De invloed van een postnatale depressie op de moeder-kind relatie, en de effecten van behandeling op deze relatie. Esther van Elten
Instituut: Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 0578584 Begeleider: G. de Boo Aantal woorden: 5325
Samenvatting Van de nieuwe moeders krijgt 19.2% binnen 3 maanden een postnatale depressie. In dit verslag wordt onderzocht wat de invloed is een postnatale depressieve moeder op de moederkind relatie en wat de effecten van behandeling zijn op deze relatie. Uit de resultaten van de beschreven onderzoeken blijkt dat er een relatie bestaat tussen depressie en de mate van sensitiviteit bij de moeder, en tussen depressie en onveilige hechting tussen moeder en kind. Verder is er bewijs gevonden voor de effectiviteit van Toddler-Parent-Psychotherapy, Homebased interventie, non-directive counselling, Cognitieve Gedragstherapie en Psychodynamische therapie, op de moeder-kind relatie. Interpersonal Psychotherapy bleek echter geen significante impact op de moeder-kind relatie te hebben.
2
Inhoudsopgave Pagina De invloed van een postnatale depressieve moeder op de moeder-kind relatie
4
en de effecten van behandeling op deze relatie
Mogelijke voorspellers van de Postnatale Depressie
5
Moeder-kind relatie: Maternal sensitivity en Hechting Theorie
5
De invloed van een postnatale depressieve moeder op de moeder-kind relatie
7
De effecten van behandeling op de moeder-kind relatie
14
Conclusies
19
Literatuur
23
3
De invloed van een postnatale depressieve moeder op de moeder-kind relatie, en de effecten van behandeling op deze relatie.
Het aantal zaken waarbij de Kinderbescherming wordt ingeschakeld, groeit in de Verenigde Staten van Amerika in alarmerend tempo. Hoewel de zaken in detail van elkaar verschillen, bevatten ze vaak één overeenkomstige factor: een gebrek aan verantwoordelijkheid van (een van) de ouder(s) (Brandi, 2008). Dit gebrek aan verantwoordelijkheid kan meerdere oorzaken hebben. Gedacht kan worden aan psychopathologie, een (ongeneesbare) ziekte, gebrek aan economische middelen of een verminderde geestelijke/psychische toestand. Een andere is de postnatale depressie; 19.2% van de nieuwe moeders ervaart binnen 3 maanden een majeure- of niet-majeure depressie (Gaynes et al., 2005). Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (American Psychological Association, 2000) begint de postnatale depressie binnen 4 weken na de geboorte. Symptomen zijn onder andere stemmingswisselingen, niet alleen willen zijn, gevoelens van hopeloosheid, de angst om zichzelf of het kind iets aan te doen, het verlies van energie of motivatie en isolatie. Ook kan er sprake zijn van lichamelijke symptomen, zoals vermoeidheid, slaapproblemen, geen eetlust, pijn op de borst, trillingen en hoofdpijn. Een postnatale depressie zorgt ervoor dat de moeder geen plezier beleeft aan de geboorte en de opvoeding van haar kind. Depressieve symptomen als verdriet, vermoeidheid, irritatie en sociale-en emotionele terugtrekking (en eerder genoemde moeilijke situaties), kunnen er voor zorgen de moeder psychologisch en emotioneel minder responsief en beschikbaar is. Het weerhoudt de moeder ervan om op een optimale, sensitieve manier te interacteren met haar kind (Cummings & Cicchetti, 1990, aangehaald in Trapolini, Ungerer & McMahon, 2008).
4
Mogelijke voorspellers van de Postnatale Depressie In de afgelopen decennia zijn er verschillende onderzoeken uitgevoerd naar mogelijke voorspellers van de postnatale depressie. De huidige bevindingen lopen behoorlijk uiteen. Zo blijken een eerder meegemaakte of huidige depressieve stoornis en weinig sociale steun risicofactoren te zijn voor het ontwikkelen van een postnatale depressie (Milgrom et al, 2008). Reck, Stehle, Reinig en Mundt (2008) concludeerden dat maternity blues een risicofactor was. Maternity blues wordt omschreven als een psychologische stoornis, gekenmerkt door milde depressieve symptomen, verdriet, zorgen, onstabiele stemming, angst en verwarring. Verder worden onder andere het premenstruele syndroom, angstsymptomen, hormoongerelateerde risicofactoren, verloskunde en vervelende ervaringen tijdens de zwangerschap als voorspellers genoemd. Het mag duidelijk zijn dat er meerdere factoren zijn die de kans op een postnatale depressie vergroten.
Moeder-kind relatie: Maternal sensitivity en Hechting Theorie De interactie tussen moeder en kind vormt de basis voor de psychologische groei en ontwikkeling van het kind. Vanaf het moment dat de baby geboren is, communiceert het zijn gevoelens, behoeftes en verlangens door middel van emoties. Doordat de moeder hier op reageert, leert de baby de emoties van zichzelf, van de moeder en van anderen te herkennen en te onderscheiden. Een juiste reactie op de emoties van de baby is dus zeer belangrijk voor de psychologische groei en ontwikkeling van de baby én moeder-kind relatie. Verscheidene auteurs hebben onderzoek gedaan naar de invloed van een postnatale depressie op de moeder-kind relatie. Ook op dit punt lopen de bevindingen uiteen; voor de beschrijving van de relatie tussen moeder en kind wordt een grote hoeveelheid aan termen gebruikt. Vanwege deze grote hoeveelheid aan informatie is er in dit verslag gekozen voor de
5
beschrijving van de veel voorkomende termen sensitiviteit van de moeder en de hechting theorie. Van de vele aspecten van de moeder-kind relatie is sensitiviteit van de moeder een belangrijke indicator van de kwaliteit van deze relatie (Shin, Park, Rye & Seonum, 2008). Sensitiviteit is een breed begrip en wordt in de praktijk weinig consistent gebruikt. Shin et al. trachtten het begrip te verduidelijken en kwamen tot het volgende: Sensitiviteit is de kwaliteit van het sensitieve gedrag van de moeder, gebaseerd op haar vermogen om signalen van haar kind op te merken, goed te interpreteren en er op te reageren. Tevens kwamen vier kritische factoren van sensitiviteit naar voren: a) dynamic process involving maternal abilities; (b) reciprocal give-and-take with the infant; (c) contingency on the infant’s behaviour and (d) quality of maternal behaviours. Deze factoren samen bepalen onder andere de kwaliteit van de hechting.
Hechting wordt omschreven als ‘een sterke emotionele band die zich tussen kind en ouder vormt gedurende het eerste halfjaar na de geboorte van het kind’, (Hetherington, Parke, Gauvain & Locke, 2006). Duidelijke tekenen van hechting zijn een warme begroeting van het kind, opgetild willen worden, of een been van de ouder vasthouden in onbekende situaties. Ainsworth (1973, aangehaald in Hetherington et al, 2006) ontdekte hierbij opmerkelijke verschillen in het gedrag van kinderen. Er blijkt onderscheid gemaakt te kunnen worden tussen: a) veilige hechting, b) onveilig-vermijdende hechting, c) onveilig-resistente hechting en d) onveilig-gedesorganiseerde hechting. Een baby die veilige hechting vertoont, is in staat nieuwe omgevingen te ontdekken, nauwelijks van streek te raken bij korte scheidingen van de moeder en is snel ontspannen bij hereniging met de moeder. Baby’s die onveilig-vermijdende hechting vertonen lijken het weggaan van de moeder niet erg te vinden, maar vertonen bij hereniging vermijdend en negerend gedrag. Bij onveilig-resistente hechting raakt een baby
6
van streek zodra de moeder haar baby bij een onbekend persoon achterlaat. Bij hereniging vertoont de baby inconsistent gedrag, door soms contact te zoeken en dan de moeder weer weg te duwen. Ten slotte zijn baby’s die onveilig-gedesorganiseerde hechting vertonen, zichtbaar verward en zijn gedesoriënteerd (huilen bij de deur, of ‘bevriezen’) bij hereniging met de moeder.
Onderzoeksvraag De postnatale depressie is een stoornis die (ernstige) nadelige gevolgen kan hebben voor zowel de moeder en het kind, als de relatie tussen moeder en kind. Deze relatie kan getypeerd worden in termen van hechting. De ontwikkeling van de moeder-kind relatie wordt onder andere bepaald door sensitiviteit van de moeder. De verwachting is dat een moeder met een postnatale depressie minder sensititief is en dat de hechting tussen moeder en kind hierdoor minder veilig is. De onderzoeksvraag van dit verslag luidt dus als volgt: Wat is de invloed van een postnatale depressieve moeder op de hechting tussen moeder en kind? En wat zijn de effecten van behandeling op deze hechting?
De invloed van een postnatale depressieve moeder op de moeder-kind relatie. Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zal eerst gekeken worden wat de invloed is van een postnatale depressie op de sensitiviteit van de moeder.
De invloed van een postnatale depressie op de mate van sensitiviteit van de moeder. Uit onderzoek van Trapolini, Ungerer en McMahon (2008) bleek een significante relatie tussen depressie en sensitiviteit van de moeder. Tweeënnegentig moeders (23-48 jaar oud) deden mee aan dit onderzoek. De moeders zaten in een centrum voor hulp voor
7
problemen met baby’s die niet tot rust konden komen, of voedingsproblemen hadden. Data werd verzameld wanneer de kinderen 4, 12 en 15 maanden, en 4 jaar oud waren. Vanaf vier maanden na de geboorte van de baby werd gekeken of de moeder voldeed aan de definities en criteria van een depressie volgens de DSM-IV (Composite International Diagnostic Interview, CIDI). Tevens werd gekeken naar interactief gedrag van de moeder tijdens een interactiespel tussen moeder en kind (Emotional Availability Scales, EA). Dit instrument bevatte vier schalen die het gedrag van de moeder tijdens de interactie reflecteerden, waaronder sensitiviteit. Sensitiviteit werd gemeten met een schaal lopend van zeer insensitief (1) tot zeer sensitief (9). Scores tussen de 6 en 9 konden worden geïnterpreteerd als ‘optimaal’, scores kleiner dan 6 als ‘sub-optimaal’. Tevens werd gekeken naar de perceptie van de moeder over ‘tekenen’ van haar kind, haar reactie hierop, haar vermogen om warm en kalmerend te zijn, haar flexibiliteit en acceptatie van het kind. Uit de resultaten bleek een significante relatie tussen depressie en sensitiviteit van de moeder. Moeders die 4 maanden na de bevalling een depressie hadden (én deze na 4 jaar nog steeds hadden) bleken significant minder sensititief (5.49 op de EA) dan moeders die 4 maanden na de bevalling geen depressie hadden (6.24 op de EA). Er bleek geen significant verschil in sensitiviteit tussen moeders met een vroege depressie (4 maanden na de bevalling) en niet-depressieve moeders. De onderzoekers concludeerden hieruit dat het hebben van een depressie gerelateerd was aan een verminderde sensitiviteit van de moeder.
Een zelfde uitkomst werd ook gevonden in het onderzoek van Mills-Koonce, Gariepy, Sutton en Cox (2008). Hieruit bleek dat hoge levels van depressieve symptomen in relatie staan tot afname in sensitiviteit van de moeder. Tevens bleek er een relatie tussen verminderde sensitiviteit en kinderen met vermijdende- of gedesorganiseerde hechting. Aan het onderzoek namen 1140 moeder-kind koppels deel (83,6 %).
8
Zelfrapportage van depressieve symptomen bij de moeder werd gemeten wanneer het kind 6, 15, 24 en 36 maanden jaar oud was (Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D). Informatie over sensitiviteit van de moeder werd verkregen door de moeders 15 minuten (instructioneel) met hun kinderen te laten spelen. De moeder kreeg instructies met betrekking tot het speelgoed. Een voorbeeld hiervan was dat de moeder een speelgoedstuk naar keuze uit mocht zoeken. Bij de leeftijd van 24 en 36 maanden vonden de speelinteracties in een laboratorium plaats. De moeder-kind interactie werd op video vastgelegd, welke later gescoord werd op leeftijd, mate van depressie en hechting. Voor sensitiviteit van de moeder bij kinderen van 6, 15 en 24 maanden oud, werd gekeken naar de afwezigheid van ongemak, positieve aandacht voor het kind en of de moeder zich aan haar kind opdrong. Bij kinderen van 36 maanden werd gekeken naar aanmoediging, respect voor autonomie en vijandigheid. Alleen bij deze leeftijd werd de mate van hechting getest met de Strange Situation, een scenario waarin de moeder haar baby achterlaat bij een onbekend persoon en vervolgens weer terugkeert om zich te herenigen met haar baby. Hierbij wordt gekeken naar de reactie van de baby op de situatie, in termen van hechting. Zelfgerapporteerde levels van depressieve symptomatologie kwamen vaker bij moeders van kinderen met gedesorganiseerde hechting (20.9%), vergeleken bij moeders van kinderen met veilige (12.3%), onveilig-resistente (9.3%) en onveilig-vermijdende hechting (16.8%). Moeders met kinderen met gedesorganiseerde hechting hadden significant hogere levels van depressie dan moeders van kinderen met veilige hechting. Verder bleek sensitiviteit van de moeder toe te nemen tussen de 6 en 36 maanden, in de groepen met kinderen die als veilig of onveilig-resistent waren geclassificeerd, maar niet in de groepen die als vermijdend of gedesorganiseerd geclassificeerd waren. Hogere levels van depressieve symptomen bij de moeder werd geassocieerd met een verminderde sensitiviteit bij alle moeders, hoewel dit effect significant minder hevig was bij moeders van kinderen met veilige hechting. Hogere
9
levels van depressieve symptomen bij de moeder was tevens geassocieerd met een afname in sensitiviteit tussen de 6 en 36 maanden, bij moeder van kinderen die met 36 maanden gedesorganiseerde hechting vertoonden. Geconcludeerd kan worden dat hoge levels van depressieve symptomen in relatie staan tot afname in sensitiviteit van de moeder. Tevens laten moeders van kinderen met veilige hechting en onveilig-resistente hechting over de tijd een toename in sensitiviteit zien, terwijl moeders van kinderen met vermijdende en gedesorganiseerde hechting geen toename laten zien.
De invloed van een postnatale depressie op de hechting tussen moeder en kind Er bleek ook, uit onderzoek van Campbell, Brownell, Hungerford, Spieker, Mohan en Blessing (2004) dat depressie samenhangt met onveilige hechting. Uiteindelijk nam 79% (N = 1077) van de totale steekproef deel aan dit onderzoek. Data werd verzameld wanneer de kinderen 1, 6, 15, 24 en 36 maanden oud waren. Depressieve symptomen bij de moeder werden verkregen door middel van de Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D). De interactie tussen moeder en kind werd bij thuisbezoek of in een laboratorium geobserveerd. Hechting bij 36 maanden werd geobserveerd in een laboratorium, door middel van de eerder beschreven Strange situation test. De onderzoekers gebruikten echter andere benamingen: Kinderen konden geclassificeerd worden als veilig (B) of als onveilig (A, C of D). Veilige kinderen (B) zijn in staat zonder stress om te gaan met separatie van de moeder en zoeken snel interactie bij hereniging met de moeder. Onveilig-vermijdende kinderen (A) blijven neutraal ten opzichte van de moeder en tonen weinig emotie na hereniging. Onveiligresistente kinderen (C) laten verwardheid, hulpeloosheid en weerstand zien. Onveiligcontrolerende kinderen en onveilig-anders kinderen (D) laten respectievelijk rolveranderend, bestraffend gedrag, en een mix van onveilig gedrag zien.
10
Uit de resultaten bleek er een relatie tussen depressieve symptomen en hechting. Vrouwen die tijdens de 36 maanden af en toe symptomen hadden, hadden kinderen die vaker als onveilig C of D werden geclassificeerd. Kinderen van vrouwen met langdurige depressieve symptomen werden eerder als onveilig D geclassificeerd. Vrouwen die nog nooit enige depressieve symptomen hadden gehad hadden minder vaak kinderen die als onveilig D waren geclassificeerd. Geconcludeerd werd dat er een relatie bestaat tussen depressieve symptomen en een hogere mate van onveilige hechting.
Een andere bevinding deden Trapolini, Ungerer en McMahon (2007), die in hun onderzoek geen relatie vonden tussen depressieve en (negatieve representaties van) hechting van het kind. Deze longitudinale studie onderzocht zowel de relatie tussen depressieve symptomen bij de moeder en de hechting stijl, als de impact van een postnatale depressie op de cognitieve en emotionele representaties van hechting van het kind. Aan het onderzoek namen 127 Australische moeder-kind koppels deel. De kinderen waren tussen de twee en vier maanden oud. De moeders verbleven in een speciaal centrum voor kinderen met slaap, ontspannings- en voedingsproblemen. Data werd verzameld (op video of bij huisbezoek) op het moment dat de kinderen 4, 12 en 15 maanden, en 4 jaar oud waren. Als eerste werd de aan/afwezigheid van depressieve symptomen vastgesteld, waarbij onderscheid werd gemaakt tussen niet depressief, soms depressief en chronisch depressief (CIDI en de CES-D). Zodra de kinderen 15 maanden oud waren namen moeder en kind deel aan de Strange situation test. Op 4-jarige leeftijd werd bij de kinderen gekeken naar representaties van hechting van het kind (Attachment Story Completion Task, ASCT). Bij dit onderdeel kregen de kinderen een poppenfamilie te zien (moeder, vader, twee kinderen van hetzelfde geslacht en een grootmoeder). De interviewer begon een verhaal, vervolgens werd aan het kind gevraagd het verhaal verder te vertellen. Gelet werd op verloop, samenhang en
11
oplossing van het verhaal. Ook werd gekeken naar comfort zoeken, scheidingsangst, het volgen van autoriteit, boosheid en agressie. Uit de resultaten bleek dat kinderen van 15 maanden oud 47% (N = 37) veilige hechting, 17% (N = 13) vermijdende hechting, 10% (N = 8) resistente hechting, en 26% (N = 20) gedesorganiseerde hechting lieten zien, onafhankelijk van de mate van depressie. Er bleek geen significante relatie tussen de hechting stijl en de hechting representatie op 4-jarige leeftijd. Depressieve symptomen bij de moeder was gerelateerd aan het veelvuldig voorkomen van boosheid in de ASCT verhalen van de kinderen. Er waren geen significante relaties tussen depressieve symptomen bij de moeder en comfort zoeken, scheidingsangst en agressie in de ASCT verhalen van de kinderen. Wat wel opmerkelijk was, is dat kinderen van moeders die op het moment van het onderzoek depressief waren, hechting representeerden als ‘fysieke agressie’. De onderzoekers concludeerden dat er eigenlijk geen relatie is gevonden tussen depressieve symptomen bij de moeder en (negatieve representaties van) hechting van het kind.
Uit bovenstaande onderzoeken lijkt geconcludeerd te kunnen worden dat een postnatale depressie bij de moeder invloed heeft op de moeder-kind relatie. Met betrekking tot sensitiviteit van de moeder lijkt er een relatie te bestaan tussen postnatale depressie en lagere levels van sensitiviteit. Tevens bleken moeders van kinderen met veilige hechting en onveilige-resistente hechting over de tijd een toename in sensitiviteit te laten zien, terwijl moeders van kinderen met vermijdende en gedesorganiseerde hechting geen toename lieten zien. Met betrekking tot hechting kan er slechts uit één onderzoek geconcludeerd worden dat er een relatie bestaat tussen depressieve symptomen en hechting. Depressieve symptomen bleken een goede voorspeller te zijn voor een hogere mate van onveilige hechting.
12
Het andere beschreven onderzoek concludeerde dat er geen relatie aanwezig is tussen depressieve symptomen bij de moeder en (negatieve representaties van) hechting van het kind.
Bij deze resultaten zijn een aantal kanttekeningen te maken. Ten eerste zaten de moeders in het onderzoek van Trapolini et al. (2008) in een centrum voor hulp bij problemen met hun baby’s. Het zou zo kunnen zijn dat de moeders de zorg voor hun kind (te)veel over hebben gelaten aan eventuele verzorgers, doordat ze daar door hun depressieve klachten minder toe in staat waren. Mocht dit het geval zijn, rijst de vraag in hoeverre moeder en kind in deze situatie de gelegenheid kregen of namen om een relatie met elkaar op te bouwen. Het feit dat een aantal onderzoeken plaats heeft gevonden in een laboratorium, in een toch wat onnatuurlijke situatie, kan ervoor hebben gezorgd dat niet 100% de typische interactie tussen moeder en kind weergegeven is, en de vraag rijst in hoeverre de resultaten zijn te generaliseren. In het onderzoek van Campbell et al. (2004) geven de onderzoekers aan dat de meting van depressieve symptomen via zelf-rapportage heeft plaatsgevonden. Dit betreft mogelijk een kritiekpunt omdat er sprake kan zijn van onder- of overrapportage van (depressieve) klachten. Ook opperen de onderzoekers dat het separatie- en hereniginggedrag (in de Strange situaton test) ook andere aspecten van de moeder-kind relatie bevat. Het zou kunnen zijn dat de korte scheidingen tussen moeder en kind niet genoeg zijn om het hechting systeem bij kleine kinderen te activeren. Verder geven de onderzoekers aan dat verder onderzoek zich moet richten op zowel observationele als representationele metingen van hechting. Als laatste dient bij het onderzoek van Trapolini et al. (2007) opgemerkt te worden dat de resultaten gebaseerd zijn op de subjectieve beleving van een (klein) kind.
13
De effecten van behandeling op de moeder-kind relatie.
Nu blijkt dat er een relatie bestaat tussen depressieve symptomen bij de moeder en een verlaagde sensitiviteit, en tussen depressieve symptomen bij de moeder en een hogere mate van onveilige hechting, is het interessant om te kijken of eventuele behandeling de moederkind relatie verandert. Juist omdat een postnatale depressie een behoorlijke (negatieve) invloed kan hebben op zowel moeder en kind, als de moeder-kind relatie, zou een goed werkende interventie hoop kunnen bieden op een betere ontwikkeling van het kind en de relatie met zijn moeder.
De ontwikkeling van onveilig gehechte kinderen van moeders met depressieve symptomen zou mogelijk kunnen leiden tot de latere ontwikkeling van psychopathologie. Dat was voor Toth, Rogosch en Manly (2006) reden om te onderzoeken of een bepaald soort interventie, namelijk Toddler-Parent Psychotherapy (TPP), onveilige gehechte relaties kan verbeteren. Verwacht werd dat het toepassen van TPP hechting zou verbeteren in de depressed intervention (DI) groep, en niet in de depressed control (DC) groep. Tevens was er een groep met niet-depressieve moeders (NC). Gedurende een sessie werden depressieve symptomen bij de moeder gemeten (Beck Depression Inventory, BDI). In een opvolgende laboratoriumsessie namen moeder en kind deel aan de Strange situation test. Vervolgens, wanneer de kinderen 36 maanden waren en wanneer de DI groep interventie had afgerond, werden de depressieve symptomen bij de moeder opnieuw gemeten. Tevens namen moeder en kind opnieuw deel aan de Strange situation test. De interventie, TPP, was gericht op het verbeteren van de hechting bij het kind en werd in gezamenlijke moeder-kind sessies uitgevoerd. De behandelaar diende voornamelijk te letten op kenmerken van interactie en representatie. Door middel van het gebruik van observatie en empathie, leerde de moeder haar
14
ervaringen en gedachtes over zichzelf en haar kind te herkennen. Speciale aandacht ging hierbij uit naar correctie van storende gedachtes en percepties. Uit de resultaten vóór de interventie bleken significant minder kinderen in de DI groep (16.7%) en in de DC groep (21.9%) geclassificeerd te zijn als veilig gehecht, in vergelijking met de NC groep (55,9%). Zowel de DI groep (37.9%) als de DC groep (40.6%) hadden significant hogere aantallen van gedesorganiseerde hechting, in vergelijking met de NC groep (19.1%). Verder bleek een groter percentage van de kinderen in de DI groep geclassificeerd als vermijdend (36.4%), vergeleken met de NC groep (19.1%). Om de effectiviteit van de interventie te bepalen is het patroon van onveilige naar veilige hechting van belang. Hierbij bleek, bij nameting, de verandering van onveilige naar veilige hechting significant groter in de DI groep (54.3%) dan in de DC groep (7.4%) en in de NC groep (14.3%). De DC groep en de NC groep verschilden niet significant van elkaar. Verder bleek bij nameting het percentage gedesorganiseerde hechting in de DI groep (10.9%) significant lager dan het percentage in de DC groep (40.7%). Het aantal kinderen met gedesorganiseerde hechting was echter nog steeds significant hoger dan in NC groep. Uiteindelijk concludeerden de onderzoekers dat kinderen van moeders met depressieve symptomen, die hadden deelgenomen aan de TPP interventie, meer veilig gehechte relaties hadden.
Uit het onderzoek van Cheng, Kondo, Aoki, Kitamura, Takeda en Yamagata (2007) bleek dat home-based interventie een positief effect had op de moeder-kind relatie. In totaal deden 95 moeder-kind (4 maanden) koppels uit Japan mee aan het onderzoek. De koppels werden verdeeld in een interventie groep (N = 48) en een controlegroep (N = 47). Bij beide groepen werd eventuele aanwezigheid van depressieve symptomen bij de moeder gemeten (CES-D). In totaal bleken acht moeders depressief te zijn.
15
De interventiegroep ontving zowel routine service (kraamzorg) als maandelijkse (1 uur durende) thuisbezoeken, gedurende 5 maanden. De thuisbezoeken waren bedoeld om de kwaliteit van de moeder-kind relatie en de sensitiviteit van de moeder te verbeteren. De moeder-kind relatie werd bekeken door de moeder gedurende 10 minuten met haar kind te laten spelen, wat werd vastgelegd op video en gescoord (Parent-Infant Relationship Global Assessment, PIR-GAS). Er werd gekeken naar kwaliteit van de interactie, affectie en psychologische betrokkenheid. Verbetering van de relatie werd gestimuleerd doordat de moeders aangemoedigd werden tot en beloond werden voor positieve benaderingen van het kind. Tevens werden er professionele suggesties gedaan wanneer moeders hier moeite mee bleken te hebben. De controlegroep ontving alleen routine service, bestaand uit educatie over voeding, ontwikkeling en lichamelijke gezondheid. Uit de resultaten bleek dat de home-based interventie positieve effecten had op de kwaliteit van de moeder-kind relatie. Het bleek dat bij moeders die een verstoorde relatie met hun kind hadden, verbetering in de kwaliteit van de relatie hoger was in de interventiegroep dan in de controlegroep, zowel voor depressieve als voor niet-depressieve vrouwen. Geconcludeerd werd dat de interventie een positief effect had op de moeder-kind relatie, mits deze relatie al verstoord was.
Tegenstrijdige resultaten kwamen naar voren uit het onderzoek van Forman, O’Hara, Stuart, Gorman, Larsen en Coy (2007). Hieruit bleek dat een psychotherapeutische behandeling geen significante impact heeft op de hechting tussen moeder en kind. De deelnemers van dit onderzoek (uit Iowa) waren over het algemeen Europees-Amerikaans. In dit onderzoek werd onderzocht of Interpersonal Psychotherapy (IPT), bij moeders met een postnatale depressie, de relatie tussen moeder en kind verbetert. IPT is een kortdurende psychotherapie die depressie bekijkt vanuit biopsychosociaal perspectief, en legt de nadruk op
16
interpersoonlijke conflicten, sociale rolveranderingen, verlies en rouw. Het doel van IPT is het verbeteren van interpersoonlijke relaties en het verdwijnen van depressieve symptomen. Honderdzesenzeventig vrouwen namen deel aan het onderzoek, waarvan 60 IPT kregen en 60 op de wachtlijst stonden. Tevens was er controlegroep aanwezig (N = 56), welke pas na 12 weken IPT kreeg. Behandeling begon wanneer het kind 6 maanden oud was. Als eerste werd de aan/afwezigheid van depressieve symptomen vastgesteld (SCID). Moeder en kind namen thuis deel aan een serie op video vastgelegde taken, om de interactie tussen moeder en kind te observeren. Ongeveer 18 maanden na de behandeling gaven moeders hun mening over het kind’s temperament, gedragsproblemen en hechting relaties. Uit de resultaten bleek dat moeders in de depressieve groep significant minder responsief ten opzichte van hun kinderen waren dan moeders in de controle groep. Tevens rapporteerden zij meer stress en vonden het temperament van hun kind vaker negatief. Achttien maanden na de behandeling vonden de depressieve moeders het temperament nog steeds negatief en hun kinderen minder veilig gehecht, vergeleken met moeders die geen postnatale depressie hadden. De onderzoekers concludeerden dat de psychotherapeutische behandeling, die wél effectief bleek voor het verminderen van depressieve symptomen, geen significante impact had op de hechting tussen moeder en kind.
In tegenstelling tot de resultaten gerapporteerd door Forman et al. (2007) vonden Murray, Cooper, Wilson en Romaniuk (2003) wel een invloed van door hun drie onderzochte interventies. In dit onderzoek werd het effect van drie soorten behandelingen op de moederkind relatie onderzocht: non-directive counselling, cognitieve gedragstherapie (CBT) en psychodynamische therapie. De ernst van depressie werd bij 193 depressieve moeders vastgesteld vóór de bevalling en 4.5, 18 en 60 maanden na de bevalling (DSM). Zij werden random verdeeld in een controlegroep met basis (kraam)zorg of in één van drie
17
interventiegroepen. Voorafgaand aan de behandelingen werd gekeken naar (problemen binnen) de moeder-kind relatie/interacties, door gebruik van video-opnames waarbij moeder en kind samen speelden. Behandeling van de depressieve moeders startte zodra het kind 4 maanden oud was. Hechting werd, na 18 maanden, ingeschat door de Strange Situation test. Uit de resultaten voor de behandeling bleek in elk van de vier groepen de helft van de vrouwen moeilijkheden te ervaren met het gedrag van hun kind. Na behandeling (nondirective counselling, CBT en controlegroep) had slechts de helft van deze groepen nog problemen met het gedrag van hun kind. Merendeel van de vrouwen met psychodynamische therapie bleef moeilijkheden ervaren (68%). Verder bleek voor behandeling 60-74% van de vrouwen relatieproblemen met het kind te ervaren. Alle drie de behandelingen verminderden deze relatieproblemen significant. De moeder-kind interacties bleken in alle groepen na de behandeling toe te nemen, in vergelijking met de controlegroep. Voor de behandeling was het aantal kinderen geclassificeerd als veilig(B) en onveilig (A, C en D) gelijk binnen de groepen. Na behandeling bleken de behandelingeffecten hierop niet significant. Geconcludeerd kan worden dat non-directive counselling, CBT en psychodynamische therapie de problemen in de relatie tussen moeder en kind significant verbeteren, maar dat de interventies geen invloed hebben op de hechting tussen moeder en kind.
Uit een aantal van bovenstaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat het behandelen van de postnatale depressie de moeder-kind relatie verbetert. Er is bewijs gevonden voor de effectiviteit van de Toddler-Parent Psychotherapy voor het verbeteren van de onveilig gehechte relaties. Home-based interventie bleek een positief effect te hebben op de moeder-kind relatie, mits deze relatie al verstoord was. Interpersonal Psychotherapy had geen significante impact op de hechting tussen moeder en kind. Ten slotte bleken nondirective counselling, cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie de
18
problemen binnen de relatie tussen moeder en kind significant te verbeteren, maar ze bleken geen invloed te hebben op de hechting. Enige kanttekeningen bij deze conclusies betreffen de populatie. In het onderzoek van Toth et al. (2007) hadden de vrouwen een stabiel huwelijk, waren zeer goed opgeleid en hadden het financieel gezien breed. In het onderzoek van Cheng et al. (2007) vormden de vrouwen een zeer specifieke steekproef (klein dorp in Japan), tevens bleken van de 95 moeders er slechts 8 depressief. In het onderzoek van Murray et al. (2003) bleken de vrouwen in de controlegroep na basis (kraam)zorg ook minder problemen met het gedrag van hun kind te ervaren. Dit zou kunnen betekenen dat de aangetoonde verbeteringen in de moeder-kind relatie ook (deels) het gevolg van spontaan herstel kunnen zijn geweest. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan spontante vermindering van huil-, slaap- of eetproblemen.
Conclusies
De invloed van een postnatale depressie bij moeders werd gevonden op zowel sensitiviteit van de moeder, als de kwaliteit van de hechtingsrelatie tussen moeder en kind. Met betrekking tot sensitiviteit lijkt er een relatie te bestaan tussen depressie bij de moeder en een verminderde sensitiviteit (Shin et al., 2008). Moeders die 4 maanden na de bevalling een depressie hadden (en deze na 4 jaar nog steeds hadden) vertoonden minder sensitiviteit, dan moeders die 4 maanden na de bevalling geen depressie hadden. Toename van depressieve symptomen staan in relatie tot afname van sensitiveit. Een toename in sensitiviteit was te zien bij moeders van kinderen met veilige hechting en onveilig-resistente hechting. Moeders van kinderen met vermijdende en gedesorganiseerde hechting lieten geen toename zien (Mills-Koonce et al., 2008).
19
Met betrekking tot hechting bleek slechts één onderzoek een relatie tussen depressieve symptomen en hechting aan te tonen. Depressieve symptomen bleken een goede voorspeller te zijn voor een hogere mate van onveilige hechting. Vrouwen die af en toe of langdurig depressieve symptomen hadden, hadden kinderen die vaker als respectievelijk onveilig C of D of als onveilig D werden geclassificeerd (Campbell et al., 2004). Er bleek geen significante relatie tussen de hechting stijl en een (negatieve) hechting representatie van het kind op 4jarige leeftijd (Trapolini et al., 2007)
Tevens lijkt geconcludeerd te kunnen worden dat het behandelen van de postnatale depressie de hechting tussen moeder en kind verbetert. Toth et al. (2006) concludeerden dat kinderen van moeders met depressieve symptomen, die hadden deelgenomen aan ToddlerParent-Psychotherapy (TPP), meer veilig gehechte relaties hadden. Na TPP bleek de verandering van onveilige naar veilige hechting in de groep met depressieve vrouwen significant groter dan in de controlegroep. Uit het onderzoek van Cheng et al. (2007) bleek dat home-based interventie positieve effecten had op de kwaliteit van de moeder-kind relatie, mits deze relatie al verstoord was. Interpersonal Psychotherapy (IPT) bleek echter geen significante impact te hebben op de moeder-kind relatie (Forman et al., 2007). Moeders in de depressieve groep bleken na behandeling significant minder responsief naar hun kinderen toe dan moeders in de controle groep. Tevens rapporteerden zij meer stress en vonden het temperament van hun kind vaker negatief. Achttien maanden na de behandeling vonden de depressieve moeders het temperament nog steeds negatief en hun kinderen minder veilig gehecht, vergeleken met moeders die geen postnatale depressie hadden. Ten slotte bleken non-directive counselling, cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie de problemen binnen de relatie tussen moeder en kind significant te verbeteren, maar ze bleken geen invloed te hebben op de hechting (Murray, et al. 2003).
20
Zoals eerder aangegeven zijn er een aantal kanttekeningen die in toekomstig onderzoek aandacht behoeven. Zo bleek dat er grote verschillen waren tussen de problematiek van de moeders (Trapolini et al. (2008), Mills-Koonce et al. (2008), Campbell et al. (2004)). Het is aan te bevelen om bij toekomstig onderzoek onderscheid te maken in de mate van depressie bij moeders. Tevens bleek een aantal onderzoeken uitgevoerd te zijn in laboratoria (Mills-Koonce et al. (2008), Campbell et al.(2004)). Dit maakt het lastiger een vergelijking te maken met onderzoeken die niet in laboratoria plaats vinden en om de resultaten te generaliseren. Dit laatste geldt ook voor het feit dat er veel gebruikt is gemaakt van zelfrapportage (Mills-Koonce et al. (2008), Trapolini et al. (2008), Cheng et al. (2007), O’Hara et al. (2007)). Verder dient bij het onderzoek van Trapolini et al. (2007) opgemerkt te worden dat de resultaten gebaseerd zijn op de subjectieve beleving van een (klein) kind. Bij de onderzoeken die de effecten van interventie onderzochten rijzen er vragen wat betreft de generaliseerbaarheid van de steekproef (Toth et al. (2007), Cheng et al. (2007)). Ten slotte bleken de vrouwen in het onderzoek van Murray et al. (2003) in de controlegroep na basis kraamzorg ook minder problemen met het gedrag van hun kind te ervaren. Dit zou kunnen duiden op spontaan herstel. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan spontane vermindering van huil-, slaap- of eetproblemen.
De interactie tussen moeder en kind vormt de basis voor de psychologische groei en ontwikkeling van het kind. Doordat de moeder sensitief op de (uitingen van) emoties van haar kind reageert, leert het kind de emoties van de moeder, zichzelf en van anderen te herkennen en te onderscheiden. Zo’n 19.2% van de vrouwen die een kind baren krijgt een postnatale depressie. Een postnatale depressie belemmert de moeder om te genieten van de geboorte van haar kind, en om op een optimale, sensitieve manier te interacteren met haar kind. In dit verslag komt duidelijk naar voren dat een postnatale depressie een negatieve invloed heeft op
21
de sensitiviteit van de moeder en de hechting, termen die de relatie tussen moeder en kind weergeven. De vraag of behandeling van de postnatale depressie de relatie tussen moeder en kind kan verbeteren is dan ook zeer van belang. Nu uit dit verslag blijkt dat er een aantal interventies zijn die de hechting tussen moeder en kind kunnen verbeteren, biedt dat hoop voor de latere emotionele en psychologische ontwikkeling van het kind van een postnatale depressieve moeder.
22
Literatuur
American Psychological Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders international version (4th edn). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Brandi, R. (2008). Application of attachment theory to maternal unresponsiveness: A model program for postpartum depression. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 68(9-B).
Campbell, S. B., Brownell, C. A., Hungerford, A., Spieker, S. J., Mohan, R., & Blessing, J. S. (2004). The course of maternal depressive symptoms and maternal sensitivity as predictors of attachment security at 36 months. Development and Psychopathology, 16, 231-252.
Cheng, S., Kondo, N., Aoki, Y., Kitamura, Y., Takeda, Y., & Yamagata, Z. (2007). The effectiveness of early intervention and the factors related to child behavioural problems at age 2: A randomized controlled trial. Early Human Development 83 (10), 683-691.
Forman, D. R., O’Hara, M. W., Stuart, S., Gorman, L. L., Larsen, K. E., & Coy, C. (2007). Effective treatment for postpartum depression is not sufficient to improve the developing mother-child relationship. Development and Psychopathology, 19, 585602.
23
Gaynes, B. N., Gavin, N., Meltzer-Broday, S., Lohr, K. N., Swinson, T., Gartelhner, G., et al. (2005). Perinatal depression: Prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. AHRQ Publication, 5, 1-225.
Hetherington, E. M., Parke, R. D., Gauvain, M., & Locke, V. O. (2006). Child Psychology. A Contemporary Vieuwpoint (Sixth Edition). New York, CA: The McGraw-Hill Companies.
Liu, Y. (2008). An examination of three models of the relationships between parental attachment and adolescents' social functioning and depressive symptoms. Journal of Youth and Adolescence, 37 (8), 941-952.
Milgrom, J., Gemmill, A. W., Bilszta, J. L., Hayes, B., Barnett, B., Brooks, et al (2008). Antenatal risk factors for postnatal depression: A large prospective study. Journal of Affective Disorders, 108 (1-2), 147-157.
Mills-Koonce, R.W., Gariepy, J., Sutton, K. & Cox, M. J. (2008). Changes in maternal sensitivity across the first three years: are mothers from different attachment dyads differentially influenced by depressive symptomatology? Hechting & Human Developement, 10 (3), 299-317.
Murray, L., Cooper, P. J., Wilson, A., & Romaniuk, H. (2003). Controlled trial of the shortand long-termeffect of psychological treatment of post-partum depression. 2. Impact on the mother-child relationship and child outcome. British Journal of Psychiatry, 182, 420-427.
24
Reck, C., Stehle, E., Reinig, K., & Mundt, C. (2009). Maternity blues as a predictor of DSMIV depression and anxiety disorders in the first three months postpartum. Journal of Affective Disorders, 113, 77-87.
Shin, H., Park, Y., Rye, H., & Seomun, G. (2008). Maternal sensitivity: a concept analysis Journal of Advanced Nursing Nov2008, 64 (3), 304-314.
Toth, S. L., Rogosch, F. A., & Manly, J. (2006). The efficacy of toddler-parent psychotherapy to reorganize attachment in the young offspring of mothers with major depressive disorder: A randomized preventive trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, (6), 1006-1016
Trapolini, T., Ungerer, J. A., & McMahon, C. A. (2007). Maternal depression and children's attachment representation during the preschool years. British Journal of Developmental Psychology, 25, 247-261.
Trapolini, T., Ungerer, J.A., & McMahon, C.A (2008). Maternal depression: relations with maternal caregiving representations and emotional availability during the preschool years. Hechting & Human Development, 10 (1), 73-90.
25
De effecten van een Nederlandse home-based interventie op postnatale depressie en op de moeder-kind relatie.
Esther van Elten
Instituut: Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 0578584 Begeleider: G. de Boo.
26
Samenvatting –Voorgaand onderzoek heeft een relatie gevonden tussen postnatale depressie en een onveilige hechtingsrelatie en een verminderde sensitiviteit van de moeder. Uit het onderzoek van Cheng, Kondo, Aoki, Kitamura, Takeda en Yamagata (2007) bleek dat homebased interventie een positief effect had op deze moeder-kind relatie. Echter zijn de resultaten van dit onderzoek niet goed te generaliseren, vanwege de zeer specifieke populatie vrouwen (uit een klein dorp in Japan). In dit verslag wordt deze generalisatie onderzocht, door middel van de volgende onderzoeksvraag:Wat is het effect van een Nederlandse home-based interventie op postnatale depressie en op de moeder-kind relatie? Verwacht wordt dat de Nederlandse home-based interventie, net als in het onderzoek van Cheng et al. (2007), leidt tot verbetering in de kwaliteit van de moeder-kind relatie, zowel bij depressie als nietdepressieve vrouwen. Mocht de verwachting bevestigd worden, dan zijn de resultaten van Cheng et al. te generaliseren en is de effectiviteit van de home-based interventie bewezen.
27
Achtergrond
De interactie tussen moeder en kind vormt de basis voor de psychologische groei en ontwikkeling van het kind. Vanaf het moment dat de baby geboren is, communiceert het zijn gevoelens, behoeftes en verlangens door middel van emoties. Doordat de moeder hier sensitief op reageert, leert de baby de emoties van zichzelf, de moeder en van anderen te herkennen en te onderscheiden. Een juiste reactie op de emoties van de baby is zeer belangrijk voor de psychologische groei en ontwikkeling van de baby én moeder-kind relatie.
Uit onderzoek is gebleken dat 19.2% van de nieuwe moeders binnen 3 maanden na de bevalling een postnatale depressie krijgt (Gaynes et al., 2005). Depressieve symptomen als verdriet, vermoeidheid, irritatie en sociale- en emotionele terugtrekking, kunnen ervoor zorgen dat de moeder psychologisch en emotioneel minder sensitief en beschikbaar is. De invloed van een postnatale depressie werd gevonden op zowel sensitiviteit van de moeder, als de kwaliteit van de hechtingsrelatie tussen moeder en kind. Met betrekking tot sensitiviteit lijkt er een relatie te bestaan tussen depressie en een verminderde sensitiviteit (Shin, Park, Rye & Seomun, 2008). Depressieve symptomen blijken tevens een goede voorspeller te zijn van onveilige hechting (Campbell, Brownell, Hungerford, Spieker, Mohan & Blessing, 2004).
Juist omdat een postnatale depressie een behoorlijke (negatieve) invloed kan hebben op de moeder-kind relatie, zou een goed werkende interventie hoop kunnen bieden op een betere ontwikkeling van het kind en de relatie met zijn moeder. Uit het onderzoek van Cheng, Kondo, Aoki, Kitamura, Takeda en Yamagata (2007) bleek dat home-based interventie een positief effect had op de moeder-kind relatie. Aan dit onderzoek namen 95 moeder-kind (4 maanden) koppels uit Japan deel. De koppels werden verdeeld in een interventie groep (N = 28
48) en een controlegroep (N = 47). Bij beide groepen werd aanwezigheid van depressieve symptomen bij de moeder gemeten (Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D). De interventiegroep ontving kraamzorg en maandelijkse (1 uur durende) thuisbezoeken, gedurende 5 maanden. Deze thuisbezoeken waren bedoeld om de kwaliteit van de moeder-kind relatie en de sensitiviteit van de moeder te verbeteren. De moeder-kind relatie werd bekeken door de moeder gedurende 10 minuten met haar kind te laten spelen, wat werd vastgelegd op video en gescoord (Parent-Infant Relationship Global Assessment, PIR-GAS). Verbetering van de relatie werd gestimuleerd doordat de moeders aangemoedigd werden tot en beloond werden voor positieve benaderingen van het kind. Tevens werden er professionele suggesties gedaan wanneer moeders hier moeite mee bleken te hebben. De controlegroep ontving alleen kraamzorg, bestaand uit educatie over voeding, ontwikkeling en lichamelijke gezondheid. Uit de resultaten bleek dat de home-based interventie positieve effecten had op de kwaliteit van de moeder-kind relatie. Het bleek dat bij moeders die een verstoorde relatie met hun kind hadden, verbetering in de kwaliteit van de relatie hoger was in de interventiegroep dan in de controlegroep, zowel voor depressieve als niet-depressieve vrouwen. Geconcludeerd werd dat de interventie een positief effect had op de moeder-kind relatie, mits deze relatie al verstoord was.
Hoewel bovenstaand onderzoek de effectiviteit van de home-based interventie heeft aangetoond, dient er rekening gehouden te worden met de generaliseerbaarheid. In het onderzoek vormden de vrouwen een zeer specifieke steekproef (klein dorp in Japan). De vraag is in hoeverre de onderzoeksresultaten beïnvloed worden door enerzijds (de grootte van) het dorp, en anderzijds door het land (Japan). In dit verslag wordt deze generalisatie
29
onderzocht en wordt gekeken wat de effecten van een Nederlandse home-based interventie zijn op postnatale depressie en op de moeder-kind relatie. De onderzoeksvraag luidt: Wat is het effect van een Nederlandse home-based interventie op postnatale depressie en op de moeder-kind relatie? Verwacht wordt dat de resultaten uit dit onderzoek overeenkomen met de resultaten uit het onderzoek van Cheng et al. (2007). De Nederlandse home-based interventie leidt tot verbetering in de kwaliteit van de moeder-kind relatie (in kaart gebracht door speelgedrag en scores op de Child Behavioural Checklist), zowel in de groep met depressieve vrouwen als in de groep met niet-depressieve vrouwen. Mochten de verwachtingen uitkomen, dan kan uitgesloten worden dat de resultaten uit het onderzoek van Cheng et al. beïnvloed zijn door het land waarin de proefpersonen wonen (Japan). Tevens betekent dit dat de home-based interventie in ieder geval geschikt is voor moeder-kind koppels die in een klein dorp wonen. Mochten de verwachtingen niet uitkomen, dan bestaat de mogelijk dat de afkomst van de proefpersonen (Japans) de resultaten heeft beïnvloed en dat de resultaten niet gegeneraliseerd kunnen worden naar Nederland.
Methode Proefpersonen De steekproef bestaat uit ongeveer 95 depressieve en niet-depressieve moeders uit Urk (Nederland). Urk heeft 18.066 inwoners, wat ongeveer overeenkomt met de 16.855 inwoners uit Tatomi, Japan. Volgens het Centraal Bureau van de Statistieken (www.cbs.nl) had Urk in 2007 het hoogste geboortecijfer (21.6 per 1000 inwoners), dat is de reden voor de keuze van dit dorp. De moeders worden verkregen via advertenties in plaatselijke kranten, en via het consultatiebureau in Urk. De moeders dienen vanaf het moment van deelname 17-45 jaar oud te zijn, kinderen moeten 4 maanden oud zijn. Verder moeten zij minimaal de middelbare school hebben afgerond en dienen zij samen met een partner het kind op te voeden. Deelname
30
aan het onderzoek is vrijwillig. Uitleg over en acceptatie van deelname aan het onderzoek wordt gedaan door middel van informed consent. Vrouwen die niet akkoord gaan met de voorwaarden of het informed consent niet inleveren, worden uitgesloten van deelname. Er worden een aantal exclusiecriteria gehanteerd. Moeders met een andere nationaliteit dan de Nederlandse, moeders die van plan zijn op korte termijn te verhuizen en moeders met wie het contact moeizaam verloopt, worden uitgesloten van deelname. Verder worden kinderen die ondergewicht hebben, te vroeg zijn geboren, of aangeboren abnormaliteiten hebben uitgesloten van deelname.
Procedure Baseline Zowel in de interventiegroep als in de controlegroep wordt de Nederlandse versie van de Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) afgenomen, wanneer het kind 4 maanden oud is. De vragenlijst dient zelfstandig ingevuld te worden, dit duurt maximaal 10 minuten. Verder worden de moeders uit beide groepen gevraagd 10 minuten vrij te spelen met hun kind in een speciaal ingerichte speelruimte (op het consultatiebureau) met een standaard set van speelgoed. Dit spelen wordt ’s avonds gedaan, nadat de kinderen gevoed en verschoond zijn. De moeders dienen op een zo natuurlijk mogelijke manier met hun kind spelen. Observatie van het speelgedrag vindt gelijktijdig plaats. Na het spelen wordt informatie verkregen over het verzorgingsgedrag van de moeder (voeden, spelen, baden, het verschonen van kleding, en reactie op huilen, slapen en ontlasting) door middel van interviews en zelfrapportage van de moeder. Gebaseerd op de uitkomsten (observaties) van de speelinteractie wordt een plan van interventie, voor de interventiegroep, voor het eerste huisbezoek bepaald.
31
Interventie Na observatie van het speelgedrag, krijgt de interventiegroep kraamverzorging en maandelijkse (1 uur durende) thuisbezoeken door een getrainde verpleegster, gedurende 5 maanden. Deze thuisbezoeken zijn bedoeld om de affectieve interactie tussen moeder en kind te verbeteren. De 5 thuisbezoeken worden gedaan wanneer het kind tussen de 5 en 9 maanden oud is. De verpleegsters zijn allemaal vrouw. De thuisbezoeken worden aangepast aan de behoeftes van de families en de nadruk ligt op het geven van support voor problemen binnen de moeder-kind relatie. Het doel is om gevoelens van competentie bij de moeder te bevorderen, en de sensitiviteit van de moeder en de kwaliteit van interacties tussen moeder en kind te verbeteren. Verbetering van de relatie wordt gestimuleerd doordat de moeders aangemoedigd worden tot en beloond worden voor positieve benadering tot het kind. Tevens worden er professionele suggesties gedaan, mochten moeders tegen verdere problemen aanlopen. De verpleegsters houden een dagboek bij over de stand van zaken. Na 5 thuisbezoeken (wanneer het kind 10 maanden oud is) worden de moeders opnieuw gevraagd 10 minuten met hun kind te spelen en wordt de mate van depressie bij de moeder bepaald. Hierbij wordt dezelfde procedure aangehouden als tijdens de baseline. Wanneer de kinderen 2 jaar oud zijn, dienen de moeders de Child Behavioural Checklist (CBCL/2-3) in te vullen. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 20 minuten.
Controle Na observatie van het speelgedrag tussen moeder en kind ontvangt de controlegroep kraamverzorging, waarin de moeders onder andere uitleg krijgen over voeding, ontwikkeling en gezondheid. Tevens wordt het kind medisch nagekeken. Zodra het kind 10 maanden is worden de moeders in deze groep opnieuw gevraagd 10 minuten met hun kind te spelen en de
32
mate van depressie wordt opnieuw bepaald. De procedure wijkt niet af die van de baseline. Ook in deze groep dienen de moeders de CBCL/2-3 in te vullen.
Metingen De Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) maakt onderscheid tussen depressieve en niet-depressieve moeders, zowel in interventie als in controlegroep. Het instrument bevat 20 items. Voorbeelditems uit de CES-D zijn: “Ik maak me druk om dingen waar ik me normaal gesproken niet druk om maak”, en “Ik voel me ongelukkig”. De antwoordmogelijkheden zijn: 0) zelden of nooit, 1) soms of weinig, 2) regelmatig, 3) meestal of altijd. De schaal heeft dus een range van 0-60. Een cut-off score van 16 of meer wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen depressief (>16) en niet-depressief (<16). Zowel de depressieve moeders als de niet-depressieve moeders worden ieder random verdeeld in twee groepen: 1) een interventiegroep en 2) een controlegroep. Getracht wordt een gelijk aantal vrouwen per groep te hebben.
In de avonduren worden moeder en kind geobserveerd tijdens het spelen. Gedurende het spelen zijn camera’s gericht op het gezicht van moeder en kind. Elke video-opname duurt 10 minuten. Een kinderpsycholoog, die niet op de hoogte is van de verdeling van de groepen, bekijkt de video-opnames en gebruikt de Parent-Infant Relationship Global Assessment (PIRGAS) om de relatie tussen moeder en kind te bepalen. De PIR-GAS is een 90-puntsschaal. Er wordt gekeken naar kwaliteit van de interactie, affectie en psychologische betrokkenheid, waarbij wordt gelet op de volgende punten: 1) bij het kind: engagement, lachen, beweging, interesse, oogcontact, reactie op de moeder, ondernemend gedrag, behoedzaamheid bij onbekenden, het delen van emoties, sociale referenties en wederkerig spelen. 2) bij de
33
moeder: het vermogen de veiligheid van het kind te verzekeren, interesse in het kind, sensitiviteit, stimulatie, aanmoediging, praten en opdringerigheid. De moeder-kind relatie vertoont geen significante psychopathologie bij een score van 80 of meer op de PIR-GAS. Een score lager dan 80 betekent dat de relatie functioneert op een minder optimale, of onaangepaste manier. Informatie over het verzorgingsgedrag van de moeder (voeden, spelen, baden, het verschonen van kleding, en reactie op huilen, slapen en ontlasting) wordt verkregen door middel van interviews en zelfrapportage.
Om de effecten van de interventie te bekijken wordt, vijf maanden na aanvang van het onderzoek, opnieuw gekeken naar de moeder-kind speelinteractie en naar de mate van depressie bij de moeder. Wederom worden video-opnames van het vrijspelen bekeken met behulp van de PIR-GAS, en wordt bij de moeder de CES-D afgenomen. Dit gebeurt zowel in de interventiegroep als in de controlegroep.
Zodra het kind twee jaar is wordt in beide groepen de Nederlandse versie van de CBCL/2-3 afgenomen. De CBCL/2-3 (99 items) is een gedragsvragenlijst voor ouders van 2en 3-jarige kinderen. In deze vragenlijst worden vragen gesteld omtrent specifieke gedrags- en emotionele problemen. In dit onderzoek wordt gekeken naar Internaliserende (terugtrekking, verlatingsangst en neuroticisme) en Externaliserende (oppositioneel, agressief/destructief gedrag en aandacht) problemen. Voorbeelditems uit de CBCL/2-3: “Is bang om iets nieuws te proberen”, en “Wil in alles direct zijn/haar zin hebben”. De ouders dienen bij elk item aan te geven in hoeverre deze nu of in de afgelopen 6 maanden past bij het kind; 0 = helemaal niet van toepassing, 1 = een beetje of soms van toepassing, 2 = duidelijk of vaak van toepassing.
34
Data analyse Demografische kenmerken in de interventie- en de controlegroep tijdens de baseline worden vergeleken met een chi-kwadraat toets en de Fisher’s Exact Test. Deze toetsen worden tevens gebruikt om verschillen tussen de twee groepen in verbetering (wel/geen interventie) binnen de moeder-kind relatie te toetsen. Verschillen tussen de CBCL-scores van de groepen worden getest met behulp van de Mann-Whitney Test. Hierbij wordt gekeken naar gemiddelden en standaarddeviaties op de Internaliserende en Externaliserende problemen. De ruwe scores op de CBCL op iedere schaal worden omgezet in T scores. Multiple regressie wordt gebruikt om te kijken naar de relatie tussen gedragsproblemen op 2-jarige leeftijd en de home-based interventie, de moeder-kind relatie en postnatale depressie. Een betrouwbaarheidsinterval met een p waarde lager dan 0.05 wordt als significant gezien.
Mogelijk kritiekpunt Om de steekproef zo gelijk mogelijk te houden aan die van het onderzoek van Cheng et al. (2007) mogen er alleen autochtone moeder-kind koppels deelnemen. De vraag rijst in hoeverre de resultaten dan te generaliseren zijn naar bijvoorbeeld grote steden, waarin het percentage allochtonen hoger ligt dan in kleine dorpen (www.cbs.nl).
35
Literatuurlijst Campbell, S. B., Brownell, C. A., Hungerford, A., Spieker, S. J., Mohan, R., & Blessing, J. S. (2004). The course of maternal depressive symptoms and maternal sensitivity as predictors of attachment security at 36 months. Development and Psychopathology, 16, 231-252.
Cheng, S., Kondo, N., Aoki, Y., Kitamura, Y., Takeda, Y., & Yamagata, Z. (2007). The effectiveness of early intervention and the factors related to child behavioural problems at age 2: A randomized controlled trial. Early Human Development 83 (10), 683-691.
Gaynes, B. N., Gavin, N., Meltzer-Broday, S., Lohr, K. N., Swinson, T., Gartelhner, G., et al. (2005). Perinatal depression: Prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. AHRQ Publication, 5, 1-225.
Shin, H., Park, Y., Rye, H., & Seomun, G. (2008). Maternal sensitivity: a concept analysis Journal of Advanced Nursing Nov2008, 64 (3), 304-314.
Trapolini, T., Ungerer, J.A., & McMahon, C.A (2008). Maternal depression: relations with maternal caregiving representations and emotional availability during the preschool years. Hechting & Human Development, 10 (1), 73-90.
36
