Met hartkloppingen naar de psychiater?

Met hartkloppingen naar de psychiater? Dr. Petra Kuijpers Cardioloog Maastricht Universitair Medisch Centrum Onbekend maakt onbemind Utrecht, 8 februari 2011

Medisch onverklaarde symptomen Uiting van herkende psychiatrische diagnose (bv angst en depressie) Onderdeel van gedefinieërde onverklaarde symptomen (bv CVS, IBS, fibromyalgie) Symptomen zonder gedefinieërde organische diagnose

Probleem TERMINOLOGIE !

Hoge prevalentie Hoge medische consumptie Prognose??

Nimnuan et al. J Psychosom Res 2001;51:361-367

Wat je niet kent, herken je niet! Is onverklaard wel onverklaard?

Casus Mevr. O, 1943

1

ªHypertensie ªUterusextirpatie ªMaart 1998 Infero-lateraal Infarct (elders), strepto, ASAT max 90 ª4 april 1998 Instab AP, CAG: RCA mid 99%, dist 50-70% D1 70-90%, D2 50-70% PCI + stent RCA mid

Casus Mevr. O, 1943 2 ª 5 april 1998 CAG: RCA stent fraai open, distaal 50-70% D1 70-90%, D2 50-70% ª 5 april 1998 Ontslag ª 17 april-21 april 1998 opname AP CAG 17 april: stent open

Casus Mevr. O, 1943 3 ª 25 juni 1998: EHH ivm AP: Ergometrie: negatief ª 31 juli 1998 – 7 augustus 1998 Instab AP Thallium: part. Reversibel defect onderwand CAG 6 augustus: stent RCA mid open RCA distaal 90-99% PCI, geen stent CAG 12 augustus: controle PCI, alles OK

Casus Mevr. O, 1943 4 ª November 1998: Thallium: groot reversibel onderwanddefect ª 3 dec 1998 – 5 dec 1998 CAG 4 dec 1998: stent RCA mid open RCA distaal 99% , weer PCI, geen stent ª 18 dec 1998: EHH ivm AP Ergometrie negatief

Casus Mevr. O, 1943 5 ª 22 januari 1999: CAG: CAG stent RCA mid open RCA distaal goed, D1 50% ª EHH studie Paniek en POB, HADS ingevuld: 21 angst, 20 depressie MINI interview: Paniekstoornis en depressie

Casus Mevr. O, 1943 6 ªjanuari 1999: Opname MedPsychUnit ªCO2 test herkenbare POB zonder ECG afwijkingen ªRx Seroxat 40 mg + dagbehandeling

Casus Mevr. O, 1943 7 In 9 maanden: 7x hartcatheterisatie 3x PCI 2x thalliumtest 7x opname 4x Eerste Hart Hulp 4x ergometrie

Casus Mevr. O, 1943 8 Follow up: – – – – – – – –

2001 terugverwezen naar huisarts 2001 seroxat stop sept 2004 poli ergo neg, pob naar internist Poli interne gastro/ph metrie ga 2005 poli psychiatrie via internist: recidief PS, PS herstart seroxat Dec 2006 pob niet cardiaal, 1x/jaar controle Dec 2008 poli cardiaal stabiel? Geen pob Aug 2008 TIA sittard, blijft roken

Ouders en broer overleden aan hart

Cardiopsychiatrie Dilemma: “ It is not the function of cardiologists to serve as mental health professionals; on the other hand......”

Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51

“ The strong and robust relationship between psychosocial risk factors and CAD suggests that cardiologists need to be proactive in addressing this important aspect of patient care” Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51

Waar komt angst en somberheid voor in de cardiologie? ªNiet cardiale pijn op de borst ªICD-patiënten ªNa hartinfarct ªHartfalen ªHartritmestoornissen ªReanimatie

Waarom psychologische en psychiatrische factoren belangrijk zijn voor de cardiologie Significante Risicofactor CAD

Trigger acute cardiale events

Hoge prevalentie dagelijkse cardiale praktijk

Psychosocial e stress Barriere voor medische interventies

Vaak gemaskeerd als cardiale klachten Link met gedrags- en cardiale risicofactoren

Psychosociale factoren en cardiologie Twee categoriën: Emotionele factoren: • •

Affectieve stoornissen (depressie/angst) hostiliteit en boosheid (anger)

Chronische stress: • • • • •

Weinig sociale steun (social support) Lage sociaal-economische status (SES) Werkstress Huwelijksstress (onbemind) ‘Caregiver’ stress

Psychische risicofactoren en optreden kranslagaderziekten

Thurston R et al, Psychosom Med 2007;69:748-755

‘Traditionele’ risicofactoren voor hart- en vaatziekten ªRoken ªHypertensie (hoge bloeddruk) ªCholesterol ªOvergewicht ªDiabetes mellitus (suikerziekte) ªFamiliegeschiedenis ªWeinig bewegen

Risicofactoren ªPsychosociale stress!! ªRoken ªHypertensie ªcholesterol ªObesitas ªDiabetes mellitus ªFamilie anamnese ªWeinig bewegen

Associatie RF met Acuut MI gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en geografische regio

Yussuf et al, Interheart. Lancet 2004;364:937-952

ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2007 Hoofdstuk 13 ‘Psychosocial factors’ 4 pagina’s Ter vergelijking: Obesitas/voeding 11 pag. Hypertensie 15 pag. Bewegen 7 pag. Roken 5 pag. Lipiden 8 pag.

Relatieve risico van depressie vergeleken met traditionele risicofactoren

Rozanski,JACC 2005;45:637

Depressie na MI Prevalentie depressie na MI ± 30% ! Consequenties: Toegenomen cardiale morbiditeit en mortaliteit Minder medicatie-trouw Mislukken hartrevalidatie Mislukken veranderen leefstijl

Kenmerken depressie na hartinfarct ªVermoeidheid ªGeheugenklachten ªGeïrriteerdheid!! ªLichamelijke klachten

Relatie depressie en cardiale prognose en mortaliteit

Rozanski, JACC 2005:45(5);637-51

Depressie en hartfalen Prognose: Dood en klinische events 2x é

Rutledge et al, JACC 2006;48(8):1527-1537

Bewijs angst zonder CHZ en cardiale prognose / mortaliteit RR for fatal CHD: 1.55 - 2.45 - 3.77

dose response

Kawachi et al Circulation 1994;89:1992-1997 Haines et al BMJ 1987;295:297-299 Albert et al. Circulation 2005;111:480-487

RR for all incident CHD events: 2.41 dose response Eaker et al Am J Epidemiol 1992;135:854-846

RR for sudden death: 1.77 - 4.46

dose response

Kawachi et al Circulation 1994;90:2225-2229 Albert et al. Circulation 2005;111:480-487

Bewijs angst met CHZ en cardiale prognose / mortaliteit hoge cumulatieve angstscore Ü risico niet fataal MI of cardiale dood é dose response Woldecherkos et al. JACC 2007;49:2021-2027

Psychosociale factoren en cardiologie Twee categoriën: Emotionele factoren: •

Affectieve stoornissen (depressie/angst)

• Hostiliteit en boosheid (anger) Chronische stress: • • • • •

Weinig sociale steun (social support) Lage sociaal-economische status (SES) Werkstress Huwelijksstress (onbemind) ‘Caregiver’ stress

Emotionele factoren Hostiliteit en “anger” Link met cardiovasculaire “outcome” Wisselende resultaten Moeilijk meetbaar (welk instrument) Type D persoonlijkheid wel gerelateerd aan mortaliteit

Chronische stressoren Weinig “social support”: toename cardiale en algehele mortaliteit

Lage SES: Meer cardiovasculaire “events”

Werkstress: Meer morbiditeit (meeste studies blanke mannen....)

Huwelijks-stress: Atherogeen, meer morbiditeit na MI mn bij vrouwen

“Caregiving stress”: Toename risico op cardiovasculaire “events” (vrouwen)

Tussenconclusies Psychosociale stress is een zeer belangrijke cardiovasculaire risicofactor! Herkenning door de cardioloog (en andere dokters!) is teleurstellend, met grote gevolgen. Meer aandacht (en onderzoek) voor deze ‘vergeten’ risicofactor.

Niet cardiale pijn op de borst Twee typen Paniekstoornis FEARFUL PANIC DISORDER

NON-FEARFUL PANIC DISORDER

KERNSYMPTOOM

KERNSYMPTOOM lichamelijk onwel voelen

angst gevoelens

Klachten wijzend op een paniek aanval 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hartkloppingen Transpireren Trillen of beven Kortademigheid Gevoel te stikken Pijn op de borst Misselijkheid of buikklachten 8. Duizeligheid, onvast, flauwvalgevoel

DSM IV

9.Onwerkelijkheidsgevoel of depersonalisatie 10. Angst om controle te verliezen of om gek te worden 11. Angst om dood te gaan 12. Tintelingen, doof gevoel 13. Koude rillingen of opvliegers

Paniekstoornis (PS) ª Plotse paniekaanval zonder aanleiding ª Piek van klachten binnen ± 10 minuten ª Minimaal 4 van de vorige 13 symptomen ª Minstens 2 aanvallen gehad ª Voortdurend bezig zijn met de klachten en angst voor het opnieuw krijgen van een aanval

Terminologie voor atypische pijn op de borst ♥ Irritable heart ♥ Soldier’s heart ♥ neurocirculatoire asthenie ♥ hyperventilatie syndroom ♥ hyperdynamische beta-adrenerge status ♥ mitralisklep prolaps syndroom ♥ microvasculaire angina ♥ Cardiaal syndroom X

Diagnostiek bij pijn op de borst ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥

Anamnese Lichamelijk onderzoek ECG Laboratorium Ergometrie (inspanningstest) Thallium test (nucleaire test) Echo, dobutamine stress echo Coronair angiografie Holter (24 uurs registratie) CT-angio MRI

Feiten over diagnostiek ♥ Coronair angiografie • Niet risicoloos: ± 2% grote complicaties • 20-40% van CAG’s: normale coronairen • Bij normale CAG minder aandacht voor patiënt • Groot deel van patiënten met normaal CAG blijft klachten houden: GEEN geruststelling!

Feiten over pijn op de borst en PS 1

♥ patiënten met PS bezoeken de EHBO 12 x zo vaak als de algemene populatie ♥ < 1 jaar PS meer EHBO bezoeken dan “chronische” PS patiënten ♥ 60% van PS patiënten hebben last van pijn op de borst ♥ meer vrouwen dan mannen (2x zo veel)

Feiten over pijn op de borst en PS2 ♥ernst van aanvallen verschilt niet tussen de geslachten ♥PD voornamelijk ziekte van jong volwassenen (niet altijd...) ♥Erfelijke component speelt rol bij PS

Consequenties van PS 1 ♥Hoge medische consumptie ♥Onnodige diagnostiek (morbiditeit!) ♥Lichamelijke en sociale beperkingen ♥Ziekteverzuim (economische consequenties!)

Kosten!! Psychiatrische comorbiditeit (voor zover herkend!) kost meer geld dan dat het oplevert in duitse DBC setting Gem E 5142 (zonder) vs 7663 (met) Cardiovasc. patiënten met psychiatrische comorbiditeit gemiddeld 3 dagen langer zkhs. opname

Hochlehnert et al; J Psychosom Res 2011;135-139

Consequenties van PS 2 ♥Afname Quality of life (QoL) ♥Grotere kans op suïcide pogingen ♥Onbehandeld, PS chronisch beloop ♥Onbehandeld, vaak associatie met depressie (kans ±50%)

Prognose van pijn op de borst en PS ♥ Cardiale morbiditeit slechter: Grotere kans of CAD

♥ Toegenomen cardiale mortaliteit: mn plotse hartdood

♥ Indien wel behandeld: - effectiviteit SSRI bij PS 60-70% - toename QoL - afname medische kosten - verbetering cardiale prognose ????????

Hoe vaak komt het probleem voor? Literatuur: ª± 25% EHBO-patiënten met POB hebben een PS ªNormale kransslagaders: 22-59% PS ªWel kransslagaderproblemen: 0%-53% PS ªvolwassen populatie 1,5% - 2,3% Eigen onderzoek

Studie populatie ♥Patiënten op Eerste Harthulp (EHH) met: pijn op de borst, palpitaties, pijn in arm, keel, epigastrio, schouders ♥Geen cardiale verklaring ♥Ontslagen van EHH ♥Periode januari 2000- januari 2002

HADS vragenlijst ª14 korte vragen ª7 over somberheid, 7 over angst ªScore per vraag van 0-3 ªScore boven 8 op angstschaal en/of depressieschaal is afwijkend

Sensitiviteit en specificiteit van HADS in EHH populatie met cut off waarde • 8 ♥ Sensitiviteit 98.5% ♥ Specificiteit 51.4% ♥ Positieve voorspellende waarde 73.3% ♥ Negatieve voorspellende waarde 96.1% Kuijpers et al, Psychosomatics 2003;44:329

4 componenten van cardiale angst ª‘Heart focussed anxiety’: letten op cardiale symptomen ªVermijding gedrag dat klachten kan uitlokken ªZorg en angst over de symptomen ª‘Reassurance-seeking’: geruststelling zoeken bij klachten Marker et al, Depression and Anxiety 2008;25: 824-831

Angst en lichaam bij NCCP Patiënten met angststoornis hypervigilant en bang voor cardiale lichamelijke sensaties tov patiënten zonder angststoornis.

White et al, Behaviour Res and Ther 2010;48:394-401

Paniekprovocatie Biologische achtergrond paniekstoornis ♥ Lactaat model: lactaatgevoeligheid bij paniekstoornis. Mechanisme?????

♥ CO2 model: overgevoeligheid voor CO2 in cerebraal ademhalingscentrum?

♥ Andere stoffen: Caffeine, yohimbine, cholecystokinine (CCK), m-chlorophenylpiperazine (mCCP)

35% CO2 provocatietest ªEén diepe teug uit fles met gasmengsel 35% CO2 en 65% O2 ªECG en bloeddrukcontrole ªPatiënten met PS krijgen direct een paniekaanval na CO2 inademing ªOpgewekte panieksymptomen zijn identiek aan de klinische panieksymptomen

Resultaten 35% CO2 test ª30 HADS positieve patiënten ª24 HADS negatieve patiënten ªSensitiviteit 63,3% ªSpecificiteit 87,5% ªHet is een veilige test!

Emotionele stress: gebroken hart syndroom

Broken heart syndrome Patienten met Stresshartspierziekte: punt linker hartkamer beweegt vrijwel niet

Wittstein IS et al, NEJM 2005;352(6):539-48

Kwartfinale EK voetbal Nederland-Frankrijk 22 juni 1996

Wij verloren……

Witte, D. R et al. BMJ 2000;321:1552-1554 Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Finale Frankrijk-Brazilië WK voetbal 1998

Berthier, F et al. Heart 2003;89:555-556 Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Angst bij ICD-patiënten ªAngst: 24% - 87% ªPaniekstoornis of agorafobie: 5-19%

Studie: Behandeling van ICD-patiënten met PS en depressie

♥ 5 patiënten met frequente ICD-shocks ♥ Behandeling met paroxetine (Seroxat®) ♥ Gedragsprogramma en uitleg over diagnose

24-uurs holter (ritme) registratie

% VES in 24 H

4 3

3,064

2 1

1,114

0

0,726

1,137

time of measurement Baseline

3 weeks

FU 1

FU 2

Opvolging ICDgebeurtenissen Bij 4 van de 5 patiënten na een half jaar geen ICD-shocks meer geweest!

Effect of treatment of panic disorder in patients with frequent ICD discharges: a pilot study PMJC Kuijpers, A Honig, HJJ Wellens. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:181-184

Biologie emoties en hart ♥ Hart wordt door hersenen aangestuurd via zenuwen ♥ Hartslag wordt stabiel gehouden door balans tussen opjagende en remmende factoren ♥ Bij stress of depressie of angst verstoring balans ♥ kans op ritmestoornissen

Hersenen-hart verbinding PUFA’s

Pathofysiologische mechanismen

Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51

Opties voor behandeling NCCP Medicamenteus: sertraline?, paroxetine? Matig positief effect (vooral eerste 3 maanden) psychologische interventies op NCCP, mn CBT Kisely et al. Cochrane review 2010

Korte CBT en exposure effectief tot 12 maanden Jonsbu et al, J Psychosom Res 2010;70:117-123

CBT superior paroxetine en placebo Spinhoven et al, 2010;J Psychsom Res:227-235

Wie is er bang voor pijn op de borst?

Patiënt

Wie is er bang voor pijn op de borst?

omgeving

Wie is er bang voor pijn op de borst?

cardioloog

Wie is er bang voor pijn op de borst?

psychiater

De hart-hersenen-relatie bestaat!

Conclusies ªOnbekend is niet altijd onbekend! maar wel onbemind ªKennisgebrek, orgaanspecifiek denken ªRelatie tussen hart en hersenen is enorm ªPS en/of depressie zijn vaak oorzaken van niet cardiale POB ªBetere samenwerking tussen 1e en 2e lijn, maar ook 2e lijn onderling!!

Sir William Osler: "The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease."

Conclusies

2

ªHerkenning door de cardioloog (en psychiater!) is teleurstellend, met grote gevolgen ªBetere anamnese van de patiënt is noodzakelijk ªHADS en CO2 provocatietest bruikbare diagnostische middelen bij NCCP

Hulpmiddel voor psychiater ♥ Cardiale VG: voelt pat. verschil tussen soorten pijn op de borst? ♥ Angina pectoris anamnese goed uitvragen ♥ Er kunnen meerdere diagnoses tegelijkertijd aanwezig zijn ! ♥ Bij twijfel cardiale evaluatie met goede uitleg!!

Aanbevelingen ♥ Luister naar de patiënt ♥ Denk multidisciplinair ♥ Er kunnen meerdere diagnoses tegelijkertijd aanwezig zijn ! ♥ Maak psychiatrie bespreekbaar, ook bij somatische klachten !

Cardiopsychiatrie polikliniek Doelgroep: Angst, depressie, geïrriteerdheid na hartinfarct Onverklaarde POB of palpitaties Persisterende vermoeidheid, niet door bv lage ejectie fractie Angst en/of somberheid na ICD

Cardiopsychiatrie polikliniek Organisatie Tertiaire polikliniek voor diagnostische doelen of kortdurende begeleiding. Verwijzing naar polikliniek psychiatrie of MedPsychUnit. Na 2-3 bezoeken P. Kuijpers gaat patiënt terug naar “eigen” cardioloog

Depressieve stoornis 2 weken symptomen Kernsymptomen: sombere stemming/ lusteloosheid 4 additionele depressieve symptomen: moeheid, slapeloosheid, concentratieproblemen, dagschommeling In 30% ook angst en/of paniekklachten

Resultaten HADS ª266 patiënten boven grenswaarde ª78 patiënten onder grenswaarde ªAllemaal MINI-interview Zeer goed bruikbaar om patiënten te herkennen met een grote kans op PS of depressie

Psychosomatics 2003;44:329

Relatie depressie en cardiale prognose en mortaliteit 2-2.5 toegenomen risico op slechtere cardiale ‘outcome’ OR cardiale en totale mortaliteit 3.22 oudere studies

OR 2.01 na 1992

Van Melle et al, Psychosom Med 2004;66:814-822

3 2 1 0

Risico van depressie vergeleken met traditionele risicofactoren

Rozanski,JACC 2005;45:637

Bewijs angst zonder CHZ en cardiale prognose / mortaliteit ªRR for fatal CHD: 2.45

dose response

Kawachi et al Circulation 1994;89:1992-1997

ªRR for fatal CHD: 3.77

dose response

Haines et al BMJ 1987;295:297-299

ªRR for sudden death: 4.46

dose response

Kawachi et al Circulation 1994;90:2225-2229

ªRR for all incident CHD events: 2.41 dose response Eaker et al Am J Epidemiol 1992;135:854-846

ªRR for fatal CHD events: 1.55 ªRR for sudden death: 1.77 Albert et al. Circulation 2005;111:480-487

dose response

Bewijs angst met CHZ en cardiale prognose / mortaliteit ª516 poliklinische cardiologiepatienten ªAngst (Kellners’s Symptom Questionnaire) ª3.4 jaren follow up (range 1-5 jaren) ªhoge cumulatieve angstscore ↑ risico niet fataal MI of cardiale dood ↑ dose response

Woldecherkos et al. JACC 2007;49:2021-2027

Algemene risicogroepen Vrouwen Jongere leeftijd Lagere socio-economische klasse Familie anamnese voor psychiatrie Veel life events Vaker associatie met psychiatrische diagnose Verminderde parasympathische activiteit?

INTERHEART study Salim Yusuf: “Current thinking suggests that ‘only 50%’ of the risk of CHD is accounted by known risk factors” Roken, hypertensie, lipiden, diabetes

Interheart: Roken, diabetes, hypertensie, (abd) obesitas, psychosociale stress, groente/fruit, inspanning, alcohol, ApoB/ApoA1 ratio Hiermee > 90% risico te voorspellen!

Depressie en hartfalen Prevalentie: ±21.5% (meta-an.), range 9%-60% Vrouwen wrsch meer dan mannen NYHA klasse é, prevalentie depressie é Consequenties: Toegenomen gezondheidszorgconsumptie

Type D persoonlijkheid 1 Type D persoonlijkheid: Negatieve affectiviteit Sociale inhibitie Speelt rol in prognose op langere termijn bij hartpatiënten

Risico op cardiale events (dood of niet fataal MI) na een MI naar Type D

Denollet, Circulation 1998;97:167-173

Geschiedenis ♥1832 Hope: nervous palpitations ♥1871 Da Costa: Irritable Heart Syndrome ♥1892 Osler: true angina vs pseudoangina ♥1894 Freud: anxiety neurosis ♥1941 Wood: almost always psychiatric diagnosis in chest pain