Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties

Bart-Jan Kiers Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, juni 2007

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties

Dankbaar dat ik alleen werd gelaten, want pijn, lichamelijk lijden is alleen in eenzaamheid te dragen Die lugubere gift die pijn heet kan men nimmer met een ander delen. Anderen kunnen er getuige van zijn, maar hun aanwezigheid of die nu gepaard gaat met oprecht of geveinsd medeleven maakt het alleen maar onverdraaglijker voor hem die zijn strijd voert. Hoe haat ik God wanneer ik pijn lijd. Niet de verre pijn overal aan het lichaam en niet de onverhoedse steek als een vlammenwerper, doch de gruwelijke langdurige pijn, die kwellende ervaring die door haar onophefbaarheid de smeekbede van verlossing doet overgaan in een onmachtig verzet gevolgd door een intens gevoel van haat jegens hem die de auteur is van deze zinloze stoornis. Haat jegens de schepper van je lichaam

(De straten van Tepalca ~Tip Marugg~)

Bart-Jan Kiers Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, juni 2007

1.

INLEIDING ...........................................................................................................................2 BEHANDELING ..............................................................................................................................2 RELEVANTIE OPDRACHTGEVER .....................................................................................................3 DANKWOORD ................................................................................................................................4

2.

PIJN EN CHRONISCHE PIJN............................................................................................5 FYSIOLOGIE ...................................................................................................................................5 Descartes .................................................................................................................................6 Moderne fysiologie ..................................................................................................................6 INDELING VAN PIJN........................................................................................................................7 ACUTE EN CHRONISCHE PIJN .........................................................................................................8 MEETINSTUMENTEN ......................................................................................................................9 Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) ........................................................................................9 Visual Analogue Scale ...........................................................................................................10 PIJN EN DE ZIN VAN PIJN ..............................................................................................................10 IASP ...........................................................................................................................................11

3.

STATE-OF-THE-ART BEHANDELMETHODEN .........................................................13 HUISARTSENRICHTLIJN ...............................................................................................................14 Richtlijn pijnbestrijding .........................................................................................................14 Richtlijn a-specifieke lagerugpijn..........................................................................................15 Huisartsen en fysiotherapeuten .............................................................................................19 COGNITIEF GEDRAGSMATIGE AANPAK ........................................................................................20 MDBB-MODEL EN BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL .........................................................................24 Schema MDDB-model ..........................................................................................................26 GRADED ACTIVITY ......................................................................................................................27

4.

PTSS, CATASTROFEREN EN CATASTROFE-REACTIES........................................30 POSTTRAUMATISCHE STRESS-STOORNIS ......................................................................................31 PTSS en chronische pijn ........................................................................................................33 CATASTROFEREN ........................................................................................................................34 CATASTROFE REACTIES ...............................................................................................................34 Goldstein................................................................................................................................35

5.

VRAGENLIJST...................................................................................................................40 VRAGENLIJST PIJNPATIENTEN MET INVALIDERENDE CHRONISCHE PIJNKLACHTEN......................40

6.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN...........................................................................41 ANAMNESTISCHE ALARMBELLEN ................................................................................................41 ‘INGEWIKKELDE’ VRAGENLIJST?.................................................................................................41 (BEPERK)T AANBOD LITERATUUR ...............................................................................................41 CONTACT PATIENT EN THERAPEUT ..............................................................................................42 PTSS EN CHRONISCHE PIJN .........................................................................................................42 DEPRESSIES BIJ PARTNERS...........................................................................................................43 EMOTIONAL FREEDOM TECHNIQUES OF EFT ..............................................................................43 HEDONISME EN PIJNBESTRIJDING ................................................................................................43

BIJLAGEN ....................................................................................................................................45 1. 2. 3.

THE MCGILL PAIN QUESTIONNAIRE ..................................................................................45 VAS-SCHAAL ....................................................................................................................46 VRAGENLIJST CHRONISCH PIJNPATIENTEN .........................................................................47

GERAADPLEEGDE LITERATUUR .........................................................................................48

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties Inleiding

1.

Inleiding

Tenminste één op de tien Nederlanders heeft met chronische nek- en of rugklachten te maken, cijfers hierover variëren per onderzoek. De gevolgen die dit heeft wat betreft gezondheidszorg en de kosten die deze met zich meebrengt worden geraamd op een kwart van het totaal aan gezondheidszorg, en dan zijn de gevolgen wat betreft ziekteverzuim en complicaties in thuissituaties nog niet eens meegeteld. De jaarprevalentie van nek- en rugklachten is 85,5 per 1.000 mannen en 113 per 1.000 vrouwen. Dit komt overeen met 687.000 mannen en 925.800 vrouwen. Het gaat hier om het aantal mensen dat gedurende een jaar met een nek- of rugklacht bij de huisarts komt of waarbij een nek- of rugaandoening op een andere manier in dat jaar een probleem vormde (specialistenbezoek, herhaalreceptuur e.d.). Het aantal nieuwe gevallen van nek- en rugklachten (incidentie) is bij mannen 55,5 per 1.000 per jaar en bij vrouwen 72,5 per 1.000 per jaar. Dit komt overeen met 445.700 mannen en 594.300 vrouwen. Ruim 29% van de mensen van 25 jaar en ouder heeft nek- of rugklachten van 3 maanden of langer. Als er onderscheid gemaakt wordt in chronische klachten van nek, hoog in de rug en laag in de rug, blijkt dat klachten laag in de rug het vaakst voorkomen. Dit blijkt uit een KAB-studie van 2000 op basis waarvan geschat wordt dat er 1.427.300 mannen en 1.831.800 vrouwen van 25 jaar en ouder zijn met langdurige nek- of rugklachten.1

Behandeling Op dit moment is de cognitief gedragsmatige aanpak voor mensen met chronische lage rugpijn en nekschouderklachten de algemeen aanvaarde behandeling. Deze benadering gaat er vanuit dat catastroferen en bewegingsvrees de belangrijkste factoren zijn die in de hand werken dat pijn chronisch wordt. Bewegingsvrees leidt tot vermijden van gedrag dat pijn uitlokt. Gevolg is dat het activiteitenniveau van patienten met chronische pijn aanzienlijk afneemt. Catastroferen wordt gezien als doemdenken dat de pijn in stand houdt. Therapie bestaat uit geleidelijk meer bewegen en het ondermijnen van cognities welke de pijn in stand houden. Dit laatste uitgangspunt kan men betwijfelen. Wetenschappelijk onderzoek laat namelijk meer en meer zien dat (fysieke) gevoelens aan cognities vooraf gaan.2 Uitgaande van deze veronderstelling is catastroferen meer dan een cognitief verschijnsel. Als pijn zich permanent manifesteert, ontstaan catastrofe reacties die zowel biologisch als mentaal van aard zijn.

2


In de psychologische literatuur is het op dit moment gangbaar van Posttraumatisch Stress-syndroom (PTSS) te spreken. Dit is een begrip dat met name binnen de psychosociale hulpverlening genoemd wordt en als (de gevolgen van) een trauma bekent staat. Chronische rugpijn of nekschouderpijn hebben ecthter een zodanige impact op het bestaan van de patient met pijn dat we ook in dit geval kunnen stellen dat er sprake is van een PTSS. Het trauma is in dit geval de hopeloze permanente aanwezigheid van pijn.

Relevantie opdrachtgever De opdrachtgever van deze beroepsopdracht is naast arts ook psychosomatisch therapeut en acupuncturist. Hij runt samen met een fysiotherapeut/psychosomatisch therapeut een praktijk voor fysiotherapie en psychosomatiek in Amsterdam. Door zijn jarenlange ervaring met chronisch pijnpatiënten heeft hij zich een beeld gevormd over welke behandelmethode het meest bij hun problematiek aansluit. Begrippen als catastroferen, PTSS en het ten alle tijden serieus blijven nemen van pijn blijken een centrale plaats in te nemen wat betreft een gemiddelde behandeling voor chronisch pijnpatiënten in zijn praktijk. Daar er echter nog weinig beschreven bestaat een combinatie die bovenstaande begrippen met elkaar verenigd, is het de wens van de opdrachtgever om hierin verandering te brengen. Als voorzet dient er echt voorbereidend werk te geschieden, wat naar verwachting met deze beroepsopdracht tot uiting zal komen. Uitgaande van het catastrofemodel van pijn is het interessant te onderzoeken wat de medische en psychologische literatuur over het onderwerp van deze beroepsopdracht te melden heeft. Daarnaast kan onderzoek naar het chronisch worden van acute lage rugpijn of nek/schouderpijn mogelijk verhelderen welke factoren het ontstaan van chronische pijn versterkt hebben. Dat kunnen bijvoorbeeld persoonlijkheidsfactoren zijn. We denken dan aan persoonsgebonden copingstijlen. Ook zijn er omgevingsfactoren welke veelal gelieerd zijn aan werk of gezinsomstandigheden. De cijfers die eerder genoemd zijn, zijn gebaseerd op onderzoek naar rug, nek- en schouderklachten. De percentages zijn binnen deze patientencategorie al schrikbarend hoog. Alleen al vanuit deze groep is het dus interessant om te kijken naar het begrip ‘pijn’. Deze beroepsopdracht doet echter een poging om door middel van literatuurstudie en het voorleggen van een te formuleren vragenlijst voor patiënten met chronische pijn in het algemeen een aantal vragen te verduidelijken en een aantal stellingen te bevestigen of weerleggen.

3


Dankwoord Een woord van dank in het totstandkomen van deze beroepsopdracht ben ik verontschuldigt aan: Ronald – voor het geven van deze opdracht en voor de richtinggevende vragen en gedachten. Mineke – voor het bieden van ruimte om deze opdracht voor een groot deel een eigen invullig te mogen geven. Claar – voor het geven van de mogelijheid om deze opdracht zelfstandig uit te mogen voeren.

4

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties Pijn en Chronische Pijn

2.

Pijn en Chronische pijn

Pijn... De Dikke van Dale zegt hierover3: pijn2 (de ~, ~en) 1 onaangename, vaak sterke gewaarwording in het lichaam als gevolg van verwonding of ziekte => zeer 2 geestelijk lijden, verdriet chro·nisch (bn.) 1 van ziektes, langdurig <=> acuut 2 voortdurend, aanhoudend Chronische pijn zou dus als volgt kunnen worden geduidt: Een aanhoudende onaangename, sterke gewaarwording in het lichaam als gevolg van verwonding of ziekte, waarbij sprake kan zijn van een geestelijk leiden en verdriet. Was het maar zo eenvoudig als De Dikke definieert. Pijn is echter een subjectief begrip waarvan er evenveel definities als mensen zijn. Ook de literatuur is hier divers, om niet te zeggen verdeeld over. Om nu allerlei definities te gaan verzamelijk lijkt mij niet zinnig. Ook zouden we hier in kunnen gaan op bijvoorbeeld neurofysiologische achtergronden en weefselschade bij pijn, maar dat zou een te uitgebreid verhaal worden binnen de context van deze beroepsopdracht. In de aanbevolen literatuur welke als bijlage is toegevoegd wordt hier uitgebreidt op ingegaan. Om toch een idee te krijgen over het begrip van pijn waar we het in deze Beroepsopdracht over hebben, volgt er in dit hoofdstuk een beperkt overzicht van wat er onder andere in de literatuur over pijn beschreven staat. Dit is nodig om in ieder geval enige lijn en betekenis te kunnen geven aan het thema van deze beroepsopdracht, daar waar deze zich uiteindelijk met name zal richten op het laatste aspect, namelijk catastrofe-reacties.

Fysiologie Het voert te ver om hier uitgebreid in te gaan op een gedetailleerde beschrijving van fysiologische aspecten rondom pijn, maar sterk vereenvoudigd begint pijn bij zenuwuiteinden die geprikkeld worden. Deze prikkels kan men zien als electrische signalen die via pijnbanen aan het ruggenmerg en uiteindelijk aan de hersenen door worden gegeven. In het kort toch een blik op dat wat de ‘oudheid’ hierover te zeggen heeft en hoe we tegenwoordig kijken naar het ontstaan van pijn op fysiologische basis:

5


Descartes Sinds Descartes, een vierhonderd jaar terug, heeft de geneeskunde zich voor het grootste deel bezig gehouden met dat wat waarneembaar en meetbaar is. Pijn is echter nooit concreet waarneembaar, in tegenstelling tot bijvoorbeeld een botbreuk of een gezwel, en valt daardoor eigenlijk buiten het aandachtsveld van de geneeskunde. Anders is het natuurlijk wanneer een (pijn)symptoom een diagnose mogelijk maakt, denk aan buikpijn bij een blindedarmontsteking. In zijn zienswijze probeerde Descartes het fenomeen pijn in een mechanisch model te passen. Bekend is de afbeelding van het jongetje dat zijn voet in een houtvuurtje steekt. Deze voorstelling staat in veel gevallen nog steeds model voor het begrip en de behandeling van pijn. Sterk vereenvoudigt betekent pijnbehandeling volgens deze denkwijze: neem oorzaak weg (haal de voet uit het vuur), beïnvloed de perceptie in de hersenen (geef pijnstillers) of onderbreek tijdelijk of permanent de pijngeleidende zenuwbaan (door middel van een chirurgische ingreep). Het klassieke model van Descartes (we noemen dat het Cartesiaanse model) gaat dus uit van een directe samenhang tussen weefselbeschadiging en pijn. Dit model biedt dus geen verklaring voor het aanhouden van pijn zonder dat daar nog een andere aanwijsbare oorzaak voor is, denk aan chronische a-specifieke rugklachten. De zienswijze van Descartes biedt ook op andere punten geen volledigheid, namelijk aan invloeden van psychologische, sociale en spirituele aard tijdens pijnervaring en beleving. Bij veel patiënten met pijn schiet de Cartesiaanse benadering tekort op de realiteit van hun pijn en het lijden dat daarbij komt kijken. Het toepassen van technische ingrepen bij patiënten met chronische pijn geeft dan ook teleurstellende en kortdurende resultaten. Als iemand langdurig pijn heeft, kan deze niet meer voldoen aan de verplichtingen die zo belangrijk zijn voor het onderhouden van sociale relaties. Chronische pijn komt dan tussen de persoon en zijn of haar omgeving te staan en vormt een belemmering voor de ontplooiing als mens, zodat er sprake is van pijn lijden. Het fenomeen lijden is al helemaal niet in te passen binnen het Cartesiaanse model.4 Hier wordt in een later stadium nog op teruggekomen bij de denkwijze van Kurt Goldstein en zijn uitleg over catastrofe-reacties. Terug naar het heden... Moderne fysiologie In de laatste decennia is het model van Descartes op belangrijke punten aangevuld. Zo werd er aangetoond dat er langs het traject dat de zenuwprikkel aflegt, op diverse niveaus beïnvloeding van het pijnsignaal kan optreden. Dit gebeurt binnen zogenaamde terugkoppelkringen. Hierbinnen kan het pijnsignaal worden gedempt of versterkt. Bij pijngeleiding zijn twee typen zenuwvezels betrokken, snel- en langzaamgeleidende vezels. De snelgeleidende zenuwvezels zijn dikker en zorgen voor de eerste scherpe pijn, na bijvoorbeeld het trappen in

6


een punaise. In de daaropvolgende minuten neemt de scherpe pijn af en komt er een zeurende, soms brandende pijn voor in de plaats, die uren tot dagen kan aanhouden. Deze pijnprikkels worden door het langzaamgeleidende systeem getransporteerd. Chronische pijn zou verklaard kunnen worden door een tekortschieten van de terugkoppelingsmechanismen. Daarbij kunnen ook nieuwe prikkelcircuits geopend worden, die de pijn als in een vicieuze cirkel in gang houden. Experimenten bij dieren tonen aan dat de concentraties van bepaalde chemische stoffen (neurotransmitters) binnen het centraal zenuwstelsel veranderen ten gevolge van chronische pijn. Belangrijkste kenmerk van de nieuwe inzichten is dat pijn niet wordt geleid door een vaststaand transportsysteem, maar dat pijn voortdurend wordt gemoduleerd door een plastisch vervormbaar systeem. Het zenuwstelsel verandert als gevolg van het voortbestaan van de pijn op zo’n wijze dat hierdoor de pijn wordt onderhouden en in stand blijft.5 Een zeer recent artikel (februari 2007) bevestigt bovenstaande en geeft een nauwkeuriger inzicht in hersenprocessen bij chronische, onverklaarde pijn 6 . Begrippen als sensitisatie (overgevoeligheid van het zenuwstelsel voor prikkeling) en daarnaast functioneel ondersteunende MRI-ontwikkelingen worden op een wetenschappelijke wijze aangetoond en onderbouwd. Het voert te ver om nu in te gaan op deze begrippen, maar wat hiermee duidelijk gemaakt wordt is dat ontwikkelingen ten behoeve van diagnostiek en behandelingen van chronische pijn, met als basis een fysiologisch ontdekken, nog volop in ontwikkeling zijn. Na dit fysiologische uitstapje weer terug naar het heden. We delen pijn namelijk in, in verschillende soorten. Zo herkennen we: Indeling van pijn7 Somatogene pijn Door middel van nociceptieve prikkeling worden perifere zenuwuiteinden in de huid of in het bewegingapparaat geactiveerd. Viscerogene pijn Is net als somatogene pijn een nociceptieve pijn. Deze is echter afkomstig uit de ingewanden, maar is qua beleving echter lastiger te lokaliseren dankzij het begrip ‘referred pain’. Dit is pijn die op een geheel andere plaats wordt gevoeld dan waar de pijn daadwerkelijk gelokaliseerd is, bijvoorbeeld: symptomen van hartklachten uiten zich in de linker schouder / arm. Neurogene pijn Bij deze pijn zit de oorzaak in het zenuwstelsel zelf. Deze wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld een leasie ten gevolge van bijvoorbeeld een meachanische compressie, maar ook een veranderd functioneren van neuronen, bijvoorbeeld overgevoeligheid of spontane activieit.

7


Psychogene pijn Eenvoudig uitgedrukt wordt hier ‘het andere uiteinde van het pijnsysteem geprikkeld’. Problemen binnen de sociale context van een patient worden door de hersenen in pijn vertaald. Belangrijk om te vermelden, juist in het kader van het thema van deze beroepsopdracht, is dat in de praktijk de diagnose ‘psychogene pijn’ vaak gesteld wordt na het uitsluiten van andere oorzaken, meestal van organische aard. Van Cranenburgh merkt echter terecht op dat dit onjuist en onmogelijk is. Als eerste noemt hij dat het uitsluiten van álle andere mogelijkheden theoretisch en praktisch onmogelijk is. Ten tweede moet er bij psychogene pijn sprake zijn van een of ander psychisch mechanisme of proces, zoals bijvoorbeeld operante pijn (= pijn en pijngedrag gaan samen met gunstige gevolgen van de pijn), en ten derde is het simpelweg onjuist om onverklaarde pijn zomaar psychogeen te noemen. Naar mijn mening wordt dit derde punt zeer terecht genoemd omdat wij, juist in deze tijd waarin de wetenschap zo ontzettend centraal staat in het medisch denken, nog zoveel aan het ontdekken zijn. Om dan ‘zomaar’ iemand te vertellen dat de pijn tussen de oren zit, spreekt mijns inziens dan ook van een grote mate van arrogantie, maar goed, dat is weer een andere discussie.

Acute en Chronische pijn Zoals eerder beschreven kunnen we bij het begrip pijn ook een grovere indeling maken, en wel in die van acute en chronische pijn. Acute pijn ontaat plotseling, bijvoorbeeld naar aanleiding van een licht of zwaar trauma. Acute pijn is ‘overzichtelijk’; er kan een duidelijke diagnose en prognose bij gesteld worden. Acute pijn heeft ook een duidelijke waarschuwingsfunctie naar het lichaam toe: er zit iets niet goed in het fysiek functioneren, of: er moet iets ‘gerepareerd’ worden. Chronische pijn lijkt deze waarschuwingsfunctie echter verloren te hebben en veroorzaakt met name stress, tenminste, zo willen veel hedendaagse behandelmethoden / zienswijzen op pijn ons doen geloven. Deze pijn is ook moeilijk(er) behandelbaar omdat de oorzaak zo lastig te vinden is, ervan uitgaande dat weefselherstel een week of acht in beslag neemt. Behandelwijzen bij chronische pijn bestaan onder andere uit pijnstillers en zenuwbehandelingen, maar ook uit therapieën die zich richten op het pijngedrag, en juist hierin een verandering proberen te bewerkstelligen. In een later stadium wordt hier uitgebreider op teruggekomen.

8


Meetinstumenten Hoewel pijn een duidelijk fysiek meetbare (stress)reactie geeft, denk aan hartslag en bloeddruk, is het nog steeds ingewikkeld om een objectieve meting van pijn te doen. Zoals eerder aangegeven is pijn namelijk altijd een subjectief begrip. Toch is het van belang om een indruk te krijgen van de mate van pijn, niet zozeer als diagnostisch hulpmiddel, pijn is immers pijn, maar, in het kader van de beroepsopdracht, als peiler voor de invloed van pijn op het functioneren in het dagelijks leven. Er zijn talloze meetinstrumenten die pijn proberen te scoren, bijvoorbeeld8: -

Verbal Rating Scale, Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale, Wisconsin Brief Pain Questionnaire, - Memorial Pain Questionnaire, - McGill Pain Questionnaire, - Patient Outcome Questionnaire,

-

Descriptor Differential Scale, Integrated Pain Score, Pain Perception Profile, West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory, - Brief Pain Inventory, - Unmet Analgesic Needs Questionnaire

Tenminste twee van deze meetinstrumenten zijn algemeen bekend en leggen een duidelijke link naar de impact die chronische pijn op het dagelijks leven kan hebben, namelijk de Mac Gill Pain Questionnaire en de eenvoudige maar ‘handig’ te gebruiken VAS-schaal. Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ)9 Tegenwoordig wordt er veel gebruik gemaakt van de Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ). Dit is een meetinstrument in de vorm van een vragenlijst. Toen Melzack dit instrument in 1975 introduceerde, betekende het een belangrijke doorbraak in het pijnonderzoek. Pijn werd tot die tijd namelijk met name beschreven en gemeten in termen van intensiteit, maar pas toen de MPQ werd geintroduceerd kreeg ook het kwalitatieve aspect een duidelijke plaats in de pijnmeting. Zo worden er in de MPQ drie dimensies onderscheidden in de pijnbeleving, namelijk: -

Het sensorische aspect, welke de zintuiglijke functies van pijn weergeeft in termen van tijd, ruimte, druk en temperatuur; Het affectieve aspect, welke functies als spanning, angst en autonome reacties weergeeft, en Het evaluatieve aspect, welke de subjectieve beleving van de pijnbeleving als geheel aanduidt.

De MPQ heeft een matige tot goede betrouwbaarheidsfactor en de validiteit is bij diverse patientcategoriën aangetoond.

9


Een nadeel van deze lijst is dat patienten een voldoende (maar wat is voldoende?) ontwikkeld gevoel voor taal moeten hebben om deze lijst in te kunnen vullen. Er is voor zover mij bekend geen onderzoek gedaan naar verschillen in IQ bij onderzochte patientengroepen. Wellicht belangrijker nog: het is jammer dat er mij geen materiaal bekend is over de vraag of er sprake is van een verschil in betrouwbaarheidsfactor of/en validiteit bij accute- danwel chronische pijnklachten. Wat echter wel het vermelden waard is, is dat er een verschil is in scores tussen accuut en chronisch waren in relatie tot voorkeur voor respectievelijk sensorische woorden (accuut) en affectieve en evaluatieve woorden (chronisch)10; een verschil dat terugkomt later in deze beroepsopdracht. Visual Analogue Scale11 Naast de MPQ wordt er ook veel gebruik gemaakt van de Visual Analogue Scale (VAS). Hierbij wordt de patiënt gevraagd de pijn te ‘plaatsen’ op een ononderbroken lijn van tien centimeter (of met een getal van 0 tot 10). Deze methode gaat uit van de veronderstelling dat de patiënt zelf over de karakteristieken en intensiteit van de pijn kan rapporteren. Een groot voordeel van dit meetinstrument ten opzichte van de MPQ is dat de therapeut of onderzoeker zelf woorden en formuleringen kan vinden die van toepassing zijn op de patient in kwestie. In de bijlagen zijn voorbeelden van beide vragenlijsten toegevoegd. Pijn en de zin van pijn12 Hoewel er heel veel over behandelmethoden bij (chronische) pijn geschreven is, lijkt het erop dat er relatief nog te weinig in wordt gegaan op de betekenis en oorzaak van pijn. Dit lijkt een grote paradox omdat de meeste patienten naar een therapeut of arts komen met pijnklachten. Vooralsnog wordt de nadruk gelegd op pathologien en weefselschade waarbij de pijn als ‘naar bijverschijnsel’ wordt gezien. Pijn en de zin van pijn slaan op een zintuigssteem, waarbij het zintuig een apparaat, middel of een ding is dat ‘zin’ kan geven aan dingen: prikkels krijgen een betekenis. Een intacte pijnzin wil zeggen dat bepaalde schadelijke prikkels als pijn worden waargenomen: de patient zegt ‘au’ bij het geven van bijvoorbeeld een prik. Op dit principe is het onderzoek van de pijn gebaseerd. Een intacte pijnzin verondersteld dus een intacte relatie tussen een prikkel en de daarbijbehorende bewuste sensatie. Wat de betreffende prikkel- en wat die bewuste gewaarwording is, is nog steeds een punt van discussie: is de prikkel altijd schadelijk? Is de prikkel altijd onaangenaam? Belangrijk is om in ieder geval te erkennen dat er een verschil is tussen pijnzin en pijn:

10


De pijnzin is een systeem, en pijn is een subjecieve, emotionele gewaarwording, te vergelijken met honger of angst. Van Cranenborgh stelt voorts dat pijn een doel, betekenis, oorzaak of reden kan hebben13, bijvoorbeeld: Doel: opheffing eenzaamheid, Betekenis: er is iets mis, Oorzaak: een ontsteking van het schoudergewricht, Reden: de patient heeft pijngedrag omdat er geen alternatief is. Hij pleit voor een aanpak, waarbij pijnbestrijding zich ook richt op een probleemanalyse van de pijn binnen een zo compleet mogelijke context, waarin de mens met pijn binnen zijn specifieke omgeving gezien moet worden. Hiermee geeft hij in weze reeds weer waar veel behandelmethoden zich momenteel op richten: het behandelen van de patient in zijn specifieke sociale context. Maar voordat we daar aan toe komen, eerst nog een poging tot het verkrijgen van een bredere definitie over pijn. IASP De International Association for the Study of Pain (IASP) zegt het volgende over pijn: Pijn is een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade, of wordt beschreven in termen van weefselschade. Pijn is altijd subjectief. Ieder individu leert het woord pijn te gebruiken op basis van ervaringen met weefselschade vroeg in het leven14 Dat aan deze definite grote beperkingen vast zitten moge duidelijk zijn; pijn is namelijk geen neutrale gewaarwording, maar vereist aandacht en actie. Een patient kan er namelijk zelf voor kiezen om pijn te negeren of juist besluiten dat de pijn nadere aandacht behoeft. Waar echter altijd sprake van is, is dat de patient de pijn eerst bewust moet waarnemen en zich daarop een idee zal vormen over het belang van de pijn. Heeft hij het idee dat zijn leven of gezondheid op een of andere manier bedreigd wordt, dan zal hij zijn aandacht op de pijn richten; de pijn lijkt dan niet alleen erger, maar ís ook werkelijk erger. Met name dit laatste is van belang bij patienten met chronische pijn. Zij kunnen er niet voor kiezen om de pijn te negeren; deze heeft namelijk een zodanige ‘functie’ in hun leven verkregen dat de pijn hun levensverwachting, hun toekomstbeeld bepaald. Binnen deze beroepsopdracht zal van hieruit een link naar het Postraumatisch Stresssyndroom (PTSS) duidelijk worden. Hier wordt nog op teruggekomen.

11


Hoewel er in voorgaande geen volledig beeld van pijn gegeven kan worden, zijn er een aantal belangrijke thema’s rondom het begrip pijn, enkele onderverdelingen daarvan, een fysiologische achtergrond van verleden tot heden en het meten van de invloed van pijn op het functioneren in het dagelijks leven beschreven. Zie deze als een springplank naar het eigenlijke onderwerp van deze beroepsopdracht; invaliderende chronische pijn en catastrofe-reacties. Hiermee sluiten we dit hoofstuk af en kijken we in het volgende naar gangbare ‘state-of-the-art’ behandelmethoden bij chronische pijn.

12

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofe-reacties State-of-the-Art Behandelmethoden

3.

State-of-the-art behandelmethoden

In de oude Griekse literatuur is een verhaal te vinden dat ‘gevaarlijk’ dicht in de buurt komt bij een van de aanbevelingen die aan het eind van deze beroepsopdracht wordt genoemd, namelijk: het wezenlijk lijden van de pijnpatient en het belang van écht contact tussen patient en therapeut. Het psychologisch drama Philoctetes van Sophocles 15 geeft namelijk een bijna tastbare beschrijving van chronische pijn met daarbij een beeld van het sociaal/emotionele karakter van pijn. Het gaat hier om chronische pijn aan een voet, die na het oplopen van een letsel al tien jaar voortduurt en een ‘verslindend en vernietigend’ karakter heeft. Met dit thema wilde Sophocles het lijden laten zien dat door pijn kan worden veroorzaakt. Dit lijden was voor Hippocrates een reden om de noodzaak van een bewogen betrokkenheid van de arts bij de patiënt te benadrukken. Kenmerkend in dit verband is dan ook zijn uitspraak: “...De liefde tot de mens is de bron van de ware liefde voor de geneeskunst...”16 Hedendaagse onderzoeken tonen aan dat voor vrijwel elk domein van chronische pijn geldt dat er geen relatie is met de mate van pijn, het verminderd functioneren en andere onmogelijkheden (0.3). 17 De relatie tussen de mate van pijn en het functioneren is ook zwak. Wat het functioneren bepaalt is de bereidheid om pijn te ervaren, of: het vermogen om gedrag neer te zetten dat waardevol is. Patienten leren hoe zij pijn kunnen accepteren en hoe ze pijn kunnen observeren. Gedachten rondom pijn ‘ontkoppelen’ verhoogt hun tolerantie voor pijn. en zal de mate van invalidering en ziekteverzuim door hun pijn doen afnemen.18 Vlaeyen maakt duidelijk dat als een patiënt na 7 weken nog thuis is er een kans van 1 op 2 bestaat dat hij over 6 maanden nog thuis is. Naarmate de tijd vordert wordt het aandeel van psychosociale aspecten (emoties, cognities gedrag en bekrachtiging vanuit omgeving) in de pijn groter. De nociceptieve bron kan dan klein, of zelfs verdwenen zijn. Ten aanzien van cognities zou vooral het catastroferen over de ernst van het letsel of de gevolgen, van belang zijn. Nadeel van dergelijke catastrofale gedachten is dat dit de vrees voor meer pijn/letsel aanwakkert en de patiënt bewegen gaat vermijden. Pijn en pijnbestrijding, Krul19 Hedendaagse pijnbehandeling besteedt aandacht aan zowel pijnervaring als pijnbeleving. Iemand bij wie de pijn niet overgaat of zelfs verergert, gaat zich zorgen maken. Wat is de reden van de pijn? Is er sprake van een ernstige aandoening? Alleen het innemen van een pijnstiller is in dat geval onvoldoende. Hulpverlenders in de (para)medische tak die pijn behandelen, moeten de tijd nemen om zich te verdiepen in de psychische gesteldheid van de patiënt en zich afvragen in hoeverre problematiek op psychosociaal gebied een rol speelt bij het instandhouden van de pijn.

13


Pijnbestrijding is een van de primaire taken van iedere arts. Soms echter kan pijnbehandeling zeer ingewikkeld zijn en niet door een eenling worden opgelost. Een multidisciplinaire aanpak door artsen, psychologen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen kan dan een oplossing bieden. Tegenwoordig worden patiënten met complexe pijnklachten.steeds meer en meer door dergelijke multidisciplinaire pijnteams behandeld. Chronische pijn – pijn waarbij er een discrepantie lijkt te bestaan tussen de ernst van de pijn en de objectiveerbare lichamelijke afwijkingen – is zoals duidelijk wordt, nooit alleen lichamelijke pijn. De behandeling van mensen met chronische pijn begint daarom altijd met een inventarisatie van de lichamelijke, maar ook van de psychische en sociale aspecten. Op grond daarvan wordt een behandelplan gemaakt. Meestal vindt een combinatie van medische, psychologische en reactiverende behandelingen zoals in teams als hiervoor beschreven staan plaats, maar daarover straks meer. Voordat we gaan kijken naar verschillende behandelmethoden / zienswijzen bij chronische pijn, lijkt het logisch eerst eens te kijken naar het ‘voorportaal’ waar pijnpatienten binnenkomen, namelijk de huisarts. Zijn kijk en doorverwijzing zijn namelijk van wezenlijk belang bij het verdere behandelproces van onze doelgroep.

Huisartsenrichtlijn In de huisartsenrichtlijnen van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) bestaat geen richtlijn specifiek voor chronische pijnklachten. Twee richtlijnen die het meest in buurt komen zijn die van pijnbestrijding en a-specifieke lagerugpijn. Richtlijn pijnbestrijding20 Deze richtlijn beperkt zich met name tot de farmacotherapeutische aspecten van de pijnbestrijding. Eerst worden er echter een aantal algemene principes van pijn besproken, vergelijkbaar met wat al eerder beschreven staat. De richtlijn bespreekt ook een aantal verschillende geneesmiddelgroepen waar meer specifiek in wordt gegaan op pijnbestrijding bij kanker en neuropathische pijn. Ook wordt er een onderscheidt gemaakt tussen acute- en chronische pijn, waarbij acute pijn vooral te maken heeft met weefselbeschadiging. Volgens de richtlijn wordt pijn chronisch genoemd als deze langer dan zes maanden duurt en worden ook terecht de psychische- en sociale aspecten als aandachtspunt genoemd. Een begrip dat nog niet eerder in deze beroepsopdracht naar voren is gekomen, is subacute pijn; deze staat voor een periode van twee tot zes maanden. Zoals in voorgaande al is beschreven, herkent ook de huisartsenrichtlijn dat pijn bestaat uit meerdere factoren.

14


Dat pijn een subjectieve gewaarwording is en door psychische, sociale en culturele factoren wordt beïnvloed moge inmiddels duidelijk zijn. Deze factoren bepalen hoe de pijnprikkel wordt ervaren (pijndrempel), welke betekenis aan de pijn wordt toegekend (interpretatie) en hoe de klacht wordt gepresenteerd (hulpvraag). Angst, onrust, onzekerheid, eenzaamheid en verveling kunnen de pijn verergeren, terwijl aandacht, geruststelling en afleiding de pijn kunnen verminderen. Pijn is dan ook op vele manieren te beïnvloeden21. Uit twee systematische reviews blijkt verder dat NSAID’s de pijn bij acute aspecifieke lagerugpijn verminderen22 én er zijn aanwijzingen dat voor chronische aspecifieke lagerugpijn hetzelfde geldt. Resultaten van onderzoeken waarin NSAID’s vergeleken worden met paracetamol spreken elkaar tegen. Of gebruik van pijnstillers de duur van de rugpijnepisode verkort, is onvoldoende aangetoond. De beschikbare NSAID‘s vertonen onderling geen verschil in effect23. Er werden te weinig bruikbare onderzoeksresultaten gevonden om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van andere analgetica bij aspecifieke lagerugpijn. Richtlijn a-specifieke lagerugpijn24 Omdat veruit de meeste chronische pijnklachten zich localiseren in de lage- rug, volgt een wat uitgebreider overzicht met betrekking tot wat de huisartsenrichtlijn hierover beschrijft. De NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij volwassenen met aspecifieke lagerugpijn. Onder aspecifieke lagerugpijn wordt rugpijn verstaan in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarbij geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is. Aspecifieke lagerugpijn gaat soms gepaard met pijn in een of beide (boven)benen, zonder dat er sprake is van een radiculair syndroom. Aspecifieke lagerugpijn wordt op grond van de duur van de klachten ingedeeld in acute, subacute en chronische aspecifieke lagerugpijn. Bij een duur van aspecifieke lagerugpijn van 6 weken of korter spreekt men van acute aspecifieke lagerugpijn, van subacute aspecifieke lagerugpijn bij een duur langer dan 6 maar korter dan 12 weken, en van chronische aspecifieke lagerugpijn bij een duur langer dan 12 weken of bij frequente recidieven. Bij acute aspecifieke lagerugpijn is het beleid erop gericht te bevorderen dat de patiënt actief en in beweging blijft of, indien ernstige pijn en hinder dat in eerste instantie niet toelaten, zo snel mogelijk weer actief wordt. Bij langer dan 2 tot 3 weken durende klachten gebeurt dat laatste via een tijdcontingente aanpak. Een dergelijk beleid, dat vooral bestaat uit voorlichting en adviezen en het stimuleren van zelfhulp, heeft mede ten doel een ontwikkeling naar chronische klachten en onnodige afhankelijkheid van medische zorg te voorkomen.

15


Bij subacute aspecifieke lagerugpijn is het beleid nog sterker dan in de acute fase erop gericht dat de patiënt weer normaal gaat functioneren – en niet primair op vermindering van de pijn – om een verdere ontwikkeling naar chroniciteit te voorkomen; ook als er eenmaal sprake is van chronische klachten blijft het beleid gericht op het verminderen van disfunctioneren. Onder disfunctioneren wordt verstaan: niet kunnen voldoen aan de eisen die de patiënt of diens omgeving stelt aan het functioneren met betrekking tot de algemene dagelijkse activiteiten en betaalde arbeid. Etiologie Bij lagerugpijn is in 90 tot 95% van de gevallen geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar. De vele anatomische en standsafwijkingen van de wervelkolom, die vooral bij beeldvormende diagnostiek worden waargenomen, lijken – althans wat betreft de niet-ernstige vormen daarvan – geen relatie te hebben met lagerugpijn.25 Bepaalde vormen en intensiteit van fysieke belasting lijken risicofactoren te zijn voor het ontstaan van aspecifieke lagerugpijn. Van vele individuele factoren is onderzocht of ze in verband staan met lagerugklachten. In literatuuroverzichten komt men tot de conclusie dat geslacht, lengte, gewicht, roken, alcoholconsumptie, staan, lopen, zitten, sporten en totale lichamelijke activiteit geen oorzakelijk verband hebben met lagerugpijn, evenmin als flexibiliteit, mobiliteit en niet-ernstige anatomische en standsafwijkingen van wervelkolom, benen en voeten. Naast leeftijd lijken fysieke fitheid en kracht van rug- en buikspieren wel met lagerugpijn geassocieerd te zijn.26 De krachtigste voorspeller voor het ontstaan van aspecifieke lagerugpijn is een eerdere episode met deze klacht. Een veel gehanteerde hypothese is dat aspecifieke lagerugpijn te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren in en rond de wervelkolom zoals tussenwervelschijven, gewrichten, zenuwen en spieren. Tot op heden is het echter niet mogelijk gebleken een anatomisch substraat te vinden dat bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn op betrouwbare en valide wijze de klachten kan verklaren. Voor de meeste gevallen is het echter niet nodig een precieze oorzaak of diagnose vast te stellen om een adequate begeleiding en behandeling te geven. Verondersteld wordt dat verschillende demografische, klinische, psychische en sociale factoren een rol spelen bij het ontstaan van chronische aspecifieke lagerugpijn. Boeiend is dat de richtlijn met name dit laatste noemt, en daarmee impliciet het belang van een gedegen anamnese en volledig beeld van de patiënt en diens omgeving stelt. Hier wordt later nog op teruggekomen in relatie tot het begrip catastroferen en catastrofereacties. Anamnese De huisarts vraagt bij het eerste consult naar:

16


- lokalisatie en ernst van de pijn in de rug; - uitstraling in een been; - duur en wijze van ontstaan van de pijn en het beloop tot nu toe; - invloed van rust, bewegen en houding op de klachten, en het beloop over het etmaal; - mate van hinder door de klachten, met name met

betrekking tot beperkingen bij de dagelijkse activiteiten; ziekteverzuim; oorzaken bij, of gevolgen voor de arbeidssituatie; - eerdere episodes van lagerugpijn, hun beloop en behandeling; - zelfzorg en behandeling tot nu toe.

Bij aanhoudende pijn of recidive richt een huisarts zich tijdens een consult meer op de volgende vragen: - veelvuldige behandelingen met ongewenste neveneffecten (zoals maagpijn, of andere bijwerkingen bij vrijwel elk type pijnmedicatie; ondraaglijke pijn na fysiotherapie); - pijnmedicatie zonder effect; - in toenemende mate ervaren van functionele beperkingen; - allerlei andere lichamelijke klachten; - toenemend sociaal isolement; - verlies van vertrouwen in behandelaars; - conflicten met behandelaars, werkgever of eventuele anderen;

- beschrijving van de klachten in superlatieven; - angst voor pijn en letsel bij bewegen; - gevoel van hulpeloosheid, machteloosheid (‘ik kan niets’; ‘ik kan er niets aan doen’); - voortdurende fixatie op een mogelijke ernstige lichamelijke afwijking als verklaring van de klachten; - steeds vragen om meer en specialistisch onderzoek; - een angststoornis of depressie; - werkeloosheid.

De schuingedrukte punten zijn met name van belang voor wat betreft het thema van deze beroepsopdracht. Het belangrijkste doel van het beleid is te bevorderen dat de patiënt weer in beweging komt en actief wordt dan wel in beweging en actief blijft, zelfs bij veel pijn en hinder, en zo veel mogelijk normaal blijft functioneren wat betreft werk, huishouden, hobby’s en dergelijke. De richtlijn bespreekt een beleid voor acute, subacute en chronische aspecifieke lagerugpijn. Gezien de relevantie wat betreft de beroepsopdracht, houden we het hier bij een overzicht over de laatste categorie. Chronische aspecifieke lagerugpijn Het is ook in deze fase zinvol om terugkeer naar normaal functioneren na te streven.

17


De kans hierop is in deze fase zeer klein. De huisarts gaat weer na of er sprake is van ziekteverzuim en welke activiteiten in het dagelijks leven niet of in mindere mate kunnen worden uitgevoerd. Emotionele problemen, depressiviteit en gevoelens van onmacht kunnen een rol spelen. Vaak is daarbij onduidelijk wat oorzaak en wat gevolg is. Bij langdurig bestaande chronische aspecifieke lagerugpijn bestaat de taak van de huisarts uit het beperken van langdurige behandelingen en onderzoeken die niet zinvol zijn, en het bevorderen dat de patiënt leert de status-quo te accepteren, indien geen verbetering meer optreedt. Verder dient hij een toename van het disfunctioneren tijdig te signaleren. Voorlichting De huisarts legt uit – al of niet na onderzoek van een specialist – dat er geen sprake is van een specifieke oorzaak. Al kan de pijn reeds langdurig aanwezig zijn, ook in deze fase neemt de hinder in de loop van de tijd langzaam af. De klachten kunnen elke dag aanwezig zijn maar ook kan er sprake zijn van een sterk wisselend beloop. Ook in dit stadium kan een intensief fysiek en gedragsmatig trainingsprogramma bevorderen dat men weer op het oude activiteitenniveau terugkomt. De huisarts legt uit dat de nadruk bij de behandeling ligt op het omgaan met de klachten en het dagelijks functioneren in plaats van op het verdwijnen van de pijn. Niet-medicamenteuze behandeling Indien de huisarts sterke aanwijzingen heeft dat psychosociale factoren een belangrijke rol spelen (bijvoorbeeld bij veel angst voor pijn of bewegen, of bij angst voor verergering of ziekte in het algemeen of bij een werksituatie die mogelijk een belangrijke rol speelt bij het instandhouden van de klachten of terugkeer naar werk belemmert) verwijst hij gericht naar een centrum of praktijk met specialisten in cognitieve gedragstherapie, of een centrum dat gespecialiseerd is in werkgerelateerde rugklachten, denk daarbij aan (intensieve) oefentherapie, cognitieve gedragstherapie en intensieve multidisciplinaire interventies. Voorwaarden voor het welslagen hiervan zijn inzet en motivatie van de patiënt. Daarom is het van belang dat de huisarts in overleg met de patiënt tot een keuze komt voor een van deze interventies, zodat de behandeling goed aansluit bij de behoefte van de patiënt. Medicamenteuze behandeling Speciaal bij chronische pijn bestaat er een risico op chronisch gebruik van pijnstillers. Toch kan een tijdcontingent gebruik van pijnstillers nuttig zijn om stapsgewijs uitbreiden van activiteiten te vergemakkelijken. Hierbij verdient vanzelfsprekend het weer stapsgewijs afbouwen van deze pijnstillers de nodige aandacht. Controles De huisarts vraagt de patiënt bij blijvend disfunctioneren na een afgesproken termijn terug te komen. Zie tabel voor een indruk over het tijdcontingente ten opzichte van het (af te raden) pijncontingente handelen:

18


Tabel: Tijdcontingente advisering Gewenst: tijdcontingent

Ongewenst: pijncontingent

Rust

Blijf bewegen en breidt activiteit in x dagen uit naar normaal.

Patiënt proberen te laten lopen als de pijn het toelaat.

Werk/dagelijkse activiteit

Ga na 1 week aan het werk.

Patiënt aan het werk laten gaan zodra de pijn het toelaat of over is.

Medicatie

Gebruik viermaal daags medicatie en bouw na 1 week af.

Gebruik medicatie zo nodig bij pijn.

Verwijzing

Verwijzing naar de Verwijzing voor fysiotherapeut voor 6 behandeling naar een behandelingen. Voer in die therapeut. periode onder diens begeleiding uw activiteiten geleidelijk op.

Controle

Na 3 weken terug, tenzij patiënt dan weer normaal functioneert.

Als het niet gaat, komt patiënt terug.

Consultatie/verwijzing De huisarts verwijst een patiënt met aspecifieke lagerugpijn in de volgende gevallen bij een vermoeden van een zeldzame of ernstige (specifieke) oorzaak naar een orthopedisch chirurg, neuroloog of reumatoloog; bij blijvend disfunctioneren naar een multidisciplinair team of behandelcentrum. In de laatstgenoemde situatie wordt verwijzing naar een monodisciplinair werkzame specialist ontraden, bijvoorbeeld een specialist wiens behandeling slechts gericht is op pijnbestrijding door toepassing van bijvoorbeeld lokale invasieve pijnbestrijdingsmethoden als denervaties en injecties met analgetica, corticosteroïden of scleroserende middelen. Tot zover een overzicht van de NHG-richtlijnen met betrekking tot een relevantie naar de beroepsopdracht. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar de NHG-richtlijnen die op de website van het artsennet beschreven staan. Rest nog de volgende opmerking: Huisartsen en fysiotherapeuten Huisartsen moeten wat betreft hun aanpak van chronische pijnpatiënten net zo goed veranderen als de fysiotherapeuten. Het is bekend dat er binnen de fysiotherapie laconiek gereageerd kan worden op verwijzingen van huisartsen: ze zouden vaak niets zeggen. Tijdens een cursus voor fysiotherapeuten van het NPI 27 ontstond er een pijnlijk moment toen bleek dat fysiotherapeuten een nauwelijks betere verwijzing bleken te schrijven over een fictieve patiënt dan huisartsen dat doen.

19


Wat echter duidelijk moge zijn, is dat samenwerking wenselijk en zelfs noodzakelijk is bij deze patiëntengroep, bijvoorbeeld om niet uitgespeeld te worden door tegenstrijdige informatie. Een belangrijke misvatting echter, is dat de fysiotherapeut in tegenstelling tot de huisarts, zich niet zou moeten richten op stoornissen bij patiënten met lagerugpijn.28 Oostendorp stelt dat dit weliswaar geldt voor anatomische stoornissen maar zeker niet voor bijvoorbeeld fysiologische stoornissen als discoördinatie, verminderde conditie, verminderd evenwicht, of psychologische stoornissen als bewegingsangst. Belangrijk zijn ook de dissociaties die er veelal bestaan op het niveau van stoornis, beperkingen en participatie. Behalve dat de fysiotherapeut de ernst van deze drie componenten en hun onderliggende relatie moet inschatten, moet hij ook kijken naar typologieën ten aanzien van pijncoping. Met name de fysiotherapeutische anamnese is van essentieel belang bij het bepalen van mogelijk chronisch pijngedrag.

Cognitief gedragsmatige aanpak Alvorens over te gaan tot een beschrijving van de cognitief gedragsmatig aanpak, eerst een stelling van Albert Ellis, een van grondleggers van de cognitieve therapie. Zet hij ons nu op het verkeerde been, of...? ‘...Het universum geeft geen ene reet om je; het is volledig onverschillig tegenover jou en je kunt maar beter volgens je eigen kloten te werk gaan voor de vijfenzeventig jaar die je rondloopt en van niets anders afhankelijk zijn...’29 In de afgelopen jaren is bij langdurige klachten aan het houding- en bewegingsapparaat de aandacht voor een Cognitief-Gedragsmatige behandeling sterk toegenomen. Deze werkwijze wordt tegenwoordig als meest effectieve trainingsvorm voor stress én pijnklachten beschouwd en is gebaseerd op een actieve benadering zoals gebruikelijk binnen de Psychologische leertheorie 30 en Sportfysiotherapie. Aanvullend worden moderne theorieën uit de Psychologie van Sport & Bewegen en Arbeid & Gezondheid toegepast. Doorgaans worden behandelprogramma’s binnen een multidisciplinaire aanpak uitgevoerd.

Multidisciplinaire behandelprogramma's Het Academisch ziekenhuis van Maastricht introduceerde in 1991 het zogenaamde ‘painmanagement’ programma alszijnde een ‘Multimodaal reconditioneringsprogramma voor patiënten met chronische pijn’.31 Deze is in de loop der tijd toonaangevend geworden in de behandeling van chronisch pijnpatiënten. De inhoud van een behandelprogramma is gericht op lichamelijke, psychologische en sociale problemen of op een combinatie van deze drie. Meerdere benamingen

20


worden in de literatuur gebruikt, echter een eenduidige inhoud is niet aan te geven. Vaak is de invulling afhankelijk van beschikbare ruimtes, middelen en aanwezige deskundigheid. Een grove indeling van mogelijk multidisciplinaire onderdelen is: 1. medisch/ lichamelijk deel - gericht op verbetering evenwicht fysieke belastingbelastbaarheid

- afbouw medicatie - afronding somatische diagnostiek

Uitvoerder: arts/ fysiotherapeut/ ergotherapeut 2. ontspanning - ontspanningstraining volgens. Jacobson, autogene training e.d.

- biofeedback - zelfhypnose

Uitvoerder: psycholoog/fysiotherapeut 3. structurerende/steunende therapieën - voorlichting - gedragsverandering - cognitieve herstructurering - groepsgesprekken/discussie

- assertiviteitstraining - rationele emotieve therapie - rollenspel

Uitvoerder: arts/ psycholoog/ gedragstherapeut/ psychotherapeut/ psychosociaal therapeut, maatschappelijk werker. 4. partnerbegeleiding - gedragsverandering - gezinstherapie - relatietherapie Uitvoerder: arts/psycholoog/gedragstherapeut/psychotherapeut

21


De doelstelling van multidimensionele behandelprogramma's is primair niet gericht op pijnvermindering. Hoofddoel is het verbeteren van de kwaliteit van leven. Dit begrip bestaat uit meerdere dimensies waarbij algemene gezondheidsbeleving en functionele status (zowel fysiek als psychologisch) onderdelen zijn van de kwaliteit van leven. Doel is en blijft echter het verminderen van de gevolgen van langdurige pijn. Binnen een multidisciplinaire revalidatieaanpak wordt meestal gebruik gemaakt van het ICIDH-model (International Classification of Impairments Disability and Handicap)32 Ziekte  Stoornis  Beperking  Handicap Probleem daarbij is dat er geen rechtlijnig verband bestaat tussen stoornissen, beperkingen en handicaps. Het verbeteren van stoornissen leidt niet automatisch tot verbeteringen op het gebied van beperkingen en handicaps. De door de pijlen gesuggereerde lineaire relatie is niet aanwezig. Jette heeft in dit model aangegeven waar het domein van kwaliteit van leven ligt33, zie figuur hieronder. Uit het schema is op te maken dat om kwaliteit van leven te verbeteren de interventies op persoonlijk en sociaal niveau moeten plaatsvinden. Aangrijpen op ziekte en stoornis niveau lijkt minder zinvol. Het verminderen van de functionele beperkingen kan wel tot verbetering leiden. Verbetering van functionele vaardigheden op fysiek, psychisch en sociaal vlak horen daarom tot de behandeldoelen. De kwaliteit van leven in relatie tot een stoornis-beperking-handicap schema

Kwaliteit van leven

Actieve Pathologie

Ziekteproces

Stoornissen

Functionele belemmeringen

Disability

Persoonlijk/sociaal nivo

22


Concreet richt de behandeling zich enerzijds op een reconceptualisatie van pijncognities. De patiënt moet inzicht krijgen in alle factoren die bij pijn een rol spelen. Anderzijds krijgt de patiënt mentale, fysieke en sociale vaardigheden aangeleerd waardoor hij/zij beter om kan gaan met de pijnklachten. De zelfredzaamheid van de patiënt verbeteren staat voorop. De patiënt moet uiteindelijk meer (actieve) controle krijgen over eigen klachten en daarmee samenhangend over zijn eigen leven.34 Omdat deze beroepsopdracht in het kader van de studie fysiotherapie wordt uitgevoerd, is in natuurlijk interessant om te kijken naar wat dit model wat meer specifiek te zeggen heeft over welke plek fysiotherapie hierin neemt. Fysiotherapie Het doel van de fysiotherapie is het verbeteren van de algemene lichamelijke conditie en motorische vaardigheden op het gebied van ADL, werk en vrije tijdsbesteding. Hierbij wordt gebruik gemaakt van operante conditioneringsprincipes, waarbij er geen aandacht wordt gegeven aan pijngedrag (extinctie) en gedoseerd het inspanningsniveau wordt opgevoerd (shaping).35 Daarbij probeert de fysiotherapeut de patiënt inzicht te geven in zijn eigen grenzen met betrekking tot lichamelijke inspanning en het belang van een goed evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. Voorafgaand aan het eigenlijke trainingsschema wordt tijdens de eerste week met betrekking tot het motorisch kunnen de baseline bepaald. Deze baseline is een soort gemiddelde van het inspanningsniveau van de patiënt. Dit gebeurt volgens het principe working to tolerance. De patiënt krijgt de opdracht om dagelijks steeds maximaal een aantal afgesproken oefeningen of activiteiten uit te voeren. De patiënt bepaalt zelf wat voor hem/haar maximaal is. In totaal worden 6 grote spiergroepen (buik, rug, bil, arm, schouders, been) getest. Tijdens de eerste week worden ook de functionele doelen definitief met de patiënt bepaald. In de tweede week wordt de baseline van de gekozen functionele vaardigheid vastgesteld. Grofweg telt het gemiddelde van de prestaties na een week als baseline. Het oefenprogramma start op 80% van deze baseline. Door lager te starten dan het basisniveau is overbelasting te voorkomen en heeft de patiënt de eerste keren steeds een succeservaring. Hierna wordt stapsgewijs de intensiteit van de oefeningen opgebouwd volgens een vooraf opgesteld schema (shaping). Gewerkt wordt nu volgens het principe working to quota. Er wordt pas gestopt met het uitvoeren van de oefening of activiteit als het afgesproken quantum is bereikt. Dus niet meer ten gevolge van pijn of andere redenen. Van deze lichamelijke prestaties houden de patiënten zelf grafieken bij, waardoor hun vooruitgang inzichtelijk wordt gemaakt. De aandacht van zowel behandelaar als patiënt wordt in deze fase verplaatst van pijn(gedrag) naar prestatie(activiteiten) waardoor het pijngedrag uitdooft (extinctie). Het bekrachtigen van de prestaties leidt tot verbetering van vertrouwen in eigen lichamelijke capaciteiten en de negatieve invloed die gedachten en gevoelens (b.v. angst) op actief bewegen kunnen uitoefenen, kan worden opgeheven.

23


De inhoud van het bewegingsprogramma is onder te verdelen in: 1. Basisoefeningen; in totaal worden 12 oefeningen om spierkracht en mobiliteit in het algemeen te verbeteren. Deze zijn bedoeld als ondersteunend aan het hele proces van activiteitentoename. Ze vormen als het ware een basis waarop andere activiteiten kunnen plaatsvinden. De patiënten voeren de oefeningen gezamenlijk uit onder begeleiding van de fysiotherapeut op de dagen dat ze in behandeling zijn. De dagen tussen de behandelsessies moeten de patiënten de oefeningen zelf thuis uitvoeren. 2. Fietsergometrie; eenmaal per week fietst iedereen gedurende 15 minuten op 80% van zijn of haar VO2-max. Deze VO2-max is eerder bepaald met behulp van de Åstrandtest. 3. Sport en spelactiviteiten; hiermee kunnen naast het uithoudingsvermogen ook coördinatieve vaardigheden getraind worden. De verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties wordt tijdens sport en spelsituaties verplaatst naar het resultaat van beweging. Het plezier in bewegen laten herontdekken is een ander belangrijk aandachtspunt. De patiënten merken vaak dat ze tot veel meer in staat zijn, dan ze zelf dachten. Bovendien leren ze hun eigen grenzen herkennen, waardoor ze beter in staat zijn om zelf het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid te onderhouden. Huisopdrachten, dit omvat de eerder genoemde basisoefeningen en een 4. functionele vaardigheid. Deze vaardigheid wordt in overleg met de patiënt gedurende de eerste week gekozen. Het moet een vaardigheid zijn die de patiënt nu veel moeite kost en die belangrijk is voor zijn eigen functioneren. Dit kan bijvoorbeeld zijn: lopen, fietsen of tillen. De patiënt oefent deze vaardigheid thuis. Ook hier houdt hij grafieken van bij en de voortgang wordt iedere keer met de fysiotherapeut besproken. Tot zover een achtergrond voor wat betreft een cognitief gedragsmatige aanpak, op basis van een multidisciplinaire aanpak. MDBB-model en Biopsychosociaal model36 Na het beschrijven van het cognitief gedragsmatige model, zal ik nog kort ingaan op het MDBB- en het biopsychosociaal model. Dit zijn namelijk modellen die beiden veel overlapping hebben met- zoniet voortkomen uit een cognitiefgedragsmatige aanpak. De achtergronden van deze laatste lijken mij voldoende beschreven. Zowel het MDBB- als het biopsychosociaal model vallen binnen deze paragraaf onder één noemer omdat binnen de fysiotherapie het biopsychosociaal-model geïntroduceerd is als het ‘meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel’.

24


Het biopsychosociaal model beschrijft psychosomatische klachten binnen een systeemtheoretische visie, waarin naast biologische factoren ook gekeken wordt naar psychische en sociale factoren. Volgens dit model wordt pijnbeleving veroorzaakt en instandgehouden door een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale variabelen. In het MDBB-model wordt gezondheid opgevat als een dynamisch evenwicht dat wordt gekenmerkt door lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden. Uitgangspunt is het principe dat er bij een gezond persoon een balans bestaat tussen de belasting die de persoon ondervindt (fysieke- en mentale belasting, sociale factoren) en de belastbaarheid van de persoon (dat wat de persoon mentaal en fysiek aan kan). Hagenaars onderscheidt een aantal basisassumpties die ten grondslag liggen aan verschillende werkelijkheidsbeelden, mensbeelden en beelden van gezondheid en ziekte. Duidelijk is dat het MDBB-model een biopsychosociaal model is omdat deze aspecten als 'lichaam' en 'geest' niet als gescheiden, maar wel als te onderscheiden worden benoemd. In het MDBB-model neemt het methodisch en systematisch handelen van de fysiotherapeut een centrale plaats in. Denk daarbij aan het vaststellen van de aard van een laesie; deze wordt door middel van een medisch-reductionistisch kader in een biopsychosociale context geplaatst. Zie voor een MDBB-schema het einde van deze paragraaf. Daarnaast brengt dit model ook in kaart welke factoren het herstel belemmeren en zet deze in een begrippenkader dat rekening houdt met het eigene van de persoon en zijn situatie. Adaptatie, dat wil zeggen natuurlijke 'spontane' aanpassing- en herstelprocessen, neemt in dit model ook een centrale rol in en heeft zowel betrekking op lokaal niveau (weefsel) als persoonsniveau. In die zin probeert het model zowel dualistische als holistische elementen een plaats te geven. Aangezien de belemmeringen voor adaptatie onder andere op persoonsniveau kunnen liggen zal een fysiotherapeut vaardigheden moeten bezitten om mensen bijvoorbeeld iets te leren, of emotionele belemmeringen te onderkennen en te beïnvloeden.37

25


Schema MDDB-model 38

26


Graded Activity39 Ook Graded Activity baseert veel van haar principes op een cognitief gedragsmatige aanpak. Toch wordt uitgebreider stilgestaan bij deze methode, omdat deze de laatste jaren veel in populariteit toeneemt. Graded Activity is een gedragsmatig en fysieke trainingsprogramma gebaseerd op operante en cognitieve leerprincipes; deze zijn reeds uitgebreid besproken. Goed is het echter nog te noemen dat met deze principes een brug wordt geslagen tot het uitbannen van irreële en catastrofale gedachten. Deze principes worden op hun beurt verwerkt in een fysiek trainingsprogramma, waarbij tegelijkertijd ook gewerkt wordt aan het verbeteren van individuele leerdoelen van de patiënt. Om deze reden is een goede anamnese van essentieel belang, omdat de patiënt daar aan kan geven naar welke activiteiten hij gaat streven. De term Graded Activity werd in 1992 in de Zweedse Volvo fabrieken geïntroduceerd door Lïndstrom, hij deed wetenschappelijk onderzoek naar werknemers met chronische lage rugpijn. Lindström onderwierp ze aan een fysiek trainingsprogramma in combinatie met scholing en een ‘operante aanpak’. Resultaat was dat bij begeleiding volgens de Graded Activity methodiek de werknemers gemiddeld 5 weken eerder weer volledig op hun eigen werkplek inzetbaar waren en in de daaropvolgende twee jaar het verzuim als gevolg van a-specifieke rugklachten significant minder was. Deze succesvolle methode is recent toegepast aan de Nederlandse situatie. Bart Staal is in december 2003 gepromoveerd op zijn Graded Activity onderzoek bij KLM medewerkers op de afdeling bagagetransport en het resultaat gaf een vergelijkbaar beeld te zien. Kenmerken van Graded Activity - Tijdcontingent worden er vooraf haalbare doelen afgesproken. Er wordt afgesproken hoe patiënt en therapeut de therapie inrichten. Dit gaat volgens een vast concept waarbij de patiënt niet meer of minder mag doen dan afgesproken ook al heeft hij meer of minder klachten. Pijn is daarbij geen beperking voor de therapie. - Focus op mogelijkheden in plaats van op beperkingen. Als de patiënt moeite heeft met bijvoorbeeld langer dan 30 minuten zitten, dan wordt naar mogelijkheden gezocht waarop hij iedere 25 minuten mag opstaan en wat anders kan gaan doen. - Stapsgewijze verhogen van belasting van therapie. - In hele kleine stapjes wordt zowel trainingsbelasting opgebouwd. Dit biedt mogelijkheden om bij onevenredige klachtenverergering weer een klein stapje terug te doen of een stabilisatieperiode op te bouwen. De patiënt ontwikkeld hierdoor zelfvertrouwen waarbij hij zich realiseert dat ondanks de pijn nog veel mogelijk is. - Sociale omgeving wordt betrokken bij deze aanpak. - Het is van belang dat de sociale omgeving op de hoogte is. Het doen van een goede inventarisatie van zijn omgeving en hen eventueel zelfs betrekken bij de therapie kan van essentieel belang zijn. - De opbouw van de therapie begint op een belastingsniveau dat niet bedreigend is voor de patiënt. Er wordt vooraf een baseline meting gedaan en de

27


- trainingsbelasting begint meestal op 70%, zodat cliënt zeker niet het gevoel krijgt dat hij teveel doet in de startfase. - Er worden met name interventie gepleegd op het niveau van copinggedrag en cognities. Zo is het van belang om informatie te geven dat er niets ‘stuk’ is in de bijvoorbeeld de rug en dat pijn niet altijd betekend dat er iets mis is, dat rust geen oplossing is. Graded Activity Doelen Doelstelling is het verhogen van activiteiten niveau, bevorderen van gezond gedrag en het verminderen van pijngedrag. Om dit te bereiken focussed Graded Activity zich op het: -

Primair uitbreiden van activiteitenniveau op tijdcontingente basis, het verminderen van belemmerend pijngedrag of bewegingsvermijdingsgedrag, het verbeteren van kennis en inzicht over belasting en belastbaarheid, en het stimuleren eigen verantwoording en zelfredzaamheid.

Daarbij is pijnvermindering niet het doel van de behandeling. Met Graded Activity wordt met ligt de focus met name op het beïnvloeden gedrag het stimuleren van beweging. Randvoorwaarden - Vrijwilligheid, motivatie en medewerking van de patiënt. Graded Activity gaat ervan uit dat therapie alleen zin heeft wanneer de patiënt accepteert dat hij ‘terugkeert’ op het participatieniveau van voor de klachten. Dit terwijl er nog wel degelijk sprake kan zijn van significante klachten en beperkingen. - Patiënt, behandelaar en waar nodig blijkt ook arts en mensen uit zijn sociale omgeving zijn het eens over de diagnose en aanpak. Alle neuzen dienen zoveel als mogelijk in een richting te staan. Bij tegenstrijdige adviezen kan er twijfel bij de patiënt ontstaan door bijvoorbeeld een huisarts die rust adviseert. - Deskundigheid en vaardigheid van de therapeut. Niet iedere fysiotherapeut is geschoold in principes van Graded Activity. Behandelingen waarbij Graded Activity wordt toegepast worden nog teveel gemedicaliseerd en enkel op stoornisniveau behandeld. Toepassingen Graded Activity Graded Activity methodiek is toepasbaar bij meerdere aandoeningen van het bewegingsapparaat. Denk daarbij aan: - Aandoeningen met chronische pijnen waar er geen relatie meer is tussen pijn en weefselschade. - Als cliënt pijngedrag en irreële bewegingsangst vertoont, met als gevolg verzuim en vermindering van activiteiten niveau.

Hoewel zeker niet volledig, zijn hier een aantal hedendaagse therapievormen beschreven die van belang kunnen zijn bij chronisch pijnpatienten. Zoals je ziet is er bij elke van deze methodieken sprake van interventies op zowel mentaal- als fysiek functioneren.

28


In al ons enthousiasme over biopsychosociale modellen en cognitief gedragsmatige aanpakken, is het ook goed en noodzakelijk om kritisch te blijven. In een recent artikel in Pain noemt Fiona als kritiek dat er nog te vaak in grote en abstracte begrippen wordt gepraat en dat causale verbanden tussen oorzaak en (gevolgen van) pijn niet bewezen zijn, en er in de behandelmethoden dus nog steeds te snel sprake lijkt van een oorzaak – gevolg interventie.40 Ook Hayes, bevestigt een terughoudende kijk op ons overenthousiasme wat betreft cognitief-gedragsmatige methodieken als hij concludeert dat het veranderen van cognities heeft geen voorspellende waarde voor verandering van gedrag heeft. 41 Zoals bij veel facetten van het leven sprake is van een evoluatief proces, is er ook hier sprake van een ontwikkeling door de tijd heen, en vinden deze methodieken hun oorsprong in – of, zo je wilt – borduren zij voort op ouder gedachtegoed. Ook dat proces is hierboven getracht te beschrijven. Na een blik te hebben geworpen op het fenomeen Posttraumatisch Stress-stoornis wordt in het komende hoofdstuk hierop doorgegaan en nemen we de volgende vraag mee: Zou het zo kunnen zijn dat wat wij noemen ‘gedateerde literatuur’ nog meer zinnigs zou kunnen vertellen over pijn en het behandelen daarvan? En: kan een biologisch moeilijk te verklaren model voor chronische pijn met een tikkeltje filosofische inslag van meerwaarde zijn voor het onderwerp van deze beroepsopdracht? Mijn antwoord is ja! We kijken daarvoor naar wat met name Kurt Goldstein daar in de jaren ’30 reeds over te zeggen had.

29

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties PTSS, catastroferen en catastrofereacties

4.

PTSS, Catastroferen en Catastrofe-reacties

In voorgaande is een beeld geschetst van gangbare methoden en zienswijzen bij het behandelen van chronisch pijnpatiënten. Hieruit is gebleken dat de pijnpatiënt in alle facetten van zijn leven door de pijn lijkt te worden beïnvloedt. Een aspect dat nog in mindere mate terugkomt, of zo je wilt, meer aandacht behoeft, is de impact die het ‘kale’ begrip pijn heeft op de mens met pijn. Ronald van der Vlies, opdrachtgever van deze beroepsopdracht ziet een link tussen deze impact en de Posttraumatisch Stresstoornis (PTSS), of: het trauma van de pijn. Als inleiding voor dit hoofstuk worden in onderstaand schema relaties tussen het gezond- en ongezond omgaan met een traumatische gebeurtenis, zoals pijn, weergegeven. In het verloop van dit hoofdstuk zal het schema duidelijker worden:

Gebeurtenis (het trauma)

verwarring probleemoplossend vermogen adequaat

herstel

Inadequate reacties

stress ziektegedrag

30


Posttraumatische stressstoornis De posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een psychische aandoening die in het DSM-IV is ingedeeld bij de angststoornissen. De aandoening ontstaat als gevolg van ernstige stressgevende situaties, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Deze situaties zijn voor de persoon traumatisch. Voorbeelden zijn: - oorlog, burgeroorlog en andere gewapende conflicten (shellshock - W.O.I, battle fatigue en concentratiekampsyndroom W.O.II),

- gewelddadige aanvallen, - verkrachting, - emotioneel of lichamelijk misbruik in de vroege jeugd.

Symptomen De symptomen zijn herbeleving (nachtmerries of flashbacks), vermijding van herinneringen of emotionele uitschakeling hiervan, klinische depressie, ernstige prikkelbaarheid met slaapstoornissen, extreme spanning als gevolg van bepaalde prikkels, irritatie en hevige schrikreacties. Het is ook mogelijk dat de persoon symptomen van andere psychische aandoeningen vertoont. PTSS wordt acuut genoemd als de symptomen minder dan drie maanden duren en chronisch als ze langer dan drie maanden duren. De aandoening is met behandeling te genezen of verbeteren. Soms kan dit ook spontaan gebeuren. Indeling 42 Het DSM-IV (handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen) geeft de volgende criteria voor de posttraumatische stressstoornis: A. De persoon is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarin beide volgende gevallen zich hebben voorgedaan: 1. Persoon is met een gebeurtenis geconfronteerd die doodsbedreigend is, waarin een ernstig letsel zou kunnen optreden of die de lichamelijke integriteit van de persoon of anderen in gevaar brengt. 2. De reactie van de persoon is intense angst, hulpeloosheid of afschuw. N.B.: Bij kinderen kan dit zich uiten door wanordelijk of geagiteerd gedrag. B. De persoon herbeleeft het trauma voortdurend op minstens één van de volgende manieren: 1. Herhaalde en ingrijpende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, waaronder beelden, gedachten of waarnemingen. N.B.: Jonge kinderen kunnen herhaaldelijk spelletjes doen waarin aspecten van het trauma worden nagespeeld.

31


2. Herhaalde verontrustende dromen over de gebeurtenis. N.B.: Kinderen kunnen angstdromen hebben zonder herkenbare inhoud. 3. Gedrag of gevoelens alsof de traumatische gebeurtenis zich herhaalt (inclusief het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties, en dissociatieve flashbacks, met inbegrip van flashbacks die optreden als de persoon wakker of geïntoxiceerd is). N.B.: Bij jonge kinderen kan het heropvoeren van het trauma optreden. 4. Intense psychologische spanning bij blootstelling aan interne of externe prikkels die het trauma symboliseren of erop lijken. 5. Fysiologische reacties op blootstelling aan interne of externe prikkels die het trauma symboliseren of erop lijken. C. Aanhouden vermijding van prikkels die aan het trauma doen denken of afstomping van het reactief vermogen (niet aanwezig voor het trauma), wat blijkt uit drie of meer van de volgende criteria: 1. Pogingen tot het vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken die aan het trauma doen denken. 2. Pogingen tot het vermijden van activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen aan het trauma oproepen. 3. Onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren. 4. Duidelijk verminderde interesse of deelname aan belangrijke activiteiten. 5. Gevoel van onthechting of vervreemding van anderen. 6. Beperkt bereik van affectie (bijvoorbeeld niet in staat zijn gevoelens van liefde te hebben). 7. Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bijvoorbeeld geen verwachting van carrière, huwelijk, kinderen of een normale levensduur). D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma), wat blijkt uit twee of meer van de volgende criteria: 1. 2. 3. 4. 5.

Moeite met inslapen of doorslapen. Irritatie of woede-uitbarstingen. Concentratieproblemen. Extreme waakzaamheid. Ernstige schrikreacties.

E. De duur van de stoornis (symptomen in criterium B, C en D) is meer dan een maand. F. De stoornis veroorzaakt ernstig lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere terreinen. Behandeling PTSS blijkt meestal niet eenvoudig of snel op te lossen. De geijkte behandeling bestaat uit Cognitieve Gedragstherapie, waarin onder andere gewerkt word aan het oplossen en verminderen van de angstklachten door middel van blootstelling (exposure), systematische desensitisatie, of flooding. Verder word een divers spectrum aan medicatie voorgeschreven om de symptomen van angst te onderdrukken; antidepressiva, slaapmiddelen en angstremmers (benzodiazepines).

32


Een zeer goed werkend therapeutisch alternatief voor deze standaard behandeling is EMDR. EMDR word steeds populairder in de therapiewereld. EMDR blijkt vaak zeer effectief voor trauma's en PTSS, en veel sneller en completer dan de standaard behandeling.43 PTSS en chronische pijn Een artikel in het tijdschrift voor psychiatrie bespreekt de casus van een patiënt met zowel symptomen van een posttraumatische stressstoornis als chronische pijn. Van Witte concludeert in dit artikel dat bij de diagnose en behandeling van dergelijke patiënten men rekening houden met de complexe biopsychosociale interacties tussen beide syndromen.44 Bij patiënten met chronische pijnsyndromen wordt in 10 tot 25 procent van de gevallen een posttraumatische stressstoornis (PTSS) vastgesteld. 45 Recent onderzoek bij fibromyalgiepatiënten spreekt zelfs van 56 procent.46 Anderzijds geeft tussen 48 en 64 procent van de patiënten na een traumatische gebeurtenis aan chronische pijnklachten te hebben.47 Voldoende aandacht voor de PTSS-klachten kan dus belangrijk zijn om de voortdurende pijnklachten te begrijpen, en omgekeerd natuurlijk. Het trauma en de daaraan verbonden lichamelijke letsels veroorzaken stress en pijn. Op verschillende lichamelijke niveaus vinden door het trauma geïnduceerde stressfysiologische processen plaats, die erop gericht zijn de homeostase te herstellen: ter hoogte van de verwonding (ontstekingsreactie), de bijnier (noradrenaline en cortisolproductie), het immuunstelsel (cytokinenproductie) en diverse hersencentra (bijvoorbeeld alfa-2-receptorsensitivering). Als de stress chronisch wordt, kunnen veranderingen optreden in de reactiviteit van de hypothalamus-hypofysebijnieras, evenals neuronale sensitivering in het centrale pijnverwerkingssysteem, met het chronisch worden van pijn als gevolg.48 Verder worden chronische posttraumatische stress- en pijnklachten bepaald door perceptueel- cognitieve en sociaal-culturele factoren, zoals aandachtsfixatie, attributie en betekenisgeving.49 De Witte stelt verder dat het van bijzonder belang lijkt ook (het gebrek aan) sociale steun waarmee een pijnpatiënt van het begin af aan word geconfronteerd te erkennen. De al dan niet openlijke suggestie van secundaire ziektewinst kan namelijk als een zwaard van Damocles boven zijn hoofd hangen. Het voortdurend moeten bewijzen van zijn klachten en onvermogen tot functioneren veroorzaakt niet alleen veel bijkomende stress, maar maakt het loslaten van de ziekterol extra moeilijk. Of, zoals Hadler het uitdrukt: ‘…when you have to prove you are ill, you cannot get better…’. 50 Of zoals, net na het begin van onze jaartelling, Aurelius al verklaarde: ‘...Niet de handelingen op zich van anderen verontrusten ons, maar alleen onze eigen mening daarover...’51 Het niet diagnosticeren van PTSS-symptomen kan op zich dus veel stress en pijn veroorzaken of doen toenemen.52

33


Catastroferen Catastroferen verwijst naar steeds terugkerende gedachten over hoe verschrikkelijk een gebeurtenis is geweest en dat wat men zelf heeft meegemaakt het ergste is wat een mens kan overkomen, veel erger dan wat anderen meemaken. Door het ontwikkelen van pijngerelateerde angst, het vermijden van bewegingen en negatieve gedachten over pijn kan er dan een vicieuze cirkel ontstaan die het chronisch pijnproces in stand houdt. In diverse studies wordt er een verband aangetoond tussen het begrip catastroferen en kinesiofobie in relatie tot chronische (lage rug)pijn en daarbij betrokken (invaliderende) klachten.53 Pain Catastrophizing Scale (PCV) Dit is een instrument ontworpen met het oog op onderzoek. De PCS werd naar het Nederlands vertaald (PCS-DV) door Crombez en Vlaeyen in 1996 en was oorspronkelijk ontwikkeld door Sullivan, Bishop en Pivik in 1995. Aan de hand van 13 items, te scoren op een vijf punten schaal (0-4) wordt catastrofereen over pijn nagegaan. Sullivan et al definiëren catastroferen als een overdreven negatieve oriëntatie naar negatieve stimuli. Behalve een totaalscore kunnen er ook 3 subschalen berekend worden: 1. piekeren over pijn ( 4 items) 2. uitvergroten van pijn (3 items) en 3. hulpeloosheid (6 items). Er wordt een goede interne consistentie gerapporteerd (Cronbach’s alpha: 0.85 tot 0.91 ) bij chronische lage rugpijn patiënten en niet klinische populaties ( van Damme, Crombez, Johan , Vlaeyen, Goubert, Van Den Broeck, Van Houdenhove, 2000). Ook test-hertestbetrouwbaarheid en daarmee de stabiliteit is voldoende (Pearsons’s r: 0.92).54 Wat de constructvaliditeit betreft: confirmatorische factoranalyse bevestigde de oorspronkelijke 3 factoren structuur, en dit in 3 verschillende steekproeven (chronische lage rugpijn patiënten, studenten en fibromyalgiepatiënten). Dit toont volgens Sullivan et al (1995) aan dat de PCS dezelfde processen meet in verschillende populaties, en dat de verschillen in scores enkel kwantitatief en niet kwalitatief zijn (men meet dus meer of minder, niet gewoon iets anders).

Catastrofe reacties In eerste instantie lijken de begrippen catatstrofe-reacties en catastroferen overeen te komen. De begrippen blijken echter een andere inhoud te hebben, zoals zal blijken uit het volgende. Tijdens het bestuderen van literatuur van deze beroepsopdracht, adviseerde mijn opdrachtgever het boek ‘Human Nature in the Light of Psychopathology’ te lezen; insteek was om het begrip catatstrofe-reacties beter te kunnen vatten en een eventueel verband tussen catastrofe-reacties en chronische pijnklachten/gedrag te kunnen onderbouwen.

34


Dit boek heeft mij niet enkel in laten zien wat dit begrip inhoudelijk betekent, maar kan de lezer een kleine aardbeving bezorgen in zijn kijk naar (chronisch pijn)patienten; je bent gewaarschuwd! Goldstein55 Kurt Goldstein (1878-1965) was in zijn tijd reeds een gevestigd neuropsycholoog, bioloog, en filosoof toen hij van Duitsland naar Amerika emigreerde. Zijn meesterwerk ‘The Organism’ groeide uit tot een klassieker in de psychologie en biologie en kwam voort uit zijn onvrede met de traditionele kijk op wetenschappelijke analyses van levende organismen. Minder bekend is zijn werk ‘Human Nature in the Light of Psychopathology’. Hoewel deze studie zich met name richtte op soldaten die in de eerste wereldoorlog een hersenbeschadiging opliepen, was en is zijn gedachtegoed van waarde omdat hij kritische kanttekeningen plaatste bij de ‘moderne’ zienswijzen van de biologische en medische wetenschap. Goldstein verbaasde zich over het feit dat, ondanks ingrijpende verwondingen en handicaps waarmee zijn patiënten leefden, zij toch nog een ontzaglijk aanpassingsvermogen opriepen. Met deze bevindingen daagde hij de toenmalige medische wetenschap uit, die zich tot dan toe bezig hield met vooral het lokaal analyseren van symptomen. Goldstein daarentegen was overtuigd van het feit dat een organisme (lees: patiënt) bekeken en behandeld moest worden op basis van zijn totaliteit, namelijk: oorzaak, symptomen, gedrag én interactie met zijn sociale milieu. Grote aandacht gaf hij aan het ontbreken van de organisatie en het falen van centraal neurologische functies die plaatsvonden tijdens catastrofale reacties, als gevolg van zowel psychisch- als lichamelijk lijden. Hoewel zijn onderzoeken zich vooral richten op centraal neurologische (dis)functioneren, heeft Goldstein zéker iets te zeggen over de gevolgen van catastrofereacties bij patiënten met chronische pijn. Dat gezegd hebbende is het mooi om te weten dat hij evenredig verbaasd was over de ongelooflijke kracht van patiënten om zich aan te passen aan de gevolgen van deze catastrofale reacties, enkel door zich ‘terug te trekken’ in een beperktere leef/belevingswereld waarvanuit zij hernieuwd leerden leven; als het ware een nieuw leven leerden leiden, aangepast aan de mogelijkheden (potentialities) die zij op dát moment tot hun beschikking hadden. Dit in tegenstelling tot dat wat veel huidige behandelmethoden ambiëren, namelijk: het opbouwen- en aanleren van te halen doelen. Goldstein’s zienswijze kan meewerken aan adem en ruimte, in plaats van het gevoel te geven dat patiënten wéér van alles moeten behalen, terwijl zij zich al ziek voelen. Maar goed, we lopen op de zaken vooruit... Een inleidende quote op het uitleggen van Goldstein’s begrip catastrofale reacties lijkt mij een uitspraak van Seneca, reeds gemaakt vóór het begin van onze jaartelling: “...Niets lijkt mij ongelukkiger dan een mens, die nooit enige tegenspoed is overkomen. Hij heeft namelijk nooit de kans gehad zichzelf te toetsen. De God heeft het beste voor met juist die mensen wier eer hij bij uitstek wil bevorderen, zo vaak als hij hun de gelegenheid biedt een moedige prestatie te leveren; want daarvoor is nu een moeilijke situatie onmisbaar...”56

35


Zoals eerder beschreven, maakte Goldstein een studie over de gevolgen van verwondingen die soldaten overhielden aan de oorlog (hij was oprichter en arts van een instituut waar deze soldaten behandeld werden). Hieronder volgend een aantal begrippen die we proberen te actualiseren naar chronisch invaliderende pijnklachten waar wij in relatie tot onze patienten rekening zouden kunnen en misschien wel zouden moeten houden: Het hieronder vermelde materiaal is afgeleid uiten is vrij vertaald naar Human Nature in the Light of Psychology.57 Pijn als existentiële catastrofe De impact van pijn welke al eerder benoemd is, zorgt volgens Goldstein voor een schok in het existeren; het bestaan als totaliteit van de (pijn)patient wordt bedreigt en heeft een existentiële catastrofe tot gevolg. Deze schok, dit trauma (hou daarbij het PTSS in gedachten) heeft tot gevolg dat de patient niet meer in staat is om zich aan te passen aan ‘normale’ leefomstandigheden; daar waar hij voorheen nog tot gewoon gedrag en functioneren in staat was, is zijn aanpassingsvermogen aan taken die op hem af komen beperkt geworden. Hierin is tevens een link naar het MDBB-model te zien, te lezen in een verstoord evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, daarover staat inmiddels voldoende beschreven in voorgaande. Goldstein noemt de staat waarin iemand verkeerd tijdens een gezond aanpassingsvermogen ‘ordered behaviour’, wat hier vertaald wordt als geordend gedrag. De situatie waarin iemand verkeerd tijdens ‘mislukking’ noemt hij catastrofegedrag. Boeiend is zijn stelling dat in een gezond leven, de mens ook door catastrofereacties heen moét gaan om uiteindelijk zijn existentie, zijn bestaansrecht te verkrijgen. Uitgaande van die stelling kunnen we dan ook zeggen dat catastrofe-gedrag niet zozeer een gebrek is aan de kwaliteit om te presteren, maar eerder toegeschreven kan worden aan de situatie van mislukking (en andersom is dat natuurlijk ook waar: geordend gedrag is een gevolg van een situatie die de patient wél aankan). Het verschil tussen gezond en ongezond gedrag (Goldstein gebruikt zelfs de begrippen ‘normal’ and ‘abnormal’ people!) is dat de patient zich niet realiseert dat de taak die van hem verwacht werd niet passend was aan zijn, door het trauma van de pijn beinvloedde, belastbaarheid. De frustratie die dit met zich meebrengt, de gevolgen van het ervaren van mislukking, vindt zijn grondslag in de basale neiging om zich te actualiseren, het tot volle ontplooiing komen van wat hij aan potentieel in zich meedraagt. Onder normale omstandigheden reageert de patient enkel op stimuli die adequaat zijn, of relevant zijn voor het tot ontplooiing komen. Probleem is echter dat dit onderscheidingsvermogen, als gevolg van het trauma van de pijn, ontbreekt.

36


Existentie, of: bestaansrecht Het eigenlijk bestaansrecht van een individu is verbonden aan de mogelijkheid tot het vinden van een adequate leefomgeving. Normaal gesproken is het aanpassingsvermogen zo vormgegeven dat er een evenwicht bestaat tussen het individu en zijn omgeving, en daarmee zijn existentie gewaarborgt wordt. Zoals gezegd reageert het zieke individu in een normaal functioneren, niet of inadequaat op stimuli die zijn aanpassingsvermogen te boven gaan. Doet hij dit wel (zoals vaak bij onze patiëntencategorie het geval is!), dan is hij niet in staat om daar op een gezonde manier op te anticiperen; hij wordt daardoor geschokt en verstoord in zijn functioneren, aldanniet voor een korte of langere periode, en is soms zelfs tot helemaal niet reageren (= apathie) in staat. Goldstein noemt zelfs cases waarin patiënten op inadequate stimuli reageren met een staat van bewusteloosheid. Dit mechanisme brengt het gevaar met zich mee dat de patiënt niet eens in staat is om die taken te vervullen die essentieel zijn voor zijn bestaansrecht; in die zin kunnen we dan ook concluderen dat catastrofegedrag een bedreiging vormt voor de existentie van de patiënt. Het resultaat is dat de patiënt niet in staat is om te reageren op eenvoudige, voor hem éigenlijk best te hanteren stimuli, waardoor zelfs deze inadequaat worden. Hierop volgen weer catastrofale reacties tijdens ‘normale’ taken en volgt op zijn beurt weer een catastrofale situatie. Daarbij dient vermeldt te worden dat deze situaties de existentie van een patiënt meer bedreigen dan die van een gezond mens, omdat zijn mogelijkheden/capaciteiten zo gelimiteerd zijn door de ziekte (lees: pijn) dat het gevaar bestaat dat hij zelfs niet meer tot een uitvoering kan komen van de meest essentiële en eenvoudige mogelijkheden. Het gevaar voor zijn bestaansrecht bestaat dan ook niet zozeer uit een specifieke stimuli of taak, maar bestaat in het feit dat deze taak hem in de situatie brengt waarin hij niet meer in staat is te komen tot bovenstaande eenvoudige capaciteiten. Met het niet kunnen uitvoeren van deze, wordt het leven, de existentie in zichzelf bedreigd. Hiermee komen we tot een voorzichtig inzicht, en wel dat bestaande methodieken (zie vorige hoofdstuk) zich richten op het behalen van doelen: bewegen/cognities (lees: stimuli), daar waar de patiënt deze (nog) niet aankan. Het gevaar bestaat de patiënt hierdoor ‘aangetast’ wordt in zijn bestaansrecht, en bevestigd wordt in zijn verminderd functioneren met als gevolg een vicieuze cirkel waarmee zijn existentie impliciet wordt ontkend. Zou het zo kunnen zijn dat de zienswijze van Goldstein ertoe bij kan dragen dat patiënten een deel van hun bestaansrecht terug kunnen krijgen, juist door niét hun best te doen doelen te gaan bereiken (door de behandelaar geprojecteerde therapeutische doelen/interventies) maar door te mogen zíjn, juist met hun pijn? (Gebrek zingeving catastrofe > steunend aanwezig zijn > zingevende, verstoorde interne homeostase; via bewerkstelligen van stabiel veilige omgeving; negatieve effecten catastrofe afzwakken / knaging). Probleem in bovenstaande is dat het goedbedoelde referentiekader van de therapeut staat tegenover een beperkter geworden referentiekader van de patiënt, waarbij in geval van de laatste, grenzen nog herbepaald moeten worden.

37


Dit is tevens een van de aanbevelingen die aan het eind van deze beroepsopdracht geformuleerd zal worden; daarover dus straks meer. Omgaan met catastrofereacties Onder normale omstandigheden is het leven erop gericht om actief te zijn en progressieve processen aan te gaan; de mens wil zich ontwikkelen en kan zich daar in zekere zin niet aan onttrekken, uitzonderingen daargelaten. Vanuit de pathologie leren wij echter dat een karakteristieke neiging van zieke mensen is om zichzelf te handhaven; dit is een teken van verval van leven, of: stilstand is achteruitgang. De enige manier voor de zieke mens om zichzelf te actualiseren, is om de huidige staat te onderhouden. Nog een karakteristiek van de zieke mens is om iedere vorm van spanning uit de weg te gaan. Het is namelijk de enige manier waarop hij zijn bestaansrecht kan onthouden, zelfs al voelt dit niet als volledig aan. Het moeilijke schuilt hem daarnaast hierin dat de existentie van een patiënt altijd afhankelijk is van anderen (in zijn omgeving). Het voert te ver om uitgebreid in te gaan op de patiënt en zijn omgeving, maar het moet genoemd worden; Goldstein heeft daar echter veel over te zeggen. Nu is natuurlijk de vraag hoé een patiënt op een gezonde wijze om zou kunnen gaan met catastrofereacties. Al eerder is beschreven dat catastrofereacties in het bijzonder een gevaar zijn voor een patiënt, in tegenstelling tot gezonde mensen. Een patiënt zal het liefst dus situaties voorkomen waarin deze reacties zich openbaar maken. Catastrofereacties ontwijken is echter enkel mogelijk wanneer hij in rust is (gekomen) met zijn omgeving, óndanks zijn handicap; het trauma van de pijn. Een manier om catastrofe te ontlopen is simpelweg het vrijwillig ontwijken daarvan, in meer of meerdere mate eigenlijk een ontwijken van de wereld om de patiënt heen. Zoals eerder vermeld kan het in extreme cases zelfs voorkomen dat patiënten zich in een staat van bewusteloosheid bevinden, als reactie op een bedreigende stimuli. Het ontwijken van een bedreigende situatie vindt eigenlijk op een relatief passieve wijze plaats. Als de patiënt een eerdere ervaring heeft waarin een soortgelijke catastrofegevaarlijke situatie plaatsvond, zal hij deze ook kunnen gaan herkennen; gewaarschuwd door specifieke signalen zal hij zich dan terug kunnen trekken van eenzelfde soort bedreiging en zich af kunnen sluiten voor het gevaar om toch deze stimuli aan te gaan. Anders geformuleerd: alleen wanneer hij een nieuw levensritme vindt in relatie tot zijn omgeving (dat is: zowel de patiënt zelf, als zijn sociale omgeving) waarin de pijn met al haar gevolgen een reële plaats mag innemen, dat is; een omgeving waarin zich géén stimuli openbaren die hem in een catastrofale positie kunnen brengen, zal de patiënt zich voldoende veilig kunnen voelen om bedreigende stimuli te ontwijken. Om hierin door zijn omgeving niet als een neuroot afgeschilderd te worden, is het belangrijk om te realiseren dat het defect van de patiënt ligt in een organische oorzaak en in het onvermogen om de eisen van zijn omgeving te vervullen en niet, zoals bij de neuroot, in het onvermogen om de strijd in zijn eigen ziel de baas te zijn.

38


Hoewel hier veel meer over beschreven staat, is bovenstaande een essentiële ingang wat betreft het omgaan met catastrofereacties. Goldstein eindigt dit inzicht dan ook met een bijna naïef vrolijke noot: vroeger of later zullen catastrofereacties meer zelden worden en zal de patiënt meer rustig, vriendelijk en gelukkiger worden. Dit hoofdstuk sluiten we af met de woorden waarmee ook Human Nature eindigt: In de hopeloosheid waarin zo veel mensen zich bevinden, moeten wij altijd onthouden dat we ver zijn van het oplossen van dit probleem: het op een adequate (re)organiseren van de organisatie van de mensheid. We zijn slechts op weg naar een doel dat misschien ooit, niemand weet wanneer, bereikt kan worden. Maar wij hoéven geen reden te hebben tot hopeloosheid als wij doorgaan in dat wat wij reeds weten over onze menselijke natuur. Om deze taak te accepteren, moeten wij in ieder geval beschikken over de volgens eigenschappen: 1. Bereidheid om onszelf inschikkelijk te maken aan- en tegelijkertijd om onszelf afhankelijk te maken van anderen. Echter, altijd met als uitgangspunt het tot uiting laten komen van het potentieel van de ander én dat van onszelf. 2. Moed in onze strijd tegen de weerstand die geboden wordt aan onze innerlijke en uiterlijke wereld, die tegengesteld is aan de werkelijke natuur van de mens; die van het afhankelijk mogen zijn van- en aan elkaar. Dit zijn twee waarden die van doorslaggevende betekenis kunnen zijn in het tot uiting laten komen van de hoogste capaciteit van de menselijke natuur; de capaciteit van vrijheid...

Er is nog zoveel meer te zeggen over Goldstein’s werk; zijn visie op maatschappelijke ontwikkelingen en sociale structuren bijvoorbeeld. De manier waarop hij zeer voortuitstrevend schreef over de hedonistische maatschappij waarin wij leven en de invloed die dit kan hebben op ziektebeleving- en gedrag. Ook al zijn deze onderwerpen relevant voor wat betreft deze beroepsopdracht, we moéten afbakenen. In die zin komen we per definitie tekort om een volledig verhaal te doen, maar wordt de lezer van deze beroepsopdracht van harte aangeraden Human Nature als geheel te lezen. Voor een samenvatting met veel mooie quotes uit dit boek mag je altijd contact opnemen; deze worden je dan toegestuurd.

39

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties Vragenlijst

5.

Vragenlijst

Een van de vragen van de opdrachtgever van deze beroepsopdracht was om, na het bestuderen van relevante literatuur, te komen tot een vernieuwende vragenlijst voor chronisch pijnpatienten. In het voorgaande is getracht een indruk te wekken over huidige ontwikkelingen met betrekking tot het fenomeen pijn; wat is pijn (hoewel deze vraag mijns inziens natuurlijk nooit werkelijk te beantwoorden zal zijn) en wat zijn actuele en veelgebruikte methoden om pijn te behandelen. Al eerder heb ik mij verontschuldigt voor het feit dat ik hier niet kan komen tot een volledige onderbouwing in relatie tot het onderwerp van de beroepsopdracht; daarvoor is het onderwerp te complex en uitgebreid om in drie maanden tot een volledig beeld te komen. In deze tijd ben ik in samenwerking mijn opdrachtgever echter gekomen tot de hieronder vermelde vragenlijst en worder er lijnen duidelijk naar eerder genoemde begrippen, stellingen en bestuderingen van literatuur die (dus) vice-versa deze vragenlijst ondersteunen.

Vragenlijst Pijnpatienten met invaliderende chronische pijnklachten

1. Kunt u aangeven in welke mate u op dit moment in uw leven pijn ervaart en wat de gevolgen hiervan zijn voor uw dagelijks functioneren? 2. Kunt u in grote lijnen beschrijven hoe uw pijn zich in de loop der tijd heeft ontwikkeld? 3. In de geneeskunde is het gebruikelijk om onderscheid te maken tussen acute pijn en chronische pijn. Hoe kijkt u achteraf terug naar de periode waarin uw pijn chronisch is geworden? 4. In de periode dat de pijn begon tot aan de periode dat deze chronisch werd, wat kunt u vertellen over de hulp)verlening die u toen ontvangen heeft? 5. Pijn is meer dan alleen ernstig lichamelijk ongemak. Het staat ons dagelijks functioneren in de weg en verandert ook verwachtingen van het leven in zijn totaliteit. Kunt u aangeven of en zo ja hoé u op een andere wijze vorm aan uw leven bent gaan geven? 6. Als u de geschiedenis over kon doen, wat zou u dan, met name in de periode dat de pijn niet overging en chronisch werd, nu anders doen? En in het verlengde hiervan, welk advies zou u geven aan mensen die nu in dezelfde situatie verkeren of gaan verkeren als u destijds?

40

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties Conclusies en Aanbevelingen

6.

Conclusies en aanbevelingen

Anamnestische alarmbellen Het aantal projecturen dat vanuit de opleiding ter beschikking werd gesteld én het feit dat de beroepsopdracht door één student werd uitgevoerd heeft tot een beperking geleid in het behalen van gestelde doelen: Mijn opdrachtgever en ik zijn niet toegekomen aan het verwerken van de vragenlijst. De vragenlijst is inmiddels wel naar een tiental (fysio)therapeuten en artsen gestuurd, die deze op hun beurt weer door gaan nemen met patienten. In een supplement, welke in september ’07 toegevoegd zal worden aan deze beroepsopdracht, hopen wij te komen tot een aantal anamnestische alarmbellen (ten opzichte van bestaande protocollen zoals eerder beschreven in de beroepsopdracht). Een van de vragen waarop wij een antwoord hopen te krijgen is of er mogelijk verschillen blijken te zijn tussen patienten in bijvoorbeeld revalidatiecentra en de particuliere praktijk. Ook zou het kunnen dat er verschillen blijken te zijn tussen patienten met lage rugpijn, nek/schouderklachten en andere invaliderende chronische pijnklachten. We wachten vooralsnog af. ‘Ingewikkelde’ vragenlijst? Tijdens het discussieren met diverse mensen en het hen mee laten lezen in de totstandkoming van deze beroepsopdracht, kreeg ik zowel positieve als kritische reacties. Een van de kritische kanttekeningen sloeg op de vragenlijst, welke (te) ‘ingewikkeld’ geformuleerd zou zijn. Een positieve reactie was dat de denkwijze, het uitgaan van de pijn en het herwaarderen van de existentie, het therapeut zijn tot nadenken dwingt: hoe kijk ik eigenlijk naar mijn patienten...? In september zullen hier voorzichtige conclusies over gemaakt kunnen worden wanneer de eerste respondenten de vragenlijst terug gestuurd hebben. Van waarde kan zijn om naar aanleiding daarvan een enquete formulier te maken waarin bovenstaande vraag terug zal komen, wellicht iets in de trant van: in hoeverre was het taalgebruik/de zinsbouw voor u helder/overzichtelijk? Een logische algemene aanbeveling is dan ook om de bestaande vragenlijst te verfijnen, en deze voor nu als ‘grove opzet’ te zien. Misschien dat er eventueel nog een beroepsopdracht te wijden valt aan het perfectioneren van de vragenlijst en het verwerken van de resultaten?

(Beperk)t aanbod literatuur Vooraf heb ik mij voorgenomen niet op zoek te gaan naar een vorm van retoriek; ik wilde zo open als mogelijk deze beroepsopdracht aangaan. Voor mijn gevoel heeft de beroepsopdracht zich dan ook zo ontwikkeld dat er vanuit een redelijk concreet gestelde opdracht een meer brede kijk is genomen op het begrip pijn dan gepland.

41


Er zijn momenten geweest waarop ik dacht ‘door de bomen het bos niet meer te kunnen zien’, maar door middel van richtinggevende vragen van mijn opdrachtgever zie ik dat het eindresultaat tot concrete en niet verwachte inzichten heeft geleid, welke op hun beurt weer een antwoord geven op de origineel gestelde doelen. Centraal thema in deze beroepsopdracht is het toewerken naar het begrip catastrofereacties geweest. Veel literatuur was er te vinden over pijn, maar weinig tot zeer weinig over catastrofereacties, Goldstein daargelaten. Informatie met betrekking tot dit begrip is dus een ‘vrije’ interpretatie daarvan, of, anders geformuleerd, ‘slechts’ gebaseerd op dat wat Goldstein hierover te zeggen heeft gehad. Mocht er echter nog meer hierover te vinden zijn (met name door andere auteurs geschreven materiaal) dan houd ik mij van harte aanbevolen. Contact patient en therapeut Zonder te gaan herhalen wat reeds beschreven staat in de beroepsopdracht, is het helder dat het contact tussen patient en therapeut van essentieel belang is, eigenlijk in welke vorm van behandeling dan ook. Continu zal ik mij, als (fysio)therapeut de vraag moeten blijven stellen hoe serieus ik de pijnklachten van mijn patient neem; ga ik mee in de impliciete denktrant van ‘het zit tussen de oren’ en behandel ik mijn patient op grond daarvan, of zie ik mijn patient anders, namelijk: als mens met pijn, waarbij de pijn in meer of mindere mate bestaansrecht geeft aan de patient. Heb ik het recht om dat bestaansrecht te ontkrachtigen of hem dat te ontnemen, of mag ik een aandeel hebben in het wederom verkrijgen van dat bestaansrecht; werk ik mee aan het opleggen van een nog zwaardere last of, om in Goldstein’s woorden te spreken, werk ik mee aan het toeëigenen van vrijheid? PTSS en chronische pijn Het chronische pijnsyndroom dat bij patiënten met PTSS-klachten vaak wordt gezien, kan het gevolg zijn van complexe interactie tussen verschillende factoren. Het vragen naar bijvoorbeeld onderhoudende factoren (omgeving, verleden, persoonkenmerken en dergelijke) is daarom steeds noodzakelijk. Een systematische ondervraging van chronische pijnpatiënten naar PTSS-symptomen kan bovendien belangrijke therapeutische consequenties hebben. Verder onderzoek is nodig om de onderliggende (neuro)biologische mechanismen en gedragsmechanismen van de relatie tussen PTSS en chronische pijn te verhelderen. Dat er een verband is tussen begrippen als catastroferen, PTSS, catastrofereacties en (chronische) pijn is inmiddels duidelijk. Therapeutische interventies richten zich vooralsnog met name op het behalen van doelen en lijken daarmee juist pijnklachten minder serieus te nemen. Pijn als trauma ( lees: PTSS) bedreigt de existentie, het recht van bestaan. Geen van de moderne methoden gaat hier vanuit; deze beweren veeleerder dat de patient zijn denken en gedrag (cognities) moeten veranderen.

42


Middels deze beroepsopdracht ben ik eens te meer bevestigd in het gegeven om uit te gaan van de méns; de zienswijze waar ik voor zou pleiten, als alternatief of misschien wel aanvulling voor moderne behandelmethoden geeft als het ware nieuw bestaansrecht aan de patient met chronische pijn. In plaats van het ‘nog meer moeten’ dat patienten zo vaak te dragen krijgen, wordt hen iets gegeven, cadeau gedaan, hen iets aangereikt; hen wordt adem gegeven. Depressies bij partners Zoals ik eerder schreef, heb ik regelmatig het gevoel gehad dat de beroepsopdracht te breed ging worden; het bestuderen van diverse artikelen en literatuur riep weer nieuwe vragen en inzichten, op zich natuurlijk logisch. Een van de onderwerpen waar ik bewust niet verder op in ben gegaan, maar die mij absoluut triggerde, was een onderzoek van Turk, waarin hij benoemd dat bij partners van chronisch pijnpatiënten een vier keer zo hoog percentage aan depressies voorkomt.58 Deze conclusie ondersteunt dan ook duidelijk de zienswijze van Goldstein waarin hij de omgeving van de patiënt als onlosmakelijk met elkaar verbonden ziet. Ik zei al, verleidelijk om hier zelf nog meer onderzoek te doen, maar binnen de context van de beroepsopdracht en de daarvoor gestelde tijd niet haalbaar. Wellicht een onderwerp voor een volgende beroepsopdracht? Emotional Freedom Techniques of EFT59 Tijdens het zoeken naar literatuur kwam ik een mij nog onbekende behandelmethode tegen die mijns inziens interessant kan zijn. Ook hier ben ik om dezelfde rede als bovenstaande, niet verder op ingegaan. Volgens de EFT, die onder de energie-psychologieën valt, bestaat er een onbewuste weerstand tegen genezing en een onbewust vasthouden van de (pijn)problematiek. Deze wordt doorbroken met het uitspreken van een zogenaamde affirmatietekst, in vereenvoudigde termen bijvoorbeeld: “...Ik accepteer mezelf helemaal ondanks (het probleem)...”, terwijl gewreven wordt over een sore spot; dit is een fysiek lichaamsdeel dat in relatie zou staan tot het pijnprobleem (denk bijvoorbeeld aan segmentale relaties). Een boeiende methode, die te boek zou staan als een pseudo-wetenschappelijke, maar ondertussen voldoende onderbouwde effectstudies lijkt te hebben aangetoond om als serieus beschouwd te worden. Ook hier komt weer de vraag naar boven in hoeverre deze relevant zou kunnen zijn voor de categorie chronisch pijnpatiënten. Zeker een nader onderzoek met betrekking tot een fysiotherapeutische relevantie waard lijkt mij zo. Hedonisme en pijnbestrijding Veel mensen denken tegenwoordig anders over de zin van het leven dan vroeger. Ze hebben het zicht op een hiernamaals verloren en willen vanuit het standpunt: van je leeft maar één keer, zo veel mogelijk kwaliteit van leven hier en nu hebben. Pijn en pijntjes worden steeds minder verdragen, omdat deze verhinderen het volle pond uit het leven te halen.

43


Ook in de gezondheidszorg vinden we deze houding terug: ongenoegen en ongeluk worden gesomatiseerd. Dat dit tot enorme kosten leidt, blijkt bijvoorbeeld in het geval van lage rugpijn. Deze doet zich bij 80 procent van de mensen eens of meermalen in hun leven voor. De kosten voor de Nederlandse samenleving zijn gigantisch en bedragen ruim 9 miljard gulden op jaarbasis. Hiervan wordt 600 miljoen gulden aan medische zorg besteed. De rest zijn maatschappelijke en economische kosten, veroorzaakt door verloren arbeidsdagen. Zelfs de overheid is geschrokken van deze hoge cijfers en heeft een stimuleringsprogramma voor betere pijnbehandeling opgesteld.60 Boeiend om vanuit deze redenatie te kijken naar wat, wederom Goldstein, te zeggen heeft gehad over Hedonisme. In Human Nature (hoofstuk acht en negen) schenkt hij ruim aandacht aan dit begrip, en geeft op zeer helder wijze inzicht in wat hierboven geschreven staat. Zo noemt hij dat hoe meer de mens in staat is om pijn en lijden te aanvaarden als wezenlijk onderdeel van het leven, als onontkomelijk vanwege het fenomeen indivualisatie – welke in directe relatie staat tot een hedonistische cultuur – BK , hij zich uiteindelijk meer verzekerd kan weten van échte vrijheid... Wederom: een absolute aanrader om hier meer onderzoek naar te doen. Wat heeft onze (Hedonistische) cultuur voor een invloed op hoe wij omgaan met pijn en pijnbeleving, daar waar wij in, grote luxe, over alle mogelijke behandelfaciliteiten kunnen beschikken?

44

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties Bijlagen

Bijlagen 1.

The McGill Pain Questionnaire

Overview: The McGill Pain Questionnaire can be used to evaluate a person experiencing significant pain. It can be used to monitor the pain over time and to determine the effectiveness of any intervention. It was developed at by Dr. Melzack at McGill University in Montreal Canada and has been translated into several languages. Sections: (1) What Does Your Pain Feel Like? (2) How Does Your Pain Change with Time? (3) How Strong is Your Pain?

Voor een printbare versie van de Mc Gill pain questionnaire (en vele andere meetinstrumenten!) verwijs ik naar de volgende website van het Centre for Evidence Based Physiotherapy: http://www.cebp.nl/?NODE=77&SUBNODE=1136

45


2.

VAS-schaal

Instructie: Geef bij de vier vragen hieronder en op de volgende pagina aan wat uw pijn het beste omschrijft. Dit doet u door op de horizontale lijn een streepje te zetten, ergens tussen ‘helemaal geen pijn’ en ‘onuitstaanbare pijn’. Een voorbeeld:

INVULVOORBEELD Vraag

: Geef de ergste pijn aan die u in de afgelopen 24 uur heeft ervaren

helemaal geen pijn

onuitstaanbare pijn

Voor een uitgebreidere en printbare versie van de VAS-schaal (en vele andere meetinstrumenten!) verwijs ik naar de website van het Centre for Evidence Based Physiotherapy: http://www.cebp.nl/?NODE=77&SUBNODE=1136

46


3.

Vragenlijst chronisch pijnpatienten

1. Kunt u aangeven in welke mate u op dit moment in uw leven pijn ervaart en wat de gevolgen hiervan zijn voor uw dagelijks functioneren?

2. Kunt u in grote lijnen beschrijven hoe uw pijn zich in de loop der tijd heeft ontwikkeld?

3. In de geneeskunde is het gebruikelijk om onderscheid te maken tussen acute pijn en chronische pijn. Hoe kijkt u achteraf terug naar de periode waarin uw pijn chronisch is geworden?

4. In de periode dat de pijn begon tot aan de periode dat deze chronisch werd, wat kunt u vertellen over de hulp)verlening die u toen ontvangen heeft?

5. Pijn is meer dan alleen ernstig lichamelijk ongemak. Het staat ons dagelijks functioneren in de weg en verandert ook verwachtingen van het leven in zijn totaliteit. Kunt u aangeven of en zo ja hoé u op een andere wijze vo61rm aan uw leven bent gaan geven?

6. Als u de geschiedenis over kon doen, wat zou u dan, met name in de periode dat de pijn niet overging en chronisch werd, nu anders doen? En in het verlengde hiervan, welk advies zou u geven aan mensen die nu in dezelfde situatie verkeren of gaan verkeren als u destijds?

47

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofe-reacties Geraadpleegde Literatuur

Geraadpleegde literatuur 1

Nationaal Kompas Volksgezondheid, 1 maart 2007, RIVM, Bilthoven. Functionele beeldvorming van de hersenen in het onderzoek naar chronische onverklaarde pijn, Snijders, T.J. et al, Ned. Tijdschrift Geneeskunde, 2007 24 februari; p. 461 2

3

Dikke van Dale, 2007 Inaugurele rede aanvaarding ambt Pijnbestrijding Katholieke Universiteit Nijmegen, Krul, B.J.P., Nijmegen, 1997 5 Krul, B.J.P., mens en pijn, 1999 6 Functionele beeldvorming van de hersenen in het onderzoek naar chronische, onverklaarde pijn, Snijders et all, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 2007 7 v. Cranenborgh, B., Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2002 8 Internet: http://www.gwu.edu/~cicd/toolkit/physical.htm 9 Melzack, 1979 10 Reading, 1982 11 Wewers, et all 12 v. Cranenborgh, B., Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2002 13 v. Cranenborgh, B., Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2002 14 Merskey 1991; orig. 1979 15 Philoktetes, Sophocles, vertaling Gregory McNamee, Copper Canyon Press, Washington, 1986 16 Hippocrates, 400 v.c. 17 Turk, 2006 18 Hayes 1999, Dahl 2004 19 Inaugurele rede aanvaarding ambt Pijnbestrijding Katholieke Universiteit Nijmegen, Krul, B.J.P., Nijmegen, 1997 20 Folmer H, et al, http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/FTR/Pijnbestrijding.html, juli 2005 21 Van Kleef M, Vreeling FW, Pijn en pijnbehandeling, 3e volledig herziene editie; Universitaire Pers, Maastricht, 1999 22 Koes 1997, Van Tulder 2000 23 Van Tulder 2000 24 Internet: http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M54/start.htm 25 Sanders 1983, Hansson 1985, Symmons 1991, Jarvik 2002 26 Nachemson 2000, Van Tulder 2004 27 Nederlands Paramedisch Instituut, Zaat, J., 1998 28 Nederlands Paramedisch Instituut, Oostendorp, R., 1998 29 Albert Ellis, 1978 30 Fordyce, 1976 31 Multimodaal Reconditionerings Programma voor Patiënten met Chronische Pijn, Köke, A. et all 32 ICDIH. Internationale classificatie van stoornissen, beperkingen en handicaps. Zoetermeer: WCC,1995. 33 Jette AM. Using health-related quality of life measures in physical therapy outcome research. Physical Therapy 1993;73(8):528-536. 4

48

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofe-reacties Geraadpleegde Literatuur 34

Internet: http://www.pijn.com/medici/multimodaalprogramma.doc Vlaeyen JWS, et all, Gedraggeoriënteerde revalidatie van aspecifieke chronische lage rugpijn. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1994, 230-244. 36 MDBB-model: Hagenaars, L.H.A. et al, 2000 37 Npi-cursus Fysiotherapie bij patiënten met chronische pijn, Burken P., van., Amersfoort 38 Schema: Hartingsveld, F. van; 2006 39 Graded-Activity Principes, Bindraban, R., ReAT 40 The contribution of psychosocial factors to the development of chronic pain: The key to better outcomes for patients?, Fiona et all, Pain, 2007 41 Hayes, 2004 42 DSM 4, Koster van Groos, G.A.S., 2001 43 Vereniging EMDR Nederland, http://www.emdr.nl/indexdonker2.htm 44 Posttraumatische stressstoornis en chronische pijn, Witte de A., Houdenhove van B., Tijdschrift voor psychiatrie 43 (2001) 9, 651-654 45 Kuch e.a. 1996; Jaspers 1998 46 Sherman e.a. 2000 47 Goldberg e.a.1999; Sherman e.a. 2000 48 Loeser & Melzack 1999; Van Houdenhove 2000 49 Schnyder 1996 50 Hadler, 1997 51 Marcus Aurelius, 121-180 52 McFarlane e.a. 1994 53 Pain Catastrophizing and Kinesiophobia: Predictors of Chronic Low Back Pain, Vleayen et al, American Journal of Epidemiology, Volume 156, Number 11, p. 10281034, 2002 54 Van Damme et al., 2000 55 Goldstein, K., Human Nature in the Light of Psychopathology, Schocken Books, New-York, third print, 1971 56 Seneca, 4vC-A.D.65 57 Goldstein, K., Human Nature in the Light of Psychopathology, Schocken Books, New-York, third print, 1971 58 Biopsychosocial perspective on chronic pain.Turk, D.C., 1996 59 EFT Study Wells: Evaluation of Meridian-Based Intervention, Journal Clinical Psychology, Vol 59, 2003 60 Pijnbestrijding steeds belangrijker in geneeskunde, Krul, B.J.P. 35

49

Chronische pijn en het verband tussen PTSS, catastroferen en catastrofereacties

Recommend Documents