De Invloed van Angst en Depressie op Borstkanker

De Invloed van Angst en Depressie op Borstkanker Hoe psychologische factoren kunnen meespelen bij een ziekte

Daniël van den Ende 6156268 Jos Bosch Bachelorthese Eindversie Aantal woorden literatuuroverzicht: 6183 Aantal woorden abstract: 119

1

Inhoudsopgave

Abstract

3

Invloed van Angst en Depressie op Borstkanker

4

Prevalentie van Angst en Depressie bij Vrouwen met Borstkanker

6

Invloed van Angst en Depressie op het Ziekteverloop van Borstkanker Patiënten

10

Invloed van de Behandeling op Angst en Depressie bij Borstkanker Patiënten

13

Discussie en Conclusie

18

Literatuur

24

2

Abstract Kanker is tegenwoordig de nummer een doodsoorzaak in Nederland. Voor de psychologische problemen bij deze kankerpatiënten en de gevolgen hiervan is daarom veel aandacht. De vraagstelling in dit overzicht is welke invloed angst en depressie hebben op het leven van borstkanker patiënten. Eerst wordt de prevalentie van beide bij borstkanker patiënten besproken en vervolgens de invloed op het ziekteverloop. Tenslotte wordt besproken welke invloed angst en depressie hebben bij een behandeling. Er wordt hier vooral aandacht aan chemotherapie besteed. Het bleek dat angst en depressie meer voorkomen bij borstkanker patiënten, een negatieve invloed hebben op het ziekteverloop en meer voorkomen bij patiënten die chemotherapie ondergingen. Alhoewel de resultaten niet altijd consistent waren, lijkt meer aandacht voor dit probleem terecht.

3

Invloed van Angst en Depressie op Borstkanker Ongeveer 60 jaar geleden was er nog zeer weinig bekend over de ziekte kanker. Tegenwoordig is het echter zowel bij mannen als bij vrouwen de meest voorkomende doodsoorzaak in Nederland (Nationaalkompas, 2013.) Met onder andere de oprichting van het KWF kankerbestrijdingfonds in 1949 is er langzamerhand steeds meer aandacht voor kanker gekomen en is er na verloop van tijd al veel meer over de ziekte in al zijn verschillende vormen bekend geworden. Zo blijkt dat borstkanker al jaren de meest voorkomende kanker soort is bij vrouwen (cijfersoverkanker, 2013.). Waar de afgelopen decennia veel aandacht is besteed aan de behandeling van de kanker en de fysieke gevolgen hiervan, is er minder aandacht geweest voor de psychische gevolgen. Zo blijkt dat psychische stoornissen door de jaren heen vaak onder gediagnosticeerd worden bij kanker patiënten (Hardman, Maguire, Crowther, 1989; Keller et al. 2004). Deze psychische stoornissen vormen een extra belasting in het leven van een kanker patiënt. Er lijkt meer maatschappelijke aandacht voor dit probleem nodig te zijn en eventuele veranderingen moeten worden gemaakt bij de nu standaard behandeling van borstkanker patiënten door extra aandacht te besteden aan de psychische aspecten. Wat de precieze effecten van psychische problemen kunnen zijn bovenop de zorgen die kanker op zichzelf al met zich meebrengt, is nog onduidelijk. De extra complicaties die psychische problemen zouden kunnen veroorzaken bij een behandeling zijn ook nog onderbelicht. Bevindingen uit dit overzicht zouden daar meer inzicht in kunnen bieden, om zo kanker patiënten het leven gemakkelijker te kunnen maken. Daarnaast zouden adviezen gegeven kunnen worden over waar men tijdens de behandeling van een borstkanker patiënt extra aandacht aan zou kunnen besteden, om zo psychische problemen te beperken. Een theorie die aansluit bij dit overzicht is de stress en immuuntheorie. Deze theorie stelt dat stress voor een verstoring kan zorgen van verschillende gebieden van het 4

immuunsysteem die gevoelig zijn voor het vormen van tumoren. (Ollonen, Lehtonen, Eskelinen, 2005.). Het kan dus zo zijn dat de psychologische stress die bij kanker komt kijken voor extra negatieve effecten kan zorgen op het verloop van de ziekte. Daarnaast zijn stressoren en depressie geassocieerd met een vermindering van cytotoxische T-cel en naturalkiller cel activiteiten. Deze cellen zijn onderdeel van het immuunsysteem en verantwoordelijk voor het doden van tumorcellen. Stressoren en depressie zijn daarnaast ook geassocieerd met de ontwikkeling van somatische mutaties en genetische instabiliteit. (Reiche, Nunes, Morimoto. 2004.) Ook hier kunnen dus de psychologische gevolgen van kanker, in dit geval stressoren en depressie, voor een negatief effect zorgen op het verloop van de ziekte. Deze theorie zal gebruikt worden gedurende dit overzicht.

Verstoring immuunsysteem

Stress

Vermindering cytotoxische T-cel en natural-killer cel

Tumor vorming

somatische mutaties en genetische instabiliteit

Figuur 1. De stress theorie. Stress kan via drie wegen leiden tot de vorming van tumoren.

Het feit dat psychische stoornissen onder gediagnosticeerd worden bij kanker patiënten laat zien dat er niet genoeg aandacht voor het probleem is geweest (Hardman, Maguire, Crowther, 1989; Keller et al. 2004). Daarnaast is uit een onderzoek van Gao et al. (2010) gebleken dat 1 op de 4 last heeft van psychische problemen net voor, of na de behandeling. Dit is echter voor alle kankerpatiënten, voor borstkanker zou dit anders kunnen liggen. Tenslotte is uit een onderzoek van Hamer, Chida & Molley (2009) psychologische problemen in verband worden gebracht met een hogere overlijdenskans. 5

In dit overzicht wordt de term nieuwvorming gebruikt, deze zal hier kort uitgelegd worden. In de medische termen wordt gesproken van een lokale autonome toename van cellen die een zwelling veroorzaakt met als hoofdkenmerk een ongecontroleerde cel deling. Deze zwellingen, vaak ook wel tumoren genoemd, kunnen zowel goedaardig als kwaadaardig zijn. (Lumc, z.j.). In dit overzicht zal gedoeld worden op de kwaadaardige variant. De vraagstelling bij dit overzicht is wat de invloed is van angst en depressie op borstkanker. Dit zal worden besproken in drie deelparagrafen. In de eerste deelparagraaf zal de prevalentie van angst en depressie bij borstkanker worden besproken, hier zal worden gekeken of het wel degelijk een probleem is dat speelt onder de borstkanker patiënten. In de tweede deelparagraaf zal de invloed van angst en depressie op het ziekteverloop worden besproken. Hier zal worden besproken in hoeverre en op welke manier de psychische klachten het fysieke kunnen beïnvloeden. In de laatste deelparagraaf zal de invloed van angst en depressie bij een behandeling worden besproken. Er zal hier voornamelijk aandacht aan chemotherapie worden besteed, omdat dit de meest bekende behandeling is. In deze derde deelparagraaf zal worden gekeken of ook tijdens de behandeling de psychische klachten het fysieke kunnen beïnvloeden en zorgen voor eventuele complicaties. Aan de hand van de gevonden resultaten zal er gekeken worden of de stress en immuun theorie houdbaar is voor dit onderzoek.

Prevalentie van Angst en Depressie bij Vrouwen met Borstkanker Voordat de invloed van Angst en Depressie bij vrouwen met borstkanker kan worden besproken, is het eerst nuttig om te kijken naar de prevalentie van beide psychische problemen bij de patiënten. Zo kan worden vastgesteld of het wel een veel voorkomend probleem is, en daardoor van belang is om te onderzoeken. De resultaten van verschillende onderzoeken worden vergeleken om tot een conclusie te komen. 6

In een onderzoek van Grabsch et al. (2006) keken de onderzoekers naar de prevalentie van psychische problemen en de kwaliteit van het leven bij vrouwen met borstkanker. 227 vrouwen werden geïnterviewd voordat ze een interventie kregen. Zij kregen de The Monash Interview for Liaison Psychiatry, die DSM IV gebaseerd was. Uit de resultaten bleek dat 42% van de geïnterviewde vrouwen een psychische stoornis had. 35,7% had een depressie, een angst stoornis, of allebei. Er bleek dat 33% een depressie had, waar bij specifieke diagnoses minor depression bij 25% en major depression bij 7% vastgesteld werd. Slechts 6% had een angst stoornis en 4% een specifieke fobie. De algemene prevalentie in deze studie van psychische stoornissen bij borstkanker patiënten, bleek bijna twee keer zo hoog te liggen als bij de normale bevolking. Kijkend naar de kwaliteit van het leven voelde een derde zich minder aantrekkelijk en was een kwart ontevreden over hun lichaam. Uit dit onderzoek blijkt dat de prevalentie hoog is en de kwaliteit van het leven negatief wordt beïnvloed. Vahdaninia, Omidvari & Omtazeri (2010) onderzochten in een prospectief onderzoek de prevalentie van psychische stoornissen bij vrouwen met borstkanker na een behandeling. Daarnaast maakte zij gebruik van meerdere meetmomenten, in tegenstelling tot het artikel van Grabsch et al. (2006). In dit onderzoek werd op 3 momenten de Hospital Anxiety en Depression Scale (HADS) afgenomen, te weten op een baseline moment (voor de diagnose), 3 maanden na de behandeling en 18 maanden na de behandeling. Uiteindelijk werd bij 167 deelnemers borstkanker gediagnosticeerd, die zodoende mee konden doen aan het onderzoek. Uit de resultaten bleek dat depressie en angst over tijd verminderden bij de patiënten. Maar alsnog had na 18 maanden 38,4% van de patiënten last van heftige angsten en 22,2% last van een depressie. Deze resultaten kom weinig overeen met die van Grabsch et al. (2006), die vonden dat 33% last had van een depressie, in vergelijking met de hier gevonden 22.2%. Het grootste verschil ligt hem echter in het feit dat Grabsch et al. (2006) vonden dat slechts 6% last had van angst, waar hier 38.4% wordt gevonden. Dit verschil zou te wijten kunnen zijn aan het

7

feit dat Grabsch et al. (2006) een op de DSM IV gebaseerde interview gebruikte, en in dit onderzoek vragenlijsten zonder klinische diagnose gebruikt worden. Voordat een DSM IV diagnose van een angst stoornis gesteld wordt, moet er aan een aantal voorwaarden voldaan worden. Bij het gebruik van de HADS kan deze ‘diagnose’ veel sneller en makkelijker gesteld worden. Burgess et al. (2005) onderzochten ook de prevalentie van angst en depressie bij vrouwen met borstkanker. Bij 170 vrouwen werd sinds de diagnose borstkanker elk jaar, 5 jaar lang, een verkorte versie van een klinisch gestructureerd interview (SCID) gebruikt, gebaseerd op de herziende versie van de DSM III. Uit de resultaten bleek dat bijna 50% van de vrouwen in hun eerste jaar angst, depressie of beide had. 25% had dit in het tweede, derde en vierde jaar, 15% in het vijfde. Deze resultaten komen redelijk overeen met de resultaten van Vahdaninia et al. (2010), die stellen dat er 18 maanden na de behandeling 38,4% angst heeft en 22,2% depressie. Het huidige onderzoek van Burgess et al. (2005) stelt namelijk dat in het tweede jaar ongeveer 25% hier last van heeft. Deze resultaten wijken iets af van de resultaten van Grabsch et al. (2006). Zij stelden dat ongeveer 35% last had van depressie voor een interventie. De interventies liggen in het eerste jaar na de diagnose, vaak al binnen 30 dagen (Wright et al. 2010), en volgens Burgess zou er dus een prevalentie van rond de 50% moeten zijn. Er kunnen hier verschillende verklaringen voor zijn. Zo werden de patiënten bij Grabsch et al. (2006) net geïnterviewd voor een interventie, en hadden dus al de zekerheid van een aankomende behandeling. Dit kan voor een vermindering van angst en depressie zorgen. Het is verder niet precies duidelijk wanneer in het jaar de patiënten bij Burgess et al. (2005) werden geïnterviewd. Zodoende zou een verschil te verklaren zijn. Tenslotte zou het te wijten kunnen zijn aan het feit dat Grabsch et al. (2006) een op de DSM IV gebaseerd interview gebruikte, en Burgess et al. (2005) een op de DSM III. In deze eerste drie artikelen is enkel gekeken naar de prevalentie, maar is de verdere

8

vergelijking met de algemene bevolking voor het grootste gedeelte achterwegen gelaten. In het volgende artikel wordt hier naar gekeken bij mensen die borstkanker hebben overleefd, om te kijken of borst kanker patiënten hier meer last van hebben dan de normale bevolking en dus of borstkanker op de lange termijn ook nog een effect heeft. Mitchell et al. (2013) onderzochten of depressie en angst frequenter voorkwam bij mensen die kanker hadden overleefd dan bij gezonde mensen. De onderzoekers zochten via verscheidende sites (Medline, PsycINFO, Science Direct, e.a) data en keken ook naar de data van de Internationale Psycho-oncology Society. Ze kwamen tot een dataset van 51 381 mensen die kanker hebben overleefd en 217 630 gezonde mensen. Uit de resultaten bleek dat 11,6% van de overlevenden een depressie had, terwijl 10,2% van de gezonde mensen dezelfde diagnose kreeg. Daarnaast bleek 17,9% van de overlevenden een angst stoornis te hebben. Van de gezonde mensen bleek 13,9% dit te hebben. De onderzoekers concludeerden, ondanks het kleine verschil, dat angst stoornissen significant frequenter voorkomen bij kanker overlevenden, dan bij de normale bevolking. Alhoewel het artikel geen specifiek tijdstip geeft van wanneer de diagnoses zijn gesteld, lijkt de data redelijk overeen te komen met de resultaten van Burgess et al. (2005), die vonden dat er na 5 jaar zo’n 15% nog last had van angst en/of depressie. Uit de data van het huidige onderzoek kwam naar voren dat gemiddeld ook zo rond de 15% hier last van had. Zoals al eerder gesteld noemt het huidige onderzoek geen specifiek tijdstip, maar aangezien het om de ‘lange termijn’ overlevenden gaat, kan men wel van een paar jaar na de diagnose uitgaan. Er kan hier echter dus niet van een echte overeenkomst in data gesproken worden. In deze deelparagraaf is aangetoond dat angst en depressie frequent voorkomt onder borstkanker patiënten en dus een aanwezig probleem is. Uit de onderzoeken blijkt dat depressie en angst veel voorkomen onder de borstkanker patiënten. Uit de resultaten van de onderzoeken blijkt dat gemiddeld genomen zo’n 30% last heeft van angst of een depressie,

9

waar in de gezonde bevolking dit 4-10% is (de Graaf et al. 2010). Alhoewel gebleken is dat dit door de jaren heen langzaam minder wordt (Burgess et al. 2005), blijft dit op de lange termijn hoger dan bij de gemiddelde bevolking (Mitchell et al. 2013). De data van deze onderzoeken kwamen redelijk overeen qua prevalentie van angst en depressie. Wat de precieze effecten zijn op het verdere ziekteverloop is nog niet besproken. De volgende deelparagraaf zal hier aandacht aan besteden.

Invloed van Angst en Depressie op het ziekteverloop van Borstkanker Patiënten Nu duidelijk is dat angst en depressie bij borstkanker patiënten een veel voorkomend probleem is, kan er worden gekeken in hoeverre het invloed heeft op het leven van een patiënt en hoe het eventueel verholpen kan worden. Er is al bekend dat depressie bij gezonde patiënten een significant lijden veroorzaakt en dan ook gezien wordt als iets wat behandeld moet worden, aangezien het in verband gebracht wordt met een hogere overlijdenskans. (Hamer, Chida & Molley, 2009) Of het echter in dezelfde wijze significant lijden teweeg brengt bij borstkanker patiënten is nog onduidelijk. Daarnaast kan aan de hand van de stresstheorie gekeken worden of stress voor een gevoeligheid voor nieuwvorming zorgt en dus een negatief effect heeft op een persoon. Dit zal in deze deelparagraaf besproken worden. Ardebil, Bouzari, Shenas & Keighobadi (2013) deden onderzoek naar de prevalentie van depressie bij vrouwen met borstkanker en de invloed hiervan op de kwaliteit van het leven. De 60 vrouwen die meededen kregen de Iraanse versie van de Functional Assassment of Cancer Therapy for Breast Cancer (FACT-B) om hun Health Related Quality of Life (HRQOL) te meten. Hierbij werd er gemeten op vijf subschalen, te weten algemeen welzijn psychisch, emotioneel en sociaal welzijn, en borst kanker. Daarnaast kregen de deelnemers Beck’s Depression Inventory (BDI), voor het meten van depressie. De resultaten lieten zien dat de aanwezigheid van een depressie leidde tot een significant lagere kwaliteit van het leven 10

op alle subschalen, behalve sociaal welzijn. Giese-Davis et al. (2011) keken in een prospectief onderzoek of een verandering in depressieve symptomen een verband had met de overlevingskansen. Honderdeen vrouwen kregen op het baseline moment, te weten voor de random verdeling in groepen, en na vier, acht en twaalf maanden de Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CED-D) om depressie te meten. Uit de resultaten bleek dat in deze studie vermindering van klachten leidde tot een langere overleving. Patiënten wiens depressieve klachten verminderden hadden een gemiddelde overlevingstijd van 53.6 maanden, in vergelijking met 25.1 maanden voor patiënten wiens depressieve klachten meer werden. Een vermindering op de CES-D werd ook geassocieerd met een langere overlevingskans tot wel 14 jaar. Deze resultaten bieden hoop, maar konden niet gegeneraliseerd worden naar andere populaties buiten deze studie. Het kon niet worden uitgesloten dat een derde, onbekende, variabele een rol zou kunnen spelen die zowel depressie als overlevingskans voorspelde. Deze resultaten sluiten enigszins aan bij de resultaten van Ardebil et al. (2013). Wanneer de depressie vermindert, wordt de kwaliteit van het leven hoger en leidt dit tot een hogere overlevingskans. Dit is hier echter niet causaal aan te tonen en kan dan ook niet als een echt verband worden gezien. In het onderzoek van Andersen et al. (2008) werd ook gekeken naar de overlevingskansen bij borstkanker patiënten, alleen aan de hand van psychologische interventies en de invloed hiervan op het ziekte verloop. 227 vrouwen kregen na een operatie maar voor een opvolgende behandeling psychologische en gedragsmatige testen. Deze testen bestonden uit interviews en vragenlijsten met de onderzoeksassistent en de onderzoek verpleegster. Verder keken ze naar het medische dossier van de patiënt en overlegde ze met de arts bij wie de patiënt in behandeling was. Vervolgens werden ze random ingedeeld in een groep die psychologische behandeling kreeg, waar onder andere verbetering van stemming behandeld werd, of in een groep die dit niet kreeg. Na een gemiddelde van 11 jaar bleek dat

11

de vrouwen die psychologische behandeling hadden gekregen, die bestond uit onder andere progressieve spier ontspanning, probleem oplossing en verbetering van communicatie, een verminderde kans op de terugkeer van borstkanker hadden, en een verminderde kans om aan borstkanker te overlijden. Er bleek dat patiënten die deze interventies kregen een gemiddelde overlevingskans hadden van anderhalf jaar langer dan patiënten die deze interventies niet kregen. Deze studie sluit aan bij de resultaten van Giese-Davis et al. (2011) die stelden dat een vermindering van klachten leidden tot een langere overleving. Deze studie toont ook aan dat vermindering van klachten als stress en een verbetering van gezond gedrag leidt tot langere overlevingskansen. Of dit ook de kwaliteit van het leven beïnvloedt is echter nog de vraag. Het kan zijn dat het langer leven van borstkanker patiënten hier gepaard gaat met allerlei negatieve consequenties als gevolg van de borstkanker, zoals vermoeidheid, misselijkheid en pijn, waardoor de kwaliteit van het leven laag is. Duijts, Faber, Oldenburg, Beurden & Aaronson (2011) deden hier onderzoek naar. Zij keken of gedragsmatige interventies invloed hadden op de kwaliteit van het leven bij borstkanker patiënten. In een meta analyse van 56 studies werd gezocht op studies die gebruik maakten van gedragstechnieken zoals ontspanningstechnieken, sociale steun en biofeedback, en op studies die gebruik maakten van fysieke oefeningen zoals sporten, gym oefeningen en fysieke activiteit. Er werd een effect van beide technieken gevonden op onder andere angst en depressie. Zo bleek dat gedragstechnieken leidden tot een vermindering van vermoeidheidsklachten, depressieve klachten, angstklachten en stress. Daarnaast bleken de fysieke oefeningen ook te leidden tot een vermindering van vermoeidheidsklachten, depressieve klachten en angstklachten. Er bleek daarnaast dat gedragstechnieken een positieve invloed hadden op het de kwaliteit van het leven van borstkanker patiënten. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de resultaten uit het artikel van Andersen et al. (2008), die vonden dat interventies een positief effect kunnen hebben op het leven van een borstkanker

12

patiënt. In het huidige onderzoek is echter alleen gezocht naar gedragsmatige technieken, waar het onderzoek van Andersen et al. (2008) ook naar andere technieken kijkt zoals het krijgen van sociale steun. Waar Ardebil et al. (2013) vonden dat depressieve klachten leidden tot een vermindering van de kwaliteit van het leven, blijkt uit dit artikel dat met onder andere gedragsmatige interventies deze klachten weer kunnen verdwijnen en de kwaliteit van het leven verbeterd kan worden. Deze deelparagraaf laat zien dat angst en depressie in eerste instantie een negatieve invloed hebben op ziekteverloop van een borstkanker patiënt. Er bleek ten eerste dat psychische klachten kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van het leven. Maar daarnaast bleek ook dat wanneer depressieve klachten verminderden, de overlevingskans groter werd. Dit kon bewerkstelligd worden via verschillende soorten interventies, die ook weer leidden tot een hogere kwaliteit van het leven. Het blijkt dus dat angst en depressie een negatieve invloed hebben op het ziekteverloop, maar door middel van interventies verholpen kunnen worden. De in de inleiding besproken stresstheorie lijkt hier dus van toepassing. De stress die een persoon heeft zorgt voor negatieve effecten en levert een negatieve bijdrage aan de overlevingskans. Of dit ook daadwerkelijk op de manier gaat zoals in de stresstheorie wordt besproken is onbekend. In de laatste deelparagraaf zal de invloed van angst en depressie in combinatie met de chemotherapie behandeling besproken worden, dit wordt gedaan om te kijken of deze psychische klachten hier nog bijvoorbeeld een belemmering bij veroorzaken of dat chemotherapie juist voor meer psychische klachten kan zorgen.

Invloed van de Behandeling op Angst en Depressie bij Borstkanker patiënten. Uit de vorige deelparagrafen is gebleken dat angst en depressie ten eerste een hoge prevalentie hebben onder borstkanker patiënten. Daarnaast bleken angst en depressie een negatieve invloed te hebben op de kwaliteit van het leven en de overlevingskans van een 13

patiënt. Er is echter nog niets besproken over hoe behandelingen zoals chemotherapie of een operatie ook een invloed kunnen hebben op angst en depressie. Het naderende zicht van een zware behandeling zou voor veel stress kunnen zorgen, of juist voor een opluchting. Hier is nog niet veel over bekend. In deze deelparagraaf zal de rol van angst en depressie besproken worden aan de hand van de meest bekende behandelvorm, te weten chemotherapie. Costanzo et al. (2007) onderzochten de psychologische aanpassing van borstkanker patiënten gedurende 3 maanden na een behandeling. Patiënten vulden metingen in tijdens de behandeling, 3 weken na de behandeling en 3 maanden na de behandeling. Deze metingen bestonden uit de The Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) voor het meten van depressie. De seven-item Primary Care Evaluation of Mental Disorders Patient Health Questionnaire (PRIME-MD PHQ) voor het meten van angst, de Impact of Events Scale (IES) voor het meten van kanker gerelateerde angst en de The Medical Outcomes Study Short Form 36 Version 2.0 voor het meten van de gezondheid gerelateerde kwaliteit van het leven. Uit de resultaten bleek dat stress niet verhoogde na een behandeling en dat de kwaliteit van het leven verbeterde naarmate de tijd vorderde. Daarnaast bleek dat patiënten met een geschiedenis van angst of depressie problemen een verhoogde kans hadden op depressieve symptomen. Tenslotte bleek dat een zwaardere behandeling meer kanker gerelateerde angst voorspelde. Uit dit artikel kwam naar voren dat als een behandeling was afgelopen de kwaliteit van het leven verbeterde. Dit had dus een positief effect. Aan de andere kant bleek dat een zwaardere behandeling voor meer angst zorgde en dus ook een negatief effect met zich mee kon brengen. Op dit negatieve effect gaat de studie van Reece et al. (2013) door. Zij onderzochten de prevalentie en verloop van depressie bij vrouwen met borstkanker die chemotherapie ondergingen. 32 vrouwen werden gedurende hun chemotherapie gevolgd en kregen tijdens een behandeling van chemotherapie vragenlijsten. Het merendeel van de vrouwen vulde deze wekelijks in en de rest om de week of 2 weken. De vragenlijsten

14

bestonden uit de PHQ-9 depression scale voor het meten van depressie en de Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7) scale voor het meten van angst. Daarnaast werd patiënten gevraagd naar bijwerkingen en deze werden gecategoriseerd volgens de M.D. Anderson Symptom Inventory. Uit de resultaten bleek 37,5% van de vrouwen last had van een gemiddelde depressie en 15,6% last van gemiddelde angst. De depressie bleek het zwaarst in de weken 12-14 van de behandeling en week 32 of later. Wanneer deze resultaten vergeleken worden met de resultaten uit deelparagraaf 1, waar bleek dat bij borstkanker gemiddeld rond de 30% last had van een depressie, blijkt dat het gemiddelde tijdens chemotherapie hoger ligt. Voor angst lijkt dit gemiddelde minder te zijn. Gezien het verschil blijkt volgens dit artikel dat de behandeling van een chemotherapie dus voor meer depressie zorgt, maar dat er wel minder angst voorkomt. Een reden voor de hogere meting van depressie zou gevonden kunnen worden in het artikel van Costanzo et al. (2007), die vonden dat zwaardere behandelingen voor meer psychische problemen zorgen. Angst wordt hier op een andere manier gemeten dan bij de andere onderzoeken, en is daarom moeilijk vergelijkbaar. Redenen waarom de depressie in de weken 12-14 en 32 of later het zwaarst zijn, zijn onbekend. Bij week 32 of later zou bijvoorbeeld moedeloosheid een factor kunnen spelen. So et al. (2010) kwamen tot een zelfde soort resultaat. In hun onderzoek keken ze naar de invloed van angst en depressie op de kwaliteit van het leven bij vrouwen met borstkanker die chemotherapie kregen. In dit onderzoek deden 218 vrouwen mee die halverwege hun chemotherapie waren. Zij kregen de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) voor het meten van angst en depressie. Uit de resultaten bleek dat 41.5% last had van een depressie, 26.9% last had van angst en 19.2% last had van beide. Zoals eerder gesteld komen deze resultaten wat betreft depressie redelijk overeen met de resultaten van Reece et al. (2013), die een percentage van 37.5% vonden. Die studie maakte echter gebruik van een veel kleiner sample, 32 vrouwen in tegenstelling tot de hier gebruikte 218, waardoor de resultaten van de

15

huidige studie betrouwbaarder lijken. Een nadeel van de huidige studie ten opzichte van die van Reece et al. (2013) is dat de huidige studie gebruik maakt van een enkel meetmoment, daar waar de studie van Reece et al. (2013) longitudinaal is. Opvallend genoeg liggen de resultaten toch dichtbij elkaar. Ook Pandey et al. (2006) onderzochten de invloed die chemotherapie had op angst en depressie. 117 kanker patiënten deden mee aan dit onderzoek en kregen de HADS voor het meten van angst en depressie. Uit deze resultaten bleek dat 15,38% last had van angst problemen en 16,23% last had van een depressie. Uit deze resultaten komt een opvallend lager percentage dan uit bleek uit deelparagraaf 1, waar het gemiddelde zo rond de 30% lag. Daarnaast zijn deze resultaten opvallend in vergelijking met het vorige onderzoeken van Reece et al. (2013) en So et al. (2010) die vonden dat rond de 40% last had van een depressie en 26,9% last had van angst. Oorzaken hiervoor zouden gevonden kunnen worden bij het feit dat de huidige studie slechts een meetmoment heeft, en de studie van Reece et al. (2013) een longitudinale studie is met meerdere meetmomenten. Deze studie heeft in principe betrouwbaardere resultaten vanwege de meerdere meetmomenten. Het zou kunnen dat Reece et al. (2013) ook op een punt een depressie percentage van 16% vonden, en dat de huidige studie op dit moment mat. De studie van So et al. (2010) had echter ook maar een meetmoment, waardoor deze verklaring minder plausibel lijkt. Een andere oorzaak zou kunnen liggen bij het feit dat het huidige artikel meet bij verschillende soorten kanker, daar waar Reece et al. (2013) en So et al. (2010) enkel meten bij vrouwen met borstkanker. Het zou kunnen dat andere soorten kanker voor minder angst en depressie zorgen, of dat bijvoorbeeld mannen, bij wie borstkanker veel minder vaak voorkomt, hier minder last van hebben. Een laatste verklaring kan nog liggen bij de mate van depressie. Reece et al. (2013) vonden namelijk dat 15,6% last had van een gemiddelde tot zware depressie, een percentage dat heel dicht bij de resultaten van de huidige studie ligt. Het zou kunnen dat de huidige

16

studie ook voor deze mate van depressie mat, en daardoor op dit percentage uit is gekomen. Ook Gogne et al. (2011) onderzochten de niveaus van angst en depressie bij borstkanker patiënten. In deze studie kregen 84 vrouwen die neoadjuvante chemotherapie kregen de HADS voor het meten van angst en depressie. Uit de resultaten bleek dat de reactie op de chemotherapie een directe relatie had met de niveaus van depressie. Wanneer de chemotherapie aansloeg, was deze namelijk lager. Uit dit artikel blijkt dus dat chemotherapie ook voor een vermindering in psychologische stress kan zorgen. In dit geval is dat wel alleen zo voor mensen bij wie de chemotherapie aanslaat, waardoor de verminderde psychologische stress een logisch gevolg is vanwege de opluchting die dit kan veroorzaken. Uit deze artikelen lijkt gevonden te worden dat borstkanker patiënten met chemotherapie een verhoogde kans hebben op depressie, maar dat wanneer deze aanslaat dit weer voor een vermindering in klachten zorgt. In het laatste artikel wordt nog gekeken welke factoren er mee spelen bij het veroorzaken van de depressie bij patiënten die in behandeling van chemotherapie zijn. Akechi et al. (2012) onderzochten welke factoren depressie veroorzaakten bij kanker patiënten die chemotherapie ondergingen. 211 patiënten vulden de HADS in en kregen daarnaast nog vragen over hun woonstatus, opleidingsniveau en werk. Daarnaast vulden ze ook nog de QLQ-C30 in, waarin vragen stonden over bijwerkingen van kanker en de invloed hiervan op de kwaliteit van hun leven. Uit de resultaten bleek dat vooral mensen met een lager opleidingsniveau en die veel last hadden van pijn door de chemotherapie een grotere kans hadden op een depressie. Er zijn dus twee factoren waar men extra aandacht aan zou kunnen besteden wanneer men te maken heeft met kanker patiënten die chemotherapie ondergaan, om eventueel een depressie te voorkomen. De behandeling lijkt een rol te spelen bij angst en depressie bij kankerpatiënten. Er zijn wel verschillende resultaten gevonden wat betreft de prevalentie van angst en depressie bij patiënten. Uit de onderzoeken van Reece et al. (2013) en So et al. (2010) is gebleken dat

17

de gemiddelde depressie prevalentie bij borstkanker patiënten die chemotherapie ondergaan rond de 40% ligt, ongeveer 10% hoger dan bij patiënten die geen chemotherapie ondergaan. De chemo lijkt hier dus voor een verhoging van de psychologische stress te zorgen. Uit het onderzoek van Panday et al. (2006) kwamen lagere percentages uit de resultaten. Dit onderzoek was echter niet longitudinaal en betrof patiënten met verschillende soorten kanker, in tegenstelling tot de onderzoeken van Reece et al. (2013) en So et al. (2010), die enkel over borstkanker gingen. Deze resultaten lijken dus betrouwbaarder in het licht van dit overzicht. Daarnaast bleek dat depressieve symptomen minder werden wanneer de therapie aansloeg (Gogne et al, 2011) en dat pijn en laag opleidingsniveau factoren zijn die gevoeligheid voor een depressie kunnen aangeven wanneer men chemotherapie ondergaat (Ackechi et al, 2012). Chemotherapie kan dus aan de ene kant voor een verhoogde psychologische stress zorgen, maar wanneer de chemotherapie aanslaat kan het ook voor een vermindering in klachten zorgen.

Discussie en Conclusie Uit dit overzicht is gebleken dat angst en depressie op verschillende manieren een rol kunnen spelen bij vrouwen met borstkanker. Ten eerste is gebleken dat angst en depressie een veel voorkomend probleem is bij borstkanker, en meer voor komt dan bij de normale bevolking. Uit het artikel van Grabsch et al. (2006) bleek dat zo rond de 35% last had van een depressie en 6% van angst. Vahdaninia, Omidvari & Montazeri (2010) vonden daarnaast dat 18 maanden na de behandeling zo’n 38% nog last had van een angst, en 22% van een depressie. Dit grote verschil in gevonden angst zou te wijten kunnen zijn aan het feit dat Grabsch et al. (2006) gebruik maken van een op de DSM IV gebaseerde vragenlijst, en Vahdaninia, Omidvari & Montazeri (2010) niet. Burgess et al. (2005) vonden dat bijna 50% van de vrouwen met borstkanker in het eerste jaar angst, depressie, of beide had. 25% had dit 18

in het tweede, derde en vierde jaar, en 15% in het vijfde. Deze resultaten wijken af van de resultaten van Grabsch et al. (2006) die stelden van 35% in het eerste jaar last had van een depressie, terwijl Burgess et al. (2005) een prevalentie van 50% vonden. Beide baseren zich echter op een andere versie van de DSM, en zodoende zou een verschil te verklaren kunnen zijn. Tenslotte vonden Mitchell et al. (2013) dat 11,6% van de borstkanker overlevenden een depressie had, terwijl 10.2% van de gezonde bevolking dit had. Daarnaast bleek 17,9% van de overlevenden een angst stoornis te hebben, en vergelijking met 13.9% van de gezonde bevolking. Deze resultaten sluiten redelijk aan bij die van Burgess et al. (2005), die vonden dat in het vijfde jaar 15% nog last had van een depressie. De data voor een hoge prevalentie van angst en depressie bij vrouwen met borstkanker is overtuigend. Alhoewel de onderzoeken niet gebruik maken van dezelfde meetinstrumenten of research design, komt de data voor een groot deel toch overeen en lijkt deze dus aanneembaar. Daarnaast spelen angst en depressie ook een rol bij het ziekte verloop. Zo lieten Ardebil, Bouzari, Shenas & Keighobadi (2013) zien dat de aanwezigheid van een depressie leidde tot een significant lagere kwaliteit van het leven op verschillende subschalen en toonden Giese-Davis et al. (2011) aan dat in hun studie vermindering van depressie klachten leidde tot een langere overleving. Bij deze studie kon echter niet worden uitgesloten dat een derde, onbekende, variabele een rol zou kunnen spelen die zowel depressie als overlevingskans voorspelde. Deze data moet dus voorzichtig geïnterpreteerd worden. Het resultaat van Andersen et al. (2008) sloot hier wel op aan, zij vonden dat vrouwen die een psychologische behandeling hadden gekregen een verminderde kans op de terugkeer van borstkanker hadden, en een verminderde kans hadden om aan borstkanker overleden te zijn. Zij lieten na iets over de kwaliteit van het leven van deze patiënten te vermelden. Iets wat Duijts, Faber, Oldenburg, Beurden & Aaronson (2011) wel deden. Zij vonden dat gedragstechnieken een positieve invloed hadden op het de kwaliteit van het leven van

19

borstkanker patiënten. Dit onderzoek beperkte echter zich door alleen te kijken naar gedragstechnieken, en geen andere soorten van interventies. Hierdoor wordt nagelaten iets te kunnen zeggen over andere soorten psychologische interventies. In de toekomst zou hier onderzoek naar kunnen worden gedaan. Angst en depressie hebben dus in eerste instantie een negatieve invloed, maar lijken door goede interventies aangepakt te kunnen worden, om zo de negatieve consequenties te doen laten verdwijnen. Tenslotte bleek angst en depressie ook bij de behandelingen nog een rol te spelen. Costanzo et al. (2007) vonden dat een zwaardere behandeling meer kanker gerelateerde angst voorspelde. De resultaten van Reece et al. (2013) sloten hier op aan. Zij vonden zo’n 40% van de vrouwen die chemotherapie onderging last had van een gemiddelde depressie, bijna 10% meer dan de vrouwen die geen (zware) behandeling kregen. Wat opvallend was, was dat er minder angst gemeten werd in vergelijking met de resultaten uit deelparagraaf 1. Angst werd echter op een andere manier gemeten, wat een vergelijking lastig maakt. De resultaten van So et al. (2010) kwamen redelijk overeen met die van Reece et al. (2013). De studie van So et al. (2010) maakte echter gebruik van een veel grotere sample, daar waar de studie van Reece et al. (2013) longitudinaal was in vergelijking met een enkel meet moment bij So et al. (2010). Toch liggen de resultaten dicht bij elkaar, wat kan pleitten voor de betrouwbaarheid van de data, aangezien deze op verschillende manieren een zelfde uitkomst bereiken. Pandey et al. (2006) vonden een opvallend laag percentage angst en depressie in vergelijking met deelparagraaf 1 en de onderzoeken van Costanzo et al. (2007), Reese et al. (2013) en So et al. (2010). Een verklaring hiervoor kan liggen bij het feit dat Pandey et al. (2006), onderzoek deden bij patiënten met allerlei soorten kanker. De andere onderzoeken deden dit enkel deden bij patiënten met borstkanker, wat voornamelijk vrouwen zijn. Het zou kunnen dat vrouwen meer angst en depressie rapporteren, of dat andere soorten kanker voor minder angst en depressie zorgen. Een vervolg onderzoek zou hier naar gedaan kunnen worden, waarin een

20

vergelijking wordt gemaakt van de prevalentie angst en depressie die de verschillende soorten kanker veroorzaken. Voor nu lijkt het onderzoek van Pandey minder betrouwbaar, gezien de overeenkomsten in resultaten van de andere onderzoeken. Tenslotte bleek nog uit het artikel van Gogne et al. (2011) dat chemotherapie ook voor een vermindering in psychologische stress kan zorgen en dat pijn en een laagopleidingsniveau risicofactoren waren voor het krijgen van een depressie tijdens chemo (Akechi et al. 2012). De stress en immuun theorie sluit aan bij de gevonden resultaten. Deze stelde dat stress via 3 wegen kan zorgen voor een bepaalde gevoeligheid voor nieuwvorming via het immuunsysteem. Nu blijkt dat psychologische stress zorgt voor negatieve gevolgen bij vrouwen met borstkanker. Hoe stress voor deze negatieve gevolgen zorgt, is hier echter onderbelicht gebleven. De biologische mechanismen die een rol kunnen spelen, zoals de vermindering van T-cellen en het effect op het immuunsysteem, zijn niet ter sprake gekomen. In een vervolg onderzoek zou hier verder naar gekeken kunnen worden, door middel van lichamelijke metingen bij patiënten. Alhoewel de resultaten dus de theorie ondersteunen, zal in een vervolg onderzoek dieper ingegaan moeten worden op de mechanisme die hierachter zitten. Een discussiepunt bij dit onderzoek is dat er een aantal keer gebruik wordt gemaakt van onderzoeken die slechts een meetmoment hebben. Als het om percentages gaat van hoeveel een bepaald fenomeen voorkomt, is het altijd gevaarlijk om aan de hand van slechts een meetmoment conclusies te trekken. Er zijn ontzettend veel externe factoren die op zo’n moment kunnen bijdragen aan het gevonden resultaat, zeker als het gaat om iets als depressie en angst bij vrouwen met borstkanker. Het hangt onder andere af van bijvoorbeeld in welke fase van borstkanker de vrouw zit, of zij een goed vooruitzicht heeft, of ze al in behandeling is en of ze veel steun krijgt. Zo wordt in de studie van So et al. (2010) een meting gedaan wanneer de patiënten midden in hun chemokuur zitten. Dit kan juist een periode zijn wanneer

21

de patiënten de meeste psychische problemen hebben vanwege de onzekerheden over de toekomst en de bijwerkingen van de chemo, waardoor de percentages gemeten angst en depressie hoger zouden kunnen uitvallen dan bij bijvoorbeeld een meting aan het begin of eind van de chemo. Dit zou men bij het interpreteren van de resultaten in acht kunnen nemen. Wat daarnaast opvallend is, is dat de patiënten bij de studie van Pandey et al. (2006) ook midden in hun chemokuur zaten, terwijl de percentages hier veel lager bleken te zijn. De eventuele redenen hiervoor zijn eerder al besproken. Er zijn echter ook veel longitudinale studies besproken die vaak tot dezelfde resultaten kwamen, waardoor dit opgevangen lijkt te worden. Een ander discussiepunt is de tegenstrijdige resultaten die hier en daar gevonden worden wat betreft prevalentie van angst en depressie. Sommige onderzoeken komen met veel hogere cijfers dan andere, waardoor het soms onduidelijk is wat de precieze aantallen zijn. De meeste onderzoeken komen wat betreft sommige cijfers wel overeen, maar dit zijn geen verbanden die goed gelegd kunnen worden. Een suggestie voor vervolgonderzoek is om ook te kijken naar hoe angst en depressie zich verhouden bij andere behandelingen. Wanneer er bijvoorbeeld zou blijken dat dit veel minder voorkomt bij operaties of radiotherapie, kan men er serieus aan denken om dit soort opties eerst aan te bieden. Als de patiënten hierdoor minder de negatieve consequenties van angst en depressie hoeven te ervaren, is dit zeker het overwegen waard. Uit dit overzicht is gebleken dat angst en depressie veel voorkomen bij vrouwen met borstkanker en negatieve consequenties hebben voor het verloop van de ziekte. Daarnaast zorgt chemotherapie nog voor extra negatieve consequenties. In de ziekenhuizen zou men dus meer aandacht moeten besteden aan de psychologische consequenties die horen bij borstkanker. Het zorgt voor een duidelijke vermindering van kwaliteit van het leven en het

22

zou dus eigenlijk standaard bij de behandeling moeten horen dat men ook extra psychologische hulp krijgt.

23

Literatuur Akechi, T. Okuyama, T. Uchida, M. Nakaguchi, T. Sugano, K. Kubota, Y. Ito, Y. Kizawa, Y. & Komatsu, H. (2012). Clinical Indicators of Depression among Ambulatory Cancer Patients Undergoing Chemotherapy. Japanese journal of clinical oncology, 42, 1175-1180.

Andersen, B. L. Yang, H.C. Farrar, W. B. Golden-Kreutz, D. M. Emery, C. F. Thornton, L. M. Young, D. C. & Carson, W. E. (2008). Psychologic intervention improves survival for breast cancer patients. Cancer, 113, 3450–3458.

Ardebil, M.D. Bouzari, Z. Shenas, M.H. & Keighobadi, M. (2013). Depression and Health related Quality of Life in Breast Cancer Patients. Journal of the Pakistan Medical Association, 63, 69-71.

Burgess, C. Cornelius, V. Love, S. Graham, J. Richards, M. & Ramirez, A. (2005). Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. Bmj, 330, 702.

Cijfers over kanker, Meest voorkomende soorten kanker, 2011.

Costanzo, E. S. Lutgendorf, S. K. Mattes, M. L. Trehan, S. Robinson, C. B., Tewfik, F. & Roman, S. L. (2007). Adjusting to life after treatment: distress and quality of life following treatment for breast cancer. British Journal of Cancer, 97, 1625-1631.

24

De Graaf (2010). Prevalentie | GGZ Groep - Behandeling en Diagnostiek. Aangehaald op http://www.depressie.nl/epidemiologie/prevalentie/

Duijts, S. F. A. Faber, M. M. Oldenburg, H. S. A. van Beurden, M. & Aaronson, N. K. (2011). Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors a meta-analysis. PsychoOncology, 20, 115–126.

Gao, W. Bennett, M. I. Stark, D. Murray, S. & Higginson, I. J. (2010). Psychological distress in cancer from survivorship to end of life care: prevalence, associated factors and clinical implications. European journal of cancer, 46, 2036-2044.

Giese-Davis, J. Collie, K. Rancourt, K.M.S. Neri, E. Kraemer, H.C. & Spiegel, D. (2011).Decrease in Depression Symptoms Is Associated With Longer Survival in Patients With Metastatic Breast Cancer: A Secondary Analysis. Journal of Clinical Oncology, 29, 413-420.

Gogne, A. Khandelwal, R. Tandon, M. Jain, S. Kumar, Y. Narayan, N. Bamal, R. Srinivas, S. & Saxena, S. (2011). The correlation of anxiety and depression levels with response to neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer. JRSM short reports, 2, 15.

Grabsch, B. Clarke, D. M. Love, A. McKenzie, P. Snyder, R. D. Bloch, S. Smith, G. & Kissane, D. W. (2006). Psychological morbidity and quality of life in women with advanced breast cancer: a cross-sectional survey. Palliative and Supportive Care, 4, 47-56.

25

Hamer, M. Chida, Y. & Molloy, G. J. (2009). Psychological distress and cancer mortality. Journal of psychosomatic research, 66, 255-258.

LUMC, Nieuwvorming, z.j.

Hardman, A. Maguire, P. & Crowther, D. (1989). The recognition of psychiatric morbidity on a medical oncology ward. Journal of Psychosomatic Research, 33, 235-239.

Keller, M. Sommerfeldt, S. Fischer, C. Knight, L. Riesbeck, M. Löwe, B. Herfarth, C. & Lehnert, T. (2004). Recognition of distress and psychiatric morbidity in cancer patients: a multi-method approach. Annals of Oncology, 15, 1243-1249.

Mitchell, A. J. Ferguson, D. W. Gill, J. Paul, J. & Symonds, P. (2013). Depression and anxiety in long-term cancer survivors compared with spouses and healthy controls: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology, 14, 721-732

Nationaal Kompas, Sterfte naar doodsoorzaak: Waaraan overlijden mensen in Nederland?, 2013.

Ollonen, P. Lehtonen, J. & Eskelinen, M. (2005). Stressful and adverse life experiences in patients with breast symptoms; a prospective case-control study in Kuopio, Finland. Anticancer research, 25, 531-536.

26

Pandey, M. Sarita, G. P. Devi, N. Thomas, B. C. Hussain, B. M. & Krishnan, R. (2006). Distress, anxiety, and depression in cancer patients undergoing chemotherapy. World Journal of Surgical Oncology, 4, 68.

Reece, J. C. Chan, Y. F. Herbert, J. Gralow, J. & Fann, J. R. (2013). Course of depression, mental health service utilization and treatment preferences in women receiving chemotherapy for breast cancer. General hospital psychiatry, 35, 376-381.

Reiche, E. M. V. Nunes, S. O. V. & Morimoto, H. K. (2004). Stress, depression, the immune system, and cancer. The lancet oncology, 5, 617-625.

So, W. K. Marsh, G. Ling, W. M. Leung, F. Y. Lo, J. C. Yeung, M. & Li, G. K. (2010). Anxiety, depression and quality of life among Chinese breast cancer patients during adjuvant therapy. European Journal of Oncology Nursing, 14, 17-22.

Vahdaninia, M. Omidvari, S. & Montazeri, A. (2010). What do predict anxiety and depression in breast cancer patients? A follow-up study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 45, 355-361.

Wright, G. P. Wong, J. H., Morgan, J. W. Roy-Chowdhury, S. Kazanjian, K. & Lum, S. S. (2010). Time from diagnosis to surgical treatment of breast cancer: Factors influencing delays in initiating treatment. The American Surgeon, 76, 1119-1122.

27