ADHD prevalentie en behandeling Nannet Buitelaar Psychiater de Waag Utrecht
ADHD een hype? “Tegenwoordig heeft iedereen ADHD.” “Steeds meer Nederlanders slikken Ritalin.” “Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen.” (Laura Batstra) “ADHD is geen ziekte maar een verkooptruc van de farmaceutische industrie”.
ADHD is geen hype maar wat wel? 1. ADHD is er altijd al geweest!
Effectiviteit Fidgety Phil Amfetamine bij Verhaal Heinrich Hoffman kinderen
1854
1902
1937
1947
1960
Minimal Brain Damage George Still
Minimal Brain Dysfunction
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-III-R) Hyperkinetic Reaction of Childhood (DSM-II)
1968
1980
1987
1994/2000
Attention Deficit Disorder + or – Hyperactivity (DSM-III) + adult form Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (DSM-IV/DSM-IV-TR)
ADHD is geen hype maar wat wel? 1. ADHD is er altijd al geweest! 2. ADHD is een stoornis met vroeg begin, levenslang beloop, veel comorbiditeit en disfunctioneren.
Stoornis? Kernsymptomen ADHD: Concentratieproblemen Hyperactiviteit Impulsiviteit Stemmingsregulatieproblemen Met name de mate van klachten en de last ervan op meerdere levensterreinen maakt het tot afwijkend van de norm = een stoornis => zorgvuldige beoordeling gewenst!
Stoornis? Hoge erfelijkheid: 80% Invloed omgeving: laag geboortegewicht, roken moeder Interactie tussen erfelijkheid en omgeving 1. Functionele MRI studies: frontostriataal verminderd functioneren 2. CT: kleiner cerebellum 3. Neurofysiologisch: vertraagde inhibitie, vertraagde start (motivatie) Betrokken neurotransmittors: Dopamine en Noradrenaline
ADHD is geen hype maar wat wel? 1. ADHD is er altijd al geweest! 2. ADHD is een stoornis met vroeg begin, levenslang beloop, veel comorbiditeit en disfunctioneren.
Age-specific prevalence of ADHD remission: (biederman, 2000) 100
Percent Remitted
90
syndromatic
80
symptomatic
70
functional
60 50 40 30 20 10 0 <6
6-8
9-11
Age
12-14
15-17
18-20
ADHD is geen hype maar wat wel? 1. ADHD is er altijd al geweest! 2. ADHD is een stoornis met vroeg begin, levenslang beloop, veel comorbiditeit en disfunctioneren.
Comorbiditeit Stemmingsstoornissen 20-30% Angst en dwang: 20-30% Persoonlijkheidsstoornissen 25-40% (41% van BPS: vroeger ADHD! (Philipsen, 2008) Verslaving 25-40% (plus vroeger begin)
ADHD is geen hype maar wat wel? 1. ADHD is er altijd al geweest! 2. ADHD is een stoornis met vroeg begin, levenslang beloop, veel comorbiditeit en disfunctioneren.
Gezondheidszorg Gezondheidszorg 1 50% 50% fietsongelukken fietsongelukken1 2 33% 33% eerste eerstehulp hulpbezoeken bezoeken2
Familie Familie
Patient Patient
3–5 x echtscheiding11,12 3–5 x echtscheiding11,12 2–4 x ruzies siblings1313 2–4 x ruzies siblings
3-5 2–4 2–4xxmeer meerauto autoongelukken ongelukken3-5
School School&&Beroep Beroep
46% van school gestuurd66 46% van school gestuurd 35% van school gegaan66 35% van school gegaan Onderpresteren Onderpresteren Lager beroepsniveau77 Lager beroepsniveau
Maatschappij Maatschappij Verslaving: Verslaving: 2 x risico88 2 x risico Vroeger begin99en Vroeger begin en chronisch beloop1010 chronisch beloop
1DiScala
9Pomerleau
2Liebson
6Barkley et al, 1990. et al, 1998. 7Mannuzza et al, 1997. et al, 2001. 3NHTSA, 1997. 8Biederman et al, 1997. 4-5Barkley et al, 1993, 1996.
10Wilens
Werkgever Werkgever Afwezigheid Afwezigheidouder ouder 14 en en↓ ↓productiviteit productiviteit14
et al, 1995. et al, 1995. 11Barkley et al, 1991. 12Brown & Pacini, 1989. 13Mash & Johnston, 1983. 14Noe et al, 1999.
ADHD is geen hype maar wat wel? 1. ADHD is er altijd al geweest! 2. ADHD is een stoornis met vroeg begin, levenslang beloop, veel comorbiditeit en disfunctioneren. 3. ADHD komt vaak voor maar niet bij iedereen!! (4-5% kk; 1-3% volw.)
Prevalentie Fayyad ea (2007, Br. Journal of psychiatry) 10 landen (Belgie, Colombia, Frankrijk, Duitsland, Italie, Libanon, Mexico, Nederland, Spanje, USA) N=11422 Diagnose volgens DSM IV (afkappunt 6 / voor 7e levensjaar) Gevonden prevalentie: 3,4 % Nederlands onderzoek (Kooij 2005) 1 tot 3 % bij volwassenen (1% bij afkappunt 6; 3% bij afkappunt 4)
Prevalentie Kinderen: Meer jongens dan meisjes. Onderdiagnose van meisjes? Verklaring: jongens meer externaliserend gedrag / meisjes meer subtype ADD en internaliserend gedrag. Volwassenen: Gevonden prevalentie is gelijk. Ouderen: LASA studie. Prevalentie net zo hoog dan bij volwassenen. Mannen / vrouwen gelijk. Verslaafden: 20% (Trimbos)
ADHD is geen hype maar wat wel? 1. ADHD is er altijd al geweest! 2. ADHD is een stoornis met vroeg begin, levenslang beloop, veel comorbiditeit en disfunctioneren. 3. ADHD komt vaak voor maar niet bij iedereen!! (4-5% kk; 1-3% volw.) 4. ADHD geeft een verhoogd risico op delinquentie, agressie, huiselijk geweld.
Prevalentie ADHD forensisch Prevalentie studies in gevangenissen: UK: 43% bij 14jarigen 24% (lifetime)bij volwassenen Young, S. J., Adamou, M., Bolea, B., Gudjonsson, G., Muller, U., Pitts, M., . . . Asherson, P. (2011). Bmc Psychiatry
Zweden: 40% (lifetime) bij volwassenen met ADHD in detentie Ginsberg, Y., Hirvikoski, T., & Lindefors, N. (2010). Bmc Psychiatry
Nederland: 38% lifetime bij volwassenen Bulten, E., Nijman, H., van der Staak, C. (2009) Int. Journal of Law and Psychiatry
ADHD risicofactor voor agressie Impulsiviteit/hyperactiviteit en conductdisorder in de kindertijd significante voorspellers voor delictgedrag. Babinski, L. M., Hartsough, C. S., & Lambert, N. M. (1999) Pardini, D., Obradovic, J., & Loeber, R. (2006)
Positieve correlatie tussen ADHD in de kindertijd en later partnergeweld Fang ea (2010)
ADHD en CD frequent comorbide (OR 10.7) Angold et al 1999
ADHD risicofactor voor agressie ADHD + CD: eerdere age of onset delinquent gedrag (Loeber ea 1995)
Jonger dan 15jr delinquent gedrag + ADHD: grotere waarschijnlijkheid op persisterend delinquent gedrag in volwassenheid (Loeber 2000)
ADHD directe risicofactor agressie Impulsiviteit / hyperactiviteit kort lontje sneller geïrriteerd snel emotioneel lage frustratiedrempel verlaagde zelfcontrole ongeduldig Concentratieproblemen (cognitieve verbal deficits ➞ Risico voor ontwikkeling en continuatie van antisociaal gedrag. Beitchmann 2001
Sensation seeking
ADHD indirecte risicofactor agressie Lager opleidingsnivo Hoger scheidingspercentage Meer baanwisselingen Meer werkeloosheid Meer auto-ongelukken Lager zelfbeeld Meer psychische stoornissen Vaker verslavingsproblematiek RISICOFACTOREN VOOR DELINQUENTIE Barkley 2007; Manuzza 2011; Weiss 1985
Onderdetectie ADHD bij delinquente mannen Onderzoeksperiode: 1/12/07 – 5/3/09 Alle Waagvestigingen 106 volwassen mannen met ADHD (vastgesteld door psychiater) Uitkomst: Bij 44% was de diagnose al eerder gesteld Bij 56% was de diagnose eerder gemist!
Risicofactoren voor het missen van de diagnose ADHD • • • • • •
Leeftijd (ouder) Hyperactief/impulsief type Gecombineerde type Minder symptomen in kindertijd Comorbide depressie Eerdere contacten met politie / justitie:
⇒gemedieerd door een lagere kans om doorgestuurd te worden naar de hulpverlening!
Detectie en diagnostiek 1. Alert zijn! Herkenning levenslange symptomen en disfunctioneren. 2. Herkenning symptomen in de volwassen leeftijd. (DSM IV kinder criteria!) 2. Screeningslijsten: ASRS, UKV, ADHD RS 3. Diagnostisch interview (DIVA 2.0) 4. Hetero anamnese Neuropsychologisch onderzoek: geen diagnostische waarde!!
Effectieve behandeling ADHD en delinquent gedrag Psycho-educatie (ook aan systeem) (groep / individueel) Medicatie Lotgenotencontact (steun) ADHD GROEP WAAG Coaching (structuur / soms blijvende hulp nodig) CGT (managing your ADHD / Safren) Behandeling comorbiditeit en bijkomende problemen Behandeling verslaving tegelijkertijd!! Neurofeedback? (nog onvoldoende evidentie) Voeding? (nog onvoldoende evidentie)
Belang behandeling ADHD in relatie tot delinquent gedrag • Door medicatie ↑impulscontrole, ↓verslaving, ↓sensation seeking, ↑meer inzicht, beter kunnen profiteren van (psycho)therapie ART / VERS /TO • Door psycho-educatie meer inzicht in eigen aandeel en in last voor anderen. • Psycho educatie aan omgeving: meer steun voor patiënt • Verwerking levensloop mogelijk / ↑zelfvertrouwen
Slechte therapie trouw medicatie Onderzoek Waag: 160 volwassenen (mannen en vrouwen) Van degenen die al wel diagnose hadden: 86% behandeld met medicatie echter medicatie was gemiddeld na 2 jaar gestopt.
Redenen voor stoppen medicatie Teveel bijwerkingen 37% (p1) Gebrek aan begeleiding 24% (p1) Weerstand tegen medicatie 20% (p1) Het ging beter volgens patiënt 9% (p1) Geen effect medicatie 9% (p1) Het ging beter volgens behandelaar 2% (p1) Effect medicatie:
30% (p2) 13% (p2) 30% (p2) 4,5% (p2) 35% (p2) 0% (p2)
75,5 % gunstig! 15% ongunstig 9,5% onduidelijk
CONCLUSIE: GOEDE BEGELEIDING EN VOORLICHTING ESSENTIEEL!
Take home message • Snellere herkenning en goede diagnostiek van ADHD is belangrijk om behandeling van delinquentie / huiselijk geweld succesvol te laten zijn! • Behandeling van ADHD moet geïntegreerd plaatsvinden binnen behandeling voor delinquentie en huiselijk geweld.
