16.1 Chronische pijn extremiteit

39-Chirurgie 16.1 01-06-2005 10:24 Pagina 305

305

16.1 Chronische pijn extremiteit J.D. Blankensteijn

Een 68-jarige man wordt door zijn huisarts verwezen in verband met sinds enkele maanden bestaande krampende pijn in de kuit. In eerste instantie was gedacht aan spierpijn door overbelasting. Rust en later fysiotherapie brachten echter geen verbetering.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënt omschrijft de pijn als zeurend. De pijn treedt op als hij enkele honderden meters loopt en is voornamelijk gelokaliseerd in de linkerkuit. Bij doorlopen verergert de pijn snel en moet hij stoppen. Na vijf tot tien minuten wachten is de

pijn afgezakt en loopt hij eenzelfde afstand verder, waarna het geheel zich herhaalt. Op uw gerichte vragen (tabel 16.1.1) vertelt de patiënt dat hij de pijn zo’n drie maanden geleden voor het eerst opmerkte tijdens een vakantie in de bergen. Het beklimmen van de heuvels ging hem slecht af. Na een kleine honderd meter lopen begon de pijn en kort daarop kon hij niet meer verder. Nadat hij enige tijd stilstond zakte de pijn af. Hij hoefde niet te gaan zitten. Bergafwaarts lopen of op vlak terrein wandelen in een rustig tempo ging goed. Bij thuiskomst van vakantie merkte hij dat de klacht ook na enkele honderden meters stevig wandelen optrad. Hij vermoedt dat hij dit nooit eerder heeft opgemerkt omdat hij eigenlijk nooit wandelde. De klacht is de afgelopen drie maanden eigenlijk steeds erger geworden en nu voelt

Tabel 16.1.1 Vragenlijst bij claudicatio intermittens

vraag

typisch antwoord

– – – – – – – – –

krampend, klemmend, zeurend, gemeen, zwaar, moe spiermassa been: kuit, bovenbeen, bil lopen, traplopen stoppen of langzamer lopen afstand tot ‘stoppen’ is loopafstand binnen tien minuten nee nee

omschrijf klacht waar in het been? wanneer treden de klachten op? wat doet u bij deze klachten? afstand tot pijn en tot stoppen? hoe snel verdwijnen de klachten? moet u dan zitten of liggen? ooit klachten als u stilstaat, zit of ligt? wanneer en hoe begonnen? hoe is het beloop? – invaliderend? bij welke bezigheid? – rookt u? hoeveel? sinds wanneer?


306

16.1 CHRONISCHE

Tabel 16.1.2 Vragenlijst andere manifestaties atherosclerose

– transient ischaemic attacks, amaurosis fugax, herseninfarct? – angina pectoris, myocardinfarct? – hypertensie? – diabetes mellitus? – hypercholesterolemie? – trombose? – aneurysma aortae? – mesenteriaal vaatlijden (angina abdominalis)? – familie bekend met een van bovenstaande ziektebeelden?

hij de pijn al na honderd meter rustig wandelen. Hij voelt zich niet ernstig gehandicapt. De patiënt is gepensioneerd meubelmaker en doorgaans klust hij wat in en rond het huis. Hij heeft ’s nachts en in rust geen klachten. De patiënt zegt al ‘zijn hele leven’ zo’n tien tot vijftien sigaretten per dag te roken. Enkele jaren geleden bleek bij een keuring dat zijn bloeddruk en cholesterolgehalte goed waren. Uw andere vragen naar klachten op vasculair gebied (tabel 16.1.2) worden ontkennend beantwoord.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie ziet u aan de onderbenen en voeten in liggende houding geen onderling verschil in kleur of aspect. Er zijn geen ulcera of trofische stoornissen. Er is geen waarneembaar temperatuurverschil aan de voeten. Over het vaattraject in het bovenbeen en in de knieholte zijn geen souffles waarneembaar. Over het abdomen worden geen bijzonderheden waargenomen, in het bijzonder geen souffles en geen aanwijzingen voor een aneurysma. De liespulsaties (a. femoralis communis) zijn beiderzijds normaal. Rechts neemt u normale perifere pulsaties waar (a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis),

PIJN EXTREMITEIT

maar links zijn in de knie en aan de enkel geen pulsaties palpabel. Er is geen ‘blanching’ of ‘depending rubor’. De test van Lasègue is beiderzijds negatief. De polsfrequentie is 84 regulier equaal; de bloeddruk is 193/95 mmHg rechts en 195/97 mmHg links. Rechts hoort u een zachte souffle over de carotisbifurcatie. Alle overige pulsaties zijn normaal palpabel. De vingers en nagels tonen een gele verkleuring, hetgeen duidt op langdurig en zwaar nicotinegebruik.

Probleemlijst Actuele problemen: – niet-invaliderende pijnklachten in het linkerbeen bij inspanning; – asymptomatische carotissouffle; – hypertensie; – nicotine-abusus.

➥

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Chronische pijn extremiteit – Differentiële diagnose – atherosclerotische stenose/occlusie femoropopliteaal – embolische afsluiting femoropopliteaal – occlusie van een poplitea-aneurysma – wervelkanaalstenose

Beschouwing differentiële diagnose Bij pijn in een extremiteit moet eerst onderscheid worden gemaakt tussen continue pijn en intermitterende pijn. In het eerste geval zal de anamnese meer in de richting gaan van ontstekingen en zwellingen, in het tweede geval zal nader moeten worden uitgevraagd of de pijn inspannings- of houdingsafhankelijk is. Inspanningsgerelateerde pijn heet claudicatio intermittens. Deze klacht wordt niet altijd zo dui-


16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

delijk omschreven als pijn. In de meeste gevallen geeft de patiënt aan dat hij last heeft van een zwaar, moe gevoel, soms van tintelingen, soms van een krampende pijn, maar geen echte spierkramp. Om meer zekerheid te krijgen over de diagnose moeten de vragen uit tabel 16.1.1 worden beantwoord. Daarnaast is het van belang dat u een indruk krijgt over het ontstaan, de duur en de eventuele progressie (of spontane regressie) van de klacht, omdat de therapie later mede op basis van die gegevens bepaald zal moeten worden. Ook is het van belang te weten hoeveel effect de genoemde klacht op het dagelijks leven van de patiënt heeft. Zo kan de frequentie en de afstand tot pijn (pijnvrije of claudicatieafstand) en de afstand tot stoppen (loopafstand) nauwkeurig worden gerelateerd aan het beroep of de dagelijkse bezigheden van de patiënt. Veel eenvoudiger is aan de patiënt te vragen of hij zich door de klacht in het dagelijks leven belemmerd voelt, of hij zich geïnvalideerd dan wel gehandicapt voelt. Deze gegevens bepalen mede de classificatie van de ernst van de klacht. Een tweede belangrijk aspect van de presentatie van de klacht is de eerste manifestatie. Bij claudicatio intermittens wordt veelal een langzaam progressief klachtenpatroon beschreven. Wanneer de patiënt duidelijk aangeeft dat hij het ene moment nog alles kon en het andere moment niet meer, dan ligt een acuut ontstane of verergerde vaatafsluiting voor de hand. In principe zijn er dan drie mogelijkheden: een embolische afsluiting, een acute trombose van een bestaande stenoserende afwijking en een occlusie van een poplitea-aneurysma. Het is van belang dat u goed uitvraagt of er voor het optreden van de klacht werkelijk geen claudicatio intermittens bestond. In dat geval is een embolische afsluiting of een occlusie van een poplitea-aneurysma waarschijnlijker. Bij een acute afsluiting van een reeds bestaande stenose zal er in veel gevallen door het reeds op gang gekomen proces van collateraalvorming een minder diepe of een sneller bijtrekkende ischemie optreden dan bij een afsluiting van een voorheen goed open traject. Bij verdenking op een embolische afsluiting van het femoropopliteale traject moeten het lichame-

307

lijk onderzoek (pols, cardiale souffles) en de aanvullende diagnostiek (echocardiografie) zich richten op de emboliebron. In de meeste gevallen is de bron van de embolie het hart (bijv. paroxismaal atriumfibrilleren), soms een aneurysma van de aorta. Een aneurysma van de a. poplitea is veelal asymptomatisch, totdat het occludeert. Meestal ontstaat dan acuut een ernstige ischemie. Bestaat er tevens stenoserend vaatlijden, dat is het echter niet uitgesloten dat in het femoropopliteale traject een meer dan gebruikelijke collaterale vaatvoorziening bestaat zodat er wel acuut een ernstige claudicatie optreedt, maar geen acute ischemie. Op basis van de anamnese in deze casus kan door het plotseling optreden van de klacht tijdens de bergwandeling een getromboseerd popliteaaneurysma niet worden uitgesloten, maar bij lichamelijk onderzoek zijn hiervoor geen aanwijzingen. Bovendien zou de behandeling van een acuut geoccludeerd poplitea-aneurysma met Fontaine stadium IIa (zie tabel 16.1.3) eigenlijk identiek zijn aan die van een occlusie of stenose op basis van vaatvernauwing. Alleen zou u dan in overweging moeten nemen dat een popliteaaneurysma vaak bilateraal voorkomt of gepaard gaat met een abdominaal aneurysma. De aanvullende diagnostiek zou dan gericht moeten zijn op het aantonen van die asymptomatische verwijdingen. Bij onze patiënt is er waarschijnlijk sprake van een niet eerder opgemerkte langzame progressie, tot het moment waarop hij een meer dan gebruikelijke inspanning leverde. De diagnose claudicatio intermittens staat nu wel vast. Claudicatio intermittens is meestal het gevolg van stenoserend vaatlijden, maar een belangrijke differentiële diagnose kan nog niet met zekerheid worden uitgesloten, namelijk een stenose van het wervelkanaal (syndroom van Verbiest). Bij dit syndroom bestaat een compressie van het ruggenmerg (c.q. cauda equina) met pijnklachten bij lopen die eveneens na enige tijd optreden en in rust afzakken. Het lijkt eenvoudig om nu de bloedvaten te onderzoeken, maar een gevonden afsluiting bewijst nog niet dat de klachten van


308

vasculaire origine zijn. Ook een combinatie van ziektebeelden komt frequent voor. Bovendien wijkt de specifieke anamnese bij een wervelkanaalstenose op enkele punten af. De pijnklachten ontstaan weliswaar na enige tijd lopen, maar doorgaans veel sneller. De pijn verdwijnt in staande houding vaak niet vanzelf. De patiënten moeten hun rug regelmatig ‘ontlasten’ door even te gaan zitten of hangen. In de meeste gevallen duurt het dan veel langer dan vijf à tien minuten voordat de pijn verdwenen is en na enkele stappen komt de pijn weer terug. Ook dit onderschrijft nog eens het belang van een nauwkeurige omschrijving van de klacht (zie tabel 16.1.1). Gelet op de anamnestische gegevens en het lichamelijk onderzoek lijkt het in dit geval reëel de wervelkanaalstenose in eerste instantie niet in de aanvullende diagnostiek te betrekken. Indien later getwijfeld wordt aan de vasculaire etiologie of indien aanvullende diagnostiek daartoe aanleiding geeft, is MRI van de lumbale wervelkolom aangewezen. De klachten van stenoserend vaatlijden worden ingedeeld volgens de classificatie van Fontaine (tabel 16.1.3). Behandeling van claudicatio intermittens (Fontaine II) is alleen aangewezen indien de patiënt ernstig in het dagelijks leven is gehandicapt (Fontaine IIb). Hierbij wordt nogmaals opgemerkt dat de mate van de handicap niet zozeer afhangt van de loopafstand, maar van de eisen die de patiënt aan zijn loopvermogen stelt en van eventueel andere aanwezige beperkingen (kortademigheid door COPD). Treedt de pijn in rust (of ’s nachts) op (Fontaine III), of is er reeds weefselverlies opgetreden (Fontaine IV), dan is er sprake van ‘kritieke ischemie’. Dat wil zeggen dat als er niet snel een verbetering van de circulatie wordt bewerkstelligd, een amputatie noodzakelijk kan zijn. In die gevallen is revascularisatie dus aangewezen, onafhankelijk van de handicap. Het is daarom van belang bewust te vragen naar nachtelijke en rustpijn. Aldus stelt u de diagnose niet-invaliderende claudicatio intermittens op basis van een stenose of occlusie van het femoropopliteale traject (Fontaine stadium IIa).

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

Tabel 16.1.3 Stadia van Fontaine bij perifeer stenoserend vaatlijden

Fontaine I Fontaine II IIa IIb Fontaine III

Fontaine IV

atherosclerose zonder loopklachten claudicatio intermittens niet invaliderend invaliderend rustpijn en/of nachtelijke pijn blanching en depending rubor geen weefselverlies niet-genezende wonden, ulcera, necrose of dreigend weefselverlies

Claudicatio intermittens – Symptomen – zwaar, moe gevoel in een of meer spiermassa’s van het been (kuit, bovenbeen, bil) – klachten treden op na aanvankelijk klachtenvrij lopen of traplopen – klachten verdwijnen in stilstand

Claudicatio intermittens – Lichamelijk onderzoek – trofische stoornissen huid, haargroei, nagels van voeten en tenen – weefselverlies, ulcera of niet-genezende wonden – kleur- en temperatuurverschil rechts versus links – souffles over aorto-iliacaal en femoropopliteaal traject – eventueel verwijding aortadiameter – pulsaties a. femoralis communis, a. poplitea, a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior – blanching, depending rubor

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?


16.1 CHRONISCHE

309

PIJN EXTREMITEIT

Aanvullende diagnostiek

Tabel 16.1.4 Risicofactoren voor atherosclerose

Ter objectivering van de klacht wordt een looptest uitgevoerd. U vindt een rust enkel-armindex van 105% rechts en 68% links. Na 68 meter lopen op de lopende band onder standaardomstandigheden treden klachten op in de linkerkuit. Na 95 meter lopen moet de patiënt vanwege deze klachten stoppen. De enkel-armindex direct na inspanning is rechts 95% en links minimaal 45%.

– – – – –

Claudicatio intermittens – Aanvullende diagnostiek − secundaire manifestaties en risicofactoren (obligaat) • hyperlipidemie • diabetes mellitus • hypertensie • hyperhomocysteïnemie • carotis-, coronair-, aorta- en nierarterielijden − objectiverend (optioneel) • verhoogde tromboseneiging (bij atherosclerose op jonge leeftijd: bijv. < 60 jaar) • dopplerdrukmeting (enkel-armindex) • looptest (lopende band) − beeldvormend (op indicatie) • duplex • intra-arteriële contrastarteriografie • magnetische resonantie-angiografie (MRA)

Beschouwing aanvullende diagnostiek In wezen is voor de diagnose en behandeling van de hoofdklacht geen verdere diagnostiek nodig. Het aanvullend onderzoek zal zich moeten richten op het in kaart brengen van de risicofactoren (tabel 16.1.4), op overige manifestaties van atherosclerose (zie tabel 16.1.5) en op het objectiveren van de klacht. Dit laatste gebeurt met behulp van de looptest. Hierbij wordt in het vaatlaboratorium de claudicatie opgewekt door de patiënt op een lopende band te laten lopen, met een gestandaardiseerde snelheid (3,5 km/uur) en hellingshoek (10%). Het is van belang dat men zich

roken hyperlipidemie diabetes mellitus hypertensie hyperhomocysteïnemie

realiseert dat deze situatie volstrekt anders is dan wanneer de patiënt in zijn eigen omgeving loopt. Minder objectief, maar wel meer representatief is het begeleiden van de patiënt bij een wandeling over een gemarkeerd traject in het ziekenhuis. Dit geeft een goed beeld van de mate waarin de klacht invaliderend is voor de patiënt. Objectievere gegevens levert de test op de lopende band omdat direct voor (rustdruk) en na de gelopen afstand de bloeddruk aan de voetarteriën gemeten kan worden met behulp van een dopplerapparaat (figuur 16.1.1) en bloeddrukbanden rond de enkels. De laagst gemeten bloeddruk wordt vervolgens als een percentage van de simultaan gemeten armdruk weergegeven. Typisch voor een afsluiting van de a. femoralis superficialis is een rustdruk tussen de 60 en 80%, die na inspanning vaak tot onder de 50% daalt. Deze daling is het directe gevolg van de verhoogde zuurstofbehoefte in de kuitspieren. De daaraan gerelateerde toegenomen bloedtoevoer leidt tot een groter drukverval over het gestenoseerde of geoccludeerde traject. Een eenmalige testuitslag heeft zelden consequenties voor de behandeling, maar kan wel een indruk geven van de verbetering of verslechtering wanneer het onderzoek na enige tijd wordt herhaald. Ook komen bij een dergelijke looptest soms afwijkingen naar voren die het lopen weliswaar beperken maar niet gerelateerd zijn aan het vaatlijden (bijv. COPD of artrose van heup of knie). Wat betreft de overige manifestaties van vaatlijden zullen bij onze patiënt een mogelijke carotisstenose en de hypertensie in de aanvullende diagnostiek moeten worden opgenomen. Bij de verdere beschrijving van deze casus worden zij echter buiten beschouwing gelaten. Daarnaast is het


310

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

Tabel 16.1.5 Manifestaties van atherosclerose

– – – – –

A

Indien er op dit moment geen aanleiding is voor interventie, is er geen noodzaak tot beeldvormend onderzoek, ook niet om het geheel ‘alvast in kaart te brengen’. Een dergelijke afbeelding verliest snel haar waarde door het dynamische en veelal progressieve karakter van het ziektebeeld. Uiteraard zijn aan ieder onderzoek ook kosten verbonden, alsmede risico’s en complicaties, vooral aan het intra-arteriële contrastonderzoek (figuur 16.1.2).

➥ B Figuur 16.1.1 A Dopplerapparaat. B Met behulp van een bloeddrukmeter, waarvan de band boven de enkel wordt opgeblazen, kan de bloeddruk aan de enkelarteriën worden gemeten.

van belang actief op zoek te gaan naar andere manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam, omdat asymptomatisch vaatlijden toch behandeling kan behoeven (tabel 16.1.5). Beeldvormend onderzoek is in dit stadium niet nodig en misschien zelfs ongewenst, hoewel het wellicht voor de hand ligt beeldvormende diagnostiek in te schakelen. Immers, de diagnose van vaatvernauwing c.q. -afsluiting is bekend, maar de exacte lokalisatie en uitbreiding kunnen niet worden gegeven. Vaak wordt door de verwijzer ook nadrukkelijk een juiste lokalisering gevraagd. Bij vaatziekten kan gebruikgemaakt worden van dopplerechografie (duplexonderzoek) of angiografie (intra-arteriële contrastarteriografie of magnetische resonantie-angiografie: MRA).

coronairlijden carotislijden nierarteriestenose aneurysma aortae of femoropopliteaal aneurysma mesenteriaal vaatlijden

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling Niet-invaliderende claudicatio intermittens wordt in eerste instantie conservatief behandeld, ofwel expectatief in combinatie met actieve beïnvloeding van de risicofactoren. Deze expectatieve behandeling is minder passief dan het lijkt. Voor de patiënt betekent het een intensief loopttrainingsprogramma, veelal in combinatie met het stoppen met roken, en voor u betekent het een zeer zorgvuldige (en vaak tijdrovende) verduidelijking van de exacte diagnose en van het gewoonlijk milde natuurlijke beloop (tabel 16.1.6). De achtergrond van de initieel conservatieve ofwel niet-interventionele houding is de vorming van collateralen rondom de afsluiting c.q. stenose. De ontwikkeling van collateralen neemt maanden in beslag en treedt alleen op indien er behoefte aan is; dat wil zeggen indien er periodes met ischemie (zuurstofgebrek van de spieren) zijn, ofwel indien er pijn is. Bij 80% van de patiënten die zich voor het eerst bij de arts melden met claudicatio intermittens verdwijnen de klachten (of nemen af tot een acceptabel niveau) met looptraining en risicobeïnvloeding. Echte


16.1 CHRONISCHE

311

PIJN EXTREMITEIT

A

B

Figuur 16.1.2 A Intra-arterieel contrastarteriogram van bekken en bovenbenen. Er is geen subtractietechniek uitgevoerd zodat ook de botten zichtbaar zijn. Beiderzijds bestaat er een afsluiting van de a. femoralis superficialis (AFS). Alleen de open bloedvaten vullen zich met contrastmiddel. De AFS is dus beiderzijds niet zichtbaar. De ligging van dit vat is met behulp van een stippellijn in het rechterbeen aangegeven. Wel zichtbaar zijn de a. profunda femoris beiderzijds en de collaterale vaten die halverwege het bovenbeen een verbinding vormen met de distale AFS en de overgang naar de a. poplitea. Vanaf dat punt is het hoofdvaatsysteem van beide benen weer doorgankelijk. B Magnetisch resonantie-angiogram van dezelfde patiënt. Ook hier wordt de afsluiting van de AFS beiderzijds goed zichtbaar gemaakt. De lichtgrijs aangekleurde bloedvaten in het bovenbeen (op bepaalde plaatsen duidelijk parallel verlopend aan de arteriën) zijn venen.

looptraining betekent minstens zesmaal per dag minstens een kwartier lopen in een stevig tempo en pas stoppen als het echt niet meer gaat. Ook kan een gesuperviseerd looptrainingsprogramma worden gevolgd, bijvoorbeeld via fysiotherapie.

In eerste instantie is geruststelling op zijn plaats. Verder is het van belang aandacht te besteden aan het gevoel dat deze patiënten vaak hebben, dat u eigenlijk heel eenvoudig tot de diagnose bent gekomen en dat er geen aanvullende, ingewikkelde diagnostiek noodzakelijk is. Vanzelfsprekend


312

Tabel 16.1.6 Informatiepunten

– oorzaak klacht (vernauwing of afsluiting slagader been) – collateraalvorming schiet bij inspanning tekort (gevolg: zuurstofgebrek) – zuurstofgebrek in de spieren veroorzaakt klachten – direct opereren is niet wenselijk (collateraalvorming duurt maanden) – zuurstofgebrek is niet schadelijk (integendeel: looptraining) – de vernauwing is het gevolg van de volksziekte atherosclerose (slagaderverkalking) – de vitaliteit van het been is nu niet in het geding (geruststelling amputatieangst), maar… – voorkom voortschrijding van atherosclerose (bespreek risicofactoren) – stop met roken (minderen heeft geen zin) – eerste stap in de behandeling is vrijwel altijd expectatief (looptraining en risicofactorbeïnvloeding)

moeten de prognose van atherosclerose en de mogelijke gevolgen voor het hele lichaam in het eerste gesprek reeds aan de orde komen. Daarbij is het essentieel dat het verband tussen de betrokken risicofactoren voor atherosclerose (in bijna alle gevallen nicotinegebruik) en de klachten aan de patiënt duidelijk wordt gemaakt. Reeds in het eerste gesprek met de patiënt vereist het rookgedrag (indien relevant) minstens vijf minuten van de spreekuurtijd. Het moet de patiënt duidelijk worden dat het roken gerelateerd is aan de klacht: het optreden van atherosclerose, het beloop van de claudicatie vanaf nu, het effect van eventuele ingrepen in de toekomst en de progressie van atherosclerose elders. Het zogeheten ‘minderen’ van het roken heeft geen zin (alleen indien uiteindelijk het doel is er volledig mee te stoppen). Dit geldt vanzelfsprekend ook voor nicotinegebruik via kauwgum of pleisters.

Beschouwing behandeling Ook als er bij de patiënt sprake zou zijn geweest van Fontaine stadium IIb, zou in eerste instantie gekozen moeten worden voor een conservatief beleid.

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

De keuze voor al of niet een interventie bij claudicatio intermittens moet altijd worden gemaakt in uitgebreid overleg met de patiënt. De beperking van de kwaliteit van leven is voor iedere patiënt anders. Bij de patiënt in deze casus lijkt de situatie zeer acceptabel, maar het is voorstelbaar dat iemand met een loopafstand van 100 meter niet uitkomt in zijn werk (postbode, militair bij keuring). In die gevallen kan men onder bepaalde voorwaarden reeds in het eerste gesprek tot een interventie besluiten. Aanvullende beeldvormende diagnostiek is dan soms in een eerder stadium aangewezen. De behandelopties zijn: – Percutane transluminale angioplastiek (PTA, of dotterbehandeling). Dit is een kathetertechniek, meestal via de lies, waarbij het gestenoseerde of geoccludeerde segment wordt gerekanaliseerd en vervolgens gedilateerd met behulp van een ballon. Soms wordt een zogeheten stent achtergelaten. Het initiële succespercentage van PTA van het femoropopliteale traject hangt sterk af van de aard van de afwijking (in het bijzonder de lengte van de occlusie), maar is in de meeste series niet hoger dan 70 tot 80%. Ook de langetermijnresultaten van PTA in dit traject zijn niet goed. De primaire doorgankelijkheid na twaalf maanden van een initieel geslaagde PTA is veelal minder dan 50%. De behandeling kan echter zonder veel bezwaar worden herhaald, maar de resultaten van re-PTA zijn uiteraard nog slechter. – Bypass. Er bestaat een zeer uitgebreid arsenaal van mogelijkheden en materialen waarmee het afgesloten traject kan worden overbrugd. De beste resultaten heeft een bypass met behulp van een autologe vene (v. saphena magna, VSM). Een bypass in verband met claudicatio intermittens heeft een primaire doorgankelijkheid na vijf en tien jaar van respectievelijk 60 tot 70% en 40 tot 50%. Een nadeel van het aanleggen van een dergelijke bypass is dat de VSM in dat been slechts eenmaal beschikbaar is, en vaak gebruikt men dan als argument dat het wellicht verstandig is het veneuze materiaal te bewaren voor latere grotere vaatproblematiek in dat been. Een goede wetenschappelijke onderbouwing van die stelling is er echter niet.


16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

– Endarteriëctomie. Bij een transluminale endarteriëctomie (TEA) wordt de geoccludeerde arterie als het ware van binnen ‘schoongeveegd’. Het is een minder ingrijpende behandeling dan een bypassoperatie en men heeft geen veneuze of kunststofbypass nodig. De operatie is niet in alle gevallen mogelijk en ook eerdere PTA of stentplaatsing in de arterie sluit deze behandeling uit. De korte- en langetermijnresultaten zijn minder goed dan bij de genoemde bypassmethode, maar misschien (iets) beter dan bij PTA.

Claudicatio intermittens – Behandeling − in eerste lijn • looptraining en risicofactorbeïnvloeding − in tweede lijn • percutane transluminale angioplastiek (PTA, of dotterbehandeling) • bypass • endarteriëctomie

Beloop Om het beloop en het effect van de conservatieve behandeling te beoordelen zal een controle eerder dan zes maanden weinig zin hebben. Indien de situatie na enkele controles stabiel en bevredigend is, kunnen verdere controles worden stopgezet. Wel is het uiteraard van belang de controle op de risicofactoren te handhaven, maar dit kan goed in de eerste lijn plaatsvinden. Indien de klacht ondanks de genoemde maatregelen en het volledig stoppen met roken niet verbetert en ernstig invaliderend blijft, kan een interventionele benadering noodzakelijk zijn. Uiteraard is de controle na een interventie vooral initieel intensiever dan na een conservatieve behandeling. Bij een veneuze bypass is aangetoond dat frequente controle in de eerste acht maanden en correctie van de geconstateerde problemen de uiteindelijke resultaten verbeteren. Hoewel de

313

patiënt de controle veelal op prijs stelt, is bij de overige behandelingen niet aangetoond dat levenslange controle beter is dan de ‘bij problemen retour’-strategie. De patiënt in deze casus heeft bij zijn eerste bezoek na zes maanden aanzienlijk minder klachten. Eigenlijk heeft hij bij zijn dagelijkse bezigheden geen last van de claudicatie. Zelfs de looptraining, die hij nog trouw doet, geeft geen aanleiding tot klachten. Hij is met moeite gestopt met roken, al zondigt hij een enkele keer. U legt hem uit hoe belangrijk het is geen enkele sigaret meer te roken en goed in beweging te blijven. Na nog twee polikliniekbezoeken ontslaat u de patiënt van verder controle. Vier jaar later komt de patiënt op eigen verzoek terug omdat het ‘echt niet meer gaat’. De laatste drie weken heeft hij bijna iedere nacht wakker gelegen van een brandende pijn in de linker voorvoet. Deze pijn is duidelijk anders van karakter en heeft een andere lokalisatie dan de hem bekende claudicatio intermittens. De pijn begint twee tot drie uur nadat hij naar bed is gegaan. Het is een zeurende, scherpe pijn die in de hallux begint en over de voorzijde van het scheenbeen naar boven trekt. Meestal gaat hij op de rand van zijn bed zitten en wrijft wat over zijn dan ijskoude been. Soms loopt hij wat rond. Schoorvoetend geeft hij toe ’s nachts ook wel eens een sigaretje op te steken en dat hij denkt dat daarmee de voet weer warmer wordt. Daarna gaat hij weer naar bed en na twee à drie uur herhaalt het proces zich. De laatste nachten laat hij het linkerbeen buiten het bed afhangen, hetgeen de klachten wat verzacht. Hij heeft echter nauwelijks meer goed geslapen omdat hij zich ook veel zorgen maakt over een eventuele amputatie. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor weefselverlies of niet-genezende wondjes. De linkervoet is in liggende houding op de onderzoeksbank echter duidelijk kouder en bleker dan de rechtervoet. De perifere pulsaties zijn onveranderd ten opzichte van het allereerste polikliniekbezoek. Er is een evidente blanching en depending rubor van de linkervoet (figuur 16.1.3).


314

A

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

B

Figuur 16.1.3 A ‘Blanching’. Nadat de benen enkele minuten gestrekt opgetild zijn gehouden, is de linkervoet duidelijk bleker dan de rechtervoet. In dit geval is de circulatie van de rechtervoet ook niet optimaal, maar het kleurverschil aan de tenen (links bleker) is duidelijk. B ‘Depending rubor’. Nadat de benen enkele minuten hoog gehouden zijn (zie figuur 16.1.3A) laat u de patiënt op de rand van het bed zitten met de benen naar beneden bengelend. Na enkele minuten verkleurt de voet die bij het hoog houden het meest ischemisch was, naar rood, soms naar kersrood tot paarsblauw. In dit geval is de linkervoet zichtbaar roder dan de rechtervoet: depending rubor links.

U spreekt voor de patiënt een angiogram af, en neemt hem op voor klinische pijnstilling en voorbereiding op een eventuele bypassoperatie. Naar aanleiding van het angiogram wordt kort daarop een veneuze femorocrurale bypass aangelegd van de a. femoralis communis naar de a. tibialis posterior. De pijnklachten zijn hiermee direct verholpen en na een ongecompliceerd postoperatief beloop wordt de patiënt opgenomen in het bypass-nacontroleprotocol.

Beschouwing beloop Het is duidelijk dat er na het interval iets veranderd is. De anamnestische gegevens duiden op een vrij plotselinge verslechtering naar het niveau van Fontaine stadium III. De patiënt klaagt niet meer over pijnklachten bij het lopen, maar hij heeft pijn in rust. Omdat de benen ’s nachts omhoog liggen, manifesteert de rustpijn zich veelal eerst als nachtelijke pijn. Rust- en nachtelijke pijn hebben een ander karakter dan claudicatio intermittens, hetgeen door de patiënt kan worden bevestigd. De pijn is vaak zo hevig dat de patiënt niet of nauwelijks slaapt. Er is derhalve geen discussie meer of een behandeling geïndiceerd is, maar eerder welke behandeling nog mogelijk is om het been te redden

(‘limb salvage’). De vrij plotselinge verslechtering van de toestand van onze patiënt is typerend voor een plotselinge trombose in een segment dat preëxistent was gestenoseerd of voor een afsluiting van een collaterale arterie. Dat het niet tot acute ischemie komt, is te danken aan de reeds ontwikkelde collaterale circulatie in de periode van claudicatio intermittens. Het stadium Fontaine III kan worden geobjectiveerd door de ‘depending rubor’-test uit te voeren. Hierbij worden bij de liggende patiënt gedurende enkele minuten beide benen omhooggehouden. De aangedane voet toont een bleke verkleuring (eenvoudiger te zien als vergeleken kan worden met de contralaterale hooggehouden voet) of wel ‘blanching’. Op deze wijze worden de pijnklachten geobjectiveerd die optreden wanneer de patiënt enige tijd in bed ligt. Door het verlies van de bijdrage van de zwaartekracht aan de marginale perfusie, treedt in de hooggehouden voet ischemie op. Dit leidt tot sterke vasodilatatie in onder andere de huid van de voet, maar die is niet als de klassieke roodheid te herkennen omdat de perfusiedruk te laag is om de wijd openstaande vaten te vullen. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd op de rand van de onderzoeks-


16.1 CHRONISCHE

315

PIJN EXTREMITEIT

bank te gaan zitten en beide benen te laten afhangen (‘depending’). Onder invloed van de zwaartekracht stroomt nu wel (langzaam, het kan enkele minuten duren) geoxygeneerd bloed in de wijd openstaande vaten. Dit uit zich in een rozerode verkleuring (‘depending rubor’) van de aangedane voet (terwijl de contralaterale, niet-ischemische voet veel minder aankleurt). Na enige tijd wordt ook het gedeoxygeneerde bloed in de capillairen van de huid zichtbaar en verandert de kleur in paarsblauw. Het laten afhangen van de benen is een objectivering van het fenomeen dat de patiënt ervaart wanneer hij enkele uren na het naar bed gaan wakker wordt van de pijn, op de rand van het bed gaat zitten, rondloopt of de benen ‘buitenboord’ hangt. Wanneer er niet-genezende wonden, ulcera of necrose aan de voet zichtbaar is, dan is er sprake van weefselverlies. Dergelijke gevallen worden aangeduid met Fontaine stadium IV (figuur 16.1.4). De bedreiging van de vitaliteit van de voet en het risico dat het volledige been bedreigd wordt, zijn in zo’n geval nog groter dan bij Fontaine stadium III. Om die reden worden de stadia Fontaine III en IV gemakshalve ‘kritieke ischemie’ genoemd. De situatie moet per definitie wel minstens twee weken bestaan. Bij kritieke ischemie is beeldvormende diagnostiek aangewezen om het behandelplan op te stellen. Duplexonderzoek is in dit stadium meestal niet bruikbaar omdat met het oog op een eventuele bypassoperatie de noodzaak bestaat de

onderbeen- en voetvaten goed in kaart te brengen. Door de uitgebreidheid van de vaatziekte is de kans dat kan worden volstaan met een PTA bovendien zeer klein. De bruikbaarheid en betrouwbaarheid van duplexonderzoek van de onderbeen- en voetvaten is nog onvoldoende bewezen. Dat geldt ook voor MRA, al komt daar in de nabije toekomst waarschijnlijk verandering in. Vooralsnog is de gouden standaard voor beeldvormende diagnostiek bij Fontaine stadium III en IV intra-arteriële contrastarteriografie. Als laatste is het van belang dat men zich realiseert dat de overlevingskansen van patiënten met een Fontaine stadium III of IV op langere termijn niet goed is. Voor patiënten met claudicatio intermittens is de vijf- en tienjaarsoverleving al beperkt, respectievelijk circa 70 en 50%. In een naar leeftijd en geslacht overeenkomstige controlegroep liggen deze getallen hoger, namelijk 85 en 70%, terwijl de vijfjaarsoverleving van patiënten met Fontaine stadium III niet hoger dan 40 tot 50% is. Dit is niet direct gerelateerd aan de ischemie van het been en de eventueel in verband daarmee uitgevoerde revascularisatie of amputatie. Arteriosclerose met kritieke ischemie is een indicatie van een vergevorderd arteriosclerotisch (vaak ook diabetisch) vaatlijden. De eveneens aanwezige vernauwingen van coronair-, carotisen nierarteriën hebben een veel grotere invloed op de overlevingskansen. De stelligheid waarmee u de patiënt met claudicatie kon geruststellen over de kleine kans op amputatie, moet nu worden vervangen door medebezorgdheid en hoop op revascularisatiemogelijkheden.

Kernpunten

Figuur 16.1.4 Fontaine stadium IV. Duidelijk zichtbaar is de, meestal riekende, necrose aan de hiel en voetzoolrand.

– Bij een patiënt met claudicatie is de belangrijkste vraag of hij de klachten als invaliderend ervaart in het dagelijks leven. Zo niet, dan is er sprake van Fontaine stadium IIa en is zelden een interventie aangewezen. – Bij invaliderende claudicatio intermittens is sprake van Fontaine stadium IIb en kan na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen samen met de patiënt gekozen worden voor een interventie.


316

– Een veel groter effect op de uiteindelijke kwaliteit en kwantiteit van leven hebben maatregelen die gericht zijn op secundaire preventie van manifestaties van atherosclerose. – Claudicatio intermittens is veelal een ‘selflimiting disease’, dat wil zeggen een ziekte waarvan de symptomen vanzelf uitdoven. – Risicofactorbeïnvloeding en looptraining zijn de pijlers van de behandeling van een patiënt

16.1 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

met claudicatie. Het devies luidt: ‘Stop smoking and keep walking’. – Met behulp van slechts enkele anamnestische vragen en een simpele fysisch-diagnostische test kan onderscheid worden gemaakt tussen Fontaine stadium III en kritieke ischemie (Fontaine stadium IV). In dat geval is behandeling aangewezen om een amputatie te voorkomen.

Literatuur Coffman JD. Intermittent claudication-be conservative. N Engl J Med 1991; 325(8): 577-8. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31(1 Pt 2): S1-296. Galland RB, Whiteley MS, Gibson M, Simmons MJ, Torrie EP, Magee TR. Remote superficial femoral artery endarterectomy: medium-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(3): 278-82. Heijden FH van der, Eikelboom BC, Reedt Dortland RW, Gy van der, Steijling JJ, Legemate DA, et al. Long-term results of semiclosed endarterectomy of the superficial femoral artery and the outcome of failed reconstructions. J Vasc Surg 1993; 18(2): 271-9. Hertzer NR. The natural history of peripheral vascular disease. Implications for its management. Circulation 1991; 83(2 Suppl): I12-9. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344(21): 1608-21. Hunink MG, Meyerovitz MF. The use of angioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease. N Engl J Med 1992; 326(6): 414-6. Kempczinski RF. Management of chronic ischemia of the lower extremities. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders Company; 1995. p. 741-912. Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME, Whittle JC, Tierney JA, Webster MW, et al. Outcome events in patients with claudication: a 15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg 2001; 33(2): 251-7. Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96(1): 44-9. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997; 26(3): 517-38. Veith FJ, Haimovici H. Femoropopliteal arteriosclerotic occlusive disease. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, editors. Vascular surgery: principles and techniques. Cambridge: Blackwel Science Inc; 1996. p. 605-31. Wilson SE, Wolf GL, Cross AP. Percutaneous transluminal angioplasty versus operation for peripheral arteriosclerosis. Report of a prospective randomized trial in a selected group of patients. J Vasc Surg 1989; 9(1): 1-9. Wolf GL, Wilson SE, Cross AP, Deupree RH, Stason WB. Surgery or balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial. Principal investigators and their Associates of Veterans Administration Cooperative Study Number 199. J Vasc Interv Radiol 1993; 4(5): 639-48.

16.1 Chronische pijn extremiteit

Recommend Documents