Wet Verplichte GGZ en de rol van de psychiater Dwang en vrijheidsbeperkingen in de zorg Najaarsvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht Bussum, 6 november 2009. Dr Adger J.K. Hondius, psychiater
Introductie • •
•
Psychiater/ geneesheer-directeur Functie geneesheer-directeur/ Vereniging geneesheren-directeuren Nederland Betrokkenheid bij proces rond wetsvoorstel/(pre-consultaties consultaties - stuurgroep) Reacties van aantal geneesheren-directeuren/ enkele psychiaters
• • • • •
Casus Visie op het vak (NVvP) rollen van de psychiater voordelen/nadelen WVGGZ Casus
•
casus • • • • • • • • • •
Een 32 jarige vrouw met schizofrenie wordt met een RM opgenomen vanwege ernstige zelfverwaarlozing Zij heeft maanden heel eenzijdig en weinig gegeten vanuit een psychotisch denkbeeld over voeding en de wereld Zij knapt lichamelijk op tijdens de opname, maar weigert medicatie Zij blijft psychotische uitspraken doen en terugkeer naar huis zal zeker leiden tot recidief gevaar (vanuit haar stoornis) Zij wil erg naar huis Op grond van WBopz art 38c lid1a krijgt zij dwangbehandeling (aannemelijk dat zonder behandeling niet binnen redelijke termijn weg) De psychose naar achtergrond; gaat met voorwaardelijk ontslag Na 2x depot ambulant (voorwaarde), loopt RM af Mw wil geen voorwaardelijke machtiging: Keuze is : afwachten of direct opnemen met RM en RM voortzetten
Visie op vak (1) •
Beleidsplan Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP): ‘kracht door kwaliteit, invloed door inhoud’ , 2008-2011 - wetenschappelijke belangen - beroepsmatige belangen - bevordering opleiding - bevordering (na)scholing - bewaking kwaliteit van psychiatrie
Visie op vak (2) De NVvP -
zet zich in voor goede psychiatrische patiëntenzorg in Nederland.
-
maakt zich zorgen over de zorg voor de chronisch psychiatrische patiënten (WMO/AWBZ)
-
Volgt de conclusie van de evaluatiecommissie wet Bopz (2007): Wet Bopz niet toekomstbestendig, sluit niet aan bij de tendens dat psychiatrische patiënten zoveel mogelijk midden in het leven moeten staan.
WVGGZ en de rol van de psychiater In wetsvoorstel globaal 4 rollen voor de psychiater: •
1) zorgverantwoordelijke (=behandelaar opnameafdeling, ambulant) (art 1.1h, art 5.7)
•
2) gespecialiseerde onafhankelijke arts (= beoordelaar i.k.v. medische verklaring, art 5.6)
•
3) lid van de commissie (psychiatrische zorg, art 5.1)
•
4) directeur zorgkwaliteit (art 1.1g,) (= geneesheer-directeur)
Rollen (1) psychiater- behandelaar •
1) psychiater- behandelaar (klinisch en/of ambulant): - doet psychiatrisch onderzoek diagnose en indicatie - stelt behandelingplan vast en is verantwoordelijk - neemt individuele beleidsbesluiten rond behandeling,opname ed - managet zijn eigen informatievergaring,overleg en advies ed professionele autonomie (binnen wettelijke kaders) wil zo efficiënt mogelijk werken en kunnen handelen Indien WVGGZ ,dan dus : - hem/haar in staat stellen zorgkaart en zorgplan te formuleren - informatie efficiënt aanleveren en documenteren - niet opleggen welke zorg hij/zij moet leveren
Rollen (2) onafhankelijke arts • • • • • • • • • • •
2) beoordelende psychiater ikv Bopz-maatregel onafhankelijkheid = niet (recente) behandelrelatie hebben (gehad). Praktisch roulatieschema binnen de GGZ-instellingen (piket) Verschillende wijze van invullen van die rol Belangrijk is het vaststellen dat patiënt aan de Bopz-criteria voldoet en dat onder woorden brengen (argumenten) Mijn advies: bij twijfel aan rechter voorleggen (en laten beslissen). In WVGGZ - op zich een rol die men kent - voorbehouden handeling maken (psychiaters,aios ea scholen) - ‘causale verband tussen stoornis en schade’ meer aandacht geven - wilsbekwaamheid ter zake van schade vaststellen ?? - de wensen van patiënt beoordelen ??
Rollen (3) Psychiater in commissie •
Lid van de commissie (psychiatrische zorg) : kwaliteit bepaalt succes
a) welke aanvullende eisen stellen? • - ervaring in sociale en chronische psychiatrie? • - ervaring rond ambulante mogelijkheden ikv rehabilitatie? • - bekend zijn regionaal GGZ-aanbod (ambulant, klinisch?) • - regionaal netwerk hebben?? • - scholing in gezondheidsrecht b) onafhankelijkheid organiseren en zoja hoe dan? c) hoe afstemming met locale psychiaters (haalbaarheid adviezen) en met andere commissie –psychiaters (uniformiteit)?
Rollen (4) geneesheer-directeur •
• • • • • •
Wet Bopz : art 1 lid 3 ..(arts) geen directeursfunctie bekledend, belast met zorg voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied in psychiatrisch ziekenhuis Is in GGZ een psychiater Veel varianten in NL : Bopz-only (smalle variant), Bopz+ (brede) Wel/niet lijnfunctie bekledend (bv RvB psychiater is ook of juist niet de geneesheer-directeur) Veelal bredere taak(opvatting) dan alleen Bopz, bv rond WGBO en dwang, beroepsgeheim, contact OM/IGZ, beroepsprocedures ‘chef grijze gebied’, vaak betrokken bij kwaliteitsaspecten ‘Standaard geneesheer-directeur’
Rollen (5) : directeur zorg kwaliteit Directeur zorg kwaliteit (voorheen geneesheer-directeur) • •
• •
- in huidig wetsvoorstel nog teveel ‘doorgeef-luik’, maar wél noodzakelijk als centraal aanspreekpersoon voor intern en extern - verbreding van bevoegdheid en taak van belang, bijvoorbeeld m.b.t. bewaartermijn dossier, inzagerecht, verklaringen (art 8.7.3) en beroepsgeheim/ conflict van plichten ed - verlof en ontslagbevoegdheid laten behouden (met informeren van een commissie) - meer intern toezicht houder maken
Voordelen WVGZZ (1) •
Voordelen : Vooral van sociaal-psychiatrische aard :
• • • • • • • •
- autonomie van patiënt (*) wordt centraler gesteld - wensen van patiënt systematischer via zorgkaart/zorgplan - visie en ideeën over zorg/dwang op maat verbreed door derden te betrekken (maatschappelijk en familieperspectief) - positie van patiënt én die van familie/naasten worden versterkt - stepped care benadering wordt gestimuleerd - gedwongen opname niet centraal - dwang op maat; ambulante dwang mogelijk (* ) =in wetsvoorstel: ‘betrokkene’ of ‘persoon’; psychiaters spreken veelal over ‘patiënt’
Voordelen WVGGZ (2) • • • • • • • • • •
- Minder machtigingen , één zorgmachtiging - persoonsvolgende Machtiging - wilsbekwaamheid beter gepositioneerd - zelfbindingsverklaringen ed gestimuleerd - beter omschreven hoe betrekken van familie en naasten - ‘Varbanov’ beter geregeld (medical expert) - evenwicht tussen patiënt en behandelaar hersteld mbt klachtrecht - psychiater niet meer op stoel van rechter (of officier) en - (jurisprudentie ‘gevaarscriterium’ ook van toepassing op begrip ‘schade’)
Nadelen WVGGZ (1) • • • •
•
- naamgeving versluierend : beter te spreken over ‘psychiatrie , psychiatrische stoornis en behandeling’ dan over zorg - en beter over ‘arts,psychiater, behandelaar, (1e)geneesheer/vrouw’ dan over ‘zorgverantwoordelijke, directeur zorgkwaliteit’ etc - ziekenhuis-psychiaters vinden het wetsvoorstel té sociaalpsychiatrisch, rol als medisch specialist niet te herkennen - (professionele) autonomie van ‘zorg-aanbieders’ (=GGZinstellingen) staat onder druk :commissie bepalend voor inhoud van zorgplan en voor opnameplicht idem voor de individuele behandelaars
Nadelen WVGGZ (2) • • • •
• • •
- Bandbreedte zorgmachtiging : hoe in te vullen/te beoordelen? - administratieve en logistieke stroperigheid mbt commissie - in aantal gevallen geen praktische meerwaarde van commissie ( bv evident ernstige psychiatrische stoornissen i.e.z.) - afstemming met wet forensische zorg onduidelijk; gevaar dat patiënten met primair een persoonlijkheidsstoornis gedwongen in GGZ worden geplaatst vanuit forensische setting (met alle contraproductieve gevolgen als hospitalisatie, onveiligheid) - gezondheidswetgeving wordt ervaren als (negatieve) juridisering van de zorg i.p.v. een steunpunt voor goede zorg. - hoe privacy-wetgeving en informatie aan commissie afstemmen? - welke psychiaters willen in commissie (cave kwaliteit)
Alternatieven ? (1) •
• • •
•
- bij verzoek om een medische verklaring aan onafhankelijke arts (in ggz een psychiater) tegelijkertijd een verzoek doen om een 2e verklaring door één of twee personen vanuit maatschappelijk en/of zorg perspectief - te overwegen is het besluit voor een 2e verklaring aan de onafhankelijke psychiater over te laten (weging) - beide verklaringen naar de rechter - indien de rechter niet alleen de psychiater wil horen in de zitting, maar ook de andere verklarenden, dan roept de rechter hen in commissie bijeen, hoort allen (incl .adviokaat) en spreekt recht. - commissies samen stellen uit regionale personen (bekend met regionale mogelijkheden en logistiek snel)
Alternatieven ? (2) • • • • •
- zowel psychiaters als andere verklarenden pas na training ‘bevoegd en bekwaam’ verklaren - opzet training via samenwerking gezondheidsjuristen + psychiaters - niveau van ‘verklarenden’ vergelijkbaar met het (hoge) niveau van de PVP - regionale bijeenkomsten van de locale commissies ( casuïstiek) - landelijke coördinatie van regionale commissies, waarin alle partijen vertegenwoordigd zijn: landelijke commissie
casus
•
• • • • • •
32 jarige vrouw met schizofrenie wier RM afloopt en bij wie een voortzetting van de RM alleen mogelijk is door haar op te nemen. In wet Bopz : - afwachten (tot gevaar zich voordoet) of heropnemen (= intrekken voorwaardelijk ontslag) - begeleiding niet mogelijk indien de vrouw dat niet wil - betrekken familie/naasten alleen mogelijk met toestemming In WVGGZ : - in (brede) zorgmachtiging: - ambulante dwang mogelijk (depotmedicatie blijven geven) - zelfbindingsverklaring makkelijker - laagdrempelige begeleiding en ondersteuning mogelijk - betrekken van familie/naasten eenvoudiger
Dank voor uw aandacht •
discussie
Stellingen — Dr Adger J.K. Hondius •
1) de Wet VGGZ kan veel specifieker op de GGZ worden toegespitst als ook de wet Zorg en Dwang wordt aangenomen. Voordeel is dat in de wetstekst verhullende terminologie kan worden vermeden.
•
2) de voorgestelde commissie in WVGGZ kan door verschillende varianten worden ingevuld. De voordelen van WVGGZ (boven de wet Bopz) zijn niet per se gekoppeld aan één variant; ook minder zwaar opgetuigde commissies kunnen die voordelen leveren (zie ook dia 12+13)
•
3) om de samenwerking tussen gezondheidsjuristen en psychiaters te bevorderen, zou een stage-beleid moeten worden ingesteld: juristen lopen een stage in de kliniek, psychiaters….
