Handreiking Chronische pijn
Handreiking Chronische Pijn Doelgroep Ouderen: - Met pijnklachten ¹ Denk bij veranderingen in gedrag, depressieve klachten, angst, slaapproblemen, verminderde eetlust, verminderde mobiliteit, verminderde deelname sociale activiteiten aan pijn als mogelijk onderliggende oorzaak.¹ Diagnostiek Vraag naar/beoordeel: Aard, lokalisatie, intensiteit, ontstaan, beloop, duur, prodromen, ¹²³ verergerende/verlichtende factoren inzake de ervaren pijn. ² - Invloed van rust, beweging en houding op de klachten. - Gevolgen voor zelfstandig dagelijks functioneren (ADL,IADL), sociale activiteiten.⁴ - Psychosociale gevolgen:angst voor pijn, angst te bewegen, somberheid, onrust, ¹²³⁴ hulpeloosheid/machteloosheid e.d. - Fixatie op een mogelijke (ernstige) lichamelijke afwijking als verklaring van de ² ⁴ klachten. ²⁴
-
Verlies vertrouwen in behandelaars, conflicten met behandelaars of anderen. Voorgeschiedenis pijn: eerdere episoden met pijn en het beloop hiervan.² Medicatiegebruik (huidig en in het verleden) en huismiddeltjes/zelfzorg voor pijn.
-
Voorgeschiedenis algemeen: eerdere episoden van pijn, beloop, eerdere ² pijnbehandelingen. Beïnvloedende comorbiditeit: musculoskeletale en neurologische aandoeningen, ¹³ cognitieve stoornissen, slaapstoornissen, stemmingsstoornissen, ¹ ² ³. angststoornissen ²³⁴⁵ Woonomstandigheden, sociale situatie
-
-
²
³⁴⁵
Eventuele aanvullende diagnostiek: Pijndagboek (ernst van de pijn, tijdslijn, motivatie en gedragskarakteristieken)
³
⁵⁶
- Pijnschalen, bijvoorbeeld een visueel analoge pijnschaal (VAS) ¹ ⁵ ⁷
Lichamelijk onderzoek: op indicatie (gericht op lokalisatie, aard, gevolgen voor functioneren/mobiliteit, comorbiditeit) ² Evaluatie Nociceptieve pijn (als gevolg van bestaande of dreigende weefselbeschadiging) ⁷ Neuropathische pijn (als gevolg van beschadiging of dysfunctie van het perifere of ⁷ centrale zenuwstelsel) Bijvoorbeeld diabetische (poly)neuropathie, postherpetische neuralgie, ‘poststroke’ ³⁶⁷ pijn, trigeminus neuralgie ⁷ Gecombineerde pijn: waaronder pijn bij kanker.
⁴⁷
Chronische pijn: pijn die langer dan drie maanden duurt en samengaat met een sterk ⁴ verminderd functioneren. Uitgangspunten: pijnbeleving is subjectief. Psychische, sociale en culturele factoren spelen een rol in pijndrempel/pijnervaring, interpretatie en pijnpresentatie/hulpvraag. Angst, onzekerheid, onrust, eenzaamheid, verveling kunnen de pijn verergeren. Aandacht, geruststelling, afleiding kunnen de pijn verminderen, maar het doel van de ⁷ behandeling zal vooral gericht zijn op het leren omgaan met de pijn. *expert Begeleiding Voorlichting en advisering: Huisarts/ POH/ wijkverpleegkundige, evt. de ouderenadviseur - Voorlichting over pijn ² ⁵ ⁸ en de mogelijkheid dat er geen oorzaken of behandelingen zijn. ² - Adviezen tav beweging, continueren dagelijkse activiteiten, vermijden bedrust ² ⁴ - Zo mogelijk informatie over een specifieke onderliggende aandoening, dan wel over onbegrepen lichamelijke klachten. ² - Besteed aandacht aan functionele, culturele en psychosociale problemen/ in stand houdende factoren. ⁵ Zelfredzaamheid/ functioneren: POH, wijkverpleegkundige en ouderenadviseur: - Motiveren bijhouden of afnemen pijnscore, pijndagboek - Signaleren van problemen bij zelfzorg, zorgactiviteiten, dagelijks functioneren, psychosociaal functioneren. - Motiveren om actief te blijven, ondanks de ervaren klachten. - Aandragen van hulpmiddelen (stoel in de douche, traplift) en trainingen. - Informatiemateriaal meegeven over handige websites, rehabilitatie cursussen, supportgroepen, belangenverenigingen , lotgenotencontact, vrijetijdsbesteding. - Bespreken van mogelijkheid tot hulp bij boodschappen (boodschappenbezorgservice of ‘tafeltje dekje’). - Bespreken van mogelijkheden tot vervoer (‘gehandicapten taxi’) - Vrijwilligersvervoer, mogelijkheden scootmobiel e.d. - Motivering van en werken naar zelfstandigheid en zelfmanagement. ⁵ - Adviezen rond aanpassen van leefomgeving. - Activiteiten om sociaal isolement tegen te gaan. - Adviseren van zinvolle dagbesteding, - Voorlichting over mogelijke vergoedingen voor gehandicapten. - Ondersteunen mantelzorg. *expert Behandeling - Behandel indien mogelijk de specifieke oorzaken van de pijn. ² ⁴ ⁵ - Behandel psychosociale factoren die de pijn veroorzaken of in stand houden ⁷ - Kies een behandeling afhankelijk van de lokalisatie, aard en ernst van de pijn en de veroorzaakte beperkingen. Medicamenteuze behandeling: zie de bijlage ‘Medicatie-overzicht’
Verwijzing en/of consult Medisch specialist/ pijnteam: Verwijzen voor diagnostiek, onderzoek en (multidisciplinaire) behandeling: - Bij twijfel of onduidelijkheid over de diagnose.⁴ - Bij moeilijk te medicamenteus te behandelen pijn Psycholoog: Verwijzen voor psychologische behandeling (gedragstherapie, ontspanningsoefeningen, gespecialiseerde psychologische ondersteuning): - Leren omgaan met de pijn. - Om stress te verminderden. ⁵ - Om attitudes van de patiënt en zijn omgeving te veranderen.⁵ - Om het gevoel van controle van de patiënt over zijn ziekte te vergroten.⁵ Fysiotherapeut: Verwijzen voor fysiotherapeutische behandeling: - Om beperkingen te verminderen als gevolg van de pijn of de behandeling. ⁵ ⁸ - Begeleiding bij het uitbreiden van activiteiten naar normaal.² - Bij een eerdere gunstige ervaring van de patiënt. ⁴ Verwijzing voor voorlichting en adviezen: - Leren omgaan met de pijn. ⁸ - Stimulering van zelfhulp. ² - Actief en in beweging blijven. ² - Evt voor specifieke pijnbestrijdingtechnieken als TENS. ² ⁴ ⁸ Ergotherapie - Advies, uitleg, eventueel orthesen, leefomgeving. - Herstellen van noodzakelijke vaardigheden, anders leren handelen, adviseren van hulpmiddelen, voorzieningen of extra begeleiding en zorg. ⁸ Literatuur 1. Van Den Noortgate N, Zwakhalen S, Dejaeger E. Probleemgeoriënteerd denken in de geriatrie: de patiënt met chronische pijn. DeTijdstroom;Utrecht;2008. 2. Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (Eerste herziening). Huisarts Wet 2005;48(3):113-23. 3. Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC. An interdisciplinary Expert Consensus Statement on Assessment of Pain in Older Persons. Clin J Pain 2007;23:S1–S43. 4. CBO. Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. www.cbo.nl 2003 5. CBO. Richtlijn Pijn bij kanker. 2008 6. Davis MP, Srivastava M. Demographics, Assessment and Management of Pain in the Elderly. Drugs Aging 2003; 20 (1): 23-57 7. M.M. Verduijn, H. Folmer. NHG farmacotherapeutische richtlijn. www.nhg.artsennet.nl 8. CBO, VRA, NVA. Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom Type-1. www.cbo.nl 2006
Bijlage: Medicatie overzicht ¹¹ Nociceptieve pijn Aard middel Dosering oraal ParaKortdure cetamol nd max 4dd 1000mg Langdur end max 5-6dd 500 mg Nsaid: Naproxen 2dd 250Ibuprofen 500mg Diclofenac 3-4dd 400600mg 2-3dd 25-50mg
Dosering rectaal 2-3dd 1000mg Wisselende vertraagde absorptie!
bijwerkingen
2dd250500mg 3-4dd500mg 2-3dd2550mg
Gastrointestinaal+ Cardiovasculair
Interacties
Bij aanwezigheid risicofactoren voor levenschade max 2500mg per dag. Onder andere: Diuretica, RASremmers, bètablokker s, Anticoagulantia , acetylsalicy l-zuur
GROTE terughoudendheid! Zo LAAG mogelijk doseren Bij lft>70jr ALTIJD een ppi toevoegen (omeprazol 1dd20mg) Bij asal gebruik voorkeur diclofenac. Vooral bij ouderen met chronische pijn kan dit wenselijk zijn (consensus).
SSRI: serotonerg syndroom, convulsies: Combinatie mijden!
Cave afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen; langdurig gebruik mijden!
Nsaid+pcm
Zwak opioid: Tramadol
Opioid: morfine
Start 24dd50m g, Onderho ud 2dd50200mg retard 2dd10m g retard Escape: 4-5mg kortwerk end zn ieder uur (basisme dicatie met
Obstipatie, misselijkheid , duizeligheid
Wisselende/on volledige resorptie: alleen tijdelijk zn
opmerkingen
Obstipatie: ALTIJD mild laxans toevoegen Misselijkheid : zn kortdurend antiemeticum
Handhaven pcm en/of NSAID; synergie en opioidsparend Bij nierinsufficientie voorkeur voor fentanyl: 12ug/uur pleister, na 3
50% omhoog bij >3dd escape) Pijn bij kanker Aard middel Pcm/ NSAID Opioid: morfine
Neuropathische pijn Meest onderzocht: TCA’s: Nortriptyline (voorkeur bij ouderen)
Carbamazepine: bij trigeminusneuralgie
dgn vervangen
Dosering Zie hierbove n
bijwerkingen
2dd30m g retard (of fentanylpleister 25ug/uu r)
Zie boven
Start 1dd10 mg, zn verhoge n, max 100 mg Start 2dd100 mg
Slapeloosheid; niet voor de nacht innemen
interacties
Opmerkingen
Start laaggedoseerd, verhoog langzaam zn Houdt laaggedoseerd
Colofon Handreiking chronische pijn is een uitgave van 100. Uw welzijns- en zorgnetwerk. T (024) 361 82 82 |
[email protected] | www.netwerk100.nl Auteur Franca Ruikes, huisarts / onderzoeker September 2011 UMC St Radboud Nijmegen
