De Invloed van Omega-3 Vetzuren op Depressie
Hanne Laan
Studentnummer 6336116 Universiteit van Amsterdam Begeleid door Irene van de Vijver Aantal woorden 5218 Datum 12/06/2013
Inhoudsopgave
Abstract
p. 3
De Invloed van Omega-3 Vetzuren op Depressie
p. 4
Welke Samenhang Bestaat er tussen Dieet en Depressie?
p. 6
Welke Rol spelen Omega-3 Vetzuren bij Depressie?
p. 9
Welke Werkingsmechanismen spelen een Rol?
p. 12
Conclusie en Discussie
p. 15
Literatuurlijst
p. 19
2
Abstract Ongeveer 17% van alle volwassenen maakt minstens één keer in hun leven een periode van ernstige depressie door. In dit literatuuronderzoek werd onderzocht of omega-3 vetzuren in voeding invloed hebben op depressie. In het algemeen bleek een gezond dieet te leiden tot een verlaagde kans op depressie. Omega-3 vetzuren zijn een belangrijk onderdeel van gezonde voeding en beïnvloeden de werking van de hersenen. Uit meer specifiek onderzoek bleek dat omega-3 vetzuren inderdaad kunnen bijdragen aan het verminderen van depressieve symptomen. Tot slot kwam naar voren dat serotonine, BDNF en inflammatoire processen kunnen worden aangemerkt als belangrijke werkingsmechanismen bij de invloed van omega-3 vetzuren op depressie. Hoewel meer onderzoek nodig is en er nog geen sterke aanbevelingen kunnen worden gedaan, ondersteunen de bevindingen het gebruik van omega-3 vetzuren in de behandeling van depressie.
3
De Invloed van Omega-3 Vetzuren op Depressie Depressie komt voor bij kinderen, adolescenten, volwassenen en ouderen en kenmerkt zich door gevoelens van somberheid, eenzaamheid, prikkelbaarheid, waardeloosheid, wanhopigheid, rusteloosheid en schuld (DSM-IV-TR, 2000, aangehaald in Sharp & Lipsky, 2002). Ongeveer 17% van alle volwassenen maakt minstens één keer in hun leven een periode van ernstige depressie door (Vasiliadis et al., 2007; WHO, 2004, beide aangehaald in Comer, 2011). Wanneer zulke periodes vaker voorkomen wordt gesproken van een depressieve stoornis en wanneer deze periodes zich afwisselen met manische periodes wordt gesproken van een bipolaire stoornis (Mann, 2005). Zowel onder patiënten met een depressieve stoornis als onder patiënten met een bipolaire stoornis heeft 7585% terugkerende periodes van depressie of manie (Mueller et al., 1999; Keller, Lavori, Coryell & Hirschfeld, 1986, aangehaald in Mann, 2005). Ongeveer de helft van de depressieve episodes kan worden beëindigd door het gebruik van antidepressiva (Agency for Health Care Policy and Research, 1999, aangehaald in Mann, 2005). Dit betekent dat de andere helft van de depressieve episodes niet of niet voldoende kan worden behandeld. Wanneer medicatie zorgt dat de symptomen verminderen of verdwijnen, is men voor deze verbetering afhankelijk van medicatie die bijwerkingen met zich meebrengt. Het is dus van belang om te blijven zoeken naar alternatieve behandelmethoden. Ons voedingspatroon is de afgelopen 10.000 jaar drastisch veranderd, met name op het gebied van het type en de hoeveelheid essentiële vetzuren en de hoeveelheid antioxidanten (Eaton & Konner, 1985; Simopoulos, 1991, 1999a, 1999b, 1999c, aangehaald in Simopoulos, 2011). Onze genen maken per miljoen jaar slechts een spontane verandering van 0,5% door. Hieruit kan worden afgeleid dat dit voor 10.000 jaar slechts een verandering van 0,005% is (Simopoulos, 2011). Er kan dus worden gesteld dat onze hersenen zich nog niet hebben aangepast aan ons moderne voedingspatroon. Zo gesteld is het aannemelijk dat het moderne voedingspatroon een rol speelt bij het disfunctioneren van de hersenen. Bodnar et al. (2005) geven een overzicht van verschillende voedingsstoffen waarvan uit onderzoek naar voren is gekomen dat zij het psychisch functioneren zouden kunnen beïnvloeden. Hieronder zijn essentiële vetzuren, foliumzuur, vitamine B12, antioxidanten, selenium, ijzer en zink.
4
Essentiële vetzuren zijn met name interessant omdat bekend is dat deze alleen voorkomen in de synaptische membranen waar zenuwcellen met elkaar communiceren en vasculaire en immunologe functies beïnvloeden, die op hun beurt weer invloed uitoefenen op het centrale zenuwstelsel (Salem, Litman & Kim, 2001, aangehaald in Freeman et al., 2006). De essentiële vetzuren kunnen worden opgedeeld in drie groepen, te weten de verzadigde vetzuren, de enkelvoudig onverzadigde vetzuren en de meervoudig onverzadigde vetzuren. De laatste groep kan verder worden opgedeeld in omega-3 en omega-6 vetzuren. Bij depressieve patiënten is ten opzichte van gezonde mensen een gebrek aan omega-3 vastgesteld (Maes et al., 1999). Verschillende overzichtsartikelen hebben positieve effecten van omega-3 vetzuren op depressieve symptomen gerapporteerd (Sontrop & Campbell, 2005; Parker et al., 2006). Ander onderzoek heeft zich meer gericht op het onderzoeken van een samenhang tussen een bepaald type dieet en depressie (Sanhueza, Ryan & Foxcroft, 2012). In eerder onderzoek is echter weinig aandacht geweest voor de variaties in de effecten van verschillende soort omega-3 vetzuren, terwijl deze informatie van groot belang is voor een eventuele toepassing van omega-3 vetzuren bij de behandeling van depressie. Ross, Seguin en Sieswerda (2007) benadrukken dan ook dat de gevonden effecten positief zijn en nader onderzoek rechtvaardigen, maar dat er nog niet genoeg duidelijkheid is om een uitspraak te kunnen doen over het gebruik van omega-3 vetzuren in de behandeling van depressie. Om een beter beeld te krijgen van de rol die omega-3 vetzuren in de behandeling van depressie zouden kunnen spelen en om meer duidelijkheid te krijgen over waar vervolgonderzoek zich op zou moeten richten om een toepassing van omega-3 vetzuren bij de behandeling van depressie mogelijk te maken, zal in dit literatuuroverzicht informatie over algemene dieetpatronen, over specifiek onderzoek naar het effect van omega-3 vetzuren en over de werkingsmechanismen worden geïntegreerd. Hiertoe zal eerst worden onderzocht hoe de samenhang tussen algemene dieetpatronen en depressie er precies eruitziet. Vervolgens zal worden gekeken welke specifieke informatie er bekend is over de vermindering van depressieve symptomen door omega-3 vetzuren. Tot slot zullen enkele werkingsmechanismen die hierbij een rol spelen worden besproken.
5
Welke Samenhang bestaat er tussen Dieet en Depressie? Hu (2002) beschrijft een trend van het bestuderen van specifieke voedingsstoffen naar het bestuderen van dieetpatronen. De gedachte hierbij is dat het bestuderen van individuele voedingsstoffen weinig praktisch bruikbare informatie oplevert omdat voedingsstoffen in de praktijk niet geïsoleerd worden ingenomen. Dit is inderdaad een belangrijk gegeven. Het bestuderen van dieetpatronen levert echter vooral veel algemene informatie op, waardoor het uiteindelijk moeilijk is om conclusies te trekken die kunnen leiden tot praktische aanbevelingen op het gebied van voeding bij depressie. In dit literatuuroverzicht zal het bestuderen van de samenhang tussen dieet en depressie dan ook worden gebruikt om eerst een algemeen beeld te vormen van welk dieetpatroon kan worden geassocieerd met een vermindering van depressieve symptomen. Gedetailleerde informatie over de werking van specifieke voedingsstoffen kan vervolgens weer in de bredere context van het dieet worden geplaatst. Jacka en Kremer et al. (2010) onderzochten de samenhang tussen dieetpatroon en depressie bij volwassen vrouwen. Door middel van factoranalyse werden drie dieetpatronen onderscheiden, te weten ‘traditioneel’, ‘westers’ en ‘modern’. Uit de resultaten kwam naar voren dat vrouwen met een ‘traditioneel’ dieetpatroon (groente, fruit, rundvlees, lam, vis en volkoren producten) minder kans hadden op depressieve symptomen, terwijl vrouwen met een ‘westers’ dieetpatroon (verwerkt vlees, pizza, chips, hamburgers, wit brood, suiker, milkshakes en bier) meer kans hadden op depressieve symptomen. Tegen de verwachting van de auteurs in was een ‘modern’ dieetpatroon (fruit, salade, vis, tofu, bonen, noten, yoghurt en rode wijn) geassocieerd met een hoger, in plaats van een lager risico op depressieve symptomen. Hiervoor wordt door de auteurs de verklaring van omgekeerde causaliteit aangedragen, namelijk dat het zo zou kunnen zijn dat jongere, hoger opgeleide vrouwen een ‘modern’ dieetpatroon zijn gaan volgen om depressieve symptomen te verminderen. Deze verklaring wordt echter tegengesproken door het feit dat er nauwelijks verschil werd gevonden tussen de totale energieinname van proefpersonen met psychopathologie ten opzichte van andere proefpersonen. Tevens is het aannemelijker dat deze vrouwen dit dieet zijn gaan volgen om andere redenen dan om depressieve symptomen te verminderen, bijvoorbeeld om gezonder te leven of om af te vallen. Er zijn veel andere factoren die de gevonden resultaten zouden kunnen verklaren. Zo zegt het dieet dat iemand volgt
6
waarschijnlijk ook iets over hoe bewust iemand in het algemeen omgaat met zijn gezondheid. Daarom is in deze studie gecorrigeerd voor de factoren roken, alcoholconsumptie, fysieke activiteit en Body Mass Index (BMI). Verder is gecorrigeerd voor Sociaal Economische Status (SES), hoogte van inkomen, werkniveau en opleidingsniveau. Chatzi et al. (2011) toonden aan dat dieet ook van invloed is bij postnatale depressie. Vrouwen die tijdens hun zwangerschap een ‘gezond’ dieet (groente, fruit, noten, peulen, vis en zeevruchten, olijfolie en zuivelproducten) volgden hadden een verminderd risico op postnatale depressie ten opzichte van vrouwen die tijdens hun zwangerschap een ‘westers’ dieet (vlees en vleesproducten, aardappelen, suiker, granen, vetten behalve olijfolie, zoute snacks en eieren) volgden. Er werd gecorrigeerd voor relevante factoren. Dieet lijkt dus een invloed te hebben bij verschillende vormen van depressie. Aangezien 75% van de psychiatrische stoornissen voor het eerst tot uiting komen in de adolescentie (Kessler et al., 2005) en voeding een essentiële rol speelt bij het ontwikkelen van de hersenen (Bryan, 2004), is het daarnaast interessant om te onderzoeken of een relatie tussen dieet en depressie ook in de adolescentie al bestaat. Jacka en Pasco et al. (2010) onderzochten de samenhang tussen dieetpatroon en depressie bij mannelijke en vrouwelijke adolescenten van verschillende socio-demografische achtergronden. Dieetpatronen waren ingedeeld in ‘gezond’ (gebaseerd op wel/geen ontbijt, minstens één keer per dag magere zuivelproducten, minstens twee keer per dag fruit, minstens vier keer per dag groente) en ‘ongezond’ (hamburgers, hot dogs of worst, zoute snacks, koekjes, doughnuts, cake, taart, chocolade, zoete drankjes en de frequentie van afhaalmaaltijden). Uit de resultaten kwam naar voren dat zowel minder trouw aan een ‘gezond’ dieet, als grotere trouw aan een ‘ongezond’ dieet geassocieerd konden worden met een grotere kans op depressieve symptomen. Het bleek echter dat slechts een klein aantal adolescenten die laag scoorden op het ‘gezonde’ dieet, ook hoog scoorden op het ‘ongezonde’ dieet. De indeling in ‘gezond’ en ‘ongezond’ lijkt dus niet goed aan te sluiten bij dieetpatronen zoals deze in de werkelijkheid voorkomen. Een ander belangrijk punt is dat er in deze studie alleen is gecorrigeerd voor relevante factoren van de adolescenten. Aangezien er bij adolescenten een kans is dat zij nog veel worden beïnvloed door hun ouders, is het interessant om ook te controleren voor factoren in het gezin.
7
In de studie van Weng et al. (2011) werden door middel van factoranalyse drie dieetpatronen onderscheiden. Zij onderzochten Chinese stadse adolescenten en vonden dat een ‘snack’ dieetpatroon (geconserveerde vruchten, zoetigheid, diepvriesproducten, yoghurt, chocolade, snoep en koolzuurhoudende dranken) en een ‘dierlijk voedsel’ dieetpatroon (rood vlees, orgaanvlees, verwerkt vlees, gefrituurd vlees en andere Chinese vleesgerechten) samenhingen met een verhoogd risico op depressieve symptomen, terwijl een ‘traditioneel’ dieetpatroon (pap, havermout, volkoren producten, groente, fruit en sojamelk) samenhing met een verlaagd risico op depressieve symptomen. In deze studie werd ook gecorrigeerd voor relevante gezinsfactoren als familie-inkomen, aantal broers en zussen en opleidingsniveau van de ouders. De gevonden samenhang tussen dieet en depressieve symptomen lijkt dus ook te gelden voor adolescenten. Bovenstaande onderzoeken zijn cross-sectioneel. Hierdoor kunnen er op dit punt geen uitspraken over causaliteit worden gedaan. Het is nog onduidelijk of depressie inderdaad wordt beïnvloed door het dieetpatroon, of dat het dieetpatroon is veranderd vanwege depressie. Om hier uitspraken over te kunnen doen is het van belang om dezelfde proefpersonen voor langere tijd te volgen. Akbaraly et al. (2009) onderzochten de invloed van dieet op het ontwikkelen van depressieve symptomen over een periode van vijf jaar. Na controle voor relevante factoren bleek een ‘onbewerkt’ dieetpatroon (rijk aan groente, fruit en vis) geassocieerd te zijn met een lagere kans op depressieve symptomen vijf jaar later. Een ‘verwerkt’ dieetpatroon (rijk aan verwerkt vlees, chocolade, zoete desserts, gefrituurd voedsel, geraffineerde granen en vetrijke zuivelproducten) bleek geassocieerd te zijn met een hogere kans op depressieve symptomen vijf jaar later. Vanwege het longitudinale karakter van deze studie kan geconcludeerd worden dat dieet inderdaad een invloed uitoefent op depressie, in plaats van andersom. Een gezond dieet dat rijk is aan groente, fruit en vis zou de kans op depressieve symptomen dus kunnen verlagen. In de besproken studies zijn de verschillen in depressieve symptomen die samenhangen met verschillende dieetpatronen statistisch significant. Sánchez-Villegas et al. (2009) onderzochten of verschillende dieetpatronen ook samenhangen met klinisch significante verschillen in depressieve symptomen 4.4 jaar later, oftewel of er kan worden vastgesteld dat een bepaald dieetpatroon geassocieerd kan worden met een verlaagd risico op
8
het ontwikkelen van klinische depressie. Klinische depressie werd gemeten door middel van zelfrapportage van een door de huisarts gediagnosticeerde depressie. Deze gerapporteerde diagnoses bleken bij depressie voor 74.2% overeen te komen met het oordeel van een psychiater die niets afwist van de rapportage van de proefpersonen. Wanneer proefpersonen geen depressie hadden gerapporteerd, kwam het oordeel van de psychiater voor 81.1% overeen. Een ‘Middellands’ dieetpatroon (een hoge ratio van enkelvoudige onverzadigde vetzuren zoals in olijfolie, sesamolie, avocado en pinda’s, ten opzichte van verzadigde vetzuren zoals in volle kaas, worst, vet vlees, volle melkproducten, koek, gebak, snacks en zoutjes, gemiddelde inname van alcohol en melk en zuivelproducten, lage inname van vlees en vleesproducten en hoge inname van groente, granen, fruit, noten en vis) bleek geassocieerd te zijn met een lager risico op zelfgerapporteerde klinische depressie 4.4 jaar later. Er kan deels worden uitgesloten dat de gevonden associatie wordt verklaard door psychologische trekken omdat aanvullend werd gecorrigeerd voor zelfperceptie van competentie, angst en afhankelijkheid. Uit de besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat een gezond dieetpatroon samenhangt met een lagere kans op depressie. Zo is aangetoond dat een gezond dieetpatroon de kans op depressieve symptomen bij verschillende soorten depressie kan verlagen. Vervolgens is duidelijk geworden dat deze invloed ook al bestaat bij adolescenten. Uit longitudinale studies in ten slotte naar voren gekomen dat dieet daadwerkelijk een invloed uitoefent op depressie, in plaats van andersom. Aangezien in de meeste onderzoeken gebruik is gemaakt van factoranalyse om verschillende dieetpatronen te onderscheiden, kan op basis van deze informatie nog geen conclusie worden getrokken over welke specifieke voedingsstoffen of interacties tussen voedingsstoffen deze samenhang zouden kunnen veroorzaken. Om hierover meer duidelijkheid te krijgen is het van belang te onderzoeken welke specifieke voedingsstoffen een invloed hebben op depressie.
Welke Rol spelen Omega-3 Vetzuren bij Depressie? Vis is een onderdeel van alle eerder besproken dieetpatronen die geassocieerd kunnen worden met een vermindering van depressieve symptomen. Hibbeln (1998) vond een sterke negatieve samenhang tussen visconsumptie en de prevalentie van depressie in verschillende landen. Aangezien
9
vis en zeevruchten de belangrijkste bron van omega-3 vetzuren in het dieet zijn (Freeman, 2006) en het, zoals eerder beschreven, plausibel is dat omega-3 vetzuren een belangrijke rol spelen bij het functioneren van de hersenen zal nu worden onderzocht of er inderdaad evidentie is dat omega-3 vetzuren depressieve symptomen kunnen verminderen. De omega-3 vetzuren waarvan gedacht wordt dat deze een belangrijke rol spelen bij depressie zijn docosahexaeenzuur (DHA) en eicosapentaeenzuur (EPA) (Jazayeri et al., 2008). Su, Huang, Chiu en Shen (2003) onderzochten de invloed van omega-3 supplementen als aanvulling op farmacotherapie of stabiele psychotherapie bij 22 depressieve patiënten. Proefpersonen kregen acht weken lang dagelijks een supplement met een combinatie van 440 mg EPA en 220 mg DHA, of een placebo. Uit de resultaten kwam naar voren dat proefpersonen die omega-3 supplementen hadden gekregen vanaf vier weken na de start van het onderzoek minder last hadden van depressieve symptomen dan proefpersonen die een placebo hadden gekregen. Aangezien er tussen beide groepen geen verschil was in de hoeveelheid antidepressiva die zij gebruikten, kan op basis van deze resultaten voorzichtig geconcludeerd worden dat een supplement van omega-3 vetzuren als aanvulling op farmacotherapie of stabiele psychotherapie depressieve symptomen kan verminderen. Uit een studie van Silvers, Woolley, Hamilton, Watts en Watson (2004) kwam dit echter niet naar voren. Zij onderzochten bij 45 depressieve patiënten de invloed van omega-3 supplementen als aanvulling op farmacotherapie. Proefpersonen kregen 12 weken lang dagelijks een supplement met een combinatie van 600 mg EPA en 2400 mg DHA, of een placebo. Uit de resultaten kwam geen verschil in afname van depressieve symptomen tussen de twee groepen naar voren. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de dosis in deze studie te hoog was. Het is echter vooral opvallend dat in deze studie in verhouding meer DHA dan EPA is gebruikt, terwijl Su et al. (2003) juist meer EPA dan DHA hebben gebruikt. Het zou dus zo kunnen zijn dat EPA wel leidt tot een afname van depressieve symptomen, terwijl DHA dat niet doet. Deze hypothese wordt ondersteund door twee studies die een verbetering van stemming vonden bij het toedienen van EPA supplementen als toevoeging op farmacotherapie (Nemets, Stahl & Belmaker, 2002; Peet & Horrobin, 2002, aangehaald in Silvers et al., 2004).
10
Verdere ondersteuning voor deze hypothese wordt gevonden in de studie van Marangell et al. (2003). Zij onderzochten de invloed van DHA op depressieve symptomen bij 35 patiënten. In deze studie waren DHA supplementen de enige vorm van behandeling. Proefpersonen kregen zes weken lang dagelijks een supplement met 2000 mg DHA, of een placebo. Uit de resultaten kwam geen verschil in afname van depressieve symptomen tussen de twee groepen naar voren. Er lijkt op dit punt dus meer evidentie te zijn voor het gebruik van EPA. Deze en bovenstaande besproken studies hebben echter allemaal gebruik gemaakt van kleine steekproeven, waardoor het moeilijk is om tot een betrouwbare conclusie te komen. Doordat deze studies zijn opgenomen in een meta-analyse is het toch mogelijk om een meer betrouwbare conclusie te trekken. Freeman et al. (2006) hebben een meta-analyse uitgevoerd om te onderzoeken of de studies die tot nu toe zijn uitgevoerd het gebruik van omega-3 vetzuren in de klinische praktijk ondersteunen. Hieruit kwam naar voren dat omega-3 vetzuren een voordeel bieden bij zowel unipolaire als bipolaire depressie. Aangezien de studie van Marangell et al. (2003) de enige was die omega-3 vetzuren als behandeling op zich gebruikte, wordt op basis van deze meta-analyse alleen het gebruik van omega-3 vetzuren als aanvulling op andere behandeling aangeraden. Omdat de samenstelling van de supplementen verschillend was in de opgenomen studies kan er nog geen conclusie worden getrokken over de optimale samenstelling van supplementen. Wel wordt in deze meta-analyse bevestigd dat er tot nu toe vooral ondersteuning is voor het gebruik van EPA of een combinatie van EPA en DHA. Om het effect van omega-3 vetzuren verder te onderzoeken is het interessant om te kijken of omega-3 vetzuren als enige vorm van behandeling ook depressieve symptomen kunnen verminderen. Omdat eerder bij een enkel uit DHA bestaand supplement geen effect werd gevonden, zal nu worden gekeken of dit bij EPA wel het geval is. Jazayeri et al. (2008) onderzochten de invloed van EPA, van het antidepressivum fluoxetine en van een combinatie van EPA en fluoxetine op depressieve symptomen bij 48 patiënten. Proefpersonen kregen gedurende acht weken dagelijks 1000 mg EPA en een fluoxetine placebo, 20 mg fluoxetine en een EPA placebo of 1000 mg EPA en 20 mg fluoxetine. Uit de resultaten kwam naar voren dat EPA gelijkwaardig is aan fluoxetine wat betreft het verminderen van depressieve symptomen. Een combinatie van EPA en fluoxetine bleek echter tot de
11
grootste vermindering van depressieve symptomen te leiden. Omdat er geen groep was die van zowel van fluoxetine als van EPA een placebo kreeg, bestaat de mogelijkheid dat beide niet meer effect hebben dan een placebo. Aangezien een combinatie van EPA en fluoxetine voor de grootste vermindering van depressieve symptomen zorgde is dit echter niet erg waarschijnlijk. Uit bovenstaande studies is naar voren gekomen dat omega-3 vetzuren depressieve symptomen kunnen verminderen. Ten eerste is uit verschillende onderzoeken die ook zijn opgenomen in een meta-analyse naar voren gekomen dat een supplement van omega-3 vetzuren als aanvulling op een andere behandeling depressieve symptomen kan verminderen. Er lijkt hierbij meer evidentie te zijn voor het gebruik van EPA dan voor het gebruik van DHA. Vervolgens is gebleken dat EPA net zo effectief is als fluoxetine bij het verminderen van depressieve symptomen. Een combinatie van EPA en fluoxetine bleek echter het meest effectief. Voor het doen van aanbevelingen over het gebruik van omega-3 vetzuren bij de behandeling van depressie moeten deze resultaten uiteraard gerepliceerd worden. Daarnaast is er nog onduidelijkheid over de optimale dosis en welke soort omega-3 vetzuren het meest effectief zijn. Om deze vragen te kunnen beantwoorden is het van belang om te onderzoeken op welke manier omega-3 vetzuren depressie precies beïnvloeden, met andere woorden welke werkingsmechanismen een rol spelen.
Welke Werkingsmechanismen spelen een Rol? Er bestaan verschillende theorieën over welke hersenmechanismen betrokken zouden zijn bij het ontstaan en voortbestaan van depressie. Uit studies die gebruik hebben gemaakt van positronemissietomografie (PET) beeldvorming is naar voren gekomen dat de neurotransmitter serotonine een belangrijke rol speelt bij de cognitieve disfunctie en veranderingen in emotioneel gedrag die centraal staan bij depressie (Drevets et al., 1999; Sargent et al., 2000; Meyer et al., 2004, aangehaald in Clark, Chamberlain & Sahakian, 2009). De huidige behandeling van depressie speelt met name in op dit mechanisme door middel van selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI’s). Deze antidepressiva blokkeren de heropname van serotonine waardoor er meer serotonine beschikbaar blijft (Gitlin, 2009, aangehaald in Gray, 2011). De theorie kan echter niet verklaren waarom
12
vermindering van depressieve symptomen bij behandeling met SSRI’s pas optreedt na een minimum van twee weken, terwijl de hoeveelheid serotonine direct verhoogd wordt. Een theorie die hiervoor een verklaring zou kunnen bieden, stelt dat depressie het resultaat is van een door stress geïnduceerd verlies van neuronen of neurale connecties in bepaalde hersengebieden. Bij stress is er sprake van verhoogde waarden van het hormoon cortisol in het lichaam en cortisol kan ervoor zorgen dat groeiprocessen gestopt worden. Verhoogde waarden van serotonine over een periode van weken kan groei in deze hersengebieden weer stimuleren, wat zou kunnen verklaren waarom de vermindering van depressieve symptomen niet direct optreedt (Jacobs, 2004; Martinowich et al., 2007; Perera et al., 2008, aangehaald in Gray, 2011). Aangezien serotonine in beide theorieën een belangrijke rol speelt, zal eerst worden onderzocht of omega-3 vetzuren de hoeveelheid serotonine in de hersenen kunnen beïnvloeden. Vervolgens zal de invloed van twee andere mogelijke werkingsmechanismen worden besproken. Hierbij is gekozen voor het beschrijven van de invloed van omega-3 vetzuren op het eiwit brainderived neurotrophic factor (BDNF) in de hersenen en op de rol van inflammatoire processen omdat hier veel onderzoek naar is gedaan en er evidentie is dat deze processen een belangrijke rol spelen bij depressie. Het is bekend dat de waarden van BDNF verlaagd zijn in de hersenen van patiënten met depressie ten opzichte van gezonde mensen (Karege, Vaudan, Schwald, Perroud & La Harpe, 2005). Van inflammatoire processen is vastgesteld dat deze bij depressieve patiënten geactiveerd zijn (Alesci et al., 2005, aangehaald in Raison, Capuron & Miller, 2006). Chalon (2006) onderzocht of een gebrek aan omega-3 vetzuren bij ratten het serotonerge systeem kan beïnvloeden. Ten eerste bleek dat er in de hersenen van ratten met een omega-3 deficiënt dieet minder serotonine beschikbaar was dan in de hersenen van ratten met een gebalanceerd dieet. Daarnaast bleek dat het tekort aan serotonine in de hersenen van ratten met een omega-3 deficiënt dieet weer kan worden hersteld tot een normaal niveau, wanneer het dieet wordt aangepast naar een gebalanceerd dieet. Omdat dit onderzoek bij ratten is gedaan moeten conclusies over het functioneren bij mensen voorzichtig worden getrokken. Wel is duidelijk dat er waarschijnlijk een sterk verband bestaat tussen omega-3 vetzuren en serotonine. Het verder onderzoeken van dit verband is hiermee gerechtvaardigd.
13
Park, Moon en Kim (2011) onderzochten de invloed van het langdurig toedienen van supplementen met omega-3 vetzuren op depressieve symptomen van ratten. Ook de resultaten van dit onderzoek bevestigen een toename van serotonine bij ratten die supplementen met EPA en DHA kregen toegediend. Deze supplementatie bleek vervolgens ook te leiden tot een vermindering van depressieve symptomen. Dit effect werd zowel bij een dieet met een relatieve verhouding van 0,5 % EPA en DHA als bij een dieet met een relatieve verhouding van 0,1 % EPA en DHA gevonden. De beïnvloeding van serotonine lijkt dus in ieder geval één van de mechanismen te zijn die een rol spelen bij de invloed van omega-3 vetzuren op depressie. Een ander mechanisme dat een rol zou kunnen spelen bij de invloed van omega-3 vetzuren op depressie is het eiwit BDNF in de hersenen. BDNF speelt een belangrijke rol bij de plasticiteit en het overleven van hersencellen (D’Sa & Duman, 2002; Duman, 2002; Manji, Moore, Rajkowska & Chen, 2000; Maitre, 1996; Chuang, 2004; Nibuya, Nestler & Duman, 1996; Shosh, Garnahan & Greenberg, 1994; Finkbeiner et al., 1997, aangehaald in Rao et al., 2007). Uit eerder onderzoek van Demar et al. (2006, aangehaald in Rao et al., 2007) is al naar voren gekomen dat een deprivatie van omega-3 vetzuren voor een periode van 15 weken bij ratten kan zorgen voor een toename van depressieve symptomen. Rao et al. (2007) onderzochten de invloed van deprivatie van omega-3 vetzuren op de hoeveelheid BDNF in de hersenen van ratten. Ratten werden in deze studie 15 weken lang gedepriveerd van omega-3 vetzuren. Na 15 weken kon een DHA reductie van 27% in de frontale cortex worden vastgesteld. Deze reductie ging samen met een afname van BDNF in de frontale cortex. Het is dus waarschijnlijk dat de invloed van omega-3 vetzuren op depressie mede verloopt via de expressie van BDNF in de hersenen. Tot slot is er veel evidentie voor een rol van inflammatoire processen bij de invloed van omega-3 vetzuren op depressie. Inflammatoire processen zijn ontstekingsprocessen waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij het voortbestaan van depressie. Daarnaast is ook duidelijk dat stressvolle ervaringen die vaak aan depressie voorafgaan kunnen leiden tot een toename van stoffen die het ontstekingsproces bevorderen, zogenaamde pro-inflammatoire cytokines (Raison, Capuron & Miller, 2006). Kiecolt-Glaser et al. (2011) onderzochten de samenhang tussen omega-3 vetzuren en inflammatoire processen. Achtenzestig studenten kregen 12 weken lang dagelijks een supplement met
14
een combinatie van 2085 mg EPA en 348 mg DHA, of een placebo. Bij studenten die omega-3 supplementen toegediend hadden gekregen werd minder inflammatie gevonden dan bij studenten die een placebo toegediend hadden gekregen. In deze studie hing deze verminderde inflammatie echter niet samen met een vermindering van depressieve symptomen. Dit kan worden verklaard door het feit dat proefpersonen in deze studie gezonde individuen waren. Mogelijk leidt een vermindering van inflammatie door het toedienen van omega-3 vetzuren niet tot een vermindering van depressieve symptomen bij mensen die in enige mate depressieve symptomen rapporteren, maar wel bij mensen met klinisch depressieve symptomen. Uit de besproken studies is naar voren gekomen dat serotonine, BDNF en inflammatoire processen kunnen worden aangemerkt als belangrijke werkingsmechanismen bij de invloed van omega-3 vetzuren op depressie. Ten eerste is naar voren gekomen dat omega-3 supplementen zorgen voor een toename van serotonine, een neurotransmitter die van belang is voor de cognitieve disfunctie en veranderingen in emotioneel gedrag bij depressie. Daarnaast kwam naar voren dat deprivatie van omega-3 vetzuren een afname van BDNF in de hersenen tot gevolg heeft. Dit eiwit speelt een belangrijke rol bij de plasticiteit en het overleven van hersencellen. Tot slot bleek dat omega-3 vetzuren inflammatoire processen, die een rol spelen bij het voortbestaan van depressie, kunnen verminderen. Hierbij moet worden opgemerkt dat er zowel naar de hier beschreven werkingsmechanismen, als naar werkingsmechanismen die hier niet zijn beschreven meer onderzoek nodig is om een compleet overzicht te krijgen van de manier waarop omega-3 vetzuren depressie beïnvloeden. Daarnaast moet worden opgemerkt dat het grootste deel van de besproken onderzoeken dierstudies waren. De resultaten kunnen dus niet zonder meer worden gegeneraliseerd naar mensen. Wel geven deze studies een idee van de processen die een rol zouden kunnen spelen en vormen hiermee een eerste stap in de richting van het begrijpen van de werkingsmechanismen die een rol spelen.
Conclusie en Discussie Uit dit literatuuroverzicht komt naar voren dat omega-3 vetzuren depressieve symptomen kunnen verminderen. Eerst is duidelijk geworden dat een gezond dieet depressieve symptomen kan
15
verminderen. Hierbij viel op dat vis een onderdeel was van alle dieetpatronen die konden worden geassocieerd met een vermindering van depressieve symptomen. Deze relatie is vervolgens nader onderzocht door te kijken naar de invloed van omega-3 vetzuren op depressie. Omega-3 vetzuren bleken zowel als behandeling op zich, als in combinatie met een andere behandeling depressieve symptomen te kunnen verminderen. Hierbij lijkt er meer evidentie te zijn voor het gebruik van EPA dan voor het gebruik van DHA. Tot slot is naar voren gekomen dat deze invloed onder andere verloopt via serotonine, BDNF en inflammatoire processen. Bij deze conclusie kan een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Ten eerste zou het interessant zijn om te onderzoeken of een grotere of minder grote hoeveelheid van bepaalde voeding in een dieet of van een voedingsstof in een supplement zou leiden tot aansluitende veranderingen in depressieve symptomen. Dit is met name van belang om praktisch advies te kunnen geven. Als drie keer per week vis eten bijvoorbeeld leidt tot een grotere vermindering van depressieve symptomen dan twee keer per week, maar vier keer per week depressieve symptomen juist weer verhoogt is dit van groot belang. Deze informatie is in de meeste studies niet meegenomen omdat er gebruik is gemaakt van cut-off scores. Daarnaast is er in veel studies naar de samenhang tussen dieet en depressie gebruik gemaakt van een selecte groep, bijvoorbeeld alleen vrouwen of alleen adolescenten. Omdat elke studie een ander onderzoeksontwerp heeft is het moeilijk te zeggen of de gevonden effecten echt voor al deze groepen gelden, of slechts voor die specifieke groep onder de specifieke omstandigheden van de studie. Dit probleem bestond in principe niet bij de studies naar de invloed van omega-3 vetzuren op depressie. Het is echter bekend dat vrouwen een minstens twee keer hoger risico hebben op depressie dan mannen (Taube-Schiff & Lau, 2008, aangehaald in Comer, 2011). Dit kan de onderzoeksgroep hebben beïnvloed en de conclusie over de rol van omega-3 vetzuren voor mannen minder sterk maken. Ook is er voor meer betrouwbare conclusies over de werkingsmechanismen bij de invloed van omega-3 vetzuren op depressie nog onderzoek bij mensen nodig. Hoewel dierstudies veel belangrijke informatie kunnen opleveren, moeten resultaten die op deze manier zijn verkregen altijd met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Voor het doen van praktische aanbevelingen over omega-3 vetzuren in de behandeling van depressie is het van belang om meer te weten over de precieze
16
werking van deze voedingsstoffen bij mensen. Op deze manier kunnen zoveel mogelijk eventuele negatieve effecten van tevoren worden geïdentificeerd. Voor vervolgonderzoek is het raadzaam dat grotere en meer heterogene steekproeven worden gebruikt, zodat eventuele verschillen in de reactie op bepaalde voedingsstoffen voor verschillende groepen kunnen worden vastgesteld. Daarnaast is het van belang dat er binnen één studie gebruik wordt gemaakt van verschillende samenstellingen en verschillende doses van voedingsstoffen. Omdat studies die verschillende samenstellingen en verschillende doses hebben onderzocht namelijk op meer dan alleen op dit punt van elkaar verschillen, kan op dit moment nog niets worden geconcludeerd over de optimale samenstelling en dosis van supplementen. Het zou hierbij interessant kunnen zijn om doses vast te stellen als percentage van de totale energie-inname. Dit is tot nu toe alleen bij de dierstudies gedaan. Tot slot is een belangrijke opmerking dat omega-3 vetzuren slechts één van de voedingsstoffen zijn die een rol zouden kunnen spelen. Zoals in de inleiding beschreven, is er evidentie voor een invloed van foliumzuur, vitamine B12, antioxidanten, selenium, ijzer en zink op depressie (Bodnar, 2005). Meer onderzoek naar afzonderlijke voedingsstoffen zou vervolgens kunnen bijdragen aan het ontwerpen van een dieetpatroon waarin de voedingsstoffen die effectief blijken bij het verminderen van depressieve symptomen worden opgenomen. Wanneer een patiënt ongezond eet is het immers onwaarschijnlijk dat een afzonderlijk voedingssupplement depressieve symptomen kan verminderen. Hoewel er verder onderzoek nodig is om de werkingsmechanismen en de meest optimale samenstelling en dosis van supplementen te kunnen onderscheiden, zouden supplementen van omega3 vetzuren op basis van dit literatuuroverzicht in ieder geval kunnen worden gebruikt door patiënten die niet op andere therapie reageren of als eventuele aanvulling op een lopende behandeling. Hoewel sommige studies geen effecten vonden is er namelijk in geen van de studies een verhoging van depressieve symptomen door de inname van omega-3 vetzuren gerapporteerd. Voedingssupplementen kunnen eenvoudig aan het dieet worden toegevoegd en hebben tot zover gerapporteerd is geen bijwerkingen. Het gebruik van omega-3 vetzuren in de behandeling van depressie lijkt al met al veelbelovend.
17
Literatuurlijst
Akbaraly, T. N., Brunner, E. J., Ferrie, J. E., Marmot, M. G., Kivimake, M., & Singh-Manoux, A. (2009). Dietary pattern and depressive symptoms in middle age. British Journal of Psychiatry, 195, 408-413.
Bodnar, L. M., & Wisner, K. L. (2005). Nutrition and depression: implications for improving mental health among childbearing-aged women. Biological Psychiatry, 58, 679-685.
Bryan, J., Osendarp, S., Hughes, D., Calvaresi, E., Baghurst, K., & Van Klinken, J.-W. (2004). Nutrients for cognitive development in school-aged children. Nutrition Reviews, 62, 295-306.
Chalon, S. (2006). Omega-3 fatty acids and monoamine neurotransmission. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 75, 259-269.
Chatzi, L., Melaki, V., Sarri, K., Apostolaki, I., Roumeliotaki, T., Georiou, V., Vassilaki, M., Koutis, A., Bitsios, P., & Kogevinas, M. (2011). Dietary patterns during pregnancy and the risk of postpartum depression: the mother–child ‘Rhea’ cohort in Crete, Greece. Public Health Nutrition, 14, 1663-1670.
Clark, L., Chamberlain, S. R., & Sahakian, B. J. (2009). Neurocognitive mechanisms in depression: Implications for treatment. Annual Review of Neuroscience, 32, 57-74.
Comer, R. J. (2011). Abnormal Psychology (6th ed.). New York: Worth Publishers.
Freeman, M. P., Hibbeln, J. R., Wisner, K. L., Davis, J. M., Mischoulon, D., Peet, M., Keck, P. E., Marangell, L. B., Richardson, A. J., Lake, J., & Stoll, A. L. (2006). Omega-3 fatty acids: Evidence basis for treatment and future research in psychiatry. Journal of Clinical Psyciatry, 67, 1954-1967.
Gray, P. (2011). Psychology (6th ed.). New York: Worth Publishers.
Hibbeln, J. R. (1998). Fish consumption and major depression. The Lancet, 351, 1213.
Hu, F. B. (2002). Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology. Current opinion in lipidology, 13, 3-9.
18
Jacka, F. N., Kremer, P. J., Leslie, E. R., Berk, M., Patton, G. C., Toumbourou, J. W., & Williams, J. W. (2010). Associations between diet quality and depressed mood in adolescents: results from the Australian Healthy Neighbourhoods Study. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 435-442.
Jacka, F. N., Pasco, J. A., Mykletun, A., Williams, L. J., Hodge, A. M., O’Reilly, S. L., Nicholson, G. C., Kotowicz, M. A., & Berk, M. (2010). Association of western and traditional diets with depression and anxiety in women. American Journal of Psychiatry, 167, 305-311.
Jazayeri, S., Tehrani-Doost, M., Keshavarz, S. A., Hosseini, M., Djazayery, A., Amini, H., Jalali, M., & Peet, M. (2008). Comparison of therapeutic effects of omega-3 fatty acid eicosapentaenoic acid and fluoxetine, separately and in combination, in major depressive disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42, 192-198.
Karege, F., Vaudan, G., Schwald, M., Perroud, N., & La Harpe, R. (2005). Neurotrophin levels in postmortem brains of suicide victims and the effects of antemortem diagnosis and psychotropic drugs. Molecular brain research, 136, 29-37.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 6, 593-602.
Kiecolt-Glaser, J. K., Belury, M. A., Andridge, R., Malarkey, W. B., & Glaser, R. (2011). Omega-3 supplementation lowers inflammation and anxiety in medical students: A randomized controlled trial. Brain, behavior, and immunity, 25, 1725-1734.
Li, Y., Dai, Q., Ekperi, L. I., Dehal, A., & Zhang, J. (2011). Fish consumption and severely depressed mood, findings from the first national nutrition follow-up study. Psychiatry Research, 190, 103109.
Lin, P.-Y., Huang, S.-Y., & Su, K.-P. (2010). A meta-analytic review of polyunsaturated fatty acid compositions in patients with depression. Biological Psychiatry, 68, 140-147.
Maes, M., Christophe, A., Delanghe, J., Altamura, C., Neels, H., & Meltzer, H. Y. (1999). Lowered omega-3 polyunsaturated fatty acids in serum phospholipids and cholesteryl esters of depressed patients. Psychiatry Research, 85, 275-291.
19
Mann, J. J. (2005). The medical management of depression. New England Journal of Medicine, 353, 1819-1834.
Marangell, L. B., Martinez, J. M., Zboyan, H. A., Kertz, B., Kim, H. F. S., & Puryear, L. J. (2003). A double-blind, placebo-controlled study of the omega-3 fatty acid docosahexaenoic acid in the treatment of major depression. American Journal of Psychiatry, 160, 996-998.
Park, Y., Moon, H.-J., & Kim, S.-H. (2012). N-3 polyunsaturated fatty acid consumption produces neurobiological effects associated with prevention of depression in rats after the forced swimming test. Journal of Nutritional Biochemistry, 23, 924-928.
Parker, G., Gibson, N. A., Brotchie, H., Heruc, G., Rees, A.-M., & Hadzi-Pavlovic, D. (2006). Omega-3 fatty acids and mood disorders. American Journal of Psychiatry, 163, 969-978.
Raison, C. L., Capuron, L., & Miller, A. H. (2006). Cytokines sing the blues: Inflammation and the pathogenesis of depression. Trends in immunology, 27, 24-31.
Rao, J. S., Ertley, R. N., Lee, H. J., DeMar, J. C., Arnold, J. T., Rapoport, S. I., & Bazinet, R. P. (2006). N-3 polyunsaturated fatty acid deprivation in rats decreases frontal cortex BDNF via a p38 MAPK-dependent mechanism. Molecular psychiatry, 12, 36-46.
Ross, B. M., Seguin, J., & Sieswerda, L. E. (2007). Omega-3 fatty acids as treatments for mental illness: which disorder and which fatty acid. Lipids in Health and Disease, 21, 21.
Sánchez-Villegas, A., Delgado-Rodriguez, M., Alonso, A., Schlatter, J., Lahortiga, F., Majem, L. S., & Martínez-González, M. A. (2009). Association of the mediterranean dietary pattern with the incidence of depression. Archives of General Psychiatry, 66, 1090-1098.
Sanhueza, C., Ryan, L., & Foxcroft, D. R. (2012). Diet and the risk of unipolar depression in adults: systematic review of cohort studies. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 26, 5670.
Sharp, L. K., & Lipsky, M. S. (2002). Screening for depression across the lifespan: a review of measures for use in primary care settings. American Family Physician, 66, 1001-1009.
20
Silvers, K. M., Woolley, C. C., Hamilton, F. C., Watts, P. M., & Watson, R. A. (2004). Randomised double-blind placebo-controlled trail of fish oil in the treatment of depression. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 72, 211-218.
Simopoulos, A. P. (2011). Evolutionary aspects of diet: the omega-6/omega-3 ratio and the brain. Molecular Neurobiology, 44, 203-215.
Sontrop, J., & Campbell, M. K. (2006). Omega-3 polyunsaturated fatty acids and depression: a review of the evidence and a methodological critique. Preventive Medicine, 42, 4-13.
Su, K.-P., Huang, S.-Y., Chiu, C.-C., & Shen, W. W. (2003). Omega-3 fatty acids in major depressive disorder. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial. European Neuropsychopharmacology, 13, 267-271.
Weng, T.-T., Hao, J.-H., Qian, Q.-W., Cao, H., Fu, J.-L., Sun, Y., Huang, L., & Tao, F.-B. (2011). Is there any relationship between dietary patterns and depression and anxiety in Chinese adolescents? Public Health Nutrition, 15, 673-682.
21
