Chronische pijn Pijn en gedrag Revalidatie

Chronische pijn Pijn en gedrag Revalidatie 24/03/16 Modulaire opleiding PIJN Els De Reuwe Dr. Ann Van Goethem Multidisciplinair Pijn-en Revalidatiecentrum ZOL

Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model

DEEL I PREVALENTIE EN IMPACT CHRONISCHE PIJN

Deel I Prevalentie en impact chronische pijn 1.1. Prevalentie chronische pijn 1.2. Ervaren impact bij chronische pijn • • • • •

Voorbeelden Aanpassingsreacties en gevolgen Pijn en stemmingsproblemen Chronisch pijnsyndroom Risicofactoren op chronificatie

1.1. Langdurige pijn in Europa : een probleem !

Pijn aan spieren, gewrichten, de nek of de rug met duurtijd >3 maanden wordt door ca. 25% van de Europese bevolking ervaren1

1Europese

Commissie. Gezondheid in de Europese Unie: Speciale EUROBAROMETER 272. 2007 p28

Noden aan zorg in Limburg • ¼ populatie  chronisch pijn • 1/12 populatie  chronische pijn + hinder  nood multidisciplinaire zorg ( 8,5% = 93.333 Limburgers)

• Kostprijs : zeer hoog  direct : patiënt  indirect : maatschappij

2. Ervaren impact bij langdurige pijn

Psychosociale aanpassingsproblemen Hinder / Levenskwaliteit Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287-333 Becker N et al. Pain 1997;73:393-400

Gore M et al. J Pain 2006;7:892-900 McDermott AM et al. Eur J Pain 2006;10:127-135

Paul, 34 jaar

Klachten • persisterende lage rugpijn sinds 2 jaar, met uitstraling • onset : van ladder gevallen Behandeling • FBSS , LEI • Pijnmedicatie - (veel geprobeerd, nevenwerkingen … ) Psychosociale impact +++ • Negatief zelfbeeld , negatief lichaamsbeeld, rol in gezin • Carrièrestap gemist én werk verloren • Verschillende meningen arbeidsongeschiktheid, ‘in beroep’ • Stress, angst, woede-aanvallen , vermijdingsgedrag ++ Hulpvraag : pijnverlichting ! ik wil gaan werken !

Ines, 51 jaar Klachten • Cervicalgie én veralgemeende pijnklachten • Vaak ontstekingen, vermoeid, recent ‘fybromyalgie’ Behandeling • CEI tijdelijk effect, pijnmedicatie : Psychosociaal • VG : psychotrauma , langdurige zorgrol, drukke job • Alleenstaande met 3 kinderen • 3 jaar op ‘voorlopige’ invaliditeit , was secretaresse • Fysiek en emotioneel uitgeput , over ‘grenzen’ gegaan • Hypervigilantie , vermijding sociale contacten • Hulpvraag : ‘ik kan niet(s) meer, alle hulp welkom

Aanpassingsreacties en gevolgen

• Vaak oplossingsgerichte instelling •

‘Schone pijn + vuile pijn’

• Continuum aanpassingsproblemen PSY e.a. • Hoe herkennen ?

Pijn en stemmingsproblemen • Vaak samenhang (Banks & Kerns, 1996; Von Korff et al., 2004; Katon, 2003) met angst en depressie

• Verklaring samenhang (Tunks, Crook & Weir, 2008) pijn én ervaren hinder  verhoogde emotionele stress  versterking ontstaan psychische stoornissen • Multi-comorbiditeit : samenhang chronische pijn met andere chronische klachten en psychische stoornissen (Von Korff, 2004)

Depressie • versterkt ervaren pijn (verminderde pijninhibitie)

• vermindert verdragen pijn • interferentie met vermogen met pijn om te gaan • minder goed modulerend pijnsysteem • belang tijdige (h)erkenning !

Angst • Pijngerelateerde ‘vrees’  Impact catastroferende gedachten  Vicieuze cirkel : vrees-vermijding

• Algemene angst  bijkomende ‘verliezen’ of ‘beperkingen’

Gezondheidsprobleem

Acute

Chronische

( Complicaties) Behandeling Revalidatie

Genezing

Voortdurende pijn Progressieve aanpassingen -pijnsysteem: sensitisatie en pijngeheugen - spieren, slaap - emotie, gedrag, cognitieve processen - relatie, werk, activiteiten

CHRONISCH PIJNSYNDROOM

Chronisch pijnsyndroom (CPS) • • • • • • • • • • • •

sterke focus op het lichaam verminderde activiteit verhoogde prikkelbaarheid en vermoeidheid vermindering geheugen en cognitieve functies (aandacht) verminderde slaap relatieproblemen, schuldgevoelens, angst, lage zelfwaarde minder interesse in sex zelfmoordgedachten sociale terugtrekking, verlies van werk kinesiofobie pijngedrag, hopeloosheid, hulpeloosheid,nutteloosheid … Verslavingsproblemen (medicatie, alcohol, drugs …)

Risicofactoren op chronificatie (4-6 weken) - Genetische factoren - Pijnlijke medische- chirurgische VG - Psychosociale factoren (Yellow flags) -

Attitudes / eigen houding betreffende pijn Emoties en stemming Overtuigingen over pijn/behandeling/revalidatie Sociale context Werkgerelateerde factoren Iatrogene factoren Verzekeringsprocedures - juridische factoren

Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model

DEEL II VISIES OVER PIJN(BEHANDELING) EN REVALIDATIE

2. Visies over pijn(behandeling) en revalidatie 2.1.

Patiënten

2.2.

Directe en bredere omgeving

2.3.

Betrokken zorgverleners

2.4.

Verklaringsmodellen en theorieën pijn

1. Patiënten  Oorzaken,verklaring en overtuigingen ‘Pijn is lichamelijk probleem waarvoor duidelijke oorzaak en oplossing moet bestaan en gezocht worden’ ‘Met deze pijn kan ik niet bewegen, kan ik niet werken, kan ik niet leven’ ‘Voor elke pijn bestaat een oplossing’

 begrijpen en erkennen van pijn door anderen ‘Niemand kan mijn pijn voelen of begrijpen’  behandeling van pijn Dokter is de enigste die mijn pijn kan wegnemen, ‘Psycholoog kan me niet helpen bij pijn’, ik ben niet gek, ik voel écht pijn, het zit niet tussen mijn oren’  revalidatie ‘Ik krijg meer pijn bij de kine, dat kan niet goed zijn’ ‘Ik volg zo lang kine, en ik ben nog niet beter’

 oplosbaarheid pijn …

…

… ????

2. Directe en bredere omgeving

‘Je ziet er goed uit’, ‘De pijn zit tussen uw oren’ ‘Als je echt pijn hebt, dan ook geen tas koffie op terras !’ ‘Zoek tot je juiste arts vindt ‘ ‘Doe vooral niets met pijn ! ‘Kom pas terug werken als je ‘genezen’ bent’ ‘Als je zegt dat je niets kan, kan ik je niet helpen met werk’ ‘Laat me bewijzen zien dat je pijn hebt, of ik stuur je werken’

3. Betrokken zorgverleners

‘Iets ernstigs mis met uw rug’ ‘Wellicht ooit in een rolstoel ’ ‘Ik zie niets op de foto’s, ‘Bij mij moet u niet zijn’ ‘U moet er mee leren leven’ ‘Pijn hoort bij ziektebeeld’ ‘U moet vooral voorzichtig zijn’ ‘We gaan eerst voor een medische aanpak’ ‘We moeten iemand toch kunnen helpen !’ ‘Als u pijn hebt moeten we stoppen met de kine’

4. Verklaringsmodellen en theorieën pijn 4.1. Biomedisch model

4.2. Model van Loeser 4.3. Poorttheorie 4.4. Bio-psycho-sociaal model

4.1. Biomedisch model VROEGER : pijn somatisch of psychisch • Dualistisch :opsplitsing lichaam – geest • Reductionisme en star  lichamelijke oorzaak pijnprobleem  medische behandelingen enige optie = op zoek naar de oorzaak  pijn = symptoom veroorzaakt door lichamelijke ziekte

Ziekte/kwetsuur

Pijn

Hinder

Wegnemen Ziekte/kwetsuur

Pijn

Hinder

Onvolledigheid biomedisch perspectief bij letsel/pijn • eenzelfde soort letsel kan verschillend ervaren worden • eenzelfde soort letsel kan verschillende effecten hebben op iemands ervaren letsel • mensen met anatomische afwijkingen op medische beeldvorming kunnen pijnvrij zijn

• Nociceptie =  vermogen dreigende weefselbeschadiging waar te nemen om het organisme te doen reageren en te beschermen

 alarm signaleert ‘dreiging’, ‘gevaar’  doet nadenken en dwingt tot handelen

• geen eenduidig rechtstreeks verband tussen schade en pijn • pijn als alarmsignaal vaak onbetrouwbaar • alarm kan ten onrechte afgaan

4.2.

• beschrijvend model: verschillende dimensies pijn • éénzelfde ervaring van pijn  verschillende reacties

Gedrag en communicatie met omgeving

Bewustwording van pijn in de hersenen Pijnbeleving: emotionele en psychologische kant

Neurofysiologische transmissie v/d lichamelijke beschadiging naar de hersenen

De aan- of afwezigheid van nociceptie is niet altijd verklarend voor pijngewaarwording- pijnbeleving en pijngedrag

Processen in nociceptie Pijnervaring en pijngedrag Pijnmatrix

Centrale verwerking Thalamus: modulatie Transmissie Spinale integratie Dorsal root: modulatie Transmissie (Adelta en C-vezels) Perifere nociceptie: Transductie zenuwimpuls

4.3. Poorttheorie (Melzack en Wall, 1965) • pijnmodulatie/flexibel systeem • thv dorsale hoorn ruggemerg : ‘poort’ : modulatie geleiding ‘pijn’signalen  hersenen meer of minder gesloten poort

• fysiologische verklaring onderlinge beïnvloeding sensorische en emotionele elementen pijn • impact psychologische factoren op modulatie !

Pijnmatrix: input en feedback (+/-)

Endogeen pijnmodulatie systeem Pijninhiberende –pijnfaciliterend systeem – PAG: periaqueductale grijs – RVM:rostoventromediale medulla tonische inhibitie: Off- neuronen: REMPEDAAL -> bij noxische prikkel : onderbreking remming -> bij stimulatie vb opiaten : extra remming , anatagonist naloxone On-neuronen : normaal stil -> bij noxische prikkeling stimulatie BURST /GASPEDAAL -> stimulatie door cholecystokinine/ remming antagonist proglumide

• zeer krachtige noxische prikkels, met stress en concrete angst (fear)  pijninhibitie (stressanalgesie) en gerichte actie • prikkels van matige intensiteit met onbestemde angst (anxiety)  toename gevoeligheid  volumeknoppen alle zintuigen open  maximale opname informatie  meer duidelijkheid

Zwakke associatie tussen stimulus en pijnervaring • Stimulus  ‘alles of niets’ elektrisch zenuwpuls • Modulatie invloed op frequentie (+/-) Endogeen analgetisch systeem ( pijnrem) en endogeen antalgisch systeem ( pijnversterker)  sensitisatie – plastische veranderingen • Frequentie-decodering  graderingen pijnervaring

• Inschatting ‘dreigende’ ervaring  op basis van waarneming, emoties, cognities, gedrag, omgeving  vanuit persoonlijke en unieke ervaring -rekening houdend met context – beslissing zenuwstelsel tot ontstaan pijn “Is deze situatie met alle informatie die ik heb, bedreigend”

2.4. BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL

Biologische factoren

Sociale factoren Pijn

Psychologische factoren

• PIJN = multi-causaal Pijn is complex proces waarbij biologische psychologische sociale factoren voortdurend op elkaar inspelen  symptomen // chronisch pijnsyndroom

WETENSCHAPPELIJKE DEFINITIE PIJN “Pijn is een onplezierige, zintuiglijke en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van dergelijke beschadiging (IASP, 1979)”  Pijn is zo erg zoals de persoon het aanvoelt  Pijn is subjectief/individueel daarom niet minder ernstig te nemen ! ‘pijn’  bepaalde betekenis ten gevolge van ervaringen/leergeschiedenis

Biologische factoren: lichamelijke factoren • Zenuwbeschadiging/weefselbeschadiging tgv polytrauma, operatie, kanker … • Neurofysiologie en farmacologie bij acute pijn chronische pijn • Dag-nachtritme pijngevoeligheid

Sociale /contextuele factoren •    

Omgang omgeving - pt onbegrip versus begrip onmacht financiëel houding artsen betrokken bij thema pijn en arbeid

• Omgang pt - omgeving  steun zoekend versus sociaal vermijdend  veranderingen in prioriteiten dagelijks leven

Psychologische factoren • • • • • • • •

Conditionering (leerproces , herinnering) Trauma Cognitieve processen Emoties Stress Veerkracht Coping met pijn en hinder Motivationele processen

PAUL Bio - Lumbalgie - Initieel ‘letsel’ - Med beh -

Sociaal - Werk/AO ? - Rol in gezin Pijn ! Hinder !

Psycho Zoektocht ‘oplossingen’ Niet begrijpen pijn Angst, woede, stress Coping

INES Bio Cervicalgie Fibromyalgie Uitputting

Pijn ! Hinder !

Psycho Uitputting Hypervigilantie Coping

Sociaal Langdurige zorgrol Alleenstaande Weinig ondersteuning

Pijn in somato-psycho-socio perspectief

Biologische factoren

Sociale factoren Pijn

Psychologische factoren

Verdienste modellen • Onderscheid ‘lichamelijke - psychogene pijn’ weg  erkenning’ fysieke pijn  normalisering impact psychosociale factoren op pijnbeleving • BPS model theoretisch kader inter- en multidisciplinaire pijndiagnostiek-behandeling (Engel, 1977; Flor e.a. 1990; Gatchel en Turk, 1999)  ‘passieve versus actieve rol pt’ / zorgverlener Understanding Chronic Pain.mp4

Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model

DEEL 3 PIJN EN GEDRAG : EEN DYNAMISCH DUO

Deel 3 Pijn en gedrag : een dynamisch duo

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7.

Pijn en conditionering Pijn en aandacht Pijn en verwachtingen Pijn en gedachten Pijn en emoties Pijn en stress Pijn, coping en motivationele processen

3.1. Pijn en conditionering Klassieke conditionering

Voorbeeld:

UCS

Voedsel

UCR

Speeksel CR

CS

Belletje Associatieleren

Voorbeeld:

Feestje

Lang zitten Lastige reacties

Lichamelijke Pijn Emotioneel ongemak

Associatieleren

Operante conditionering

 Leren van gevolgen van ons gedrag :  Afhankelijk van positieve of negatieve gevolgen of reacties op een gedrag kan dit gedrag toenemen of  Beloning  Bestraffing

Voorbeeld Pijncontrole via vermijding dagelijkse handelingen + gevolgen korte termijn : minder pijn : bekrachtigd ! - gevolgen lange termijn : daling activiteitenniveau Controle pijn en vermijding emotioneel ongemak sociaal + geen last van vervelende opmerkingen: bekrachtigd ! ! - gevolgen lange termijn : sociale isolatie, depressie …

3.2. Pijn en aandacht Experiment : hand in ijskoud water Meer pijn bij focus op hand dan bij focus op dia’s anderzijds … Aandacht + acceptatie ivm pijn : beter verdragen pijn Noot : hypervigilantie

3.3. Pijn en verwachtingen Experiment : cold pressure test  Verwachting koudere temperatuur leidt tot grotere pijnrapportage dan verwachting minder koude temperatuur

 Verwachting pijn  hogere pijnrapportage

Nocebo effect

Activatie anterior cingulate cortex, deel van pijnmatrix

Placebo effect Vb . Status na thoracotomie (Polle e.a. Pain, 2001) Behandeling: opiaat en injectie fysiologisch water Groep1 : geen info Groep 2 : info ofwel pijnstiller of placebo Groep 3 : info krachtige pijnstiller Nood medicatie Groep 1 : 11,55mg /dg Groep 2 : 9,15 mg/dg Groep 3 : 7,65 mg/dg Uitleg en informatie leidt tot 30% vermindering dosage

…. de kracht van verwachtingen …. Placebo effect afname klacht of symptoom op basis van perceptie therapeutische interventie(verwachting- betekenis)  deels berustend op activering eigen endorfinesysteem (omkeerbaar met naloxon)

Nocebo effect iedere informatie of “niet werkzame” interventie die verwachting op meer pijn wekt  meer pijn  deels berustend op effect cholecystokinine op de hersenen( ophefbaar door antagonist proglumide) Vb. Sporter- voet – platvoet

3.4. Pijn en gedachten Pijncatastroferen : +++ • Vrees-vermijdingsmodel (Vlaeyen e.a. 1955)  Pijngerelateerde cognities  Ontwikkeling en onderhoud chroniciteit na acute of subacute situatie • Hoe meer vrees voor pijn, hoe lager pijntolerantie, hoe hoger (ervaren) intensiteitsscores van pijn Roelofs, Peeters, Vlaeyen (2005)

Vrees vermijdingsmodel Kwetsuur? Disuse Hinder Depressie

Herstel

Vermijdingsgedrag Hypervigilantie Pijn

Volharden

Vrees voor beweging, letsel Inspanning,…

Catastroferen

Geen vrees Vlaeyen et al., 1995

3.5. Pijn en emoties Onderlinge invloed gedachten -emoties -gedrag : GGGG Voorbeelden  Gebeurtenis = op bezoek bij controle-arts ; arts bekijkt amper dossier, vraagt ‘bewijzen’  Gedachte : ‘ik wordt niet ernstig genomen’, ‘het is

niet omdat er geen verklaring is dat ik geen pijn heb’  Emoties : ????  Gedrag : agressief gedrag

 Gebeurtenis : het vinden van werk  Gedachte ‘Ik ga niet lang genoeg kunnen zitten met pijn voor een job als bediende’ ‘Ik kan me niet omscholen want dan moet ik de ganse dag zitten om opleiding te volgen ‘Ik ga nooit aan werk geraken’ ‘Als ik begin met werken val ik binnen de kortste keren uit’ ‘Ik kan pas gaan werken als ik minder pijn heb’

 Gevoel : ????  Gedrag : Ik wacht af tot ze mijn pijn behandelen en ga niet naar GTB’

3.6. Pijn en stress Psychosociale stressoren niet pijngerelateerd • Stressoren in verleden en heden • Check : impact op huidig functioneren ? • Aanhoudende stress  ontregeling hormonaalstresssysteem (HPA-as) : verstoorde cortisolproductie

Psychosociale stressoren pijngerelateerd Stress ten gevolge van de pijn en de hinder op zich  Omgang met stress ???

Interpersoonlijk verklaringsmodel • vroegkinderlijke ontwikkeling gehechtheidspatronen • soort hechtingspatroon bepaald door wijze waarop hechtingsfiguren met ons omgaan bij zoeken steun bij onveiligheid (Bowlby) • 2 grote patronen : ‘veilig gehecht’ / ‘onveilig gehecht’  veilig gehechte mensen zoeken steun in omgeving om met stress van bedreigende situatie om te gaan  onveilig gehechte mensen  angstig gepreoccupeerd : aanklampend, eisend gedrag  angstig vermijdend : ‘niemand nodig’, kan het zelf ’

• Hechtingspatronen en reacties geactiveerd bij stress // (chronische) pijn  pijnsignaal initieel als ervaring van ‘bedreiging’  pogingen tot vermindering angst lukken niet  stress

• Bij onveilig gehechte personen :  Angstig gepreoccupeerd : sterk aanklampend gedrag ten aanzien van zorgverleners, directe omgeving  Angstig vermijdend : geen geloof in wat de ander zegt, ik kan en wil het alleen (blijven) kunnen ! Cave ‘veroordelende houding of ‘onderschatting’ als hulpverlener !

3.7. Pijn, coping en motivationele processen •    

Coping = manier waarop we omgaan met een probleem Wat is ‘goede coping’ ? Oplosbaarheid probleem ? Passieve tot regressieve coping Actieve coping : wanneer ‘adequaat ? ‘

 Oplossingsgerichte coping : zo lang zinvol  ok !  Acceptatiegerichte coping bij niet-oplosbare problemen • Belang ‘cues’ en ‘vermogen’ onderscheid te maken !

Aanpassingsproces bij pijn (G. Crombez e.a.) Assimilatie en accommodatie : duaal proces model • Assimilatie  zoeken ‘externe’ oplossing • Accommodatie  zo geen oplossing : zichzelf proberen aan te passen Gevaar ‘misdirected’ problem solving’ !

Andere aandachtspunten bij coping • Pijn, hinder en reacties : beleving als trauma  kenmerken PTSD • Oncontroleerbaarheid pijn  aangeleerde hulpeloosheid/ passiviteit • Pijn en hinder : beleving als opeenvolgende verliezen  rouwreacties + uitzichtloosheid

Stadia gedragsverandering Motivationele processen (Prochaska en Diclemente, 1982 )

Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model

DEEL 4 TOEPASSING BIO-PSYCHO-SOCIAAL MODEL

Deel 4 : Toepassing BPS model 4.1. Algemene aandachtspunten • Inter- en multidisciplinaire uitdaging • Tijdige detectie en omkadering pijn  Preventie CPS  Aanpak CPS • Concrete uitdagingen diverse disciplines 4.2. Revalidatie • Re-VALIDATIE • Pijneducatie • Voorbeelden revalidatie • Succesfactoren revalidatie

4.1. Algemene aandachtspunten Inter- en multidisciplinaire uitdaging Revalidatie

Pijnbenadering

Pijnscreening

Tijdige detectie en omkadering bij pijn • Plan aandacht voor …  pt met ‘profiel’ (risico op) langdurige pijn  totale pijnbeleving (pijn > pijnscore )  (h) erkennen aanpassingsmoeilijkheden • Integreer  erkenning fysieke pijnaspect, maar re-VALIDATIE  inschatting interacties bio-psycho-sociale factoren

• Je schakelt tijdig anderen in : multidisciplinariteit ! • Noteer je bevindingen, communiceer …en volg op

Preventie chronisch pijnsyndroom (CPS) = preventie van

• Ontwikkeling en nefaste impact cognities en verwachtingen op pijnbeleving • Ontstaan extra psychosociaal lijden , psymorbiditeit ten gevolge van copingmechanismen, als pijnversterkende en onderhoudende factor

Opvattingen Negatieve emoties Verwachtingen

Kunnen méér hinder creëren dan de pijn op zich !

Aanpak chronisch pijnsyndroom

• focus vanaf onset meer op ‘disability->ability’ –management • aansluiting bij pijnbeleving, coping, hulpvraag pt • via duidelijke inzichtgevende terugkoppeling • als brug naar multidisciplinaire aanpak

Concrete uitdagingen diverse disciplines • Werking Multidisciplinair Pijn-en Revalidatiecentrum

• Rol diverse disciplines

Multidisciplinair Pijn-EN Revalidatiecentrum ZOL

Verwachtingen patiënten over (aanpak) pijn

Rol diverse disciplines • • • • • •

Arts: algoloog- revalidatie-arts Pijnverpleegkundige Kinesitherapeut/ergotherapeut Psycholoog Psychiater Sociaal verpleegkundige

Samenwerking met CGG, GTB, thuiskine, … Gemeenschappelijke visie/aanpak : work in progress

Rol arts • Biomedische diagnostiek – beeldvorming

• Communicatie oorzaak pijn: multifactorieel • Management pijn en hinder   

Farmocologie – interventie Bewegingsadvies - werkadvies Handvaten toelichten psychosociaal

Rol verpleegkundige  Naast de opmerkzaamheid bij observatie van pijn(gedrag) belang tonen betrokkenheid via

een luisterend

oor

+ gerichte vragen + opvolging pijnprobleem

Concrete vragen

Maak u zich zorgen over de pijn en hoe verder ? Wat denkt u dat er precies aan de hand is ? Wat doet het met u ? Waarin hindert de pijn u ? … Wat hoopt u dat er verder kan gebeuren ? Hoe lukt het om met pijn te bewegen ? Welke gedachten komen er dan bij u op ? Houdt de pijn u tegen dingen te doen ? Zijn er dingen die u vermijdt ?

Rol kinesist/ergotherapeut • Biomedische diagnostiek en evaluatie • Evaluatie functionele hinder, impact ADL,… • Bewegingsangst- cognities/gedrag rond pijn en bewegen • Vraag naar verbetering naast pijnverlichting: slaap, algemene activiteit, normale werkzaamheden, relaties met anderen, stemming, bijwerkingen

Rol psycholoog Detectie en screening • •  

Insteek : teambriefing, verwijzing , ander psy consult Aandacht voor Impact pijn en aanpassing Instandhoudende en versterkende psychosociale factoren, onderlinge interactie

Verdere begeleiding en opvolging • in overleg • brugfunctie

Rol sociaal verpleegkundige • Aandacht en ondersteuning inzake  impact en zorgen op sociaal en financieel vlak  werksituatie en eventuele behoefte aan werkhervatting ! Belang vroegtijdige aanpak ! • Brugfunctie extern financieel/sociaal/dienstverlening werk

Kritische blik eigen benadering/samenwerking • Aandacht voor pijn in de zorg ? • Visie over pijn, pijnbehandeling en pijnrevalidatie, pten met pijn en gevoelens die deze soort zorg oproept ? • Visie en aanpak rond pijn ‘gedragen’ in kader van samenwerking in de zorg ? • Wat loopt al goed ? Wat kan nog anders ?

4.2. Revalidatie

• Re-VALIDATIE • Pijneducatie

• Voorbeelden revalidatie • Succesfactoren revalidatie

Re-VALIDEREN

• • • • •  

Inzicht in onderhoudende en versterkende factoren Situeren focus coping –gedragsverandering Installeren creatieve hopeloosheid : wat werkt niet ? Valideren en bekrachtigen pt in ‘actieve’ regie eigen leven Herformulering doelen en attitude tav pijn ‘pijn betekent niet per se dat er schade is’ acceptatie pijn bij voor pt waardevolle doelen

Pijneducatie Waarom heb ik nog steeds pijn? De dokter zegt dat alle resultaten goed zijn, maar ik heb nog steeds pijn. Ik begrijp dat niet! Waarom helpen alle behandelingen niet? Moet ik levenslang medicatie slikken? Is er nog wel hoop? NOOD EERST aan antwoorden !

Pijn beter begrijpen • Acute pijn versus aanhoudende pijn. • Chronische pijn is een functiestoornis van het zenuwstelsel met perifere/medullaire en cerebrale componenten. • Hersenstam = centrale van het zelf-regulerend onbewust pijnmechanisme met effect op geheel lichaam/alle lichaamsystemen.

Ons brein • Dynamisch zenuwstelsel voor ontwikkelingsprocessen, leer- en ervaringsprocessen en opslag/geheugen • Ons pijnsysteem wordt getekend door het verleden, draagt de sporen van individueel unieke ervaringen op gebied van ziekten, verwondingen of (over)belasting en zelfs geloof en opvattingen • Steeds verdere verfijning en verrijking waardoor het gedragsrepertoire beter aangepast wordt • Dynamisch door modulatie en plasticiteit

• Modulatie = neurale activiteit/signaal op zijn weg naar en in de hersenen gewijzigd kan worden

• Plasticiteit = neuronen en neurale structuren functioneel en morfologisch veranderen • functioneel: transiente sensitisatie/habituatie morfologisch: sprouting-synaptogenese-neurale reorganistie • Echter soms hun doel voorbijschieten (draaikolken) = aanhoudende sensitisatie

Sensitisatie Fase 1 : abnormale input (somato, neurogeen, trauma, emotioneel drama) en modulatie verhoogde input of verminderde input Fase 2 : induceren van plastische veranderingen in de periferie, de achterhoorn en centraal zenuwstelsel Neurale inprenting Fase 3 : centrale neurale veranderingen leiden tot permanente reorganisatie. Centrale pijnfocus Doch het blijft dynamisch….

Gevolgen van pijn ICF- model en quality of life

Revalidatie = veranderingsproces

Actieve participatie noodzakelijk

Voorbeelden revalidatie

• David Back • Exposure • ACT

DAVID BACK CONCEPT (DBC)

David Back Concept (DBC) = rugrevalidatie Wat ? • multidisciplinaire benadering, accent op lichamelijke • 35 sessies kinesitherapie en ergonomie , 2x/week 2u • Psycholoog : 1 infosessie en begeleiding op indicatie Indicatie DBC • preventie chronificatie • ondersteunend in aanwezige actieve coping met beperkte weerslag psychosociaal (cave : onderschatting psychosociale factoren !)

EXPOSURE IN VIVO

Situering ‘Exposure in vivo’

• Behandeling vanuit psychologie gebaseerd op (vrees)conditioneringsonderzoek • “exposure” = “blootstelling” • Effectieve aanpak bij angststoornissen

Exposure bij angststoornissen • Geleidelijke blootstelling aan gevreesde situaties • Ervaring afname angst • Meer durf • Minder vermijding van bevreesde situaties • Minder hinder in dagelijks leven

Wat heeft dit met pijn en revalidatie te maken?? Pt X • Langdurige lage rugpijn, plots verergerd bij tillen • In ziektewet, schilder, financiële moeilijkheden, beperkt in vaderrol • Vroeger fitness, laten vallen • Verwezen via de pijnkliniek voor rugrevalidatie

• Beeldvorming: discushernia L4L5, degeneratieve veranderingen, ongewijzigd t.o.v. een drietal jaar eerder

Pt X • Klinisch onderzoek • voorzichtig bewegend, o.a. bij flexie, deflexie • in gesprek vraagt pt om een “trage opbouw” van het programma • Eerder normale kracht

Verwijzing voor screening geïndividualiseerde revalidatie

Doelstellingen screeningsfase: • opsporen “cognities”, angstige ideeën • Bepalen doelstellingen Bv. “Ik kan niet meer …”  Wanneer voor het laatst, hoe verliep dit?  Stel dat je op dit moment terug zou … hoe zou dat gaan?  Stel dat je met meer pijn toch verder zou … hoe zou dat aflopen? Pt X

Hulpmiddel: Photograph series Of Daily Activities (“PHODA”)

Filmpje

Educatie • Revalidatie-arts: medische educatie • Therapeuten: toelichting behandelmodel, geïndividualiseerd!!

Pt X en vele anderen… Gedachten over pijn – en de gevoelens (zoals angst) die ze oproepen - bepalend voor manier waarop ze omgaan met klachten

Gedachten die mede gevormd worden door boodschappen van hulpverleners !! Exposure in vivo als behandelvorm bij chronische pijn vanuit een biopsychosociale invalshoek Filmpje 5

ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT) + BEWEGINGSGEDEELTE KINE/ERGO

• • • • • • •

Uitgangspunten ACT Doelstelling ACT : psychologische flexibiliteit Therapeutisch concept : hexaflex ACT bij langdurige pijn Indicatiestelling ACT Combi programma ZOL psycho/kine/ergo Therapeutisch ‘werk’model : ACT-matrix

Uitgangspunten ACT • psychisch lijden als neveneffect van werkwijze van ons verstand

• menselijke neiging tot probleemoplossend gedrag

• menselijke vermogen tot zingeving

Doelstelling ACT ‘psychologische flexibiliteit’ • op een accepterende, flexibele wijze • leren omgaan met alle onvermijdelijke positieve en negatieve ervaringen die je als mens in het leven tegenkomt •

zodat er ruimte is om te handelen, gedragskeuzes te maken in de richting van een voor jou waardevol leven

HEXAFLEX

Act bij langdurige pijn Psychologische starheid

Psychologische flexibiliteit

1. vermijden en controleren ongemak

accepteren van pijn en ongemak

2. samenvallen met gedachten

cognitieve defusie ‘ik laat me niet bepalen door al mijn gedachten

3. vaak bezig met verleden of toekomst

contact met hier en nu (mindfulness)

Psychologische starheid

Psychologische flexibiliteit

4. ‘ik ben een pijnpatiënt’

‘ik ben meer dan mijn pijn’

5. sterke gerichtheid op pijn, ‘pijncontingent handelen’

waardengericht handelen

6. rigied, passief , vermijdend

actieve rol ondanks ongemak

6 kernvaardigheden 1. Acceptatie (acceptance !) • Bereidheid onaangename of lastige gevoelens, lichamelijke gewaarwordingen of situaties toe te laten  vermijding ACT The Unwelcome Party Guest an Acceptance Commitment Therapy Metaphor.mp4

(unwanted party guest ) • Concept ‘creatieve hopeloosheid’ Zinvolheid controle/vermijdingsstrategieën ACT Demons on the boat - an Acceptance Commitment Therapy Metaphor.mp4

(demons on a boat)

2. Defusie • ‘Je bent je gedachten niet, maar neemt ze waar’ • Je kunt ervoor kiezen je soms NIET te laten leiden door je gedachten Vb. ‘Ik kan alleen maar terug meer bewegen als ik minder pijn heb’ ‘Met deze pijn kan ik mijn job niet meer terug hervatten’

3. Contact met het hier en nu

4. Zelf-in context • ‘Ik die mijn gevoelens en gedachten observeer

en keuzes kan maken in wat ik doe ‘ • Neiging tot fusie met zelfbeeld

5. Waarden 6. Toegewijde actie (Commitment !)

Indicatiestelling ACT • gebrek aan psychologische flexibiliteit  experiëntiele vermijding  cognitieve fusie  fusie met zelfbeeld/lichaamsbeeld  meer aanwezig in verleden/toekomst dan ‘hier-en-nu’  gebrek aan duidelijkheid over de waarden ivm zinvol leven of gebrek aan contact ermee • personen die meer uit hun leven willen halen • mensen die neigen tot depressie

Combi programma psycho/kine/ergo Psycho  8 sessies, start voorafgaand aan bewegingsgedeelte, loopt dan verder parallel Beweging  Gerichte keuze (dagelijkse) handelingen /op maat  Doorgaans 2 maal/week, 18 sessies  Focus Kine  Focus Ergo

ACTMATRIX K.POLK

Zintuiglijke ervaringen Toegewijde actie

Vermijdingsgedrag

Bewegen WEG van je waarden

Psychologische flexibiliteit via observerend ZELF

Bewegen in de richting van je waarden

WAARDEN

Cognitieve fusie je ‘geest’

ACTMATRIX K.POLK

Zintuiglijke ervaringen

VOORBEELD

Psychologische flexibiliteit via observerend ZELF

je ‘geest’

Deel 4 : Toepassing BPS model 4.1. Algemene aandachtspunten • Inter- en multidisciplinaire uitdaging • Tijdige detectie en omkadering pijn  Preventie CPS  Aanpak CPS • Concrete uitdagingen diverse disciplines 4.2. Revalidatie • Re-VALIDATIE • Pijneducatie • Voorbeelden revalidatie • Succesfactoren revalidatie

Succesfactoren revalidatie ‘Success or failure of chronic pain rehabilitation: the importance of good interaction – a qualitative study under patients and professional ‘ (B. Oosterhof e.a. 2011)

• Ervaringen patiënten outcome pijnrevalidatie • Succesfactoren interactie hulpverlener –pt

Ervaringen patiënten outcome pijnrevalidatie • Positieve ervaringen //  méér in staat uitvoering dagelijkse activiteiten  weten hoe met pijnklachten omgaan

• Negatieve ervaringen //  nog stééds niet in staat uitvoering dagelijkse activiteiten  gebrek aan controle over pijnklachten

Belang relationele factoren !!! • ernstig genomen worden • betrokkenheid • duidelijke uitleg (cave : voorkeur leerstijl pt ?) • openheid

Succesfactoren interactie zorgverlener-pt 1. Gedeeld begrijpen/verklaring pijn

• Inzake oorzakelijke en onderhoudende factoren pijn

• Realisatie pt eigen belangrijke actieve rol in omgang pijn/hinder ‘Ik deed dingen op een andere manier, omdat ik rugpijn had. Men vertelde me dat ik alle dingen kon doen zoals vroeger, en dat dit mijn rugpijn niet zou verergeren of beschadigen ‘

2. Ontevredenheid uitleg verklaring pijn • moeilijk verstaan uitleg zorgverlener • verschillende uitleg zorgverleners • geen erkenning link pijn-psychosociale factoren ‘Het zijn de spieren die niet kunnen ontspannen; ik weet niet waarom, het schijnt dat de oorzaak hiervan in mijn hoofd zit, waneer je pijn aan de rug voelt denk je niet dat het in je hoofd kan zitten ’

Sommigen blijven biomedisch ingesteld ….

2. Erkenning fysieke aspect pijn Patiënten • Ondanks gedeelde verklaring sommigen behoefte (samen bekijken) medische beeldvorming • Belang erkenning fysieke pijn op zich Zorgverleners • gebrek aan impact bij pt ‘onbegrepen klachten’

3. Aanleren NIEUW gedrag TIPS • • • •

Belang toestemming engagement ‘revalideren met pijn’ Vraagt inspanning /vertrouwen Inzicht geven in gedrag + erkenning vorderingen Samen evalueren toepassing nieuw gedrag in thuissetting

3. Aanleren NIEUW gedrag VALKUILEN • Niet enkel ‘praten over’ is belangrijk, ook doen/oefenen nieuw gedrag

‘Ik heb pas recent geleerd dat ik dingen anders moet doen, deel effectief leren anders bewegen te kort

4. Behoud nieuw aangeleerd gedrag TIPS • Leerproces verderzetten NA revalidatie  evaluatie eigen vooruitgang  toepassing vaardigheden/leefstijladviezen ‘Het eerste dat ik leerde is de oorzaak van mijn problemen te kennen en wat ik er aan kan doen; daarna is het kwestie van het te leren toepassen in het dagelijks leven, dat ik moeilijker, dat moet ik helemaal zelf doen’

VALKUILEN • Opmerkzaamheid : cave herval in oude vertrouwde gewoontes ! • Begeleiding tijdens revalidatiegebeuren naar opnemen sportieve activiteiten/werk

Implicaties voor pijnrevalidatie

The result of the interaction between patient and professional B. Oosterhof; e.a., Disability and Rehabilitation (2014) l.

Take Home aandachtspunten •

Opmerkzaamheid ‘profiel’ pt chronische pijn

• Vertrouwen opbouwen • Brugfunctie naar multidisciplinaire omkadering • Re-VALIDEREN met focus op AKTIVERING Dank voor jullie interesse in de pijnproblematiek ! [email protected] [email protected]