Herstel en de psychiater “Onbegonnen werk?” Jeroen Kleinen
Patiënten herstellen zelf
Kan de psychiater in een herstelgerichte GGZ meer doen dan niet in de weg lopen?
Bin ich ein psychiater?
Is de psychiater de weg kwijt?
Waarom zo onwennig? • We zijn niet langer de enige expert: verlies van de hiërarchische positie • We hebben vooral geleerd om te kijken wat er misloopt: pathologie • We zijn gericht op genezing/symptoomreductie oftewel klinisch herstel (herstel van functio laesa) • Van weten naar niet weten
Medisch model vs herstel
• Is er hier sprake van een onverenigbaarheid? • Wat is de positie van de psychiater in een herstelgerichte GGZ? • Een paradigmashift
I.P.M. Keet Redactioneel in het Tijdschrift voor Psychiatrie 2013/12
“Onze Engelse collega’s zijn ervan overtuigd dat de herstelprincipes ervoor kunnen zorgen dat de psychiatrie gaat voldoen aan de vragen die in de 21ste eeuw aan ons vak worden gesteld. Het gaat er volgens hen daarbij niet om dat we onze traditionele medische vaardigheden moeten loslaten. In tegendeel, wat speelt is dat we deze vaardigheden in gaan zetten op een wijze die echt bijdraagt aan het herstel“.
“De herstelprincipes bieden ons dus een grote kans om de psychiatrie te verbeteren. Het is duidelijk dat we dit niet alleen kunnen doen. De psychiater werkt immers als onderdeel van een team binnen de triade behandeling, maatschappelijk functioneren en persoonlijk herstel. Wij neigen ertoe het effect van onze behandelingen te overschatten. De oplossing van psychiatrische problemen ligt niet uitsluitend bij het toepassen van diagnostiek en kennis van psychopathologie. Samenwerking met patiënt én omgeving is een onmisbaar deel van ons vak”.
“Wij onderschatten daarbij vaak de mogelijkheden die de patiënt zelf heeft om te herstellen en de doorslaggevende rol die buurt, werk, opleiding en het informele steunsysteem daarbij spelen. De belangrijkste bijdrage van onze beroepsgroep aan een herstelgerichte behandeling is het verlaten van het paternalistische model en toegroeien naar een model waarbij psychiater en patiënt elkaar ontmoeten als twee experts“. René Keet
Psychiater in de 21ste eeuw • Onze medische vaardigheden inzetten op een wijze die echt bijdraagt aan herstel • Streven naar een model waarbij psychiater en patiënt (én omgeving) elkaar ontmoeten als twee experts • De oplossing van psychiatrische problemen ligt niet uitsluitend bij het toepassen van diagnostiek en kennis van psychopathologie
Onze medische vaardigheden inzetten op een wijze die echt bijdraagt aan herstel
Paradigmashift • We moeten het écht anders doen • Onze vaardigheden inzetten op een wijze die echt bijdraagt aan herstel is niet noodzakelijk hetzelfde als ‘shared decision making’ • De DSM moet van bril naar achtergrondkennis verschuiven. Dit is nodig om tot een paradigmashift te komen.
Psychiater in de 21ste eeuw
Paradigmashift Persoonlijk herstel
Klinisch herstel
Mike Slade (2009)
Paradigmashift Klinisch herstel
Persoonlijk herstel
Mike Slade (2009)
Paradigmashift Maatschappelijk herstel
Persoonlijk herstel
Klinisch herstel
Functioneel herstel
van der Stel (2015)
Streven naar een model waarbij psychiater en patiënt (én omgeving) elkaar ontmoeten als twee experts
Paradigmashift Een ontmoeting tussen twee experts • De basis is een evenwaardige relatie • Waarin verwacht wordt dat beiden kennis inzetten: ervaringskennis én medische kennis • Waarbinnen open gecommuniceerd kan worden
Open communicatie
Open communicatie?? Onderzoek Ypsilon 2011: • Wat vinden patiënten het belangrijkste in hun behandeling: – 43% kwaliteit van leven – 19% tegengaan van psychotische klachten
• Wat denken patiënten dat hulpverleners het belangrijkste vinden: – 5% kwaliteit van leven – 56% tegengaan van psychotische klachten
Probeer het eens!
“A madman is not someone who has lost reason but someone who has lost everything but his reason”. GK Chesterson
Tegelwijsheid
Stephan De Bruyne
Verkeerd begrepen
Ervaringskennis ERVARINGEN (MET ZIEKTE EN HERSTEL) REFLECTIE/ANALYSE ERVARINGSKENNIS VAN ANDEREN
LITERATUUR, ANDERE BRONNEN
ERVARINGSKENNIS INZET ERVARINGSKENNIS ERVARINGSDESKUNDIGHEID
Posthouwer en Timmer 2013
Inzet van ervaringskennis Marlieke de Jonge: Natuurlijk ben en blijf ik als patiënt meeverantwoordelijk voor eigen lijf en leven. Het simpele feit dat ik hulp nodig heb, kan toch nooit een reden zijn om alle heft uit handen te geven? Ze hebben me hard nodig in mijn hulpteam:
• Als eerste informant: ik ben de enige die nietpluissignalen kan geven en voelt wat behandeling doet • Als specialist en generalist in eigen lijf en leven: niemand kent mij zo lang en integraal als ik mezelf • Als kapitein op mijn schip: niemand kan in mijn hoofd kijken of mijn leven leven
• Als eerste medewerker: zonder mij geen therapietrouw. Elke pil moet ik slikken, mijn zelfhelende inzet bepaal ik, mijn medeverantwoordelijkheid ligt in mijn handen Als patiënt ben ik dus onmisbaar. Andere teamgenoten zijn te vervangen. Ik niet. Eén orgaan misschien of één been, maar ik niet. Ziezo: met elk woord groeit mijn eigenwaarde.
Patiënt als expert • Vier opdrachten voor de herstellende cliënt (Slade 2009): – Het ontwikkelen van een positieve identiteit: ik ben mijn ziekte niet – Het ‘inlijsten’ van de ziekte: betekenis verlenen, het is maar een onderdeel – Eigen verantwoordelijkheid opnemen in het omgaan met de ziekte: overstijgen van ziekte – Ontwikkelen van waardevolle sociale rollen
De oplossing van psychiatrische problemen ligt niet uitsluitend bij het toepassen van diagnostiek en kennis van psychopathologie
Paradigmashift • We moeten evolueren naar een persoonlijke diagnostiek op basis van individuele zorgnoden (Jim Van Os)
Paradigmashift • De gebrekkige relatie tussen zorgbehoefte en DSM-classificatie, en de afstand tussen DSM en het verhaal van de patiënt, is het zwakke punt van de DSM. • Het échte diagnostische proces is dus niet het zoeken naar het best passende label, maar uitvinden wat de zorgbehoeften zijn, in de context van iemands verhaal Jim Van Os
Paradigmashift • De kunst is om diagnostiek zodanig vorm te geven dat het verhaal van de patiënt niet doodgeslagen wordt in naïeve noties van hersenziekte-hokjes, maar juist uitnodigt om na te denken over de patiënt als unieke persoon met unieke zorgbehoeften Jim Van Os
Paradigmashift KWANTITATIEVE BENADERING
KWALITATIEVE BENADERING
DSM diagnose
Persoonlijke crisis
Evidence-based richtlijnen
Constructie eigen verhaal
Patiënt wordt behandeld; toont meer of minder therapietrouw
Adaptatie en zelfmanagement
Jim van Os (2014)
Psychiater in de 21ste eeuw • Persoonlijke diagnostiek op basis van zorgbehoeften leidt tot behandeldoelen die aansluiten bij de vraag van de patiënt • Psychiatrische behandeling die pretendeert herstelgericht te zijn moet vertrekken vanuit deze vraag en zorgnoden en voldoen aan deze behandeldoelen
Psychiater in de 21ste eeuw • Taken voor de herstelgerichte psychiater (Slade 2009): – Ondersteun de ontwikkeling van hoop: creëren van perspectief door opnemen sociale rollen – Ondersteun de ontwikkeling van een positieve identiteit – Ondersteun de cliënt in het zoeken naar betekenis – Nodig de cliënt uit tot het opnemen van persoonlijke verantwoordelijkheid
Psychiater in de 21ste eeuw • Het succes van herstelgerichte psychiatrische behandeling wordt afgemeten aan de mate waarin ze tegemoetkomt aan individuele zorgnoden en aan de mate waarin ze voorwaarden schept die herstel bevorderen: – Hoop vergroten – Verbondenheid vergroten – Verantwoordelijkheid/empowerment vergroten – Bijdragen tot een positieve identiteit – Ondersteunen in het zoeken naar betekenis
Psychiater in de 21ste eeuw • Als herstel een uniek proces is, eigen aan de patiënt, dan is de hulpverlener een facilitator van het herstelproces • Herstelgerichte psychiatrische behandeling moet maw beantwoorden aan wat de patiënt verstaat onder herstel
“Soms kies ik voor de bijwerkingen van mijn psychische gevoeligheid in plaats van de bijwerkingen van medicatie.” Ingrid Lammerant
Tot slot • Een herstelgerichte psychiater past medische kennis toe op een wijze die bijdraagt aan persoonlijk herstel • Behandeling wordt een ontmoeting tussen twee (of meer) experts • Herstelgerichte behandeling beoogt wat de patiënt belangrijk/waardevol vindt • Levenskwaliteit is belangrijker dan symptoomcontrole
