Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen Eenvoudig en toch complex !?
Dominique Walschaerts
Anekdote • Enkele fascinerende misverstanden rond mijn takenpakket. 1. “Aah jij werkt rond ADHD. Vind je dat leuk werken met kinderen?” 2. “Wat voor impact kan ADHD nu hebben op een volwassen leven?” 3. “Vind je het niet spijtig dat je altijd dezelfde problematiek ziet. Dat is toch een vrij eenvoudige diagnose. Eén gesprek en je bent klaar…”
Eenvoudig en toch complex !? Diagnostisch E-criterium van ADHD volgens DSM-IV en DSM-V “De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis)” APA, 2013
Vrij simpel
Eenvoudig en toch complex !? Probleem 1 Overlap klachten, symptomen,…
Belang van overlap mogelijke klachten? Klachten
Leerstoornis
Bipolaire depressie
Angst
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ASS
Slaapmoeilijkheden
X
X
Aandachtmoeilijkheden
X
X
Impulsief gedrag
X
Innerlijke onrust
X
X
Gebrekkige initiatief name
X
X
Eetproblemen
X
Ongeduldig zijn
X
X
X
X
Veel praten
X
X
X
X
Uitstelgedrag
X
X
X
X
X
Te laat komen
X
(X)
X
X
X
Dwang/repetitief gedrag
X
X
Gedachtenstroom/piekeren
X
X
Gedachten afdwalen
X
X
Middelengebruik voor rust
X
Problemen met planning & organisatie
X
X
Tic
Unipolaire depressie
ADHD
X
X X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Belang van overlap mogelijke klachten? Klachten
ADHD
Middel
Psychose
Slaapmoeilijkheden
X
X
Aandachtmoeilijkheden
X
X
Impulsief gedrag
X
Innerlijke onrust
X
X
X
Gebrekkige initiatief name
X
X
X
Eetproblemen
X
X
Ongeduldig zijn
X
X
Veel praten
X
X
Uitstelgedrag
X
Te laat komen
X
Dwang/repetitief gedrag
X
Gedachtenstroom/piekeren
X
X
Gedachten afdwalen
X
X
X
X
Middelengebruik voor rust
X
X
X
X
Problemen met planning & organisatie
X
X
X
Eetstoornis
X
Slaap
Somatisch
Persoonlijkheid
X
X
X
X
X
X
X
X
X X X
X X
X
X
X X X
X
(X)
X X
X X X X X
X
X X
Belangrijke differentiaal diagnoses • • • • • • • • • •
Slaapstoornissen Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen Stemmingsproblemen en –stoornissen Angststoornissen Stoornis in het gebruik van een middel. Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen Eetstoornissen ADHD, temperament en persoonlijkheid Somatische stoornissen … Toch
complex?
Autisme spectrum stoornis • In sommige gevallen kan ADHD het klinische beeld “vervormen” naar een autistiform beeld terwijl het helemaal geen autisme is. Bijvoorbeeld zal iemand met ADHD en sociale angst moeilijk sociaal contact aangaan of iemand met een bijkomend obsessieve-compulsieve stoornis zal repetitief gedrag gaan vertonen.
Eenvoudig en toch complex !? Probleem 2 Comorbiditeit
Belang in cijfers? Drie jaar diagnostiek in een universitaire polikliniek ADHD voor volwassenen Periode: 2010-2013 Aantal: 190 personen Opmerking: 2014 wordt momenteel verwerkt
!!Niet gepubliceerde data!!
Dubbeldiagnose met ADHD (n=170) Huidig functioneren 60,00% 50,60% 50,00%
40,00%
28,20%
30,00%
percentage
20,00%
10,60%
10,60%
ADHD+2
ADHD & + >3
10,00%
0,00% ADHD
ADHD+ 1
Lifetime comorbiditeit 45% 40% 35%
Percentage
30% 25% 20%
15% 10% 5% 0%
ADHD
ADHD+1
ADHD+2
ADHD+ >3
<25 jaar
23,40%
40,60%
14,10%
21,90%
> 25 jaar
17,90%
32,10%
21,70%
28,30%
20%
35,30%
18,80%
25,90%
totaal
Potentiele reden voor valkuil: mild en eenvoudig.
DSM-IV stoornissen obv SCID-1 80% 70%
Percentages
60% 50% 40% 30% 20%
10% 0%
Unipolair stemming
Bipolair stemming
psychotisch
middelen
angst
somatoform
eet
aanpassing
Op moment van aanmelding
16%
2,10%
0%
15,80%
51,01%
2,60%
3,20%
0,53%
In het verleden
44%
1,10%
3,20%
28,90%
20,50%
0
4,70%
0
lifetime prevalentie
60%
3,20%
3,20%
44,70%
71,51%
2,60%
7,90%
0,53%
type stoornis stemmingsstoornissen
bipolaire stoornissen
psychotische stoornissen
Onze groep
Andere populaties
ADHD populatie
60%
9-20% (Kessler et al., 2006).
35-50% (Kooj, 2012)
3,20%
5-20% 5-20% (Halmøy et al., 2010; (Halmøy et al., 2010; McIntyre et al., 2010; McIntyre et al., 2010; Tamam et al., 2008; Wingo Tamam et al., 2008; & Ghaemi, 2007) Wingo & Ghaemi, 2007)
3,20%
17-32% ADHD-achtige symptomen in de 5% kindertijd (Keshavan et (Pine et al., 1993; Stahlberg et al., 2004). al., 2002; Peralta et al., 2010)
stoornissen in gebruik van middel
44,70%
angststoornissen
71,51%
somatoforme stoornissen
2,60%
eetstoornissen
7,90%
aanpassingsstoornissen
0,53%
17%- 27% 10- 46% (Kalbag & Levin, 2005, (Van Emmerik–van Fayyad et al., 2007; Kessler Oortmerssen et al., 2012) et al., 2006) agorafobie (19.1%), 25-65% sociale fobie (14%) (Kooij et al., 2004; Schatz, PTSS (13,4%) 2006). (Kessler et al., 2006)
15% (Kessler et al., 2013)
6% (Kessler et al., 2013)
Dubbeldiagnose zonder ADHD (n=20) huidig functioneren 45%
40% 40%
35% 30% 30%
25% percentage
20% 20%
15% 10% 10%
5%
0% geen diagnose
één diagnose
twee diagnoses
drie of meer diagnoses
Toch complex?
Belang van een goede differentiaal diagnostiek? • Waarom belangrijk? o De belangrijkste reden: Uw patiënt! • Behandelplan werkt enkel optimaal bij een behandeling op maat o Comorbiditeit geassocieerd met: • Eerder begin van de stoornissen • Versterken van de klachten in beide richtingen • Meerdere stoornissen met een hogere kans op stemmingsstoornissen en middelenmisbruik • Suïcide gevaar o Effect behandeling kan lijden onder de comorbiditeit • Twee afzonderlijke naast elkaar staande stoornissen • ADHD als uitlokkende factor voor andere stoornis • Andere stoornis verergert ADHD-problematiek
Richtlijnen? • Probleem: Weinig richtlijnen beschikbaar voor clinici van een volwassen doelgroep maar wel voor kinderen. • Oplossing?
Differentiaal diagnostiek • Enkele essentiële richtlijnen: o Brede bevraging van de symptomen. • Welke klachten komen in welke situaties voor? • Pols niet alleen naar ADHD maar ook persoonlijkheid, andere klachten o Handige instrumenten zoals SCID of Mini o Vragenlijst is onvoldoende maar kan wel screenend o Staar niet blind naar op de overlap maar zoek naar verschillen • Verloop van symptomen(depressie, angst, middelen,…) • Ontstaan van symptomen (plots, in bepaalde situaties,…) • Prototypische symptomen (suïcide, compenserende maatregelen, dwang vanuit angst,…) o Belang van een heteroanamnese ouders en/of partner • Waarom? Sommige gevallen sprake van de onder rapportering, geheugenmoeilijkheden, persoonlijkheid, … o Multidisciplinair werken • Iedereen heeft zijn specialiteit • Je kan niet alles weten en/of doen. o Belang van niet te snel oordelen • Zeker bij comorbiditeit. • Uitgestelde diagnose. Indien het ADHD is, het loopt niet weg…
Differentiaal diagnostiek • Het verschil tussen gedachtenstroom?
piekeren,
rumineren,
• Piekeren: continu stroom van gedachten met een onderliggende angst naar de toekomst toe o Tekenen van angstpathologie
• Rumineren: continu stroom van gedachten met een onderliggende schuldgevoel naar het verleden toe o Tekenen van stemmingspathologie
• Gedachtenstroom: continu stroom van gedachten meestal zonder gevoel in het heden o Tekenen van een ADHD pathologie
Take Home message • Bekijk elke casus afzonderlijk met een team van mensen. • Bekijk elke casus afzonderlijk in zijn context. o Welke klachten komen voor in welke situaties
• Bevraag niet alleen A-criterium als het gaat over ADHD. • Durf te polsen naar andere klachten o Niet alles is ADHD maar ADHD is niet altijd alleen.
Vraag uit het publiek • 2 jongvolwassenen met uitgesproken ADDsymptomen.
• Beiden vermelden in de kindertijd een soort ‘comaslapen’ (zeer diepe slaap zonder spontaan wakker worden bij extreme omgevingsgeluiden), en één van hen valt nu nog overdag regelmatig in slaap. o Ook na goede nachtrust, vooral op momenten dat ze zonder activiteit zit o Vindt ook plaats wanneer ze met iemand in een 2 op 2-gesprek is of op school is. o Dit gebeurt dagelijks. Uiteraard erg hinderlijk. o Is ontstaan vanaf 4de middelbaar onderwijs.
• Zij heeft een slaaponderzoek gehad in het UZA, waar geen oorzakelijke factoren konden gevonden worden.
Slaapstoornissen
Slaapstoornissen Slaap is van groot belang voor ons cognitief functioneren, voornamelijk onze leer- en geheugenprocessen! Potentiele problemen: • Moeite hebben om wakker te blijven bij monotone taken • Verminderde prestaties op testen naar volgehouden en verdeelde aandacht
Slaapstoornissen • Potentiele hypotheses: o ADHD met een slechte slaapkwaliteit • Expliciet een onderdeel van gedragstrainingen bij ADHD o Misperceptie van de slaapkwaliteit bij volwassenen met ADHD • subjectief slecht ervaren slaap ondanks relatief normale fysiologische slaapparameters o Slaapproblematiek o Comorbiditeit
• Comorbiditeit van slaapstoornis met ADHD o In een Nederlands onderzoek rapporteerden bijna 38% van volwassenen met ADHD slaperigheid overdag. Omgekeerd voldeed bijna 19% van deze hypersomnie patiënten aan de criteria van ADHD op basis van zelfrapportage via vragenlijsten (Oosterloo et al., 2006)
Differentiaal diagnostiek Slaapstoornissen? • Weinig richtlijnen voor clinici voor volwassenen maar wel voor kinderen • Experten adviseren: 1. om systematisch bij het kind en de ouders screeningsvragen te stellen naar potentieel slaapgerelateerde problemen o
zoals slaperigheid overdag, moeilijk in bed geraken, nachtelijke bewegingen, nachtelijk ontwaken, snurken, en de regelmaat en duur van de slaap Eventueel kunnen hierbij ook vragenlijsten worden gebruikt
2. Bij melding: zinvol om een slaap-waak dagboek bij te houden (zowel kind als de ouder) 3. Vervolgens zo geïndiceerd aanvullend labo-technisch onderzoek o o o
bloedname polysomnografie multiple Sleep Latency
• We adviseren dit analoog aan te pakken bij volwassenen
Antwoord • Is dit gekend als een bijkomend symptoom van ADD? o Nee, geen symptoom maar wel een klacht
• Kan dit hormonaal gelinkt zijn (omdat het overdag in slaap vallen pas ontstond in de puberteit)? o Dat is mogelijk? Zeker aangezien onderzoek geen neurologisch probleem heeft aangewezen.
• Kan ik dit begrijpen als een probleem met het bewustzijnsniveau (zoals ook de traagheid)? • Kan medicatie hierin helpen?
Kortom? Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen: Eenvoudig en toch complex !?
