en de rol van de optometrist

Terug naar www.visueletraining.nl

Dyslexie en de rol van de optometrist

1-

en de rol van de optometrist

Door: Datum: Studentnummer:

Krista Petrus Voorjaar 2004 1056583

Deze scriptie is geschreven als eindexamenopdracht voor de opleiding optometrie, Hogeschool van Utrecht. Scriptiebegeleider:

J. Koelstra

Pagina 1



1 - Inhoudsopgave

2 - Inleiding en voorwoord ..................................................................................................................... 3 3 - Dyslexie ............................................................................................................................................ 4 4 - Geschiedenis..................................................................................................................................... 5 5 - Incidentie.......................................................................................................................................... 6 6 - Oorzaken.......................................................................................................................................... 7 7 - Soorten dyslexie................................................................................................................................ 8 8 - Symptomen..................................................................................................................................... 10 9 - Visuele perceptie............................................................................................................................. 13 10 - Leren lezen ................................................................................................................................... 15 11 - Onderzoek van dyslectische kinderen............................................................................................. 17 12 - Visuele correlaties van dyslexie...................................................................................................... 18 13 - Begeleiding................................................................................................................................... 23 14 - Behandeling ................................................................................................................................. 24 15 - Conclusie...................................................................................................................................... 28 16 - Literatuurverantwoording.............................................................................................................. 29 Bijlage I: Vragenlijst

Pagina 2



2 - Inleiding en voorwoord Mijn doel is het onderzoeken wat een optometrist kan beteken voor dyslectische kinderen. Ik denk namelijk dat begeleiders van dyslectische kinderen vaak te makkelijk voorbij gaan aan de afwijkingen in de visuele vaardigheden. Kernvraag: Welke rol kan een optometrist spelen in de begeleiding van dyslectische kinderen? In mijn directe omgeving heb ik verschillende kinderen ontmoet die door een verbetering van hun visuele vaardigheden makkelijker met hun dyslexieprobleem om konden gaan. In de optiekzaak waar ik stage heb gelopen wordt er veel met kinderen met leesproblemen gewerkt. Deze kinderen komen hier doorgaans terecht omdat de ouders zelf op zoek zijn gegaan naar meerdere mogelijkheden om hun kinderen te helpen in hun problemen. Vaak kunnen de kinderen ook daadwerkelijk worden geholpen. De ouders stellen regelmatig de vraag waarom er niet vanuit de reguliere begeleiding direct wordt doorverwezen naar een optometrist voor een volledig onderzoek van het functioneren van de ogen van hun kinderen. Ik voorzie dat in de toekomst meerdere optiekzaken een breder pakket van diensten zullen aanbieden om de concurrentie het hoofd te kunnen bieden. Hierin zal er een plaats voor de optometrist zijn. Wanneer de optometrist beter te herkennen is, zal hij vaker geconfronteerd worden met dyslectische kinderen. Het is dus van belang dat de optometrist voorbereid is op de hulpvraag van kinderen met dyslexie. Krista Petrus Voorjaar 2004

Pagina 3



3 - Dyslexie Om te weten te komen wat een optometrist aan een probleem kan doen, moet eerst het probleem worden bekeken, in dit geval ‘dyslexie’. Wat is dyslexie eigenlijk? Drie veel gebruikte definities:

1. Dyslexie is een taalverwerkingsstoornis. Het kenmerk ervan is dat iemand wel voldoende taalbegrip heeft, maar moeite heeft met de structuren van de taal. Het gaat dan om klankstructuur (fonologie), de grammatica en de zinsbouw. Het gevolg is dat het automatiseren van lezen en spellen, d.w.z. het vlot lezen en schrijven van woorden en zinnen zonder erbij na te denken, langzamer op gang komt en dat het oproepen van woordbeelden moeizaam of nooit automatisme wordt. De basis van dit probleem is een zwakke fonologische vaardigheid, waardoor de zogenoemde klank-teken-koppeling minder vast in het geheugen wordt opgeslagen. 2. De Wereldfederatie Van Neurologie heeft de volgende definitie: ‘Een afwijking die zich manifesteert in problemen bij het leren lezen ondanks de conventionele lesmethodes, goed intelligentie en sociaalculturele mogelijkheden. De afwijking wordt vaak veroorzaakt door fundamentele cognitieve afwijkingen met een constitutionele aard.‘ 1 3. Een andere definitie die wordt gegeven voor dyslexie wordt de ‘discrepantie-opvatting’ genoemd. Hierbij wordt dyslexie gezien als een leerstoornis bij een normale intelligentie op het gebied van lezen, spelling en/of taal. Dit zonder dat culturele, sociaal-emotionele, zintuiglijke problemen of gebrekkig onderwijs als oorzaak kunnen worden aangemerkt. Deze opvatting wordt de discrepantieopvatting genoemd vanwege het verschil tussen het potentiële vermogen en het actuele leerresultaat, zonder dat daar direct waarneembare factoren voor aanwezig zijn. Deze opvatting is de laatste jaren in discussie wat betreft het lezen, omdat leerstoornissen ook voorkomen bij leerlingen met lagere intelligenties. Alleen al uit de drie bovenstaande definities blijkt dat het moeilijk is om een eenduidige definitie van dyslexie te geven. Daarom wordt meestal de term ‘specifieke leesproblemen’ als algemene term gebruikt voor kinderen - ervan uitgaande dat hun prestaties op deze gebieden niet overeen komen met hun intelligentie - die specifieke problemen ervaren bij het leren lezen, lezen en leren. Dyslexie is het meest 2 voorkomende leerprobleem bij kinderen . Het algemene criterium bij het vaststellen van dyslexie is dat het kind een leesachterstand van 18 maanden of meer moet hebben. Van kinderen met een lagere intelligentie wordt verwacht dat ze niet zo gemakkelijk kunnen leren lezen als kinderen met een hogere intelligentie. Daarom zou bij het vaststelen van de leesproblemen altijd het IQ, of andere manieren om de prestaties van een kind te benoemen, moeten worden gemeten. Ondanks dat het diagnosticeren van dyslexie op basis van de discrepantie in de 3 prestaties omstreden is , is er veel ondersteunend bewijs en wordt deze methode veelvuldig toegepast. Een kind hoeft geen hoog IQ te hebben om dyslectisch te zijn. Het moet alleen slechter zijn in lezen dan men op grond van de algemene prestaties mag verwachten.

Pagina 4



4 - Geschiedenis De eerste beschrijvingen van kinderen met ernstige lees- en spellingsproblemen gaan terug naar het begin 4 5 6 van de vorige eeuw. Toen publiceerde de medici Dejerine , Morgan en Hinshelwood als eersten hun bevindingen over mensen met problemen op het gebied van lezen. In het medische vakblad ‘The Lancet’ 6 van 1895 stond een artikel van de Schotse oogarts Hinshelwood : “Wordblindness and visual memory”. Hierin introduceerde hij het begrip woordblindheid. Hij relateerde de waar-genomen problemen aan visuele circuits die bij het lezen niet naar behoren zouden functioneren. In de daarop volgende jaren schreef hij artikelen waarin hij dieper inging op de mogelijke oorzaken van woordblindheid. De eerste publicaties hadden nog weinig praktische consequenties, noch ten aanzien van de hoeveelheid onderzoek naar de verschijnselen, noch naar de behandelingsstrategieën. De ontwikkeling van het begrip dyslexie deed in 1937 een grote stap voorwaarts door een artikel van 7 Samuel Orton , destijds directeur van de Green Country Mental Clinic in Iowa. In dit artikel werd de relatie tussen de specialisatie van de linker hemisfeer en de symptomen van dyslexie beschreven. Het begrip woordblindheid verving hij door ‘strephosymbolie’ (omdraaien van symbolen). Bij kinderen met een strephosymbolie zou sprake zijn geweest van een vertraging in de taal- en spraakontwikkeling. Het visuele functioneren zou in tact zijn, maar de motorische onhandigheid werd wel met leesproblemen in verband gebracht. Orton sprak zijn vermoedens uit over erfelijke of familiaire factoren. De kinderen hadden de neiging om in spiegelschrift te lezen en /of te schrijven. Een aantal kinderen vertoonde stottergedrag. De publicatie van het artikel had tot gevolg dat er een brede belangstelling ontstond voor het verschijnsel lees-, taal- en spellingsproblemen. Bepaalde factoren van de beschrijving die Orton gaf, vinden we in de huidige opvattingen nog altijd terug.

Pagina 5



5 - Incidentie 8

Vier procent (4%) van de Nederlandse kinderen is dyslectisch . Typerend is dat er twee maal zoveel jongens als meisjes dyslectisch zijn (verhouding 2:1). Bij 30% van de dyslectische kinderen zou de oorzaak genetisch zijn. Uit onderzoek is gebleken dat het verantwoordelijke gen waarschijnlijk op het eerste chromosoom ligt. Dat er meer jongens dan meisjes aan dyslexie leiden versterkt de veronderstelling dat er een genetische component is. In een recenter onderzoek wordt echter beweerd dat dyslexie evenveel voorkomt onder jongens als onder meisjes en dat het geen afwijking is, maar slechts de onderkant van de normale verdeling van de 9 10 leesprestaties . Aan deze laatste bevindingen wordt sterk getwijfeld . Onder de kinderen die een optometrist / orthoptist / opticien bezoeken ligt dit percentage veel hoger. Het is dan ook belangrijk dat de optometrist ieder kind vraagt naar de schoolprestaties. De schattingen hoe 11 12 groot de visuele component van dyslexie is lopen uiteen van 0% tot 60-70% .

Pagina 6



6 - Oorzaken Er zijn uiteenlopende theorieën over de oorzaken van dyslexie. Leermoeilijkheden zouden kunnen voortvloeien uit functiedefecten op het gebied van visualiteit en auditiviteit, uit een verwaarloosde opvoeding, uit bijvoorbeeld een te lage intelligentie of sociaal-emotionele problemen. Een kind dat gediagnosticeerd is met dyslexie heeft problemen op verschillende vlakken, zoals psychische, maar ook visuele of auditieve problemen. Genetische oorzaak13 Er zou mogelijk sprake zijn van een familiaire achtergrond, waarbij er wisselend wordt gesproken over chromosoom zes en vijftien. Perinatale asfyctisch ischemische (als gevolg van zuurstofgebrek) beschadigingen, onder andere van de parieto-temporale ocipitale gebieden13 Rondom de geboorte zijn een aantal biochemische processen van zuurstofwisselingen binnen de cellen van wezenlijk belang. Een kortstondig zuurstoftekort kan een negatieve invloed uitoefenen op enkele gebieden van de hersenen, welke mede verantwoordelijk zijn voor een aantal wezenlijke functies bij het lezen. Het occipitale (het achterhoofd betreffende) schorsveld is verantwoordelijk voor de visuele informatieverwerking; het temporale (de slapen betreffende) schorsveld is belangrijk voor het auditief begrijpen van de taal en het pariëntale (de wand betreffende) gebied speelt een wezenlijke functie bij de decoderingsprocessen. Een goed functioneren van de verschillende gebieden is belangrijk voor de algehele afstemming en verwerking van informatie. Er zouden minieme afwijkingen zijn in de cerebrale organisatie van de hersenen en bij anatomisch onderzoek zijn er kleine laesies op verschillende plaatsen gevonden, voornamelijk in de linker cerebrale cortex. Maar niet alle dyslectische kinderen hebben deze laesies en in de patronen waarin ze voorkomen zitten grote variaties. De meeste van deze laesies zouden kunnen bijdragen aan dyslexie, maar ze zijn extreem klein en kunnen niet behandeld worden. Neuronale migratiestoornissen, vooral bij jongens13 Begin jaren ‘90 is er veel pluriform onderzoek verricht naar de achtergronden voor het ontstaan van leerstoornissen. Er is een beter inzicht ontstaan in de veelheid van oorzaken, die in een vroegtijdig ontwikkelingsstadium aanwezig kunnen zijn en vooral in de eerste levensjaren een negatieve invloed kunnen uitoefenen. Die invloed wordt pas in een veel latere stadium zichtbaar. Defect in de auditore-visuele integratie Door een defect in de auditore-visuele integratie of door een onvolledige ontwikkeling van sensorische 14, 15, 16 systemen nemen de auditore en visuele systemen geen dominante rol aan . De rechter hemisfeer zorgt voor de perceptie en de linker hemisfeer voor de verwerking. Het leesproces vindt tot het zesde levensjaar plaats in de rechter hemisfeer en wordt daarna overgenomen door de linker hemisfeer. Een onvolledige ontwikkeling wordt gekenmerkt door lateralisatieproblemen. Visuele oorzaken Dyslexie is een op zichzelf staande handicap, die niet gezien mag worden als een vorm van een andere handicap op het gebied van bijvoorbeeld visualiteit of motoriek. Visuele of motorische problemen kunnen overigens wel gevonden worden in samenhang met problemen op het gebied van het lezen, de spelling of het rekenen. De visuele disfuncties die worden gezien bij dyslectische kinderen, zoals een defect in de sustained en transiënt systemen in de hersenen of binoculaire problemen, dragen bij aan het probleem maar kunnen niet als oorzaak worden aangemerkt.

Pagina 7



7 - Soorten dyslexie Neurologisch onderzoek bij kinderen met dyslexie, voornamelijk naar de hersenactiviteit tijdens het lezen en afwijkingen daarin ten opzichte van normale lezers versterkt de gedachte, dat er verschillende verschijningsvormen bestaan. Het indelen in verschillende soorten dyslexie maakt het makkelijker om een behandelingsplan op te stellen. Op basis van praktische behandelingsoverwegingen kan een volgende indeling worden gemaakt: 1 auditore-linguïstische dyslexie 2 perceptuele dyslexie 3 visuele dyslexie 4 auditieve dyslexie 5 eidetische dyslexie 6 dysfatische dyslexie Auditore-linguïstische dyslexie Bij auditore-linguïstische dyslexie is er een radend leesgedrag onder invloed van een dominante linker hemisfeer, waarbij de overstap naar de linker hemisfeer te snel heeft plaats gevondenen. De betekenisassociaties overheersen op de visuele informatie-verwerking, waardoor er veel perceptuele 17, 18, 19, 20 fouten worden gemaakt. Het is de meest voorkomende vorm van dyslexie . Auditore-linguïstische dyslectici hebben een vertraagde taalontwikkeling, kunnen zich moeilijk in woorden uitdrukken en het verbale IQ ligt lager dan het performale IQ. Ze hebben een redelijk vocabulaire, maar de fonetische analyse van bekende en nieuwe woorden gaat moeizaam. Het kind leest radend, snel en slordig. De gebruikte substitutiewoorden hebben dezelfde betekenis, maar een andere klank. De oogbewegingen zijn 17 meestal normaal en de visuospatiële vaardigheden zijn relatief in tact . De behandeling is gericht op de verbetering van de analytische decodering. Hierdoor moet het tekstbegrip verbeteren. Perceptuele dyslexie Bij een kind met perceptuele dyslexie treedt de overgang van processen van de rechter naar de linker 21 hemisfeer vertraagd op . Een perceptueel dyslecticus heeft relatief veel moeite om grip te krijgen op een woord en leest letter voor letter, waarbij hij interspeech ontwikkelt om tot woordherkenning te komen. De woorden worden niet onmiddellijk herkend en daarom leest een perceptueel dyslecticus langzaam, maakt hij niet veel fouten en kan hij de tekst slecht reproduceren. Het lezen vergt veel inspanning en het technisch leesgedrag is van negatieve invloed op de informatieverwerking. Door conditionering van de woordwaarneming lijkt het kind beter te gaan lezen. Deze vorm van dyslexie heeft een gunstige prognose. Visuele dyslexie Visuele dyslexie wordt ook wel visuospatiële dyslexie genoemd. Door een vertraagde visuele waarneming treden er spiegelingen en rotaties op en kan er verwarring optreden in de lettervolgorde van een woord. Op visueel perceptuele taken scoort het kind slechter en ook op het gebied van intramodale visuele omzettingen doen zich problemen voor. Een visueel dyslecticus heeft een lager performaal dan verbaal IQ (bezit goede linguïstische vaardigheden) en problemen met de links-rechts oriëntatie. In het gewone leesgedrag is slechts beperkte visuele informatie over een woord nodig om de betekenis te onderkennen. Door de contextervaring is een klein gedeelte van een woord voldoende om het te herkennen. Zo is het leesproces niet meer gericht op het technische decoderen, maar veel meer op de inhoudelijke gewaarwording. Een visueel dyslecticus krijgt minder makkelijk grip op de woordstructuur, maakt veel omdraaifouten en verwisseld letters en lettergrepen. Hij kan moeilijker een woord herkennen aan de hand van relevante deelstructuren en komt moeilijker tot een acceptabele woordherkenning. Hij heeft de neiging om fonetisch te lezen en spellen waarbij woorden auditief worden geanalyseerd.

Pagina 8


Dyslexie en de rol van de optometrist 17

Hierdoor ligt het leestempo laag en is er veel moeite met onregelmatige nonfonetische woorden . Door deelstructuren van woorden beter herkenbaar te maken, krijgt het kind sneller greep op het woord. Auditieve dyslexie De auditieve analyse en discriminatie zijn onvoldoende waardoor het kind onvoldoende onderscheid kan maken tussen medeklinkers en klinkers die binnen een woord op elkaar lijken. Partialisatiefouten maken het moeilijk om een geluidsbron te fixeren en zich op deze bron te concentreren. Dit komt mede door een onvoldoende lateralisatie waardoor er wisselend met links of rechts geluisterd wordt. Het is moeilijk om grip op de klankstructuur te krijgen door een afwijking in de intramodale auditieve omzettingen. Een kenmerk van auditieve dyslexie is dat de spellingsproblemen groter zijn dan de leesproblemen. Deze kinderen komen vaak bij de logopediste terecht vanwege een slechte articulatie en klankvorming. Kinderen met deze vorm van dyslexie kunnen hun probleem verwoorden en geven dan aan woorden niet goed te horen, zonder dat er afwijkingen zijn in het gehoor. Een behandeling is gericht op het ontwikkelen van een goede klankvoorstelling en training van auditieve voorwaarden. Eidetische dyslexie Bij deze vorm van dyslexie heeft een kind niet snel genoeg greep op de woordstructuur. De algemene woordherkenning is onvoldoende door intermodale omzettingsproblemen en een niet goed verlopende 22 klankvoorstelling. Dit wordt veroorzaakt in de linker hemisfeer en lijkt niet te zijn gerelateerd aan 23 afwijkingen in de visuele perceptie . Ook zijn het gehoor en de auditieve functies voldoende ontwikkeld en worden auditieve signalen voldoende verwerkt. Bij deze kinderen blijkt het stillezen veel beter en gemakkelijker te verlopen dan het hardop lezen en zijn er veel overeenkomsten met visuele en auditieve dyslexie. Training om de koppeling tussen woordperceptie en klankvoorstelling zo snel mogelijk tot stand te brengen, kan de leeskwaliteiten verbeteren. Dysfatische dyslexie Door een dysfatische taalontwikkeling en stoornissen op het gebied van lezen en spelling heeft een dysfatische dyslecticus moeite zich snel en goed uit te drukken. Het semantische functioneren is verstoord omdat de koppeling tussen teken en betekenis niet onmiddellijk tot stand komt. Ondanks goed vocabulaire kan het kind woorden vaak niet vinden en gebruikt synoniemen of een verbale omschrijving van de betekenis. Hierdoor ontstaat een omslachtig taalgebruik met korte zinsconstructies. Er is een slecht tekstbegrip waardoor bijvoorbeeld ‘verhaaltjessommen’ heel moeilijk zijn. Maar ook onbegrip van abstracte woorden, speekwoorden en zegswijzen dragen hieraan bij. De dysfatische dyslexie kan spellingsproblemen veroorzaken door het gebruik van teveel fonetische informatie. Deze kinderen krijgen vaak logopedische training vanwege hun vertraagde taalontwikkeling. De prognose voor deze vorm van dyslexie is niet gunstig. Omdat het onderwijs sterk verbaal georiënteerd is, hebben deze kinderen op nagenoeg alle leergebieden problemen. Het kind ontwikkelt bijvoorbeeld een eigen rekenmethode, omdat het de rekentaal niet goed begrijpt. In de thuissituatie hebben deze kinderen problemen vanwege hun gebrekkige uitingsvaardigheid. Hierbij worden hun problemen worden vaak onvoldoende onderkend. Zeker als de kinderen met dysfatische dyslexie ouder worden en de verbale communicatie in het sociale contact toe moet nemen, blijken deze kinderen problemen te krijgen in de omgang met leeftijdgenoten.

Pagina 9



8 - Symptomen Dyslexie is waarschijnlijk al aanwezig vanaf de eerste levensfase, zonder dat de symptomen zichtbaar zijn. Pas wanneer het kind gaat lezen en schrijven, kunnen lees- en spellingsproblemen optreden. Een vertraagde lees- en/of spellingsontwikkeling is nog geen aanwijzing voor dyslexie. Er kan bijvoorbeeld een traag verlopende visuele rijping zijn die een belemmering vormt voor de leesontwikkeling. Wanneer er een achterstand optreedt in de lees- en spellingsprestaties kan er sprake van een leerstoornis zijn, zeker wanneer het kind op andere leergebieden voldoende tot goed presteert. Maar dyslexie kan niet worden gediagnosticeerd op basis van de achterstand. Dyslexie wordt geassocieerd met verschillende problemen, waarvan de meeste psychisch zijn. Voor het vaststellen van dyslexie is dan ook een psycholoog vereist die let op de onderstaande symptomen of optredende problemen. Temporale problemen Het reproduceren van lettervolgordes gebeurd via het sequentiële geheugen. Wanneer er een disfunctie is, heeft een kind problemen met meerletterige woorden met korte klinkerwisselingen, zowel bij het lezen als bij het spellen. Foneem-analyse De foneem-analyse is het analyseren van klank en klankstructuren en het onderscheiden van discriminerende klanken. Deze vaardigheid is vooral belangrijk bij het schrijven van woorden met een minder duidelijk waarneembare klankstructuur. Visuele inprentingsproblemen Afwijkingen in de visuele inprenting zorgen ervoor dat deelstructuren van woorden niet worden herkend en het geautomatiseerde lezen belemmerd wordt. Een gelezen woord wordt kort daarna in de tekst niet herkend. Bij het lezen van lange woorden is de begin-structuur weg wanneer het kind met decodering van de laatste lettergreep bezig is. Het visuele korte termijngeheugen functioneert onvoldoende. Onderzoek van de visuele perceptie laat zien dat er een wisselend waarnemingspatroon van een tekst is door het regelmatig terugkeren naar eerder gelezen tekst. Visualisatie Door afwijkingen in de intersensorische vergelijking heeft een dyslectisch kind moeite met het visualiseren. Het vermogen tot visualiseren is gebaseerd op eerdere ervaringen en intersensorische integratie. Visualisatie maakt het mogelijk voor een kind om bijvoorbeeld bij het zien van een appel zich een voorstelling te maken van de smaak en het gevoel van erin bijten. Wanneer een kind een goed overzicht heeft over een gelezen tekst, maar er zich geen voorstelling van kan maken, belemmert dit het tekstbegrip. Onvoldoende fonetische en visuele herkenning Een kind met slechte fonetische vaardigheden kan bekende woorden herkennen, maar kan onbekende en uit meerlettergrepige bekende woorden niet decoderen. Dit kan veroorzaakt worden door auditore en taalafwijkingen of door slechte educatie. Een kind met een slechte visuele herkenning kan woorden de juiste klank geven, maar herkent bekende woorden niet. Op elkaar gelijkende woorden worden verwisseld en elk woord moet op basis van de klank worden herkend. Een kind met zowel een slechte fonetische als visuele herkenning lijdt aan een ernstige vorm van dyslexie. Het kind herkent slechts de meest bekende en eerst geleerde woorden en kan geen klankbeeld vormen van nieuwe woorden.

Pagina 10



Motorische problemen De motoriek wordt beschouwd als een basisfunctie voor de ontwikkeling van diverse leerprocessen. Bij dyslectische kinderen is er vaak een slechtere grove en fijne motoriek en een verwarde of gemixte lateraliteit. Het onderscheid maken tussen links en rechts is moeilijk en de linker en rechter lichaamshelften worden afwisselend gebruikt. Tijdsbeleving De tijdsbeleving en ruimtelijke oriëntatie zijn beperkt. Dit uit zich in problemen bij het bepalen van werkwoordsvormen, weinig overzicht hebben in hoe lang bepaalde bezigheden duren en makkelijk verdwalen op onbekende terreinen (bijvoorbeeld op de camping). Concentratieproblemen 24 Kinderen hebben moeite met het afmaken van opdrachten, vertonen impulsief gedrag of zijn hyperactief . De selectieve gerichtheid op prikkels verloopt niet goed, hetgeen leidt tot concentratieproblemen bij het lezen of bij het schrijven van niet-geautomatiseerde woorden. Een dyslecticus moet zich bij het lezen en schrijven bewust richten op de klankstructuren om ze te herkennen. Dit vereist een goede concentratie. Talig semantische problemen Een groot aantal dyslectische kinderen hebben een vertraagde taalontwikkeling en problemen met het formuleren van gedachten en emoties. Ze gebruiken langer één- en tweewoord zinnen en formuleren hun gedachten in cryptische omschrijvingen, waarbij essentiële zinsdelen (persoonsvorm en onderwerp) niet geformuleerd worden. Het vertellen van een verhaal wordt belemmerd door woordvindingsproblemen en bij het lezen is er geen vlotte woordherkenning. Radend lezen Dyslectische kinderen lezen vaak radend, waarbij het opvallend is dat ze de contextervaring in stand weten te houden en na afloop van het gelezen stuk kunnen navertellen. Het radend lezen moet niet worden verward met kinderen die gokken wat er staat, omdat zij geen enkele grip hebben op het woord en de schijn hoog willen houden dat zij kunnen lezen. Bij de globaliserende lezers zien wel wat er staat, 25 maar de visuele informatie wordt niet adequaat verwerkt . Deze kinderen kunnen in stilte vaak wel goed lezen. Overigens leest een ervaren lezer ook radend op grond van de contextverwachting. Fouten in korte woorden Sommige kinderen lezen globaal en letten niet op de details van de tekst, hierbij maken ze veelvuldig fouten bij het lezen van korte woorden zoals ‘de’, ‘het’ en ‘een’. Slordig lezen wordt vaak gezien bij kinderen met vergentie en accommodatieproblemen, maar kan ook veroorzaakt worden door afwijkingen in de visuele vormperceptie en de oogbewegingen. Omdraaifouten Omdraaifouten zijn leesfouten waarbij bijvoorbeeld de letters ‘b’ en ‘d’ worden verwisseld of woorden worden omgedraaid. Dit gebeurt voornamelijk in meerletter-grepige woorden en woorden met medeklinkercontructies. In het natuurlijke leesproces verdwijnen ze aan het einde van groep vier. 26, 27, 28 Kinderen met leesproblemen maken meer en langer dit soort fouten . Het kan veroorzaakt worden 29 door een rivaliteit in hemisferische dominantie , een onvolledige ontwikkeling van de visuele motorische 30 31 perceptie en problemen in de links-rechts oriëntatie . Maar bij veel kinderen veroorzaakt een onvolledige visuele vormperceptie problemen in het onderscheiden van op elkaar gelijkende vormen en zorgen inaccurate oogbewegingen ervoor dat de visuele informatie inconsistent is. Pagina 11



Slecht tekstbegrip Dyslectische kinderen hebben vaak een slecht tekstbegrip. Dit heeft verschillende oorzaken. Bij de hierboven genoemde symptomen staan deze grotendeels vermeld en uitgelegd. De kinderen missen simpelweg het overzicht over de tekst om te begrijpen wat de inhoud ervan is of hebben geen inzicht door 32 een gebrek aan voorstellingsvermogen . Maar wanneer een kind vlot leest zonder taal-, intellectuele, emotionele of concentratieproblemen en toch een tekst niet kan overzien, dan kan het zijn dat het slecht functioneren van de vergentie en de accommodatie het tekstbegrip verminderen. Spelling Spelling is een combinatie van visuele en verbale processen. Door een slechte fonologische verwerking of visualisatie worden veel spellingsfouten gemaakt, voornamelijk in irregulaire woorden. Een kind dat goed kan spellen gebruikt fonologische aanwijzingen om klanken om te zetten in letters en maakt op hetzelfde moment een visuele voorstelling van het te spellen woord. De visualisatie corrigeert fonetische onregelmatigheden die ontstaan door kleine verschillen in uitspraak van woorden. Schrijven en overschrijven Door het onvermogen om netjes en accuraat letters, woorden en cijfers te organiseren op een bladzijde worden er fouten gemaakt bij het overschrijven uit een boek of van het bord. Voor een efficiënte prestatie zijn adequate oogbewegingen, vergenties, accommodatie, visueel-spatiële en visueel-motorische vaardigheden nodig. Bij een slechte visueel-motorische en oog-hand coördinatie is het handschrift onduidelijker en zijn de tekenvaardigheden verminderd. Rekenen Bij rekenen maken kinderen met afwijkingen in de visuele perceptie, spatiëring en oogbewegingen vaak fouten in het overschrijven, in het in kolommen plaatsen van cijfers en in het schrijven van de cijfers met de juiste tussenafstand. Problemen in het georganiseerd opschrijven van antwoorden en het vasthouden van de fixatie maken het oplossen van rekensommen moeilijker. Wanneer het kind de afstanden tussen en de plaats van cijfers niet goed kan visualiseren ontstaan er problemen bij hoofdrekenen en hogere 33, 34 wiskunde . Visuele concentratie Kinderen met vergentie en accommodatieproblemen presteren slechter dan kinderen zonder dit soort problemen bij het uitvoeren van taken die visuele concentratie en het vasthouden van deze concentratie 35 vereisen . Afwijkingen in de visuele concentratie kunnen leiden tot algemene concentratieproblemen. Onnauwkeurige oogbewegingen Door onnauwkeurige oogbewegingen bij het volgen en maken van saccades kan een kind vaak de regel kwijt raken. Er wordt gelezen met behulp van een liniaal of de vinger, er worden woorden en letters overgeslagen, regels dubbel gelezen, fouten in korte woorden gemaakt en er zijn problemen bij het overschrijven en lezen van tabellen.

Pagina 12



9 - Visuele perceptie Lezen is het herkennen en onderscheiden van de vorm en richting van visuele symbolen en het omzetten van deze symbolen in verbale symbolen. Het herkennen en onderscheiden zijn perceptuele functies die worden uitgevoerd door de rechter hemisfeer. De rechter hemisfeer wordt gebruikt voor het concreet waarnemend denken en vlug leren van nieuwe vormen. De omzetting en verwerking zijn semantische functies die worden verzorgd door de linker hemisfeer. De linker hemisfeer zorgt voor het begrijpen en onthouden van woorden en geeft een drang tot communiceren en logisch abstract denken. De visuele perceptie werkt (onder photopische omstandigheden) via twee systemen: Het transiënt en het sustained systeem. Het sustained systeem is relatief langzaam en reageert slecht op beweging en flikkering, maar reageert goed op kleine details, specifiek in het centrale gezichtsveld. Het transiënt systeem reageert optimaal op beweging en flikkering, maar is ongevoelig voor kleine details en is meer verbonden met het perifere gezichtsveld. Deze systemen zijn niet van elkaar te scheiden, omdat ze elkaar beïnvloeden. Ze kunnen bijvoorbeeld elkaar onderdrukken. Onderzoek heeft aangetoond dat waarschijnlijk 70% van de dyslectische kinderen een defect in het transiënt systeem heeft. Oogbewegingen Tijdens het lezen scannen de ogen in een lijn langs de zinnen. Dit gaat in stapsgewijze saccades, welke van elkaar worden gescheiden door fixatiepauzes. Tijdens deze fixatiepauzes wordt de informatie van de tekst verwerkt. De breedte van deze sectie, welke wordt aangegeven in een aantal letters, wordt de ‘perceptual span’ genoemd. Aan het einde van de regel wordt er een grote saccade gemaakt om terug te keren naar links, naar het begin van de volgende regel. De meeste saccades worden gemaakt van links naar rechts, maar een enkele keer wordt er een in de tegengestelde richting gemaakt. Het terugkeren naar de eerder gelezen tekst gebeurd meestal voor cognitieve redenen. Deze tegengestelde bewegingen worden regressies genoemd. Wanneer een moeilijkere tekst wordt gelezen gaat dit gepaard met meer regressies en fixaties, een kleinere ‘perceptual span’ en een lager leestempo. Onderzoekers denken dat dyslectische kinderen tijdens het lezen meer fixaties en in het bijzonder meer regressies maken. Dit zou dyslexie of de leesproblemen kunnen veroorzaken of het kan het resultaat zijn van een probleem op een hoger niveau wat, met een ander mechanisme, de leesproblemen veroorzaakt. Dit laatste kan, tot op een bepaalde hoogte al worden gezien tijdens het uitoefen van simpele nonverbale opdrachten. Ondanks dat het mechanisme gelijk is aan het leesmechanisme, hebben onderzoekers bij dyslectische kinderen geen abnormale saccadische oogbewegingen kunnen ontdekken tijdens het 36 uitvoeren van andere werkzaamheden op leesafstand . Dit bewijst dat de abnormale oogbewegingen die tijdens het lezen optreden bij dyslectische kinderen worden veroorzaakt door cognitieve problemen met de tekst. Een simpele test om de saccadische oogbewegingen te volgen is de Developmental Eye Movement test (DEM). Het doel van de test is het opsporen van afwijkingen in het horizontaal en verticale scanningsgedrag, door middel van het zo snel mogelijk opnoemen van cijferreeksen. Maar deze test lijkt te zijn gebaseerd op de veronderstelling dat de saccadische problemen alleen optreden bij horizontale en niet bij verticale oogbewegingen. De testresultaten lijken ook gevoelig te zijn voor de effecten van 37 intelligentie van het kind .

Pagina 13



Lezen Tijdens het lezen duurt elke fixatiepauze ongeveer een kwart van een seconde. Hierbij is de perceptual span ongeveer zes letters groot. Na de fixatie maken de ogen een saccadische beweging naar de volgende groep letters. Het beeld wat gevormd wordt tijdens een fixatie zou via het sustained systeem verwerkt worden. Het kenmerk van dit systeem is dat het beeld langzaam vervaagd nadat de fixatie voorbij is. Hierdoor zou het beeld kunnen blijven bestaan tijdens de volgende fixatie en ontstaan er overlappingen van beelden van verschillende fixaties. Deze ongewenste situatie zou worden tegengegaan door het transiënt syteem. Tijdens de saccade wordt het transiënt systeem geactiveerd (door de beweging van het beeld over de retina), welke de informatie van het sustained systeem onderdrukt. Wanneer er een defect in het transiënt systeem is, ontstaat er een visuele verwarring doordat informatie van verschillende fixaties elkaar overlappen. Deze verklaring van een mogelijke oorzaak van dyslexie is een theoretisch model, wat nog verder wetenschappelijk onderzocht moet worden. Ondanks dat het onduidelijk is of de optometrist het defect in het transiënt systeem kan vaststellen, heeft onderzoek wel aangetoond dat er een verband is tussen binoculaire en accommodatieve disfuncties en 38, 39, 40 dyslexie . Misschien geeft verder onderzoek van het transiënt systeem een eenduidige verklaring van de visuele correlaties van dyslexie. Voor het lezen en begrijpen van langere teksten is het belangrijk dat een kind zich visueel goed kan concentreren en deze concentratie voor langere tijd vast kan houden. Voor de visuele concentratie zijn verschillende processen van belang: vergentie, accommodatie, oogbewegingen, spatiële organisatie, centraal-perifere integratie en adequaat grijpen – vasthouden – loslaten. De vaardigheid om gecontroleerde oogbewegingen te maken voor het concentreren moet zich 36 ontwikkelen. Bij baby’s zijn de ogen gericht op de gebieden met de meeste fysieke stimulatie . In de kleuterklas moet een kind selectief gecontroleerde oogbewegingen gaan maken om te reageren op stimuli die cultureel belangrijk zijn in plaats van te reageren op de helderste kleuren, duidelijkste geluiden of nieuwste stimulus. Wanneer een kind nog onvoldoende ontwikkeld is om deze primitieve reflex mechanismen te onderdrukken, zal de aandacht worden opgeëist doorgeluiden, bewegingen en heldere ramen. Het kind heeft dan moeite met het richten van de aandacht en is snel afgeleid.

Pagina 14



10 - Leren lezen Leren is jezelf aanpassen aan de levenseisen. Het is een gedragsactiviteit die bestaat uit het aanleren van codesystemen voor communicatie. Leren bestaat uit verschillende aspecten zoals: inprenten, onthouden, gnostische (als betekenisvol herkennen), cognitieve (verwerken en begrijpen) en executieve (actie ondernemen) vaardigheden. Het leren van een taal gebeurd verbaal al op jonge leeftijd en vanaf het zesde levensjaar leert een kind dat taal bestaat uit letters waarmee woorden kunnen worden gevormd. Een taal bestaat uit verschillende componenten: de fonologie (klankstructuren van een taal), morfologie (verbuigingen en vervoegingen van woorden), syntaxis (het rangschikken van woorden) en semantiek (betekenis toekennen aan woorden). Bij het leren van letters treedt er een samenwerking op van auditieve en visuele functies. De letters worden auditief gesynthetiseerd en geanalyseerd en auditief en visueel gediscrimineerd. Aanvankelijk is het lezen erop gericht een kind tot structurele woordwaarneming te brengen. Daarmee wordt bedoeld dat het kind clusters van letters ziet, waardoor het tot een snelle woordherkenning kan overgaan. Ten gevolge hiervan kan het kind anticiperend lezen, wat gunstig is voor een vlot tekstbegrip. Het lezen vereist dat een kind informatie vergadert en verwerkt via het visuele systeem en dat daarbij geen extra informatie van andere zintuigen noodzakelijk is. De visuele vaardigheden zijn afhankelijk van 37, 38, 39 het niveau en type van lezen . In het beginstadium van het lezen zijn de volgende visuele functies belangrijk: visuele vormperceptie, visueel geheugen, visuele herkenning van verschillende richtingen en de visueel-motorische regeling. Wanneer een kind vloeiend kan lezen worden de refractieve status, visus, fusie, convergentie en accommodatie belangrijk om langere teksten met een klein lettertype te kunnen lezen, te begrijpen en te onthouden. De basisvereisten voor het visueel functioneren zijn een goede integriteit en effectiviteit van de ogen. De ogen moeten gezond zijn, een goede visus hebben, de refractie moet nauwkeurig worden uitgevoerd en de afwijking gecorrigeerd worden. De accommodatie moet voldoende zijn om het beeld scherp te kunnen stellen, het binoculaire zicht moet in staat zijn een stabiel beeld te produceren en de oogbewegingen moeten goed onder controle zijn. Als laatste is de verwerking van de visuele informatie van essentieel belang. De verwerking bestaat uit verschillende processen: identificatie, discriminatie, spatiële verwerking en integratie met andere zintuigen. Optometristen zien relatief vaak kinderen met leer- en leesklachten. Afwijkingen in de vergentie, accommodatie en oculaire motiliteit interfereren met de leeseffectiviteit, het comfort en het tekstbegrip. Afwijkingen in de visuele perceptie kunnen invloed uitoefenen op de woordherkenningsvaardigheden van 37 een kind en visueel-perceptuele afwijkingen veroorzaken het verwisselen van letters en op elkaar gelijkende woorden. Hierbij is het kind meer aangewezen op fonetische informatie waardoor de leessnelheid en het tekstbegrip verminderen. De kleinste interferenties in de visuele efficiëntie verminderen het automatisme van het visuele proces. Dit kan resulteren in een verminderde prestatie op hogere schoolniveau’s of asthenopie, wazig zicht, verminderd inzicht, verminderde concentratie, J desinteresse en ontlopen van lezen . De ontwikkeling van spelling is nauw gekoppeld aan de leesvaardigheid. De spelling gaat in eerste instantie voornamelijk volgens een fonetische strategie, waarbij opgeschreven wordt wat er gehoord 40, 41, 42 wordt . Wanneer een kind vaker geschreven tekst heeft gezien, ontstaat er een complexe interactie tussen visuele en fonetische processen. Het visuele geheugen ontwikkelt zich en de fonetische strategie wordt gedeeltelijk vervangen.

Pagina 15



Kinderen met oculomotorische problemen hebben moeite met rekenen, spelling en schrijven 43 (handschrift) . Kinderen met audiomotorische problemen hebben juist moeite met lezen, taal en fonetisch spellen. Voordat kinderen hebben leren lezen is het mogelijk om vast te stellen of een kind dyslectisch is / zal 44 worden . De accommodatieve vaardigheden van kleuters voorspellen namelijk hun leeskwaliteiten. Wanneer de accommodatie verminderd is, het dieptezien is slechter is dan 100’ of de Modified Clinical Technique (MCT) niet gehaald wordt en het dieptezien slechter is dan 5’ is er een grote kans dat de leesprestatie slecht zal zijn. De prestaties op perceptuele testen voorspellend voor de leesvaardigheid. Er zijn heel veel visuele factoren die een rol spelen bij het lezen. Wanneer ze niet goed functioneren ontstaan er problemen met het leren lezen (vlot lezen en begrijpend lezen). 10-25% van de dyslectische kinderen heeft visuele problemen. Van de volgende factoren is er aangetoond dat ze gecorreleerd zijn aan het lezen, leren en dyslexie: o o o o o o o o o o o o o o

45

Anisometropie 46 binoculaire coördinatie 47 fixatie vaardigheden 48 fixatie disparatie 26 Saccadische vaardigheden en leren 49 Convergentie insufficiëntie en leren 50 Gebruik van prisma’s en brillen en leren 51 Suppressie en leren 24 Binoculair zien en leren 52 oculomotorische vaardigheden en leren 53 Auditore perceptie en leren 54 Hyperopie en leren 55 Amblyopie en leren 56 Visuele processen en leren

De correlaties van dyslexie die bij een optometrisch onderzoek worden onderzocht en behandeld zullen later worden beschreven.

Pagina 16



11 - Onderzoek van dyslectische kinderen Bij het optometrisch onderzoeken van kinderen met leesproblemen is het belangrijk dat de visuele functies op alle gebieden, die invloed uitoefenen op het lezen, worden geëvalueerd. Dit houdt in het testen van de oogbewegingen, de binoculaire en accommodatieve vaardigheden en de visueel motorische perceptie. Het testen van de visueel motorische perceptie is voornamelijk van belang bij kinderen met leesproblemen in de vroege fases van het lezen, wanneer de visuele vormperceptie en het visuele geheugen een belangrijke rol spelen in de vorming van de woordherkenning. Beoordelen van het leesprobleem In het optometrische onderzoek van een dyslectisch kind is het belangrijk om vast te stellen wat de aard van de problemen is. Dit om te kunnen beoordeeld hoe de visuele status van het kind gerelateerd zou kunnen zijn aan de leesproblemen. De vragen die hierbij gesteld zouden kunnen worden zijn staan vermeld in bijlage 1. In de anamnese moet ook gevraagd worden naar de ontwikkeling van het kind, want zo zijn bijvoorbeeld visueel-perceptuele afwijkingen en afwijkingen in de visuele informatieverwerking vaak geassocieerd met een vertraagde ontwikkeling van de spraak en de motoriek. Bij het afnemen van de anamnese is er een grote kans dat de optometrist voornamelijk in gesprek is met de ouders. Deze kunnen de meest accurate informatie geven over hun kind, maar het is even zo belangrijk om het kind te vragen hoe hij/zij de problemen ervaart en wat hij/zij van de optometrist verwacht. Een kind wat dyslexie zou kunnen hebben, moet onderzocht worden door een psycholoog om vast te stellen hoe ernstig de problemen zijn en welke rol intellectuele en emotionele factoren hierin spelen. De optometrist kan vragen naar de conclusies en verwijzingen van dit onderzoek. Door te luisteren naar de wijze waarop het kind voorleest, kan de optometrist zich een beter beeld vormen over de omvang van het probleem.

Pagina 17



12 - Visuele correlaties van dyslexie De meest voorkomende visuele symptomen of klachten van dyslexie zijn problemen bij het wisselen van de fixatie van het ene object naar het andere, het wazig worden van de tekst tijdens het lezen, het 57 verdwijnen van woorden of het kwijtraken van regels . Er zijn veel verschillende visuele correlaties van dyslexie. Om deze in het juiste perspectief te plaatsen, 58 volgt hieronder een tabel met de resultaten van een Australisch onderzoek uit 2000 . Het onderzoek vond plaats onder 2693 kinderen van multi-etnische afkomst, in de leeftijd van drie tot en met twaalf jaar. 97% -1,75 tot + 2,00 Dpt 71% verwaarloosbaar astigmatisme 27% astigmatisme van -0,25 tot -1,00 Dpt NPC van 5,4 ± 2,9 cm 83% 7,5 cm 89% < 10,0 cm 0.3% strabismus 73% stereo 70”of beter 92% goed kleurenzicht (Ishihara) 7% reeds brildragend accommodatie 11,2 ± 3,7 cpm

Gezien de aard en de aanpak van het onderzoek kunnen deze uitkomsten worden gezien als representatief voor een normale populatie kinderen. De visuele correlaties die de optometrist kan meten en behandelen zijn de volgende: Visus De visus is een van de weinige visuele vaardigheden die standaard wordt gemeten tijdens screenende onderzoeken die kinderen gedurende hun lagere schoolperiode ondergaan. De schoolarts beoordeelt de visus voor de verte en geeft op basis daarvan een verwijzing naar de opticien / orthoptist / oogarts / optometrist. Maar hoeveel zegt die visus over de visuele prestaties van het kind? Wanneer kind myoop is, is er meestal een slechte visus voor de verte en wordt het verwezen naar de opticien. Een myoop kind heeft een gemiddelde of bovengemiddelde prestatie en leerniveau. Wanneer een kind laag hypermetroop is, is er een goede visus voor de verte, maar door de hypermetropie kunnen 59 er problemen zijn in de visuele perceptie en het visuele functioneren, die onopgemerkt blijven . Convergentie amplitude Een slechte convergentie amplitude is regelmatig geassocieerd met dyslexie. Sommige dyslectische kinderen hebben een dusdanig slechte convergentie amplitude dat men mag verwachten dat er symptomen (klachten) door ontstaan. Een behandeling voor een slechte convergentie wordt meestal toegepast wanneer de NPC (nearpoint of 60 convergence) groter is dan 6-10 cm . Men dient in de anamnese van deze kinderen zorgvuldig te vragen naar asthenopie tijdens lezen en andere visuele taken op leesafstand. Wanneer er klachten van asthenopie zijn, kan de convergentie worden verbeterd met convergentieoefeningen. De meeste dyslectische kinderen zijn intelligent, goed gemotiveerd en reageren heel goed op orthoptische therapie.

Pagina 18



Het type convergentieoefeningen dat wordt voorgeschreven ligt aan de persoonlijke voorkeur. Sommigen 61 geven de voorkeur aan push-up methodes, waarbij een fixatieobject rustig dichterbij wordt gebracht . Anderen werken liever met de springtechniek, waarbij de patiënt alternerend naar een voorwerp in de verte en een voorwerp nabij kijkt. Als alternatief kunnen oefeningen op basis van fysiologische diplopie 62 worden gebruikt . Het is belangrijk om oefeningen te kiezen die het kind goed begrijpt en waar de optometrist enthousiast over is. Accommodatie amplitude De accommodatie amplitude is bij kinderen gemiddeld 11,2 cpm en kinderen met dyslexie hebben vaak een hypoaccommodatie. De accommodatie kan op twee manieren gemeten worden: 1

Volgens de standaard methode wordt er met een flipper van ± 2,00 Dpt naar een fixatieobject op 40 cm gekeken. Wanneer de accommodatie amplitude verminderd is, geeft dit klachten bij kinderen. Als deze methode wordt toegepast op volwassenen hoeft er bij klachten niet altijd een verminderde accommodatie te zijn.

2

Er is een nieuwe methode ontwikkeld waarbij er 30% van de lenssterkte wordt genomen en het fixatieobject op 45% van de afstand wordt gehouden. Bij het toepassen van deze methode is er voor kinderen en volwassen een verminderde accommodatie amplitude overeenkomstig met de symptomen die de patiënt aangeeft.

63

Een andere manier om te testen hoe de accommodatie van kinderen is, is door +1,00 Dpt voor te houden terwijl het kind monoculair aan het lezen is. Een kind met een goede accommodatie zal aangeven dat de letters groter en waziger worden en zal de leeskaart dichter naar zich toe halen. Wanneer een kind een slechte accommodatie amplitude heeft zal het aangeven een scherper zicht te krijgen, het zal sneller lezen en geneigd zijn om de leeskaart op een iets grotere afstand te houden. In dit onderzoek had geen van de 64 kinderen die slechter zagen met het voorhouden van +1,00 Dpt leesproblemen . Heteroforie Alle verschillende types heteroforiën zijn gecorreleerd aan dyslexie. De heteroforiën kunnen worden behandeld met oefeningen of prismatherapie. De heteroforie hoeft alleen behandeld te worden wanneer het een strabismus dreigt te worden of er klachten zijn. De klachten die dyslectische kinderen aangeven hoeven niet te worden veroorzaakt door de heteroforie. 65

Er kan helaas niet met één test in alle gevallen van symptomatische heteroforiën worden vastgesteld . Als 66, 67, 68 beste fungeert een fixatiedisparatietest met een goede fusielock , maar ook het vaststellen van de 62 vergentie reserves geeft veel informatie . Synoniemen voor de vergentie reserves zijn relatieve vergenties (wordt ook wel gebruikt om het blurpoint aan te geven), fusie reserves (kan slaan op de motorische of sensorische fusie), fusie amplitude (wordt ook wel gebruikt om het verschil aan te geven tussen het 62 positieve en negatieve breakpoint) en binoculaire ducties (worden niet meer gebruikt). Pickwell gebruikte liever de term prisma vergentie, maar hierbij moet worden opgemerkt dat de heteroforie ook zonder het gebruik van prisma’s worden opgemeten (bijvoorbeeld de synoptofoor). Als compensatie kan er een foveale suppressie worden ontwikkeld om de symptomen van de 62, 69 decompenserende heteroforie te minimaliseren . De foveale suppressie kan worden vastgesteld met de 66 Mallet unit .

Pagina 19



Stereotesten kunnen worden gebruikt om het functioneren van de accommodatieve en binoculaire visus, maar ze moeten dan wel heel gevoelig zijn (meten tot 20”). De conventionele stereotesten kunnen niet altijd een transiënt of dynamische oculomotor anomalie detecteren. Heterotropie Een dyslectisch kind zal niet snel een stabiele uni-oculaire stabismus hebben, maar een alternerende deviatie komt voor. Een alternerende strabismus kan een onstabiele waarneming van de tekst tot gevolg 70 hebben en kan soms worden behandeld met occlusietherapie . Men moet bij jonge kinderen voorzichtig zijn met het gebruik van occlusietherapie in verband met de mogelijke ontwikkeling van een permanente strabismus en een geassocieerde amblyopie. Binoculaire instabiliteit De term binoculaire instabiliteit wordt conventioneel gebruikt om een instabiele heteroforie welke gecombineerd is met een gereduceerde vergentiereserves aan te duiden. Door de gereduceerde 71 vergentiereserves kan de heteroforie niet genoeg gecompenseerd worden . Bij dyslexie zijn meestal zowel 24 de convergente als de divergente vergentie reserves gereduceerd . Ook de vergentie amplitude (verschil tussen het convergente en divergente breakpoint) is verminderd. Dat de ogen een verminderde convergentie en divergentie hebben kan verklaren waarom auteurs van mening verschillen over het type heteroforie dat een belangrijke factor speelt in dyslexie. De vergentiereserve in de tegengestelde richting van de heteroforie bepaalt of iemand de heteroforie kan compenseren. Zo is waarschijnlijk de aanwezigheid van een heteroforie niet ongebruikelijk, maar veroorzaken de gereduceerde 24 vergentiereserves de symptomen . Het is dus belangrijk om de vergentiereserves voor nabij te meten. De reserve in de tegengestelde richting van de heteroforie moet als eerste gemeten worden door de prisma’s met een snelheid van 1 prisma per seconde te draaien. De divergente reserves tot het breakpoint zou minstens 12 prisma’s en de convergente reserves minstens 14 prisma’s moeten zijn. De vergentie die tegengesteld is aan de heteroforie moet twee maal zo groot zijn dan de heteroforie. Lage reserves moeten alleen behandeld worden wanneer er klachten zijn of er een kans bestaat dat de heteroforie een strabismus wordt. De behandeling bestaat uit convergentie oefeningen die eerder beschreven zijn. Een ander kenmerk van binoculaire instabiliteit die vaak gezien wordt bij dyslexie is een instabiele heteroforie, wat inhoudt dat de binoculaire balans van de beide ogen instabiel kan zijn. Dit kan worden vastgesteld door een extreme beweging van de pijl in de Maddox Wing of door een instabiele eso- en/of exoverschuiving op de Mallet unit. Wanneer er een onderliggend binoculair zien probleem kan worden vastgesteld (bijvoorbeeld fixatie disparatie of lage vergentiereserves), kan er door een behandeling hiervan een stabiel binoculair zicht worden verkregen. Kinderen met een instabiele binoculaire controle lezen anders wanneer er een kleiner lettertype wordt 72 gebruikt en wanneer er met één oog gelezen wordt in plaats van met twee ogen . 73

Binoculair zien problemen zijn af en toe geassocieerd met asthenopie en kunnen daardoor het kind demotiveren om te lezen. Zo dragen ze indirect bij aan het leesprobleem. Er is weinig bewijs dat binoculaire afwijkingen dyslexie direct veroorzaakd door de instabiele waarneming van de tekst; veel mensen met een ernstige binoculaire afwijking lezen vrij normaal. Ondanks dat het een goede oefening is om een binoculair zien problemen met symptomen te behandelen voordat er mogelijk een strabismus ontstaat, is de behandeling van subtiele binoculaire afwijkingen is volgens de literatuur moeilijk te bepalen.

Pagina 20



Oogbewegingen en het onderzoek van binoculaire instabiliteit Het is soms moeilijk om vast te stellen of de problemen met het binoculaire zicht verbonden zijn met dyslexie. Er moet dan ook worden vermeld dat de aanwezigheid van normaal binoculair zicht, bij het meten van de binoculaire functies met bijvoorbeeld de Mallet unit, niet uitsluit dat er geen binoculaire problemen zijn. Deze meet namelijk onder statische omstandigheden en zegt niets over wat er gebeurd wanneer de ogen in beweging zijn. Er zijn wel methodes om de binoculaire oogbewegingen objectief te registeren. Wanneer deze in klinische omstandigheden zouden kunnen worden gebruikt, zou dit hele waardevolle informatie kunnen geven voor een eventuele behandeling. Maar er zijn grenzen aan de mogelijkheden om dergelijke methodes te gebruiken. Een betaalbaar apparaat werkt meestal met infrarood licht en een fotodynamische cel om veranderingen in reflecties door bewegingen van de limbus waar te nemen. Het apparaat moet in staat zijn om een betrouwbare en een te herhalen meting te verrichten. En het moet vergentiebewegingen van minder dan vijf boogminuten 66 kunnen registreren . Ondanks dat de leveranciers van dergelijke apparatuur zeggen dat hun apparaat betrouwbaar is, kan het in de praktijk met kinderen niet werken. Er ontstaan fouten doordat het moeilijk is het apparaat te ijken en door de vervorming van de oogbol tijdens oogbewegingen. Er is meer onderzoek nodig om de validiteit van dergelijke apparaten te vergroten. De analyse van de oogbewegingen speelt waarschijnlijk een grote rol bij het verdere onderzoek naar de binoculaire afwijkingen die zijn vastgesteld met behulp van conventionele methodes. Oculaire dominantie Er zijn veel verschillende theorieën met betrekking tot de gekruiste of instabiele dominantie bij dyslexie en er zijn veel tegenstrijdigheden. Een van de redenen hiervoor is dat de testen om de oculaire dominantie te meten verschillende functies meten. Er zijn drie basis categorieën van oculaire dominantie: zien, sensorisch en motorisch. Een van de testen om de dominantie vast te stellen is de Dunlop test. Maar zelfs binnen de verschillende categorieën geven de tests van elkaar afwijkende uitkomsten wanneer ze zijn toegepast op één en dezelfde persoon. We weten in ieder geval dat de atypische zichtdominantie geen rol 74 speelt bij dyslexie . Dunlop test Bij de Dunlop test worden de ogen gedivergeerd waarbij er een fixatiedisparatie optreedt. Het oog waarin de fixatiedisparatie optreedt, is het niet-dominante oog. In theorie is dit een gevoelige test van de oculomotorische dominantie die bij dyslexie belangrijker is dan de zichttest voor oculaire dominantie. De nadruk wordt niet gelegd op het dominante oog maar op de stabiliteit van de dominantie. De Dunlop test wordt tien maal herhaald en wanneer acht of meerdere keren hetzelfde oog dominant is, is de dominantie stabiel. Elke ander resultaat geeft een instabiel dominant oog. Het slechtste resultaat wordt behaald wanneer beide ogen vijf maal dominant zijn. Meestal wordt de synoptofoor gebruikt voor de Dunlop test, 75 maar Evans heeft een methode uitgevonden waarbij de Mallet unit gebruikt kan worden. Een instabiel dominant oog is een teken van een slechte visuomotorische controle en dit is een oorzaak van de leesproblemen in 60% van de dyslectische kinderen. Het is opvallend dat kinderen met een incomplete oculaire dominantie meer fonetisch logische spellingsfouten maken. De ontwikkeling van het visuele geheugen lijkt nog niet voldoende de fonetische spellingstactiek te hebben vervangen. Een behandeling voor een incomplete dominantie kan bestaan uit de occlusie van één oog gedurende zes maanden bij al het lees- en schrijfwerk. Onderzoek heeft vastgesteld dat dit leidt tot de dominantie van het niet afgeplakte oog en de schoolresultaten verbetert.

Pagina 21



De Dunlop test is een moeilijke test en de resultaten worden makkelijker beïnvloed door de intelligentie 24, 76 en het reactievermogen van het kind dan door visuele parameters . Daarom is het niet verstandig om een behandeling te doen op basis van slechts de gegevens van deze test. Visuele vormperceptie De visuele vormperceptie maakt het mogelijk om dingen visueel te verbeelden, voor te stellen en te vergelijken. Enerzijds wordt de visuele vormperceptie gebruikt bij het leren lezen. Hierbij moet er een onderscheid worden gemaakt in vorm en richting van de letters. Anderzijds is de vormperceptie in een later stadium van het lezen noodzakelijk voor de woordbeeldherkenning, het onderscheiden van op elkaar gelijkende woorden, het visuele geheugen (terughalen van opgeslagen beelden) en de visueel auditieve kruiskoppeling (koppeling van gesproken woord aan visuele voorstelling en omgekeerd). En afwijking in de visuele vormperceptie uit zich in een zwak visueel geheugen, verwarring van op elkaar gelijkende woorden en een gestoorde visuele opname van details. Ook een slechte oog-handcoördinatie zou een gevolg hiervan kunnen zijn. De ontwikkeling van de oog-handcoördinatie is nauw verbonden met de ontwikkeling van de vormdiscriminatie, het begrip, grootte, de lettervoorstelling en de visuele lateralisatie.

Pagina 22



13 - Begeleiding In het onderwijs wordt vaak uitgegaan van een rijpingsmodel als impliciete achtergrond voor het denken over leerproblemen. Als een kind achterstanden vertoont, dan wordt dit vaak gezien als een nog niet toe zijn aan bepaalde leerprestaties die vanzelf wel zullen verbeteren. Dit kan tot gevolg hebben dat men te lang afwacht alvorens lees- en spellingsproblemen te behandelen. Er wordt verwacht dat het kind vanzelf beter gaat presteren, mede omdat het in de klassensituatie antwoorden goed formuleert, met rekenen geen problemen heeft en in de sociale omgang goed kan meekomen. In een later stadium, vaak aan het einde van het basisonderwijs, komt men dan de werkelijke dimensies van de problemen op het spoor. Een aantal kinderen slaagt erin problemen te verdoezelen, door de ontwikkeling van compenserende activiteiten, met name op het gebied van spelling. Dit kan onder andere gebeuren doordat ouders veelvuldig woordjes met de kinderen trainen, zodat ze op toetsen goed scoren. Bij het lezen wordt er zo snel mogelijk (radend en vaak monotoon) gelezen, zodat het tempo nog enigszins acceptabel blijft. Dit gaat wel ten koste van het begrijpend lezend verwerken van informatie. De therapie voor dyslectische kinderen moet individueel zijn en gestructureerd tegemoet komen aan de 77 wensen van het kind . De begeleiding van kinderen met leer- en leesproblemen moet in eerste instantie gebeuren op en door de school zelf. Scholen zijn in de praktijk niet altijd even bereid willend om deze kinderen extra aandacht te geven. Dit is in de huidige onderwijsstructuur begrijpelijk vanwege het grote tekort aan leerkrachten, ondersteunend personeel en financiën. Het gevolg hiervan is dat alleen kinderen, van ouders die blijven aandringen of de financiële mogelijkheden hebben om buitenschoolse begeleiding te regelen, passende begeleiding krijgen. Het team van begeleiders zou het beste kunnen worden geleid door een psycholoog. Het team zou verder bijvoorbeeld kunnen bestaan uit een Remedial Teacher, een sensomotorische trainer, een kinderfysiotherapeut, een optometrist / orthoptist, een homeopaat of een osteopaat. Omdat de problemen bij elk kind anders tot uiting komen, is het niet mogelijk om een standaardlijst te geven van begeleiders voor de behandeling van een dyslectisch kind. Voor de leesondersteuning op school worden de volgende aanbevelingen gedaan: Er moet worden getraind met behulp van woordrijtjes en speciale leesteksten. Hierbij ligt de nadruk op het herkennen van structuren binnen een woord en in woordgroepen en het automatiseren van het lezen. Voor dit laatste is een tijdsdruk noodzakelijk, al kan dit wel het radend en foutief lezen in de hand werken. In groep 1 en 2 moet de nadruk liggen op het ontwikkelen van taalstructuren en het maken van klank-tekencombinaties, in groep 3 en 4 op het leren van de letters, het snel herkennen van eenlettergrepige woorden en het maken van de klank-tekenkoppeling.

Pagina 23



14 - Behandeling Naast de conventionele optometrische behandelmethodes voor de behandeling van de visuele disfuncties zijn er heel uiteenlopende therapieën beschreven. Deze dienen allemaal hetzelfde doel: het verbeteren van de visuele functies zodat er geen fysieke barrières zijn voor het vloeiend leren lezen. Vanuit verschillende perspectieven worden de problemen benaderd en met unieke methodes worden de kinderen begeleid en gestimuleerd bij het aanleren van visuele vaardigheden. Omdat naar verschillende therapieën geen wetenschappelijk verantwoord onderzoek is gedaan of de werking en effecten dubieus zijn, zullen niet alle therapieën worden beschreven. De Irlen therapie Vijftig procent van de dyslectische kinderen hebben een disfunctie van de visuele perceptie die behandeld 22 kan worden door het gebruik van gekleurde lenzen . Helen Irlen heeft deze afwijking gedetailleerd beschreven en het het ‘scotopic sensitivity syndrome’ genoemd. Omdat de betekenis hiervan onduidelijk is wordt de term Mearles-Irlen syndroom gebruikt. De symptomen van dit syndroom zijn bewegingen en flikkeringen van de tekst, verkleuring van de achtergrond of de tekst, of het waarnemen van patronen in de tekst. Met gekleurde filters kunnen deze 79 effecten geëlimineerd worden. Het Mearles-Irlen syndroom wordt geassocieerd met migraine, dyslexie en 80 epilepsie . De literatuur laat grote tegenstellingen zien over deze therapie. Er is met name een gebrek aan 22 wetenschappelijk verantwoorde studies . Bij het testen van de kleurenfilters is het belangrijk een tekst te laten lezen met een klein lettertype en normale spaties. Dit benadrukt namelijk de visuele problemen die een kind ondervindt bij het lezen van een tekst. Het mechanisme van de kleurenfilters is moeilijk te verklaren, maar men weet dat blauwe en donker grijze 81, 82, 83 kleuren filters het tekstbegrip vergroten . Ondanks dat de beide filters dezelfde luminantie hebben is er een verschil in de resultaten die bij het gebruik van de filters behaald worden. Met het blauwe filter worden er minder fixaties en minder regressies gemaakt bij het lezen dan met het grijze filter. Ook ligt het aantal woorden dat bij gebruik van het blauwe filter wordt gelezen in één minuut hoger dan bij het 84 grijze filter . Ongeveer 75% van de kinderen met dyslexie die baat hebben bij het gebruik van kleurenfilters hebben een transiënt defect. http://www.essex.ac.uk/psychology/overlays/overlaysM1.htm

In sommige gevallen lijken de filters als een placebo te werken. Toch gebruiken vele kinderen en volwassenen de filters jarenlang hebben ze er veel voordeel van. Waardoor de individueel voorgeschreven kleurenfilters een doorbraak zijn in de behandeling van specifieke leesproblemen. Kleur kiezen voor het kleurenfilter 85 Wilkins heeft een colorimeter en een specifieke techniek ontwikkeld , die het mogelijk maakt om een precies voorschrift voor de kleur van het meest optimale kleurenfilter te geven. Onderzoek heeft 86 aangetoond dat het effect van de kleurenfilters niet alleen een placebo effect is . De kinderen die kiezen 87 voor de gekleurde filters hebben last van verschillende van optometrische correlaties van dyslexie .

Pagina 24



Maar deze optometrische factoren lijken niet de oorzaak te zijn van het voordeel van de gekleurde filters. Er zal een onderliggend mechanisme zijn welke zowel voor de oculomotorische factoren als voor het voordeel van gekleurde filters zorgt. Een van de potentiële problemen is dat veel dyslectische kinderen ervoor kiezen om een kleurenfilter te gebruiken voor het placebo-effect. Het is daarom aan te raden eerst de visuele afwijkingen optometrisch te behandelen en daarna de kleurenfilters te proberen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van overlays welke over de te lezen tekst worden gelegd. Indien deze continue (voortdurend vrijwillig gebruik voor een schooltrimester) worden gebruikt kan er een bril met gekleurde glazen worden aangemeten. Echter, de kleur van de glazen kan niet worden afgeleid van de kleur van de gekozen overlay. Hij moet worden vastgesteld met behulp van de colorimeter. Met de colorimeter kan ook niet de kleur van de overlay worden bepaald. Bij volwassenen kunnen de glazen worden voorgeschreven zonder een proefperiode met overlays. Onderzoek heeft aangetoond dat slechts vier procent van de kinderen sneller leest met een zelfgekozen 88 kleurenfilter dan met een controlefilter . Kleurenfilters kunnen het leesprobleem niet oplossen, maar 86 reduceren de asthenopie en stimuleren als zodanig het langer lezen . Er moet worden opgemerkt dat er slechts één dubbelblind placebogecontroleerd wetenschappelijk verantwoord onderzoek is gedaan naar de werking van deze therapie, waarmee de effectiviteit van deze therapie bewezen kan worden. Een 89 onderzoek onder kinderen van 10-12 jaar die voortdurend een kleurenfilter gebruikten beschrijft de bevindingen van een orthoptisch en een optometrisch onderzoek van de visuele functies van kleurenfiltersbgebruikers. De resultaten van deze onderzoeken waren als volgt: - orthoptische bevindingen o lagere AA dan gemiddeld o slechtere convergente reserves voor verte dan gemiddeld o meer migraine dan gemiddeld o meer hoofdpijn dan gemiddeld o meer last van felheid van bladzijde bij lezen dan gemiddeld o woorden bewegen meer dan gemiddeld o lezen sneller met het filter o gebruikers van een kleur van een lange golflengte (roze, oranje, geel, limoen) hebben een betere AA dan gebruikers van een korte golflengte (mintgroen, aquamarijn, blauw) o korte golflengte gebruikers hebben meer last van hoofdpijn o Conclusie van de orthoptische bevindingen bij kinderen met het Mearles-Irlen syndroom Er zijn abnormale fluctuaties in de accommodatie. Kinderen met ernstigere vormen van dyslexie willen een kleurenfilter met een korte golflengte. - optometrische bevindingen o lagere AA dan gemiddeld o grotere accommodatie lag dan gemiddeld o iets lagere fusionele reserves dan gemiddeld o grotere NPC dan gemiddeld o mallet (fixatie disparatie) is afwijkend van het gemiddelde significant lager leestempo (91 ipv 103 woorden per min) meer succes met een kleurenfilter o slechtere stereo dan gemiddeld o de accommodatie lag bij een grote golflengte is 0,54 Dpt, accommodatie lag bij een kleine golflengte is 0,71 Dpt; dit is een niet significant verschil. Er is in beide onderzoeken een relatie tussen de accommodatie amplitude (die lager is dan het gemiddelde) en de kleurkeuze voor het filter.

Pagina 25



Mogelijke mechanismen voor de werking van gekleurde filters Er zijn verschillende verklaringen waarom dyslectici zoveel voordeel hebben bij het gebruik van gekleurde 22 filters . Er is gesuggereerd dat de therapie de asthenopie, die veroorzaakt wordt door binoclaire afwijkingen, reduceert, maar dit geldt niet voor de specifieke aard van de optimale kleur. Een logischere verklaring kan zijn dat het de ‘pattern glare’ vermindert. ‘Pattern glare’ is het fenomeen dat er – wanneer er naar een dicht streeppatroon wordt gekeken – asthenopie optreedt of vormen, bewegingen en kleuren worden waargenomen. De zinnen van een tekst vormen een streeppatroon wat ‘pattern glare’ zou 22 kunnen veroorzaken. Dit potentiële mechanisme is gedetailleerd beschreven door Wilkins .

Zelfgemaakt voorbeeld van een ‘pattern glare’. Nb: niet lang bekijken indien men last heeft van migraine of epilepsie!

Monoculaire occlusie Monoculaire occlusie wordt toegepast bij kinderen met dyslexie die een instabiele binoculaire fixatie en dominantie hebben. Voor een bepaalde periode wordt één oog tijdens het lezen en bij andere werkzaamheden op leesafstand afgedekt. Het nut van de therapie is niet bewezen. Na een studie van negen maanden waren er niet significant meer kinderen die een stabiele fixatie hadden gekregen dan in 91 de controlegroep kinderen die geen occlusie hadden gehad . Ondanks deze resultaten verbeterde de leeskwaliteiten van de kinderen die gedurende de occlusieperiode een stabiele fixatie kregen. De leessnelheid ging vooruit met 1,8 maanden per maand; bijna het dubbele van de normale ontwikkeling. Optometrische visuele therapie Optometrische visuele therapie wordt toegepast voor het verbeteren van specifieke visuele functies zoals het fixatievermogen, de oculomotorische vaardigheden, de fusiebreedte, de kwaliteit van de fusie, afwijkingen in accommodatie en het niet strabistische binoculair zien, het lezen, de concentratie, het verminderen van geassocieerde symptomen en het mogelijk maken van een efficiente visuele 92, 93 informatieverwerking . De optometrische visuele therapie is een uitbreiding van de traditionele ortoptische therapie en beslaat verschillende gebieden: -

Ontwikkeling visuele therapie; wordt gebruikt voor de begeleiding en ontwikkeling van visuele vaardigheden bij jonge kinderen; Preventieve visuele therapie; wordt gebruikt om visuele afwijkingen welke op zouden kunnen treden te voorkomen; Herstellende visuele therapie; wordt gebruikt om gediagnosticeerde visuele afwijkingen te behandelen; Toegepaste visuele therapie; wordt gebruikt om specifieke klachten optredend bij sport, werk of studeren te behandelen.

Pagina 26



Bij visuele therapie creëert de optometrist situaties waarin het kind leert om visueel te presteren, zodat de visuele functies die beperkt zijn verbeterd worden. De optometrist moet vaststellen welke doelen de therapie heeft en op welke vlakken er getraind moet worden. De therapie moet afgestemd worden op de mogelijkheden en vaardigheden van het kind. Daarnaast moet de therapie feedback geven zodat het proces gevolgd kan worden. Bij het beginnen van een therapie moet de optometrist het kind duidelijk maken welk visueel proces behandeld gaat worden en daarna dit proces begeleiden zodat het kind controle krijgt over zijn visueel functioneren. Het doel van visuele therapie is dat het visuele functioneren geautomatiseerd wordt en 94 onbewust onder controle is . Therapie met prismaglazen Er zijn verschillende therapieën met prisma’s voor de behandeling van visuele klachten bij dyslexie als alternatief voor bijvoorbeeld convergentie insufficiëntie oefeningen. Eén van de therapieën wil door het gebruik van prisma’s met de basis nasaal de asthenopie verminderen 95 en de leessnelheid verhogen . Uit een onderzoek onder kinderen met een lichte exoforie is gebleken dat het gebruik van nasale prisma’s bij het lezen een beter comfort geeft, lezen makkelijker gaat, het tekstbegrip verbeterd, ze de regels minder snel kwijtraken, langer kunnen lezen en in 58% van de gevallen minder hoofdpijn hebben. De kinderen vertoonde een objectieve verbetering in leessnelheid van 32%. Deze kinderen hebben voorafgaande aan het onderzoek geen convergentieoefeningen gedaan en hadden een lagere NPC en functionele convergentie dan gemiddeld. Helaas was na twaalf weken gebruik van de prisma’s de exoforie iets groter geworden. De voorkeur voor een permanente oplossing van de asthenopie gaat dan ook uit naar convergentie oefeningen en oefeningen met temporale prisma’s voor veraf en nabij.

Pagina 27



15 - Conclusie Dyslexie is een onverwacht probleem met lezen waarvan de oorzaken niet volledig bekend zijn. Visuele problemen lijken niet de belangrijkste oorzaak te zijn. Toch zijn verschillende optometrische problemen bij dyslectische kinderen aanwezig. De belangrijkste zijn een slechte accommodatie, een binoculaire instabiliteit (lage vergentie reserves en een instabiele heteroforie), hypermetropie, slechte convergentie en een exoforie voor nabij. De standaard criteria kunnen worden gebruikt in de beslissing om deze problemen te behandelen. Door een conventionele optometische behandeling of visuele therapie kunnen afwijkingen in de visuele vaardigheden (vergentie, accommodatie of oculomotorische vaardigheden) of visueel motorische perceptie worden verbeterd. De visuele disfuncties kunnen een barrière vormen voor de leesprestatie en door een optometrische behandeling kunnen bijvoorbeeld rapportcijfers verbeterd worden. Hierdoor krijgt het kind meer zelfvertrouwen en komt ‘beter in zijn vel’ te zitten. Een kind kan door bijvoorbeeld een afwijking in de accommodatie of vergentie, klagen over asthenopie bij nabijwerk, moeite met concentreren en een slecht tekstbegrip hebben. Ook kan er sprake zijn van een slechte visuele vormperceptie, een inadequate visuele herkenning of een slechte controle over de oogbewegingen, wat klachten veroorzaakt zoals het kwijtraken van de regels tijdens het lezen of het overslaan van korte woorden. De visuele perceptie is namelijk gecorreleerd aan de mogelijkheid om te leren lezen en aan de leergierigheid van een kind. In de meeste gevallen zijn de afwijkingen in het visuele functioneren niet de hoofdoorzaak van het probleem en moet er ook op school bijles worden gegeven. Het verbeteren van de visuele functies kan ervoor zorgen dat de leesprestaties verbeteren en het rendement van de (bij)les hoger is. Veel kinderen met leesproblemen hebben kleine visuele afwijkingen die niet correleren met de achterblijvende schoolprestaties. Bijvoorbeeld een kind met een slechte fonetisch decodering kan een lichte afwijking hebben van de accommodatie of vergentie, die niet significant bijdraagt aan het probleem. Toch moeten deze afwijkingen niet worden onderschat, want ze kunnen in latere fases leiden tot asthenopie, het vermijden van lezen of slecht tekstbegrip. Visuele therapie is voor het behandelen van visuele afwijkingen en niet voor het oplossen van leesproblemen. Het effect van de visuele therapie kan niet worden afgeleid uit de verbeteringen van de leesproblemen. De optometrist moet zich bewust zijn van de relatie tussen visuele afwijkingen en schoolprestaties om kinderen effectief te kunnen behandelen en ouders te kunnen adviseren over andere therapeutische mogelijkheden. Het is belangrijk de ouders te vertellen dat de behandeling van de visuele afwijkingen niet het probleem oplost, maar wel het kijken makkelijker maakt. De behandeling van de visuele afwijkingen kan het beste gebeuren in overleg met de ouders en andere behandelaars, zodat het kind niet teveel te verwerken krijgt en de verschillende therapieën een optimale uitwerking hebben. Er is meer onderzoek nodig naar de verschillende, soms controversiële, optometrische therapieën en naar de rol van het vastleggen van de binoculaire oogbewegingen bij dyslexie. De sensorische visuele correlatie tussen dyslexie en het transiënt visuele systeem is bewezen, maar er zijn geen tests of behandelmethodes voor afwijkingen in het transiënt visuele systeem. Bij kinderen met leesproblemen spelen ook intellectuele, verbaal-linguale, emotionele en sociaaleconomische factoren een belangrijke rol. Daarom moet een optometrist zich realiseren dat een optometrische behandeling of visuele therapie niet DE oplossing is voor de leesproblemen. Een multidisciplinaire aanpak, onder leiding van een psycholoog, is noodzakelijk en na een diepgaande analyse van de mogelijke oorzaken van de leesproblemen kan een optometrist advies geven voor een behandeling door een andere specialist. Een goede samenwerking tussen de verschillende disciplines maakt het mogelijk dat het kind zijn problemen zo snel mogelijk de baas kan worden. Een duidelijke beschrijving van de optometrische bevindingen, zelfs wanneer er geen afwijkingen geconstateerd zijn, helpt het kind. De optometrist levert vanuit zijn vakgebied een professionele bijdrage aan de ontwikkeling van het kind tot zelfstandig functionerend en actief lid van de maatschappij.

Pagina 28



16 - Literatuurverantwoording Tekstverwijzingen:

1) 2) 3)

Critchley M The dyslexic child. 1970 Thomas, Springfield, Illinois Helveston E.M. Management of dyslexia and relating disabilities. J Learn Disab 1987;20:415-21 Stanovich K.E. Discrepancy definitions of reading disability: has intelligency led us astray. Reading research

quarterly 1991;26(1):7-29

4)

Dejerine (1907) geciteerd door A.H. Temmink, Drs. L.C.H.M. Merkelbach 1998 uitgever Vèrse Hoeven Raamsdonkveer 5) Morgan (1896) geciteerd door A.H. Temmink, Drs. L.C.H.M. Merkelbach 1998 uitgever Vèrse Hoeven Raamsdonkveer 6) Hinshelwood (1917) geciteerd door A.H. Temmink, Drs. L.C.H.M. Merkelbach 1998 uitgever Vèrse Hoeven Raamsdonkveer 7) Orton (1937) geciteerd door A.H. Temmink, Drs. L.C.H.M. Merkelbach 1998 uitgever Vèrse Hoeven Raamsdonkveer 8) rapport jeugd en cijfers 2003 van Centraal Bureau voor Statestiek 9) Shaywitz S.E, Escobar M.D, Shaywitz B.A. et al Evidence that dyslexia may represent the lower tail of a normal distribution of reading ability. N Engl J Med 1992;326:146-50 10) Miles T, Wheeler, T.J, Haslum M.N More dyslexic boys after all. Presented at: 3rd international conference of the British Dyslexia Association, UMIST, Manchester, 1994 April 5th-8th 11) Brown G.D.A Cognitive analysis of dyslexia Perception 1988;17:695-8 12) Stein J, Fowler S. Effect of monocular occlusion on visuomotor perception and reading in dyslexic children.

The Lancet 1985;13(7):69-73

13) Njiokiktjien Ch. Gedragsneurologie van het kind; Suyi Publicities Amsterdam 1990 14) Birch HG Dyslexia and the maturation of visual function. In: J Money (ed), Reading Disability. 1962 Baltimore: John Hopkins Press, pp 161-169

15) Galaburda AM. Pathogenesis of childhood dyslectia. In: Plum F, ed. Language, communication and the brain. New York: Raven Press, 1988:127-37

16) Vellutino FR. Dyslexia: theorie and research. Cambridge, Mass.: The MIT press, 1979:232-311 17) Bakker geciteerd door A.H. Temmink, Drs. L.C.H.M. Merkelbach 1998 uitgever Vèrse Hoeven Raamsdonkveer 18) Pirozzolo FJ. The neuropsychology of developmental reading disorders. 1979 New York: Preager 19) McKinney JD The search for subtypes of specific learning disabilities. J learn disab 1984;17(1):43-50 20) Thomson ME Developmental dyslexia: it’s nature, assessment and remediaton. 1984 London: Edward Arnold 21) Solan HA. Learning disabilities: the importance of considering subtypes in optometric research. J Am Optom Assoc 1986;57(1):15-16 22) Evans B.J.W, Drasdo N. Review of ophthalmic factors in dyslexia Ophthal Physiol Opt 1990;10:123-32 23) Garzia R.P, Richman J.E, Nicholson S.B, Gaines C.S. A new visual-verbal saccadic test: the Developmental Eye Movement test (DEM) J Am Optom Assoc 1990;61:124-35 24) Evans B.J.W, Drasdo N, Richards I.L. Investigation of accommodative and binocular function in dyslexia. Ophthal Physiol Opt 1994;14(1):5-19 25) Evans B.J.W, Drasdo N, Richards I.L. An investigation of some sensory and refractive visual factors in dyslexia. Vis Res 1994;34(14)1913-26 26) Evans B.J.W, Drasdo N, Richards I.L. Dyslexia: the link with visual deficits. Ophthal Physiol Opt 1996;16:3-10 27) Flax N. Problems in relating visual function to reading disorder. Am J Optom 1970;47:366-372 28) Flax N. Visual function in dyslexia. J Am Optom Arch Am Acad Optom 1986;45(9):574-587 29) Flax N. The contribution of visual problems to learning disability. J Am Optom Assoc 1970;41(10):841-845

30) Satz P, Sparrow S. Developmental dyslexia: A theoretical formulation. In: Bakker DJ, Staz P (eds), Specific Reading Disability: Advances in theory and Method. Rooterdam University Press 1973, pp 17-40

31) Kephart NC. The slow learner in the classroom. 2nd ed. Columbus, OH: Charles E. Merrill, 1960, pp 86-96 32) Forrest EB. Visual imagery: an optometric approach. Santa Ana, CA: Optometric extension program foundation 1981

33) Solan HA. The effect of visual-spatial and verbal skills on written and mental arithmetic. J Am Optom Assoc 1987;58(2):88-94 34) Rourke BP, Finlayson MA. Neuropsychological significance of variations in patterns of academic performance: verbal and visual-spatial abilities. J Abnorm Child Psychol 1978;6(1):121-133 35) Borsting E. Measures of visual attention in children with and without visual efficiency problems. J Behav Optom 1991;2(6):151-156 Pagina 29

Terug naar www.visueletraining.nl 36) 37) 38) 39) 40) 41) 42) 43) 44)


Flax N. The contibution of visual problmes to learning disability. J Am Optom Assoc 1970;41(10):841-845 Flax N. Problems in relating visual function to reading disorder. Am J Optom 1970;47:366-372 Flax N. Visual function in dyslexia. J Am Optom Arch Am Acad Optom 1986;45(9):574-587 Flax N. The contribution of visual problems to learning disability. J Am Optom Assoc 1970;41(10):841-845 Read C. Childrens creative spelling. London: Routledge & Kegan Paul 1986 Sterling C.M., Robson C. Psychology, spelling and education. Clevedon; multilingual matters 1992, Treiman R. Beginnin to spell. Oxford; Oxford university press. 1993 Rosner J. The development and validation of an individualized perceptual skills curriculum. Learning research and development centre, U of Pgh., 1972;1972-7 Kulp M.J. Schmidt P.P., Visual predictors of reading performance in kindergarten and first grade children.

Optom. Vis. Sci. 1996;73:255-262 45) Grisham J.D., Simons H.D. Refractive error and the reading process: a literature analsis. J Am Optom Assoc 1986;57:44-55 46) Simons H.D. Grisham J.D. Binocular anomalies and reading problems. J Am Optom Assoc 1987;58:578-87 47) McConkie G.W. Kerr P.W. Reddix M.D. Zola D. Eye movement control during reading: I. The location of initial ye fixations on words. Vis. Res. 1998;28:1107-18 48) Sucher DF. Stewart J. Vertical fixation disparity in learning disabled. Optom Vis Sci 1993;70:1038-43 49) Grisham J.D. Visual therapy results for convergence insufficiency: a literature review. Am J Optom Phsiol Opt 1988;65:448-54 50) Pestalozzi D. Ophthalmic aspects of dyslexia:the influence of full prismatic correction of heterophoria on dyslexic symptoms. Ann N Acad Sci 1993;682:397-9 51) Lightstone A, Evans B.J. A new protocol for the optometric management of patients with reading difficulties. Ophthal Physiol Opt 1995;15:507-12 52) Fisher B, Hartnegg K. Effects of visual training on saccade control in dyslexia. Perception 2000;29:531-42 53) Griffiths T.D, Penhune V, Peretz I, et al. Frontal processing and auditory perception. Neuroreport 2000;11:91922 54) Rosner J, Rosner J. Comparison of visual characteristics in children with and without learnin difficulties. Am J Optom Physiol Opt 1987;64:531-3 55) Stewart-Brown S, Haslum M.N, Butler N. Educational attainment of 10-year-old children with treated and untreated visual defects. Dev Med Child Neurol 1985;27:504-13 56) Fisher B, Hartnegg K, Mokler A. Dynamic visual perception of dyslexic children. Perception 2000;29:523-30 57) Rigmor C., Baraas and Anneli Demberg. The prevalence of optometric anomalies and symptoms in children receiving special tuition. Ophthal. Physiol. Opt. 1999;19:68-73 58) B. Junghans, P.M. Kiely, D.P. Crewther, S.G. Crewther. Referral rates for a functional vision screening among a large cosmopolitan sample of Australian children. Ophthal. Physiol. Opt. 2002;22:10-25 59) Rosner J. Gruber J. Differences is the perceptual skills development of young myops and huperopes. Am J Optom Physiol Opt 1985;62:01-4 60) Lyle T.K, Wybar K.C.Lyle and Jacksons’s practical orthoptics in the treatment of squint (and ther anomalies of binocular vision). 1967 Lewis London

61) Stidwill D. Orthoptic assasment and management. Blackwell Scientific Publications,1990, Oxford 62) Pickwell D. Binocular vision anomalies: investigation and treatment. Butterworth, 1989, London 63) Wick B. Gall R. Yothers M.S. & T. Clinical testing of accommodative facility: part III. Masked assessment of the relation between visual symptoms and binocular test results in school children and adults. Optometry 2002;73:173-81 64) Motsch S. Mühlendyck H. Frequency of reading disability caused by ocular problems in 9- en 10-year-old children in a small town. Strabismus 2000;8:283-285 65) Sheedy J.E, Saladin J.J. Validity of diagnostic criteria and case analysis in binocular vision disorders, in Vergence eye movements: Basic and clinical aspects (C.M. Schor & K.J. Ciuffreda, eds). Butterworth, Boston, 1983:517-38 66) Mallett R. Techiniques of investigation of binocular vision anomalies, in Optometry (K. Edwards & R. Llewellyn, eds). Butterworth, London, 1988:238-9 67) Jenkins T.C.A, Pickwell L.D. Yekta A.A. Criteria for decompensation in binocular vision. Ophthal Opt

1989;9:121-5 68) Yekta A.A. Pickwell L.D. Jenkins T.C.A. Binocualr vision, age and symptoms. Ophthal Physiol Opt 1989; 9:115-20 69) Sucher D.F. Variability of monocular visual acuity during binocular viewing. Optom Vis Sci 1991;68(12):966-71 70) Fowler M.S. Stein J.F. Consideration of ocular motor dominance as an aetiological factor in some orthoptic problems. Brit Orth J 1983;40:43-5

Pagina 30



71) Gibson H.W. Textbook of orthoptics. Hatton Press Ltd 1955, London 72) Cornelissen P. Bradley L. Fowler S. Stein J. What children see affect show they spell. Dev Med Child Neur 1994;36:716-27 73) Yekta et al 1989 74) Cornelissen P. Bradley L. Fowler S. Stein J. What children see affect show they spell. Dev Med Child Neur 1994;36:716-27 75) Evans B.J.W. Drasdo N. Richards I.L. An investigation of the optometric correlates of reading disability. Clin Expe Optom 1992;75(5):15-23et al (1992 76) Bishop D.V.M. Jancey C. Mc P. Steel A. Orthoptic status and reading disability. Cortes 1979;15:659-66 77) Miles T.R. Miles E. Dyslexia: a hundred years on. Open university press,1991, Milton Keynes 78) Irlen H. LassM.J. improving reading problmens due to symptoms of scotopic sensitivity syndrome using Irlen lenses and overlays. Education 1989;109:413-17 79) Good P.A. Taylor R.H. Mortimer M.J. The use of tinted glasses in childhood migraine. Headache 1991;31:5336 80) Wilkins A.J. Patel R. Adjamian R. Evans B.J.W. Tinted spectacles and visual sensitive migraine. Celhalalgia 2002;22:711-9 81) Williams MC. LeCluyse K. Rock-Faucher A. Effective intervention for reading disability. J Am Optom Assoc 1992;63:411-7 82) Solan H.A. Brannan J.R. Ficarra A.P. et al. Transiënt and sustained processing: effects of varying luminance and wavelength on reading comprehension. J Am Optom Assoc 1997;68:503-10 83) Robinson G.L. Conway R.N. The effect of Irlen coloured lenses on student specific reading skills and their perception of ability: a 12 month validity study. J learn Disabil 1990;23:589-96 84) Solan H.A. Ficarra A.P. Brannan J.R. Rucker F. Eye movement efficiency in normal and reading disabled elementary school children: effects of varying luminance and wavelength. J Am Optom Assoc 1998;69:455-64 85) Wilkins A. Nimmo-Smith I. Jansons J.E. Colotimeter for the intuitive manipulation of the hue and saturation and its role in the study of perceptual distortion. Ophthal Phychiol Opt 1992;12:381-5 86) Wilkins A.J. Evans B.J.W. Brown J. Et al. Double-masked placebo-controlled trial of precision spectral filters in children who use coloured overlays. Ophthal Physiol Opt 1994;14:365-70 87) Evans B.J.W. Drasdo N. Richards I.L. Dyslexia: the link with visual deficits. Ophthal psychiol Opt 1995; 88) Bouldoukian J. Wilkins A.J. Evans B.J.W. Randomize controlled trial of the effect of coloured overlays on the rate of reading of people with specific learning difficulties. Ophthal Physiol Opt 2002;22:55-60 89) Scott L. McWhinnie H. Taylor L. Stevenson N. Irons P. Lewis E. Evans M. Evans B. Wilkins A. Coloured overlays in schools: orthoptic and optometric findings. Ophthal Physiol Opt 2002;22:156-65 90) Wilkins A.J. Visual stress. Oxford Universty Press,1995,in press. 91) Stein J.F. Fowler M.S. Richardson A. Monocular occlusion can improve binocular control and reading in dyslexics. Brain 2000; 123:164-170 92) Falx N. Vision therapy and insurance: a position statement. New York: state university of NY, state college of optometry 1986

93) Peachey G.T. Perspectives on optometric vision training. J Behav Optom 1990;1(3):65-70 94) Peachet G.T. Minimum attention model for understanding the development of efficient visual function. J Behav Optom 1991;2(8):199-206 95) Stavis M. Murray M. Jenkins P. Wood R. Brenham B. Jass J. Objective improvement from base-in prisms for reading discomfort associated with mini-convergence insufficiency type exophoria in school children. Bin vis Strab Quarterly 2002;17:135-142 Gebruikte boeken: -

Kinderen met leer- en gedragsstoornissen. A.H. Temmink, Drs. L.C.H.M. Merkelbach 1998 uitgever Vèrse Hoeven Raamsdonkveer Optometric management of nearpoint vision disorders. Martin H. Birnbaum D.O. 1993 Butterworth-Heinemann Begeleiding van kinderen met dyslexie in het basisonderwijs. Jos Avontuur 1999 uitgeverij H. Nelissen B.V. Baarn Optomertic management of learning-related vision problems. Mitchell M. Scheiman, Michael W.Rouse 1994 Mosby St Louis, Missouri Zakwoordenboek der geneeskunde Coëlho 1997 25ste druk Elsevier Arhnem Dictionary of optometry and visual science Michel Millodot 1997 4th edition Butterworth-Heinemann Oxford

Pagina 31

Bijlage I – blad 1 Terug naar www.visueletraining.nl


Vragenlijst opgesteld naar het model van Drs. Daniel Woolf en Joseph A. Viviano (Summit, NJ). Deze vragenlijst van symptomen en visuele problemen die thuis en op school gesignaleerd kunnen worden, kan ons helpen om een te begrijpen hoe de visuele prestaties van het kind zijn in het dagelijks leven. In de tabel is ruimte om 3 bezoeken te evalueren door middel van het toekennen van cijfers op een schaal van 0 tot 5. (0 = komt nooit voor, 5 = gebeurt altijd)

Naam: Geboortedatum: Eerste bezoek:

___________________________________ ___________ ___________ Tweede bezoek: ___________

Derde bezoek: ___________

Lezen

1

2

3

1

2

3

Vermoeidheid bij het lezen Afnemend tekstbegrip na verloop van tijd Verwisselen van gelijkende letters of woorden Woorden weglaten Korte spanningsboog bij het lezen Raakt regels kwijt Houdt het hoofd dichtbij het boek Langzaam of woord voor woord lezen Regels overslaan of dezelfde regel opnieuw lezen Bijwijzen met vinger of bladwijzer Wil niet lezen Leest hard op of maakt bewegingen met de mond Draait woorden of letters om Moeite met onthouden van gelezen tekst Moeite nieuw geleerde woorden te onthouden Slechte houding tijdens het lezen Maakt veel hoofdbewegingen tijdens het lezen Fronst, knippert, wrijft of knijpt veel met de ogen tijdens het lezen Wrijft in de ogen tijdens of na het lezen Kantelt hoofd naar een kant Draait het hoofd om maar één oog te gebruiken Sluit of bedekt één oog Schrijven en andere bezigheden op leesafstand Houdt hoofd dicht bij schrijfwerk Afwijkende lichaamshouding bij bureauwerk Rusteloos tijdens werk aan een bureau Moeite met overschrijven uit boek of van bord Knijpen of knipperen bij naar het bord kijken Kantelt hoofd naar één kant Draait hoofd om maar met één oog te kijken Slaat letters, woorden of zinnen over of herhaalt ze Slechte oog-handcoördinatie, slecht handschrift Schrijft netjes, maar langzaam In groep 4 en later nog dingen omdraaien Leunt op schrijfarm Gebruikt andere hand niet om het papier vast te houden Onvolledige pengreep Slechte vingerbewegingen tijdens schrijven Tekent met korte, schetsmatige lijnen Draait papier rond om lijnen in andere richtingen te tekenen

Pagina 32

Bijlage I – blad 2 Terug naar www.visueletraining.nl


Lichaamshouding en ruimtelijk inzicht

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Ongewoon onhandig Regelmatig struikelen en vallen Stijve lichaamshouding bij kijken naar een voorwerp in de verte Beweegt hoofd naar voren en achteren bij kijken naar een voorwerp in de verte Verwisselt links en rechts

Ogen Scheel – een oog draait soms weg Tranende of rode ogen Rode, korstige of opgezwollen oogleden Regelmatig ‘strontjes’ in de ogen

Algemeen gedrag Korte aandachtsspanne Tegenzin voor opdrachten die visuele inspanning vragen Nerveusheid, geïrriteerdheid of rusteloosheid na langdurige visuele concentratie Onoplettend, dagdromen Ongewone vermoeidheid na visuele taken Regelmatige frustratie Spanning tijdens nabijwerk Gaat nabijwerk uit de weg

Vragen aan het kind Zie je wel eens wazig? Kun je het beeld dan weer scherp krijgen? Zie je wel eens dubbel? Heb je wel eens last van hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, buikpijn of wordt je misselijk in de auto? Lopen letters, woorden of zinnen door elkaar of bewegen ze? Voelen je ogen wel eens warm of jeuken ze? Vind je (zon)licht vervelend? Kun je een bal vangen? Kun je inschatten hoe ver je een bal moet gooien? Weet je waar een bal neer gaat komen / zal vallen?

Pagina 33

en de rol van de optometrist

Recommend Documents