1.3 De psychiater als generalist en specialist Giel Hutschemaekers1 Ten geleide De identiteit van de psychiater is die van specialist en generalist. Vanuit de geneeskunde bezien is hij medisch specialist bij uitstek, vanuit het perspectief van de GGZ is de psychiater generalist bij uitstek. Die combinatie van generalistisch en specialistisch beroepsbeoefenaar tegelijkertijd is uitzonderlijk. Kan een beroepsbeoefenaar zowel generalist als specialist zijn? Volgens de psychiaters zelf is dat geen enkel probleem. Daarbij verwijzen ze naar de geschiedenis van hun vak en naar de traditie van de Nederlandse GGZ. Het is echter de vraag of dat helemaal terecht is. Bovendien suggereren recente ontwikkelingen in de gezondheidzorg, dat generalistisch en specialistisch werken ook in de GGZ van een andere orde zijn. In deze bijdrage wil ik aan de hand van de geschiedenis laten zien dat het hoog tijd wordt dat de psychiater zichzelf wordt en zijn werkelijke roeping als specialist serieus neemt. De opkomst van de moderne psychiatrie Psychiaters laten de geschiedenis van hun vak bij voorkeur beginnen aan het einde van achttiende eeuw met de ontketening van krankzinnigen door Philippe Pinel in Parijs (Shorter, 1997). Daar valt veel voor te zeggen, zonder overigens afbreuk te doen aan Joost Vijselaars stelling (zie vorig hoofdstuk) dat de wortels van de medische benadering van waanzin en krankzinnigheid veel verder teruggaan in de tijd. Vanaf de tijd van Pinel heeft de medische discipline echter geleidelijk de volledige verantwoordelijkheid genomen voor het lot van hen die wij tegenwoordig psychiatrische patiënten noemen. Waanzinnigen zijn wij steeds meer als krankzinnig en ziek gaan beschouwen, hun afwijkend gedrag steeds minder als uiting van boosaardigheid of duivelsbezetenheid. Parallel aan deze ontwikkeling zijn psychiatrische patiënten geleidelijk verplaatst van gevangenissen of dolhuizen naar hun eigen krankzinnigengestichten en later naar psychiatrische ziekenhuizen waar psychiaters en verpleegkundigen verantwoordelijk zijn voor hun heil. De opkomst van de moderne psychiatrie is een zeer geleidelijk proces geweest. In Nederland bijvoorbeeld heeft het tot na de Tweede Wereldoorlog geduurd eer de psychiatrie in formele zin onderdeel is gaan uitmaken van de gezondheidszorg (Goei, 2001). Dezelfde psychiaters blijken nogal eens geneigd de geschiedenis van hun vak te interpreteren als de strijd voor de erkenning van één domein van psychische stoornissen, culminerend in de DSM waarin alle psychische stoornissen in één groot samenhangend taxonomisch systeem zijn ondergebracht (Shorter, 1997). In de geschriften van de vroege pioniers zien zij de eerste voortekenen van de psychiatrie als medische discipline die zich richt op de diagnostiek, behandeling en zorg van alle psychische aandoeningen. Zij verwijzen in dit verband graag naar Pinel die deze stoornissen al bij elkaar bracht onder de noemer van zenuwaandoening of neurose en deze, conform de uitgangspunten van William Cullen (1777) definieerde als ‘ziekelijke veranderingen in zintuigelijke ervaringen en motoriek, niet gepaard gaande met koorts of ontstekingen’(López-Piñero, 1983). Men kan in die definitie inderdaad een voorbode zien van de eenheid van het domein van de psychiatrie. Volgens López Pinero is die interpretatie echter onjuist. De revolutie van Pinel begint volgens hem met het aanbrengen van een onderscheid tussen de zogenaamde ‘symptomatische’ neurosen, waarbij sprake is van een anatomisch-klinische laesie, en de ‘eigenlijke’ neurosen, die morele oorzaken hebben. Pinel blijkt vooral geïnteresseerd in de laatste groep, en is van mening dat de eerste groep thuis hoort in de algemene geneeskunde. De moderne psychiatrie is ontstaan door onderscheid te maken tussen twee soorten van zenuwaandoeningen, waarbij de ene groep allerlei lichamelijke oorzaken kent en de andere ‘eigenlijke’ neurosen uitsluitend morele oorzaken heeft. De opvolgers van Pinel hebben dit verder uitgewerkt door beide categorieën aandoeningen scherper van elkaar te onderscheiden. Zo introduceert de Duitse psychiater Von Feuchtersleben in 1847 naast de term ‘neurose’ het begrip ‘psychose’. Hiermee benadrukt hij het verschil in aetiologie: de psychosen, waaronder de paranoia, de melancholie en de waan, zijn aandoeningen van de geest (psyche), terwijl de neurose (hysterie en hypochondrie) aandoeningen van de zenuwen (neuronen) zijn. Arts-psychiaters moeten zich volgens hem bezig houden met de psychoses, en niet met de neuroses. Neurotische 1
Giel Hutschemaekers is hoofd onderzoek ProCES en hoogleraar geestelijke gezondheidszorg aan de Radboud Universiteit Nijmegen
patiënten horen thuis in de huisartsenpraktijk, de interne geneeskunde en de neurologie. Rond 1850 is het onderscheid zo algemeen aanvaard en duidelijk dat de grote meesters van de classificerende psychiatrie, waaronder Griesinger en Kraepelin, zich bijna uitsluitend richten op een beschrijving van psychotische beelden: de ‘grande psychiatrie’. Kenmerkend voor de Kreapeliaanse zienswijze op psychopathologie is de medisch model benadering. De psychiatrie moet zoeken naar nosologische entiteiten, dat wil zeggen naar groepen van samenhangende symptomen (syndromen) die gelijke oorsprong en oorzaak hebben, hetzelfde natuurlijk verloop kennen en waarbij een identieke behandeling het beste resultaat geeft. Nosologische entiteiten zijn te beschouwen als ziekte-eenheden en hoe duidelijker de psychiatrie deze kan aanwijzen en onderscheiden, des te ‘wetenschappelijker’ en medischer de discipline is. De taak van de jonge psychiatrie is deze entiteiten in kaart te brengen, diagnose en differentiaal diagnostiek vast te stellen, het verloop systematisch in kaart te brengen en onderzoek te doen naar gemeenschappelijke oorzaken alsmede naar het onderliggend biofysiologisch substraat. Psychiatrische ziekten zijn ziekten van de hersenen, ‘Gehirnkrankheiten’ zo men wil. De zorg voor zenuwlijders Ondertussen klopte de andere groep van patiënten met symptomatische neurosen veelvuldig aan bij artsen werkzaam in een algemene geneeskundige praktijk aan huis, de latere huisartsen. Er werden weliswaar geen statistieken bijgehouden over het aantal patiënten en hun klachten, maar getuigenissen waren er volop. Zo verhaalde de Bernse hoogleraar Dubois over een oude collega die: ‘Au début de ma carrièrre, j’observais absolument les mêmes troubles nerveux que vous résumez dans ce mot de neurasthénie, et me semble-t-il a aussi fréquemment qu’aujourd’hui’ (Dubois, 1904). Dubois vond vervolgens beschrijvingen van deze neurotische klachten in oude handboeken algemene geneeskunde, waaronder die van Tissot uit 1820. Het ging daarbij vooral om lichamelijke klachten waarbij traditionele behandelingen onvoldoende hielpen. Voor de beschrijving en verklaring van die klachten werd in de XIXe eeuw vaak de term ‘functionele stoornis’ gebruikt: het zenuwstelsel als zodanig was niet ziek, maar werd in zijn werking gestoord. Volgens de gebroeders Griffin (1834) moest dan ook ten behoeve van de genezing gezocht worden naar de prikkels (irritations) die deze verstoring in de hand werkten (Hutschemaekers, 1990). Let wel: de discussie over deze klachten werd in de context van de huisartsenpraktijk gevoerd, en stond nagenoeg los van het psychiatrisch discours. De artsen die door deze patiënten werden geconsulteerd, waren nauwelijks bezig met een precieze omschrijving van klachten, laat staan met een rubricering van symptomen in syndromen. ‘Nous ne songions pas à relier entre eux ces différents symptômes’, aldus diezelfde oude collega van Dubois. Rubriceren en catalogiseren vonden ze niet ter zake, er was volgens hen nauwelijks sprake van omschrijfbare groepen (Gosling, 1987). Het ging over een veelheid van klachten, waaronder hoofdpijn, doofheid, bijziendheid, slapeloosheid, depressie, angst, transpiratie, krampen, tremoren, enzovoort. Hun analyse richtte zich wel op de vraag in welke mate deze klachten samenhingen met de moderne beschaving en welke therapieën het meest aangewezen waren. In de tweede helft van de XIX e eeuw raakte de term ‘neurasthenie’ in zwang. In de Verenigde Staten brachten artsen als Beard en Mitchell dergelijke klachten in verband gebracht met uitputting als gevolg van hard werken, doorzettingsvermogen en streven naar succes De Europese variant was somberder: deze vertoonde meer angst en depressie, en werd in verband gebracht met degeneratie van het zenuwstelsel als gevolg van ‘moderne muziek, koffie, tabak, alcohol, gespijsd voedsel en gebrek aan frisse lucht’ (Drinka, 1984). Min of meer passende behandelmethoden waren afkomstig uit wat tegenwoordig de alternatieve geneeskunde wordt genoemd, te weten uit de wereld van de magnetiseurs, het mesmerisme en het somnabulisme. Voor een uitvoerige analyse en beschrijving van deze behandelmethoden en de relatie met de latere psychotherapie verwijs ik naar Joost Vijselaar’s prachtige dissertatie over het magnetisme (Vijselaar, 2001). Hier volsta ik met de observatie dat Frans Mesmer, de grondlegger van het mesmerisme, van Oostenrijkse afkomst was en dat hypnotische methoden al vanaf hun prille opkomst in verband werden gebracht met suggestie en daarmee met de relatie en interactie tussen therapeut en patiënt. Juist omwille van het benadrukken van het belang van de therapeutische relatie, legt Ellenberger een directe link tussen de eerste magnetiseurs en de opkomst van de psychotherapie (Ellenberger, 1970). Voor huisartsen was de erkenning van de kracht van suggestie en de bijbehorende therapeutische relatie, eigenlijk niets nieuws onder de zon. Effectieve therapieën voor specifieke stoornissen waren nauwelijks beschikbaar, en dus moesten zij zich – in termen van A. van Dantzig – bedienen
van meer generieke en op hoop gerichte interventies: ‘de geneeskunde verkocht hoop (….) Om hoop te verkopen moet de afnemer er in kunnen geloven. En om te kunnen geloven moet er gezag zijn, waarin geloofd wordt . (…). De patiënt bouwt het voetstuk, waar de dokter graag op gaat staan’ (Dantzig, 1995). Om de hypnotische methoden echter acceptabel te maken voor artsen was een ‘medische’ interpretatie en uitleg van de therapie nodig. Aan Ambroise Liébeault, huisarts te Nancy, komt de eer toe deze ‘medicalisering’ van hypnose te hebben gerealiseerd. Niet alleen ontwikkelde hij een medische interpretatie van deze therapie, ook paste hij deze met groot succes toe op grote aantallen patiënten. Hypolite Bernheim werkte Liébeaults interpretatie verder uit in een doorwrocht theoretisch kader (Ellenberger, 1970). Mede dankzij Liébeaults succes kreeg de hypnotische methode een brede verspreiding onder huisartsen. Vele van zijn vakgenoten togen naar Nancy om daar deze therapeutische werkwijze te leren kennen. Onder hen Sigmund Freud, toen nog algemeen arts, Jean Martin Charcot en ook de Zeeuwse huisarts Albert Willem van Rhentergem. Samen met zijn collega huisarts Frederik van Eeden begon de laatste in 1887 te Amsterdam een praktijk voor de ‘behandeling door Hypnotisme (methode Liébeault) voor lijders aan ziekten van het zenuwstel, waaronder algemeene zwakte, pijnen, toevallen, verlammingen, nerveuze doofheid en gezichtszwakte, bezwaren in de digestie, gevoels- en bewegingstoornissen en rheumatische aandoeningen’ . Van Rhentergem en Van Eeden hadden weinig op met de “grande psychiatrie” van Kraepelin en waren dan ook geen lid van de in 1871 opgerichte Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP). Integratie Volgens Abma en Wijers, die de geschiedenis van het beroep van psychiater in kaart brachten, waren Van Rhentergem en Van Eeden representanten van ‘een ander type arts’, die vanaf de eeuwwisseling onder de naam van zenuwarts een belangrijke fractie zou vormen binnen de beroepsgroep van psychiaters. Zij traden toe tot de vereniging van psychiatrie (die zich inmiddels verbreed had tot de Vereniging van Psychiatrie en Neurologie), nadat hun expertise op het gebied van zenuwaandoeningen academische erkenning kreeg door de eerste hoogleraren psychiatrie, waaronder G. Jelgersma in Leiden en L. Bouman aan de VU te Amsterdam(Abma & Weijers, 2005). Ongetwijfeld heeft de opkomst van de psychoanalyse daarbij een belangrijke rol gespeeld; deze bood namelijk een theoretisch kader waarin het onderscheid tussen de ‘grande psychiatrie’ en zenuwaandoeningen niet langer als categoraal of absoluut werd beschouwd maar beide op hetzelfde continuüm werden geplaatst; neurosen en psychosen waren voortaan stoornissen van dezelfde psyche, met als punt van onderscheid het moment van traumatisering. Daarnaast sloot de psychoanalytische therapie heel goed aan bij het ‘hermeneutisch’ interpretatiekader van zenuwartsen, zonder direct afstand te nemen van het natuurwetenschappelijk discours waarbinnen de psychiatrie tot ontwikkeling was gekomen. Tenslotte bood de psychoanalyse het kader waarbinnen in Nederland de psychotherapie tot ontwikkeling zou komen (Hutschemaekers & Oosterhuis, 2004). De overstap van Van Rhentergem en Van Eeden van de huisartsgeneeskunde naar de psychiatrie had vooral een theoretische en symbolische betekenis: tussen de tot dan toe vooral intramurale psychiatrie en de ambulante huisartsgeneeskunde was een eerste brug geslagen. Over die brug zouden in de loop der jaren vele psychiaters volgen. Naast hun aanstelling binnen een psychiatrische instelling startten zij een praktijk aan huis. Daar boden zij enerzijds voor- en nazorg voor de patiënten die zij kenden uit de gestichten, anderzijds boden zij er psychiatrische zorg aan patiënten waar huisartsen niet goed raad mee wisten (Hutschemaekers, 1990). Op hun beurt maakten ook de huisartsen een kleine beweging richting de psychiatrie: zij bleven weliswaar gebruik maken van hun beproefde psychologische behandelmethoden, maar in hun diagnostische taal gingen zij vaker de psychiatrische termen gebruiken die zij op de universiteit hadden geleerd. Daarmee ontwikkelden ze meer oog voor de eenheid van deze aandoeningen . Huisartsen gingen deel uitmaken van de nieuwe Beweging voor Geestelijke Volksgezondheid (Goei, 2001) en waren samen met psychiaters betrokken bij de oprichting van voorzieningen tussen de psychiatrische instellingen en de samenleving in. Zo vervulden zij een belangrijke functie bij de oprichting van de Medisch Opvoedkundige Bureaus in 1928 en later bij de oprichting van de Bureau’s voor Levensen Gezinsproblemen (LGV). Aan de psychiater Cees Trimbos komt de eer toe voor het eerst een beeld te schetsen van een integrale geestelijke gezondheidsleer en daaruit voortvloeiend een geïntegreerde geestelijke gezondheidzorg. In zijn dissertatie (Trimbos, 1959) liet hij de samenhang tussen de verschillende
geestelijke gezondheidszorginstellingen zien door hen op een denkbeeldig continuüm te plaatsen. Algemeen werd Trimbos’ benadering gezien als opmaat voor de Riaggs, de Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Formele erkenning volgde in 1982. De Riaggs gaven een geheel eigen kleur aan de geestelijke gezondheidszorg in Nederland, waarbij naast het klassieke bolwerk van de psychiatrie (het APZ, algemeen psychiatrisch ziekenhuis) een pijler van ambulante geestelijke gezondheidszorg ontstond. De verhouding tussen Riagg en APZ was aanvankelijk vooral kil en afstandelijk. De Riaggs beschouwden de psychiatrische ziekenhuizen als autoritaire bolwerken van de gevestigde orde die vooral bezig waren hun patiënten binnen de eigen muren vast te houden en nauwelijks iets deden aan curatieve en openbare gezondheidszorg. Vanuit de intramurale psychiatrie gezien was de Riagg ondoorzichtig in zijn structuur, anoniem en bureaucratisch en bovenal geen echte psychiatrie, mede als gevolg van de onduidelijke rol van de psychiater in deze organisatie. Over deze stereotypen kan het nodige gezegd worden, feit is dat samenwerking aanvankelijk uiterst moeizaam verliep. De gevolgen waren navenant: een sterke toename van patiënten die voorheen vooral door de huisarts werden gezien binnen de Riagg’s en beperkte betrokkenheid bij langdurig zieke psychiatrische patiënten, van oudsher de core business van de psychiatrie. De vijandige verhouding tussen Riagg en APZ was van korte duur. Aanleiding voor die herschikking vormden de problemen rondom de chronisch psychiatrische patiënt. Deze waren in de kou komen te staan door de deïnstitutionalisering van psychiatrische ziekenhuizen aan de ene kant , en het feit dat de Riagg zich nauwelijks verantwoordelijk voelde voor deze patiënten aan de andere kant. Het gevolg was veel onrust en maatschappelijke overlast. De overheid drong vanaf eind jaren tachtig aan op inhoudelijke samenwerking en ging dit faciliteren door financiële incentives en later door gezamenlijke financiering vanuit de AWBZ. Aangemoedigd door de brancheverenigingen en ondersteund door wetenschappelijk onderzoek, gingen psychiatrische ziekenhuizen, Riagg’s, beschermde woonvormen en andere voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg met elkaar aan de slag en heel voorzichtig ontstonden de eerste fusieplannen. Dat leidde midden jaren negentig tot een hausse aan nieuwe geïntegreerde instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, waaronder de Gelderse Roos en iets later GGZ Nijmegen. Binnen deze geïntegreerde instellingen kreeg het medisch specialistisch perspectief de overhand met veel aandacht voor diagnostiek en behandelingen conform het medisch model: strak geprotocolleerd in richtlijnen en programma’s, bij voorkeur volgens de evidence based stand van zaken (Hutschemaekers & Tiemens, 2006). Ondertussen werd de afstand tussen de geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenpraktijk (eerste lijn) en de gespecialiseerde tweede lijn allesbehalve kleiner. Vanaf midden jaren tachtig werd bij herhaling de vraag gesteld welke rol de generalistische eerstelijns zorg (nog) zou moeten vervullen. Vanuit de Riagg’s werd beargumenteerd dat huisartsen hun rol als eerste opvang en poortwachter niet goed vervulden; het zou beter zijn wanneer zij hun patiënten zo snel als mogelijk zouden doorverwijzen. Van Lieshout en Stoelinga (1998) spraken over eerstelijns GGz in termen van een historische vergissing: ‘Zo hij doorverwijst naar de GGZ is dat minder op grond van diagnostische overwegingen, dan wel op grond van de mate waarin hijzelf - in het bijzonder bij lastige patiënten - ervaart onmachtig te zijn’ (pag. 244). De auteurs waren van mening dat de tweedelijns GGZ een belangrijkere functie moest gaan vervullen in de eerste lijn, zodat passende zorg, zonder inhoudelijk onderscheid, dichtbij en in de eigen context van patiënten kon worden aangeboden. De kritiek op de huisartsenzorg had ook een ideologische component: hij zou te weinig oog hebben voor psychische problemen. Snellere verwijzing naar de tweedelijn was, vanuit dit perspectief, een oproep tot emancipatie van de psychiatrische patiënt. De gevolgen van die emancipatie kennen we inmiddels: huisartsen hebben zich in vergaande mate teruggetrokken uit de geestelijke gezondheidszorg en het aantal aanmeldingen bij geïntegreerde GGZ-instellingen is exponentieel gestegen, van 100.000 in 1980 tot ruim 1.000.000 in 2010. En waarom ook niet die sterke expansie van de tweede lijn? Als het onderscheid tussen eerste en tweede lijn vooral het gevolg was van een andere betrokkenheid bij psychische problemen en een ander niveau van kennis, dan viel er veel te zeggen voor versterking van de tweede lijn; patiënten hadden immers recht op de meest deskundige zorg. Een dergelijke redenering impliceerde dat de plaats waar zorg geboden worden – eerste versus tweede lijn – er als zodanig weinig toe deed, en dat de aard van de zorg principieel niet anders kon zijn. Die assumptie stond ook aan de basis van nieuwe multidisciplinaire Richtlijnen voor passende geestelijke gezondheidszorg zoals die vanaf het einde van de jaren negentig werden opgesteld door alle GGZ-beroepen. Volgens deze evidence based richtlijnen werd de keuze voor een specifieke
interventie bepaald door de aard van de stoornis en niet door de expertise van de hulverlener. Bij een angststoornis was cognitieve gedragstherapie of een SSRI de eerste optie. Daarbij maakte het niet uit waar die zorg verleend werd en door wie; onder voorwaarde dat de hulpverlener deskundig en bekwaam was zou dat even goed een huisarts in de eerstelijn of een psychiater in de tweede lijn kunnen zijn (Hutschemaekers & Smeets, 2005). Verschil maken Wanneer er geen principieel verschil bestond tussen eerste en tweede lijn, dan zouden patiënten in de eerste lijn voor dezelfde stoornissen dezelfde evidence based interventies moeten krijgen. Dat zou in theorie de beste resultaten opleveren. Volgens de Australische psychiater Andrews zou op die manier de last van psychische stoornissen met maar liefst 50% afnemen, en zou dit bovendien kosten neutraal zijn: ‘better coordination costs no more’ (Andrews, 2005). Door afstemming zou met dezelfde budgettaire kaders grote efficiency- en kwaliteitswinst kunnen worden geboekt. Ondanks het mooie perspectief van een homogene evidence based geestelijke gezondheidszorg, hield de minister van volksgezondheid in 1998 een pleidooi voor versterking van de eerstelijnszorg. Er zou weer onderscheid moeten worden gemaakt tussen een generalistische GGZ en een gespecialiseerde GGZ. Dat standpunt werd mede ingegeven door verschillende adviesorganen van de minister, waaronder de RVZ, de RMO en de landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid in 2002. Daarna nam een aantal geïntegreerde GGZ-instellingen, waaronder de toenmalige Gelderse Roos, het voortouw om naast de programmatische evidence based zorg, eerstelijnspraktijken tot ontwikkeling te brengen. Elders in deze bundel (Van der Zandt) wordt daarover gerapporteerd. In die eerstelijns praktijken bleek geen plaats voor de psychiater. Niet langer werd dus aangenomen, dat hij ook generalist bij uitstek zou zijn. Vanwaar die ommekeer in het denken? Strikte toepassing van evidence based geneeskunde in de eerstelijn bleek niet zonder meer te leiden tot betere zorg. Op basis van vergelijking van de kwaliteitsindices in diverse staten in de VS, maakten Stange en collega’s duidelijk dat eerstelijnszorg volgens evidence based richtlijnen uit de tweede lijn in vergelijking tot de traditionele eerstelijnszorg een paradoxaal effect had: patiënten met een stoornis waarvoor een richtlijn beschikbaar was, bleken effectiever geholpen te worden door een eerstelijnszorg werkend volgens de richtlijn. Echter: op het niveau van de staat bleken de kosten van zorg hoger en overall kwaliteit van zorg was lager in die staten waar strikt de hand werd gehouden aan toepassing van de richtlijnen. Volgens Stange was sprake van een ‘paradox of primary care’ (Stange & Ferrer, 2009). Deze bevindingen maken duidelijk dat ‘traditionele’ eerstelijnszorg voor psychische aandoeningen? niet alleen maar mindere zorg is. Er blijkt sprake van een belangrijk onderscheid tussen generalistische en specialistische zorg. Niet alleen een andere organisatie maar ook een eigen doel en een onderscheidbare functie. De huisarts is in ons gezondheidssysteem het eerste aanspreekpunt bij gezondheidsklachten, is ‘casemanager’ voor zijn patiënten en vervult de rol van poortwachter ten aanzien van tweedelijns specialistische zorg. Als eerste aanspreekpunt voor gezondheidsklachten moet hij van alle markten thuis zijn, goed kunnen inschatten wat er aan de hand is en eerste hulp kunnen bieden. Hij moet generalist zijn, in die zin dat hij expertise bezit over vele soorten van ziekten. Gaan de gezondheidsproblemen boven zijn macht uit, dan verwijst hij door daar naar de juiste medisch specialist. Vaak is dat voor nader onderzoek en behandeladvies. Ondertussen blijft de huisarts regisseur van de zorg en houdt hij voortdurend een vinger aan de pols. In die rol begeleidt en ondersteunt hij zijn patiënt in zijn gang door de gespecialiseerde zorg. De functie van ‘casemanager’ is ook van toepassing bij chronische aandoeningen en bij palliatieve zorg waar de specialist geen of nog slechts beperkte toegevoegde waarde heeft. Ten derde is de huisarts poortwachter van de specialistische zorg; hij draagt er zorg voor dat patiënten niet onnodig zorg krijgen in de tweede lijn. Dat doet hij omdat de tweede lijn duurder is en slechts aan een gelimiteerd aantal patiënten zorg kan bieden. Daarnaast speelt dat gezondheidsrisico’s in de tweede lijn groter zijn. Zorg in de tweede lijn is gemiddeld gesproken intensiever en invasiever. Zo wordt er sneller uitgebreider onderzoek uitgevoerd met alle gezondheidsrisico’s van dien, denk aan röntgenonderzoek, weefselextractie of kijkoperaties. Ook de interventies hebben in de regel een zwaarder karakter. Bij zorg in de tweede lijn loopt de patiënt grotere kans op iatrogene schade.
Om die functies te kunnen vervullen heeft de huisarts een eigen professioneel kader ontwikkeld, met eigen diagnostische vragen en strategieën. De diagnostiek van huisarts en psychiater laten de meest duidelijke verschillen zien. In een recent uitgevoerd
beoordelingsexperiment onder psychiaters van Pro Persona en huisartsen uit de omgeving ArnhemNijmegen (Hutschemaekers et al., submitted) blijkt dat psychiaters, ongeacht de problematiek van de patiënt gebruik maken van een standaard top down diagnostisch schema waarin telkens dezelfde informatie wordt uitgevraagd, zodat telkens een volledig beeld van de stoornis ontstaat. De zoekstrategie van huisartsen blijkt veel sterker afhankelijk van de complexiteit van de problematiek. In de regel komt de huisarts veel sneller tot een diagnose, alleen bij twijfel echter gaat hij op zoek naar extra informatie die hem uitsluitsel geeft over de mate waarin direct ingrijpen of doorverwijzen noodzakelijk is (niet pluis). De psychiater zoekt net zo lang totdat hij zeker weet dat hij niets over het hoofd ziet, de huisarts scant de problemen en oordeelt pluis of niet pluis (Hutschemaekers, et al., submitted). De huisarts kan daardoor terughoudender zijn in zijn behandelbeleid en zal eerder inzetten op spontaan herstel. De indicatiestelling sluit daar direct bij aan. Bij niet pluis verwijst hij direct door, bij pluis neemt hij de tijd (watchfull waiting) en kiest voor een weinig invasieve interventie met meer ruimte voor het zelfhelend vermogen van de patiënt. Daarbij maakt hij veel gebruik van generieke motiveringsstrategieën gericht op remoralisatie en empowerment van de patiënt (Hutschemaekers, Tiemens, & Smit, 2006). Generalistisch en specialistisch – revisited Het onderscheid tussen specialistische en generalistische geestelijke gezondheidzorg kent een lange traditie en gaat zeker terug tot aan het ontstaan van de moderne psychiatrie. Hoewel het begrip medisch specialisme ongetwijfeld van latere datum is, kunnen we toch al de contouren van dit onderscheid zien in de wijze waarop de psychiatrie zichzelf heeft gedefinieerd als deeldiscipline van de geneeskunde (specialisme) dat zich richt op hersenziekten. Het werkveld van de psychiater is het psychiatrisch gesticht en zijn doelgroep zijn patiënten met stoornissen die behoren tot de ‘grande psychiatrie’. Tegenover de psychiatrisch specialistische benadering gericht op de grote psychiatrische beelden, staat de aanpak van de algemeen arts. In zijn praktijk ziet hij vele soorten van problemen, onder andere die van patiënten met functionele klachten. Geleidelijk ontstaat daarbij het inzicht dat de oorzaak van die problemen niet gezocht moet worden in een of ander somatischfysiologisch substraat. In plaats van zich te richten op uitvoerige diagnostiek stelt hij vragen over de tijdgebondenheid van deze klachten en zoekt hij naar oplossingen en therapieën. Daarbij maakt hij gebruik van zijn natuurlijk gezag en het effect daarvan op de cliënt. Interventies zijn generiek en gericht op herstel van hoop. Vanaf het einde van XIXe eeuw brokkelt het onderscheid tussen generalisten en specialisten geleidelijk af. In de theorievorming verdwijnt het onderscheid tussen psychosen en neurosen en in de praktijk van alledag wordt het onderscheid tussen klinisch en ambulant geleidelijk diffuser. De specialist gaat net zo vaak ambulant als klinisch werken. De opkomst van de academische psychiatrie heeft daar een belangrijke bijdrage aan geleverd. Buiten de universiteit zet die ontwikkeling zich voort: sommige huisartsen gaan zich expliciet richten op de ‘psychologische’ behandeling van mensen met een psychische stoornis, terwijl psychiaters in de psychiatrische ziekenhuizen zich de kunst van psychotherapie eigen maken en deze in een praktijk aan huis gaan beoefenen. Deze grensvervaging neemt vaste vormen aan met het bijeen brengen van alle ambulante en klinische zorg in grote geïntegreerde GGZ- voorzieningen. Daarmee verdwijnt het inhoudelijk onderscheid generalist en specialist naar de achtergrond; er is geen onderscheid meer naar doelgroep - zowel generalisten als specialisten bieden zorg aan alle mensen met psychische stoornissen – en er is geen onderscheid meer naar werkwijze: beiden dienen te werken volgens de principes van evidence based geneeskunde. Als er al onderscheid wordt gemaakt tussen generalistisch en specialistisch dan betreft het de omvang en diepgang van de expertise. In die logica past de opvatting dat de psychiater tegelijkertijd specialist als generalist kan zijn: specialist in zijn psychiatrische deskundigheid, en generalist op specifieke deelgebieden
als vaktherapieën, verpleegkundige interventies, etc. Vanuit dat perspectief is het handig dat hij als playing captain het mulitidisciplinaire behandelteam kan aansturen. Maar het tij verandert. Opnieuw ontstaat er inhoudelijk onderscheid tussen generalistische en specialistische geneeskunde. De generalist beschikt over eigen diagnostische en behandelexpertise die het hem mogelijk maakt andere helingsprincipes in werking te stellen (versterken zelfhelend vermogen van de patiënt) en de functie van poortwachter te vervullen op een wijze die veel verder reikt dan het verdelen van patiënten over hulpverleners. Met de minister en diens adviseurs is inmiddels ook een aantal GGZ-instellingen, met Pro Persona als een van de eersten, tot die conclusie gekomen. Nu maar hopen dat deze nieuwe eerstelijnszorg een eigen plaats verovert binnen de gezondheidszorg en kan laten zien dat generalistische zorg iets anders is dan specialistische zorg in het klein. De wederopstanding van een aparte generalistische zorg voor mensen met psychische problemen doet vermoeden dat de ‘historische vergissing’ waar Van Lieshout en Stoelinga het over hadden, helemaal niet zo’n gekke gedachte is. Als er al sprake van een historische vergissing zou zijn, dan is dat eerder de veronderstelling dat psychische problemen slechts op één manier, die van de specialistische psychiatrie, moeten worden aangepakt. De psychiater die meent tegelijkertijd generalist en specialist te zijn, zou zich wel eens onvoldoende kunnen realiseren dat ‘Zwei Seelen in einer Brust’ op zijn best leidt tot heftige tweestrijd, maar meestal slechts zwakke compromissen tot gevolg heeft. Tot slot Een specialist is geen generalist, en andersom. Dat is niet alleen een kwestie van werkplek en taakuitoefening, het is vooral een manier van kijken en handelen. Binnen de Nederlandse GGZ is de psychiater op dit moment specialist bij uitstek; naar goed Kraepeliaans inzicht op zoek naar de juiste diagnose. Juist in die zin dat hij inzicht verschaft in de oorzaken en gevolgen bij niets doen (natuurlijk beloop), en aanwijzingen geeft over hoe te handelen (interventie). Is er dan geen enkele psychiater in Nederland die generalistisch werkt? Misschien wel. Er zullen ongetwijfeld psychiaters zijn die feitelijk als generalist werken. Dat kan zijn omdat ze zowel huisarts als psychiater zijn, het kan ook zijn dat ze hun taak als psychiater combineren met een andere functie, bijvoorbeeld die van bestuurder, die generalistisch werken vereist. En er zijn vast psychiaters in Nederland die de grenzen van hun eigen specialisme onder ogen durven te zien en daardoor in staat het specialistische en generalistische perspectief te wisselen,
Abma, R., & Weijers, I. (2005). Met gezag en deskundigheid. De historie van het beroep psychiater in Nederland. Amsterdam: SWP. Andrews, G. (2005). The crisis in mental health: the chariot needs one horseman. Better coordination costs no more and improves the lot of patients. medical Journal of Australia, 182(8), 372-373. Dantzig, A. v. (1995). Is Alles geoorloofd als God niet bestaat? Amsterdam: Boom. Drinka, G. (1984). The birth of neurosis. Myth, malday and the victorians. New York: Simon & Shuster. Dubois, P. (1904). Les psychonévroses et leur traitement moral. Paris: Masson et Cie. Ellenberger, H. F. (1970). The Discoveryof the Unconscious. The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. New York: Basis Books. Goei, L. d. (2001). De psychohygiënisten. Psychiatrie, cultuurkritiek en de beweging voor geestelijke volksgezondheid in Nederland, 1924-1970. Nijmegen: SUN. Gosling, F. G. (1987). Before Freud. Neursthenia and the american Medical Community 1870-1900. Urbana: University of Illinois Press. Hutschemaekers, G. (1990). Neurosen in Nederland. Vijfentachtig jaar psychisch en maatschappelijk onbehagen. Nijmegen: SUN. Hutschemaekers, G., & Oosterhuis, H. (2004). Psychotherapy in the Netherlands after the Second World War. Medical History, 48, 429-448. Hutschemaekers, G., & Smeets, R. (2005). Multidisciplinaire richtlijnen in de GGZ. Stand van zaken en uitdagingen voor de toekomst. In A. H. Schene, F.Boer, T. J. Heeren, J. P. C. Jaspers, B. Sabbe
& J. v. Weeghel (Eds.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie (Vol. 9, pp. 273-288). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hutschemaekers, G., & Tiemens, B. (2006). Het einde van de categorale GGZ.Ontwikkelingen, trends en controverses. . Tijdschift voor Psychiatrie, 48(1), 27-37. Hutschemaekers, G., Tiemens, B., & Smit, A. (2006). Weg van professionalisering. Paradoxale bewegingen in de geestelijke gezondheidszorg. Wolfheze: GRIP, de Gelderse Roos. Hutschemaekers, G., Witteman, C., Rutjes, J., Claes, L., Lucassen, P., & Kaasenbrood, A. (submitted). Different answers to different questions. Exploring clinical decision making by general practitioners and psychiatrists about depressed patients. López-Piñero, J. M. (1983). Historical concepts of the concept of neurosis. Cambridge: Cambridge University Press. Shorter, E. (1997). A History of Psychiatry. From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. New York: John Wiley & Sons, Inc. Stange, K. C., & Ferrer, R. L. (2009). The Paradox of Primary Care. Annals of Family Medicine, 7(4), 293-299. Trimbos, C. (1959). De Geestelijke Gezondheidszorg in Nederland. Utrecht/Antwerpen: Het Spectrum. Vijselaar, J. (2001). De magnetische geest. Het dierlijk magnetisme 1770-1900. Nijmegen: SUN.
