Comorbiditeit & richtlijnen: gaat dat samen? TRANZO ZORGSALON 14 oktober 2010
Marjolein Lugtenberg TRANZO, UvT/ PZO, RIVM
Richtlijnen o
Ter verbetering van kwaliteit van zorg
o
Bron van evidence-based aanbevelingen
o
Tal van richtlijnen ontwikkeld voor huisartsen, specialisten & andere zorgverleners
Kloof tussen theorie & praktijk o
o
Toepassing van richtlijnen in de praktijk niet optimaal Grote variatie tussen (huis)artsen, praktijken en ziekenhuizen
Barrièreonderzoek Waarom wijken artsen in de praktijk af van (aanbevelingen uit) richtlijnen?
Figure 1 Barriers to physician adherence to practice guidelines in relation to behaviour change. Cabana et al., 1999. JAMA.
Barrières bij huisartsen 6 focusgroepen georganiseerd 30 huisartsen (gemiddeld 7 per FG) 12 NHG-standaarden 56 kernaanbevelingen Discussie over barrières en interventies Lugtenberg et al., 2009, Implementation Science
Voornaamste barrières -3- kennis Gebrek aan kennis: - Niet op de hoogte zijn/ bekend zijn met de (exacte) inhoud van de aanbeveling Voorbeeld: [NHG-standaard slaapmiddelen]: ‘Mag ik heel eerlijk zijn? Ik heb de standaard nooit gelezen, nooit bekeken, nooit …’
Voornaamste barrières -2- extern/gedrag Omgevingsfactoren: - Organisatorische belemmeringen Voorbeeld: [NHG-standaard urineweginfecties] “’Moet je dan dus in het weekend op de huisartsenpost die dipslide inzetten? Dat is heel vervelend want als je op zondag iemand hebt die dat doet, moet je op maandag iemand hebben die die dipslide afleest. Dus dan gebruik ik hem niet.
Voornaamste barrières -1- attitude Oneens zijn met de aanbeveling vanwege: – Gebrek aan toepasbaarheid (o.a. comorbiditeit)
Voorbeeld: [NHG-standaard depressie]: "Het probleem is natuurlijk dat je in de dagelijkse praktijk vaak geen zuivere depressies of zuivere angststoornissen ziet. Er zijn vaak overlappingen. En dan is het behandelplan onduidelijk”.
Multi- en comorbiditeit Multimorbiditeit is de algemene term voor het tijdens een bepaalde periode optreden van meer dan één (chronische) ziekte in één individu (Schellevis, 2006). Bij comorbiditeit wordt hierbij uitgegaan van een al bestaande, zogenoemde index-ziekte.
Applicability of CPGs to patients with comorbid conditions Marjolein Lugtenberg Jako S Burgers, Gert P Westert, Carolyn Clancy, Eric Schneider Tilburg University, IQ Healthcare, The Netherlands Harvard School of Public Health, AHRQ, USA
Aanleiding o
o
o
Praktijk en onderzoek gezondheidszorg richten zich van oudsher op de behandeling van één ziekte Bijna helft van chronisch zieken heeft meer dan één chronische ziekte of aandoening Ziektespecifieke richtlijnen mogelijk onvoldoende toepasbaar op patiënten met comorbiditeit
Voorbeeld o
o
Patiënt met osteoporose, osteoarthritis, diabetes, hypertensie en COPD 5 aparte richtlijnen combineren voor het samenstellen van het behandelplan
o
Dagelijks 12 verschillende soorten medicijnen, 5 keer per dag
o
Conflicterende aanbevelingen zoals wel of juist niet bewegen
Doel studie Nagaan in hoeverre de huidige klinische richtlijnen voor chronische ziekten toepasbaar zijn op patiënten met comorbiditeit
Twee vragen In welke mate houden richtlijnen rekening met comorbiditeit? Wat is de evidence-base van de comorbiditeitsgerelateerde aanbevelingen?
Studieopzet o
Selectie chronische ziekten/aandoeningen: o o o o
o
COPD (n=6) Depressieve stoornis (n=4) Diabetes Mellitus type 2 (n=7) Osteoarthritis (n=3)
Guideline databases: o o
National Guideline Clearinghouse (NGC) Guidelines International Library (G-I-N)
Van richtlijnen naar bewijs… RICHTLIJNEN
AANBEVELINGEN
BEWIJS
- Richtlijnen o
85% van de richtlijnen bespreken comorbiditeit o o o
o
40% omvat comorbiditeit prevalentiedata 80% raadt aan te screenen voor comorbiditeit 85% adviseert comorbiditeit mee te nemen in het behandelplan
70% van de richtlijnen beschrijven specifieke aanbevelingen voor patiënten met comorbiditeit o o
Gemiddeld 3 per richtlijn Variërend van 0 - 26 aanbevelingen per richtlijn
- Richtlijnen Gemiddeld aantal aanbevelingen per type richtlijn 7
6
5
4
3
2
1
0
OA
DMII
DEP
COPD All guidelines
- Aanbevelingen o
o
o
Meeste aanbevelingen (78%) richten zich op concordante combinaties; veel minder op discordante combinaties Geen enkele aanbeveling heeft betrekking op meer dan één comorbide stoornis Meeste aanbevelingen (56%) betreffen medicatieadviezen; veel minder bijv. surgery of leefstijladviezen
- Aanbevelingen 100
Unspecified (8%)
Unspecified (8%)
90
General & life style (8%)
Surgery (10%)
Discordant (14%)
80 Other (e.g. psycho therapy) (25%)
70 60 50 40
One comorbid condition (92%) Concordant (78%)
30
Drug therapy (56%)
20 10 0 Type of comorbidity
Number of comorbidities
Type of recommendation
- Wetenschappelijk bewijs o
o
De meeste aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijs van ‘laag’ (37%) of ‘matig’ niveau (25%) De vertaalslag van bewijs naar richtlijn is vaak ‘matig’ (48%) of ‘slecht’ (25%): het bewijs heeft vaak niet direct betrekking op patiënten met comorbiditeit en de beperkingen ervan worden vaak niet in de richtlijn besproken
- Wetenschappelijk bewijs Level of evidence
Vertaling van evidence
NA (10%)
High (27%)
Poor or unclear (25%)
Good (27%)
Low (37%) Moderate (25%)
Moderate (48%)
Conclusies
Richtlijnen zijn beperkt toepasbaar op patiënten met meerdere chronische ziekten en geven artsen weinig richting voor het behandelen van patiënten met comorbiditeit
De meeste richtlijnen bespreken het onderwerp comorbiditeit, maar omvatten nauwelijks specifieke aanbevelingen, met name voor discordante combinaties
Conclusies
De comorbiditeitsgerelateerde aanbevelingen zijn onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd: zowel het niveau van het bewijs als de vertaling van het bewijs naar de richtlijn is matig
Er is grote variatie tussen richtlijnen in hoe comorbiditeit wordt meegenomen
Hoe verder?
Er is behoefte aan wetenschappelijk bewijs op het gebied van comorbiditeit. RCTs zouden ook patiënten met meerdere aandoeningen moeten includeren.
Richtlijnen zouden explicieter moeten zijn t.a.v. de toepasbaarheid van hun aanbevelingen op patiënten met comorbiditeit.
Een handleiding/raamwerk voor het systematisch meenemen van comorbiditeit in richtlijnen kan nuttig zijn.
Contact:
Marjolein Lugtenberg TRANZO, UvT
[email protected]
