24-4-2012
Opbouw van de avond Instituut voor toegepaste Neurowetenschappen
Faculteit der Bewegingswetenschappen
Pijn en het brein Nieuwe inzichten in analyse en aanpak van chronische pijn Dr Ben van Cranenburgh RGF Amsterdam 2012
1. 2. 3. 4.
Algemeen kader pijn CRPS, wat is dat? Pijneducatie Aanpak
www.stichtingiton.nl
1 Algemeen kader pijn
De man met de hamer Nociceptieve pijn: duidelijke relatie met weefselschade
• • • • •
Oorzaak en/of doel Niveaus Basisvormen van pijn Historie: evolutie van denken Neuraal pijnensemble
Pijn heeft een oorzaak
1
24-4-2012
De vrouw met de brillen: weefselschade? Pijn heeft een doel
Niveaus van het pijnfenomeen Geen één op één relatie tussen pijn en weefselschade
(ongelukkig, maar goed bedoeld diagram)
Pijn somatisch of psychisch? • • • • • •
Simplistisch dualisme! Heeft veel kwaad gedaan Patiënten worden gestigmatiseerd Zenuwstelsel vergeten Zwaar verouderd Pijn is een bio-psycho-socio fenomeen
Racefietsongeluk Sportieve man van 42 jaar. „Mijn papa is de sterkste!“. Wervel verplaatst, sterke rugpijn. Baalt dat hij nu niet meer kan sporten, wordt depressief. Ziet zijn sportvrienden niet meer. Zijn rol thuis verandert. Neemt geen initiatief meer en moet vaak geholpen worden. 1 Bio wervel? 2 Psycho depressie? 3 Socio familie en vrienden?
2
24-4-2012
Basisvormen van pijn:
Historie: mijlpalen in het denken over pijn
(verouderd: somatisch of psychisch)
1. 2. 3. 4.
somatogeen neurogeen psychogeen
Kabelmodel: snij door, blokkeer
Kabelmodel Gate control Pijn-modulerende systemen Plasticiteit
De achterhoorn: gate control? Of en hoe een prikkel wordt doorgegeven hangt van vele factoren af: 1 heden, bv context 2 verleden, bv weefselschade 3 toekomst, bv verwachting
Belangrijk voor: Anesthesie bij operaties (tandarts!) Neurologische diagnostiek Echter niet voor: Chronische pijn
Vier toestanden: • • • •
Normaal Inhibitie Sensitisatie Reorganisatie
3
24-4-2012
Oorsprong van pijnmodulerende systemen
Neurale reorganisatie: sensibele training leidt tot vergroting van corticale projectiegebieden De lichaamskaart in de hersenen is plastisch
Vanuit de hersenen kan de gevoeligheid van het pijnsysteem gewijzigd worden. Er zijn pijn-inhiberende en pijn-faciliterende systemen
(Jenkins en Merzenich 1987)
Corticale reorganisatie na amputatie
Plasticiteit op vele niveaus bij carpale tunnelsyndroom
Wegval van input veroorzaakt denervatieovergevoeligheid ten gevolge van de-afferentatie
Verlies van input leidt tot overgevoeligheid: centrale sensitisatie
(Immobilisatie, neuropathie, compressie, CVA, eenzijdig gebruik etc)
Het hele systeem verandert!
4
24-4-2012
fMRI activatiepatroon bij carpale tunnelsyndroom (Napadow e.a. 2007)
Pijn in het brein: het neurale pijnensemble. Ieder participerend gebied vertegenwoordigt een deel van het complexe pijnfenomeen
Tactiele stimulatie middelvinger
Neurale reorganisatie
Neurale reorganisatie
Nociceptieve pijn
2 CRPS
Chronische pijn
5
24-4-2012
Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS):
Epidemiologie
synoniemen en gerelateerde termen • • • • • • • • •
Sympathische reflexdystrofie (SRD) Sudeck`s dysdrofie Posttraumatisch pijnsyndroom Schouder-hand syndroom Chronisch traumatisch oedeem Causalgie (= CRPS 2) en minor causalgia (= CRPS 1) Posttraumatische arthrose Algodystrofie Sympathetically maintained pain (SMP)
• • • •
CRPS: symptomen (+ of –) 1. Pijn, sensibiliteitsstoornissen, allodynie 2. Autonome verschijnselen: temperatuur, doorbloeding, oedeem, zweten (SMP = sympathetically maintained pain) 3. Motorische verschijnselen: mobiliteit, spierkracht, tremor, dystonie 4. Trofische stoornissen (spieren, huid, botten, gewrichten): dystrofie/atrofie (5 Veranderde lichaamsperceptie)
In NL ong. 4000 nieuwe gevallen per jaar Prevalentie: een veelvoud hiervan Groot verschil in uitingsvorm en verloop Niet geregistreerde gevallen
Ontstaan van CRPS (Payne 1990) • • • • • • • • •
Trauma Ontsteking Immobilisatie (hartinfarct, CVA) Gewrichtsziekten Bevriezing Verbranding Carcinoom Barbituraten 35% ????
Gemeenschappelijke factor: abnormale input?
6
24-4-2012
Oorzaak CRPS? 1. Ontsteking? 2. Persoonlijkheidsstoornis? 3. Veranderd pijnsysteem? 1 en 2 hebben geleid tot vele zinloze behandelingen
Veldman criteria (1993) • Minimaal 4 van de 5: 1. 2. 3. 4. 5.
Pijn Verschil in huidskleur Oedeem Verschil in huidtemperatuur Verminderde actieve mobiliteit
• Afwijkingen in een groter gebied dan verwacht • Verergering na inspanning
CRPS: fasen (discutabel!)
1. Acuut: spontane pijn, allodynie, hyperpathie. Wisselende sympathische verschijnselen (warm/rood vs koud/cyanotisch). Gelokaliseerd (in perifeer zenuwgebied) 2. Dystrofisch stadium: ong. 3 maanden. Uitbreiding verschijnselen, arthropathie, mobiliteit vermindert 3. Atrofisch stadium: ong. 6 maanden. Huidveranderingen, osteoporose, koud/cyanotisch Onomkeerbaar???
Bruehl et al. criteria (1999) • Pijn (dysproportioneel) • Minstens 1 symptoom in 3 van de volgende 4 groepen: - sensorisch (allodynie, sensibiliteitsstoornis) - vasomotoor (temperatuur, kleur, oedeem) - sudomotoor (meer/minder zweten) - motorisch (dystonie, mobiliteit) • Geen andere diagnose die de symptomen kan verklaren
7
24-4-2012
Bilateraal osteoporose bij CRPS
CRPS linker hand
CRPS: pathofysiologie
Bloeddoorstroming bij een patient met „koude“ CRPS
1. Perifere mechanismen – – –
sensitisatie van perifere afferenten onder invloed van chemische stoffen die bij weefselschade vrijkomen beschadiging van afferenten veroorzaakt sprouting resp. ectopische prikkelvorming. Afwijkende innervatiepatronen C en A-delta-vezels aangetoond (huid, vaten)
Koudeprikkel in normale omgevingstemp..
2. Centrale mechanismen – – –
Sensitisatie van centrale neuronen (o.a. achterhoorn) door abnormale input Neurale reorganisatie: duurzame verandering van het neurale pijnensemble Vicieuze cirkels via sympathische efferenten en motoneuronen
Koudeprikkel in warme omgeving
8
24-4-2012
CRPS: warm en koud type X-as: cyclus van 2 uren afkoeling resp. verwarming
Veranderingen in de centrale prikkelverwerking Brain processing during mechanical hyperalgesia in complex regional pain syndrome: a functional MRI study. C. Maihofner et al, Pain, 114 (2005) 93-103
• Gedenerveerde arteriolen • Overgevoelige receptoren • Hypertrofie
Stimulatie aangedane zijde • S1 cortex • S2 cortex • Insula
• Cortex cingularis • Parietale cortex • Frontale cortex
9
24-4-2012
De therapeutische situatie
3 Pijn-educatie • • • • •
Ons pijnsysteem Rol van het brein Stress en stress Context Cognitie
1. 2. 3. 4.
Patiënt Therapeut Interventie Context
Lijnen: interacties Cirkels: context, micro, meso, macro NR 250
Gebruik plaatjes! Effectiviteit is niet een kenmerk van de interventie alleen!
Ons pijnsysteem • Alarmsysteem metafoor: wat doen we met „vals alarm“? • Voorbijgaande en duurzame veranderingen: logisch of patho-logisch? • Pijnpoorten: wijd open, dicht, of op een kier • Controlekamer: de regie! • Eigenschappen deels genetisch, deels ervaring/verleden
Rol van het brein • In het brein komt alles samen: denken – doen; voorstellen – waarnemen; emotie – (re)actie; psyche – lichaam • Neuraal pijnensemble: ieder gebied heeft zijn aandeel aan het complexe pijnfenomeen • Strijd om neurale ruimte: het brein kiest
10
24-4-2012
Stress en stress
Psychosomatisch reageren: individueel
1 concreet doel dat gehaald moet worden: pijn wordt opzij gezet (survival, „fear“) 2 onbestemde dreiging: zintuiglijke vensters open, maximaliseren van informatie-opvang, meer pijn („anxiety“) Voorbeelden: baring, marathon, oorlog, sociale uitsluiting, ontslagdreiging etc. Individueel grote verschillen, die niets met „psychische stoornis“ te maken hebben
Bij stress-reactie zijn pijn-modulerende systemen betrokken Fear: reëel object: stress-analgesie, d.i. survival ipv pijn PRIORITEIT ELDERS
Anxiety: veronderstelde of verwachte dreiging, dwz geen concreet object, activatie van alle zintuiglijke systemen ALLE VENSTERS OPEN
Bijv. Angst voor bevalling
11
24-4-2012
Context • Net niet pijnlijke prikkel + negatieve plaatjes: pijn • Pijnlijke prikkel + positieve plaatjes (foto geliefde, maagd Maria etc): pijn minder • Effect duidelijk zichtbaar op hersenscan
Cognitie
Voorbeeld context • Werknemer op een groot bedrijf heeft “net niet manifeste” rugpijn. Zijn rug is het zwakke punt. • Er gaan geruchten dat er 15% van het personeel ontslagen wordt. De vraag is of hij daar bij zit. • De rugpijn wordt manifest
De invloed van aandacht (attention) Wilt U dat ook?
• Aandacht: spannende film, leuke bezigheid • Verwachting: de illusie van de vertrekkende trein • Ideeën: „mijn rug is versleten“, „pijn betekent dat het fout gaat“ (bevalling)
(NB distractie: akoestisch)
12
24-4-2012
De kracht van de verwachting (expectation)
Placebo Een afname van klacht of symptoom op basis van de perceptie van een therapeutische interventie. Bijv.: Ft geeft uitleg over het veranderde pijnsysteem bij CRPS. Maximaliseer placebo-effect!
Nocebo Een toename van symptoom of klacht op basis van een bewuste of onbewuste perceptie van een nadelige factor of situatie Bijv.: De dokter zegt “U moet uw aangedane CRPS-arm rust geven, zodat de ontsteking kan genezen”. Minimaliseer nocebo-effect!
Invloed van verwachting op het effect van therapie
Placebo-effect: naloxon-ophefbaar
(Linde et al. 07)
• 864 patienten: migraine, spanningshoofdpijn, lage rugpijn, arthrose • Krijgen acupunctuur of “nep”-acupunctuur • Vooraf vragen: mening over acupunctuur, verwachting, vertrouwen • Resultaat: verwachting sterk gerelateerd met effect (NB meer dan therapie zelf)
13
24-4-2012
CBO richtlijn
4 CRPS: aanpak
• Weinig goed onderzoek • Veel medicamenten worden genoemd, effectiviteit is teleurstellend • Sympaticusblokkade: meer nadelen dan voordelen; intraveneus geen meerwaarde ! • Amputatie niet aanbevolen • Mannitol geen bewijs van effect ! • Geen bewijs voor effectiviteit TENS ! • Actief oefenen/functieherstel!
Behandelmogelijkheden: hi hi!
Neurale reorganisatie: terugdringen, normaliseren?
Nociceptieve pijn
Chronische pijn
14
24-4-2012
Neurale reorganisatie 1. Logisch en adaptief mechanisme, bijv. bij ontsteking, fractuur een zuiver perifere aandoening bestaat niet 2. Kan patho-logisch en mal-adaptief worden, bijv. bij CRPS, fibromyalgie, rugpijn, arthrose……… • • •
“binnen pijngrens” (1) of “pijn negeren” (2)? Lichaamsdeel ontzien of juist actieve functie? Neurale Reorganisatie Therapie (NRT) = terugdringen/normaliseren van neurale reorganisatie
Eerst gewone dingen! Informatie over pijn Positieve emoties Meditatie/yoga Ontspanningsoefeningen
Muziek Uitzicht Massage Lekker eten Natuur Werkomgeving
1. 2. 3.
4.
5.
Pijndemping door prikkeling: strijd om neurale ruimte Pijn = loos alarm, dus cognities veranderen, pijn negeren en functionele activiteiten (Ek en van Gijn, Macedonie) Mismatch tussen periferie en centrale representaties. Spiegel van Ramachandran activeert/normaliseert neurale sporen Neurale re-organisatie terugdringen bijv. varierend oefenen bij focale dystonie (RSI), acupunctuur bij carpale tunnel, mental imagery bij CRPS en fantoompijn (McIver e.a. 2008, Moseley 2004) Kracht van de verwachting? Placebo en nocebo. Rol van hulpverlener.
Meditatie en pijn (Kakigi e.a. 2005)
HERSENEN EN PSYCHE
INPUT ZINTUIGEN
Nieuwe hoopgevende wegen?
Belangrijkste verschillen in: -Thalamus -Insula (S-2) -Gyrus cinguli
OUTPUT BEWEGING/ACTIE Beweging/sport Zinvolle bezigheden Leefstijl
15
24-4-2012
HERSENEN EN PSYCHE
Graded Motor Imagery
Pijn-educatie Motor imagery Cognitieve gedragsmodificatie Exposure (angst-desensitisatie) ACT Relaxatie-training
(Moseley 2004, www.NOIgroup.com)
INPUT ZINTUIGEN
OUTPUT BEWEGING/ACTIE
TENS Acupunctuur Needling SCS, MCS, TMS Spiegeltherapie
Graded activity Zinvolle actie (aanleren)
Veelbelovende benadering voor CRPS en fantoompijn: 1. Herkennen van li- en re-handen bij talrijke afgebeelde handen: herstel ichaamsschema? 2. In gedachten maken van bepaalde handbewegingen: bewegen op hersenniveau 3. Spiegeltherapie: hersenen krijgen weer feedback, activering geheugensporen.
14.1 Normaliseren van het pijnsysteem
Neuromodulatie: spiegel van Ramachandran
Dwars door de pijngrens? Anekdote in Macedonie bereikt via Hoogeveen Nederland (Ek e.a. 2009). Uitgangspunten: • Pijn = loos alarm. Richtlijn “Blijf binnen de pijngrens” is onjuist • Passief manipuleren en mobiliseren herstelt de feedback naar de hersenen • Functie staat centraal, de pijn wordt genegeerd. Uitleg aan de patient.
16
24-4-2012
Leren van de geschiedenis? Casus rugpijn: Jaren 60:
ligkuur
Jaren 80:
rugoperatie
FBSS!
Jaren 2000:
hardlopen
?????
Schrikbeeld van multidisciplinaire teams
meer kwaad dan goed
Wat moeten we daar van denken?
Voor geinteresseerden:
Cursus Pijn (5 dagen) in Haarlem (juni 2012) Informatie en inschrijven via www.stichtingiton.nl Boeken: B. van Cranenburgh: Pijn, vanuit een neurowetenschappelijk perspectief (Elsevier Gezondheidszorg, 7e editie 2009) B. van Cranenburgh: Pijn, waarom? Een gids voor mensen met pijn (ITON, 2012)
17
