Comorbiditeit angst en depressie consequenties voor diagnostiek en behandeling
Dr. H.G. Ruhe, psychiater-epidemioloog Drs. M.K. de Boer, psychiater Drs. D.C. van der Veen, psycholoog
Stemmings- en Angststoornissen UCP / UMCG Groningen
[email protected] [email protected] [email protected]
Stelling 1 Het onderscheid tussen depressie en angst is een kunstmatig onderscheid en heeft geen klinische relevantie
Outline
Definitie Is Angst en Depressie (of vv) een probleem Model Een geintegreerd poliklinisch aanbod Medicamenteuze stappen Psychotherapeutische stappen Discussie
Definitie
Depressie – Unipolair, matig-ernstig – Excl. psychotische kenmerken bipolaire stoornis
Angst – Angststoornis cf DSM-IV – Ernstige angstklachten (niet DSM-IV) – Incl. dwangstoornis
Netherlands Study of Depression and Anxiety www.nesda.nl funded through the mental health program of the Netherlands Organization Health Research (ZonMW) Met dank for aan Brenda Penninx and matching funds from participating institutes
NESDA design and sample
Naturalistic cohort study with assessments at baseline + after 1, 2, 4, 6 years, in 2013: 9-year FU CIDI-diagnosis Current Lifetime 6-month recency
2,981 MDDsubjects (1979 ♀,1002 ♂), 111518-65 years 1925 Dysthymia 305 663 Recruited in community (19%), 670 primary care878 (54%) + Panic disorder specialized care (27%) to reflect total range of Social Phobia 665 908 psychopathology GAD 464 784 Agoraphobia (no panic) 187 288 Includes - healthy controls (n=652) Total number of disorders 3406 dysthymia) 5446 - depression patients (MDD, - anxiety patients (Panic Dis, Social Phobia, GAD) Penninx et al. Int J Meth Psychiatr Res 2008;17:121-140
Comorbidity of Depression and Anxiety Depressive disorders MDD
Anxiety Disorders
dysth.
any depr
social phobia
panic
agora phobia
GAD
any anx
Social phobia
35
44
35
-
46
35
44
-
Panic
37
41
37
47
-
0
44
-
Agoraphobia.
8
11
8
10
0
-
10
-
GAD 31 44 Any anxiety disorder % current 67 77 % lifetime 75 84 MDD 87 Dysthymia 23 Any depressive disorder % current % lifetime -
30
31
31
26
-
-
67 75 -
66 76 63 21
59 68 65 19
48 58 51 17
68 74 76 29
43 56 61 18
-
65 85
66 82
54 78
78 88
63 81
Lamers F et al. J Clin Psychiatry 2011
Comorbidity of Depression and Anxiety 100% 17 31 75%
34
37
16 58
65
Stelling 1: 19 30 Het onderscheid Primair – Secundair is zowel 50% academisch als behandeltechnisch 41 relevant; i.c. geeft aanknopingspunten voor de behandeling 67 24
25%
47
24
39 22
18
11
0%
social phobia
panic
Index disorder is primary Index disorder was primary
agora phobia
GAD
depr/anx simultaneous
MDD
dysthymia
index disorder is secondary
Lamers et al. J Clin Psychiatry 2011
Anxiety/depression were simultaneous
Index disorder was secondary
Differential clinical presentation + consequences DEP
ANX
DEP+ANX
Work absence + dysfunction
+
++
Plaisier I et al. J Affect Dis 2010
Sleep problems
+
++
Van Mill J et al. J Clin Psychiatry 2010
Suicidal ideation & attempts
+
++
Eikelenboom M et al. J Psychiatr Res 2011
Obesity
+
+
De Wit L et al. Depress Anx 2010;
Cardiovascular risk
+
+
++
Vogelzangs N et al. J Affect Dis 2010; Seldenrijk A et al. Biol Psychiatry 2011
+
++
Penninx et al. J Affect Dis 2011
Chronic course
Course poorer in Anx, poorest in Dep+Anx Psychiatric status after 2 years (DSM-criteria) Comorbid
Proportion WITHOUT remission (no symptoms for 3 months)
Anxiety Depression 1
80
p<.001
0.9
70
0.8
60
0.7
50
0.6
40
0.5
comorbid depr + anx
58%
0.4
30
anx
42%
0.3
20
0.2
10 0
75%
0.1
Pure depression N=267
Pure anxiety N=487
Comorbid Depr + anx N=455
depr
p<.001
0
0
3
6
9
12
15
Duration in months Duration (in months)
Penninx B et al. J Affect Dis 2011
18
21
24
De klinische praktijk 1.
Symptomatische overlap
– Moeilijk: 1 of 2 stoornissen? – Wat is primair en wat is secundair??
2.
Richtlijnen behandelen co-morbiditeit nauwelijks – Richtlijn MDD (2011):
comorbide angst -> serotonerge antidepressiva
– Richtlijn Angst (2011): wel/geen comorbide MDD
3. 4.
Primaire depressie: cf. ernstige depressie PD: -> antidepressiva SF: -> antidepressiva OCD: wel/niet ernstig -> antidepressiva/psychother. GAS: ernstig -> antidepressiva Hypochondrie: ernstig -> serotonerg antidepressivum
Grotere ernst / Ongunstiger beloop / Residual Syx Meer suicidaliteit
Schoevers et al. Drugs 2008 MD RL Depressie 2011 MD RL Angststoornissen 2011 Vd Wee Keuzecriteria Antidepressiva 2011
Angstsymptomen bij MDD
STAR*D: ‘Anxious depression’
– Obv 6 HDRS17-items* (anxiety/somatization factor ≥7) – Baseline
Associaties werkeloosheid, lagere SES, ernst MDD, melancholie/atypie, suicidaliteit
– Level 1:
Minder gekomen, korter in behandeling 22% remissie (vs 33% non-anxious) Meer bijwerkingen
– Level 2:
I.h.a. slechtere respons (switch en augmentatie)
* Psychic anxiety, somatic anxiety, gastrointestinal somatic symptoms, general somatic symptoms, hypochondriasis, and insight
Fava et al. Am J Psychatry 2008 Nelson. Am J Psychatry 2008
Angstsymptomen bij MDD GENDEP: Escit vs NOR (partially randomized)
I. II.
anxious-somatizing depression clinically significant anxiety or a comorbid anxiety disorder
Baseline
–
hogere beginleeftijd, ernst, meer behandeling
Behandeling
–
verschil anxiety+MDD/anxious-som. MDD vs. niet angstig
–
Secundaire analyses (randomized only):
BDI MADRS n.s. HDRS17 slechtere outcome
anxious-somatizing depression slechtere outcome
Geen onderscheid angstige depressie (?!?) Uher et al. J Affect Disord 2011
Depressie bij Angst
CALM studie
(coordinated anxiety learning and management)
– N= 1004 GAD, PAD, PTSS, SAD – Computer assisted CBT vs TAU (incl. Rx) – Randomisatie gestratificeerd voor MDD (64.5%) – Comorbide MDD vs non-MDD
ernstiger angst-Syx grotere daling angst-Syx Hogere absolute angst-Syx Lagere remissie-rate
– Interactie MDD*interventie
Geen overall effect van MDD op effectiviteit interventie Echter bij 6 mnd 20% remissie bij MDD-comorbide groep die TAU kreeg !! Campbell-Sills et al. J Clin Psychatry 2012
Stelling 2 De behandelrespons bij gecombineerde depressie en angst is slechter
Depressie
Angst
Vermijding Experientieel
Ervaren vervelende gevoelens en neg. cognities
puur Angst
Betekenis/Functie analyse
(C)GT verdragen van gevoel Modificeren van cognitie
Medicatie: ↓ ↓ Limbische activiteit ↑ ↑ Cognitieve capaciteit
Ervaren angstige gevoelens en beangstigende cognities
Voorstel programma
Comorbiditeit depressie en angst Medicamenteuze behandeling Marrit K. de Boer, psychiater Universitair Centrum Psychiatrie, UMC Groningen
Invitational Conference NedKAD, 11 oktober 2013
Medicamenteuze behandeling comorbide depressie en angst • Wat is erover bekend in de literatuur/richtlijnen? • Voorstel medicamenteuze behandeling comorbide depressie en angst
Opbouw
19
Wat is er bekend over medicamenteuze behandeling van comorbide depressie en angst? • Niet in richtlijnen • Literatuur, o.a.: – Review Rao and Zisook, 2009 – Review Schoevers et al., 2008
Literatuur
20
Medicamenteuze behandeling: welke middelen? • SSRI/SNRI – Mogelijk iets effectiever dan TCA’s, hoewel niet in alle studies
• TCA, bupropion, mirtazapine, MAO remmer • Additiestrategieën: – Evt. kortdurend benzodiazepines (hooguit 2-4 weken) – Evt. additie atypisch antipsychoticum (o.a. quetiapine) of buspiron
Literatuur
21
Medicamenteuze behandeling: praktische overwegingen • ‘Start low, go slow’ – O.a. bij paniekaanvallen
• Doseer hoog genoeg • In een aantal studies voorkeur voor gelijktijdig behandelen met medicatie en psychologische behandeling
Literatuur
22
Voorstel voor medicamenteuze behandeling
Voorstel
23
Depressie + angst
1+2
-
SSRI/SNRI/mirtazapine/bupropion TCA MAOi Onvoldoende herstel
Vooral angst
Voldoende herstel Vooral depressie
Overweeg evt additie: - Kortdurend benzodiazepine - Atypisch AP (quetiapine) - Buspiron?
3
Overweeg: - Lithiumadditie - ECT
Onvoldoende herstel
5
Overige opties uit algoritme
4
-
Evt kortdurend benzodiazepine
MAOi ECT
Voltooien psychologische behandeling
Voorstel voor medicamenteuze behandeling • ‘Start low, go slow’ – Bij paniekaanvallen, of bij op- of afbouwproblemen in VG
• Doseer hoog genoeg – Maar kijk goed wat de patiënt verdraagt en hoe snel opbouwen verantwoord is
• Evaluatie – Na 6 weken op effectieve dosis (dus meestal na ongeveer 8 weken) – Switchen bij onvoldoende effect
Voorstel
25
Conclusie
Comorbiditeit depressie en angst Psychologische behandeling Date C. van der Veen, klinisch psycholoog Universitair Centrum Psychiatrie, UMC Groningen
Invitational Conference NedKAD, 11 oktober 2013
28
Psychologische behandelingen comorbide depressie en angst • Wat zijn de problemen in de behandeling • Wat is erover bekend in de literatuur • Mogelijke verklaringen voor deze problemen • Een voorstel voor een behandelprotocol
Opbouw
29
Psychologische behandelingen comorbide depressie en angst - de problemen • Neiging eerst depressie te behandelen komt voort uit de opvatting: ‘Een depressie heeft negatieve gevolgen voor de behandeling van een angststoornis’ – Verminderd motivatie tot zelf-uitgevoerde exposure (Marks, 1987) – Negatieve cognities ondermijnen ingeschatte winst van behandeling (Telch, 1988) – Verslechterde stemming heeft negatief effect op habituatie (Mills & Salkovskis, 1988)
Praktijk
30
Psychologische behandelingen comorbide depressie en angst - de problemen • Echter stagnatie in depressiebehandeling komt voort uit de opvatting: ‘De vermijding van angstige situaties leidt tot persisteren versmalde gedragsrepertoires waardoor positieve bekrachtigers uitblijven’.
– Vermijden van ‘uitdagingen’ (experientiële vermijding) wordt aangevuld met vermijding uit angst – Vermijden van sociale activiteit (vanuit negatieve (zelf)oordeel) wordt versterkt door de angststoornis
Praktijk
31
Wat is er bekend over psychologische behandeling van comorbide depressie en angst? • CBT gericht op de angststoornis: – Comorbide depressie staat een succesvolle behandeling van de angststoornis niet in de weg (review; Deveney & Otto, 2010) – CBT gericht op angststoornis leidt tot een significante afname van depressie
(bv. Smits et al., 2012; Joormann et al., 2005; Moscovitch et al., 2005;
Rief et al., 2000)
• CT gericht op depressie: – ‘Angstige depressie’ leidt tot verhoogde kans op non-respons en non-remission (STAR*D, Farabaugh et al., 2012)
Literatuur
32
Voorstel voor de psychologische behandeling van comorbide depressie en angst • De psycholoog maakt samen met de patient FA’s en BA’s van de primaire klachten • Er wordt een casusconceptualisatie gemaakt waarbij Behavioral Activation in dienst komt te staan van het opheffen van zowel de experientiële (herstarten werk; afspreken vriendin) als de angstige vermijding (met de bus naar werk reizen; eten in druk restaurant).
Behandeling
33
Voorstel voor de psychologische behandeling van comorbide depressie en angst • Gedragsexperimenten en exposure oefeningen worden voorgebereid door psycholoog en patient. De uitvoering van de exposure oefeningen gebeurt, indien nodig, onder begeleiding van een CGW-er. • Per 8 weken worden doelen gesteld en geevalueerd.
Behandeling
34
Stelling 3 Comorbide depressie en angst verdient een specifieke behandelaanpak geïntegreerd met wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en onderliggende mechanismen
Discussie
Reacties op voorgestelde farmacotherapie Reacties op voorgestelde (C)GT Reacties van patienten Is gecombineerde behandeling nodig
