Supporting self-help ACT with e-mail counseling
Chronische pijn: wegdrukken of omarmen?
09/12/2015
Prof. dr. Karlein Schreurs Psychologie, Gezondheid en Technologie, Universiteit Twente Revalidatiecentrum prof.dr. Roessingh, Roessingh R&D KMG Schreurs, UT
Outline Psychologische modellen Fear-avoidance en avoidance-endurance models Relational frame theory Acceptance & commitment theory (ACT) Onderzoek naar ACT online Vragen en discussie
Ellen
44 jaar, 3 kinderen, voorheen administratief werk in eigen bedrijf 6 jaar pijnklachten in gewrichten en borstbeen Fibromyalgie, geen afwijkingen in borstbeen Pijn wordt erger bij inspanning of spontaan
Marloes 56 jaar,3 kinderen, 4 uur per dag werkzaam in magazijnbeheer
8 jaar pijnklachten begonnen in bovenbenen Fibromyalgie en andere aandoeningen bewegingsapparaat Pijn erger bij emotioneel belastende ervaringen Zeer actief voor aanvang klachten, o.a. marathontraining
Pijn beperkingen
gedachte
gevolgen
gevoel
gedrag
Pijn beperkingen
Minder conditie Minder spierkracht Meer beperkingen
Ik doe niet teveel anders wordt de pijn erger
Het maakt me soms bang en ik word er regelmatig onrustig van
Weinig bewegen Regelmatig rusten Middagslaapje
Pijn beperkingen
Nog even dit afmaken! Waarom kan ik nu niet meer? Waar is mijn conditie?
Ik doe niets meer. Op bed liggen. Bedroefd, bang: ik ben weer te ver gegaan Meer pijn en vermoeidheid, conditieverlies
Op mijn tanden bijten, doorgaan
Boos
Leertheoretische modellen van onderhoudende factoren Meer pijn Beperkingen
overactiviteit
vermijding Gedrag
Gedrag
Pijn
Emoties vrees
Emoties geprikkeld woede
Cognities catastroferen
Cognities
minimaliseren ontkennen
Vlaeyen & Linton, 2000; Hasenbring e.a., 2001
Relational Frame Theory (RFT)
Menselijk gedrag wordt niet alleen bepaald door stimuli maar ook door begrippen en symbolen die naar stimuli verwijzen
Pijn voor een chronische pijnpatient
Relational frame van pijn pain
“pijn”
Kom op, even doorbijten!!! Geen Pijn!!
prof.dr. KMG Schreurs, UT
Pas op anders wordt het vreselijk
Relational frame van pijn pain
Pas op anders wordt het vreselijk “pijn”
Kom op, even doorbijten!!! Geen Pijn!!
Relational frame van pijn, cognities en gedrag
Relational frame Pijn en alle associaties
Cognities • Catastroferen • Minimaliseren
Emoties • Angstig • Boos • Depressief
Gedrag
Gevolgen
• Vermijden • Doorgaan
• Beperkingen
Waardevolle acties
Acceptance en Commitment Therapie Veel lijden wordt veroorzaakt door vruchteloze pogingen om ongewenste ervaringen (o.a. pijn, gedachten, emoties) te vermijden
Pijnvermijding
Levensdoelen
Wat heb je gedaan om minder last te hebben van pijn? operaties orthopeed
TENS fysiotherapeut sport
neurochirurg internist reumatoloog huisarts
manueel therapeut massage zenuwblokkades craniosacraal therapeut
bidden
rust
negeren
warm bad
handoplegging
Wat heb je gedaan om minder last te hebben van pijn?
Strategie
kort
lang
waardevol leven
negeren
+
-
-
allerlei artsen
+
+
-
medicatie
+
?
-
afreageren
-
-
-
Acceptance & Commitment Therapy (ACT) ‘de strijd loslaten met pijn, vermoeidheid, ongewenste gedachten en gevoelens’
‘bewust aanwezig zijn op dit moment’
‘actie ondernemen in de richting van de dingen die je belangrijk vindt’
Aanvaarding
Cognitieve defusie
Kijken naar gedachten
in plaats van kijken vanuit gedachten.
Afstand nemen van gedachten
Ik heb hetisgevaarlijk is als ik een Alsdeikgedachte een knapdat hoor, dat gevaarlijk. knap hoor.
Ik heb het Mijn oordeel leven datismijn nietsleven meerniets waard. meer waard is.
Acceptance & Commitment Therapy (ACT)
Acceptance & Commitment Therapy (ACT)
Waardenkompas Levensgebied Werk en opleiding
Vrije tijd
Relaties
Gezondheid en groei
Waarde(n)
Waardenkompas Levensgebied
Waarde(n)
Werk en opleiding
Mijn talenten gebruiken Nieuwe dingen leren
Vrije tijd
Leuke activiteiten met anderen Activiteiten waar geen druk op zit
Relaties
Eerlijke en echte contacten Beter luisteren naar mensen om me heen
Gezondheid en groei
Uitdagingen aangaan
Mijn acties brachten me dichter bij wat ik belangrijk vind.
Mijn acties brachten me helemaal niet dichter bij wat ik belangrijk vind.
Werk en opleiding
Vrije tijd
Groei en gezondheid
Relaties
HET ROESSINGH, CENTRUM VOOR REVALIDATIE
Waarden van dag tot dag
Actie voor de komende week ………………………………………………………………….
Hindernis (gedachten, gevoelens)
……………..…………………………………………………..
Uitgangspunten van ACT (bij pijn)
Als direct ingrijpen op pijn werkt, moet dat ook gebeuren. Aanvaarding is geen berusting, fatalisme. Aanvaarding is niet intrinsiek positief. Het is een alternatief als verandering niet mogelijk is. Pijnintensiteit neemt af als gevolg van loslaten vermijding, oriëntatie op waardevol leven
30
Waarom het internet? Om veel redenen, onder andere…. Zelf de regie
Eigen tijd, eigen plaats, eigen tempo Tijd om gedachten en gevoel te verwoorden Alternatief voor/tijdens lange wachtlijsten Reductie kosten behandeling
Opzet cursus
Cursusduur 9 weken, in 9 – 12 weken doorlopen Inhoud: educatie over pijn (wk 1), uitleg processen en bijbehorende oefeningen in dagelijkse praktijk, video’s met uitleg van psycholoog, wekelijkse mindfulness-oefeningen, ervaringsverhalen voorgaande deelnemers etc
Ondersteuning psycholoog door wekelijkse feedback op voortgang
Leven met pijn 1. Psycho-educatie chronische pijn
INFORMATIE (tekst & video)
2. Vermijding
OEFENINGEN
3. Waarden
METAFOREN
4. Acties
MINDFULNESS
5. Aanvaarding 6. Cognitieve defusie 7. Observerend zelf 8. Sociale omgeving 9. Terugval preventie
www.voluitleven.nl/site/leven met pijn
Ervaringen van deelnemers
Wat heb je aan de cursus? Wat vond je aantrekkelijk in deze les? Wat waren de moeilijke of confronterende onderdelen van deze les? Welke tips of adviezen heb je voor andere deelnemers?
Een e-mail van een deelnemer, week 3 Hallo Sarah, Ik probeerde deze week te mediteren, net zoals de andere weken. Maar ik moet zeggen dat het moeilijk is als ik druk ben. Ik ben rusteloos en mijn gedachten vliegen alle kanten op, ik heb jeuk en pijn. Ik ga door, maar ik zou liever stoppen. Maar ik zeg tegen mezelf dat ik te graag wil en dat ik gewoon moet zitten en vriendelijk zijn voor mezelf. Ik kon mijn lijst met waarden uitbreiden. Ik ben twee weken geleden weer Opa geworden. Dat is heel waardevol. Ik leef alleen en werk niet meer. Maar soicaal gezien probeer ik humaan en tolerant te zijn en aandacht te hebben voor mijn buren, mijn dorp en mijn club. Ik kijk uit naar je antwoord
N.
Design and procedure RCT, 3 arms Recruitment through advertisements in Dutch newspapers and online patient platforms
Living with pain
Assessed for eligibility (n=269)
Excluded (n=31) (mostly due to serious mental complaints)
Randomized (n=238)
ACT: n=82
Expressive writing (EW): n=79
Completed intervention: n=59 (72%)
Completed intervention: n=50 (63%)
Waiting list (WL): n=77
Deelnemers
Vrouw 76,1% Samenwonend/gehuwd 74,4%
Hoger opgeleid 11,3% Leeftijd: 52,78 (SD=12,36) Pijnintensiteit (0-10): 6,20 (SD= 1,65)
Outcomes
Pain interference
Pain intensity
Psychological distress
ACT versus EW
ACT versus WL
Cohen’s d
Cohen’s d
Post
0.33
-
Follow-up
0.47
-
Post
0.23
-
Follow-up
0.38
0.28
-
-
0.43
0.31
Post Follow-up
Processes
Acceptance
Catastrophizing
ACT versus EW
ACT versus WL
Cohen’s d
Cohen’s d
Post
.40
.64
Follow-up
.47
.57
-
.39
.30
.38
Post
-
-
Follow-up
-
.36
Post Follow-up
Mindfulness
Mediation Psychological inflexibility
ACT vs Control
Pain interference
Catastrophizing
Moderatie Psychologisch welbevinden
ACT interventie
Pijninterfentie
Wat weten we nu? ACT online werkt (klein-medium) en het werkt zoals het model voorspelt. De effecten blijven bij follow-up na 9 maanden. ACT werkt ook via de verandering van cognities zoals CBT modellen voorspellen ACT online werkt vooral bij veerkrachtige deelnemers
Betekenis praktijk
Hoe internet in behandelingen te verweven? Blended care ‘Afromen’ selecte subgroepen Meer preventief inzetten
Deelnemers multidisciplinair, blended care in Roessingh Revalidatiecentrum •effect Ik voel me een stuk beter, in het geheel en qua conditie ook. Ook hoe ik er met mijn mind mee omga. •waarderen de autonomie Ik kon alles zelf bepalen. Je wordt niet gedwongen, je kan ook een dagje geen zin hebben.
•professionals zijn minder nodig dan ze zelf denken Het gesprek halverwege, was meer voor jullie dan voor mij. Ik wist wel waarmee ik bezig was.
ACT mobielver
Self-reported use and evaluation 2 months treatment (n=14 )
Use
Reasons
N
Non-users (n=5)
Do not need it, all is well Medical reason Other priorities
3 1 1
Users positive (n=5)
+ Mindfulnes exercises + Library of exercises + SMS coach + Tips
4 3 3 3
Users negative (n=4)
- Interaction with other users + SMS coach
4 3
55
Vergeleken met WL, TAU
Uitkomst
Gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie
ACT/Mindfulness
Post
Post
Post
Follow-up
klein
klein
klein
medium
klein
klein
Follow-up
pijnintensiteit depressie
Follow-up
klein klein
beperkingen
medium klein
GT, CGT: Williams, Eccleston & Morley, 2012 ACT/Mindf.: Veehof, Trompetter, Bohlmeijer, Schreurs, 2015
klein
Tot slot Gepaste (professionele) aandacht voor pijn is altijd nodig.
Ook bij acute pijn kan het helpen om te aanvaarden van wat er nu is.
Wegdrukken van en vechten tegen pijn werkt niet.
Als pijn chronisch is, helpt aanvaarding van pijn en verschuiving naar leven met
pijn
Dank voor uw aandacht! prof. dr. E. Bohlmeijer , UT dr. H. Trompetter, UT drs. A. van der Horst, Saxion / UT prof. dr. M. Vollenbroek, Roessingh Research & Development Prof. dr. K. Schreurs,
[email protected]
