Vragenlijst Gevolgen Chronische Pijn Welkom bij de vragenlijst over chronische pijn Beste deelnemer, Hartelijk dank voor het deelnemen aan dit onderzoek naar chronische pijn. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de vakgroep Gezondheidspsychologie van de Universiteit Leiden. Uit eerder onderzoek is gebleken dat chronische pijn een grote impact heeft op het leven van patiënten. Het doel van dit onderzoek is na te gaan wat de specifieke gevolgen zijn van chronische pijn voor bijvoorbeeld, dagelijkse activiteiten, sociale relaties of welbevinden. Deelname aan dit onderzoek bestaat uit het invullen van een vragenlijst van ongeveer 30 à 45 minuten. Deelname is vrijwillig en anoniem. De antwoorden zullen anoniem verwerkt en vertrouwelijk behandeld worden. Alleen de onderzoekers van de vakgroep zullen toegang hebben tot de antwoorden die u geeft in de vragenlijst. Voordat u de vragenlijst gaat invullen, willen wij u vragen of u akkoord gaat met deelname aan het onderzoek. Door akkoord te gaan, geeft u aan dat u de bovenstaande informatie heeft gelezen en begrepen en geeft u ons toestemming de door u ingevulde gegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. U kunt te allen tijde besluiten om de vragenlijst te beëindigen en uw deelname aan het onderzoek, zonder opgaaf van redenen, stop te zetten. Daarnaast kunt u op ieder moment de vragenlijst onderbreken om op een later tijdstip door te gaan. Mocht u na het onderzoek nog vragen of opmerkingen hebben, kunt u contact opnemen met de masterstudente Anne Naus (
[email protected]) of de verantwoordelijk onderzoeker Dr. Véronique de Gucht (
[email protected]).
Met vriendelijke groet, Anne Naus Dr. Véronique de Gucht Door hieronder aan te vinken, geeft u aan dat u de voorgaande informatie heeft gelezen en begrepen. ○ Ik heb het informatieformulier gelezen en begrepen en stem in met deelname aan het onderzoek. Vul de volgende vragen in door het juiste antwoord aan te vinken of in te vullen. Wat is uw geslacht? ○ Man ○ Vrouw Wat is uw geboortedatum? (DD/MM/JJJJ) __________ Wat is uw woonsituatie? ○ Gehuwd/samenwonend met partner ○ Samenwonend met familie/vrienden ○ Alleenwonend Heeft u inwonende kinderen? ○ Ja ○ Nee
Wat is de hoogste (school) opleiding die u heeft afgemaakt? ○ Lager onderwijs, basisonderwijs ○ VGLO (voorgezet gewoon lager onderwijs) ○ LBO (lager beroeps onderwijs, bijv. LEAO, LTS) ○ VMBO ○ ULO, MULO, 3 jarige HBS, MAVO ○ MBO (middelbaar beroeps onderwijs, bijv. MEAO) ○ 5 jarige HBS, HAVO, MMS, atheneum, gymnasium ○ HBO (hoger beroeps onderwijs) ○ Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Werkt u op dit moment? ○ Ja, voltijd ○ Ja, deeltijd ○ Nee, ik zit in de WAO/WW ○ Nee, ik ben met de VUT/pensioen ○ Nee, ik ben huisvrouw/huisman ○ Nee, ik studeer Hoeveel keer bezocht u de huisarts in de afgelopen 6 maanden? Aantal bezoeken:_____ Hoeveel keer bezocht u een arts specialist in de afgelopen 6 maanden? Aantal bezoeken:______ In welk land bent u op dit moment woonachtig? ○ Nederland ○ België/Vlaanderen ○ Anders, namelijk ____________________ Hoelang heeft u last van pijn? Geef uw antwoord in maanden en jaren. (Bijv. 4 maanden en 2 jaren; 6 maanden en 0 jaren; 0 maanden en 10 jaren) Maanden____ Jaren_____
Lijdt u aan een chronische ziekte of aandoening? ○ Ja ○ Nee Zo ja, welke chronische ziekte/aandoening heeft u? ○ Diabetes ○ Hart- en vaatziekte ○ Chronische longziekte ○ HIV ○ Fibromyalgie ○ Prikkelbare Darm Syndroom ○ Kanker ○ Reumatoïde Artritis ○ Artrose ○ Nierziekte
Pijn De volgende vragen gaan over pijn. 1. De meeste mensen hebben wel eens pijn (zoals kleine hoofdpijnen, verstuikingen en tandpijn). Hebt u vandaag andere pijn gehad behalve deze alledaagse soorten pijn? ○ Ja ○ Nee 2. Klik op de plaats waar u de meeste pijn voelt.
3. Beoordeel de mate van uw pijn door het cijfer aan te vinken dat het beste aangeeft hoe erg uw ergste pijn in de afgelopen 24 uur was. “geen pijn” 0 1 ○ ○
2 ○
3 ○
4 ○
5 ○
6 ○
7 ○
8 ○
9 ○
“ergste pijn die u zich kunt voorstellen” 10 ○
4. Beoordeel de mate van uw pijn door het cijfer aan te vinken dat het beste aangeeft hoe erg uw minst erge pijn in de afgelopen 24 uur was “geen pijn” 0 1 ○ ○
2 ○
3 ○
4 ○
5 ○
6 ○
7 ○
8 ○
9 ○
“ergste pijn die u zich kunt voorstellen” 10 ○
5. Beoordeel de mate van uw pijn door het cijfer aan te vinken dat het beste aangeeft hoe erg uw pijn gemiddeld is. “geen pijn” 0 1 ○ ○
2 ○
3 ○
4 ○
5 ○
6 ○
7 ○
8 ○
9 ○
“ergste pijn die u zich kunt voorstellen” 10 ○
6. Beoordeel de mate van uw pijn door het cijfer aan te vinken dat aangeeft hoeveel pijn u nu voelt. “geen pijn” 0 1 ○ ○
2 ○
3 ○
4 ○
5 ○
6 ○
7 ○
8 ○
9 ○
7. Welke behandeling of medicijnen krijgt u voor de pijn?
“ergste pijn die u zich kunt voorstellen” 10 ○
8. In welke mate hebben deze behandelingen of medicijnen voor uw pijn u in de afgelopen 24 uur verlichting gegeven? Vink het percentage aan dat het beste de mate van verlichting aangeeft die u hebt gevoeld. “geen verlichting” 0% ○
“volledige verlichting” 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
9. Vink het nummer aan dat beschrijft in welke mate in de afgelopen 24 uur, de pijn belemmerend is geweest voor... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 geen belemmering A. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Algemene activiteiten B. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Stemming C. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Vermogen om te lopen D. Normale ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ werkzaamheden (zowel werk buitens-huis als huishoudelij k werk) E. Relations ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ with other people F. Slaap ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ G. Plezier in het leven
○
○
○
○
○
○
Copyright 1991 Charles S. Cleeland, PhD Pain Research Group All rights reserved
○
○
○
○
10 volledige belemmering ○ ○ ○ ○
○ ○ ○
Gedachten over pijn In de hierna volgende lijst staan dertien beweringen die verschillende gedachten en gevoelens beschrijven die mogelijk met pijn te maken hebben. Probeer aan te geven in welke mate deze gedachten en gevoelens ook voor u van toepassing zijn. Als ik pijn heb... helemaal niet 1. Vraag ik mij voortdurend af of de pijn wel zal ophouden 2. Voel ik dat ik zo niet verder kan 3. Is dat verschrikkeli jk en denk ik dat het nooit beter zal worden 4. Is dat afschuwelijk en voel ik dat de pijn mij overweldigt 5. Voel ik dat ik het niet meer uithoud 6. Word ik bang dat de pijn erger zal worden 7. Blijf ik denken aan andere pijnlijke gebeurteniss en 8. Verlang ik hevig dat de pijn weggaat
○
in lichte mate ○
in zekere mate ○
in grote mate
altijd
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
9. Kan ik de pijn niet uit mijn gedachten zetten 10. Blijf ik eraan denken hoeveel pijn het wel doet 11. Blijf ik denken hoe graag ik zou willen dat de pijn ophoudt 12. Is er niets dat ik kan doen om de intensiteit van de pijn te verminderen 13. Vraag ik mij af of er iets ernstigs kan gebeuren
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Dagelijkse activiteiten De volgende uitspraken gaan over wat u al dan niet heeft gedaan of doet als gevolg van uw pijn. Geef voor de volgende uitspraken aan hoe vaak deze gemiddeld genomen in de afgelopen maand op u van toepassing waren. helemaal niet zelden op bepaalde op de meeste elke dag dagen dagen 1. Ik ○ ○ ○ ○ ○ vermeed fysieke inspanning 2. Ik zette ○ ○ ○ ○ ○ een deel van mijn leven op een laag pitje
3. Ik vermeed te doen wat ik normaal wel doe 4. Ik ging overdag naar bed om te rusten 5. Ik was niet in staat mijn normale activiteiten uit te blijven voeren 6. Ik deed het niet rustiger aan, ik ging gewoon door als altijd 7. Ik onderbrak mijn normale activiteiten zodat ik weer sneller de oude kon worden 8. Ik deed meer dan ik kon en was dan verplicht enige tijd te rusten 9. Ik verplichtte mezelf om er even hard tegen aan te gaan als vroeger tot ik niet meer kon 10. Ik ging
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
zolang door als gewoonlijk tot mijn lichaam het niet meer aan kon 11. Ik voelde me verplicht al mijn taken uit te voeren ook al voelde ik me daar slecht bij 12. Ik probeerde te veel te doen en voelde me dan als resultaat daarvan nog slechter 13. Ik joeg mezelf op om nog alles voor elkaar te krijgen voor ik instortte
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Sensitiviteit Geef voor ieder van de volgende uitspraken aan in welke mate deze op u van toepassing is, door het voor u meest passende antwoord aan te vinken. helemaal enigzins in niet extreme mate 1. Ik word ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ gemakkelijk overweldigd door sterke zintuiglijke prikkels. 2. Ik merk vaak ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
dingen op in mijn omgeving die anderen niet opmerken. 3. Ik raak gemakkelijk besmet door het humeur van andere mensen. 4. Ik ben gevoelig voor pijn. 5. Op drukke dagen voel ik de behoefte om me terug te trekken om tot rust te komen. 6. Ik ben gevoelig voor de effecten van cafeïne. 7. Ik raak gemakkelijk verstoord door fel licht of sterke geuren. 8. Ik heb een rijk en complex gevoelsleven. 9. Ik word gemakkelijk verstoord door lawaai. 10. Ik kan emotioneel geraakt worden door muziek of kunst. 11. Ik kan zo uitgeput van de zenuwen raken dat ik me moet terugtrekken. 12. Ik ben gewetensvol.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
13. Ik schrik gemakkelijk. 14. Ik raak snel opgejaagd als ik teveel moet doen in korte tijd. 15. Als mensen zich onbehaaglijk voelen, weet ik hoe ik hen op hun gemak kan stellen. 16. Ik raak verstoord als mensen proberen me teveel dingen tegelijkertijd te laten doen. 17. Ik doe mijn uiterste best om geen fouten te maken en niets te vergeten. 18. Ik vermijd bewust naar films of TV programma's te kijken waar geweld in voorkomt. 19. Ik voel mij onprettig als er rondom mij teveel gebeurt. 20. Honger kan mijn concentratie of welbevinden ernstig verstoren. 21. Ik raak gemakkelijk verstoord door
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
veranderingen in mijn leven. 22. Ik geniet van subtiele geuren, smaken, muziek of kunst. 23. Ik word zenuwachtig als er teveel tegelijk gebeurt. 24. Ik tracht mijn leven zo in te richten dat ik vervelende of overweldigende situaties vermijd. 25. Ik kan veel last hebben van drukte of chaotische toestanden. 26. Als ik iets competitiefs moet doen, word ik zo zenuwachtig dat ik beneden mijn mogelijkheden presteer. 27. Toen ik nog een kind was, vonden mijn ouders of leraren mij gevoelig of verlegen.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Beleving lichamelijke klachten In welke mate zijn de onderstaande uitspraken op u van toepassing? Vink het meest passende antwoord aan. niet beetje redelijk grotendeels 1. Als ○ ○ ○ ○ iemand anders hoest moet ik ook hoesten. 2. Ik kan niet ○ ○ ○ ○ tegen smog, rook of luchtvervuili ng. 3. Ik ben me ○ ○ ○ ○ vaak bewust van allerlei dingen die in mijn lichaam gebeuren. 4. Als ik ○ ○ ○ ○ mezelf stoot is dat nog een hele tijd te zien. 5. Ik vind ○ ○ ○ ○ plotselinge harde geluiden erg vervelend. 6. Ik kan ○ ○ ○ ○ soms mijn polsslag of hartslag in mijn oor horen. 7. Ik heb er ○ ○ ○ ○ een hekel aan om het te koud of te warm te hebben. 8. Ik voel ○ ○ ○ ○ snel het samenknijpe
volledig ○
○
○
○
○
○
○
○
n van mijn maag als ik honger heb. 9. Zelfs iets kleins, zoals een splinter of een insectenbeet zit me dwars. 10. Ik kan niet tegen pijn.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Welbevinden Hieronder staat een lijst met problemen die mensen kunnen hebben. Lees ieder probleem zorgvuldig door en vink het antwoord aan dat het beste weergeeft in hoeverre u last had van dat probleem gedurende de afgelopen week inclusief vandaag. Hoeveel last had u van... helemaal geen 1. ○ Zenuwachtig heid of beverigheid 2. Zomaar ○ plotseling bang worden 3. Bang zijn ○ 4. Je ○ gespannen en opgefokt voelen 5. Aanvallen ○ van angst of paniek 6. Je ○ rusteloos voelen dat je niet stil kan blijven zitten 7. Gedachten ○
een beetje
nogal
tamelijk veel
heel veel
○
○
○
○
○
○
○
○
○ ○
○ ○
○ ○
○ ○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
aan zelfmoord 8. Je eenzaam voelen 9. Je somber voelen 10. Geen interesse kunnen opbrengen voor dingen 11. Je hopeloos voelen 12. Het gevoel dat je niets waard bent 13. Gauw gekwetst of geraakt zijn
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Kwaliteit van leven De volgende vragen gaan over uw levenskwaliteit. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van u gezondheid?
1. Mijn gezondheid is/ Ik vind mijn gezondheid...
uitstekend ○
zeer goed ○
goed ○
matig ○
slecht ○
De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje Nee, helemaal niet beperkt beperkt 2. Matige ○ ○ ○ inspanningen, zoals het verplaatsen van
een tafel, stofzuigen of winkelen? 3. Een paar verdiepingen de trap oplopen?
○
○
○
Hoe vaak had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw dagelijkse bezigheden? voortdurend meestal soms zelden nooit 4. U hebt ○ ○ ○ ○ ○ minder bereikt dan u zou willen? 5. U was ○ ○ ○ ○ ○ beperkt in uw werk of andere bezigheden? Hoe vaak had u om emotionele redenen (bijvoorbeeld omdat u zich depressief of angstig voelde) de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw dagelijkse bezigheden? voortdurend meestal soms zelden nooit 6. U minder ○ ○ ○ ○ ○ hebt bereikt dan u zou willen 7. U hebt ○ ○ ○ ○ ○ dingen niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent In welke mate heeft pijn u de afgelopen weken belemmerd bij uw bezigheden? helemaal niet een klein nogal veel beetje 8. Pijn ○ ○ ○ ○ belemmerde mij...
heel veel ○
Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aanvinken dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld? voortmeestal vaak soms zelden durend 9. Hoe vaak voelde u zich ○ ○ ○ ○ ○ kalm en rustig? 10. Hoe vaak voelde u zich ○ ○ ○ ○ ○ energiek? 11. Hoe vaak voelde u zich ○ ○ ○ ○ ○ neerslachtig en somber? 12. Hoe vaak hebben uw ○ ○ ○ ○ ○ lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of familie) belemmerd?
nooit ○ ○ ○ ○
Persoonlijkheid De volgende stellingen hebben betrekking op uw opvatting over uzelf in verschillende situaties. Geef bij elke stelling het antwoord dat zo goed mogelijk bij u past. Ik zie mijzelf als iemand die...
1. Spraakzaam is. 2. Geneigd is kritiek te hebben op anderen. 3. Grondig te werk gaat. 4. Somber is. 5. Origineel is, met nieuwe ideeën komt. 6. Terughoudend is.
helemaal oneens ○
oneens ○
eens noch oneens ○
eens ○
helemaal eens ○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○ ○
○ ○
○ ○
○ ○
○ ○
○
○
○
○
○
7. Behulpzaam en onzelfzuchtig ten opzichte van anderen is. 8. Een beetje nonchalant kan zijn. 9. Ontspannen is, goed met stress kan omgaan. 10. Benieuwd is naar veel verschillende dingen. 11. Vol energie is. 12. Snel ruzie maakt. 13. Een werker is waar men van op aan kan. 14. Gespannen kan zijn. 15. Scherpzinnig, een denker is. 16. Veel enthousiasme opwekt. 17. Vergevingsgez ind is. 18. Doorgaans geneigd is tot slordigheid. 19. Zich veel zorgen maakt. 20. Een levendige fantasie heeft. 21. Doorgaans
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
stil is. 22. Mensen over het algemeen vertrouwt. 23. Geneigd is lui te zijn. 24. Emotioneel stabiel is, niet gemakkelijk overstuur raakt. 25. Vindingrijk is. 26. Voor zichzelf opkomt. 27. Koud en afstandelijk kan zijn. 28. Volhoudt tot de taak af is. 29. Humeurig kan zijn. 30. Waarde hecht aan kunstzinnige ervaringen. 31. Soms verlegen, geremd is. 32. Attent en aardig is voor bijna iedereen. 33. Dingen efficiënt doet. 34. Kalm blijft in gespannen situaties. 35. Een voorkeur heeft voor werk dat routine is.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
36. Hartelijk, een gezelschapsme ns is. 37. Soms grof tegen anderen is. 38. Plannen maakt en deze doorzet. 39. Gemakkelijk zenuwachtig wordt. 40. Graag nadenkt, met ideeën speelt. 41. Weinig interesse voor kunst heeft. 42. Graag samenwerkt met anderen. 43. Gemakkelijk afgeleid is. 44. Het fijne weet van kunst, muziek, of literatuur.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
