Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Rehabilitatie en Zelfmanagement bij chronische angst en depressie (ZemCAD studie)
INHOUD
• Chroniciteit depressie en angst • Rehabilitatie & Zelfmanagement • Module ‘Zelfmanagement en Rehabilitatie bij angst en depressie’ Jan Spijker, psychiater, hoofd zorgprogramma Stemmingsstoornissen Pro Persona Hoogleraar Chronische Depressie, Radboud Universiteit Nijmegen
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie ACHTERGROND
• Beloop depressie : duur bij 10-20% > 2 jaar
• Huidige onderzoek
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie OMVANG PROBLEEM
Setting: 2de lijns GGZ veel cliënten met depressie en/of angst behoren tot groep
• Chronische MDD; Dubbele depressie (dysthymie en MDD); Recidiverende MDD zonder inter-episodisch herstel (Persistent depressive disorder (DSM-5))
met ongunstig/chronisch beloop: 30% ??
• Depressie en angst gaan vaak samen (co-morbiditeit)
• Behandelverleden divers, maar dus onvoldoende succesvol
• Veel cliënten langdurig ingeschreven
• Angststoornissen: eveneens hoog chroniciteitsrisico
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie THERAPIERESISTENTIE
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Huidig aanbod
Combinatie van
• Therapie-resistentie kent verschillende definities
– Begeleiding door sociaal psychiatrisch verpleegkundige
• Meestal een dimensioneel karakter
– Medicatie , door arts/psychiater
• Chroniciteit is niet perse therapie-resistent
Effectief ?
•
Vinger aan de pols zou erger voorkomen ....
PsyQ 17-06-2011
1
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie PROBLEEM
Relatief grote groep GGZ cliënten met depressie die niet
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie OPLOSSING
Rehabilitatie :
of onvoldoende opknapt . Zou kennis m.b.t. rehabilitatie benadering bij ‘severe Roept vragen op over doel en focus behandeling: Van klachtreductie naar …… ?
mental illness’ (met name psychotische stoornissen)
Gevolgen voor de instelling: - Behandelcapaciteit onder druk - gebrek aan doorstroming - wachtlijstproblematiek
en depressie ?
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Rehabilitatie bij depressie
bruikbaar en toepasbaar kunnen zijn bij chronische angst
Ander begrippenkader, andere wereld ?
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie REHABILITATIE
• Onvervulde zorgbehoefte bij depressie en angst o.a. verlichting van klachten (Spijker & van Weeghel 2010)
Doel rehabilitatie : Beoogt de nadelen te compenseren die kunnen voorkomen bij mensen met langdurige psychische aandoeningen, op geleide van de doelen die de cliënt zelf wil verwezenlijken (Michon & van Weeghel 2008)
• Onvervulde zorgbehoefte bij psychose: behoefte aan hulp op diverse levensgebieden
Streven: zoveel mogelijk op eigen kracht , professionele ondersteuning zo beperkt mogelijk
Essentiële elementen rehabilitatie programma’s : psycho-educatie, stress & coping vaardigheden, sociale steun, herstelstrategieën Kernbegrip: zelfmanagement
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie ZELFMANAGEMENT
1. Voldoende kennis van de aandoening 2. Tijdige signalering van klachten 3. Kennis en vaardigheden om met de klachten om te kunnen gaan 4. Vermogen om bij crisis op te treden 5. Zo nodig zelf medicatie aanpassen 6. Kennis van het hulpaanbod 7. Gezonde leefstijl volgen 8. Voldoende zelfvertrouwen ondanks aandoening 9. Samenwerken met hulpverlening 10.Middelen, huisvesting, netwerk om zelfmanagement uit te voeren Nb Alles met belangrijke anderen
PsyQ 17-06-2011
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Literatuurstudie
USA : Illness Management and Recovery (IMR) (Muesser & Gingerich, 2003) Inhoud en aanpak veelbelovend echter: Niet op bruikbaarheid en effectiviteit bij chronische depressie onderzocht
2
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Literatuurstudie
Rehabilitatie bij chronische depressie. Ambulant verpleegkundige begeleiding voor de patiënt met een ernstige , onvoldoende herstelde depressie. (Pierre G. Delfgaauw; Uitgave van het programma Stemmingsstoornissen van AMC / de Meren, Amsterdam 2005). Module, duur 34 weken, 2-wekelijks contact, gestructureerd en geprotocolleerd
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie ONTWIKKELING & POSITIONERING AANBOD Pro Persona
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Ervaringen
• Doel module:
• Het verbeteren van het (sociaal ) functioneren en de omgang met de depressieve symptomatologie • Echter: geen systematisch verzamelde gegevens over resultaten
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie DOELEN
Zorgprogrammering Methodisch werken: doelen en evaluaties Disease management /ketenzorg Cursus als afsluitende module in ZP’s Angst en Depressie (specialistische zorg)
•
Omgang met klachten verbeteren
• Opbouw van activerende en sociale activiteiten • Vergroten sociale- en probleemoplossende vaardigheden • Omgaan met crises en suïcidaliteit
onderdeel van een zorgpad ,
• Opstellen van een signaleringsplan
Na richtlijngerichte interventies
•Verbetering van interne ‘locus of control’
Overdracht naar de generalistische zorg (HA/Indigo/POH)
• Rationele attributies
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Cursus Rehabilitatie bij angst en depressie
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Onderliggende gedachten
Aanpak van attributieve en cognitieve veranderingen met bijkomend vermijdingsgedrag : Inhoudelijke insteek op : • cognities (attributies)
• gedrag (vermijding) • uitbreiding gedragsrepertoire
PsyQ 17-06-2011
In beginfase helpend Echter: Voor de cliënten die chronische klachten ontwikkelen heeft deze aanhoudende vermijding van activiteiten en sociale contacten geresulteerd in een lagere psychologische tolerantie
3
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Wat wordt er geleerd ?
•
Kennis over langdurig bestaan van depressie/angst klachten
• Motivatie tot verandering ontwikkelen • verminderen van depressief en angstig gedrag • Invloed op klachten onderkennen • Activiteitenniveau beïnvloeden ongeacht klachten
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Inclusie indien
• er minimaal 3 adequaat uitgevoerde medicatiestappen met antidepressiva zijn uitgevoerd, inclusief een additiestap (bij voorkeur met lithium); •
er minimaal 1 adequate psychotherapie stap is uitgevoerd, bij voorkeur met CGT
•
er een inschatting gemaakt is in hoeverre contextuele factoren a) herstel van de depressie tegenhouden, en b) of deze contextuele factoren beïnvloedbaar zijn
• er een inschatting gemaakt is van motivatie bij cliënt voor rehabilitatie
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie ZemCAD onderzoek
- Doelstelling: haalbaarheid en kosten-effectiviteit van de module onderzoeken
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Opbouw module
Duur: 26 weken (waarin 13 individuele contacten )
Drie fasen: 1: Inventarisatie (3 weken waarin wekelijks contact) - kennismaking, inventarisatie, uitleg, huiswerk 2: Behandelfase (7 contacten, 2-wekelijks) - activerend, sociale activiteiten opbouwen 3: Afronding (3 contacten, 1 bij eerste lijn, driewekelijks) - signaleringsplan, terugvalpreventie, borging
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Onderzoek zelfmanagement bij chronische angst en depressie (ZemCAD)
Vraagstelling 1. Is de overgang van specialistische zorg naar een collaborative care zorgmodel met de module rehabilitatie door zelfmanagement voor chronisch depressieve en/of angstige patiënten kosten-effectief? 2. Wat zijn de effecten van de module rehabilitatie door zelfmanagement op kwaliteit van leven, functioneren, klachtenniveau, zorggebruik, productiviteit en empowerment? 3. Wat zijn de ervaringen van chronisch depressieve en angstige patiënten met elementen als zelfmanagement, rehabilitatie en het collaborative care model?
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie ZemCAD onderzoek
•
Financiering door Innovatiefonds van de zorgverzekeraars
•
Uitvoering door Trimbos-instituut (Henny Sinnema
[email protected] , Pro Persona: Maringa de Weerd, Marrianne Laheij, Annemein Kemps)
- randomised clinical trial - Looptijd 3 jaar - vier meetmomenten: baseline, na afloop module (6 mnd), en follow-up na een half jaar (12 mnd) en een jaar (18 maanden). - Evaluatie gericht op: - verbetering functioneren, kwaliteit van leven, klachtniveau - Kosten aspecten - Ervaringen cliënten
PsyQ 17-06-2011
4
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Inclusie
• • • • • •
Chronische angst of depressie > 2 jaar in zorg >18 jaar Evidence based behandelingen te weinig effect gehad (medicatie en psychotherapie) Begeleidend contact Specialistische zorg geen meerwaarde
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Procedure
•
Werving deel 1: Stappenplan (check inclusie)
•
Werving deel 2: MINI interview
•
Werving deel 3: Baseline en randomisatie
• •
• • •
Dossier Informed consent
Eerste vragenlijst Randomisatie Start module of CAU
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Einde inclusie
• veel moeite bij professionals om te werven voor de studie •141 deelnemers • ongeveer 2x zoveel aanmeldingen
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Exclusie
•Bipolaire stoornis •Psychose/schizofrenie •Dementie of terminale ziekte •Alcohol of drugsverslaving •Cognitieve problemen/laag IQ •Spreekt onvoldoende Nederlands
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Deelnemende instellingen
• • • • • • • • • • • • • •
GGZ InGeest GGZ Breburg Altrecht Vincent van Gogh GGZ Centraal Pro Persona Overwaal GGZ Friesland AMC PsyQ Maastricht (nieuw) GGZ-Drenthe PsQ Maastricht Yulius GGZ NHN
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Aanmeldingen
• N = 269 (64.7% vrouw) • gem. leeftijd: 47.3 jr (SD 8.8) • diagnose Depressie 67.3%; Angst 24.9%, comorbide A+D 7.8%. • duur behandeling: 6.1 jr (SD 4.9).
PsyQ 17-06-2011
5
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Behandeling
Interventie Demografische gegevens
• Depressie: 45.9% adequaat
Controle
Aantal
70
71
Leeftijd (gem ± SD)
47.9 ± 7.6
47.0 ± 8.9
% vrouw
65.2 %
65.7 %
Opleiding -Laag -Gemiddeld -Hoog
32 (50.0 %) 10 (15.6 %) 22 (34.4 %)
36 (54.5 %) 13 (19.7 %) 17 (25.8 %)
Geboren in NL
59 (84.3 %)
59 (83.1 %)
Alleenstaand
12 (17.1 %)
23 (32.4 %)*
Betaald werk
11 (16.2 %)
10 (14.1 %)
• Angst: 73.3 % adequaat • Angst en Depressie: 26.3% adequaat • Reden voor afwijken ligt vooral bij de behandelaar
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Klinische gegevens Diagnose -Depressie -Angst -Depressie + angst
Interventie
Controle
17 (24.3 %) 12 (17.1 %) 29 (41.4 %)
20 (29.0 %) 12 (17.4 %) 32 (46.4 %)
BAI score (gem ± SD)
23.0 ± 13.8
24.4 ± 11.4
PHQ score (gem ± SD)
13.5 ± 6.4
14.2 ± 6.6
EQ5D score (gem ± SD)
0.5 ± 0.3
0.5 ± 0.3
Aantal chronische ziekten
1.7 ±1.9
1.8 ±1.9
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Stappenplan Vergelijking (hoofd)diagnoses Geen huidige stoornis (hoge kans op recidief)
MINI
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Interventie Contacten met hulpverleners
Controle
Psychiater (gem ± SD)
1.6 ±1.7
1.8 ±1.7
Verpleegkundige (gem ± SD)
0.9 ±1.9
0.9 ±2.1
Andere hulpverlener GGZ-instelling (gem ± SD)
2.0 ±3.2
1.6 ±3.0
Huisarts (gem ± SD)
2.4 ±2.6
1.8 ±2.3
POH-GGZ (gem ± SD)
1.0 ±1.8
1.1 ±1.8
Psycholoog/psychiater met eigen praktijk (gem ± SD)
0.8 ±2.2
1.0 ±4.2
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Gemiddelde angstscore per instelling
17 (12.1 %)
Depressie
181 (67.3 %)
37 (26.2 %)
Angst
67 (24.9 %)
24 (17 %)
Depressie + angst
21 (7.8 %)
61 (43.3 %)
36
PsyQ 17-06-2011
6
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie Gemiddelde QoL per instelling
Gemiddelde depressiescore per instelling
37
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
38
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
1e follow-up 6 maanden
Angst (BAI)
Angst 30
25
20
•Respons 6 maanden 88%
Controle T0 15
•Geen verschil in angst/depressie
Controle T1 Interventie T0
10
•Stijging in kwaliteit van leven in interventie-groep (niet significant)
Interventie T1
5
0 T0
T1
T0
Controle
T1 Interventie
39
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
40
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Depressie (PHQ-9)
Kwaliteit van leven (EQ5D) Depressie
QoL
16 0,7 14 0,6 12 0,5
10 Controle T0 8
0,4
Controle T1
Controle T0
Interventie T0
6
Controle T1 0,3
Interventie T1
Interventie T0
4
Interventie T1 0,2
2 0,1
0 T0
T1 Controle
T0
T1 0
Interventie
T0
T1 Controle
41
PsyQ 17-06-2011
T0
T1 Interventie
42
7
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Overgang naar de eerste lijn
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Zorgstandaard depressie
• Grote variatie aan samenwerkings(on)mogelijkheden met de eerste lijn • bij de deelnemende instellingen bestaat geen ‘collaborative care’ model waarin de eerste lijn primair de zorg uitvoert met de 2e lijn stand-by op de achtergrond. • er ontstaan initiatieven voor een eerste lijns aanbod voor chronische patiënten (Indigo)
•aandacht voor rehabilitatie, praktische hulp en herstel
• samenwerking tussen eerste-tweede lijn.
• wie is dan de meest geschikte hulpverlener voor de chronische pat in de eerste lijn? Spv-en, POH-GGZ, eerste lijnspsycholoog?
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
BasisGGZ en chroniciteit
• advies: stabiele, chronische problematiek, niet crisisgevoelig, laag risico bij de HA/POH • vier producten in basisGGZ(kort/middel/intensief/chronisch) • basisGGZ chronisch: risicogevoelige stabiele of instabiele chronische problematiek of ernstige problematiek in remissie met een laag tot matig risico. •Produkt bestaande uit begeleiding en ondersteuning, consultatie specialist (totaal 750 minuten per jaar)
PsyQ 17-06-2011
Zelfmanagement bij chronische angst en depressie
Stand van zaken
• Rehabilitatie en zelfmanagement hebben ook een rol bij chronische depressie en angst • de ontwikkelde module biedt goede mogelijkheden en eerste resultaten lijken gunstig • het zorgmodel is nog niet ontwikkeld
8
