De relatie tussen chronische pijn en depressie
Samenvatting In deze literatuurstudie wordt een antwoord gezocht op de vraag: Wat is de relatie tussen coping strategieën bij chronische pijn en het ontstaan van depressieve symptomen? Om hiertoe te komen zijn een aantal verschillende modellen bekeken, waarin coping met chronische pijn centraal staat. Ook wordt gekeken wat chronische pijn is en waar deze zijn oorsprong vindt. Verschillende vragenlijsten geven verschillende manieren van coping met chronische pijn aan. Deze coping strategieën zijn vervolgens gekoppeld aan vragenlijsten waar depressie in wordt gemeten. De volgende coping strategieën bleken in meer of mindere mate een samenhang te vertonen met depressie: ‘guarding’, ‘resting’, ‘task persistance’, ‘coping self statements’, ‘ignoring pain sensations’ en ‘increasing behavioral activities’. Hoe de relatie tussen depressie en deze coping strategieën precies in elkaar zit, is nog niet helemaal duidelijk.
Door: Lonneke van Stalborch Begeleiding: Merel Kuperus Universiteit van Amsterdam Student nummer: 0328413 Jaar: 2007 Aantal woorden: 6071
Inhoudsopgave
Voorblad Inhoudsopgave
1
Inleiding
2
Coping theorieën
5
Het meten van coping strategieën
7
Onderzoek naar de relatie tussen depressie en coping strategieën bij chronische pijn patiënten
9
Samenvatting van de resultaten uit de onderzoeken
11
Discussie
13
Literatuurlijst
16
2
Inleiding Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme. Zonder pijn zouden we niet kunnen overleven, of in veel gevaarlijke situaties terecht kunnen komen. Als we bijvoorbeeld een hete pan aanraken of in een punaise stappen, dan voelt dat zeer onaangenaam. Dit gevoel zorgt ervoor dat we deze onprettige, gevaarlijke situaties voortaan proberen te voorkomen. De functie van pijn is dus beschermend. Ook kan pijn ons waarschuwen wanneer er iets aan de hand is in ons lichaam. De pijn motiveert ons om hier iets aan te doen. Zo zorgt pijn op de borst bij inspanning er niet alleen voor dat iemand zich rustig houdt, ook gaat iemand vaak hulp zoeken om te kijken of er iets mis is. De pijn attendeert je dus op een mogelijk probleem. Vroeger werd pijn omschreven als “afkomstig van weefselschade”. De zenuwen geven deze schade door aan de hersenen. (Vlaeyen & Crombez , 1999). Tegenwoordig wordt ook aangenomen dat pijn een combinatie is van biologische en psychologische factoren (Endler, Corace, Summerfeldt, Johnson & Rothbart 2003). Pijn kan chronisch worden en dit houdt in dat de pijn langer dan 6 maanden aanhoudt nadat de oorzaak van de pijn verdwenen is. Een model dat chronische pijn en de gevolgen hiervan verklaart is het biopsychosociale model. Zoals het woord ‘bio’, ‘psycho’, ‘sociaal’ model al doet vermoeden, wordt binnen dit model rekening gehouden met de biologie, de psychologie en het sociale component van pijn. De benadering van zuiver de biologische component kan volgens Verbunt, Seelen, Vlaeyen, van de Heijden, Heuts, Pons, Knottnerus (2003) negatieve gevolgen hebben. Zo zou iemand met chronische lage rugklachten biologisch gezien rust moeten nemen. De gevolgen bij deze chronische aandoening zijn dan verlies van baan, sociale contacten, gewichtstoename en verslechterde conditie. Een onderdeel van het psychologische component is frustratie. Pijn kan die frustratie met zich meebrengen, het piekeren hierover en de emotionele gevolgen hiervan komen met name in dit gedeelte van de theorie naar voren Aldrich , Eccleston & Crombez , (2000). Iemand zal in eerste instantie een oplossing proberen te zoeken om de pijn te laten verdwijnen. Als dit steeds niet lukt kunnen er psychologische klachten ontstaan. Wanneer het psychologische aspect van chronische pijn een grote rol gaat spelen, dan kan dit leiden tot angststoornissen en de ontwikkeling van een depressie (Eccleston & Crombez , 2000).Tenslotte het sociale component. Er verandert op het sociale gebied iets, wanneer mensen langer inactief blijven en minder op sociale gelegenheden komen. Daar mee verandert namelijk de rol in de omgeving (Dekker, Ros, Bak , PenningsVan der Eerden & Wams, 1992). Een rolverandering betekent dat iemand zich moet
3
aanpassen. Wanneer iemand bijvoorbeeld gewend is veel dingen te ondernemen kan deze aanpassing aan de situatie grote gevolgen hebben. Deze drie componenten zijn niet onafhankelijk van elkaar. Wanneer de sociale rol verandert en iemand moet vaak thuis blijven in verband met de biologische beperking, zal er een wisselwerking optreden. De wisselwerking met het psychologische component is daarbij onvermijdelijk. De co-morbiditeit tussen stoornissen in het sociale- en het psychologische vlak binnen de DSM-IV TR is groot. De mate van afhankelijkheid en de invloed die de componenten op elkaar hebben, verschilt van persoon tot persoon. De manier waarop mensen omgaan met de situatie is daarbij van belang. Een psychologische factor die bepaald hoe je met een bepaalde situatie omgaat is coping. Coping verwijst naar de cognitieve- en gedragsmatige mogelijkheden om interne of externe problemen, ontstaan in een stressvolle situatie te managen, reduceren of tolereren (Folkman, 1984). Een coping strategie voorspelt dus de manier waarop je je gedraagt en met een bepaalde situatie omgaat. Het omgaan met een situatie kan op een effectieve en ineffectieve manier. Hierbij kan een ineffectieve manier in het geval van chronische pijn zorgen voor meer pijn en/of psychische klachten. Misschien kan een coping strategie dus een factor zijn bij het ontstaan van psychische klachten en bijvoorbeeld een depressie bij chronische pijn patiënten. Volgens Carmody (2001), is het van belang verschillende coping stijlen bij mensen te erkennen, om zo de behandelingseffectiviteit te verhogen. Ook Jensen, Turner & Romano (1991), denken dat wanneer persoonlijke coping strategieën duidelijk zijn, er betere en specifiekere interventies ontwikkeld kunnen worden. Het biopsychosociale model voor pijn en de verschillende manieren voor coping lijken niet geheel onverenigbaar. Wanneer in het geval van chronische pijn, coping als psychologische factor wordt gezien dan zou het in verband gebracht kunnen worden met een depressie (Tennen, Affleck & Zautra, 2006). Daarom wordt de volgende vraagstelling hier onderzocht:
Is er een relatie tussen coping strategieën bij chronische pijn en het ontstaan van depressieve symptomen?
Om te beginnen is het belangrijk aandacht te besteden aan een aantal modellen die inzicht geven in coping strategieën. Dit is belangrijk, omdat deze terug te vinden zijn in de vragenlijsten die veel gebruikt worden om coping stijlen te meten. In deze paper worden drie modellen besproken namelijk Passieve coping versus Actieve coping, Assimilatie versus 4
Accommodatie en Problem focused versus Emotion focused coping. Vervolgens worden er een aantal relevante tests besproken, gevolgd door onderzoeken waar de eventuele relatie tussen coping en depressie zichtbaar zou kunnen worden. (zijn er cijfers aantal chronische pijnpatienten en gedeelte daarvan met depressie? Misschien interessant in inleiding)
Coping theorieën Bij passieve coping versus actieve coping is het grootste verschil in de definitie de scheiding tussen het steunen op interne of externe hulpbronnen om de pijn te controleren (Snow & Turek 1995). Actieve coping is het leveren van inspanning ondanks de pijn, om de pijn dragelijker te maken, of voor afleiding (Jensen et al. 1991). Passieve coping wordt gekarakteriseerd door vertrouwen op hulp van anderen en het verminderen van activiteiten. Dit model is gedestilleerd uit een factor analyse en er ligt geen theorie aan ten grondslag. De theorie van assimilatie en accommodatie kan gezien worden als een aanpassingstheorie. Wanneer een organisme wordt geconfronteerd met een situatie waarbij het bereiken van doelen wordt belemmerd, dan kan deze volgens Brandtstadter, Jochen, Renner & Gerlof (1990) met twee strategieën reageren. Deze strategieën assimilatie en accommodatie kunnen beide adaptief zijn en dus succesvolle coping strategieën zijn. Assimilatieve coping staat voor het verminderen van de discrepantie tussen de doelstellingen van dat organisme en zijn inschatting of het deze zal kunnen bereiken. Bij assimilatieve coping probeert het organisme zijn omgeving op die manier te manipuleren (omgeving kan hier ook het eigen lichaam zijn ) dat de doelstellingen bereikbaar worden. Wanneer het individu met assimilatie zijn doelen niet kan bereiken , zal het overgaan op een minder bewuste strategie: die van accommodatie, het aanpassen van de eigen doelstellingen aan de buitenwereld. Het is ook mogelijk dat het individu in het begin geen enkele manier ziet om de omgeving aan zichzelf aan te passen: de assimilatie zal dan ontbreken (Brandtstadter et al. 1990). Folkman en Lazarus (1988) maken onderscheid tussen probleem gefocuste coping en emotie gefocuste coping. Probleem gefocuste coping is gericht op het actief aanpassen van de persoon of de omgeving met als doel de pijn te beheersen. Dit kan bijvoorbeeld door het vermijden van situaties en activiteiten die de pijn veroorzaken of doen toenemen, of door het doen van dingen die de pijn verminderen. Emotioneel gerichte coping reduceert de emotionele impact van pijn door bijvoorbeeld niet aan de pijn te denken of afleiding te zoeken. We gebruiken verschillende combinaties van coping strategieën. Welke strategie zal overheersen zal afhangen van primairy en secundairy appraisal processen (Folkman, 1984). 5
Primary appraisal is het geven van een betekenis aan een gebeurtenis, of een situatie. De situatie kan bijvoorbeeld worden geëvalueerd als gevaarlijk, irrelevant, positief of stressvol (Folkman , 1984). Primaire apprailsal wordt bepaald door omgevings- en persoonsfactoren. Hoe meer de situatie ambigu is, hoe meer persoonsgebonden factoren een rol zullen spelen in primaire apprailsal (Folkman ,1984). Folkman onderscheidt drie grote categorieën in deze primaire appraisal. Het individu kan een situatie inschatten als een verlies of schade (harm/loss), als een bedreiging (threat) of als een uitdaging (challenge). De categorieën van harm/loss, threat of challenge zijn niet exclusief. Zo kan een situatie zowel angstaanjagend als uitdagend zijn. Secundaire appraisal bestaat uit het evalueren van copings mogelijkheden. Zowel psychische, sociale, lichamelijke en materiële informatie worden hierbij gebruikt. De secondaire apprailsal zal anders zijn naargelang het individu verwacht of niet verwacht dat het gedrag dat hij gaat stellen een positieve uikomst zal hebben. In het geval van een stressvolle of gevaarlijke situatie moet dus een goede inschatting gemaakt worden van de situatie en de gevolgen van het eigen handelen. Na een confrontatie met een probleem, moet de coping strategie vervolgens gericht worden op het managen van dit probleem. Emotionele arrousal kan de problem focused coping belemmeren. Er zal eerst met emotion focused coping een daling in de arrousal moeten optreden voor de probleem focused coping effectief kan worden toegepast. In eerste instantie lijken de drie modellen ongeveer hetzelfde. Actieve coping, problem focused coping en assimilatie worden dan ook snel als gelijke en meest effectieve coping strategieën gezien. Er zijn echter verschillen. Folkmans model steunt meer op fundamenteel onderzoek naar emoties en de relatie cognities-emoties, terwijl Brandtstädter meer met filosofische invloeden werkt en algemener gericht is op ontwikkeling en identiteit. Deze bredere coping strategieën hebben het voordeel dat ze gebaseerd zijn op enige theoretische achtergronden waardoor er gemakkelijker hypotheses kunnen worden gevormd en getoetst in plaats van strategieën gevonden met behulp van factoranalyse. Bij de actief, passief conceptualisatie ontbreekt in feite de achterliggende theorie. Een ander verschil is de mate waarin coping strategieën tegelijk gebruikt kunnen worden. Brandtstadter geeft duidelijk aan dat beide door hem onderscheiden coping strategieën assimilatie en accommodatie tegelijk gebruikt kunnen worden en ook alle twee adaptief kunnen zijn. De passieve coping strategie wordt als slecht aanpassend gezien en zou geen adaptieve functie kunnen hebben. De actieve coping wordt juist uitsluitend als effectief. Verder lijkt het model van Folkman als enige boven de andere twee modellen te staan. Het is het eerste ontwikkelde model en is verenigbaar met de andere twee. Emotion focused 6
coping lijkt in eerste instantie een niet effectieve manier van coping net als passieve coping. Maar wanneer vermijding wordt bekeken, blijkt dat Folkman een model heeft waarbij dit niet per definitie ineffectief hoeft te zijn. Wanneer de primairy- en secindairy appraisal processen lijden tot een emotion focused coping, waardoor gekozen wordt voor vermijding, dan kan dit effectief zijn. Als een activiteit eerder als zeer pijnlijk en stressvol is ervaren en de mogelijke coping strategieën waren niet voldoende om deze pijn dragelijk te houden dan is volgens de theorie van Folkman, het vermijden van de situatie, een emotionele, maar effectieve manier van coping. Bij Snow (1995), blijft het een passieve vorm coping, wat snel als ineffectief wordt gezien. Door de extra verdeling van primairy- en secundairy appraisal lijkt deze theorie dus een voordeel te hebben. Het is echter erg lastig om naast de coping strategieën, de manieren van appraisal te meten. De theorie van Folkman is dus te gebruiken in combinatie met de andere theorieën zonder deze te ontkrachten. Wanneer je zou proberen een overlap te zoeken tussen bijvoorbeeld assimilatie en passieve coping (of bijvoorbeeld accommodatie en actieve coping), dan is dat misschien wel een onmogelijke opgave. Uit deze modellen zijn een aantal specifieke coping strategieën gedestilleerd, welke betrekking hebben op de omgang met chronische pijn. Om deze coping strategieën bij patiënten te herkennen en te benoemen zijn verschillende test ontwikkeld. Deze tests dragen bij aan een accurate analyse van individuele toegepaste strategieën.
Het meten van coping strategieën Een van de tests die gebruikt wordt om coping strategieën bij chronische pijn te meten is de Coping Strategie Questionnaire (CSQ). Deze test is ontwikkeld door Rosentiel en Keefe in 1983. Ze hebben deze test ontwikkeld om te proberen aan de hand van coping strategieën, de aanpassing aan een chronische pijn beter te voorspellen. Na een principale factor analyse hebben ze drie verschillende coping categorieën weten te onderscheiden. Deze categorieën worden weer onderverdeeld in verschillende coping strategieën. De eerste factor, cognitive coping and suppression bestaat uit: reinterpretting pain sensations, coping self statements, ignoring pain sensations. De volgende factor wordt helplessness genoemd en bevat de coping strategieën: catastrophizing, increasing activity level, control over pain, ability to decrease pain. De laatste factor is diverting attention and praying. Hieronder vallen: diverting attention, praying and hoping. Bij de meeste strategieën is de naam voldoende om een idee te krijgen van de inhoud van de strategie. Bij andere is de gekozen naam misschien niet duidelijk genoeg en is een uitleg over de inhoud noodzakelijk. ‘Coping self-statements’ is een strategie die erop wijst dat 7
de patiënt, hoe erg de pijn ook is, zichzelf blijft vertellen dat hij of zij in staat is met de pijn om te gaan. Een voorbeeld item om deze strategie te meten is: “I tell myself to be brave and carry on dispite the pain”. Het zelfde geldt voor de coping strategie ‘catastrophizing’. Dit wordt omschreven als ‘negatieve self-statements’, catastropherende gedachtes en ideeën. Een item om dit te meten is: “I worry all the time about whether it will end”. Jensen, Engel, Schwarts (2006) geven aan dat de manier van meten van de CSQ synchroon loopt met de aanpassingstheorie van assimilatie en accommodatie. Zo kunnen volgens Jensen et al. (2006) de meeste coping strategieën van de CSQ gezien worden als aanpassing: catastrophizing, diverting attention, reinterpretting pain sensations, ignoring pain, praying and hoping, coping self statements en increasing activity level. De mate waarin iemand deze coping toepast, bepaalt of de aanpassing valt onder assimilatie op accommodatie. Dit is uit de test gegevens te halen. Een hoge score op de schaal ‘catastrophizing’ betekent bijvoorbeeld dat iemand deze vorm van coping veel toepast. Deze vorm van coping wordt gezien als slecht aanpassend. Deze hoge score betekent dus dat iemand accommodatie gebruikt voor deze coping. Een lage score op dezelfde schaal betekent dus dat er op een adaptieve en dus assimilatieve manier wordt omgegaan met de pijn. Er komen in de CSQ duidelijk meer cognitieve, dan gedragsmatige coping strategieën naar voren (Tan, Jensen, Whelen, Thornby & Monga, 2001). Volgens Tan et al. (2001) wordt er te weinig nadruk gelegd op de, door patiënten veel toegepaste, gedragsmatige coping strategieën. Deze gedragsmatige coping strategieën worden juist veel gebruikt in de therapie om de chronische pijn te verlichten. Om deze reden hebben Jensen, Turner, Romano & Storm in 1995, de Chronic Pain Coping Inventory (CPCI) ontwikkeld. En ander doel van deze onderzoekers was het zoeken naar een relatie tussen het gebruik van coping strategieën en het algemeen functioneren van patiënten die lijden aan chronische pijn. Tevens wilden zij kijken naar de effecten van therapie, wanneer deze gericht zou worden op het aanleren van positieve coping strategieën in plaats van negatieve coping strategieën te blijven gebruiken. Inmiddels is de vragenlijst een veel gebruikte test in vele pijncentra over de hele wereld. Ook deze test bestaat uit drie coping categorieën, welke weer onderverdeeld zijn in verschillende strategieën namelijk illness focuses coping: guarding, resting, asking for assistance, opioid medication use, nonsterioid medication use, sedative-hypnotic medication use. De categorie wellness focuses coping: relaxation, task persistence, exercise/stretch, coping self-statements en other coping: seeking social support. Ook hier spreken de meeste namen voor zich, maar zijn er een aantal strategieën die misschien wel uitleg behoeven. Onder ‘guarding’ wordt verstaan het bewaken van je lichaam. 8
Hierbij wordt zo veel mogelijk geprobeerd rekening te houden met de pijn. Een voorbeeld item binnen deze strategie is: “Holding on to something when getting up or sitting down’. De ‘coping self-statement’ komt wat betreft de inhoud van de strategie over een met de inhoud volgens de CSQ. Hier is een item uit deze vragenlijst is: “Told myself that I am adjusting to my pain problem better than many other people”. “Task persistence”, wordt gezien als het volhouden van taken en activiteiten die voor de chronische pijn normaal waren. Een voorbeeld om dit te meten is de stelling: “I did not let the pain interfere with my activities”. Wanneer we de CPCI proberen te integreren met de heersende modellen met betrekking tot coping strategieën voor chronische pijn, dan is er een link te maken met het actieve, passieve coping strategie model van Snow et al. (1995). Turner, Ersek & Kemp (2005), verdelen de verschillende coping strategieën waarvan de CPCI gebruik maakt als volgt in: Passieve coping strategieën: guarding, resting en asking for assistance. Hierbij is de patiënt namelijk vooral aan het zoeken naar oplossingen voor de pijn reductie, die buiten de persoon zelf liggen. Actieve coping strategieën: relaxation, task persistence, exercise en coping self-statements. De patiënt zoekt in deze gevallen zelf naar een oplossing en gaat actief aan de gang om de pijn te reduceren. In verschillende onderzoeken bij chronische pijn patienten is gebruik gemaakt van een van deze tests om hun coping strategieën vast te stellen. Vaak werd hierbij ook hun psychisch welbevinden onderzocht door middel van een depressievragenlijst. Hierdoor kon er ook gezocht worden naar een mogelijke relatie tussen coping strategieën en depressie.
Onderzoek naar de relatie tussen depressie en coping strategieën bij chronische pijn patiënten Jensen et al. (1995) hebben de CPCI gebruikt bij patiënten van een pain program uit het universiteitsziekenhuis uit Washington. De onderzoekers hebben meteen de CES-D, een depressie vragenlijst afgenomen bij deze populatie patiënten, om eventuele verbanden te kunnen leggen tussen de nieuwe coping strategie test methode en depressie. Hierin kwam direct naar voren dat de volgende schalen een significant verband lieten zien met depressie: ‘guarding’, ‘resting’ en ‘task persistence’. Alleen bij ‘task persistence’ bleek dit verband negatief samen te hangen. Het verband was het sterkst aanwezig tussen depressieve symptomen en ‘guarding’. Om de relatie tussen de verschillende coping strategieën van chronische pijn en het ontwikkelen van depressieve symptomen te onderzoeken hebben Ersek et al. (2006) de CPCI voor coping en de GAD voor depressie afgenomen. Zij deden dit bij een groep gepensioneerden, met de minimale leeftijd van 65 jaar, die allen lijden aan chronische pijn. Er 9
werd een relatie gevonden tussen de coping strategieën ‘guarding’, ‘task persistence’ en ‘coping self-statements’ en depressie. Ook de richting van het verband is gevonden. Zo bleek er een positieve correlatie te bestaan tussen de ‘guarding’ en depressieve symptomen en een negatieve correlatie tussen ‘task persistence’ en ‘coping self-statements’ en depressieve symptomen. De gevonden relaties waren sterk, maar het hoogst voor ‘task persistence’ gevolgd door ‘guarding’. Tan et al. (2001) onderzochten de relatie tussen coping met chronische pijn en depressie bij een groep patiënten, van gemiddeld 51 jaar, die mee deden aan een pain management program in een medical center in Houston. Tan et al. (2001) wilde daarnaast kijken of de CSQ en de CPCI, beide voor het meten van coping strategieën bij chronische pijn, elkaars bevindingen versterken, aanvullen of juist ontkrachten. Voor een indicatie aangaande depressieve symptomen wordt gebruik gemaakt van de CES-D. Na analyse werd een hoge gemiddelde score op de CES-D gevonden. Deze hoge score hangt samen met een hoge score op de volgende categorieën voor coping: CPCI ‘guarding’, ‘resting’ en CSQ ‘catastrophizing’. Ook hangt de hoge score voor depressieve symptomen samen met een lage coping categorie score van: CPCI ‘task persistence’, CSQ ‘coping self statements’, ‘ignoring pain sensations’ en ‘increasing behavioral activities’. De sterkste samenhang was verreweg die tussen hoge depressieve symptomen en de schaal ‘catastrophizing’. ‘Coping selfstatements’ van de CSQ volgde daarop. In 2000 deden Engel, Schwartz, Jensen & Johnson onderzoek naar de psychische gevolgen van chronische rugpijn. Daarvoor werden de CPCI, CSQ en de CES-D afgenomen bij 141 rugpijn patiënten uit een ziekenhuis. Een duidelijk significante, positieve relatie werd gevonden tussen depressie en ‘catastrophizing’ (CSQ). Tevens, was ook een positieve trend aan te wijzen voor depressie met ‘resting’ (CPCI), ‘reinterpretting pain sensations’ (CSQ) en ‘diverting attention’ (CSQ), maar het ontbrak daar aan een significantie. Op dezelfde manier viel op dat er een negatief (en niet significant) verband bleek te bestaan tussen depressie en ‘coping self-statements’. Beckham, Keefe, Caldwell & Roodman (1991) hebben de coping strategien van de CSQ vragenlijst geclusterd. Dit is gedaan door twee clusters te vormen waar onder PCRT (‘pain control’ and ‘rational thinking’). De strategieën die in dit cluster waren ingedeeld zijn: “ability to decrease pain’ en ‘catastrophizing’. Het andere cluster werd CA genoemd, wat staat voor Coping Attempts. Hieronder vielen de volgende strategieën: ‘diverting attention’, reinterpretting pain sensations’, coping self-statements’, ignoring pain sensations’, ‘praying or hoping’ en ‘increasing activity level’. In het cluster PCRT vonden zij een positieve correlatie 10
met depressie. Het cluster CA vertoonde geen correlatie. Er is een duidelijk verschil in hoeveelheid coping strategieën per cluster. Het cluster CA vertoonde geen relatie tot depressie. Dit wil echter nog niet zeggen dat er ook geen relatie gevonden zou zijn, wanneer de strategieën los van elkaar zouden zijn onderzocht. Eerder onderzoek heeft steeds een correlatie tussen depressie en coping self-statements op de CSQ gevonden. Het zou hier kunnen zijn dat deze relatie niet groot genoeg is om de relatie voor het hele cluster significant te maken. Jensen, Engel, Ot & Schwarts (2006) hebben binnen dit perspectief een andere manier van onderzoek toegepast. Uit een database van chronische pijn patiënten, welke hebben aangegeven mee te willen doen aan een longitudinaal onderzoek worden at random 48 mensen geselecteerd. De gemiddelde leeftijd was 40,1 jaar en 50% was man. Op tijdstip 1 werden de CSQ, CPCI en de CES-D afgenomen. Wanneer iemand binnen de marges van depressie viel werd een therapeutisch programma doorlopen. De schalen CPCI ‘resting’, ‘task persistence’ en CSQ ‘catastrophizing’ bleken te correleren met depressie. Na een 6 maanden werden de zelfde tests nogmaals voorgelegd. Het therapeutisch programma bleek niet alleen effectief te zijn voor de depressie . Ook het gebruik van de coping strategieën die uit eerder onderzoek positief bleken te correleren met depressie waren bij deze groep mensen verandert in de tegenover gestelde richting.
Samenvatting van de resultaten uit de onderzoeken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de, uit onderzoek gebleken relevantie coping strategieën. Tevens zullen deze coping strategieën worden terug gekoppeld aan de eerder genoemde theorieën. Regelmatig terug kerende coping strategieën bij chronische pijn die een relatie lijken te hebben met het ontstaan van depressieve symptomen zijn: CPCI ‘guarding’, CPCI ‘resting’, CPCI ‘task persistance’, CSQ ‘coping self statements’, CSQ ‘ignoring pain sensations’ en CSQ ‘increasing behavioral activities’. ‘Guarding’ wordt gezien als een passieve manier van coping , omdat de patiënt niet probeert te blijven doen wat hij of zij nog wel kan. Daarmee valt het ook onder accommodatie. De ‘guarding’ zorgt ervoor dat de patiënt de omgeving probeert aan te passen aan zichzelf en niet probeert uit de omgeving te halen wat hij of zij nog wel kan. Wanneer men hoog scoort op de schaal van ‘guarding’ op de CPCI dan valt daaruit af te leiden dat de persoon zich laat leiden door de ziekte. Vragen binnen deze categorie hebben betrekking op activiteiten, zoals hobby’s en sport. De vragen scoren het aantal dagen van de week dat de pijn een belemmering vormt en daardoor de activiteiten die de patiënt had willen doen, 11
onmogelijk maakt. Vandaar dat in deze schaal, juist een hoge score een correlatie met depressieve symptomen oplevert. Voor ‘resting’ geldt hetzelfde. Deze vorm van coping kan om dezelfde reden als ‘guarding’ gezien worden als een passieve manier van coping. Ook hier vertoont de categorie een overlap met het concept accommodatie. Wanneer men namelijk vaak rust neemt en minder deelneemt aan activiteiten uit het dagelijks leven, past men zich dus aan aan de pijn. Ook hier wordt de vraag gesteld op hoeveel dagen van de week, het nemen van rust een beperking voor het functioneren oplevert. Een hoge score op deze schaal staat dan ook in relatie met depressieve symptomen. Bij ‘task persistance’ wordt juist een negatieve correlatie gevonden met depressieve symptomen op verschillende daarvoor bestemde tests. Deze vorm van coping wordt gezien als een actieve. Het omschrijft het doorzettingsvermogen van een patiënt met chronische pijn. De CPCI vraagt hoe veel dagen in de week de patiënt doorzet op het moment dat de pijn het verleidelijk maakt om de activiteit te onderbreken. Wanneer hier een lage score wordt behaald, betekent dit dus dat de patiënt de activiteit vaak onderbreekt en als het ware de pijn laat overwinnen. Deze lage score op deze schaal vertoont een relatie met de ontwikkeling van depressieve symptomen. De schaal ‘coping self statements’ van de CSQ correleert ook met depressieve symptomen. Dit is de schaal waarin de patiënt aangeeft in hoeverre hij of zij in staat is zichzelf te blijven vertellen, dat het mogelijk is om met de pijn om te gaan. Wanneer hier een lage score wordt behaald, betekent dit dat de persoon niet in staat is geweest zichzelf ervan te overtuigen dat de pijn dragelijk te houden is. Een lagere score zou dan ook betekenen een hogere mate van accommodatie. Wanneer de pijn namelijk de overhand neemt, zal de persoon zich volgens de theorie aanpassen aan de situatie en zich zelf niet meer door middel van coping self statements proberen aan te passen. Deze schaal correleert dus negatief met depressie. ‘Ignoring pain sensations’ en depressieve symptomen blijken ook samenhang te vertonen. De manier waarop je met pijn sensatie omgaat is van belang om te bepalen of je deze coping indeelt bij assimilatie of accommodatie. Wanneer je de pijn zo veel mogelijk probeert te negeren en hierdoor probeert te zorgen dat het geen grip krijgt op je dagelijks leven, dan valt het onder assimilatie. Wanneer de pijn niet wordt (of kan worden) genegeerd, zullen er dus in veel gevallen beperkende maatregelen getroffen worden om de pijn heen. Dan valt het onder accommodatie. Een lage score op deze schaal betekent een lage vorm van negeren en dus accommodatie. Dit vertoont een samenhang met depressieve symptomen. 12
Voor ‘increased activities’ geldt weer hetzelfde. Wanneer de pijn de overhand krijgt en activiteiten worden gemeden spreekt men van accommodatie. Een lage score op deze schaal, wat staat voor een afname van activiteiten, komt vaak overeen met een hogere score op de schaal van depressie.
Discussie Er is een relatie gevonden tussen de toegepaste coping strategieën bij chronische pijn en het ontstaan van depressieve symptomen. De coping strategieën die een samenhang vertonen met depressie zijn de volgende: ‘guarding’, ‘resting’, ‘task persistance’, ‘coping self statements’, ‘ignoring pain sensations’ en ‘increasing behavioral activities’. Wat opvalt is dat de met depressie samenhangende coping strategieën volgens de theorieën altijd passief en/of accommodatie zijn. Hiermee lijkt het dat assimilatie en activiteit beter zijn voor je psychische gezondheid dan accommodatie. De indeling problem focused of emotion focused kan op basis van deze gegevens niet gemaakt worden. Daarvoor is informatie over de appraisal processen nodig. Een probleem bij het interpreteren van onderzoek naar de relatie tussen coping strategieën bij chronische pijn patiënten en depressie is het bepalen van de richting van de relatie. De onderzoeken wijzen wel uit dat mensen met bepaalde coping strategieën meer symptomen van depressie vertonen. De oorzaak en het gevolg komt niet duidelijk naar voren. Het lijkt steeds zo te zijn dat mensen met chronische pijn bepaalde coping strategieën gebruiken om hiermee om te gaan. Deze coping kan effectief en ineffectief zijn voor het dagelijks functioneren. Dit heeft volgens veel onderzoekers een uitwerking in het sociale en emotionele aspect van de ziekte. Een depressie kan hieruit volgen. Het kan ook zijn, dat mensen met een depressie bepaalde coping strategieën toepassen die mogelijk ook slecht zijn voor coping met chronische pijn. Tevens zou er misschien een persoonlijkheidstrek kunnen bestaan, welke mensen vatbaarder maakt voor chronische pijn en voor depressie. Dit onderliggende mechanisme is dan de reden voor het gezamenlijk voorkomen van die twee. Er zijn onderzoekers die het ontstaan van chronische pijnklachten onderzoeken bij mensen met een depressief verleden. Hierin wordt een depressief verleden gezien als een verhoogde kans op het ontwikkelen van chronische pijn. De resultaten wezen uit dat mensen met chronische pijn en met een depressief verleden, op dagen met veel pijn meer emotion focused coping strategieën gebruikten, dan mensen zonder depressief verleden Tennen, et al (2006).Hier wordt nog niet mee bewezen, dat de emotion focused coping, de pijn versterkt. Misschien activeert de pijn juist de emotion focused coping strategieën. Tevens vonden 13
Jensen et al. (2006) dat wanneer de depressie afnam door middel van behandeling, de met depressie gerelateerde coping ook veranderde. Je kan je dus afvragen of de coping verantwoordelijk is voor het ontstaan van depressieve symptomen, of dat depressieve symptomen invloed uitoefenen op de gebruikte coping strategie. De richting van deze samenhang is van belang bij vervolg onderzoek. Misschien zijn er in een vroeg stadium van chronische pijn al testen af te nemen die de coping strategieën meten. Wanneer er ‘nog’ geen sprake is van depressie zouden deze coping strategieën wel eens van voorspellende waarde kunnen zijn. Wanneer in de follow up blijkt dat juist de mensen met de hierboven gevonden coping strategieën vaker een depressie ontwikkelen kan je misschien een conclusie trekken over de richting. Een ander probleem waar nader onderzoek op gericht zou kunnen worden is de intensiteit van de pijn. Zijn de genoemde coping strategieën niet afhankelijk van de intensiteit van de pijn? Wanneer de pijn ondragelijk is, is er dan nog een effectieve coping strategie die depressie kan voorkomen? In de meeste hierboven besproken onderzoeken, wordt wel gecompenseerd voor pijn intentie (evenals voor leeftijd, geslacht en duur van de pijn). De vraag is echter of dit het probleem voldoende verhelpt. Deze gedachtegang laat namelijk nog een probleem naar voren komen. Ga je op een assimilatieve manier om met pijn intentie, dan zou je altijd moeten denken dat er een oplossing voor de pijn te vinden is. Wanneer de pijn echter zeer ernstig is en aanhoudt, ondanks alle manieren van reductie geprobeerd te hebben, is deze assimilatie dus niet meer effectief en accuraat. Mensen die toch nog assimilatieve strategieën zullen gebruiken (of dus toch nog zullen proberen het probleem pijn uit te schakelen) zouden dus hoger scoren op depressiviteit omwille van de grotere niet te verkleinen discrepantie tussen doelen en mogelijkheden. En gaan deze mensen ook meer beperkingen (disabilities) ondervinden door hun assimilatieve coping die accomodatie in de weg staat? Het testen van deze hypotheses is niet enkel relevant voor het model van Brandtstädter, maar evengoed voor het idee van Aldrich et al. (2000) over de frustratie die het piekeren over pijn met zich meebrengt. Mensen met chronische pijn die medische hulp blijven zoeken blijven oplossingen zoeken voor een onoplosbaar probleem, en dit zou moeten leiden naar hogere depressie en frustratie. Opvallend aan de verschillende tests om coping te meten is dat alleen de schaal ‘coping self-statements’ overeen komt. Deze schaal vertoont op de CSQ steeds een goede samenhang met depressieve symptomen, terwijl dezelfde schaal op de CPCI niet altijd significant blijkt samen te hangen. Dit is zelfs zo wanneer de tests alle twee op dezelfde proefpersonen worden afgenomen in combinatie met een depressie test. De overige schalen 14
lijken in eerste instantie juist veel van elkaar te verschillen. Wanneer we echter kijken naar de in dit geval belangrijke schalen, dan zou je een overlap kunnen verwachten tussen de schalen ‘resting’ (CPCI) en ‘increased activity’ (CSQ). Deze schalen zijn in een aantal onderzoeken naar voren gekomen als samenhangend met depressieve symptomen. Wanneer er gekeken wordt naar de inhoud van de vragen zit er wel enige overlap tussen. Het is dan ook goed denkbaar, dat wanneer je wat vaker je rust neemt, dat dan automatisch het aantal activiteiten afneemt. Ook ‘task persistance’ op de (CPCI) kan overlap vertonen met bijvoorbeeld de schaal de schaal ‘ignoring pain’ en ‘diverting attention’ van de CSQ. Het doorgaan met de taak of doel zou in deze schalen gemeten moeten worden. Aan de andere kant heeft ook de CSQ een schaal (control over pain) die in de CPCI met meerdere schalen wordt gemeten (exercise/stretch en relaxation) De vragen komen gedeeltelijk overeen, maar de gevormde categorieën niet. De waarheid ligt ergens tussen de tests, de onderzoekers en de theorieën. Er is dus nog geen bevredigende reden voor chronische pijn aan te wijzen. Daarom moeten we ons misschien eens afvragen, of pijn altijd zo een uniek functionerend beschermend mechanisme is. Voor als nog helpt het de meeste van ons wel regelmatig, om vele huis-, tuin- en keuken ongelukken te voorkomen. Maar zoals bij veel dingen in het leven is ook bij pijn een goed evenwicht van belang. Tekort pijn kan gevaarlijk zijn, maar teveel pijn kan ook een enorme negatieve invloed uitoefenen op de kwaliteit van leven. Hetzelfde geldt waarschijnlijk voor de manier van omgaan met pijn waarbij een balans gevonden moet worden tussen te veel of te weinig aanpassen aan de pijn. De manier waarop we met pijn omgaan kan worden vergeleken met een recept. De ingrediënten (coping strategieën) vormen de basis. De uiteindelijke smaak en daarmee de uitkomst van het proces hangt af van het gebruik van de ingrediënten. Indien de juiste hoeveelheden gebruik worden is de kans op succes het grootst. Vaak kan naar eigen smaak nog iets worden toegevoegd of weggelaten. Het zou mooi zijn als we de juiste ingrediënten omtrent pijn en zijn relatie tot psychische klachten zouden vinden. Dit recept zou iedereen dan kunnen volgen, met wat ruimte voor ieders persoonlijkheid. Wanneer deze ingrediënten dan in de juiste hoeveelheden worden toegepast, zou dat voor veel mensen een verlichting kunnen betekenen.
15
Literatuurlijst
Aldrich S., Eccleston C.& Crombez G. (2000). Worrying about chronic pain: vigilance to threat and misdirected problem solving. Behaviour Research and Therapy , 38, 457- 470.
Beckham J.C., Keefe F.J., Caldwell D.S. & Roodman A.A. (1991). Pain coping strategies in rheumatoid arthritis: Relationships to pain, disability, depression and daily hassles. Behavior therapie,22, 113-124.
Brandtstadter, Jochen, Renner & Gerlof (1990). Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: Explications and age-related analysis of assimilative and accomodative strategies of coping. The American psychological association, 5(1), 58-67.
Carmody T.P. (2001). Psychosocial subgroups, coping, and chronic low-back pain. Journal of clinical psychologie in medical settings, 8(3).
Dekker J., Ros W.J.G., Bak A.P., Pennings-Van der Eerden L.J.M. & Wams H.W.A. (1992). Pijn, kwaliteit van leven en chronische ziekten. Swets en Zeitlinger B.V., Amsterdam , Lisse.
Endler N.S., Corace K.M., Summerfeldt L.J., Johnson J.M.& Rothbart P. (2003). Coping with chronic pain. Personality and individual differences, 34, 323-346.
Engel J.M., Schwartz L., Jensen M.P. & Johnson D.R. (2000). Pain in cerebral palsy: the relation of coping strategies to adjustment. Pain 88, 225-230.
Ersek M., Turner J.A. & Kemp C.A. (2006). Use of chronic pain coping inventory to assess older adults pain coping strategies. Journal of pain, 7(11), 833-842.
Folkman S. (1984). Personal control and stress and coping processes: A theoretical analyses. Journal of personality and social psychologie, 46(4), 839-852.
Jensen M. P., Turner J. A. & Romano J. M. (1991). Self efficacy and outcome expectancies: relationship to chronic pain coping strategies and adjustment. Pain , 44, 263-269. 16
Jensen M.P., Engel J.M., Ot P.D. & Schwarts L. (2006). Coping with cerebral palsy pain: A preliminary longitudinal studie. Pain medicin, 7(1), 30-37.
Rosentiel A.K. & Keefe F.J. (1983). The use of coping strategies in chronic low back pain patients: Relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain, 17, 33-44.
Snow-Turek A. L., Norris M. P. & Tan G. (1996). Active and passive coping strategies in chronic pain patients. Pain, 64, 455-462.
Tan G., Jensen M.P., Robbinsan-Whelen S., Thornby J.I. & Monga T.N. (2001). Coping with chronic pain: a copmarison of two measures. Pain, 90, 127-133.
Tennen H., Affleck G. & Zautra A. (2006). Depression History and Coping With Chronic Pain: A Daily Process Analysis. Health Psychology, 25(3), 370–379.
Turner J.A., Ersek M., & Kemp C. (2005). Self-efficacy for managing pain is associated with disability, depressin, and paincoping among retirement community residents with chronic pain. The journal of pain, 6(7), 471-479.
17
