Chronische pijn: het venijn in het brein Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling

Chronische pijn: het venijn in het brein Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling Frans Hoogwegt, klinisch psycholoog – psychotherapeut Zorggroep Medische psychologie MMC

Chronische pijn: het venijn in het brein Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Inleiding en uitgangspunten Differentiële diagnostiek en psychodiagnostische overwegingen Psychologische behandelmethoden Organisatie van de zorg Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk Literatuur Casus voor de workshop

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 1. Inleiding en uitgangspunten

Definitie pijn “onplezierige, sensorische emotionele ervaring, geassocieerd met werkelijke of potentiële weefselschade, of die beschreven wordt in termen van zulke schade”. (Int.Ass.for the Study of Pain)

•Dus weefsel schade is geen noodzakelijke voorwaarde •En pijn is een subjectieve beleving (multidimensioneel)


Soorten pijn

•Acute pijn •Neuropathische pijn •Chronische pijn


Acute pijn (nociceptieve pijn): • •

Alarmfunctie Vermijding, ontwijking, reflex


Neuropathische pijn • • • • •

Beschadiging van het zenuwstelsel zelf Polineuropathie (chemokuur) MS Diabetes mellitus Ontwijking is niet mogelijk


Chronische pijn: • • • •

Houdt langer aan dan de te verwachten hersteltijd Complex: meerdere factoren Hoe langer de pijn duurt des te groter het aandeel van psychische en sociale factoren Allerhande medisch somatische en medisch psychiatrische diagnoses


Chronische pijn / diagnoses: • • • • • • • •

Vage klachten LOK Aspecifieke pijn Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Pijnstoornis Hypochondrie Somatisatiestoornis Et cetera

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

Prevalentie •34% van de mensen ervaart langer dan 3 maanden pijnklachten aan het bewegingsapparaat. •Hoge kosten i.v.m. medische consumptie •Hoge kosten i.v.m. verzuim


Asklepios De Grieken hadden reeds oog voor een multidimensionele benadering van chronische ziekten en chronische pijn

Halfgod van de geneeskunde Epidavros 4de eeuw v.Chr.


De Grieken hadden reeds oog voor een multidimensionele benadering van chronische ziekten en chronische pijn








De causale benadering met een scheiding tussen lichamelijke en psychische oorzaken levert enorme problemen op. Deze simplificatie is ook in strijd met de complexe werkelijkheid Beter is ‘t te spreken van instandhoudende factoren


De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Er is geen pijncentrum in het brein: Bij pijn wordt een netwerk van Verschillende regionen geactiveerd


De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Bijvoorbeeld: bij fibromyalgie en chronische lage rugpijn neemt de grijze stof in de prefrontaalcortex af, waardoor inhibitie van pijn minder wordt

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering

Pijnstimulus dringt ‘t brein binnen en activeert deels zelfde circuits als bij angst

Prefrontale cortex: pijn-betekenis waarmee bewust en onbewust pijncontrole mogelijk is

Anterior cingulate cortex: pijn-lijden. Verschuiven van aandacht reduceert activiteit in dit gebied amygdala

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn Anterior Cingulate cortex

De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Sensorische cortex

Prefrontale cortex: pijn-betekenis Anterior cingulate cortex: pijn-lijden Primaire en secundaire sensorische cortex: pijn-sensatie Prefrontale cortex

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering

Proefpersonen die harder gepijnigd werden dan ze hadden verwacht, voelden dat nauwelijks. Het maakt voor je pijnbeleving vooral uit waarop je had gerekend, laat Amerikaans onderzoek zien, veel meer dan de pijnprikkel zelf. Gele gebieden zijn bij verwachting en ook bij daadwerkelijke pijn ingeschakeld, rode alleen bij echte pijn en groene alleen bij het wachten op de pijn.


De complexe werkelijkheid: een neuropsychologische benadering Veel psychologische interventies zijn gericht op het opvoeren van het pijn inhiberend vermogen van de prefrontale cortex door bijvoorbeeld cognitieve herstructurering of aandachtverschuiving

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn Van zoeken naar oorzaken naar instandhoudende factoren Bij chronische pijn lopen we al snel vast zo lang we vasthouden aan een klassiek verklaringsmodel, dat uitgaat van eenvoudige oorzaak-gevolg relaties Duidelijk organisch substraat Lichamelijke oorzaken Verondersteld organisch substraat Psychosociale oorzaken Geen organisch substraat


Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn Van ‘t zoeken naar oorzaken

zoeken naar instandhoudende factoren

Omdat gedragingen zoals bewegen en cognities het inhiberend vermogen van de prefrontale cortex versterken en rechtstreeks invloed uitoefenen op voor pijn relevante neurofysiologische en cerebrale functies, sluit het werken met het concept van instandhoudende factoren beter aan bij de complexe werkelijkheid van pijn.

Deze instandhoudende factoren dienen dan ook centraal te staan bij de diagnostiek van chronische pijn.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Diagnostiek en ook behandeling beginnen met het stellen van de juiste vraag

Welke factoren dragen bij aan het in standhouden van de chronische pijn ?

Wat maakt dat geen verder herstel optreedt ?

Wat maakt dat de pijn veel functies negatief beïnvloed ? Dus niet: “wat is de oorzaak van de pijn?”

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn • Somatische factoren • Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten • Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek • Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom • Sociale factoren, omgeving, werk, gezin • Psychopathologie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn fysiek deconditioneringssyndroom

Vermijden van beweging Inactiviteit Aerobe capaciteit Spiermassa Metabole veranderingen Negatieve persoonlijke consequenties


Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn

Psychopathologie •Depressie, angststoornissen •PTSS •Hypochondrie •Somatisatiestoornis •Nagebootste stoornis •Ziektewinst: WIA, arbeidsconflicten, letselschade


Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn De rol van conditionering Pijnlijke stimulus (S) Klassieke conditionering / associatief leren

Pijn (R) gedachte:bewegen veroorzaakt pijn

Operante conditionering

R Pijngedrag

C+/Cvermijding stress


Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn De rol van cognities Het gaat daarbij om klachtgerelateerde cognities; overtuigingen en veronderstellingen die betrekking hebben op het “veroorzaken” van pijn •Gedachten over de lichamelijke “oorzaken” •Gedachten over de duur en het verloop van de pijn •Gedachten over de gevolgen van de pijn •Gedachten over de wijze waarop en de mate waarin men de pijn kan controleren


Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 2. Psychodiagnostische overwegingen bij chronische pijn Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000 vermijding

herstel beperkingen depressie

selectieve aandacht

exposure pijnsensatie angst catastroferen

cognitieve herstructurering en angst reductie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 3. Psychologische behandelingen Graded activity (GA) Graded exposure (GE)

Deze behandelvormen maken gebruik van leerpsychologische principes zoals klassieke en operante conditionering en vele elementen uit de gedragstherapie en de cognitieve gedragstherapie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 3. Psychologische behandelingen Graded activity (GA)

Integratieve gestructureerde behandelmethode gebaseerd op leerpsychologische principes. Is gericht op het stapsgewijs opbouwen van activiteiten. Men gaat uit van tijdscontingente schema’s en het aanleren van het zelfstandig opvoeren en handhaven van het activiteitenniveau.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 3. Psychologische behandelingen Graded activity (GA)

Praktisch gericht op: •Pijngedrag •In de eigen omgeving opbouwen •Disfunctionele, niet helpende gedachten neutraliseren •Disfunctioneel pijngedrag herkennen en neutraliseren •Educatie en motivatie •Het bewuster kiezen van activiteiten •Het formuleren van realistische verwachtingen •Baseline metingen en doelen vaststellen •Monitoren van vorderingen •Evaluatiemomenten vaststellen

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 3. Psychologische behandelingen Graded exposure (GE)

Cognitieve behandelstrategie bij klachten aan het bewegingsapparaat, gericht op de behandeling van de bij de patiënt bestaande pijn gerelateerde denkbeelden en de pijn gerelateerde vrees

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 3. Psychologische behandelingen Graded exposure (GE)

Daarbij wordt gebruik gemaakt van diverse leerpsychologische (gedragstherapeutische) principes, waaronder: •Klassieke conditionering •Operante conditionering •Exstinctie (ontkoppelen niet-helpende cognities – angst voor pijn)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 3. Psychologische behandelingen Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000 vermijding

herstel beperkingen depressie

andere cognitie

selectieve aandacht

exposure exstinctie

pijnsensatie andere cognitie

angst catastroferen

cognitieve herstructurering en angst reductie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 3. Psychologische behandelingen Effectiviteit

• Beide behandelvormen zijn effectief • De Graded Exposure behandeling is iets goedkoper: circa 17 sessies • Kwaliteit research laat te wensen over (RCT-studies / kwaliteit van de cognitieve gedragstherapie is onduidelijk)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 4. Organisatie van de zorg

1. Acute pijn: accent op bijdrage van de anesthesioloog

2. Chronische pijn: pijn-poli in het ziekenhuissetting met een multidisciplinair team (neuroloog, orthopedisch chirurg, revalidatiearts, anesthesioloog, klinisch psycholoog, fysiotherapeut)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 4. Organisatie van de zorg

De multidisciplinaire pijnpoli: •Accent op diagnostiek •Patiëntgecentreerde diagnostische carrousel

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 4. Organisatie van de zorg Functie / doel multidisciplinaire pijnpoli: • ordenen verrichte somatische diagnostiek • Inventariseren verrichte somatische behandelingen • uitsluiten van “verborgen” somatische oorzaken • Aanvullende somatische diagnostiek • Aanvullende klinisch psychologische diagnostiek • Opstellen van een behandeladvies • Adviesgesprek voor patiënt en partner met schriftelijke rapportage • Kortdurende behandelinterventie • Doorverwijzing op basis van ketenafspraak naar revalidatiecentrum

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 4. Organisatie van de zorg De multidisciplinaire pijnpoli; Problemen •Nauwelijks ketenafspraken •Geen financiering •Liefde werk •Samenwerking = productieverlies = verlies van inkomsten •Revalidatiecentra spelen een marginale rol met een hoogdrempelige toegang (wachttijd en beeldvorming) •rapport ‘Chronische pijn’ van de Regieraad Kwaliteit van Zorg (nov.2011) •Richtlijnversnippering / richtlijninflatie (Verenso: chronische pijn bij kwetsbare ouderen; KNGF: lage rugpijn-richtlijn; et cetera)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk Controle punten • Is er sprake is van multidisciplinaire pijn-diagnostiek ? • is er sprake is van psychologische diagnostiek en zo ja wat is er dan onderzocht ? • Is er sprake van stress / conflicten in de werksituatie ? • Is er sprake van stress / conflicten in de thuissituatie ? • Wat zijn de denkbeelden van de patiënt over de factoren die maken dat de pijn niet overgaat / die het herstel belemmeren ? • Is er sprake van een behandelplan gericht op het zelf actief stapsgewijs uitbreiden van activiteiten thuis en in de werksituatie ?

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk Controle punten • ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of het ziekteverzuim leidt tot een vermindering van de pijnklachten.

• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie en / of binnen de thuissituatie sprake is van “instandhoudende” factoren

• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie veranderingen mogelijk zijn die de pijnklachten zouden kunnen doen verminderen.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk Controle punten • als er sprake is van behandeling en bemoeienis van een psycholoog, wordt er dan gewerkt met principes van graded activity / graded exposure of cognitief gedragstherapeutische principes ? • Is in de behandeling door de psycholoog / revalidatiearts aan het begin van de behandeling gesproken over de aard en het tijdstip van de werkhervatting / het uit de WIA geraken ? • Indien er sprake is van één van deze behandelmethodieken; op welke wijze is reïntegratie in het werk dan onderdeel van de therapie ?

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk valkuilen

• blijven zoeken naar oorzaken.

• gaan discussiëren over “psychische” en “lichamelijke” oorzaken.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 6. Literatuur

Albère Köke, e.a.: Graded activity, een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. 2007, ISBN 978 90 313 50940

Price 0, Bushnell M. Psychological methods of Pain control: Basic Science and Clinical Perspectives. IASP Press Seattle; 2010 (volume 29)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 6. Literatuur (zelfhulp)

F.De Winter: De pijn de baas, 2000

D.C.Turk, F.de Winter: The pain survival guide 2005

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 6. Literatuur Smeets RJEM, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JWS, Knottnerus JA. More is not always better: Cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. European Journal of Pain 2009;13:71-81. Vlaeyen JWS, Morley S: Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: What works for whom? Clin J Pain 2005;21:1-8. Luciana G. Macedo, Rob J.E.M. Smeets, Christopher G. Maher, Jane Latimer and James H. McAuley; Graded Activity and Graded Exposure for Persistent Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. In Physical Therapy, Journal of the American Physical Therapy Associaltion, 2010. Steven Z. George, Virgil T. Witt, Roger B. Fillingim, Michael E. Robinson: Comparison of Graded Exercise and Graded Exposure Clinical Outcomes for Patients With Chronic Low Back Pai. In Journal of Orthopaedic & Sports physical therapy, 694, november 2010, vol.40, nö.11.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling 7. Workshop casus

Chronische pijn: het venijn in het brein Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling

Recommend Documents