Verband tussen hypertensie en myocardinfarct en het kauwen van qatbladeren

CASUÏSTIEK K L I NI SCH E PR AK TI JK

Verband tussen hypertensie en myocardinfarct en het kauwen van qatbladeren F. Nanne Croles, Bjorn P. Brassé, Marjolijn Duisenberg-van Essenberg, H.F. (Bert) Baars en C.M. (Karin) Schweitzer

Een 38-jarige man van Somalische afkomst werd opgenomen met een acuut myocardinfarct en hypertensie na het kauwen van qatbladeren. Cathinon, de actiefste stof in qatbladeren, verhoogt de bloeddruk en hartfrequentie door in verhoogde mate catecholaminen te doen vrijkomen uit zenuwuiteinden. Een verhoogd risico op een acuut myocardinfarct is beschreven bij mensen die met grote regelmaat qat gebruiken. Het is niet bekend of deze aandoening ontstaat door een direct of een indirect effect, bijvoorbeeld door hypertensie ten gevolge van qatgebruik. Qatbladeren worden veel gekauwd in Jemen en Oost-Afrika. Ook in Nederland wordt qat gebruikt door mensen die uit deze gebieden afkomstig zijn. Wanneer mensen uit deze groep met hypertensie of (premature) hart- en vaatziekten bij de arts komen, moet deze specifiek naar qatgebruik vragen en dit ontraden.

Qatbladeren worden dagelijks door meer dan  miljoen mensen uit Oost-Afrikaanse landen en Jemen gekauwd om hun (psycho)stimulerende effecten. Dat het gebruik van qat in verband wordt gebracht met het optreden van hypertensie en myocardinfarct is minder bekend. In dit artikel beschrijven wij de casus van een patiënt van Somalische afkomst die zich met een myocardinfarct presenteerde, bij een al langer bestaande, forse hypertensie. We maken aannemelijk dat het gebruik van qatbladeren bij deze patiënt een oorzaak is van de hypertensie en het myocardinfarct.

ZIEKTEGESCHIEDENIS

TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg. Afd. Interne Geneeskunde: drs. F.N. Croles, arts in opleiding tot internist (thans: Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen); dr. C.M. Schweitzer, internist. Afd. Apotheek: drs. B.P. Brassé, ziekenhuisapotheker (thans: Elkerliek Ziekenhuis, afd. Klinische Farmacie, Helmond); drs. M. Duisenberg-van Essenberg, apotheker (beiden tevens: St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Apotheek, Tilburg). Afd. Cardiologie: drs. H.F. Baars, cardioloog. Contactpersoon: drs. F.N. Croles ([email protected]).

Patiënt A, een -jarige man van Somalische afkomst, werd opgenomen in ons ziekenhuis met pijn op de borst. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een ziekenhuisopname een jaar eerder wegens hypertensie en onbegrepen buikklachten. Hij had toen aanvallen van pijn in epigastrio die gepaard gingen met hoofdpijn, draaiduizeligheid en zweetaanvallen. Hij ontkende destijds te roken of drugs te gebruiken, maar er werd niet specifiek gevraagd naar het gebruik van qatbladeren. De bloeddruk was tijdens die opname / mmHg en de pols /min, regulair en equaal. Bij auscultatie waren de harttonen niet afwijkend. Laboratoriumonderzoek toonde normale elektrolyt- en nierfunctiewaarden. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor onderliggende oorzaken van de hypertensie. De diagnose ‘primaire hypertensie’ werd gesteld; hij werd daarvoor behandeld met nifedipine met vertraagde afgifte (‘retard’)  mg  dd en metoprolol retard  mg  dd. Toen patiënt een jaar later met pijn op de borst werd opgenomen, gebruikte hij nifedipine retard  mg  dd,

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B11

1

K L I NI SCH E PR AK TI JK

metoprolol retard  mg  dd en hydrochloorthiazide , mg  dd. Behalve pijn op de borst met uitstraling naar beide armen had hij hartkloppingen. Daarbij was hij misselijk en hij zweette profuus. Hij had al enkele weken last van druk op de borst tijdens inspanning. De familieanamnese vermeldde geen hart- en vaatziekten. De bloeddruk was / mmHg, de pols /min. Bij auscultatie werden aan hart en longen geen afwijkingen gehoord. Het ecg toonde een sinusritme, een PQ-tijd van  ms en een minimale ST-elevatie in afleiding III, aVF, V en V, met een minimale reciproque ST-depressie in aVL (figuur ). Laboratoriumdiagnostiek had de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): troponine I-concentratie, bij binnenkomst: < , ng/ml, hoogste waarde tijdens de opname: , ng/ml (< ,); de activiteit van creatinekinase (CK):  U/l (< ); de hoogste activiteit van de spier-hersenfractie (CK-MB):  μg/l (< ); totaalcholesterol: , mmol/l; hdl-cholesterol: , mmol/l; ldl-cholesterol: , mmol/l; ‘very-low-density’lipoproteïne(vldl)-cholesterol: , mmol/l. Op het ecg ontwikkelden zich negatieve T-toppen op de inferolaterale afleidingen (figuur ). Toen patiënt werd opgenomen op de afdeling Cardiologie was de werkdiagnose ‘acuut coronair syndroom met minimale ST-elevaties’. Er was geen indicatie voor reperfusietherapie, omdat er minder dan  mm ST-elevatie was in  aaneengesloten afleidingen. Patiënt werd behan-

deld met acetylsalicylzuur en clopidogrel; per abuis werd er niet met laagmoleculaire heparine begonnen. De uiteindelijke diagnose luidde: ‘een klein acuut myocardinfarct met ST-segmentstijging op het ecg’. Echocardiografie toonde een lichte, concentrische linkerventrikelhypertrofie. Bij een inspanningstest had patiënt herkenbare klachten van druk op de borst, al waren er elektrocardiografisch geen afwijkingen die pasten bij ischemie. Gezien de klachten vond aanvullende coronairangiografie plaats. Dit onderzoek toonde een diff use, lichte coronairsclerose met een lange, perifere, subtotale stenose van de distale ramus interventricularis anterior van de A. coronaria sinistra (LAD) en een stenose van  in de ramus anterolateralis. Een coronaire revascularisatieprocedure van de ramus anterolateralis was niet mogelijk omdat dit vat te klein was. Na het acute myocardinfarct ontkende patiënt opnieuw drugsgebruik, maar toen er specifiek naar het gebruik van qatbladeren werd gevraagd, vertelde hij de laatste  jaar dagelijks ongeveer  uur lang qat te hebben gekauwd. Hij gebruikte het middel in een sociale context samen met zijn vrienden, die ook allen afkomstig waren uit Somalië. Wij veronderstelden dat het qatgebruik de oorzaak kon zijn van zowel de hypertensie als het myocardinfarct. Met behulp van gaschromatografie-massaspectrometrie analyseerden wij opnieuw een serummonster, dat  h na

FIGUUR 1 Elektrocardiogram van patiënt A bij opname: een sinusritme van 72/min, een PQ-tijd van 220 ms en een minimale ST-elevatie in afleiding III, aVF, V3 en V4, met een minimale reciproque ST-depressie in aVL.

2


len van qatbladeren toen deze casus werd beschreven; het was dus niet mogelijk om op die manier na te gaan of patiënt inderdaad met het qatgebruik was gestopt.

BESCHOUWING De bladeren van de Catha edulis-plant worden gekauwd om hun (psycho)stimulerende effecten (figuur ). Meer dan  miljoen mensen uit Oost-Afrikaanse landen en Jemen gebruiken dagelijks qatbladeren. In die landen heeft het kauwen van qat een belangrijke sociale en culturele inbedding. Hierdoor heeft deze gewoonte zich over de hele wereld verspreid naar gemeenschappen met dezelfde culturele achtergrond.3 QATGEBRUIK

Exacte gegevens over qatgebruik in Nederland zijn niet voorhanden. Deze drug is niet apart opgenomen in de Nationale drug monitor van het Trimbos-instituut.4 Problemen door qatgebruik tracht men binnen de familie of vriendenkring op te lossen. Hierdoor valt het gebruik buiten het gezichtsveld van medische hulpverleners. Er zijn wel gegevens bekend over qatgebruik in het Verenigd Koninkrijk. In een onderzoek uit  onder , in Londen wonende, Somaliërs gaf  van de geïnterviewden aan ooit qat te hebben gebruikt. Het merendeel van de

FIGUUR 2 Elektrocardiogram van patiënt A, 48 h na opname: negatieve T-toppen op de inferolaterale afleidingen.


3


de ziekenhuisopname was afgenomen. Hierin zochten wij naar efedrineanaloga, de actieve bestanddelen van qatbladeren. Hoewel wij cathinon (α-aminopropiofenon), het potentste bestanddeel, niet konden aantonen, vonden wij concentraties cathine (norpseudo-efedrine) en norefedrine van respectievelijk  en  ng/ml (beide stoffen zijn normaal niet aantoonbaar). In farmacokinetische onderzoeken werden bij vrijwilligers na inname van een gemiddelde qatdosis vergelijkbare norefedrineconcentraties gemeten.1,2 De halfwaardetijd van cathinon bedraagt , h (SD: ,).1 In vrijwilligersstudies is bij inname van een normale qatdosis een gemiddelde bloeddrukverhoging gevonden van systolisch  mmHg en diastolisch  mmHg.2 Patiënt vertelde  maanden na zijn myocardinfarct dat hij geen qatbladeren meer kauwde. Sinds hij daarmee gestopt was, sliep hij beter en had hij geen lichamelijke klachten meer. Op dat moment gebruikte hij metoprolol retard  mg  dd, nifedipine retard  mg  dd, valsartan  mg  dd, atorvastatine  mg  dd, acetylsalicylzuur  mg  dd en clopidogrel  mg  dd. De bloeddruk bedroeg / mmHg. Laboratoriumonderzoek toonde een totaalcholesterolconcentratie van , mmol/l en een ldl-cholesterolconcentratie van , mmol/l. Het bloedmonster dat destijds werd afgenomen, was niet meer beschikbaar voor onderzoek naar de actieve bestandde-


a

b

FIGUUR 3 Bladeren van de Catha edulis-plant (qatbladeren) zoals door patiënt A gebruikt.

respondenten () meende zelfs dat de genuttigde hoeveelheid qat per gebruiker groter was in het Verenigd Koninkrijk dan in Somalië.5 In een onderzoek uit  werden in  Engelse steden  Somaliërs geïnterviewd:  van hen had ooit qat gebruikt en  had de drug recentelijk gebruikt. Het gemiddelde gerapporteerde gebruik was  keer per week, hoewel  van de respondenten aangaf dagelijks qat te nemen.6 In Nederland vindt qatgebruik voornamelijk plaats onder mannen van Somalische komaf.7 Op  januari  bedroeg het aantal inwoners van Somalische origine in ons land circa ..8 Verschillende complicaties zijn eerder in verband gebracht met het gebruik van qatbladeren: myocardinfarct, herseninfarct, oesofagitis, gastritis, vertraagde maaglediging en obstipatie, kanker van de lippen en mondholte, psychotische symptomen en depressie.3,7 WERKING VAN QAT

In de literatuur is beschreven dat de sympathicomimetische effecten van efedrine – net als die van drugs zoals amfetaminen en cocaïne9-12 – kunnen leiden tot een myocardinfarct.13 De chemische verbindingen in qatbladeren die verantwoordelijk zijn voor de centraal stimulerende effecten, zijn de efedrineanaloga.14 De voornaamste vertegenwoordigers van deze stoffen zijn cathinon, cathine en norefedrine. Hiervan is cathinon het potentst.15 Net als amfetaminen veroorzaken efedrineachtigen het vrijkomen van catecholaminen uit zenuwuiteinden. De effecten van cathinon op het centrale zenuwstelsel zijn hyperactiviteit, euforie, prikkelbaarheid, rusteloosheid en anorexie; tot de perifere effecten behoren vasoconstrictie en tachycardie, resulterend in hypertensie en een

4

toegenomen cardiale zuurstofbehoefte. Uit onderzoek bij vrijwilligers is bekend dat cathinon de bloeddruk en polsfrequentie verhoogt volgens een dosis-responsrelatie.16 Hoewel het mechanisme niet is opgehelderd, wordt vermoed dat cathinon coronaire vasospasmen kan veroorzaken; dit kan leiden tot een subtotale of totale occlusie van coronairvaten en een acuut myocardinfarct.17 Daarnaast speelt mogelijk een door catecholaminen geïnduceerde trombocytenaggregatie een rol.9 In een dwarsdoorsnedeonderzoek in Jemen onder patiënten met een myocardinfarct bleek dat bij qatgebruikers de myocardinfarcten vaker ‘s avonds en ‘s nachts optraden – tijdens en na het gebruik van qat – dan bij nietgebruikers.18 Een gematcht patiënt-controleonderzoek met  myocardinfarctpatiënten toonde dat er een verband bestond tussen het kauwen van qatbladeren en het optreden van een myocardinfarct; de oddsratio (OR) was , (-BI: ,-,).19 Het risico op een myocardinfarct was hoger bij patiënten die een grote hoeveelheid qat gebruikten per sessie (OR: ,; -BI: ,-,), bij langer durende qatsessies ( h per sessie of meer: OR: ,; -BI: ,-,) en bij dagelijks gebruik (OR: ,; -BI: ,-,). Mensen die meer dan  jaar lang qat hadden gebruikt, hadden ook een verhoogd risico op een myocardinfarct (OR: ,; -BI: ,-,).

CONCLUSIE Onze patiënt werd opgenomen met een acuut myocardinfarct, chronisch prematuur coronairlijden, hypercholesterolemie, hypertensie en een lichte linkerventrikelhy-


▼ LEERPUNTEN ▼ • Meer dan 20 miljoen mensen uit Oost-Afrikaanse landen en Jemen gebruiken dagelijks qatbladeren. • In Nederland vindt qatgebruik voornamelijk plaats onder mannen van Somalische komaf. • Cathinon, de werkzame stof in qatbladeren, heeft psychostimulerende en sympathicomimetische effecten. • Het kauwen van qatbladeren is gerelateerd aan een verhoogd risico op een myocardinfarct. • Ondanks de gezondheidsrisico’s voor gebruikers is het verhandelen en het kauwen van qatbladeren legaal. • Vraag patiënten die afkomstig zijn uit Oost-Afrika of Jemen en die zich presenteren met hypertensie of (premature) hart- en vaatziekten, altijd naar het gebruik van qatbladeren, en ontraad dit.


pertrofie, bij bewezen qatgebruik. De hoge bloeddruk trad waarschijnlijk secundair aan het gebruik van qatbladeren op, gezien de forse daling van de bloeddruk na het staken van dit gebruik. Weliswaar werd er ook  antihypertensivum vervangen door een ander, maar het lijkt onwaarschijnlijk dat dit een bloeddrukdaling van deze omvang heeft kunnen veroorzaken. Op basis van deze klinische observatie en bekende literatuur zou het acuut myocardinfarct eveneens aan het qatgebruik toegeschreven kunnen worden. Aangezien het kauwen van qatbladeren sociaal geaccepteerd is in gemeenschappen van mensen die afkomstig zijn uit Jemen of Oost-Afrika, zal het niet genoemd worden als er gevraagd wordt naar het gebruik van drugs. Wanneer mensen uit deze gebieden met hypertensie of premature hart- en vaatziekten bij de arts komen, moet deze daarom specifiek naar het gebruik van qatbladeren vragen en het ontraden. Qat is in Nederland niet verboden – onder andere omdat het risico van het gebruik hiervan voor het individu en voor de volksgezondheid klein is, volgens de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Opmerkelijk is dat het rapport ‘Risicoschatting qat ’ van het Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs – het rapport waaraan de minister in zijn Kamerstuk refereert (www.minvws.nl/kamerstukken/vgp//risicobeoordeling-qat.asp) – in de wetenschappelijke onderbouwing melding maakt van het verhoogde risico op een myocardinfarct.7 Deze melding is gebaseerd op hetzelfde gematchte patiënt-controleonderzoek waaraan wij refe-

reren.19 Daarom verdient het standpunt van de minister, naar onze overtuiging, heroverweging wat betreft de risico’s voor het individu. E. Olyslager, analist, Klinisch Farmaceutisch Laboratorium, Tilburg, verleende medewerking. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 12 juni 2008 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B11

> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ●

LITERATUUR 1

8

Toennes SW, Harder S, Schramm M, Niess C, Kauert GF. chewing of khat leaves. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:125-30.

2

9

1990;134:1150-1.

and pharmacokinetics of khat: a controlled study. Clin Pharmacol Ther. 3

10

2001;76:323-6.

Van Laar MW, Cruts AAN, Verdurmen JEE, van Ooyen-Houben MMJ,

11 12

instituut; 2007.

1999;99:2737-41.

transcultural pattern of drug use: qat (khat) in the UK. Br J Psychiatry. 6

13

Grześk G, Polak G, Grabczewska Z, Kubica J. Myocardial infarction with normal coronary arteriogram: the role of ephedrine-like alkaloids. Med

Patel SL, Wright S, Gammampila A. Khat use among Somalis in four

Sci Monit. 2004;10:CS15-21.

English cities. Londen: Home Office; 2005. 7

Mittleman MA, Mintzer D, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Muller JE. Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation.

Griffiths P, Gossop M, Wickenden S, Dunworth J, Harris K, Lloyd C.A 1997;170:281-4.

Vasica G, Tennant CC. Cocaine use and cardiovascular complications. Med J Aust. 2002;177:260-2.

Meijer RF. Nationale drug monitor, jaarbericht 2006. Utrecht: Trimbos5

Waksman J, Taylor RN Jr, Bodor GS, Daly FF, Jolliff HA, Dart RC. Acute myocardial infarction associated with amphetamine use. Mayo Clin Proc.

Al-Habori M. The potential adverse effects of habitual use of Catha edulis (khat). Expert Opin Drug Saf. 2005;4:1145-54.

4

Veenstra J, van der Wieken LR, Schuilenburg RM. Myocardinfarct na gebruik van amfetaminederivaten. Ned Tijdschr Geneeskd.

Widler P, Mathys K, Brenneisen R, Kalix P, Fisch HU. Pharmacodynamics 1994;55:556-62.

Garssen J. Demografie van Nederland 2006. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek; 2007.

Pharmacokinetics of cathinone, cathine and norephedrine after the

14

Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs.

Dhaifalah I, Santavý J. Khat habit and its health effect. A natural

Risicoschatting qat 2007. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid

amphetamine. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech

en Milieu; 2007.

Repub. 2004;148:11-5.


5

15

Sulzer D, Sonders MS, Poulsen NW, Galli A. Mechanisms of

18 19


2005;75:406-33. 16

Al-Motarreb A, Al-Kebsi M, Al-Adhi B, Broadley KJ. Khat chewing and acute myocardial infarction. Heart. 2002;87:279-80.

neurotransmitter release by amphetamines: a review. Prog Neurobiol.

Al-Motarreb A, Briancon S, Al-Jaber N, Al-Adhi B, Al-Jailani F, Salek MS,

Brenneisen R, Fisch HU, Koelbing U, Geisshüsler S, Kalix P.

et al. Khat chewing is a risk factor for acute myocardial infarction: a case-

Amphetamine-like effects in humans of the khat alkaloid cathinone. Br J

control study. Br J Clin Pharmacol. 2005;59:574-81.

Clin Pharmacol. 1990;30:825-8. 17

Al-Motarreb AL, Broadley KJ. Coronary and aortic vasoconstriction by cathinone, the active constituent of khat. Auton Autacoid Pharmacol. 2003;23:319-26.

6


Verband tussen hypertensie en myocardinfarct en het kauwen van qatbladeren

Recommend Documents