrijfduur en de persoonskenmerken.
11
Discussie In Nederland is dit het eerste onderzoek naar prevalentie, voorschrijfreden en gebruikerskenmerken van benzodiazepine voor volwassenen met een verstandelijke beperking met een AWBZ indicatie voor behandeling. Van de totale steekproef cliënten kreeg 29,4 procent benzodiazepine voorgeschreven. De voornaamste reden is epilepsie of het couperen van de epilepsie. Wanneer we deze indicatie buiten beschouwing houden, heeft 11,3 procent een benzodiazepine recept. Het daadwerkelijke gebruik in de maand juni valt lager uit, namelijk 8,2%. Het verschil wordt verklaard door het hoge aantal ‘zo nodig’ recepten, namelijk 38%. Van deze 38% heeft maar een gedeelte in juni benzodiazepines gebruikt. Wanneer specifiek naar deze groep gekeken wordt staat onrust als indicatie in het dossier voor het voorschrijven van de benzodiazepine op de eerste plek (38,5%). De benzodiazepine werd significant (p<0.001) vaak samen voorgeschreven met een antipsychoticum, andere gedragsmedicatie en/of antidepressiva. Er is geen significant verschil gevonden tussen het geslacht en het gebruik van benzodiazepines. De prevalentie van 8,2% (95% CI 6,6-10,0) bij volwassenen met een verstandelijke beperking is hoger dan het gebruik in de algemene populatie. In 2012 was het aantal gebruikers van benzodiazepines in de algemene populatie 397.562. (bron: GIP databank) Dit is een prevalentie van 2,4% (95%CI onbekend). Dit betekent dat er binnen de verstandelijk gehandicapte bevolking significant meer benzodiazepines gebruikt worden dan in de algemene populatie. Maar wanneer de cijfers worden vergeleken met het benzodiazepine gebruik in de algemene populatie in 2008, valt op dat de cijfers overeenkomen. In 2008 waren er 1.740.485 benzodiazepine gebruikers in Nederland, dit is een prevalentie van 10,5% (95% CI onbekend). Deze rigoureuze daling is te verklaren doordat de benzodiazepines niet langer vergoed werden door de reguliere zorgverzekering. Veel patiënten stopten met het slikken van een benzodiazepine of stapten over op andere medicatie. Daarnaast werden de benzodiazepines terughoudender voorgeschreven door psychiaters en huisartsen. In de door ons onderzochte groep van cliënten met een indicatie voor verblijf inclusief behandeling binnen de verstandelijk gehandicapten zorg noch voor cliënten noch voor artsen een financiële consequentie tegenover het gebruik van benzodiazepines. Alle medicijnen worden uit de AWBZ betaald. Benzodiazepines zijn relatief goedkope medicijnen. Blijkbaar is de financiële prikkel een sterke prikkel. Mogelijk zou het inzichtelijk maken van de kosten artsen meer bewust maken van hun voorschrijfgedrag. Een andere oplossing kan zijn om de kosten voor het gebruik van benzodiazepines deels te verhalen op de cliënt, de vraag is of dit mogelijk of wenselijk is. Uit het onderzoek blijkt dat benzodiazepines in de verstandelijk gehandicaptenzorg langdurig worden gebruikt. Bij 87,8% van de gebruikers in juni is sprake van gebruik langer dan een jaar. Volgens de NHG standaard is de aangeraden gebruiksduur maximaal 2-4 weken, tenzij er sprake is van een gediagnostiseerde angststoornis. In ons onderzoek was slechts bij 5 cliënten (3,7%) sprake van benzodiazepinegebruik met als indicatie angst. De cliënten kregen te lang benzodiazepines voorgeschreven, waardoor zij een groot risico op bijwerkingen, gewenning en verslaving lopen. Dit is te voorkomen door de medicatie alleen kortdurend voor te schrijven. Wanneer een cliënt ondanks deze medicatie klachten blijft houden zouden andere opties dan benzodiazepines overwogen moeten worden, zoals vermeld in de richtlijn ‘’Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking’’ [21]. 12
Er was een duidelijk significante correlatie tussen het gebruik van antipsychotica, antidepressiva en overige gedragsmedicatie met benzodiazepine gebruik. Met andere woorden, naast benzodiazepines gebruikt met ook andere psychofarmaca. Dit kan erop duiden dat deze groep veel gedragsproblemen laat zien. Een andere mogelijkheid is dat sneller met medicatie wordt gestart dan afgebouwd. Ons advies is om kritisch naar het voorschrijven van psychofarmaca te kijken. Of de medicatie adequaat ingezet en regelmatig geëvalueerd werd, is niet onderzocht. Dit zou in de toekomst verder onderzocht kunnen worden. Een rede voor de hoge correlatie tussen ZZP 6 en 7 en benzodiazepine gebruik is mogelijk de geselecteerde cliënten populatie. Binnen een instelling wonen met name cliënten die om verschillende redenen niet meer thuis kunnen wonen en daardoor een hoge ZZP indicatie hebben. De cliënten met ZZP 6 en 7 hebben in die mate gedragsproblemen dat zij recht hebben om binnen een instelling te wonen en hier specifiek behandeling voor ontvangen. Dat zij derhalve psychofarmaca gebruiken is niet verwonderlijk. De cliëntenpopulatie viel met name in de leeftijdsgroep (45 tot 65 jaar), dit is mogelijk te verklaren door de ouder wordende groep binnen een instelling. Daarnaast speelt mogelijk dat deze personen in de jaren de medicatie opgebouwd is. Stoppen met psychofarmaca bij gedragsproblemen is lastig. Er is sprake van een toenemende bewustwording van artsen binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg over het gebruik van psychofarmaca. Het onderzoek van De Kuyper et al, naar antipsychotica gebruik heeft daar sterk aan bijgedragen. [16] Daarnaast zijn er richtlijnen zoals de NHG standaarden, de NVAVG standaarden of de richtlijnen van de Nederlandse vereniging voor Psychiatrie waarbij het langdurig gebruik van benzodiazepines afgeraden wordt. Onze verwachting is dat het gebruik van benzodiazepines binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg in de toekomst zal dalen, vanwege de voortdurende bewustwording van voorschrijfgedrag van AVG’s (Arts voor Verstandelijk Gehandicapten). Bewustwording binnen de AVG’s over geldende richtlijnen zou dit kunnen bevorderen. Een risico waardoor deze verwachte daling tegengewerkt kan wordt gevormd door de bezuinigingen binnen de gehandicaptenzorg. Door een grotere werkdruk is er een kans dat de kwaliteit van begeleiding afneemt waardoor gedragsproblematiek kan toenemen en er een grotere vraag komt naar medicamenteus ingrijpen. Dit omdat medicamenteus ingrijpen goedkoper is dan ingrijpen met extra personeel. Het is dan aan de behandelend arts om adequaat en passend medicatie te blijven voorschrijven voor de juiste indicaties. Dit staat haaks op de daling die gezien werd in de algemene bevolking toen benzodiazepines zelf betaald moesten gaan worden. Als kanttekening moet opgemerkt worden dat ons onderzoek een geselecteerde cliëntpopulatie betrof. Er is een selectie gemaakt van cliënten met een indicatie verblijf inclusief behandeling. Dit houdt in dat de geselecteerde populatie zwaarder gehandicapt is met mogelijk ook meer gedragsproblemen dan de totale populatie verstandelijk gehandicapten. Idealiter zou het onderzoek herhaald moeten worden met een representatieve steekproef binnen de totale populatie verstandelijk gehandicapten in Nederland door bijvoorbeeld ook huisartsen te benaderen voor medewerking aan het 13
onderzoek. De nu genomen steekproef is waarschijnlijk wel representatief voor de gemiddelde cliëntpopulatie die onder behandeling is bij een AVG, aangezien veel AVG binnen een instelling werkzaam zijn. Er was sprake van een relatief grote populatie van 5 verschillende zorgorganisaties uit verschillende delen van het land. Conclusie Op dit moment is de prevalentie van benzodiazepinegebruik bij verstandelijk gehandicapten hoger dan het gebruik in de algemene populatie. Dit lijkt vooral te liggen aan het gebruik bij onrust en gedragsproblemen. Ook is er vaak sprake van een lange voorschrijfduur. Meer scholing voor behandelend artsen zou wenselijk zijn om met name het langdurig gebruik met als indicatie onrust terug te dringen.
14
Literatuur 1.
Goodwin R.D., Hasin D.S. Sedative use and misuse in the United States. Addiction 2001;97:555-562
2.
Gorgels W.J.M.J., Oude Voshaar R.C., Mol A.J., ea. Het langdurig gebruik van benzodiazepinen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1342-6
3.
Harms H.H. Psychofarmacagebruik in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Tijdschrift voor Psychiatrie 1996;38(7):507
4.
Hassink-Franke L., Terluin B., Heest F. van, ea. NHG-standaard angst. Huisarts Wet 2012;2:68-77
5.
Isacson D., Carsjo K., Bergman U., ea. Longterm use of benzodiazepines in a Swedish community: an eight-year follow-up. J Clin Epidemiol 1992;45:429-436
6.
Katzman M.A. Current considerations in the treatment of Generalized Anxiety Disorder. CNS Drugs 2009;23:103-120
7.
Knuisting Neven A., Lucassen P.L.B.J., Bonsema K., ea. NHG-standaard slaapproblemen en slaapmiddelen. Huisarts Wet 2005;48(8):402-415
8.
Loon Y.E.J. van, Koopal C., Dosen A. Psychofarmacabeleid binnen de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Medisch Contact 1997;26:835-837
9.
Manthey L., Veen T. van, Giltay E.J., ea. Correlates of (inappropriate) benzodiazepine use: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). British J Clinical Pharmacology 2011;71(2):263-272
10.
Magrini N. Vaccheri A. Parma E., ea. Use of benzodiazepines in the Italian general population: prevalence, pattern of use and risk factors for use. Eur J Clin Pharmacol 1996;50:19-25
11.
Ohayon M.M., Caulet M., Priest R.G. Psychotropic medication consuption patterns in the UK general population. J Clin Epidemiol 1998;51:273-283
12.
Schrojenstein Lantman-De Valk H.M.J. van, Kessels A.G.H., Haveman M.J., ea. Medicijngebruik door verstandelijk gehandicapten in instituten en gezinsvervangende tehuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1083-1088
13.
Sonnenberg C.M., Bierman E.J.M., Deeg D.J.H., ea. Ten-year trends in benzodiazepine use in Dutch population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012;47:293-301
14.
Straetmans JMJAA ea. Health problems of people with intellectual disabilities: the impact for general practice. Br J Gen Pract 2007;57(534):64-66
15.
Wright N., Caplan R., Payne S. Community survey of long term daytime use of benzodiazepines. BMJ 1994;309:27-28 15
16.
Kuyper G., Hoekstra P., Visser F., Scholte FA., Penning C., Evenhuis H., Use of antipsychotic drugs in individuals with intellectual disability (ID) in the Netherlands: prevalence and reasons for prescription. JIDR 2010;54;7;659-667
17.
Staalduinen W. van, Voorde F. ten, Trendanalyse verstandelijk gehandicaptenzorg. Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO) 2011
18.
Brouwers J.R.B.J. (red.). Farmacotherapeutisch Kompas 2012. Diemen: College voor zorgverzekeringen (CVZ) 2012
19.
KNMP-rekenhulp voor benzodiazepinen afbouw. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) 2012
20.
GIPdatabank, www.gipdatabank.nl
21.
http://www.nvavg.nl/upload/standaarden/standaard---2008-01-psychofarmaca.pdf
16
