13/01/2010
ASS: differentiaaldiagnostiek & comorbiditeit Jean Steyaert 2010
Is differentiaaldiagnostiek nuttig?
Ja: Jan, 7 jr, 2e lj. Midden 1e lj vallen aandachtsproblemen op Druk gedrag Vaak agressief & roekeloos op speelplaats Ongepaste, impulsieve reacties naar leerkracht Vergeet vaak taakjes, schriften e.a. thuis Zwakke leerprestaties, rekenen niveau midden 1e lj. Geen vrienden Kan zich met niets bezighouden, speelt niet echt Slaapt slecht, vaak angstig OCA diff.diagn.2010
1
13/01/2010
Jan, 7 jr, 2e lj. (vervolg) In de kleuterklas werden nooit problemen gemeld Thuis geen voorgeschiedenis van druk gedrag of aandachtsproblemen voor 1e lj. Opa deed naschoolse opvang, nu terminaal ziek. Onderzoek CLB: TIQ 81
OCA diff.diagn.2010
Wat heeft Jan? Hoe gaan we hem behandelen?
OCA diff.diagn.2010
Zin differentiaaldiagnostiek: Beter idee over ziekteverloop Meer aangepaste behandeling Soms aanknopingspunten oorzaak
OCA diff.diagn.2010
2
13/01/2010
Hij let niet op !
ADHD -> Rilatine
OCA diff.diagn.2010
Hij let niet op !
•Concentratie ? •Aandacht? •Afleidbaarheid? •Alertheid? •Absences? •…
OCA diff.diagn.2010
Hij let niet op !
•Wanneer? •Sinds wanneer? •Waar? •Bij wie? •Voor welk type informatie? •… …
OCA diff.diagn.2010
3
13/01/2010
•Aandachtsstoornis? •Primair of secundair?
•Motivatieprobleem? •Vigilantieprobleem? Hij let niet op !
OCA diff.diagn.2010
•ADHD? •Leerstoornis? zwakbegaafd? •ASS? •Depressie? Manie? •ODD / CD? •Aanpassingsstoornis? •Psychotische stoornis? •PTSD •Neurologisch?
Hij let niet op !
OCA diff.diagn.2010
Motivatie?
Let niet op. Aandacht?
Afleidbaar?
ADHD?
Leerstoornis?
arousal?
CD, ODD? ASS?
Specifieke achterstanden? Aandacht buiten school? Hyperactiveit? Impulsiviteit? Andere symptomen aandachtstekort?
Vermoeid? Ziek?
Depressie?
OCA diff.diagn.2010
4
13/01/2010
Het diagnostisch proces Klacht
symptoom syndroom
ziekte
Bijkomende info OCA diff.diagn.2010
Van klacht naar symptoom Symptoom: Ongewoon gedrag / verschijnsel Kan onderdeel zijn van syndroom / symptomencluster Gedistileerd uit klacht of bevraagd. bevraagd
OCA diff.diagn.2010
Symptoomclusters Typisch voor psychiatrie (zie DSM-IV) Bv. ADHD: aandachtsstoornissen // hyperactiviteitimpulsiviteit Verwante symptomen die betrekking hebben op 1 dimensie van een aandoeningg Als enkele symptomen hiervan->doorvragen of andere
ook aanwezig zijn. Sommige symptomen zijn verdwenen met de tijd.
OCA diff.diagn.2010
5
13/01/2010
Ken je… ? De 10 geboden De namen van de 7 dwergen De 12 diagnostische symptomen van autisme
OCA diff.diagn.2010
Autisme Deficits in de Sociale wederkerigheid (min 2 sympt.): Beperking in gebruik van non-verbaal gedrag in sociale interacties Beperking in het ontwikkelen van relaties met leeftijdsgenoten Gebrek aan gedeelde aandacht & activiteiten Gebrek aan inlevingsvermogen
Communicatie (min 1 sympt): Kwant. / kwalit. beperkingen van de taalontwikkeling Beperkingen in het houden van een wederkerig gesprek Stereotype / repetitief taalgebruik Gebrek aan spontaan doe-alsof spel, en adequaat imitatief spel
OCA diff.diagn.2010
Autisme Deficits in de Verbeelding & veranderen van denkpatronen (min. 1 sympt.): Preoccupaties / stereotype en beperkte interesses Rigide vasthouden aan routines Stereotype motorische maniërismen Preoccupatie met details
Eerste kenmerken aanwezig voor leeftijd van 3 jaar Geen syndroom van Rett of desintegratiestoornis
OCA diff.diagn.2010
6
13/01/2010
Begrijpen van symptomen & -clusters Beschrijving alleen is vaak niet genoeg om twijfelgevallen
te begrijpen Vaak heeft symptoomcluster gemeenschappelijke
(neuropsychologische) achtergrond B Bv. Deficit sociaal contact bij autisme = deficit in sociale wederkerigheid Vervelend, agressief, prikkelbaar bij depressie
dysforie
OCA diff.diagn.2010
Symptomen vertalen naar ontwikkelingsleeftijd DSM-IV criteria meestal gemaakt voor 1
ontwikkelingsleeftijd: ADHD: lagere schoolkinderen ASS: kleuters Stemmingsstoornissen: volwassenen Wat als ook mentale retardatie?
OCA diff.diagn.2010
Valkuilen Klachten worden niet adequaat in symptomen vertaald R/ kennis & ervaring, ook van verschillende ontwikkelingsleeftijden (bv. HFA) R/ multipele informanten R/ observatie b ti van ki kindd (li (liefst f t ookk iin verschillende hill d milieu’s) ili ’ ) Juiste symptomen worden niet bevraagd R/ kennis & ervaring R/ gebruik bestaande classificatiesystemen: DSM-IV is niet ideaal, maar ook niet gek, en we hebben niet veel anders OCA diff.diagn.2010
7
13/01/2010
Valkuilen Eén symptoom -> hele cluster wordt positief bevonden R/ tijd & symptoomclusters volledig uitvragen Huidig beeld wordt niet in het kader van ontwikkeling
geplaatst R/ ontwikkelingsanamnese R/ kennis van normale ontwikkeling en varianten
OCA diff.diagn.2010
Valkuilen Sluitende diagnose wordt gesteld, maar er is meer aan de
hand:
Vb. ADHD bij ASS; Tourette & ADHD R/ ook bevragen van ontwikkelingsgebieden die niet bij
klachtenpatroon
Er lijken 6 diagnoses te zijn. Co-morbiditeit is mogelijk Echter: hiërarchie van aandoeningen Een stoornis wordt niet gediagnosticeerd als symptomen niet tot
beperkingen leiden
OCA diff.diagn.2010
Differentiaaldiagnose in ontwikkelingspsychiatrie Symptomen op zich Verloop van symptomen & aandoening Inhoud & betekenis van symtomen
OCA diff.diagn.2010
8
13/01/2010
Beginleeftijd ADHD
T.S.
A.S.S.
OCD
Lft.jaren
OCA diff.diagn.2010
5
10
15
20
Zuigeling & peuter met A.S.S. Contact- en communicatiedeficits vallen het meest op Stereotypieën, beperkt spel, rigiditeit, vaak minder opvallend Imitatie blijft achter op andere kinderen
OCA diff.diagn.2010
Differentiaal-diagnose bij peuter Stoornissen van de gehechtheid Verstandelijke handicap Taalontwikkelingsstoornissen Depressie Sensorische deficits Neurologische aandoeningen
OCA diff.diagn.2010
9
13/01/2010
Stoornissen in de gehechtheid Gehechtheid: wat is het? Uiteenlopende visies ‘Attachment security’, defined as trust in the availability of the attachment figure (Ainsworth et al., 1978) Stoornissen St i ? Reactieve hechtingsstoornissen (angstig-afzijdig; ongedifferentieerd) Mildere afwijkingen in de gehechtheid (angstig, ambivalent, ongedifferentieerd)
Rutgers, A. et al. 2007
OCA diff.diagn.2010
Stoornissen van de gehechtheid Stoornissen in de relatievorming zijn
prominent symptoom, eerder dan contact en communicatie
Naber, F. et al. 2007; Rutter, M., 2001
Ambivalent in relaties, of Ongedifferentieerd in relaties (kan lijken op
active-but-odd ASS, maar vroeger), of
Afwijzend (moeilijk te diff. van aloof
autisme) Oorzakelijke gestoorde relatie niet
altijd goed aantoonbaar
Spel en fantasie komen beter op gang
dan bij ASS
Joint attention beter dan bij ASS Maar stereotypieën e.d. zijn mogelijk Evolutie Korte / lange termijn
OCA diff.diagn.2010
Evolutie gehechtheid Korte termijn:
Problemen vallen vaak niet
op bij eerste contact met nieuwe persoon ( <> ASS) Pas als relatie zou moeten beginnen ontstaan er pproblemen Lange termijn:
ASS: karakteristieke
ontwikkeling ASS
Gehechtheidsprobleem: kan
aanzienlijk verbeteren bij goede aanpak !
OCA diff.diagn.2010
10
13/01/2010
Ernstige deprivatie: Roemeense adoptiekinderen Rutter, 2001
OCA diff.diagn.2010
ASS + stoornis in de gehechtheid Aanpak : ??? ASS : structuur, TEACCH,
enz. Gehechtheid Aantal p personen beperken, p in bijzonder bij angstige hechting Niet te enthousiast relatie aangaan Ambivalentie tolereren / negeren (tot zeker niveau)
OCA diff.diagn.2010
Verstandelijke handicap Soms heel moeilijk DD op deze leeftijd Contact beter bij VH Mijlpalen motoriek trager bij ernstig en matige VH
OCA diff.diagn.2010
11
13/01/2010
taalontwikkelingsstoornissen Communicatie op zuigelingenleeftijd is niet primair
gestoord Compensatoire communicatie op peuterleeftijd Cave: secundaire gedragsproblemen, lage
frustratiedrempel, felle autonomiefase met weinig oplossingsvaardigheden (onderhandelen etc.) Bij ernstig dysfatische ontwikkeling: onderscheid met A.S.S. wordt tegen puberteit minder duidelijk (Rutter, 2004) OCA diff.diagn.2010
Depressie: “gedragsequivalenten” van kernsymptomen van depressie: Sombere stemming Lusteloosheid Vitale tekens (eten, slapen, functies…) Cognitieve tekens (concentratie, (concentratie geheugen)
Verandering t.o.v. eerder functioneren: regressie DD andere oorzaken van regressie
OCA diff.diagn.2010
Kleuter met A.S.S. Stereotypieën en beperkte fantasie duidelijker Vooral tekort in ToM t.o.v. cognitief niveau valt op Bij HFA trekt taal meestal snel bij op deze leeftijd Imitatie I it ti wordt dt manier i van leren, l ookk spelimitatie li it ti
Bij LFA worden auti-symptomen bijna onmiskenbaar
OCA diff.diagn.2010
12
13/01/2010
DD bij de kleuter Zie Peuter Gehechtheidsstoornissen /Ernstige deprivatie: beeld kan
opklaren
Communicatie verbetert duidelijk Spel verbetert duidelijk ToM ontwikkeling ont ikkeling kan heel zwak ak blijven blij en
ADHD soms gesteld ipv ASS Sociaal onaangepast gedrag: “impulsiviteit” Aandacht niet richten: “aandachtsstoornis” Bij co-morbiditeit ASS+ADHD kan ADHD-cluster het meest storen OCA diff.diagn.2010
Lagere school Zie Peuter & Kleuter - gehechtheid ADHD – ASS vaak moeilijke dobber
OCA diff.diagn.2010
ADHD – ASS Sociale problemen in ADHD Verlaagde sociale
competentie, minder vrienden Meer sociale uitsluiting Sneller S ll uitgedaagd it d d ddoor leeftijdsgenoten Sneller uitdagend / agressief naar leeftijdsgenoten (als ODD hoog)
Mannuzza, 2000; Hinshaw, S, 2002 ;
Frankel F, 2002
OCA diff.diagn.2010
13
13/01/2010
ADHD – ASS ADHD-klachten bij ASS Goldstein S., 2004 Volledige criteria voor ADHD bij PDD: 26% Alleen criteria voor ADHD- overwegend aandachtgestoord: 11% erbovenop Yoshida Y Y., 2004 2004. Volledige criteria voor ADHD in groep Asperger + POS-NAO: 85% (?) De ADHD-symptomen kunnen aanvankelijk het meest
storend zijn -> eerst diagnose ADHD.
OCA diff.diagn.2010
ADHD – ASS Hoe komt dit? Op oorzakelijk en
neurobiologisch niveau: genetische of andere factoren gelijk voor de verschillende aandoeningen?
Booth R., 2003
Gemeenschappelijk genen? Gemeenschappelijke pp j
h hersenafwijkingen? f ijki ?
Beeldvormend onderzoek
ADHD en ASS: verschillende bevindingen Geeft de ene aandoening
verhoogde kwetsbaarheid voor de andere?
Neuropsychologisch
onderzoek toont overlappende deficits in executieve functies
OCA diff.diagn.2010
ADHD – ASS Hoe komt dit? Op klinisch niveau: Verhoogde co-morbiditeit (zie eerder) Verwarring in de klinische interpretatie bij vertalen van klacht
naar symptoom
OCA diff.diagn.2010
14
13/01/2010
ADHD – ASS Sociaal contact = Sociale wederkerigheid, gedeelde aandacht… Invoelingsvermogen Sociale cognities Cultureel bepaalde sociale “know know how” how , specifieke sociale
vaardigheden Sociale motivatie
OCA diff.diagn.2010
ADHD – ASS Sociaal deficit bij ASS = deficit in sociale wederkerigheid Deficit in communicatie: kwal./kwant. beperkingen op alle
gebieden van communicatie (verbaal, non-verbaal, communicatie-ondersteunende mimiek…)
OCA diff.diagn.2010
ADHD – ASS Problemen in het sociaal contact bij ADHD Gevolg van primaire symptomen van ADHD: Missen deel van sociale info Impulsieve, sociaal onaanvaardbare reacties Storen omgeving door druk gedrag
Maar ook: Vaak minder sociale motivatie (mettertijd) Co-morbiede Oppositioneel-uitdagende gedragsstoornis, of
antisociale gedragsstoornis
OCA diff.diagn.2010
15
13/01/2010
ADHD – ASS Problemen in het sociaal contact bij ADHD ASS < > ADHD: Bij ADHD zijn vroege sociale vaardigheden ontwikkeld binnen normale grenzen (wederkerig oogcontact, j i t attention, joint tt ti Th Theory-off Mind…) Non-verbale communicatie beter bij ADHD Taalpragmatiek minder gestoord bij ADHD Fantasieontwikkeling beter bij ADHD
Adachi, 2004
OCA diff.diagn.2010
Aanpak ASS < > ADHD 1. 2. 3.
4. 5. 6.
ASS Veel regelmaat geeft rust Variatie in stimuli verwart Details kunnen essentieel zijn; detail anders -> onrust Expliciete communicatie helpt Sociale vaardigheidstrainig in groep weinig effect Trainen van sociale cognities
1.
2. 3. 4. 5. 6.
ADHD Veel regelmaat geeft saaiheid en uiteindelijk onrust Variatie in stimuli trekt aandacht Details zijn irrelevant Externe motivatie helpt Sociale vaardigheid in groep kan zinvol zijn Trainen van impulsinhibitie in sociale situatie, sociale aandacht
OCA diff.diagn.2010
ADHD – ASS Aandachtsstoornissen bij ASS Klacht: “let niet op” Mogelijke reden bij ASS Motivatie ontbreekt Ziet zin niet, of niet mee met sociaal proces Communicatie niet duidelijk, of contact met leerkracht
ontbreekt Perseveratief met ander onderwerp bezig Kan aandacht niet richten, afleidbaar ADHD
OCA diff.diagn.2010
16
13/01/2010
ADHD – ASS Aandachtsstoornissen bij ASS Klacht “impulsief ” Mogelijke reden bij ASS Kan gevolgen van actie écht niet bedenken Gepreoccupeerd door iets anders en hierdoor onbesuisd/ niet
afgestemd Houdt geen rekening met respons van een ander: bv. geeft altijd
(rustig) antwoord in de klas Impulscontrolegebrek (weet het wel, maar kan verkeerde
respons moeilijk tegenhouden) ADHD OCA diff.diagn.2010
ADHD – ASS Aandachtsstoornissen bij ASS Implicaties voor behandeling Alleen echte ADHD-symptomen zijn gevoelig voor medicatie
(methylfenidaat) Gerichte interventies voor andere mechanismen van
aandachtstekort / impulsiviteit p Meer individueel naar kind communiceren Verduidelijken van bedoeling en vraag Externe motivatie
OCA diff.diagn.2010
Antisociale gedragsstoornis (conduct disorder) Antisociaal gedrag wel inlevingsvermogen, maar raakt (bij aantal kinderen
met C.D.) eigen emoties niet.
Bij aantal gebrek aan sociale know-how: ASS <> CD: Sociale wederkerigheid & communicatie
zijn bewaard
let op: hoogfunctionerend autisme + antisociaal gedrag
OCA diff.diagn.2010
17
13/01/2010
Puberteit ASS-symptomen deels gecompenseerd Risico op stemmingsproblematiek, psychotische stoornissen,
OCD neemt toe Levensfaseproblematiek Excentriek E t i k gedrag d is i cooll Schommelend humeur Nieuwe sociale uitdagingen
OCA diff.diagn.2010
Puberteit Soms late diagnose: ASS komt nu pas boven water door
vastlopen op sociale complexiteit
Depressie doet soms denken aan ASS: zich terugtrekken, eenzijdige (sombere) interesses, piekeren Verloop: stemmingsstoornis komt & gaat: verandering! Inhoud van piekeren: somber en persoonlijk bij depressie; stereotypie bij ASS is meestal kleurloos en onpersoonlijk lijdensdruk is hoog bij & door stemmingsstoornis als lijdensdruk bij ASS: meestal door externe fact.
OCA diff.diagn.2010
Puberteit Depressie vervolg: Let op voor depressie bij ASS ! Communiceren stemming niet, ook non-verbaal niet Suicidaliteit: soms plots, hevig, en niet-gecommuniceerd
OCA diff.diagn.2010
18
13/01/2010
Puberteit: psychose Psychose 1. 2.
Verloop: het begint Denkstoornissen
3. 4.
1. 2.
formeel denken ggestoord, inhoud gestoord, verlies realiteitstoetsing
Waarnemingsstoornissen
ASS
Delusies, hallucinaties
Angst, stemming verandert
Het was er al hyperlogisch denken
3.
formele denkaspecten p meestal normaal, inhoud meestal normaal
geen (/zelden) waarnemingsstoornissen, en als ze er zijn: meestal aaneengeplakte realiteitsfragmenten
OCA diff.diagn.2010
(Beginnende) schizofrenie Vaak verval van sociaal contact & vaardigheden Ruimere afvlakking en zich terugtrekken Soms stemmingsproblemen Als zeer vroege schizofrenie, vaak ook voorafgaande
problemen bl iin sociale i l wederkerigheid. d k i h id
OCA diff.diagn.2010
Obsessief-compulsieve stoornis Wat is OCD? Obsessie=dwanggedachte; compulsie=dwanggedrag Een angststoornis Obsessies zijn angstbeladen Compulsies meestal bezwerend aspect OCD is “ego-dystoon”, al is dat bij kinderen niet zo duidelijk
OCA diff.diagn.2010
19
13/01/2010
OCD / stereotypieën Compulsies
Stereotypieën & routines
Bezwerend aspect
Kan spanningsverlagend zijn,
Gedreven vanuit obsessie
en angst Onrealistisch tot magisch denken ten grondslag
maar ook tijdsbesteding
Meestal niet uit angst, al kan
niet i uitvoeren i well tot angst leiden Een “logische” redenering kan wel onderliggen, maar minder/niet bezwerend Kan vaak jaren duren als er niets aan gedaan is
OCA diff.diagn.2010
Druggebruik Gebruiker blijft stilstaan in zijn ontwikkeling, ook sociaal. Antisociaal gedrag Stemmingsstoornissen Vooraf bestaande impulscontroleproblemen / ADHD Vroege sociale wederkerigheid enz. enz bewaard
OCA diff.diagn.2010
Co-morbiditeit
20
13/01/2010
Co-morbiditeit Aandoening A komt vaker
Geassocieerde symptomen Symptomen die vaker
voorkomen bij een bepaalde
voor samen met B dan aandoening, maar niet behoren verwacht opp basis van tot de diagnostische criteria, toeval bvb. omdat ze te weinig discrimineren t.o.v. andere Het gaat om 2 of meer aandoening aandoeningen met gekend & afgelijnd beeld, verloop, Secundaire symptomen geëigende behandeling enz. Symptomen die het gevolg zijn van bepaalde kenmerken van de aandoening zelf.
OCA diff.diagn.2010
Frekwente co-morbiditeit bij ASS ADHD Tourette syndroom Leerstoornissen Developmental co-ordination disorder Taal/spraakstoornissen Depressieve stoornis …
OCA diff.diagn.2010
Co-morbiditeit
ASS NLD
Tourette syndroom
OCS
ADHD
OCA diff.diagn.2010
21
13/01/2010
Waarom meer co-morbiditeit? Kwetsbare hersenen – hypothese ? Gemeenschappelijke genen voor verschillende aandoeningen? Assortative matching: combinatie van “ziektegenen” in bepaalde ouderparen? Oorzakelijke mechanismen overlappen slechts ten dele met klinische beelden Secundair: minder coping/ meer stress t.g.v. de primaire aandoening OCA diff.diagn.2010
Waarom kijken naar co-morbiditeit ? Lijdenslast = A * B Welke aspecten zorgen voor het meeste lijdenslast? Behandeling op maat Bepaalde behandeling voor A slaat niet aan t.g.v. B
OCA diff.diagn.2010
Juiste deskundigheid?
OCA diff.diagn.2010
22
