ADHD BIJ OUDEREN VOORSTEL voor DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
Marieke Michielsen, PhD Sandra Kooij, MD PhD Henk Kruithof, MD Jan Smulders, MD Rob Kok, MD PhD April 2016 - Parnassiagroep/PsyQ Den Haag 1
Inhoudsopgave Voorwoord
3
Inleiding
4
ADHD bij kinderen en volwassenen Onderzoek naar de de prevalentie van ADHD bij ouderen en de behandeling ADHD bij ouderen: psychosociaal functioneren ADHD bij ouderen: cognitief en fysiek functioneren
4 5 6 7
Diagnostiek van ADHD bij ouderen Inleiding Diagnostisch Interview voor ADHD (DIVA 2.0) bij volwassenen Comorbiditeit/differentiaal diagnose Psychiatrische comorbiditeit Somatische comorbiditeit Meetinstrumenten Psychiatrische comorbiditeit Somatische comorbiditeit
9 9 10 11 11 13 13 13 15
Behandeling van ADHD bij ouderen Behandeling van ADHD Psycho-educatie Medicatie Lotgenotencontact Coaching / Cognitieve therapie Psychotherapie Comorbiditeit Middelenmisbruik Angststoornissen Depressie Winterdepressie Bipolaire stoornis Beperkte cognitieve stoornis Referenties
16 16 16 17 21 21 23 24 24 24 25 26 27 28 29
Bijlage 1 Beschrijving van de besproken ADHD medicijnen Bijlage 2 Screening op cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten ≥ 50 jaar Bijlage 3 Boeken, documenten en folders
37 43 44
2
Voorwoord Er werd lang gedacht dat ADHD alleen voorkwam in de kindertijd, maar ADHD kent vaak een chronisch beloop. Niet alleen kinderen maar ook volwassenen met deze stoornis worden nu herkend en gediagnosticeerd. Pas recent is er ook meer aandacht gekomen voor de stoornis op latere leeftijd. Ouderen die zich in hun kinderen en/of kleinkinderen herkennen melden zich steeds vaker met de vraag naar diagnostiek en behandeling van mogelijke ADHD. Zoals altijd bij een nieuwe psychiatrische diagnose is er veel onduidelijkheid over de juiste wijze van diagnosticeren, de afgrenzing tussen normaal en stoornis en over de (medicamenteuze) behandeling. Door wetenschappelijk onderzoek zal op termijn meer inzicht instaan in de diagnostiek en behandeling van ouderen met ADHD. In dit voorstel beogen de auteurs handvatten te geven voor behandelaren in de klinische praktijk die een oudere met ADHD willen diagnosticeren en/of behandelen. Er wordt een kort en bondig actueel overzicht gegeven van de wetenschappelijke literatuur over ADHD bij ouderen. Op basis van de klinische ervaring met de behandeling van volwassenen met ADHD en de beginnende behandelervaring bij ouderen met deze stoornis, wordt een overzicht gegeven van de behandelmogelijkheden bij de oudere leeftijdsgroep.
Inleiding In 2006 werd bij Jacob Klompstra op 58-jarige leeftijd de diagnose ADHD gesteld. Hij publiceerde een boek over zijn ervaringen voor en na de diagnose: Watisdiejongendruk. Na die diagnose vielen allerlei problemen uit het verleden op hun plaats. Niet alleen zijn eigen gedrag kon hij beter plaatsen, maar ook de levenslange conflicten met autoriteiten, de lichamelijke klachten en de herhaaldelijke burn-out, en de reacties van familieleden. Een jongen over wie zijn opa altijd al zei: ‘Wat is die jongen druk’. Een leven met ADHD blijkt een bewogen leven, vanaf de lagere schooltijd tot op middelbare leeftijd. Zelf noemt hij de periode na de diagnose zijn ‘tweede leven’, alsof hij sinds die tijd pas tot zijn recht is gekomen. Hij beoogt door zijn verhaal de zoektocht naar rust en erkenning voor anderen met dezelfde stoornis te bekorten (www.watisdiejongendruk.nl). ADHD bij kinderen en volwassenen ADHD kent vaak een chronisch beloop, waardoor niet alleen de ouders van kinderen en adolescenten, maar ook volwassenen en ouderen zich melden voor hulp bij hun problemen met het functioneren. ADHD is complex vanwege de chroniciteit en de vaak voorkomende comorbiditeit, zoals slaapstoornissen, angst- en depressieve stoornissen, posttraumatische stressstoornis, bipolaire stoornis, autismespectrumstoornis, verslaving aan alcohol en drugs en persoonlijkheidsstoornissen (1). De complexiteit van ADHD blijkt ook uit de gevolgen voor het functioneren: mensen met ADHD hebben vergeleken met controlepersonen een hoger risico op ongelukken en vroeg overlijden, op leer- en werkproblemen, onderpresteren, relatieproblemen en partnergeweld, een vroegere aanvang van drugs- en alcoholmisbruik, tienerzwangerschappen en seksueel overdraagbare aandoeningen, op zelfbeschadiging, suïcidepogingen en criminaliteit; ook hebben zij een slechtere lichamelijke gezondheid (2–16). Door het chronische beloop van ADHD kunnen bijkomende ziekten en stoornissen ook chronisch worden. Dit hangt samen met het persisterende gebrek aan overzicht en planning waarmee ADHD gepaard gaat; hierdoor schiet de therapietrouw voor andere behandelingen, diëten of adviezen vaak te kort (bijvoorbeeld bij astma, overgewicht en diabetes). Vanwege de complexiteit van de diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen behoort deze stoornis in de gespecialiseerde GGZ vastgesteld en behandeld te worden. 4
De gevolgen van het niet herkennen en niet behandelen van ADHD zijn groot, zoals blijkt uit de genoemde complicaties bij ADHD. De maatschappelijke kosten van werkverzuim, minder werken, onderpresteren, ongelukken, lagere productiviteit, ziektewet en WAO door klachten samenhangend met onbehandelde ADHD bij volwassenen zijn aanzienlijk (6,17–22). Hierbij moeten ook de kosten van verslaving en criminaliteit samenhangend met ADHD gerekend worden. De behandeling van ADHD op volwassen leeftijd (en de bijkomende stoornissen) kan een groot verschil maken voor degene die eraan lijdt en de omgeving. De behandeling is niet alleen effectief voor ADHD, maar ook voor gevolgen zoals criminaliteit en cocaïneverslaving (23–25). De behandeling van ADHD bij volwassenen dient onderlinge samenhang te hebben gericht op de diagnostiek en behandeling van alle stoornissen die worden vastgesteld bij de patiënt. Een behandeling van ADHD kan dus niet alleen bestaan uit diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Een samenhangend behandelaanbod begint altijd met onderzoek van de bijkomende stoornissen (comorbiditeit), ten behoeve van de differentiaaldiagnostiek, en de behandeling van de eventueel bijkomende stoornissen. Voorts dient elke behandeling te bestaan uit psychologische behandeling van ADHD: coaching en cognitieve gedragstherapie, en op indicatie andere behandelvormen. Hoewel de kosteneffectiviteit van de behandeling bij kinderen met ADHD gunstig lijkt, ontbreekt vooralsnog uitgebreid onderzoek naar de kosteneffectiviteit van de behandeling bij volwassenen (26–28). Onderzoek naar de prevalentie en de behandeling van ADHD bij ouderen Recent zijn er grote bevolkingsonderzoeken naar ADHD bij ouderen gedaan. Uit Nederlands bevolkingsonderzoek bij bijna 1500 ouderen van 60-94 jaar blijkt dat ADHD bij 2,8% van de ouderen voorkomt, bij evenveel mannen als vrouwen (29). Dit cijfer komt redelijk overheen met een Duits onderzoek waarbij screeningslijsten voor de kindertijd en volwassenheid werden gebruikt om de prevalentie te schatten van ADHD bij 1655 volwassenen in de algemene populatie tussen de 18-64 jaar. Zij vonden een prevalentie van 3.5% bij volwassenen tussen de 55-64 jaar (30). Ook in Zweeds onderzoek werd met zelfrapportage een vergelijkbare prevalentie gevonden. In dit onderzoek werden retrospectief ADHD symptomen in de kindertijd gemeten bij 2500 ouderen van 65-80 jaar. 3.3% van de ouderen bleek retrospectief te hebben voldaan aan de ADHD criteria in de kindertijd (31). 5
In de wetenschappelijke literatuur zijn case- en pilotstudies beschreven van oudere volwassenen met ADHD, die met medicatie en groepstherapie sterke vermindering van hun klachten ondervonden (32–34). ADHD bij ouderen: psychosociaal functioneren Er zijn maar enkele onderzoeken naar het psychosociaal functioneren van ouderen met ADHD. Net zoals bij volwassenen blijkt dat ouderen met ADHD vaker gescheiden zijn en ze rapporteren meer eenzaamheid dan ouderen zonder ADHD (35,36). In een Noorse studie bij 148 ouderen van 50-69 jaar rapporteren ouderen met ADHD een slechtere kwaliteit van leven dan leeftijdsgematchte ouderen zonder ADHD (37,38). Werkeloosheid en ernstige ADHD symptomen zijn geassocieerd met een slechte kwaliteit van leven. Tevens blijkt uit eerder genoemd Nederlands bevolkingsonderzoek dat ouderen met ADHD meer angst- en depressieve klachten hebben dan ouderen zonder ADHD, zowel cross-sectioneel als longitudinaal (39). Van de ouderen met ADHD rapporteerde 17% depressieve klachten, 8% angstklachten en 26% angst- en depressieve klachten. Australisch onderzoek bij oudere volwassen (68-74 jaar) met ADHD vond een wat lager percentage van comorbide depressieve symptomen, namelijk 8,2% (40). Gezien de frequente comorbiditeit van angsten depressieve klachten bij ouderen dient er bij de diagnostiek en behandeling van ouderen met ADHD aandacht te zijn voor deze stoornissen. Ook op het gebied van zelfbeeld is er onderzoek gedaan bij ouderen. Uit Nederlands bevolkingsonderzoek bleek dat ouderen met ADHD een lagere zelfwaardering, lager gevoel van algemene competentie en ervaren regie, en een hoger niveau van neuroticisme rapporteerden dan ouderen zonder ADHD (41). Er zijn tot nu toe drie kwalitatieve onderzoeken gedaan bij ouderen met ADHD. In een Amerikaans kwalitatief onderzoek werden 24 ouderen met ADHD van gemiddeld 66 jaar (68% man) ondervraagd over hun kwaliteit van leven (42). Men rapporteerde een lager inkomen door impulsieve uitgaven, een lager opleidingsniveau, slechtere werkprestaties en een groter sociaal isolement. Aan een ander Amerikaans kwalitatief onderzoek namen negen vrouwen van 62 tot 91 jaar deel, die allen de diagnose ADHD na hun 60 ste jaar hadden gekregen. Alle negen vrouwen hadden een comorbide depressieve stoornis, zeven hadden een comorbide angststoornis. De meerderheid van de vrouwen ervoeren in het verleden, maar ook in de huidige tijd afwijzing door leeftijdsgenoten. Ook beschreven sommige vrouwen dat ze zich van jongs af aan anders voelden dan anderen. In het derde, Nederlandse onderzoek werd bij 17 ouderen in de algemene Nederlandse bevolking 6
onderzocht hoe de ADHD symptomen hun leven hebben beïnvloed en nog steeds beïnvloeden (43). De ouderen voldeden aan de diagnose ADHD, maar waren zelf niet op de hoogte van de diagnose. Ongeveer de helft rapporteerde een laag zelfbeeld, over de eigen grenzen heen gaan en zich anders voelen dan anderen.
ADHD bij ouderen: cognitief en fysiek functioneren Bij volwassenen met ADHD van 18-41 jaar blijkt het cognitief functioneren op allerlei domeinen beperkt te zijn. Hoewel verschillende resultaten worden gevonden, lijken de domeinen aandacht, inhibitie, executief functioneren en geheugen consistent beperkt te zijn (44,45). Het is te verwachten dat ouderen met ADHD ook problemen ervaren in het cognitief functioneren. Tot nu zijn er twee studies gedaan naar ADHD bij ouderen en cognitief functioneren. De eerste is een Nederlandse bevolkingsstudie waar verschillende taken op het gebied van executief functioneren, informatieverwerkingssnelheid, het geheugen en aandacht/werkgeheugen werden afgenomen (46). ADHD bij ouderen was alleen negatief geassocieerd met het domein aandacht/werkgeheugen. Na controle voor depressieve klachten verdween de associatie. De associatie tussen ADHD en cognitief functioneren werd dus hoofdzakelijk verklaard door depressieve symptomen. Soortgelijke bevindingen werden gevonden in een Australisch onderzoek waaruit bleek dat hyperactiviteitsymptomen van oudere volwassenen (68-74 jaar) met ADHD geassocieerd waren met betere cognitieve flexibiliteit (40). Tevens bleek dat bij ouderen met ADHD vergeleken met jongere volwassenen (48-52 jaar), depressie een sterkere predictor is voor slechte cognitieve prestaties. Momenteel is het nog onduidelijk of ADHD voorafgaat aan cognitieve stoornissen die vaak voorkomen op latere leeftijd zoals de beperkte cognitieve stoornis (tot voor kort Mild Cognitive Impairment (MCI) genoemd) of dementie. Bij Lewy Body Dementie (LBD) en ADHD lijkt een hypodopaminerg en noradrenerg substraat een centrale rol te spelen bij de ontwikkeling van de ziekte (47–50). Slechts drie studies onderzochten tot nu toe het mogelijke verband tussen ADHD en dementie of beperkte cognitieve stoornis. In de eerste studie bleek dat de frequentie van de retrospectieve diagnose ADHD in de kindertijd bij patiënten met LBD hoger was dan bij ouderen zonder LBD (50). De tweede studie, een review, vond juist geen associatie tussen de retrospectieve ADHD diagnose in de kindertijd en beperkte cognitieve stoornis of dementie (in dit geval de ziekte van Alzheimer) (51). In de derde studie werden met een vragenlijst ADHD symptomen in de kindertijd afgenomen bij 310 ouderen (62-91 jaar) met een cognitieve status variërend van normaal cognitief functioneren tot beperkt cognitieve stoornis en dementie (52). 4.4% van de ouderen had 7
ADHD in de kindertijd, maar dit was niet geassocieerd met vaker beperkt cognitief functioneren of dementie. Meer onderzoek is nodig om te onderzoeken of ADHD mogelijk een risicofactor is voor de ontwikkeling van een beperkte cognitieve stoornis of dementie. In de klinische praktijk is er nog weinig aandacht voor ADHD bij ouderen. Uit een Amerikaans enquête blijkt dat ADHD op latere leeftijd niet vaak geïdentificeerd wordt door medewerkers van geheugenpoli’s (53). Van de 62 geheugenpoli’s rapporteerden slechts een op vijf dat ze regelmatig op ADHD screenden, hoewel ongeveer 60% al wel ADHD-patiënten in zorg had. Tot nu toe is er maar een onderzoek gedaan naar de levensstijl en het fysieke functioneren van ouderen met ADHD. Uit onderzoek in de algemene Nederlandse bevolking blijkt ADHD bij ouderen niet geassocieerd te zijn met een slechtere levensstijl zoals meer roken, meer alcohol drinken en een slechter slaappatroon (54). Wel bleek dat degenen met meer ADHD symptomen vaker chronische longziekten, hart- en vaatziekten en een slechtere ervaren gezondheid hadden.
8
Diagnostiek van ADHD bij ouderen Inleiding ADHD is een chronische stoornis die in de jeugd begint en vaak persisteert in de volwassenheid. De kernsymptomen van ADHD zijn: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Daarnaast komen er vaak stemmingswisselingen en prikkelbaarheid voor bij ADHD. Het chronische beloop van ADHD in de tijd vergemakkelijkt het onderscheid met veel andere psychische stoornissen, die later beginnen en een meer episodisch beloop kennen. Cognitieve achteruitgang in beperkte of meer gevorderde zin kan leiden tot veranderingen in gedrag, aandacht, executief functioneren en geheugen, en deze verschijnselen kunnen overlap geven met de symptomen van ADHD. Beperkte cognitieve stoornissen komen bij ongeveer 16% van de oudere populatie voor (51). Bij de diagnostiek en behandeling van ADHD bij ouderen dient er extra aandacht te zijn voor (comorbide) beperkte cognitieve stoornissen en dementie. Het doel van het diagnostisch onderzoek naar ADHD is vaststellen of de patiënt voldoet aan de kenmerken van ADHD volgens de criteria van de DSM-5. In grote lijnen gaat het er in de DSM-5 om dat de kenmerken van ADHD:
in de jeugd begonnen zijn, voldoende ernstig zijn, levenslang aanwezig zijn geweest, en levenslang disfunctioneren hebben veroorzaakt.
Daarnaast onderzoekt de clinicus de comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek, om ADHD van andere stoornissen te kunnen onderscheiden. Voor het diagnostisch onderzoek worden behalve de patiënt zo mogelijk ook de familieleden en de partner uitgenodigd om over het functioneren in eerdere levensfasen te rapporteren. Bij ouderen zal het niet altijd mogelijk zijn om een familielid die de patiënt zijn/haar hele leven kent uit te nodigen voor een hetero-anamnese vanwege de leeftijd, ziekte of overlijden. Hetero-anamnese vindt dan bij voorkeur plaats van broers of zusters, de (voormalige) partner, kinderen of langdurige vriend(-in). Hun bijdrage kan inzicht geven in het beloop en de ernst van de stoornis in de volwassenheid. Zo mogelijk kunnen bewaarde lagere schoolrapporten inzicht geven in het functioneren in de kindertijd. 9
Genetische factoren spelen een belangrijke rol bij ADHD. Zestig tot tachtig procent van de variantie voor ADHD wordt verklaard door genetische factoren, zoals is gebleken uit onderzoek bij monozygote tweelingen (55). Bij de diagnostiek van ADHD bij ouderen is het belangrijk om de familiaire belasting voor ADHD bij familieleden (broers en zussen, ouders, ooms, tantes, kinderen en kleinkinderen) uit te vragen. Niet zelden zal de herkenning van de diagnose bij een (klein)kind, aan de hulpvraag van de oudere hebben bijgedragen. Diagnostisch Interview voor ADHD (DIVA 2.0) De diagnostiek wordt verricht met behulp van het semi-gestructureerde Diagnostisch Interview Voor ADHD (DIVA 2.0) bij volwassenen (20). De eerste versie van dit interview verscheen in 2007, in 2010 kwam de DIVA 2.0, een herziene versie voorzien van een uitgebreidere inleiding. De DIVA 2.0 wordt door een professional die bevoegd is om psychiatrische stoornissen vast te stellen, afgenomen bij een patiënt, zo mogelijk in aanwezigheid van partner en/of familieleden/ goede vriend of kinderen, om zo retrospectief een goed beeld te krijgen van de symptomen gedurende de levensloop van de patiënt. Voor het stellen van de diagnose ADHD bij een oudere gaat het erom de aanwezigheid van de ADHD-symptomen zowel in de kindertijd als in de (latere) volwassenheid vast te stellen. De DIVA 2.0 bestaat uit drie onderdelen: 1. het onderzoeken van de criteria voor aandachtstekort in de volwassenheid en kindertijd (9 items) 2. het onderzoeken van de criteria van hyperactiviteit/impulsiviteit in volwassenheid en kindertijd (9 items) 3. het onderzoeken van de mate van disfunctioneren door de symptomen gedurende de levensloop. Het disfunctioneren in het dagelijks leven wordt op vijf terreinen onderzocht: werk en opleiding, relatie en gezinsleven, sociale contacten, vrije tijd/hobby’s en zelfvertrouwen/zelfbeeld. Bij veel ouderen zal een actuele werksituatie niet meer van toepassing zijn. Dit terrein kan retrospectief onderzocht worden.
10
Voor de diagnose geeft de clinicus aan: - aan hoeveel criteria is voldaan op de symptoomdomeinen aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit in kindertijd en volwassenheid; - of er significante beperkingen zijn op minstens twee terreinen die niet verklaard kunnen worden door een andere psychische stoornis; - of er aanwijzingen zijn voor een levenslang beloop van symptomen en beperkingen. In de DSM -5 is het afkappunt voor de huidige symptomen bij volwassenen op 5 van 9 gesteld. Voor de diagnose ADHD op basis van de DSM-5 criteria dient het aantal symptomen in één of beide symptoomdomeinen, aandachtstekort en/of hyperactiviteit/impulsiviteit, zes of hoger te zijn in de kindertijd, en vijf of hoger in de volwassenheid. Het is uiteindelijk de diagnosticus die alle informatie weegt en besluit welke diagnosen vastgesteld dienen te worden. De DIVA 2.0 is gebaseerd op de DSM-IV TR – criteria voor ADHD, en recent gevalideerd bij volwassenen in Zweeds en Spaans onderzoek (56,57) Tot op heden is er geen gevalideerd Nederlands diagnostisch instrument beschikbaar voor de diagnostiek van ADHD bij ouderen. Zolang wordt gebruik gemaakt van de gevalideerde DIVA 2.0 voor volwassenen.
Comorbiditeit/differentiaal diagnose Psychiatrische comorbiditeit In de diagnostische fase behoort behalve onderzoek naar ADHD, ook altijd onderzoek naar psychiatrische en somatische comorbiditeit plaats te vinden. De reden is enerzijds dat ADHD bijna altijd gepaard gaat met een of meer bijkomende stoornissen, en anderzijds dat de diagnose ADHD niet kan worden gesteld zonder differentiatie of afgrenzing van andere stoornissen (20). Van ouderen met ADHD is bekend dat ze vaker angst- en depressieve klachten hebben dan ouderen zonder ADHD (30,39). Bij jongere volwassenen met ADHD komen de eetbuistoornis, slaapstoornissen, stemmingsstoornissen, middelenmisbruik of -afhankelijkheid, en persoonlijkheidsstoornissen vaak voor; deze dienen ook te worden onderzocht bij ouderen (1,58,59). Bij de differentiaal diagnostiek dienen de volgende stoornissen te worden overwogen: depressieve stoornis, bipolaire stoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis en 11
neurocognitieve stoornissen. Met het goed uitvragen van de symptomen, het beloop (chronisch/episodisch) en de aanvang van de stoornis (kindertijd/volwassenheid) kan doorgaans onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende stoornissen. De verschillen en overeenkomsten tussen ADHD, bipolaire stoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis en neurocognitieve stoornissen staan in Tabel 1. Tabel 1. De verschillen en overeenkomsten tussen ADHD, bipolaire stoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis en neurocognitieve stoornissen (25)
Symptomen en beloop Stemmingswisselingen, Prikkelbaar Frequentie stemmingswisselingen Druk, hyperactief Impulsief Aandachtsproblemen Verhoogd associatief Grootheidsideeën Seksuele ontremming Begin kindertijd Chronisch/episodisch beloop
ADHD
Bipolair
Borderline
Neurocognitieve stoornissen
X
X
X
X
4-5 x/dag
2-3 dagen
4-5 x/dag
0-15x/dag
X X X X X Chronisch
X X X X X X +/Episodisch
X Chronisch
Mogelijk Mogelijk Mogelijk Mogelijk Chronisch
Bij ouderen dient men specifiek alert te zijn op neurocognitieve stoornissen zoals beperkte cognitieve stoornis en dementie. De ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie zijn de meest voorkomende subtypen van dementie bij ouderen (60). Ook hier geldt dat de levenslange aanwezigheid van ADHD symptomen, ADHD differentieert van deze op latere leeftijd verworven syndromen. Bij het differentiëren van ADHD met deze syndromen is een hetero-anamnese noodzakelijk. Over het algemeen leidt neuropsychiatrische co-morbiditeit eerder tot remming, apathie, en energieverlies dan tot ontremming, met uitzondering van de meer frontaal gelocaliseerde pathologie zoals bij Frontotemporale dementie (FTD), bepaalde stadia van de ziekte van Alzheimer, vasculaire hersenschade of ruimte-innnemende processen waarbij frontale 12
kernen en banen betrokken zijn.
13
Somatische comorbiditeit Behalve de bovengenoemde (neuro-)psychiatrische comorbiditeit, zijn er somatische stoornissen die kunnen overlappen met de symptomen van ADHD. Deze worden op indicatie uitgesloten: endocriene aandoeningen, vooral hyperthyreoïdie en hyperparathyreoïdie infectieuze aandoeningen, zoals neurosyfilis (para)maligne aandoeningen, vooral bij longcarcinoom, ook zonder hersenmetastasen medicatie: een te hoge dosis bronchodilatatoren, antipsychotica (acathisie) en thyrax kunnen symptomen geven die op ADHD lijken. Vergelijkbaar met psychiatrische comorbiditeit geldt ook voor de somatische comorbiditeit dat het verschil in leeftijd waarop deze debuteren helpt bij onderscheid van de levenslange aanwezigheid van de ADHD symptomen. Bij somatische comorbiditeit is het aangewezen advies aan de specialist te vragen. Meetinstrumenten Psychiatrische comorbiditeit As I Om comorbide psychiatrische en cognitieve as I stoornissen uit te vragen bij ouderen met ADHD wordt aangeraden om de Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINIPlus) 5.0.0 èn de de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) af te nemen. De MINI-Plus 5.0.0 is een geschikt instrument voor de dagelijkse psychiatrische praktijk om op gestandaardiseerde wijze DSM-IV-diagnosen vast te stellen. Vergeleken met andere diagnostische instrumenten, zoals de SCID en de CIDI, is de korte afnameduur een belangrijk voordeel. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat de MINI voldoende tot goede kappawaarden heeft; hetzelfde geldt voor de sensitiviteit, de specificiteit en de negatieve en positieve predictieve waarden (61,62). Beperkte cognitieve stoornissen Om beperkte cognitieve stoornissen te detecteren kan gebruik worden gemaakt van screeningsinstrumenten, zoals de Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Verschillende cognitieve domeinen worden beoordeeld: aandacht en concentratie, executieve functies, geheugen, taal, visuo-constructieve vaardigheden, conceptueel denken, rekenen en oriëntatie. Afname van de MoCA neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Het maximum aantal te behalen punten is 30, een score van 26 punten of hoger wordt beschouwd als 14
normaal cognitief functioneren (33,34). Bij het gebruik van deze cut-off score heeft de MoCA een betere sensitiviteit om beperkte cognitieve stoornissen te detecteren dan de Mini Mental State Examination (MMSE) (Sensitiviteit MoCa 90% vs 18% met MMSE) (63). De gemiddelde MoCa score voor beperkte cognitieve stoornis is 22 (range 19-25) (64). Als de score op de MoCa aanwijzingen geeft voor een verminderd cognitief vermogen, en er twijfel is over wat er daadwerkelijk aan de hand is, dient er een CAMCOG of een Neuropsychologisch Onderzoek (NPO) uitgevoerd te worden naar cognitieve stoornissen of dementie (65). Met een NPO kan goed onderscheid gemaakt worden tussen normaal cognitief functioneren bij een oudere en een dementie. Hier bij is sprake van een sensitiviteit van >80% en een specificiteit van >90% voor het vaststellen van dementie in vergelijking met de gemiddelde cognitieve achteruitgang (66). Als de belastbaarheid van de patiënt het toelaat kunnen meerdere specifieke psychologische testen worden toegevoegd om de diagnostiek verder te ondersteunen. As II Bij vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis kan ev. de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II) afgenomen worden. Het instrument bestaat uit modules voor alle elf persoonlijkheidsstoornissen, waarbij de vragen zijn gegroepeerd naar stoornis. Daarnaast is een appendix toegevoegd voor classificatie van de depressieve en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. De afname per persoonlijkheidsstoornis start met een open vraag, waarna om toelichting gevraagd wordt. Per stoornis worden op deze manier de criteria doorlopen, die men op een 3-puntsschaal scoort (1=criterium is afwezig of onjuist; 2=criterium is twijfelachtig; 3=criterium is aanwezig of juist). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is redelijk tot goed (К=0,65-1,00) en de testhertestbetrouwbaarheid bij een kort tijdsinterval bleek ook redelijk tot goed (К=0,63)(67) . Somatische comorbiditeit Om somatische comorbiditeit op een systematische manier uit te vragen kan gedacht worden aan de De Cumulative Illness Rating Scale Geriatrics (CIRS-G). Het instrument bestaat uit 13 categorieën van aandoeningen. In een interview met de patiënt wordt nagegaan welke aandoeningen de patiënt heeft en in welke mate. Wanneer een aandoening aanwezig is, wordt de ernst ervan aangegeven met een score van 1 tot 4 (respectievelijk een milde aandoening zonder invloed op normale activiteiten tot een zeer ernstige aandoening met noodzaak tot onmiddellijk handelen). De totaalscore ligt tussen 0 en 52, waarbij een hogere score staat voor meer en/of ernstigere aandoeningen (68). 15
4
Behandeling van ADHD bij ouderen Behandeling van ADHD De behandeling van ADHD bestaat uit: • Psycho-educatie • Medicatie • Lotgenotencontact • Coaching / Cognitieve therapie • Psychotherapie De behandeling worden hieronder kort besproken. Psycho-educatie Een behandeling voor ADHD begint altijd met psycho-educatie of voorlichting over ADHD, over de behandelvolgorde in geval van comorbiditeit en over de inhoud van de behandeling (20). Dit is nodig om informatie over te dragen aan de patiënt, zodat deze weet waar hij aan begint, voor welke diagnose(n) behandeling wordt aangeboden en wat hij/zij daarvan mag verwachten. Psycho-educatie is noodzakelijk voor de acceptatie van de diagnose(n) en om bewuste keuzes te kunnen maken voor bepaalde onderdelen van de behandeling. Psychoeducatie over de gevolgen van ADHD kan helpen in relaties en sociale contacten en bij een betere dagindeling bij ouderen met ADHD. Partners van patiënten met ADHD hebben ook behoefte aan informatie en aan het uitwisselen van ervaringen. De familie wordt in elk geval vanaf het begin betrokken bij de diagnostiek tijdens de intake en indien gewenst ook bij de behandeling. De partner is bij voorkeur aanwezig als psycho-educatie wordt gegeven over de gestelde diagnose(n) en het behandelplan. Psycho-educatie bij ouderen met ADHD komt overeen met de psycho-educatie bij volwassenen met ADHD, waarbij er mogelijk meer vraag is naar voorlichting over de gevolgen van de diagnose ADHD op oudere leeftijd. Veel ouderen zijn zich eerder niet bewust geweest van de diagnose, maar herkenden zich in het gedrag en de problemen van hun kinderen of kleinkinderen. Momenteel wordt er onderzoek gedaan op de Levenslooppoli ADHD van PsyQ bij ouderen van 55 jaar en ouder, naar belangrijke behandelthema’s. De resultaten zullen t.z.t. worden toegevoegd aan dit behandelprotocol. 5
Medicatie Stimulantia (methylfenidaat en dexamfetamine) zijn de eerste keuze in de medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD volgens de Richtlijn ADHD bij volwassenen van de NVvP (2015), evenals in andere internationale richtlijnen (1,69–73). Mocht deze medicatie niet effectief zijn of teveel bijwerkingen geven, dan kan atomoxetine als tweede keuze overwogen worden (69). De derde keus is buproprion (69). In Nederland is voor de medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD alleen atomoxetine geregistreerd, terwijl stimulantia op basis van onderzoek de eerste keus medicijnen zijn. De Amerikaanse FDA heeft vier stimulantia en een non-stimulans erkend voor de behandeling van ADHD bij volwassenen. In situaties, waar een medicijn wel door de overheid voor menselijk gebruik is toegelaten, maar niet voor een specifieke indicatie terwijl het medicijn toch de beste behandelkeuze is, is het in de klinische praktijk gebruikelijk dat artsen op basis van wetenschappelijk bewijs en na afweging van werkzaamheid en veiligheid “off-label” voorschrijven. Bij ouderen met ADHD dient de clinicus extra alert te zijn op comorbide somatische stoornissen, de mogelijke effecten van ADHD medicatie op deze stoornissen en de overige medische behandeling. In Bijlage 1 worden alle besproken medicijnen uitvoeriger beschreven. Voor alle medicatie geldt dat bij ouderen rekening moet worden gehouden met een veranderd metabolisme vergeleken met volwassenen. Daarom wordt altijd begonnen met een lage dosis, bijvoorbeeld 1dd oros-methylfenidaat 18 mg, of kortwerkend methylfenidaat 2 dd 5 mg, en wordt op geleide van effect en bijwerkingen voorzichtig verhoogd naar de optimale dosering voor de individuele patiënt. De stimulantia methylfenidaat en dexamfetamine hebben duidelijke, dosisgebonden cardiovasculaire effecten. Door hun sympathicomimetische werking verhogen ze het vrijkomen van catecholamines, waaronder noradrenaline, wat van invloed is op de perifere α- en β-adrenerge receptoren. α-adrenerge stimulatie veroorzaakt vasoconstrictie en een toename van de perifere weerstand. β-adrenerge stimulatie leidt tot een verhoogde hartslag en een verhoogd slagvolume. Als gevolg van beide effecten kan bloeddrukverhoging optreden. Cardiovasculaire bijwerkingen (hartkloppingen, tachycardie en dyspnoe) dienen gemonitord te worden voor en na de medicamenteuze behandeling. Indien de bijwerkingen hinderlijk zijn dient de dosis, het middel of behandeling van de bijwerking (her)overwogen te worden (69). 6
Vastgesteld is dat het gebruik van stimulantia leidt tot een lichte verhoging van de bloeddruk (gemiddeld met 1-5 mmHg) en van de polsslag (4-10 slagen/minuut) bij volwassenen. Deze veranderingen zijn vrijwel steeds klinisch onbetekenend, maar het langetermijn effect hiervan is onbekend. Er zijn geen aanwijzingen voor een significante verlenging van het QTinterval op het ECG door stimulantia (69). Uit lange termijnonderzoek blijkt dat het cardiovasculaire risico voor volwassenen beperkt is (69). Wel blijkt uit een review over twee van drie onderzoeken bij volwassenen, dat stimulantia-gebruik geassocieerd is met slechtere cardiovasculaire uitkomsten (TIA, hartritmestoornissen) (69,74–76). Beperkingen van deze onderzoeken waren onder andere selectie bias en het niet goed controleren voor confounders. Ondanks de beperkingen van deze onderzoeken is het raadzaam om voorafgaand aan behandeling met stimulantia bij ouderen eerst de risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen in kaart te brengen en zo nodig te behandelen. De bijwerkingen van stimulantia, verhoogde bloeddruk en polsslag, kunnen bestaande hartproblemen bij ouderen mogelijk verergeren. Bij het voorschrijven van stimulantia bij ouderen dient hiermee rekening te worden gehouden. In Bijlage 2 is een screening voor cardiovasculaire risicofactoren opgesteld die gebruikt kan worden voorafgaande aan de medicamenteuze behandeling bij patienten van 50 jaar en ouder. Methylfenidaat Methylfenidaat is een indirect werkend sympathicomimeticum, dat in de hersenen de dopaminerge en noradrenerge neurotransmissie versterkt. Uit neuro-imagingonderzoek blijkt dat methylfenidaat de dopamine-transporter blokkeert, waardoor de heropname wordt geremd en de hoeveelheid beschikbare dopamine voor neurotransmissie toeneemt (43,44). Het effect hiervan is een afname van de ernst van de kernsymptomen van ADHD: minder onrust, impulsiviteit, concentratieproblemen en stemmingswisselingen. Bij ouderen zijn nog geen randomized controlled trials (RCT) uitgevoerd naar de effectiviteit van methylfenidaat op de ADHD kernsymptomen. Wel zijn er case-studies gedaan die een gunstig effect van de medicatie beschrijven. Da Silva beschrijft een 67-jarige vrouw die gediagnosticeerd werd met ADD (32). Ze kreeg drie maal daags 10 mg methylfenidaat voorgeschreven. Na de tweede week rapporteerde zij (en haar familie) sterke vooruitgang van haar concentratie en overzicht over dagelijkse activiteiten. Een soortgelijke ervaring beschrijft Biederman bij een 55-jarige man die gediagnosticeerd werd met ADHD (33). Hij kreeg ook drie maal daags 10 mg methylfenidaat voorgeschreven en gaf aan dat de 7
medicatie “meteen werkte” en hem hielp met focussen en taken afmaken. De enige pilotstudie tot nu toe naar de medicamenteuze behandeling van ouderen met ADHD is uitgevoerd in Israël bij 11 ouderen met ADHD in de leeftijd van 56 tot 70 jaar (79). Iedere oudere kreeg methylfenidaat voorgeschreven, waarbij de dosering, frequentie van toediening en werkingsduur van het middel verschilden. Drie van de elf ouderen kregen driemaal daags methylfenidaat (25mg of 30mg), vijf ouderen kregen tweemaal daags methylfenidaat (22,5mg - 35mg), twee ouderen kregen methylfenidaat met vertraagde afgifte (60mg) en een oudere kreeg OROS-methylfenidaat, 108mg/dag voorgeschreven. Twee van de elf deelnemers stopten met de medicatie vanwege uitblijvende verbetering van de klachten, de anderen ondervonden wel verbetering op het gebied van de aandacht en de impulsiviteit. Uit deze studie blijkt dat ouderen met ADHD een vergelijkbare dagelijkse dosis nodig kunnen hebben als volwassenen met ADHD. Hoewel RCT’s nodig zijn om de effectiviteit en veiligheid van methylfenidaat te onderzoeken bij ouderen, laten deze eerste pilot studies zien dat methylfenidaat ook bij ouderen een positieve werking kan hebben op de ADHD symptomen. Een aantal bekende bijwerkingen van methylfenidaat wordt gerapporteerd, zoals: droge mond, verminderde eetlust, gastro-intestinale bijwerkingen, angst, hartkloppingen, slaapproblemen en hoofdpijn. Tijdens de medicamenteuze behandeling moeten deze bijwerkingen systematisch geëvalueerd worden. Hoewel de behandeling met methylfenidaat nog niet is onderzocht bij ouderen met ADHD, is methylfenidaat wel gebruikt en onderzocht bij ouderen met depressie en dementie. Dit onderzoek kan informatie geven over de effecten en veiligheid van methylfenidaat bij oudere patiënten in het algemeen. Behandeling met methylfenidaat bij ouderen met depressie en dementie In het verleden zijn diverse gevalsbeschrijvingen gepubliceerd over de succesvolle behandeling met stimulantia van therapie-resistente depressie bij ouderen. Stimulantia werden zelfs gegeven aan patiënten met ernstige lichamelijke aandoeningen en aan patiënten na hartchirugie (80–82). Een snelle verbetering van de stemming zonder ernstige bijwerkingen werden gerapporteerd. In recenter dubbel-blind gecontroleerd onderzoek werd methylfenidaat toegevoegd aan de behandeling met citalopram bij 143 ouderen met depressie (83). De doseringen van citalopram varieerden van 20-60mg/dag, en van methylfenidaat van 5-40 mg/dag. De gemiddelde verbetering van de stemming verliep sneller en beter in de groep met de combinatie behandeling vergeleken met de groepen die een van de twee medicijnen 8
gebruikten. Er waren geen verschillen in aantal bijwerkingen, mate van drop-out en redenen voor drop-out tussen de ouderen die alleen citalopram, alleen methylfenidaat of die beide middelen gebruikten. Wel was er een significante verhoging van de hartslag in de alleenmethylfenidaat groep en in de methylfenidaat + citalopram groep, maar niet in de alleencitalopramgroep. De sterkste verhoging van de hartslag trad op in de methylfenidaat + citalopram groep. De uitkomsten van dit onderzoek dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. De US Food and Drug Administration adviseert bij ouderen een maximale dosering citalopram van 20 mg/dag vanwege mogelijke cardiale bijwerkingen. Dit onderzoek laat zien dat het te overwegen is om een oudere met ADHD èn een depressieve stoornis naast citalopram ook met methylfenidaat te behandelen, mits de clinicus grondig de somatische comorbiditeit evalueert en de cardiale parameters volgt voor en tijdens de behandeling. Een review over behandeling met methylfenidaat bij patiënten met dementie concludeert dat methylfenidaat kan worden toegepast voor apathie in deze groep (84). Psychostimulantia waren niet effectief voor algemene gedragsproblemen of cognitieve symptomen bij dementie. Een latere studie bij 60 patiënten die met methylfenidaat werden behandeld voor apathie bij de ziekte van Alzheimer, liet een significante verbetering zien van de apathie en een trend voor verbetering van de globale cognitie, met minimale bijwerkingen. Twee van de 60 patiënten hadden ernstige bijwerkingen zoals wanen, agitatie, woede en prikkelbaarheid en slaapproblemen (85). Het is niet bekend of behandeling met stimulantia bij ouderen met ADHD en beperkte cognitieve achteruitgang of dementie, voordelen biedt voor een of beide stoornissen. Hiernaar moet onderzoek worden gedaan. Dexamfetamine De amfetamines verhogen de afgifte van dopamine en noradrenaline in de synaps. Van deze groep psychostimulerende middelen is in Nederland alleen dexamfetamine beschikbaar. Dexamfetamine bevordert de dopaminerge neurotransmissie, maar via een ander aangrijpingspunt dan methylfenidaat. Om deze reden is het de moeite waard om met dexamfetamine te behandelen als methylfenidaat niet effectief is (69). Er is ook een langwerkende vorm van dexamfetamine beschikbaar in Nederland: dexamfetamine retard Regenboog. Dit middel werkt bij volwassenen gem. 8 uur per 9
dosering, zodat met een 1-2 maal daagse dosering kan worden volstaan. Bij ouderen met ADHD zijn er nog geen onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit en bijwerkingen van dexamfetamine. Wel is in een case studie de behandeling met dexamfetamine van een 81-jarige man met ADHD beschreven (45). De patiënt profiteerde het meest met doseringsschema van 5mg – 2,5 mg - 5mg – 2,5 mg - 5mg (intervallen van 3 uur). Bij evaluatie na vier weken bleek een duidelijke afname van de ernst van de ADHD symptomen, welke verbetering werd bevestigd door zijn echtgenote. In de aanvangsfase rapporteerde hij nervositeit en hartkloppingen als bijwerkingen, deze waren volledig verdwenen na vier weken. Bijwerkingen die worden gerapporteerd door volwassenen met ADHD bij het gebruik van dexamfetamine zijn onder andere slaapstoornissen (en slapeloosheid), droge mond, gewichtsverlies, anorexie, verminderde eetlust, misselijkheid, diarree, prikkelbaarheid, spierspanning en angst.
Atomoxetine Atomoxetine is een hoog-selectieve remmer van de presynaptische noradrenalinetransporter (86). Anders dan bij de stimulantia gaat het niet primair om dopaminerge beïnvloeding, maar om remming van de heropname van noradrenaline in de synaps (69). Een belangrijk voordeel van atomoxetine is dat het geen risico op misbruik met zich meebrengt, wat belangrijk kan zijn bij de behandeling van verslaafde patiënten met ADHD (87,88). Een ander voordeel is dat het langdurig (24 uur) werkt. Uit onderzoek blijkt dat atomoxetine bij volwassenen met ADHD effectief kan zijn in het verminderen van ADHD-symptomen (89–91). Bij ouderen met ADHD zijn er nog geen RCTonderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit en bijwerkingen van atomoxetine. Genoemde bijwerkingen van atomoxetine door volwassenen zijn: droge mond, duizeligheid, verminderde eetlust, misselijkheid, slapeloosheid en vermoeidheid. Bij volwassenen met ADHD is atomoxetine een geschikt behandelalternatief voor diegenen die onvoldoende effect ervaren van stimulantia of deze middelen niet verdragen. Dit kan ook gelden voor ouderen met ADHD. Bupropion 10
Bupropion is een atypisch antidepressivum, dat de noradrenerge en dopaminerge neurotransmissie stimuleert door blokkade van de heropname van deze neurotransmitters. Er is wetenschappelijk bewijs voor effectieve behandeling van ADHD symptomen bij volwassen met buproprion (69). Vijf onderzoeken vond een significante verbetering van de ADHD-symptomen bij gebruik van bupropion (92–95).In tegenstelling tot deze onderzoeken vonden twee andere onderzoeken geen verbetering van ADHD symptomen, maar wel een algehele klinische verbetering (96,97). Bij ouderen met ADHD zijn er nog geen onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit en bijwerkingen van bupropion. Wel blijkt uit RCT onderzoek bij ouderen dat bupropion veilig en effectief is voor depressie (98,99). Voor volwassenen met ADHD is buproprion een geschikt behandelalternatief voor diegenen die onvoldoende effect ervaren van stimulantia of atomoxetine of deze middelen niet verdragen. Dit kan ook gelden voor ouderen met ADHD. Bijwerkingen van buproprion zijn: droge mond, hoofdpijn en slapeloosheid. Er is bij hogere doseringen kans op epileptische insulten. Een voorgeschiedenis van epilepsie dient altijd uitgevraagd te worden. Zo nodig dient een consult neurologie aangevraagd te worden.
11
Lotgenotencontact Aangeraden wordt om patiënten die de diagnose ADHD hebben gekregen te informeren over het bestaan van patiëntenvereniging Impuls & Woortblind, een vereniging voor volwassenen met ADHD en aanverwante stoornissen. Hoewel ze zich vooral richten op jongere volwassenen kan hun website http://www.impulsenwoortblind.nl veel informatie bieden voor ouderen met ADHD. Verder worden er lotgenotenavonden, symposia en laagdrempelige ADHD-cafés georganiseerd waar ouderen met ADHD aan deel kunnen nemen. Coaching/cognitieve therapie In de literatuur wordt regelmatig onderscheid gemaakt tussen het begrip coaching bij ADHD en psychotherapie (met name cognitieve gedragstherapie) (25,57). Bij coaching ligt de focus op de levensgebieden waarin de ADHD symptomen en executief functioneren negatief interfereren, bijvoorbeeld in werk of opleiding. Bij psychotherapie is meer aandacht voor het hele (emotionele) functioneren van de patiënt en is diagnostiek een belangrijk onderdeel van de behandeling. Bij coaching zijn cognitieve gedragsinterventies overigens vaak onderdeel van de behandeling (20). Coaching vormt een belangrijke aanvulling op de medicamenteuze behandeling. De benadering door de behandelaar is directief. In de coaching is er veel aandacht voor vaak voorkomende problemen als slaapproblemen, faalangst, een negatief zelfbeeld en depressieve klachten die het gevolg kunnen zijn van ADHD. Ook is er aandacht voor relatie-, sociale, en financiële problemen, en voor acceptatie van de diagnose. In de individuele behandeling bij de coach komen naast de problemen gerelateerd aan ADHD ook de comorbide stoornissen aan bod. Coaching kan zowel individueel als in groepsverband of online aangeboden worden. Het voordeel van coaching in de groep is dat patiënten elkaar ontmoeten en veel steun ontlenen aan herkenning en erkenning van hun levensverhaal. Omdat ADHD bij ouderen nog niet vaak wordt (h)erkend, zullen de mogelijkheden van groepsbehandeling toenemen als de stoornis bekender wordt. Bij coaching kan gedacht worden aan psycho-educatie, praktische vaardigheden leren op het gebied van planning en organisatie, doelen stellen, omgaan met afleidbaarheid, het verbeteren van het zelfbeeld en de (vaak verlate) slaapfase. Bij ouderen met ADHD zijn er naast bovengenoemde thema’s mogelijk andere thema’s belangrijk in de behandeling. Momenteel wordt er onderzoek gedaan naar de behandelthema’s die ouderen met ADHD belangrijk vinden. De resultaten zullen worden toegevoegd aan dit behandelprotocol. Alleen praktische vaardigheden aanleren is vaak onvoldoende. Het is van belang ook de negatieve gedachten en het negatieve zelfbeeld aan te pakken en patiënten inzicht te geven in hoe deze hen kunnen belemmeren bij het aanleren van vaardigheden. ADHD is er altijd geweest vanaf de kindertijd, dit betekent dat er vaak een grote achterstand bestaat in praktische organisatorische en sociale vaardigheden, die niet op korte termijn is in te halen. Taken kunnen hierdoor met een negatieve attitude worden benaderd of de patiënt is inmiddels zo negatief over zichzelf gaan denken dat hij of zij er niet eens meer aan begint. Vermijding, faalangst, weerstand, schaamte, hoge eisen en perfectionisme spelen vaak een
rol. De coach probeert patiënten bewust te maken van deze processen. Cognitieve gedragstherapie kan ingezet worden bij een negatief zelfbeeld als gevolg van ervaringen met falen. Een andere vorm van cognitieve training is het leren beheersen van impulsief gedrag. Een groot aantal mensen met ADHD is te impulsief. Mensen met impulsproblemen hebben achteraf bijna altijd spijt van wat ze hebben gedaan. Ook schamen zij zich dikwijls. In ieder geval nemen ze zich voor om het nooit meer te doen. Helaas vervallen ze even later vaak toch weer in dezelfde fout. Tijdens impulscontrolebeheersing leren patiënten in een aantal stappen vaardigheden die kunnen helpen om impulsen tijdig te herkennen om deze daarna beter te kunnen beheersen. De methode kan individueel of in groepsverband worden aangeboden. De training is met name bedoeld voor impulsief gedrag als agressie, impulsief aankopen doen en impulsieve eetbuien. Medicatie voor ADHD zal in het algemeen ook zorgen voor een vermindering van impulsief gedrag, waaronder de verbale impulsiviteit. Acceptatie De acceptatie van de diagnose blijkt een terugkerend thema waar veel volwassen patiënten mee worstelen en waar de behandelaar steeds op bedacht moet zijn. Dit zal ook gelden voor de oudere volwassene waar de diagnose pas op latere leeftijd is gesteld. De betekenis van de diagnose en van de voorgestelde behandeling dienen te worden onderzocht bij elke patiënt. Er kan zowel opluchting, als verdriet of boosheid zijn als de diagnose wordt gesteld. Bij ouderen met ADHD kan er een rouwreactie zijn om hun ‘ verloren jaren’ zonder begrip of ondersteuning bij hun symptomen en klachten.
Psychotherapie Wanneer er sprake is van zeer hardnekkige faalangst of negatief zelfbeeld kan schematherapie overwogen worden. Veel patiënten hebben vanaf de kindertijd negatieve feedback gehad op hun gedrag en functioneren, vaak zonder dat zij begrepen wat ze verkeerd deden en zonder dat ze hun gedrag konden veranderen. Sommigen hebben hierdoor een attitude ontwikkeld dat ze ‘het toch nooit goed kunnen doen’ en wijten de problemen aan de omgeving. Anderen passen zich overmatig aan de wensen van anderen om zo kritiek te voorkomen, uit schaamte voor herhaald optredende chaos of schade. Dit gedrag leidt tot subassertiviteit en faalangst, en het gevoel het eigen leven niet zelf te kunnen sturen. Typische schema’s die bij volwassenen met ADHD voorkomen zijn “Ik kom niet tot mijn recht, ik ben een loser, en “Ik kan niet op mezelf vertrouwen om te bereiken wat ik wil” (101). 4
Aan patiënten die ten gevolge van de levenslang aanwezige ADHD, persoonlijkheidstrekken hebben ontwikkeld die disfunctioneel zijn in het dagelijkse leven kan schematherapie aangeboden worden. Er is een pilotstudie gedaan naar schematherapie bij volwassenen met ADHD. De patiënten waren bij voorkeur ingesteld op medicatie voor ADHD en waren in de laatste fase van hun behandeling (102). De pilotstudie laat zien dat er een duidelijke afname is van invaliderende persoonlijkheidstrekken. Er is maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van schematherapie bij ouderen. Een expertstudie heeft geleid tot consensus onder Nederlandse en Belgische experts dat schematherapie ook toepasbaar is bij ouderen boven de leeftijd van 60 jaar (103). Bij ouderen van 60-78 jaar met kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis en/of recidiverende depressies bleek schematherapie in groepsvorm tot significante afname van klachten te leidden (104). Bij ouderen met ADHD kan, wanneer er hardnekkige cognities zijn die onvoldoende aan bod kwamen in eerder behandelaanbod, gedacht worden aan (individuele) schematherapie.
Comorbiditeit Elke behandeling dient te volgen na zorgvuldige diagnostiek van ADHD en comorbide stoornissen. Wanneer er psychiatrische comorbiditeit is, dient de behandeling zich te richten op zowel ADHD en de comorbide stoornis. In het algemeen dienen de meest ernstige of hinderlijke psychiatrische stoornissen als eerste behandeld worden, zoals een ernstige angstof depressieve stoornis, manie, verslaving of psychose (1). Middelenmisbruik Wanneer er verslaving aan middelen is, dan moet patiënt verwezen worden naar specifieke hulpverlening. Als patiënt onder begeleiding van de coach zelf het middelengebruik kan minderen, hoeft geen verwijzing plaats te vinden. Het middelenmisbruik dient zo veel mogelijk te worden gestaakt of geleidelijk te worden afgebouwd voor de behandeling met medicatie start. De rol van de coach bij het staken van het middelengebruik richt zich vooral op motiveren. Samen met de patiënt worden de voor- en nadelen op de korte en lange termijn geïnventariseerd, zowel van het gebruik van middelen als van het ermee stoppen. Daarnaast wordt het gebruik gemonitord en wordt de functie van het gebruik, en de risicomomenten onderzocht. Ten slotte wordt er samen met de patiënt op zoek gegaan naar alternatief gedrag: bijvoorbeeld naar buiten gaan, sporten, of een vriend(in) bellen (20). 5
Angststoornissen Indien er een comorbide angststoornis is, is het advies deze eerst medicamenteus te behandelen en daarna pas de ADHD. Redenen hiervoor zijn dat patiënten met een onbehandelde angststoornis vaak met een toename van angstklachten reageren op ADHDmedicatie. Dit is begrijpelijk gezien de versnelde hartslag of hartkloppingen die stimulantia kunnen veroorzaken. Deze kunnen door een patiënt met angstklachten (in de voorgeschiedenis) als angstig worden ervaren. Klinische ervaring heeft geleerd dat deze bijwerking na een behandeling met bijvoorbeeld een Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) beter wordt verdragen, terwijl dit niet het geval lijkt na cognitieve therapie. Onderzoeksbevindingen op het gebied van het gebruik van SSRI's voor depressie en angststoornissen bij ouderen vinden steeds meer aanwijzingen dat deze middelen even effectief zijn en over het algemeen even goed verdragen worden door oudere als door jongere volwassenen (105). Indien een patiënt veel last heeft van angstklachten of als deze nog steeds op de voorgrond staan na behandeling met medicatie, wordt met cognitieve gedragstherapie gestart. De behandeling van angstklachten met alleen cognitieve gedragstherapie zonder dat de ADHD behandeld is, kan lastig zijn. In deze vorm van behandeling wordt van de patiënt veel gevraagd wat betreft het maken van huiswerkopdrachten; hiertoe is een patiënt met onbehandelde ADHD vanwege concentratieproblemen, vergeetachtigheid en chaos vaak minder goed in staat. Depressie Bij volwassenen met ADHD is bekend dat de kans groot is op afhaken uit zorg als er niet snel verbetering optreedt in de klachten. (20). Daarom wordt er vaak voor gekozen om comorbide depressie te behandelen met een SSRI, in plaats van met een effectieve vorm van psychotherapie voor deze stoornis (die twaalf tot zestien weken duren). Na vier tot zes weken behandeling met een SSRI kan bij afname van de klachten gestart worden met de toevoeging van de medicatie voor ADHD. De ervaring is verder dat langerdurende psychotherapeutische behandelingen voor comorbide stoornissen, zonder dat de ADHD medicamenteus is behandeld, vaak niet worden afgemaakt. Voor psychologische behandeling van depressie kan gedacht worden aan Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT), Cognitieve Gedragstherapie (CGT). Voor medicamenteuze behandeling van de depressieve stoornis bij ouderen zijn de SSRI's citalopram en sertraline, eerste keuzemiddelen vanwege de geringe bijwerkingen (106). 6
Voor het starten van een SSRI wordt aanbevolen bij ouderen het serumnatriumgehalte te bepalen als er andere risicofactoren zijn, zoals het gebruik van diuretica. Bij enige verdenking op een hyponatriëmie dient de bepaling te worden herhaald (106). Klachten bij snel ontstane hyponatriemie zijn: misselijkheid, malaise, moeheid, en spierzwakte (bij serum natrium 120 – 130 mmol/l. Hoofdpijn, traagheid, epileptische insulten, coma en ademstilstand kan voorkomen als het natrium daalt onder de 115 - 120 mmol/l.
Winterdepressie Het voorkomen van winterdepressie bij volwassenen met ADHD wordt geschat op 27% (107). Hoewel er bij ouderen met ADHD nog geen onderzoek is gedaan is het, gezien de prevalentie bij volwassenen, belangrijk om er aandacht aan te besteden in de behandeling. Voor een winterdepressie kan er op de volgende signalen gelet worden in het najaar en de winter: o De patiënt heeft minimaal twee jaar achtereen een sombere stemming die verbetert in het voorjaar en niet uitsluitend toe te schrijven is aan terugkerende seizoengebonden stressfactoren. o Er zijn atypische symptomen: meer slaapbehoefte: langer slapen, bed niet uitkomen, ’s middags willen slapen toename eetlust, met name koolhydraatrijk voedsel toename gewicht Lichttherapie is een bewezen effectieve behandeling voor winterdepressie. De lichttherapie bestaat uit een kuur van op vijf aaneengesloten dagen, dertig minuten toediening van intens wit licht (10.000 lux), dat in de ogen moet vallen. Patiënten zitten voor een lichtbak die op ooghoogte is geplaatst, op 20-30 cm afstand. De patiënt hoeft niet steeds in het licht te kijken, lezen of muziek luisteren en af en toe in het licht kijken is voldoende. Deze behandeling is bij 50-80% effectief en snelle behandeling aan het begin van de winterdepressie voorkomt terugval tijdens de rest van het seizoen. Hoewel er geen duidelijke contra-indicaties zijn voor lichttherapie, behalve bij retinopathieën, sluiten studies routinematig patiënten met glaucoom en cataract uit (108). Bij cataract bereikt het licht waarschijnlijk minder goed de retina en zou de kuur langer kunnen duren. Sommige van deze patiënten profiteerden van lichttherapie in een open behandeling; dit echter alleen na oftalmologische monitoring (108). 7
Er kunnen de volgende bijwerkingen van lichttherapie optreden: hoofdpijn, misselijkheid, droge en geïrriteerde ogen en slijmvliezen, lichte huidverbranding, overactiviteit, irritatie, emotionele labiliteit en slapeloosheid. Indien er gevoeligheid voor bestaat is er kans op hypomane ontremming. Bipolaire stoornis Bij een bipolaire stoornis of een (hypo)manie moet gestart worden met een stemmingsstabilisator. Wanneer de manie al verder ontwikkeld is, kan opname nodig zijn. Een bipolaire II stoornis kan vaak ambulant behandeld worden. Coaching kan zich richten op psycho-educatie (bijvoorbeeld het onderscheid tussen ADHD en een bipolaire stoornis, het belang van een goed slaapritme), therapietrouw en het voorkomen van een recidief. Indien nodig kan een patiënt voor behandeling van de bipolaire stoornis verwezen worden naar een gespecialiseerde afdeling (20). Bij volwassenen blijkt op basis van de klinische ervaring dat lithium en depakine goed gecombineerd kunnen worden met stimulantia.
8
Beperkte cognitieve stoornis Bij beperkte cognitieve stoornis is er lichte cognitieve achteruitgang ten opzichte van een eerder niveau van functioneren, in een of meer cognitieve domeinen (complexe aandacht, executieve functies, leervermogen en geheugen, taal, perceptueel-motorisch of sociaalcognitief). Beperkte cognitieve stoornis kan een voorstadium zijn van de ziekte van Alzheimer, maar kan ook veroorzaakt worden door psychologische problemen zoals een depressie of burnout. Daarom is het van belang psychologische problemen goed uit te vragen en zo nodig te behandelen. Ook risicofactoren zoals vitaminetekort, met name foliumzuur, vitamine B1, B6, B12 en D, schildklierproblemen en (verkeerd) medicijngebruik dienen goed in kaart te worden gebracht. Farmacologische behandeling wordt niet aangeraden voor een beperkte cognitieve stoornis (109). Er zijn aanwijzingen dat niet-farmacologische interventies, zoals cognitieve training en lichaamsbeweging, een positieve invloed kunnen hebben op het cognitieve functioneren (109). Cognitieve training bij mensen met een beperkte cognitieve stoornis is geassocieerd met bescheiden verbetering op globaal cognitief functioneren, geheugen en metageheugen; lichaamsbeweging met een bescheiden verbetering in aandacht, snelheid, executieve functies en geheugen (109). Het is nog onbekend of behandeling van ADHD bij een oudere met beperkte cognitieve stoornis of dementie voordelen biedt, of verdere achteruitgang kan uitstellen. De nadelen lijken, mits na gericht somatisch onderzoek en onder monitoring, gering. Hiernaar moet verder onderzoek worden gedaan.
9
Referenties 1.
Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugué M, Carpentier PJ, e.a. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry. 2010;10(1):67.
2.
Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(2):192–202.
3.
Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. The Lancet. Geraadpleegd van: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614616846
4.
Bijlenga D, Heijden KB van der, Breuk M, Someren EJW van, Lie MEH, Boonstra AM, e.a. Associations Between Sleep Characteristics, Seasonal Depressive Symptoms, Lifestyle, and ADHD Symptoms in Adults. J Atten Disord. 2013;17(3):261–75.
5.
Fredriksen M, Dahl AA, Martinsen EW, Klungsoyr O, Faraone SV, Peleikis DE. Childhood and persistent ADHD symptoms associated with educational failure and long-term occupational disability in adult ADHD. ADHD Atten Deficit Hyperact Disord. 2014;6(2):87– 99.
6.
de Graaf R, Kessler RC, Fayyad J, ten Have M, Alonso J, Angermeyer M, e.a. The prevalence and effects of adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on the performance of workers: results from the WHO World Mental Health Survey Initiative. Occup Environ Med. 2008;65(12):835–42.
7.
Kaye S, Gilsenan J, Young JT, Carruthers S, Allsop S, Degenhardt L, e.a. Risk behaviours among substance use disorder treatment seekers with and without adult ADHD symptoms. Drug Alcohol Depend. 2014;144:70–7.
8.
Manor I, Gutnik I, Ben-Dor DH, Apter A, Sever J, Tyano S, e.a. Possible association between attention deficit hyperactivity disorder and attempted suicide in adolescents - a pilot study. Eur Psychiatry J Assoc Eur Psychiatr. 2010;25(3):146–50.
9.
McClernon FJ, Kollins SH. ADHD and smoking: from genes to brain to behavior. Ann N Y Acad Sci. 2008;1141:131–47.
10. Nylander C, Tindberg Y, Fernell E. Risky sexual behaviour among adolescents may be related to ADHD. Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 2015;104(6):e235.
10
11. Spencer TJ, Faraone SV, Tarko L, McDermott K, Biederman J. Attentiondeficit/hyperactivity disorder and adverse health outcomes in adults. J Nerv Ment Dis. 2014;202(10):725–31. 12. Wilens TE. The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:4–8. 13. Furczyk K, Thome J. Adult ADHD and suicide. ADHD Atten Deficit Hyperact Disord. 2014;6:153–8. 14. Ginsberg Y, Hirvikoski T, Lindefors N. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) among longer-term prison inmates is a prevalent, persistent and disabling disorder. BMC Psychiatry. 2010;10:112. 15. Guendelman MD, Ahmad S, Meza JI, Owens EB, Hinshaw SP. Childhood AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder Predicts Intimate Partner Victimization in Young Women. J Abnorm Child Psychol. 2016;44(1):155–66. 16. Hawton K, Saunders K, Topiwala A, Haw C. Psychiatric disorders in patients presenting to hospital following self-harm: a systematic review. J Affect Disord. 2013;151(3):821–30. 17. Biederman J, Mick E, Surman C, Doyle R, Hammerness P, Harpold T, e.a. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of OROS Methylphenidate in Adults with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder - Biological Psychiatry. Biol Psychiatry. 2006;59(9):829–35. 18. Ridder AD, Graeve DD. Healthcare Use, Social Burden and Costs of Children With and Without ADHD in Flanders, Belgium. Clin Drug Investig. 2012;26(2):75–90. 19. Ginsberg Y, Quintero J, Anand E, Casillas M, Upadhyaya HP. Underdiagnosis of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in Adult Patients: A Review of the Literature. Prim Care Companion CNS Disord. 2014;16(3). Geraadpleegd van: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4195639/ 20. Kooij JJS. Adhd bij volwassenen [Internet]. Amsterdam: Pearson Assessment and Information; 2009. 21. Schlander PDM. Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007;16(7):421–9. 22. Doshi JA, Hodgkins P, Kahle J, Sikirica V, Cangelosi MJ, Setyawan J, e.a. Economic Impact of Childhood and Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the United States. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51(10):990–1002. 23. Ginsberg Y, Långström N, Larsson H, Lichtenstein P. ADHD and criminality: could treatment benefit prisoners with ADHD who are at higher risk of reoffending? Expert Rev Neurother. 2013;13(4):345–8.
11
24. Lichtenstein P, Halldner L, Zetterqvist J, Sjölander A, Serlachius E, Fazel S, e.a. Medication for Attention Deficit-Hyperactivity Disorder and Criminality. N Engl J Med. 2012;367(21):2006–14. 25. Levin FR, Mariani JJ, Specker S, Mooney M, Mahony A, Brooks DJ, e.a. Extended-Release Mixed Amphetamine Salts vs Placebo for Comorbid Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Cocaine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2015;72(6):593–602. 26. Matza LS, Devine MK, Haynes VS, Davies EW, Kostelec JM, Televantou F, e.a. Health state utilities associated with adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Patient Prefer Adherence. 2014;8:997–1006. 27. Maia CR, Stella SF, Mattos P, Polanczyk GV, Polanczyk CA, Rohde LA. The Brazilian policy of withholding treatment for ADHD is probably increasing health and social costs. Rev Bras Psiquiatr São Paulo Braz 1999. 2015;37(1):67–70. 28. Wu EQ, Hodgkins P, Ben-Hamadi R, Setyawan J, Xie J, Sikirica V, e.a. Cost effectiveness of pharmacotherapies for attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic literature review. CNS Drugs. 2012;26(7):581–600. 29. Michielsen M, Semeijn E, Comijs HC, van de Ven P, Beekman ATF, Deeg DJH, e.a. Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in older adults in The Netherlands. Br J Psychiatry. 2012;201:298–305. 30. Zwaan M de, Gruß B, Müller A, Graap H, Martin A, Glaesmer H, e.a. The estimated prevalence and correlates of adult ADHD in a German community sample. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012;262(1):79–86. 31. Guldberg-Kjär T, Sehlin S, Johansson B. ADHD symptoms across the lifespan in a population-based Swedish sample aged 65 to 80. Int Psychogeriatr. 2012;FirstView:1–9. 32. da Silva MA, Louza M. Case of a 67-year-old woman diagnosed with ADHD successfully treated with methylphenidate. J Atten Disord. 2008;11(6):623. 33. Biederman J. A 55-year-old man with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA J Am Med Assoc. 1998;280(12):1086. 34. Parker RA, Hartman EE. A 55-year-old man with attention-deficit/hyperactivity disorder, 1 year later. JAMA J Am Med Assoc. 1999;281(20):1945. 35. Guldberg-Kjär T, Johansson B. Old people reporting childhood AD/HD symptoms: Retrospectively self-rated AD/HD symptoms in a population-based Swedish sample aged 65-80. Nord J Psychiatry. 2009;63(5):375–382.
12
36. Michielsen M, Comijs HC, Aartsen MJ, Semeijn EJ, Beekman AT, Deeg DJ, e.a. The Relationships Between ADHD and Social Functioning and Participation in Older Adults in a Population-Based Study. J Atten Disord. 2015;19: 368-379. 37. Lensing MB, Zeiner P, Sandvik L, Opjordsmoen S. Quality of Life in Adults Aged 50+ With ADHD. J Atten Disord. 2015;19:405-413. 38. Goodman DW, Mitchell S, Rhodewalt L, Surman CBH. Clinical Presentation, Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in Older Adults: A Review of the Evidence and its Implications for Clinical Care. Drugs Aging. 2015;33(1):27–36. 39. Michielsen M, Comijs HC, Semeijn EJ, Beekman ATF, Deeg DJH, Sandra Kooij JJ. The comorbidity of anxiety and depressive symptoms in older adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder: A longitudinal study. J Affect Disord. 2013;148(2–3):220–7. 40. Das D, Cherbuin N, Easteal S, Anstey KJ. Attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and cognitive abilities in the late-life cohort of the PATH through life study. PloS One. 2014;9(1):e86552. 41. Michielsen M, Comijs HC, Semeijn EJ, Beekman ATF, Deeg DJH, Kooij JJS. Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Personality Characteristics in Older Adults in the General Dutch Population. Am J Geriatr Psychiatry. 2014;22(12):1623–32. 42. Brod M, Schmitt E, Goodwin M, Hodgkins P, Niebler G. ADHD burden of illness in older adults: a life course perspective. Qual Life Res. 2011;21(5):795–9. 43. Michielsen M, Kruif JTCM de, Comijs HC, Mierlo S van, Semeijn EJ, Beekman ATF, e.a. The Burden of ADHD in Older Adults A Qualitative Study. J Atten Disord. 2015;1087054715610001. 44. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder: a meta-analytic review. Neuropsycholohy. 2004;18(3):485– 503. 45. Woods SP, Lovejoy DW, Ball JD. Neuropsychological Characteristics of Adults with ADHD: A Comprehensive Review of Initial Studies. Clin Neuropsychol Neuropsychol Dev Cogn Sect D. 1 2002;16(1):12–34. 46. Semeijn EJ, Korten NCM, Comijs HC, Michielsen M, Deeg DJH, Beekman ATF, e.a. No lower cognitive functioning in older adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Int Psychogeriatr. 2015;1–10. 47. Albin RL, Young AB, Penney JB. The functional anatomy of basal ganglia disorders. Trends Neurosci. 1989;12(10):366–375.
13
48. Dougherty DD, Bonab AA, Spencer TJ, Rauch SL, Madras BK, Fischman AJ. Dopamine transporter density in patients with attention deficit hyperactivity disorder. The Lancet. 1999;354(9196):2132–2133. 49. Durston S, Tottenham NT, Thomas KM, Davidson MC, Eigsti I-M, Yang Y, e.a. Differential patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biol Psychiatry. 2003;53(10):871–878. 50. Golimstok A, Rojas JI, Romano M, Zurru MC, Doctorovich D, Cristiano E. Previous adult attention-deficit and hyperactivity disorder symptoms and risk of dementia with Lewy bodies: a case-control study. Eur J Neurol Off J Eur Fed Neurol Soc. 2011;18(1):78–84. 51. Ivanchak N, Fletcher K, Jicha GA. Attention-deficit/hyperactivity disorder in older adults: prevalence and possible connections to mild cognitive impairment. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(5):552–560. 52. Ivanchak N, Abner EL, Carr SA, Freeman SJ, Seybert A, Ranseen J, e.a. AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in Childhood Is Associated with Cognitive Test Profiles in the Geriatric Population but Not with Mild Cognitive Impairment or Alzheimer's Disease. J Aging Res. 2011. Geraadpleegd van: http://www.hindawi.com/journals/jar/2011/729801/abs/ 53. Fischer BL, Gunter-Hunt G, Steinhafel CH, Howell T. The Identification and Assessment of Late-Life ADHD in Memory Clinics. J Atten Disord. 2011;1087054711398886. 54. Semeijn EJ, Kooij JJS, Comijs HC, Michielsen M, Deeg DJH, Beekman ATF. AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder, Physical Health, and Lifestyle in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2013;61(6):882–887. 55. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA, e.a. Molecular Genetics of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Biol Psychiatry. 2005;57(11):1313– 23. 56. Pettersson R, Söderström S, Nilsson KW. Diagnosing ADHD in Adults An Examination of the Discriminative Validity of Neuropsychological Tests and Diagnostic Assessment Instruments. J Atten Disord. 2015;1087054715618788. 57. Ramos-Quiroga J, Nasillo V, Palomar G, Corrales M, Richarte V, van de Glind G, e.a. Criteria and Concurrent Validity of DIVA 2.0: A Semi-structured Diagnostic Interview for Adult ADHD. J Atten Disord. in press 2016; 58. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA, e.a. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993;150(12):1792–8.
14
59. Cumyn L, French L, Hechtman L. Comorbidity in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr. 2009;54(10):673–83. 60. Gezondheidsraad. Dementie]. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002. Geraadpleegd van: http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/
[email protected] 61. Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Keskiner A, e.a. The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. Eur Psychiatry. 1997;12(5):232–41. 62. Vliet van I, Beurs de E. Het Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINI). Tijdschr Voor Psychiatr. 2007;49(6):393–7. 63. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, e.a. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695–9. 64. Nasreddine, Ziad. Interpretation of the MoCA [Internet]. Frequently asked questions. Geraadpleegd van: http://www.mocatest.org/faq/ 65. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van dementie [Internet]. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; 2014. Geraadpleegd van: http://mgz.venvn.nl/Portals/30/Vakgroepen/Casemanagers%20dementie/2015%20caseman agers%20dementie/Artikelen%202015/Richtlijn_Diagnostiek_en_Behandeling_van_Dementie _DEFINITIEF.pdf 66. Jacova C, Kertesz A, Blair M, Fisk JD, Feldman HH. Neuropsychological testing and assessment for dementia. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. 2007;3(4):299–317. 67. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen. Trimbos- Instituut, Utrecht; 2008. 68. van der Leeden M. Cumulative Illness Rating Scale (CIRS): Het vastleggen van comorbiditeit. FysioPraxis. 2011;30–1. 69. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn ADHD bij volwassenen. Fase I Diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Nederlande vereniging voor Psychiatrie; 2015. Geraadpleegd van: http://www.impulsenwoortblind.nl/file1191.pdf?name=richtlijn%20adhd%20bij%20volwas senen,%20fase%201%20diagnostiek%20en%20medicamenteuze%20behandeling%20%2 82015%29.pdf 70. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Guideline. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Manchester: NICE; 2008. Geraadpleegd van: www.nice.org.uk.
15
71. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines. (Third Edition). Toronto: CADDRA.; 2011. 72. Seixas M, Weiss M, Müller U. Systematic review of national and international guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2012;26(6):753–65. 73. Bolea-Alamanac BM, Green A, Verma G, Maxwell P, Davies SJC. Methylphenidate use in pregnancy and lactation: a systematic review of evidence. Br J Clin Pharmacol. 2014;77(1):96–101. 74. Westover AN, Halm EA. Do prescription stimulants increase the risk of adverse cardiovascular events?: A systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12(1):41. 75. Holick CN, Turnbull BR, Jones ME, Chaudhry S, Bangs ME, Seeger JD. Atomoxetine and cerebrovascular outcomes in adults. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(5):453–60. 76. Schelleman H, Bilker WB, Kimmel SE, Daniel GW, Newcomb C, Guevara JP, e.a. Methylphenidate and risk of serious cardiovascular events in adults. Am J Psychiatry. 2012; Geraadpleegd van: http://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi.ajp.2011.11010125 77. Dresel S, Krause J, Krause K-H, LaFougere C, Brinkbäumer K, Kung HF, e.a. Attention deficit hyperactivity disorder: binding of [99mTc]TRODAT-1 to the dopamine transporter before and after methylphenidate treatment. Eur J Nucl Med. 2000;27(10):1518–24. 78. Volkow ND, Fowler JS, Wang G, Ding Y, Gatley SJ. Mechanism of action of methylphenidate: insights from PET imaging studies. J Atten Disord. 2002;6 Suppl 1:S3143. 79. Manor I, Rozen S, Zemishlani Z, Weizman A, Zalsman G. When Does It End? AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in the Middle Aged and Older Populations: Clin Neuropharmacol. 2011;34(4):148–54. 80. Katon W, Raskind M. Treatment of depression in the medically ill elderly with methylphenidate. Am J Psychiatry. 1980;137(8):963–5. 81. Kaufmann MW, Cassem N, Murray G, MacDonald D. The use of methylphenidate in depressed patients after cardiac surgery. J Clin Psychiatry. 1984;45(2):82–4. 82. Fisch RZ. Methylphenidate for medical in-patients. Int J Psychiatry Med. 1985;15(1):75–9. 83. Lavretsky H, Reinlieb M, St Cyr N, Siddarth P, Ercoli LM, Senturk D. Citalopram, methylphenidate, or their combination in geriatric depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2015;172(6):561–9.
16
84. Dolder CR, Davis LN, McKinsey J. Use of psychostimulants in patients with dementia. Ann Pharmacother. 2010;44(10):1624–32. 85. Rosenberg PB, Lanctôt KL, Drye LT, Herrmann N, Scherer RW, Bachman DL, e.a. Safety and efficacy of methylphenidate for apathy in Alzheimer’s disease: a randomized, placebocontrolled trial. J Clin Psychiatry. 2013;74(8):810–6. 86. Adler L, Wilens T, Zhang S, Durell T, Walker D, Schuh L, e.a. Retrospective Safety Analysis of Atomoxetine in Adult ADHD Patients with or without Comorbid Alcohol Abuse and Dependence. Am J Addict. 2009;18(5):393–401. 87. Jasinski DR, Faries DE, Moore RJ, Schuh LM, Allen AJ. Abuse liability assessment of atomoxetine in a drug-abusing population. Drug Alcohol Depend. 2008;95(1–2):140–6. 88. Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, e.a. Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics. 2001;108(5):E83. 89. Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, e.a. Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatry. 2003;53(2):112–20. 90. Sutherland SM, Adler LA, Chen C, Smith MD, Feltner DE. An 8-Week, Randomized Controlled Trial of Atomoxetine, Atomoxetine Plus Buspirone, or Placebo in Adults With ADHD. J Clin Psychiatry. 2012;73(4):445–50. 91. Young JL, Sarkis E, Qiao M, Wietecha L. Once-daily treatment with atomoxetine in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a 24-week, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Clin Neuropharmacol. 2011;34(2):51–60. 92. Maneeton N, Maneeton B, Srisurapanont M, Martin SD. Bupropion for adults with attentiondeficit hyperactivity disorder: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Psychiatry Clin Neurosci. 2011;65(7):611–7. 93. Maneeton N, Maneeton B, Intaprasert S, Woottiluk P. A systematic review of randomized controlled trials of bupropion versus methylphenidate in the treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014;10:1439–49. 94. Moriyama TS, Polanczyk GV, Terzi FS, Faria KM, Rohde LA. Psychopharmacology and psychotherapy for the treatment of adults with ADHD-a systematic review of available meta-analyses. CNS Spectr. 2013;18(6):296–306. 95. Hamedi M, Mohammdi M, Ghaleiha A, Keshavarzi Z, Jafarnia M, Keramatfar R, e.a. Bupropion in adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: a randomized, doubleblind study. Acta Med Iran. 2014;52(9):675–80.
17
96. Reimherr FW, Hedges DW, Strong RE, Marchant BK, Williams ED. Bupropion SR in adults with ADHD: a short-term, placebo-controlled trial. Neuropsychiatr Dis Treat. september 2005;1(3):245–51. 97. Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J, Girard K, Doyle R, Prince J, e.a. A controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry. 2001;158(2):282–8. 98. Hewett K, Chrzanowski W, Jokinen R, Felgentreff R, Shrivastava RK, Gee MD, e.a. Doubleblind, placebo-controlled evaluation of extended-release bupropion in elderly patients with major depressive disorder. J Psychopharmacol Oxf Engl. 2010;24(4):521–9. 99. Weihs KL, Settle EC, Batey SR, Houser TL, Donahue RM, Ascher JA. Bupropion sustained release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry. 2000;61(3):196–202. 100.
Ramsay JR, Rostain AL. Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD: An Integrative Psychosocial and Medical Approach. Routledge; 2014. 253 p.
101.
Newark PE, Stieglitz R-D. Therapy-relevant factors in adult ADHD from a cognitive behavioural perspective. ADHD Atten Deficit Hyperact Disord. 2010;2(2):59–72.
102.
Leijdens P. Pilot schematherapie voor volwassenen met ADHD. Geraadpleegd van: http://www.deviersprong.nlwww.topggz.nl/cms/upload/files/Nieuwsbriefarchief/PBG lees meer TOPGGZ nieuwsbrief Schematherapie versie3.pdf
103.
PhD SPJ van A, Student NBP, MA ACV, MA JHAT, MA RJJ van R, Student HPJBP, e.a. Age-Related Aspects and Clinical Implications of Diagnosis and Treatment of Personality Disorders in Older Adults. Clin Gerontol. 2012;35(1):27–41.
104.
Videler AC, Rossi G, Schoevaars M, van der Feltz-Cornelis CM, van Alphen SPJ. Effects of schema group therapy in older outpatients: a proof of concept study. Int Psychogeriatr. 2014;26(10):1709–1717.
105.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Addendum Ouderen bij de MDR Angststoornissen. Trimbos- Instituut, Utrecht. Geraadpleegd van: http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=59
106.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Depressie : Addendum Ouderen bij de MDR Depressie (1.0). Trimbos- Instituut, Utrecht. Geraadpleegd van: http://www.ggzrichtlijnen.nl/richtlijn/doc/index.php?type=save&richtlijn_id=62
107.
Amons PJT, Kooij JJS, Haffmans PMJ, Hoffman TO, Hoencamp E. Seasonality of mood disorders in adults with lifetime attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Affect Disord. 2006;91(2–3):251–5.
18
108.
Terman M, Terman JS. Light therapy for seasonal and nonseasonal depression: efficacy, protocol, safety, and side effects. CNS Spectr. 2005;10(8):647–663.
109.
Petersen RC, Caracciolo B, Brayne C, Gauthier S, Jelic V, Fratiglioni L. Mild cognitive impairment: a concept in evolution. J Intern Med. 2014;275(3):214–28.
19
Bijlage 1 Beschrijving van de besproken ADHD medicijnen Overgenomen uit: Richtlijn ADHD bij volwassenen. Fase I - Diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2015)
METHYLFENIDAAT Beschikbare preparaten/doseringen Methylfenidaat Tablet 5 mg, 10 mg (werkingsduur 2-4 uur). Ritalin Tablet 10 mg (werkingsduur 2-4 uur). Medikinet Tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg (werkingsduur 3-4 uur). Equasym Capsule met gereguleerde afgifte (‘XL’) (werkingsduur 6-8 uur) 10 mg, 20 mg, 30 mg. 10 Medikinet Capsule met gereguleerde werking (‘CR’) (werkingsduur 6-8 uur) 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg. Concerta Tablet met verlengde werking (werkingsduur 8-12 uur) 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg. In Nederland is ook een magistraal bereid dex-methylfenidaatpreparaat, methylfenidaatpreparaat met verlengde afgifte (werkingsduur 6 uur) beschikbaar.
en
Farmacologische eigenschappen Methylfenidaat wordt binnen 30 minuten opgenomen uit het maag-darmkanaal, uitscheiding vindt plaats via de urine. Metabolisering: snel en extensief tot inactieve metaboliet. Eliminatie: vnl. met de urine als metaboliet. T1/2=gewone tablet ca. 2 uur; Concerta ca. 3. uur; Equasym XL gem. 2 uur; Medikinet CR 3,2 uur. Aanbevolen dosering De dosis en het doseringsinterval worden getitreerd op basis van effect en bijwerkingen, in een proefperiode van 4 tot 6 weken. De gebruikelijke startdosis van kortwerkend methylfenidaat is 4 x 10 mg; van langwerkend methylfenidaat een equivalente dosering. De gemiddelde dagdosering ligt tussen 40 en 100 mg. De maximum dosering van methylfenidaat bij volwassenen is onbekend; in de praktijk komen de meeste patiënten uit beneden een totale dosering van 150 mg per dag. Bij het gebruik van kortwerkende 20
preparaten moet rekening gehouden worden met het optreden van rebound bij het uitwerken van de medicatie. Strikt regelmatige inname van de medicatie is daarom aangewezen. Contra-indicaties Onbehandelde cardiovasculaire aandoeningen (o.a. ernstige hypertensie, hartfalen, ernstige aritmieën, angina pectoris), onbehandelde bipolaire I-stoornis, psychose, hyperthyreoïdie, glaucoom, feochromocytoom, anorexia, psychose, ernstige depressie, angststoornis, cerebrovasculaire aandoeningen, epilepsie. Bijwerkingen Zeer vaak (>10%): slaapproblemen (met name inslaapproblemen), hoofdpijn, 5 verminderde eetlust, gewichtsverlies. Vaak (1-10%): hartkloppingen, droge mond, huiduitslag, psychose. Interacties Hoewel onderzoeksgegevens hierover beperkt zijn, blijkt uit klinische ervaring dat methylfenidaat veilig gebruikt kan worden in combinatie met andere ADHD-medicatie en met de meeste andere psychofarmaca. Combineren met antipsychotica kan de centraal stimulerende effecten van methylfenidaat tegengaan. Gebruik van methylfenidaat kan het effect van alcohol versterken; omgekeerd kan het gebruik van alcohol de bijwerkingen van methylfenidaat versterken. Waarschuwingen & voorzorgen Risico op misbruik (door derden) van met name de kortwerkende preparaten. Opmerkingen Methylfenidaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet. Dit geldt ook voor de langwerkende preparaten.
21
DEXAMFETAMINE Beschikbare preparaten/doseringen Dexamfetamine
Tablet 5 mg (werkingsduur 4-5 uur)
In Nederland is ook een magistraal bereid dexamfetamine-preparaat met verlengde afgifte (werkingsduur 8 uur) beschikbaar. Farmacologische eigenschappen Goede resorptie in de darm. Metabolisering: deels in de lever, waarschijnlijk deels door CYP2D6. Eliminatie via de urine. Aanbevolen dosering De dosis en het doseringsinterval worden getitreerd op basis van effect en bijwerkingen, in een proefperiode van 4 tot 6 weken. De gebruikelijke startdosis van kortwerkend dexamfetamine is 3 x 5 mg; van langwerkend een equivalente dosering. De gemiddelde dagdosering ligt tussen 15 en 40 mg. de maximum dosering van dexamfetamine bij volwassenen is onbekend; in de praktijk komen de meeste patiënten uit beneden een totale dosering van 80mg per dag. Bij het gebruik van kortwerkende preparaten moet rekening gehouden worden met het optreden van rebound bij het uitwerken van de medicatie. Strikt regelmatige inname van de medicatie is daarom aangewezen. Contra-indicaties Onbehandelde cardiovasculaire aandoening (o.a. ernstige hypertensie, hartfalen, ernstige aritmieën, angina pectoris), onbehandelde bipolaire I stoornis, psychose, hyperthyreoïdie, glaucoom, feochromocytoom, anorexia, psychose, ernstige depressie, angststoornis, cerebrovasculaire aandoeningen, epilepsie. Bijwerkingen Zeer vaak (>10%): slaapproblemen (met name inslaapproblemen), hoofdpijn, verminderde eetlust, gewichtsverlies. Vaak (1-10%): hartkloppingen, droge mond, huiduitslag, psychose. Interacties Dexamfetamine kan veilig gebruikt worden in combinatie met de meeste andere psychofarmaca. Combineren met antipsychotica kan de centraal stimulerende effecten van dexamfetamine tegengaan. 22
Waarschuwingen & voorzorgen Risico op misbruik (door derden) van met name de kortwerkende preparaten. Opmerkingen Dexamfetamine valt onder de bepalingen van de Opiumwet.
23
ATOMOXETINE Beschikbare preparaten/doseringen Strattera capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg Farmacologische eigenschappen Darmresorptie: snel en bijna volledig. Plasma-eiwitbinding: 98%. Metabolisering: vnl. via CYP2D6 o.a. oxidatief tot de actieve metaboliet 4-hydroxyatomoxetine (die snel wordt geglucuronideerd) en de minder actieve N-demethylatomoxetine. Bij trage metaboliseerders is de plasmaconcentratie circa 5. hoger dan bij snelle 10 metaboliseerders. Eliminatie: vnl. met de urine als 4-hydroxyatomoxetine-O-glucuronide metaboliet. T1/2=3,6 uur bij snelle metaboliseerders en 21 uur bij langzame metaboliseerders. Aanbevolen dosering De startdosis bij volwassenen is 40 mg. Na 1 tot 2 weken wordt de dosis verhoogd tot 80-100 mg. Het effect is pas adequaat te beoordelen na 6 weken gebruik. Maximale dosering 100mg/dag. Eén dosering per dag is voldoende. Contra-indicaties Nauwe kamerhoekglaucoom. Ernstige cardiovasculaire of cerebrovasculaire stoornissen Bijwerkingen Zeer vaak (>10%): hoofdpijn, sedatie, moeheid, afgenomen eetlust, slapeloosheid, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde bloeddruk (+ 2-4 mmHg), versnelde hartslag (+ 6-9 slagen/minuut). Vaak (1-10%): droge mond, seksuele disfunctie, urineretentie. In zeldzame gevallen is melding gemaakt van suïcidale ideatie. Interacties Atomoxetine kan veilig gecombineerd worden met methylfenidaat en dexamfetamine. Waarschuwingen & voorzorgen Geen
24
BUPROPION Beschikbare preparaten/doseringen Wellbutrin
Tablet met gereguleerde afgifte (‘ XR’ ) 150mg, 300 mg.
Farmacologische eigenschappen Metabolisering: in de lever tot o.a. de actieve metabolieten hydroxybupropion (vnl. via CYP2B6) en threohydrobupropion en erythrohydrobupropion (niet via CYP-enzymen). Eliminatie: vnl. met de urine, vnl. als metabolieten. T1/2=ca. 20 uur (bupropion en hydroxybupropion), ca. 37 uur (threohydrobupropion), 33 uur (erythrohydrobupropion). Aanbevolen dosering De startdosis bij volwassenen is 150 mg. De dosis wordt per week met 150 mg verhoogd, tot een maximale dagdosering van 450 mg. Het effect is pas na minimaal 4 weken gebruik te beoordelen. Eén dosering per dag is voldoende. Contra-indicaties Ernstige levercirrose. Manifeste epilepsie of een (voor)geschiedenis van convulsies. Anorexie. Abrupte onthouding van alcohol of benzodiazepinen. Bijwerkingen (Zeer) vaak (>1%): slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, tremor, concentratiestoornissen, opwinding, onrust, angst, maag-darmstoornissen (zoals misselijkheid, braken, buikpijn en obstipatie), anorexie, acuut exantheem. Bij hogere 35 doseringen (450 mg) is de kans op epileptische insulten verhoogd (4/1000). Interacties Op basis van klinische ervaring kan bupropion veilig gecombineerd worden met methylfenidaat en dexamfetamine. Waarschuwingen & voorzorgen Bupropion kan de epilepsiedrempel verlagen. Navragen van epileptische insulten in de voorgeschiedenis is aangewezen.
25
Bijlage 2 Screening cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten ≥ 50 jaar
Bij patiënten ≥ 50 jaar checken: 1. Cardiale klachten in de afgelopen 6 maanden (dyspnoe bij inspanning, pijn op de borst/tussen schouderbladen, moeheid, ritmestoornissen, nachtelijke dyspnoe, nycturie > 1 x, perifeer oedeem) 2. Cardiale voorgeschiedenis, hoog cholesterol, hoge bloeddruk, diabetes, medicatie hiervoor 3. Familie anamnese wat betreft cardiale- dan wel cerebrovasculaire problematiek, CVA’s, hartinfarcten of hartdood 4. Lichamelijk onderzoek: polsfrequentie, RR, gewicht, oedeem. 5. ECG Bij verdenking beperkte cognitieve stoornis en/of leeftijd ≥ 65 jaar tevens: Lab: hematologie, elektrolyten, nier- en leverfuncties, vit. B1, B6, B12, D, foliumzuur, glucose nuchter, TSH, creatinine, CRP. Controles na start medicatie bij elke medicatieverhoging, en bij stabilisatie om de zes maanden: Hartfrequentie Bloeddruk Pols Gewicht Overige controles op indicatie.
26
Bijlage 3 Boeken, documenten en folders Nederlandstalige boeken en documenten
Klompstra, J. (2008). Watisdiejongendruk! Uitgever: J. Klompstra. www.watisdiejongendruk.nl Kolberg, J. & Nadeau, K. (2007). Opgeruimd leven met ADHD. Praktische organiseertips en -strategieën . Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Kooij, J.J.S. (2008). Over medicatie voor volwassenen met ADHD. Met gelijknamige dvd. Den Haag: PsyQ en Impuls. Bestellen via
[email protected] Kooij J.J.S. (2010). ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling. 3 e druk. Amsterdam: Pearson Assessment and Information. Safren, S.A., Sprich, S., Perlman, T., & Otto, M. (2006). Behandelgids ADHD bij volwassenen. Cliëntenwerkboek. Een programma voor cognitieve gedragstherapie. Amsterdam: Nieuwezijds. Safren, S.A., Sprich, S., Perlman, T. & Otto, M. (2006). Behandelgids ADHD bij volwassenen. Therapeutenhandleiding . Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2015). Richtlijn ADHD bij volwassenen. Fase I - Diagnostiek en medicamenteuze behandeling. www.nvvp.net/richtlijnen Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Depressie : Addendum Ouderen bij de MDR Depressie (1.0) .Trimbos- Instituut, Utrecht. Geraadpleegd van: http://www.ggzrichtlijnen.nl/richtlijn/
Folders over ADHD bij volwassenen
‘In gesprek over ADHD bij volwassenen’. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2009. Gratis downloaden via www.nvvp.net/producten/folders. ‘ADHD. Als chaos het leven beheerst’. Gratis downloaden via: http://www.psychischegezondheid.nl/dynamic/media/1/files/brochures_2011/ADHD _feb_2011.pdf ‘ADHD bij volwassenen. Informatie voor clienten, familie en andere betrokkennen’. 2009. Online bestellen via www.trimbos.nl. PsyQ brochure ADHD bij volwassenen. Downloaden via www.psyq.nl 27
