16.2 Chronische pijn extremiteit

40-Chirurgie 16.2 01-06-2005 10:19 Pagina 317

317

16.2 Chronische pijn extremiteit P.J.E.H.M. Kitslaar

Een 72-jarige vrouw wordt door de internist met spoed naar uw chirurgisch spreekuur doorgestuurd. De internist vermeldt als reden van verwijzing ‘Patiënte met geïnfecteerde diabetische voet rechts. Gaarne nader overleg over verder beleid.’

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De patiënte zegt nauwelijks pijn in de voet te voelen en weet niet hoe zij aan de afwijking is gekomen. Zo kan zij zich niet herinneren dat zij zich verwond heeft. Enkele dagen geleden merkte zij wel dat de rechter voorvoet er wat rood uitzag, maar zij had het niet nodig gevonden de afwijking aan de internist te melden toen zij voor controle kwam. De internist had in het kader van het routineonderzoek de voeten geïnspecteerd. Zo was de afwijking aan het licht gekomen. De patiënte is sinds ongeveer drie jaar bekend met diabetes mellitus en werd eerst door de huisarts behandeld met dieetadviezen en orale antidiabetica. Omdat de bloedsuikerspiegels niet goed meer waren te reguleren, is de patiënte nu sinds drie maanden bij de internist onder behandeling. Hij heeft de orale antidiabetica inmiddels veranderd en bij het vorige polikliniekbezoek aangekondigd dat wellicht toch met insuline-injecties gestart zal moeten worden. Tevens heeft de internist meegedeeld dat de patiënte vernauwde bloedvaten in de benen heeft. Dat is volgens hem ook de verklaring voor het feit dat zij al enkele jaren bij wandelingen op straat een vermoeid en wat pijnlijk gevoel in de kuiten krijgt, waardoor zij regelmatig gedwongen is even stil

te staan tot de pijn afzakt. De patiënte is erg onzeker als zij op oneffen terrein loopt en bij het traplopen, vooral in het donker. Tevens ervaart zij ‘tintelingen’ in de voeten en heeft zij, als zij blootsvoets loopt, het gevoel op vilt te lopen. De patiënte voelt zich overigens gezond, is nooit geopereerd en gebruikt behalve de tabletten voor haar suikerziekte alleen nog een acetylsalicylzuurpreparaat, dat haar vanwege haar bloedvatafwijking is voorgeschreven door de internist. De patiënte heeft een zuster met ouderdomsdiabetes. Haar moeder had op latere leeftijd ook suikerziekte en onderging op 78-jarige leeftijd een beenamputatie.

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten ?

Specifiek lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek levert alleen afwijkingen op aan de benen. De arteriële pulsaties zijn goed voelbaar in de liezen, maar zijn beiderzijds in de kniekuil en aan de enkels niet palpabel. Bij de hef-hangproef (of Buerger-test) wordt geen van beide voeten opvallend bleek wanneer de patiënte vanuit liggende houding de benen heft. Er ontstaat ook geen opvallende roodheid van de voeten als zij daarna de benen weer naar beneden laat hangen. De voeten zijn misvormd door klauwstand van de tenen. Er bevinden zich eeltplekken onder de bal van de voeten en op de bovenzijde van de in klauwstand staande teenkootjes. Onder een donker verkleurde eeltplek onder de kop van het metatarsofalangeale gewricht van de tweede straal van de rechtervoet komt wat pus vandaan. De omgeving van deze plek is rood,


318

16.2 CHRONISCHE

glanzend en wat gezwollen, net als het dorsum van de voorvoet en de tweede teen. Bij het sonderen met een fijne knopsonde van de plaats waar de pus te voorschijn komt, lijkt de eeltplek oppervlakkig ondermijnd over een afstand van ongeveer twee centimeter. Er lijkt geen diep defect aanwezig (figuur 16.2.1A).

Probleemlijst Actuele problemen: – infectie onder eeltplek van de rechtervoet; – suboptimaal gereguleerde diabetes mellitus type 2. Niet-actuele problemen: – gevoelsstoornissen in beide voeten; – deformiteiten van beide voeten; – beiderzijdse pijn in de kuiten bij lopen, die verdwijnt tijdens stilstaan en rust.

➥

A

Wat is uw differentiële diagnose?

PIJN EXTREMITEIT

Differentiële diagnose Diabetische voet – Differentiële diagnose – diabetes mellitus – arteriële insufficiëntie van de onderste extremiteit – geïnfecteerde neuro-ischemisch ‘diabetische voet’

Beschouwing differentiële diagnose Essentieel in deze casus is het feit dat de patiënte diabetes mellitus heeft. Diabetes tast in de loop der jaren geleidelijk meerdere orgaansystemen aan, in het bijzonder het vaatstelsel door atherosclerose, en het zenuwstelsel. Het gevolg is dat men onder diabetici een hoge prevalentie ziet van doorbloedingsstoornissen van voeten en benen en klachten als claudicatio intermittens. De atherosclerose bij diabetespatiënten komt meer multisegmenteel en meer in de distale beenarteriën voor en vertoont bovendien een snellere progressie dan bij vaatpatiënten zonder suikerziekte. Daarnaast veroorzaakt atherosclerose bij diabetespatiënten ook retina-afwijkingen met visusstoornissen.

B

Figuur 16.2.1 A Diabetische voet, plantair aspect bij opname. B Diabetische voet, plantair aspect enkele dagen na abcesdrainage en débridement.


16.2 CHRONISCHE

319

PIJN EXTREMITEIT

De aantasting van het zenuwstelsel uit zich in perifere neuropathie van zowel het sensibele en motorische als het autonome zenuwstelsel. De neuropathie is verantwoordelijk voor gevoelsstoornissen in de voeten, met verlies van pijn-, druk- en temperatuurgevoel, of juist met pijnlijke sensaties (paresthesieën). Ook het proprioceptief gevoel raakt gestoord, hetgeen de onzekere gang op oneffen terrein of bij het traplopen verklaart, zeker als visuele controle in het donker of bij slechte visus ontbreekt. Motorische neuropathie veroorzaakt atrofie van de intrinsieke voetspieren met als gevolg contracturen (klauwstand) van de tenen en het voetgewelf. De verstoorde functie van het autonome zenuwstelsel resulteert in afname van de zweetproductie en daardoor een droge kwetsbare huid. Bovendien openen zich arteriolo-venulaire thermoregulatoire shunts in de huid en treedt verlies op van de normale regulatie van de microcirculatie die zorgt voor vasoconstrictie van de arteriolen bij toename van de druk in arteriolen en venulae, zoals bij rechtop staan. Deze autonome dysregulatie kan abnormale roodheid, warmte en oedeem van de voet veroorzaken, zelfs bij een slechte arteriële doorbloeding. Door de deformiteit van het voetskelet in combinatie met sensibele stoornissen en een kwetsbare huid ontstaan gemakkelijk huiddefecten – bijvoorbeeld door slecht passend schoeisel – die door de patiënt niet zo snel worden opgemerkt. Deze defecten kunnen ulcera en daardoor diepe infecties, zelfs tot in het voetskelet (osteitis), veroorzaken. De combinatie van huidulceratie en/of destructie van diepere voetstructuren met neurologische afwijkingen en meer of minder ernstige stadia van perifeer vaatlijden in de onderste extremiteit bij een patiënt met diabetes mellitus wordt in de kliniek aangeduid met ‘diabetische voet’ (gebaseerd op de definitie van de World Health Organization). Afhankelijk van de mate waarin arteriële circulatiestoornissen en neuropathie in de voet voorkomen of afwezig zijn, kan een diabetische voet geclassificeerd worden als neuropathische, ischemische of (gemengd) neuro-ischemische diabetische voet.

De prevalentie van ‘diabetische voeten’ bij alle patiënten met diabetes mellitus in de westerse wereld wordt geschat op 4 tot 10%, variërend van omstreeks 2 tot 3% bij jonge type-1- of type-2diabetespatiënten, tot 10% bij oudere type-2-diabetespatiënten. Gezien het grote en nog steeds toenemende aantal lijders aan diabetes mellitus vormt de diabetische voet een aanzienlijk medisch en socio-economisch probleem.

Diabetische voet – Symptomen − vaak slechts opvallend weinig spontane klachten − verlies van gevoel in de voeten − pijnlijke paresthesieën in de voet − slecht genezende huiddefecten

Diabetische voet – Lichamelijk onderzoek − − − −

deformiteiten van het voetskelet huiddefecten/ulcera oppervlakkige of diepe infectie tekenen van arteriële perifere doorbloedingsstoornissen

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek U laat een röntgenfoto maken van het voetskelet van de rechtervoet en laat onderzoek doen op het vaatfunctielaboratorium. Tevens vraagt u bij de internist de resultaten op van het door hem verrichte oriënterend neurologisch onderzoek van de voeten. Het voetskelet vertoont röntgenologisch standsafwijkingen van de tenen, maar geen andere afwijkingen, met name geen afwijkingen die passen bij osteomyelitis van het voetskelet. Bij vaatfunctieonderzoek wordt rechts en links


320

een verlaagde enkel-armindex (dopplermethode) van respectievelijk 58 en 75% gevonden, bij een systolische bloeddruk aan de grote tenen van 65 mmHg rechts en 75 mmHg links. De internist meldt een beiderzijds gestoorde ‘monofilamenttest’ onder de bal van de voet en aan de plantaire zijde van de hallux en een gestoorde ‘stemvorktest’ aan beide grote tenen en aan de malleoli.

Diabetische voet – Aanvullende standaarddiagnostiek − systolische bloeddrukmetingen aan de enkel en de grote teen − onderzoek op neuropathie • tests met watje, monofilament en stemvork

Beschouwing aanvullende diagnostiek De diagnose ‘diabetische voet’ kan meestal al op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek worden gesteld. De aanvullende diagnostiek is gericht op het objectiveren van: – de neurologische afwijkingen; – de eventuele arteriële doorbloedingsstoornissen; – de uitgebreidheid van de lokale infectie. Op grond van deze aspecten kan de diabetische voet vervolgens worden ingedeeld in verschillende categorieën. Die classificatie is van belang bij de keuze van de behandeling en heeft ook betekenis voor de uiteindelijke prognose, in het bijzonder voor de kans op verlies van de voet. Een eerste belangrijke verdeling is die in neuropathische, ischemische, of gecombineerd neuroischemische diabetische voet. De meeste diabetische voeten hebben neuropathie als belangrijkste oorzaak. Een tweede onderverdeling is die naar de mate van infectie: oppervlakkig en lokaal, en diffuus, flegmoneus en/of diep. Om vast te stellen of er sprake is van arteriële insufficiëntie dient allereerst de palpatie van pe-

16.2 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

rifere pulsaties aan de benen en voeten. Dit onderzoek kan moeilijk zijn en heeft een lage sensitiviteit en specificiteit, zelfs indien het door ervaren artsen wordt uitgevoerd. De belangrijkste objectieve meting van obstruerend vaatlijden in de beenarteriën is de bepaling van de systolische bloeddruk aan de enkel door middel van doppleronderzoek. Bij 10 tot 15% van de diabetespatiënten is deze meting onbetrouwbaar of zelfs onmogelijk vanwege niet-comprimeerbare enkelarteriën als gevolg van mediasclerose. De bloeddrukmeting aan de teen is dan vaak nog wel bruikbaar als maat voor de arteriële circulatie. Meer specialistisch vaatfunctieonderzoek, zoals microcirculatieonderzoek en gerichte echo-doppler-(duplex)analysen of angiografie, is alleen aangewezen bij circulatiestoornissen die zo ernstig zijn dat vasculaire interventies nodig lijken. Zie hiervoor casus 16.1. Een onderzoek op neuropathie bij een diabetespatiënt omvat onderzoek naar stoornissen in de fijne tastzin en de zogenoemde protectieve sensibiliteit, hetgeen zich uit in gevoel voor druk op de huid en vibratiegevoeligheid. De fijne tastzin wordt getest door aanraking van het dorsum van de voet met een watje. De drukgevoeligheid wordt getest door een standaarddruk van 10 gram onder de bal van de voet en aan de plantaire zijde van de grote teen te geven met behulp van Semmes-Weinsteinmonofilamenten (figuur 16.2.2). De vibratiezin wordt getest door een trillende (128 Hz) stemvork op de bovenkant van de grote teen te plaatsen en als daar niets wordt gevoeld, meer proximaal op de benige uitsteeksels van de malleoli of de tibia

Figuur 16.2.2 Het testen van de gevoeligheid voor druk met een monofilament (10 gram).


16.2 CHRONISCHE

in het onderbeen. Bij al deze tests moet de patiënt de ogen sluiten en aangeven of hij de beroering met watje, monofilament of stemvork wel of niet voelt, en zo ja, waar. Deze tests op neuropathie kunnen alleen goed worden uitgevoerd bij patiënten die begrijpen wat de bedoeling is. Bij verdenking op osteitis van het voetskelet is röntgenonderzoek van het betreffende gedeelte van de voet aangewezen. Een pas kort (< 2 tot 3 weken) bestaande bot- of gewrichtsontsteking is echter op een gewone overzichtsopname nog niet zichtbaar. Evenmin zijn wekedeleninfecties zichtbaar op een gewone röntgenopname van de voet. Als het van belang is diepe voetinfecties en/of de aanwezigheid van osteomyelitis nauwkeurig vast te stellen, is een CT-scan of MRI-opname van de voet aangewezen. Een MRI-onderzoek is gevoeliger bij het aantonen van osteitis en wekedeleninfecties dan een CT-scan.

➥

321

PIJN EXTREMITEIT

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling In overleg met de internist neemt u de patiënte met spoed op. U start onmiddellijk met intraveneuze antibiotische therapie, bestaande uit een combinatie van clindamycine en een cefalosporine. Nog diezelfde avond wordt onder algehele anesthesie een operatie uitgevoerd, waarbij de aangedane huid op de bal van de voorvoet met een ruim ovaal wordt verwijderd, waarbij pus vrijkomt. Tevens wordt een débridement van de voetzool verricht door excisie van het eronder aanwezige geïnfecteerde necrotische weefsel. Pus en weefselmateriaal worden ingestuurd voor bacteriologisch onderzoek.

Diabetische voet – Behandeling – intraveneuze antibiotica – chirurgische verwijdering aangedane huid – débridement van de voetzool Zie verder figuur 16.2.3

Beschouwing behandeling De keuze van de behandeling wordt bepaald door het type diabetische voet (zie Beschouwing aanvullende diagnostiek). Bij een ernstige infectie is grote spoed geboden, omdat een dergelijke infectie tot ontregeling van de bloedsuikerspiegels kan leiden en een oorzaak van gegeneraliseerde sepsis kan zijn. Een diepe infectie in een van de door rigide structuren omgeven voetcompartimenten kan bovendien binnen een etmaal uitgebreide necrose van de voet veroorzaken. Onmiddellijke antibiotische behandeling is in ieder geval aangewezen. Er zijn nog geen goede onderzoeken bekend waarin duidelijk is aangetoond welk antibiotisch regime het beste is. Bij ernstige infecties wordt daarom gestart met intraveneuze breedspectrumantibiotica, werkzaam tegen zowel Gram-positieve als tegen Gram-negatieve en anaërobe bacteriën. Nadat de kweekresultaten bekend zijn, wordt overgegaan op gerichte behandeling, die bij een wekedeleninfectie meestal minstens één tot twee weken en bij osteitis tot ongeveer zes weken wordt voortgezet. Diepe infecties met abcesvorming dienen bovendien zo snel mogelijk behandeld te worden door chirurgisch drainage van het abces en verwijdering van alle necrotisch weefsel. Meer dan 80% van alle patiënten met een diabetische voet met een diepe wekedeleninfectie heeft chirurgische ingrepen nodig om de infectie te laten genezen. Bestaat er een aanzienlijke ischemie van de voet, dan zal binnen enkele dagen de vasculaire diagnostiek als bij een Fontaine stadium III-IV – waaronder ook angiografie – moeten worden afgerond en zo spoedig mogelijk een ingreep worden verricht om de doorbloeding te verbeteren (zie voor diagnostiek en behandeling casus 16.1). Bij blijvende ischemie door het achterwege laten van revascularisatie of door het niet slagen ervan, zal de voet niet genezen en dreigt verlies van een groot deel van de voet of van het been. De resultaten van vaatchirurgische reconstructies voor behoud van het been bij Fontaine stadium-III- en -IV-ischemie zijn bij diabetes- en niet-diabetespatiënten niet verschillend. Diabetes mellitus is dus geen reden, zoals soms nog wel wordt gedacht, de patiënt vaatchirurgische reconstructies of behandelingen door de interventieradioloog te onthouden.


322

16.2 CHRONISCHE

Bij alle typen diabetische voet moet rond de operatie buitengewoon grote zorg besteed worden aan decubitusprofylaxe van de aangedane, maar ook van de andere voet. In enkele uren van onoplettendheid kan een druknecrose ontstaan die maanden nodig heeft om te genezen, of die net het verschil uitmaakt tussen behoud en verlies van de voet. In figuur 16.2.3 is een gedetailleerd schematisch overzicht opgenomen van de behandelstrategie van de verschillende typen diabetische voetproblemen.

PIJN EXTREMITEIT

Beloop Enkele dagen na de operatie blijkt de tweede teen necrotisch te worden. Tevens resteren nog infectie en necrose in het wondgebied onder de voet (zie figuur 16.2.1B). Opnieuw wordt een operatie uitgevoerd, waarbij amputatie van de necrotische teen en uitgebreide verwijdering van necrotisch weefsel tot in het gezonde weefsel plaatsvindt. Het ontstane defect geneest in de daaropvolgende weken langzaam door granulatie en

ulcus

neuropathie ± milde ischemie

ernstige ischemie

débridement + callus verwijderen

oppervlakkig ulcus zonder infectie

I strikt ontlasten, (gips) geen voetpulsaties: vaatlab lokale wondverzorging oedeembestrijding diabetesregulatie comorbiditeit adequate mantelzorg cave: hieldecubitus

oppervlakkig ulcus met infectie

diep ulcus met infectie

II evt. herhaald débridement kweek X-voet zie I

III opname drainage herhaald débridement (partiële) amputatie breedspectrumAB i.v. insuline i.v. voedingstoestand + zie I en II

infectie

geen infectie

IV acute chirurgische drainage + vaatlab + zie III

V protectief schoeisel + vaatlab + zie I

arteriografie amputatie revascularisatie

wondgenezing

levenslange intensieve follow-up (voeten schoeiselinspectie), educatie, adequaat schoeisel, voetenpolikliniek

Figuur 16.2.3 Behandelstrategie bij een diabetische voet (bron: Nederlandse Diabetes Federatie, 2000).


16.2 CHRONISCHE

323

PIJN EXTREMITEIT

epithelisatie (wondgenezing per secundam intentionem). Vanaf de opname is zowel de internist als de revalidatiearts bij de behandeling betrokken. De patiënte is vanaf de opname behandeld met insuline-injecties in plaats van met orale antidiabetica en na de tweede operatie kunnen de bloedsuikerspiegels hiermee verder stabiel en normaal worden gehouden. De revalidatiearts heeft gezorgd dat de patiënte allereerst speciale verbandschoenen krijgt totdat de operatiewonden zijn genezen. Hierna wordt speciaal (orthopedisch) schoeisel voorgeschreven. De vaatafwijkingen en de claudicatioklachten van de patiënte worden door haarzelf en door u niet dusdanig ernstig geacht dat hieraan iets hoeft te gebeuren. Er wordt daarom geen nader onderzoek gedaan naar de lokalisatie van de vaatvernauwingen in de benen. Voor goede voorlichting over en controle van zowel haar diabetes mellitus als haar voetverzorging komt de patiënte in de daaropvolgende jaren regelmatig bij haar internist en ook op het spreekuur van de diabetesverpleegkundige.

kan, in afwijking van de hier beschreven casuistiek, poliklinisch worden behandeld met goede voetverzorging, waarvoor vaak aangepast schoeisel ter ontlasting van drukplekken nodig is. Soms is een kortdurende gipsbehandeling ter ontlasting van de druk ter plaatse van de ulcera nuttig. Na een geslaagde eerste behandeling van een diabetisch voetprobleem is de patiënt op langere termijn vaak niet vrij van moeilijkheden. In de literatuur worden recidiefpercentages van diabetische voetulcera één, drie en vijf jaar na de eerste behandeling vermeld van omstreek 40, 60 en 70. Zowel de nazorg na een klinische behandeling van een gecompliceerde diabetische voet als de voetverzorging en de preventie van minder ernstige voetproblemen bij diabetespatiënten is gebaat bij een multidisciplinaire aanpak. Door een dergelijke benadering, waarbij internist, chirurg, huisarts, revalidatiearts en podotherapeut ieder hun specifieke inbreng hebben, kan het aantal voeten beenamputaties bij diabetespatiënten aanmerkelijk worden teruggebracht.

Kernpunten Beschouwing beloop Het is niet ongebruikelijk dat diepe infectie en necrose in een diabetische voet niet in één operatie op te lossen zijn. Recidief- of restinfecties komen vaak voor. De eerste dagen na een operatie moet de voet dagelijks geïnspecteerd worden op deze complicaties, zodat onverwijld opnieuw kan worden ingegrepen. Een belangrijk teken van een geslaagde eerste behandeling van de infectie is normalisatie van de bloedsuikerspiegels. Daar staat tegenover dat het opnieuw ontregeld raken van de bloedsuikerspiegels verdacht is voor het weer opvlammen van de infectie. Indien uitbreiding van de necrose optreedt, is alsnog angiografie aangewezen, ook als een eerder vaatfunctieonderzoek geen aanwijzing had gegeven voor ernstige ischemie. Als gevolg van het vaak gecompliceerde beloop duurt de klinische behandeling van een patiënt met een ernstig geïnfecteerde diabetische voet meestal enkele weken. Het merendeel van de diabetische voetulcera zonder ernstige infectie en/of kritieke ischemie

– De diagnose ‘diabetische voet’ berust op de combinatie van huidulceratie en/of destructie van diepere voetstructuren met neurologische afwijkingen en meer of minder ernstige stadia van perifeer vaatlijden in de onderste extremiteit bij een patiënt met diabetes mellitus. – In verband met aanzienlijke verschillen in de behandeling dient een duidelijk onderscheid te worden gemaakt tussen een neuropathische, een ischemische en een gecombineerd neuroischemische diabetische voet. – Onderscheid naar het niet, het oppervlakkig dan wel diep geïnfecteerd zijn van een diabetische voet is van wezenlijk belang omdat dit tevens bepaalt of er chirurgisch moet worden ingegrepen en welke antibiotische behandeling aangewezen is. – In verband met de grote kans op diepe necrose door verhoogde druk in geïnfecteerde voetcompartimenten is grote spoed bij de behandeling van de geïnfecteerde diabetische voet aangewezen.


324

– Bij een (neuro-)ischemische diabetische voet dient steeds de eventuele noodzaak tot revascularisatie in de planning van de behandelstrategie te worden overwogen. – Bij ieder diabetisch voetprobleem bestaat na een geslaagde behandeling een grote kans op

16.2 CHRONISCHE

PIJN EXTREMITEIT

recidivering van de problemen. Een multidisciplinaire aanpak van de behandeling en van de nazorg van de patiënt met een diabetisch voetprobleem is van groot belang bij het voorkomen van nieuwe problemen.

Literatuur European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European consensus document on chronic critical leg ischemia. Circulation 1991; 84 Suppl: IV-11, IV-19-20. International Working Group on the Diabetic Foot. Apelqvist J, Bakker K, Houtum WH van, NabuursFranssen MH, Schaper NC, editors. International consensus on the diabetic foot. Amsterdam: International Diabetic Federation; 1999. Nederlandse Diabetes Federatie. Richtlijnen en adviezen voor goede diabeteszorg. Utrecht/Leusden: CBO/Nederlandse Diabetes Federatie: 2000. p. 33-45. Schaper NC, Bakker K, Rauwerda J, editors. The Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 Suppl 1:S1-S92. Schaper NC, Kitslaar PJEHM, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Tekortschietende gezondheidszorg voor diabetespatiënten met voetproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 548-50.

16.2 Chronische pijn extremiteit

Recommend Documents