De invloed van intelligentie op de manifestatie van depressie
Samenvatting
Depressie lijkt zich bij mensen met een buitengewoon lage of hoge intelligentie anders te presenteren dan bij mensen met een gemiddelde intelligentie. In dit paper wordt nagegaan hoe mate van intelligentie de prevalentie en symptomen van depressie beïnvloedt. Vervolgens wordt bekeken wat het antwoord op deze vraag impliceert voor meetinstrumenten en therapievormen bij depressie. Uit de resultaten van verschillende onderzoeken blijkt dat depressie in ieder geval bij de lichtere vormen van mentale retardatie vaker voorkomt dan bij gemiddelde intelligentie. Verder worden, naarmate retardatie zwaarder wordt, gedragsmanifestaties een belangrijker onderdeel van het syndroom en bij een hoge intelligentie is vaker sprake van existentiële depressie en sociale isolatie. Duidelijk wordt dat meetinstrumenten en behandelwijzen voor depressie moeten worden gevormd voor of aangepast aan mensen met een buitengewone intelligentie.
Bachelorthese Klinische Psychologie 25 januari 2008 Auteur: Anneloes Kirkenier Collegekaartnummer: 0301205 Begeleider: Dr. J. H. Kamphuis
Inhoudsopgave
1. Inleiding
2
2. Prevalentie van afwijkende intelligentie
4
2.1 De normaalverdeling
4
2.2 Prevalentie van mentale retardatie
4
2.3 Prevalentie van hoogbegaafdheid
6
3. Prevalentie van depressie
6
3.1 Prevalentie van depressie onder de gehele bevolking
6
3.2 Prevalentie van depressie bij mentale retardatie
6
3.3 Prevalentie van depressie bij hoogbegaafdheid
8
4. Symptomen van depressie
9
4.1 Symptomen bij gemiddelde intelligentie
9
4.2 Symptomen bij mentale retardatie
10
4.3 Symptomen bij hoogbegaafdheid
11
5. Meetinstrumenten voor Depressie
12
5.1 Algemene meetinstrumenten
12
5.2 Meetinstrumenten bij mentale retardatie
13
5.3 Meetinstrumenten bij hoogbegaafdheid
15
6. Therapie
16
6.1 Gangbare therapieën
16
6.2 Therapie bij mentale retardatie
17
6.3 Therapie bij hoogbegaafdheid
18
7. Conclusie
18
Literatuurlijst
21
1
1. Inleiding
De prevalentie en symptomen van depressie zijn veelvuldig onderzocht en beschreven. Deze beschrijvingen zijn voor het grootste gedeelte gebaseerd op depressie bij mensen met een intelligentie die niet veel afwijkt van het gemiddelde. Zo ook de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-TR (DSM-IV-TR) (APA, 2000). De DSM-IVTR houdt geen rekening met intelligentieniveaus. De laagste niveaus van intelligentie konden heel lang ook geen rol spelen bij het vormen van diagnosecriteria van psychiatrische stoornissen: als mentale retardatie was geconstateerd werden psychiatrische symptomen daaraan toegeschreven (Sturmey, 1999, aangehaald in Holden & Gitlesen, 2004). Pas in het begin van de jaren ’80 van de vorige eeuw raakte het concept ‘duale diagnose’, het aanwezig zijn van zowel mentale retardatie als een psychiatrische stoornis, in gebruik. Diagnosticeren bleek echter moeilijk, door het matige niveau of zelfs de afwezigheid van spraak bij cliënten en moeilijk te duiden symptomen (Holden & Gitlesen, 2004; Marston, Perry & Roy, 1997). Hierdoor bestaat er onduidelijkheid over de prevalentie en symptomen van depressie bij mentale retardatie. Over de invloed van de hoogste niveaus van intelligentie op de mentale gezondheid bestaan twee theorieën (Neihart, 1999). De ene theorie zegt dat hoogbegaafdheid de weerstand verhoogt: hoogbegaafden zouden beter zijn in het begrijpen van zichzelf en anderen en daarom beter kunnen omgaan met stress en conflicten dan mensen met een gemiddelde intelligentie. De andere theorie zegt dat hoogbegaafdheid juist de kwetsbaarheid vergroot: hoogbegaafden zouden gevoeliger zijn voor interpersoonlijke conflicten en maken meer vervreemding en stress mee dan mensen met een gemiddelde intelligentie. Voor beide theorieën is wetenschappelijke ondersteuning gevonden (Neihart, 1999). Het is onduidelijk welke theorie opgaat voor de prevalentie van depressie bij hoogbegaafdheid. De DSM-IV-TR (APA, 2000) gebruikt als voorwaarden voor het stellen van de diagnose mentale retardatie een intelligentie-quotiënt (IQ) van 70 of lager (zoals gemeten met een individuele IQ-test) met een begin voor het achttiende jaar en beperkingen in het functioneren op tenminste twee van de volgende gebieden: communicatie, zelfverzorging, het leven thuis , sociale vaardigheden, gebruik van hulpbronnen van de gemeenschap, zelfsturing, functionele academische vaardigheden, werk, vrije tijd, gezondheid en veiligheid. Verder wordt er in de DSM-IV-TR (APA, 2000) onderscheid gemaakt tussen milde, middelmatige, zware en diepe mentale retardatie. Bij milde retardatie gaat het om mensen met een IQ van 50-55 tot 70. Bij middelmatige retardatie gaat het om mensen met een IQ van 352
40 tot 50-55. Zware retardatie ligt het IQ tussen 20-25 en 35-40. Diepe retardatie duidt op een IQ van minder dan 20-25. Mensen met milde retardatie hebben baat bij scholing en kunnen zichzelf als volwassene (eventueel met enige hulp) onderhouden (Comer, 2002). Bij middelmatige retardatie is meer supervisie bij wonen en werken nodig. Mensen met zware retardatie kunnen alleen simpele taken uitvoeren, hebben moeite met communiceren (vooral spreken) en functioneren het best als ze in groepshuizen, verzorgingshuizen of bij familie wonen. Bij diepe retardatie is individuele begeleiding nodig om basisvaardigheden als lopen, eten en soms enige communicatie aan te leren (Comer, 2002). Voor hoogbegaafdheid bestaan geen diagnosecriteria in de DSM-IV-TR (APA, 2000), maar er bestaat wel eenzelfde indeling als voor mentale retardatie. Als het IQ tussen 130 en 145 ligt, wordt dit milde hoogbegaafdheid genoemd, iemand met een IQ tussen 145 en 160 is zeer hoogbegaafd, boven 160 is het uitzonderlijke hoogbegaafdheid en boven 180 wordt men extreem hoogbegaafd genoemd (Jackson & Peterson, 2003). Daarnaast worden uitzonderlijke talenten op het gebied van bijvoorbeeld leiderschap, zelfkennis en kunstzinnigheid ook wel onder de noemer ‘hoogbegaafdheid’ geplaatst (Robinson, Zigler & Gallagher, 2000), en anderen noemen buiten een hoog IQ ook een hoge mate van creativiteit en/of motivatie als voorwaarden voor de ‘diagnose’ (Robinson, Zigler & Gallagher, 2000; Winner, 1998). In dit paper gaat het echter om de invloed van intelligentie op de manifestatie van depressie en daarom zal de definitie van hoogbegaafdheid beperkt blijven tot het intelligentieaspect. Er zal in dit paper nagegaan worden wat de invloed is van mate van intelligentie op de prevalentie en symptomen van depressie. Vervolgens zal worden bekeken wat het antwoord op deze vraag impliceert voor meetinstrumenten en therapievormen bij depressie. In paragraaf 2 wordt de prevalentie van afwijkende intelligentie besproken en in paragraaf 3 de prevalentie van depressie bij verschillende intelligentieniveaus. Daarna zal in paragraaf 4 worden nagegaan welke symptomen van depressie bij verschillende intelligentieniveaus voorkomen en in paragraaf 5 en 6 zullen de implicaties voor respectievelijk meetinstrumenten en therapievormen besproken worden.
3
2. Prevalentie van afwijkende intelligentie
2.1 De normaalverdeling
Het scoringsymsteem van IQ-testen is gebaseerd op de aanname dat intelligentie in de populatie verdeeld is volgens een normaalverdeling (Gray, 2002). Zoals in figuur 1 te zien is, ligt het grootste gedeelte van de IQ scores tussen 70 en 130. In dit paper zal voor dit gedeelte de term gemiddelde intelligentie gebruikt worden. Daarnaast levert de aanname van een normaalverdeling een prevalentieschatting van 2,27% voor zowel zwak- (IQ < 70) als hoogbegaafden (IQ > 130). In deze paragraaf zal worden nagegaan in hoeverre deze theoretische schatting in de werkelijkheid standhoudt.
Figuur 1: Normaalverdeling van IQ-scores. Bron: Gray (2002).
2.2 Prevalentie van mentale retardatie
Roeleveld, Zielhuis en Gabreëls (1997) bespreken in een review-artikel over de prevalentie van mentale retardatie 39 artikelen uit de periode tussen 1981 en 1995. In deze artikelen vormen westerse kinderen van minimaal vijf jaar tot maximaal 19 jaar de onderzochte groep. De onderzoekers delen mentale retardatie op in twee categorieën. De eerste categorie is dezelfde als de eerste categorie die hiervoor in de inleiding is besproken, namelijk milde retardatie, waarbij het IQ tussen 50 en 70 ligt. Milde retardatie komt voor bij ongeveer 85% van alle mensen met een verstandelijke handicap (Comer, 2002). De tweede categorie noemen Roeleveld, Zielhuis en Gabreëls (1997) ernstige retardatie. Het IQ ligt hierbij onder 50. Deze categorie omvat de in de inleiding besproken categorieën middelmatige, zware en diepe 4
retardatie. Middelmatige retardatie komt voor bij ongeveer 10%, zware retardatie bij 4% en diepe retardatie bij 1% van de mensen met een verstandelijke handicap (Comer, 2002). De gemiddelde prevalentie van milde mentale retardatie varieert over de besproken onderzoeken (Roeleveld, Zielhuis & Gabreëls, 1997). In een onderzoek van Brask (1972, aangehaald in Roeleveld, Zielhuis & Gabreëls, 1997) werd een prevalentie van 0,32% gevonden, terwijl in een onderzoek van Lemkau en Imre (1969, aangehaald in Roeleveld, Zielhuis & Gabreëls, 1997) een prevalentie van 7,93% werd geconstateerd. Roeleveld, Zielhuis en Gabreëls (1997) geven als verklaring voor de lage prevalentieschattingen dat een aantal kinderen met een IQ van lager dan 70 toch redelijk presteert op school. Deze kinderen worden daarom niet gediagnosticeerd en geregistreerd, waardoor ze niet in onderzoeken voorkomen waarin op registratiegegevens wordt vertrouwd. De hoge schattingen komen voort uit onderzoeken waarin individuele IQ-testen werden gebruikt. In deze onderzoeken zou volgens Roeleveld, Zielhuis en Gabreëls (1997) over-rapportage een rol kunnen spelen: er zou te weinig stimulatie zijn geweest voor de proefpersonen om goed te presteren en een aantal jongens zou bewust slecht gepresteerd kunnen hebben in een poging aan militaire dienst te ontsnappen. De onderzoekers hebben, rekening houdende met bovenstaande argumenten, een tentatieve gemiddelde prevalentie van milde retardatie bepaald van 2,98%. Deze schatting is vergelijkbaar met de schatting van de World Health Organization (WHO, 1985) van 2 tot 3 per 100 personen (kinderen en volwassenen). De gevonden gemiddelde prevalentie van ernstige mentale retardatie is 0,38% (Roeleveld, Zielhuis & Gabreëls, 1997). Dit aantal is wel behoorlijk stabiel over alle besproken onderzoeken heen en is vergelijkbaar met de schatting van de World Health Organization (WHO, 1985) van 3 tot 4 per 1000 personen. Als we dit aantal met behulp van de hierboven genoemde percentages verdelen over de drie categorieën van ernstige retardatie, dan is de prevalentie van middelmatige retardatie ongeveer 0,25%, de prevalentie van zware retardatie 0,10% en de prevalentie van diepe retardatie 0,03%. De prevalentie van zwakbegaafdheid is nu te bepalen door de percentages bij elkaar op te tellen. Dit geeft een prevalentie van 3,36%, wat aanzienlijk hoger is dan 2,27%, de schatting naar aanleiding van de normaalverdeling. Een verklaring hiervoor kan zijn dat bij veel zwakbegaafden sprake is van organische pathologie die heeft geïnterfereerd met hun ontwikkelingspotentieel (Robinson, Zigler & Gallagher, 2000). Hiermee wordt in de normaalverdeling geen rekening gehouden.
5
2.3 Prevalentie van hoogbegaafdheid
Naar de prevalentie van hoogbegaafdheid is minder onderzoek gedaan dan naar de prevalentie van mentale retardatie. Veel onderzoekers noemen voor milde hoogbegaafdheid (IQ tussen 130 en 145) percentages tussen 2% en 3%, welke vergelijkbaar zijn met 2,14%, het percentage dat de normaalverdeling voorspelt, of ontlenen hun schatting zelfs direct aan de normaalverdeling (Hetherington & Parke, 2003; Gross, 1993; Winner & Von Károlyi, 1998). Wat wel duidelijk wordt is dat de prevalentie van extreem hoge intelligentie (IQ > 170) onderschat wordt in de normaalverdeling (Kearney, 1996; Robinson, Zigler & Gallagher, 2000). Er zijn hier echter nog geen concrete schattingen van en het blijft een heel klein percentage (Gross, 1993).
3. Prevalentie van depressie
3.1 Prevalentie van depressie onder de gehele bevolking
In een willekeurig jaar lijden 5% tot 10% van de volwassenen in de Verenigde Staten (Kessler & Zhao, 1999; Regier et al., 1993, beide aangehaald in Comer, 2002) aan unipolaire depressie. In een recent bevolkingsonderzoek in de VS, de National Health and Nutrition Examination Survey III (Riolo, Nguyen, Greden & King, 2005) werd een prevalentie van 9,5% gevonden. Bij een bevolkingsonderzoek in Nederland, ‘Netherlands mental health survey and incidence study’ (NEMESIS) (Bijl, Ravelli & Zessen, 1997) was dit 5,8%. In bijna alle landen lopen vrouwen twee keer zo veel kans als mannen om een episode van ernstige depressie mee te maken (Lunsky, 2003; Comer, 2002). 26% van de vrouwen is op een moment in hun leven depressief, terwijl dit voor mannen maar 12% is. Er zijn geen verschillen gevonden wat betreft sociaal economische status en etniciteit (Comer, 2002).
3.2 Prevalentie van depressie bij mentale retardatie
Uit onderzoek van Emerson (2003) lijkt duidelijk te worden dat de prevalentie van depressie bij mensen met mentale retardatie niet significant afwijkt van de prevalentie van depressie voor de gehele bevolking. Kerker, Owens, Zigler en Horwitz (2004) bespreken in hun review6
artikel een onderzoek (Crews, Bonaventura & Row, 1994, aangehaald in Kerker et al., 2004) dat dit bevestigt: bij een groep mensen, waarin alle gradaties van mentale retardatie vertegenwoordigd waren, werd een prevalentie van depressie van 8,9% gevonden, wat vergelijkbaar is met de prevalentie onder de gehele bevolking. De resultaten van een bevolkingsonderzoek van Richards et al. (2001, aangehaald in McBrien, 2003) laten echter zien dat mensen met milde mentale retardatie een vier maal zo grote kans hebben op het ontwikkelen van stemmingsstoornissen als mensen zonder mentale retardatie. De oplossing van deze discrepantie wordt duidelijk als er onderscheid gemaakt wordt in de mate van ernst van de mentale retardatie. In het eerder genoemde review-artikel van Kerker et al (2004) wordt ook een onderzoek (Reiss, 1982, aangehaald in Kerker et al., 2004) besproken waarin dit wel gebeurt. In dit onderzoek bleek dat van de deelnemers met lichtere retardatie 20% leed aan depressie, terwijl de prevalentie bij zwaardere retardatie 0% was. Holden en Gitlesen (2004) bespreken drie categorieën mentale retardatie. Zij hebben 34 mensen met middelmatige retardatie, 31 mensen met zware retardatie en 31 mensen met diepe retardatie onderzocht op het voorkomen van depressie. Voor de totale groep is een prevalentie van 8,33% gevonden, maar de prevalentie voor de aparte categorieën was heel anders: 0% bij diepe retardatie, 3,23% bij zware retardatie en 20,59% bij middelmatige retardatie. Het wordt duidelijk dat bij de lichtere vormen van mentale retardatie, milde en middelmatige retardatie, depressie vaker voorkomt dan bij de gehele bevolking, terwijl het bij zware en diepe retardatie minder vaak zou voorkomen. Hiervoor zijn een aantal verklaringen denkbaar. Ten eerste ontstaat er langzaam consensus voor het idee dat mensen met milde tot middelmatige retardatie meer vatbaar zijn voor psychische ziektes, omdat zij niet in staat zijn om een normaal leven te leiden, maar zich hier wel pijnlijk bewust van zijn (Dosen, 1993, aangehaald in Holden & Gitlesen, 2004). Dit bewustzijn zou minder worden naarmate de retardatie zwaarder wordt (Manikam, Matson, Coe & Hillman, 1995). Een andere verklaring is dat de prevalentie van depressie bij de zwaardere vormen van mentale retardatie onderschat wordt. Dit kan veroorzaakt worden door een drietal zaken: symptomen van depressie manifesteren zich anders bij mensen met zware en diepe mentale retardatie; de bestaande meetinstrumenten zijn niet toegesneden op mensen met mentale retardatie, in het bijzonder zware of diepe retardatie, waardoor validiteit en betrouwbaarheid onduidelijk zijn; en de diagnostische criteria zijn niet adequaat (Holden & Gitlesen, 2004; McBrien, 2003). Op deze verklaringen zal in paragraaf 4 over symptomen en paragraaf 5 over meetinstrumenten worden teruggekomen.
7
3.3 Prevalentie van depressie bij hoogbegaafdheid
Zoals in de inleiding is genoemd, bestaan er twee theorieën over de invloed van hoogbegaafdheid op de mentale gezondheid. Volgens de eerste verhoogt hoogbegaafdheid de weerstand, volgens de tweede vergroot hoogbegaafdheid juist de kwetsbaarheid (Neihart, 1999). Er zal nu nagegaan worden welke theorie opgaat voor de prevalentie van depressie bij hoogbegaafdheid. Bracken en Brown (2006) hebben 45 hoogbegaafde kinderen van vijf tot 18 jaar en 45 kinderen van dezelfde leeftijd met een gemiddelde intelligentie beoordeeld op diverse klinische schalen. Uit de resultaten bleek dat de hoogbegaafden significant lager scoorden op de depressieschaal. Dit zou betekenen dat hoogbegaafdheid de weerstand tegen psychische problematiek verhoogt. Uit een aantal andere artikelen (Neihart, 1999; Baker, 1995; Bracken & Brown, 2006) blijkt dat hoogbegaafde kinderen, adolescenten en studenten even vaak of minder vaak depressief zijn dan degenen met een gemiddelde intelligentie. Over een verhoging van de weerstand zijn de resultaten niet eenduidig, maar hoogbegaafdheid zou de kwetsbaarheid dus in ieder geval niet vergroten. Jackson en Peterson (2003) betwisten dit standpunt. Zij suggereren dat hoogbegaafden slechts beter zijn in het maskeren van een depressie. Ze zouden dit doen om twee redenen: ten eerste omdat ze zich schamen omdat ze hun problemen niet kunnen oplossen en ten tweede vanwege de angst dat het uiten van hun depressie anderen kan kwetsen (Jackson & Peterson, 2003). In paragraaf 4 over symptomen zal hier verder op in worden gegaan. Bij het onderzoek naar de prevalentie van depressie bij hoogbegaafden kunnen tevens een aantal methodologische kanttekeningen geplaatst worden. Zo bestaat er geen vaste definitie van hoogbegaafdheid, waardoor de populaties waaruit proefpersonen voor verschillende onderzoeken komen van elkaar kunnen verschillen (Peterson, 1997b; Robinson, 2002, beide aangehaald in Jackson & Peterson, 2003). Daarnaast bestaat er in veel onderzoeken een bias, die eruit bestaat dat de proefpersonen geworven worden in speciale programma’s voor hoogbegaafden. Voor dergelijke programma’s bestaan vaak strenge ingangseisen, waardoor deze proefpersonen niet representatief zijn voor alle hoogbegaafden (Meckstroth, 2002, aangehaald in Jackson & Peterson, 2003). Verder geven onderzoekers (Greenspon, Parker & Schuler, 2000; Jackson, 1995, beide aangehaald in Jackson & Peterson, 2003) aan dat veel gebruikte meetinstrumenten waarschijnlijk niet geschikt zijn voor hoogbegaafden. Dit laatste punt zal verder worden besproken in paragraaf 5 over meetinstrumenten. 8
4. Symptomen van depressie
4.1 Symptomen bij gemiddelde intelligentie In tabel 1 zijn de symptomen te zien die voor kunnen komen bij een depressieve episode. Volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) is sprake van een depressieve stoornis als symptoom 1 of 2 aanwezig is en daarnaast vier andere, in een periode van twee weken, waarin de symptomen significante lijdensdruk veroorzaken. Symptomen die veroorzaakt zijn door een andere psychische stoornis, een medische aandoening, medicijnen, drugs, waanideeën, hallucinaties of normale rouw horen hier niet bij.
Tabel 1: Symptomen van een depressieve episode 1
Depressieve stemming (of geprikkeldheid bij kinderen en adolescenten) gedurende vrijwel de gehele dag, bijna elke dag, hetzij door de persoon zelf geuit, hetzij door anderen geobserveerd.
2
Duidelijke vermindering van interesse voor of genoegen aan alle, of bijna alle activiteiten, gedurende vrijwel de gehele dag, bijna elke dag, hetzij door de persoon zelf geuit, hetzij door anderen geobserveerd.
3
Onopzettelijk, duidelijk gewichtsverlies of onopzettelijke gewichtstoename, of een afname, respectievelijk toename van de eetlust. Bij kinderen dient ook het uitblijven van de verwachte gewichtstoename in aanmerking te worden genomen.
4
Slaapklachten: niet (voldoende) kunnen slapen, te veel moeten slapen, bijna elke dag.
5
Psychomotorische gejaagdheid of geremdheid (observeerbaar voor anderen, niet slechts subjectieve gevoelens van rusteloosheid of traagheid), bijna elke dag.
6
Vermoeidheid of verlies van energie, bijna elke dag.
7
Gevoelens van waardeloosheid, of ernstige c.q. inadequate schuldgevoelens. Zij kunnen waanachtig zijn. Niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziekzijn.
8
Vermindering van het vermogen om te denken, zich te concentreren, of besluiteloosheid, door de persoon zelf geuit of door anderen geobserveerd.
9
Gevoelens van wanhoop, gedachten aan zelfmoord, fantasieën over zelfmoord zonder specifieke plannen, een zelfmoordpoging of een specifiek plan voor zelfmoord. Niet alleen de vrees dood te gaan.
Bron: Albersnagel, Emmelkamp en Van den Hoofdakker (1998)
9
4.2 Symptomen bij mentale retardatie
Bij mensen met mentale retardatie kunnen alle klassieke symptomen van depressie voorkomen (zie tabel 1), maar zeker bij de zwaardere vormen van retardatie worden gedragsmanifestaties een belangrijker onderdeel van het syndroom (Marston, Perry & Roy, 1997; McBrien, 2003; Meins, 1995). Zo kan verminderde interesse voor activiteiten zich uiten als sociale isolatie (McBrien, 2003) en zouden symptomen voorkomen als automutilatie, schreeuwen, huilen, woede-uitbarstingen en destructief en agressief handelen (McBrien, 2003; Meins, 1995). De verzamelnaam voor deze symptomen is challenging behaviours (Tsiouris, Mann, Patti, & Sturmey, 2003), en Meins (1995) heeft ze ‘behavioural depressive equivalents’, gedragsuitingen van depressiviteit, genoemd. Marston, Perry en Roy (1997) hebben onderzocht in welke mate deze challenging behaviours voorkwamen bij depressieve mensen met mentale retardatie. Ze hebben 17 mensen met milde retardatie, 11 mensen met middelmatige retardatie en acht mensen met zware tot diepe retardatie vergeleken met controlegroepen van mensen met dezelfde mate van mentale retardatie, die niet depressief waren. Uit de resultaten bleek dat alle depressieve mensen significant meer last hadden van depressieve stemming en slaapklachten dan de controlegroepen. Depressieve mensen met milde retardatie hadden daarbij significant meer last van een aantal andere klassieke symptomen: verminderde energie, verminderde interesse en gewichtsverlies. Daarnaast waren er een aantal niet-klassieke symptomen: stemmingswisselingen, vermindering van zelfvertrouwen en huilerigheid. De mensen met middelmatige retardatie die depressief waren vertoonden, buiten de depressieve stemming en slaapklachten, significant meer het klassieke symptoom gewichtsverlies en de niet-klassieke symptomen sociale isolatie, automutilatie en verminderde communicatie dan de controlegroep met middelmatige retardatie. Bij de categorie van zware tot diepe retardatie zette deze trend richting behavioural depressive equivalents zich voort: naast de twee genoemde klassieke symptomen kwamen automutilatie, verminderde communicatie, schreeuwen en agressie significant vaker voor dan in de controlegroep. Ook Meins (1995) heeft naar dit fenomeen onderzoek gedaan en rapporteerde dat nietklassieke symptomen bij alle niveaus van mentale retardatie voorkamen, maar dat agressie, woede-uitbarstingen, automutilatie, schreeuwen en huilen vaker voorkwamen bij depressieve mensen met zware of diepe retardatie dan bij depressie mensen met milde of middelmatige retardatie.
10
In een onderzoek van Tsiouris et al. (2003), waarin eveneens depressieve mensen met mentale retardatie werden vergeleken met mensen met mentale retardatie zonder depressie, werden er echter geen aanwijzingen gevonden voor de waarde van challenging behaviours voor het stellen van de diagnose depressie. Tsiouris et al. (2003) concluderen hierbij dat challenging behaviours geen behavioural depressive equivalents zijn, maar non-specifieke indicatoren van stress en disfunctioneren, en daardoor van potentiële psychopathologie (Holland & Koot, 1998, aangehaald in Tsiouris et al., 2003). Bij dit onderzoek zijn echter wel een aantal methodologische kanttekeningen te maken: de proefpersonen waren veel ouder dan in de twee hierboven genoemde onderzoeken, en oudere mensen zouden minder challenging behaviours vertonen (Corbett, 1979; Day, 1985, beiden aangehaald in Tsiouris et al., 2003). Verder waren de stoornissen van de proefpersonen minder ernstig, wat ook zorgt voor minder challenging behaviours (Tsiouris et al., 2003). Tenslotte had 46% van de depressieve proefpersonen Down Syndroom. Mensen met Down Syndroom vertonen minder challenging behaviours dan mensen met andere vormen van mentale retardatie (Collacott et al., 1998, aangehaald in Tsiouris et al., 2003). De resultaten van de besproken onderzoeken zijn dus wellicht niet goed vergelijkbaar, maar ze laten wel zien dat het concept van challenging behaviours als behavioural depressive equivalents veelbelovend is maar nog verder onderzocht moet worden.
4.3 Symptomen bij hoogbegaafdheid
Aan een kwalitatief onderzoek van Jackson (1998) hebben 10 proefpersonen deelgenomen die een depressie hadden of hadden meegemaakt en die zeer (IQ > 145) tot bijzonder (IQ > 160) hoogbegaafd waren. Volgens de onderzoeker zou depressie bij hoogbegaafden gekenmerkt worden door: een algeheel gebrek aan gevoelens en daarmee verlies van interesse voor alles, of juist het overspoeld worden door gevoelens van schuld (die op kunnen lopen tot zelfhaat), wanhoop en dood, en een gevoel van sociale isolatie dat ontstaat doordat percepties en ervaringen niet met anderen gedeeld kunnen worden (omdat ze niet begrepen worden). De eerste symptomen zijn klassieke symptomen en kunnen in tabel 1 onder nummer 2, 7 en 9 gevonden worden. Het laatste symptoom, het gevoel van sociale isolatie, is niet klassiek. Ook zou existentiële depressie (het worstelen met vragen over de betekenis van het leven) meer voorkomen bij hoogbegaafden dan bij mensen met een gemiddelde intelligentie (Jackson, 1998). Hierbij treden sterke gevoelens van nutteloosheid en leegte op, welke 11
misschien als variatie op het zevende symptoom uit tabel 1 beschouwd kunnen worden. Daarnaast kwam naar voren dat alle proefpersonen symptomen maskeerden. Ze schaamden zich omdat ze hun problemen niet zelf op konden lossen en ze vreesden het effect dat de complexiteit en horror van de uitgesproken depressie zouden hebben op de toehoorder en vooral ook op hun ouders, die zich wellicht verantwoordelijk zouden voelen en ook schuldig omdat ze het niet eerder hadden gemerkt (Jackson, 1995, aangehaald in Jackson & Peterson, 2003). Het besproken onderzoek is van kwalitatieve aard en er deed maar een klein aantal proefpersonen aan mee. De bevindingen moeten dan ook als hypothesen gezien worden die in verder onderzoek getoetst zullen moeten worden. Er is echter nog maar weinig over dit onderwerp gepubliceerd, dus de meeste bevindingen van Jackson (1995; 1998) staan nog op zichzelf. Er is wel enige evidentie voor het voorkomen van het gevoel van sociale isolatie als symptoom van depressie (National Institute for Mental Health, 2000, aangehaald in Neihart, 2002). Ook het meer voorkomen van existentiële depressie bij hoogbegaafden wordt vaker genoemd (Neihart, 2002; Winner & Von Károlyi, 1998). Er is ook onderzoek gedaan waarin studenten met verschillende niveaus van hoogbegaafdheid met elkaar worden vergeleken. Baker (1995), Metha en McWhirter (1997, aangehaald in Moon, 2004) en Pearson en Beer (1991, aangehaald in Moon, 2004) hebben geen verschillen gevonden wat de aard en de prevalentie van depressie betreft. Er zouden echter wel verschillen zijn wat betreft relaties en vriendschappen met leeftijdgenoten (Dauber & Benbow, 1990; Swiatek, 1995, beiden aangehaald in Moon, 2004). Naarmate de hoogbegaafdheid extremer wordt, hebben hoogbegaafden minder vrienden en meer moeite met het onderhouden van relaties met leeftijdsgenoten. Dit kan erop duiden dat de kans op het ervaren van sociale isolatie toeneemt met mate van hoogbegaafdheid.
5. Meetinstrumenten voor depressie
5.1 Algemene meetinstrumenten
De resultaten van de in de vorige paragraaf besproken onderzoeken wijzen erop dat bij depressie bij mensen met buitengewone niveaus van intelligentie ongebruikelijke symptomen op kunnen treden. De gebruikelijke meetinstrumenten zijn hier echter niet op berekend. 12
Daarnaast kan het verstandelijk vermogen van deze mensen ook voor problemen zorgen bij het afnemen van en bepalen van de score bij deze meetinstrumenten. In deze paragraaf zullen eerst de karakteristieken van algemene meetinstrumenten voor depressie besproken worden, waarna ingegaan zal worden op bovenstaande problemen. De twee belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van depressie zijn interviews en zelfbeoordelingsvragenlijsten (Albersnagel, Emmelkamp & Van den Hoofdakker, 1998). Interviews kunnen meer of minder gestructureerd zijn. Er wordt vaak uitgegaan van een verzameling vragen die tijdens het gesprek aan de orde dient te komen, waarbij de volgorde en de formulering van die vragen min of meer vrij zijn. Er kunnen ook observatie-items aanwezig zijn. Zelfbeoordelingsvragenlijsten zijn sterk gestructureerd en daardoor gemakkelijk af te nemen en te scoren. De vragen zijn relatief kort, worden in een willekeurige volgorde gesteld en hebben een beperkt aantal antwoordcategorieën. Bij het doen van wetenschappelijk onderzoek hebben beide methoden voor- en nadelen. Interview zijn tijdrovend en leveren, naarmate ze minder gestructureerd zijn, minder gestandaardiseerde antwoorden. Ze bieden de onderzoekers echter wel de mogelijkheid om door te vragen en zo achter dingen te komen die met een meer gestructureerde meetmethode niet achterhaald zouden zijn. Zelfbeoordelingsvragenlijsten hebben het laatstgenoemde voordeel niet, maar zorgen wel voor zeer gestandaardiseerd antwoorden en zijn makkelijk af te nemen.
5.2 Meetinstrumenten bij mentale retardatie
Bij mensen met mentale retardatie kan communicatie een probleem vormen bij het gebruiken van de bovengenoemde meetinstrumenten. De communicatiemogelijkheden van mensen met milde retardatie zijn meestal voldoende voor het deelnemen aan een interview en het invullen van een zelfbeoordelingsvragenlijst, maar dat wordt bij middelmatige retardatie al moeilijker. Mensen met zware retardatie begrijpen vaak nog wel wat van taal, maar spreken minder goed en bij diepe retardatie is communiceren nauwelijks mogelijk (Comer, 2002). Daarnaast zullen in de communicatie kenmerken van het cognitieve niveau te zien zijn. Zo kunnen wensen en fantasieën als waarheid worden gepresenteerd, zal de zinsbouw onduidelijk zijn en wordt er heel concreet en egocentrisch gedacht wat resulteert in antwoorden gebaseerd op eigen ervaring van het hier en nu (Hogg & Langa, 2005). Naarmate de retardatie zwaarder wordt, zal dus meer op observatieschalen en informatie van anderen vertrouwd moeten worden. 13
Er is een aantal meetinstrumenten speciaal ontwikkeld voor mensen met mentale retardatie. Deze betreffen psychiatrische symptomen in het algemeen maar ook alleen depressieve stoornissen. Het belangrijkste interview voor psychiatrische symptomen bij mentale retardatie is het Psychiatric Assessment Schedule for Adults with Developmental Disabilities (PAS-ADD; Moss et al., 1998, aangehaald in Hogg & Langa, 2005). Dit interview kan zowel bij de persoon met mentale retardatie als bij een begeleider worden afgenomen. Het is een voldoende valide en betrouwbaar instrument (Moss et al., 1998, aangehaald in Hogg & Langa, 2005). Er is een verkleinde vorm ontwikkeld, de Mini-PASS-ADD (Prosser et al., 1998, aangehaald in Hogg & Langa, 2005), die vergelijkbare resultaten biedt. Als deze instrumenten toegepast worden bij depressieve mensen met mentale retardatie, wordt echter duidelijk dat ongeveer de helft van de gescoorde symptomen aangaande depressie heel moeilijk of zelfs onmogelijk kunnen worden vertoond door mensen met zware of diepe retardatie (Holden & Gitlesen, 2004). Hun gedragsrepertoire is te klein en voor een aantal is spraak zelfs een vereiste. Voorbeelden van dergelijke symptomen zijn suïcidale gedachten en langzamere spraak (Holden & Gitlesen, 2004). Deze kunnen dus ook niet door een begeleider beoordeeld worden. Verder moet bij de symptomen die wel vertoond kunnen worden goed worden nagegaan of deze wel onderdeel zijn van een psychologische stoornis, en niet bijvoorbeeld een bewegingsstoornis (Matson et al., 1997, aangehaald in Holden & Gitlesen, 2004). Marston, Perry en Roy (1997) hebben de Clinical Behavior Checklist for Persons with Intellectual Disabilities (CBCPID) ontwikkeld, een depressie-checklist voor mensen met mentale retardatie. Deze bestaat uit 30 symptomen afkomstig van de ICD-10 diagnose criteria voor depressie (WHO, 1992, aangehaald in Marston, Perry & Roy, 1997) en het Disability Assessment Schedule (Holmes et al., 1982, aangehaald in Marston, Perry & Roy, 1997). Hierbij is getracht onderdiagnose bij de zwaardere categorieën van mentale retardatie te vermijden door relatief veel gedragssymptomen, de hierboven beschreven behavioural depressive equivalents, toe te voegen. De checklist kan door de cliënt en een begeleider samen worden ingevuld. De CBCPID is in twee onderzoeken getest. In het onderzoek van de ontwerpers (Marston, Perry & Roy, 1997) leverde de checklist goede resultaten op: de depressieve groep verschilde significant van de groep zonder depressie, en naarmate de mentale retardatie zwaarder werd, waren er meer behavioural depressive equivalents aanwezig. In een onderzoek van Tsiouris et al. (2003) kwamen echter minder lovende kritieken naar voren: maar 50% van de items van de checklist waren sterk met de totaalscore gecorreleerd en de 14
behavioural depressive equivalents vielen hier niet onder. Hoewel de proefpersonen in het onderzoek van Tsiouris et al. (2003) uit een andere populatie kwamen dan de proefpersonen in het onderzoek van Marston, Perry en Roy (1997) en vergelijking dus niet zonder meer opgaat (hierbij wordt tevens verwezen naar de opmerkingen bij het onderzoek van Tsiouris et al., 2003, in paragraaf 4.2), is wel duidelijk dat meer onderzoek naar de CBCPID gewenst is. Tenslotte zal de Mental Retardation Depression Scale (MRDS; Meins, 1996) worden besproken. Deze is gevormd door de 27 depressie-items van de Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS; Asberg et al., 1978, aangehaald in Meins, 1996) voor te leggen aan 51 mensen met mentale retardatie en depressie en 41 zonder depressie. Negen van de items vormden een schaal die bij bijna alle mensen met zwaardere retardatie af te nemen zou zijn en die onderscheid zou kunnen maken tussen mensen met en zonder depressie en tussen subgroepen van depressie (Meins, 1996). De resultaten van het onderzoek met de schaal (Meins, 1996) zijn veelbelovend, maar er zal meer onderzoek naar gedaan moeten worden om zekerheid te verschaffen over onduidelijkheden. Zo denken Marston, Perry en Roy (1997) dat de criteria van de schaal te strikt zijn waardoor onderdiagnose zou kunnen ontstaan bij de zwaardere categorieën van mentale retardatie, waar meer nietklassieke symptomen vertoond zouden worden.
5.3 Meetinstrumenten bij hoogbegaafdheid
Bij hoogbegaafden moet ook heel kritisch omgegaan worden met de resultaten van algemene meetinstrumenten van depressie. De reden hiervoor is niet dat het begrip te klein is, zoals bij mensen met mentale retardatie, maar juist dat het begrip te groot zou zijn: hoogbegaafden zouden, vanwege de in paragraaf 4 beschreven schaamte- en schuldgevoelens, hun depressie willen maskeren en algemene meetinstrumenten geven gelegenheid hiervoor (Jackson & Peterson, 2003). Daarnaast vertonen hoogbegaafden waarschijnlijk ook een aantal nietklassieke symptomen van depressie, zoals sociale isolatie (Jackson, 1998; National Institute for Mental Health, 2000, aangehaald in Neihart, 2002), en komt existentiële depressie bij hen relatief vaker voor dan in de gehele bevolking (Jackson, 1998; Neihart, 2002; Ruf, 1999). Jackson en Peterson (2003) suggereren dat, als zelfbeoordelingsvragenlijsten gebruikt worden, deze zouden moeten worden aangevuld met kwalitatieve methoden. Theoretisch zouden ook designs mogelijk zijn waarin de data van een groot aantal proefpersonen met kwalitatieve methoden, bijvoorbeeld een semi- of ongestructureerd interview, verzameld 15
wordt, waarna de resultaten van deze kwalitatieve methoden kwantitatief geanalyseerd worden, bijvoorbeeld door de betekenisvolle zinsdelen in interviews te categoriseren. De bovengenoemde bezwaren zijn nog niet voldoende onderzocht. Dit is geen aanwijzing om af te wachten met het vormen en testen van nieuwe meetinstrumenten voor deze populatie, iemand die zeer hoogbegaafd is (IQ > 145) verschilt immers net zoveel van het gemiddelde als iemand met middelmatige mentale retardatie (IQ < 55), voor wie wel nieuwe meetinstrumenten zijn ontworpen. Voordat meetinstrumenten waarvan de aanpassingen berusten op deze bezwaren worden toegepast, zal echter wel goed onderzocht moeten worden of ze daadwerkelijk gevoeliger zijn voor depressie bij hoogbegaafdheid dan de bestaande instrumenten.
6. Therapie
6.1 Gangbare therapieën
Er bestaan verschillende behandelvormen voor depressie. Allereerst kan er onderscheid gemaakt worden tussen biologische en psychologische behandelwijzen (Albersnagel, Emmelkamp & Van den Hoofdakker, 2002). De meest toegepaste biologische behandeling is farmacotherapie. Hierbij worden antidepressiva, middelen die de stemming beïnvloeden, voorgeschreven (Albersnagel, Emmelkamp & Van den Hoofdakker, 2002). De belangrijkste voorbeelden van psychologische behandelwijzen zijn gedragstherapie en cognitieve therapie, welke vaak worden gecombineerd. Bij gedragstherapie leren cliënten hun gedrag en stemming te observeren, hun activiteitenniveau te verhogen en krijgen ze sociale vaardigheidstraining. Bij cognitieve therapie leren cliënten hoe ze automatische negatieve gedachten kunnen identificeren en uitdagen, en hoe ze rationele gedachten kunnen formuleren. Vervolgens leren ze het opsporen en veranderen van depressogene assumpties. Dit zijn veelomvattende, op het eigen gedrag of zelfbeeld betrokken cognitieve structuren die de cliënt zich doorgaans niet expliciet realiseert (Albersnagel, Emmelkamp & Van den Hoofdakker, 2002). Voor meer informatie wordt verwezen naar Albersnagel, Emmelkamp en Van den Hoofdakker (2002).
16
6.2 Therapie bij mentale retardatie
Hoewel psychologische behandelwijzen in het algemeen veel toegepast worden, worden mensen met mentale retardatie en depressie vooral behandeld met antidepressiva (Meins, 1996). Farmacotherapie vereist weinig inspanningen en cognitief vermogen van de cliënt en is makkelijk toe te passen. Er wordt echter gesuggereerd dat farmacotherapie te vaak wordt gebruikt om iemand makkelijker hanteerbaar te maken(Comer, 2002). Bovendien hebben psychologische behandelwijzen een groot voordeel ten opzichte van farmacotherapie: de cliënt leert vaardigheden aan die ook na de interventie, preventief, toegepast kunnen worden (McCabe, McGillivray & Newton, 2006). De vraag is of deze vorm van therapie toegepast kan worden bij mensen met mentale retardatie. Uit onderzoek blijkt dat psychologische benaderingen wel geschikt zijn voor mensen met milde tot middelmatige retardatie (Comer, 2002). Behandelingen met alleen een cognitieve component hebben geen effect (Sturmey, 2004, aangehaald in McCabe, McGillivray & Newton, 2006), maar een combinatie van cognitieve en gedragscomponenten leverde veelbelovende resultaten in onderzoeken van Dagnan en Chadwick (1997, aangehaald in McCabe, McGillivray & Newton, 2006), Lindsay (1999, aangehaald in McCabe, McGillivray & Newton, 2006), McCabe, McGillivray en Newton (2006) en Rose et al. (2000, aangehaald in McCabe, McGillivray & Newton, 2006). In dit laatste onderzoek werd cognitieve gedragstherapie werd toegepast om ongepaste woede-uitingen te verminderen. Buiten de verwachte woedevermindering werd echter ook een vermindering van depressie gevonden. Er is in de bovengenoemde onderzoeken niet nagegaan of cognitieve gedragstherapie ook bij zware en diepe mentale retardatie toegepast kan worden. McCabe, McGillivray en Newton (2006) noemen echter als voorwaarde voor het deelnemen aan hun interventieprogramma dat de proefpersonen voldoende taalvaardigheden moeten bezitten. Wellicht zouden een therapie met alleen gedragscomponenten uitkomst kunnen bieden. Er zal nagegaan moeten worden of een vorm gedragstherapie, eventueel in combinatie met farmacotherapie, geschikt kan zijn voor mensen met zwaardere vormen van mentale retardatie.
17
6.3 Therapie bij hoogbegaafdheid
Hoogbegaafden hebben geen beperkingen die bepaalde therapieën onmogelijk zouden kunnen maken. Alle behandelvormen voor depressie zouden in principe kunnen worden toegepast. Bepaalde behandelwijzen zouden echter meer geschikt zijn dan andere. Als gebrekkige sociale vaardigheden zorgen voor sociale isolatie, zou een training daarin bijvoorbeeld hulp kunnen bieden aan depressieve hoogbegaafden (Jackson, 1998). Daarnaast geven Jacobsen (1999) en Ruf (1999) aan dat hoogbegaafden behoefte hebben aan inzichtgevende therapie zoals psychodynamische therapie. Psychodynamische therapie heeft echter niet altijd effect op depressie (APA, 1993; Prochaska, 1984, beide aangehaald in Comer, 2002). Het is wel zo dat zowel het ervaren van een leeg gevoel (Jackson, 1998), perfectionistisch zijn (Moon, 2004), als veel zelfkritiek hebben (Jackson, 1998) veel zou voorkomen bij (depressieve) hoogbegaafden, en dat psychodynamische therapie bij depressie over het algemeen het best helpt bij cliënten die juist deze kenmerken vertonen (Blatt, 1999; 1995). Verder wijzen de resultaten van diverse onderzoeken erop dat gezinstherapie depressieve hoogbegaafde kinderen en adolescenten kan helpen (Moon & Thomas, 2003). Bij mensen met een gemiddelde intelligentie lijkt gezinstherapie bij milde vormen van depressie effectiever, maar bij ernstige vormen minder effectief te zijn dan cognitieve therapie (Albersnagel, Emmelkamp en Van den Hoofdakker, 2002). Of dit ook bij hoogbegaafden het geval is, blijft vooralsnog onduidelijk. Uit het beperkte aantal onderzoeken naar therapieën voor depressie bij hoogbegaafden komen dus een aantal suggesties naar voren. Er zijn echter bijna geen onderzoeken gedaan waarin het effect van speciaal op hoogbegaafden gerichte therapie vergeleken wordt met het effect van algemene therapieën. Voordat dergelijke behandelingen toegepast kunnen gaan worden, zal dus eerst de eventuele meerwaarde ervan bepaald moeten worden.
7. Conclusie
Ongeveer 6% van de bevolking heeft een intelligentie die buiten de ‘normale’ range valt. Bij deze buitengewone intelligentie horen buitengewone problemen en buitengewone prevalenties en symptomen van vaker voorkomende problemen. Uit de besproken onderzoeken blijkt dat dit ook geldt voor depressie. 18
Bij lage intelligentie is de prevalentie van depressie afwijkend, hoewel in eerste instantie geen verschillen worden gevonden tussen lage intelligentie en gemiddelde intelligentie. Bij nadere bestudering blijkt namelijk dat bij de lichtere vormen van mentale retardatie, milde en middelmatige retardatie, depressie twee tot drie keer zo vaak voorkomt als bij de gehele bevolking, terwijl het bij zware en diepe retardatie veel minder vaak voorkomt. Bij hoge intelligentie lijkt de prevalentie even hoog of iets lager te liggen dan bij de gemiddelde bevolking. Er wordt echter gesuggereerd dat de prevalentie onderschat wordt doordat hoogbegaafden symptomen van depressie maskeren. Alle klassieke symptomen van depressie kunnen bij mensen met een buitengewone intelligentie voorkomen, maar naarmate retardatie zwaarder wordt, worden gedragsmanifestaties een belangrijker onderdeel van het syndroom. Bij een hoge intelligentie is daarnaast vaker sprake van existentiële depressie en sociale isolatie, en lijken hevige verantwoordelijkheids- en schuldgevoelens een grote rol te spelen. Het voorkomen van deze afwijkingen kan ervoor zorgen dat veel gebruikte meetinstrumenten niet meer voldoen. Naarmate de intelligentie lager wordt, moeten instrumenten gebuikt worden die gevoeliger zijn voor gedragsmanifestaties van depressie en bij hoge intelligentie kunnen (toegevoegde) kwalitatieve meetinstrumenten het maskeren van symptomen wellicht ondervangen en existentiële depressie en sociale isolatie meten. De buitengewone intelligentie en symptomen van depressie hebben ook invloed op de behandeling. De veel toegepaste behandelingsvorm farmacotherapie is bij hoge intelligentie niet geschikt omdat hoogbegaafden behoefte hebben aan inzichtgevende therapie, en bij mensen met een lage intelligentie schuilt het gevaar dat het te vaak alleen wordt toegepast om ze makkelijker hanteerbaar te maken. Bij hoge intelligentie worden psychodynamische therapie en gezinstherapie voorgesteld, maar deze behandelingsvormen zijn, evenals andere therapievormen, nog onvoldoende onderzocht. Bij de lichtere vormen van mentale retardatie is het wel duidelijk dat cognitieve gedragstherapie effect heeft, maar bij de zwaardere vormen is dit nog niet duidelijk. Het in dit paper beschreven onderzoeksgebied is relatief onontgonnen, waardoor een aantal punten onduidelijk blijven. Ten eerste zijn de karakteristieken van de proefpersoonpopulaties niet altijd gelijk, waardoor onderzoeken niet zonder terughoudendheid te vergelijken zijn. In het ene onderzoek worden bijvoorbeeld mensen met een hoge intelligentie geworven onder deelnemers aan speciale hoogbegaafdenprogramma’s met strenge ingangseisen, terwijl in het andere onderzoek aan de hand van de uitslag van een IQtest wordt geworven. (Jackson & Peterson, 2003). Daarnaast kunnen gebruikte 19
proefpersonenpopulaties niet voldoen. Zo is er nauwelijks onderzoek gedaan naar de prevalentie van depressie bij hoogbegaafden die de volwassenen leeftijd hebben bereikt. De proefpersoonpopulatie bestond tot nu toe voornamelijk uit kinderen en adolescenten en zou in volgend onderzoek uitgebreid moeten worden. Ten tweede is duidelijk geworden dat bij de lichtere vormen van mentale retardatie depressie veel meer voorkomt dan bij de gehele bevolking, terwijl het bij de zwaardere vormen veel minder vaak voorkomt. Gesuggereerd wordt dat dit zou komen doordat mensen met lichtere retardatie zich wel, maar mensen met zwaardere retardatie zich niet bewust zijn van hun beperkingen (Holden & Gitlesen, 2004; Manikam, Matson, Coe & Hillman, 1995). Een andere mogelijkheid is echter dat er onderdiagnose van depressie bestaat bij mensen met zwaardere retardatie (Holden & Gitlesen, 2004; Marston, Perry & Roy, 1997). Er zal onderzocht moeten worden welke mogelijkheid hier van toepassing is, maar daarvoor zullen eerst meetinstrumenten gevormd moeten worden die depressie kunnen meten bij alle maten van mentale retardatie. Eenzelfde soort vraagstuk bestaat ook bij de prevalentie van depressie bij mensen met een hoge intelligentie. Of hoogbegaafdheid nu juist de kwetsbaarheid of de weerbaarheid verhoogt, of geen van beide, kan pas nagegaan worden als voldoende onderzocht is of de bestaande meetinstrumenten geschikt zijn voor hoogbegaafden, of, als dit niet het geval is, er geschikte meetinstrumenten gevormd zijn. Een domein waarnaar zowel bij lage als bij hoge intelligentie onvoldoende onderzoek is gedaan is de effectiviteit van therapie bij depressie. Er zijn aanwijzingen gevonden dat bepaalde therapieën beter werken bij bepaalde intelligentieniveaus, maar om deze aanwijzingen te kunnen bevestigen en ook inzicht te krijgen in het mogelijke effect van andere therapievormen, zal uitgebreider onderzoek plaats moeten vinden. Tenslotte wordt door verschillende onderzoekers voorgesteld om de diagnosecriteria van depressie voor mensen met een lage intelligentie aan te passen (Holden & Gitlesen, 2004; Marston, Perry & Roy, 1997; McBrien, 2003). Over hoe de criteria precies gesteld moeten worden moet echter nog consensus bereikt worden en hierbij is van belang dat onderzocht wordt of challenging behaviours gedragsmanifestaties van depressie zijn of alleen indicatoren van stress en disfunctioneren. Daarnaast zou moeten worden nagegaan of de criteria van depressie ook voor hoge intelligentie aangepast moeten worden.
20
Literatuurlijst
APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Albersnagel, F. A., Emmelkamp, P. M. G., & Van den Hoofdakker, R. H. (2002). Depressie. Theorie, diagnostiek & behandeling. Tweede, herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Baker, J.A. (1995). Depression and suicidal ideation among academically talented adolescents. Gifted Child Quarterly, 39, 218-223. Bijl, R. V., Ravelli, A., & Zessen, G. van (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 2453-2460. Bracken, B. A., & Brown, E. F. (2006). Behavioral identification and assessment of gifted and talented students. Journal of Psychoeducational Assessment, 24, 112-122. Comer, R. J. (2002). Fundamentals of Abnormal Psychology (3rd ed.). New York: Worth Publishers Emerson, E. (2003). Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 47, 51-58. Gray, P. O. (2002). Psychology. Fourth edition. New York, NY: Worth Publishers. Gross, M.U.M. (1993) Exceptionally Gifted Children. London: Routledge. Hetherington, E. M., & Parke, R. D. (2003). Child psychology, a contemporary viewpoint. New York, NY: McGraw-Hill. Holden, B., & Gitlesen, J. P. (2004). The association between severity of intellectual disability and psychiatric symptomatology. Journal of Intellectual Disability Research, 48, 556–562. Hogg, J., & Langa, A. (Eds.) (2005). Assessing Adults with Intellectual disabilities. Oxford: Blackwell Publishing. Jackson, P. S., & Peterson, S. (2003). Depressive disorders in highly gifted adolescents. The Journal of Secondary Gifted Education, 14, 175-186. Jackson, P. S. (1998). Bright star-black sky: A phenomenological study of depression as a window into the psyche of the gifted adolescent. Roeper Review, 20, 215-221. Kerker, B. D., Owens, P. L., Zigler, E., & Horwitz, S. M. (2004). Mental health disorders among individuals with mental retardation: Challenges to accurate prevalence estimates. Public Health Reports, 119, 409-417. 21
Lunsky, Y. (2003). Depressive symptoms in intellectual disability: does gender play a role? Journal of Intellectual Disability Research, 47, 417–427. Manikam, R., Matson, J. L., Coe, D. A., & Hillman, N. (1995). Adolescent depression: relationships of self-report to intellectual and adaptive functioning. Research in Developmental Disabilities, 16, 349-364. Marston, G. M., Perry, D. W., & Roy, A. (1997). Manifestations of depression in people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research 41, 476–480. McBrien, J. A. (2003). Assessment and diagnosis of depression in people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 47, 1–13. McCabe, M.P., McGillivray, J.A., & Newton, D.C. (2006). Effectiveness of treatment programmes for depression among adults with mild/moderate intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 50, 239-247. Meins, W. (1995). Symptoms of major depression in mentally retarded adults. Journal of Intellectual Disability Research, 39, 41–45. Meins, W. (1996).A new depression scale designed for use with adults. Joumal of Intellectual Disability Research, 40, 222-226 Moon, S. M. (2004). Introduction to Social/Emotional Issues, Underachievement, and Counseling of Gifted and Talented Students. In Moon, S. M. (Ed.), Social/Emotional Issues, Underachievement, and Counseling of Gifted and Talented Students (pp. xxiiixxxviii). Thousand Oaks, CA: Corwin Press. Moon, S. M., & Thomas, V. (2003). Family therapy with gifted and talented adolescents. Journal of Secondary Gifted Education, 14, 107-113. Neihart, M. (1999). The impact of giftedness on psychological well-being: What does the empirical literature say? Roeper Review, 22, 10-17. Neihart, M. (2002). Gifted Children and Depression. In Neihart, M., Reis, S. M., Robinson, N. M., & Moon S. M. (2002). The social and emotional development of gifted children: What do we know? Waco, TX: Prufrock Press. Riolo, S. A., Nguyen, T. A., Greden, J. F., & King, C. A. (2005). Prevalence of Depression by Race/Ethnicity: Findings From the National Health and Nutrition Examination Survey III. American Journal of Public Health, 95, 998-1000. Robinson, N. M., Zigler, E., & Gallagher, J. J. (2000). Two tails of the normal Curve. Similarities and Differences in the Study of Mental Retardation and Giftedness. American Psychologist, 55, 1413-1424. Roeleveld, N., Zielhuis, G. A., & Gabreëls, F. (1997). The prevalence of mental retardation: a 22
critical review of recent literature. Developmental Medicine & Child Neurology, 39, 125-132. Ruf, D. L. (1999). “If You're So Smart, Why Do You Need Counseling?” Advanced Development Journal, 8 Tsiouris, J. A,. Mann, R., Patti, P. J., & Sturmey, P. (2003). Challenging behaviours should not be considered as depressive equivalents in individuals with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 47, 14–21. WHO (1985). Mental Retardation: Meeting the Challenge. WHO Offset Publication no. 86. Geneva: World Health Organization. Winner, E., & Von Károlyi, C. (1998). Giftedness and egalitarianism in education: a zero sum? National Association of Secondary School Principals Bulletin, 82, 47-60.
23
