Improving Mental Health by Sharing Knowledge
Wat heb je aan rehabilitatie bij angst en depressie?
Drie rehabilitatiegoeroes • "Over rehabilitatie bij chronische depressie heb ik zelf geen ervaringen, nooit iets over gelezen of gehoord" • "Er is nooit goed onderzoek naar gedaan, dus we kunnen er eigenlijk niets wetenschappelijks over zeggen" • "Ja we staan bij dit onderwerp met vrijwel lege handen"
Hans Kroon Studiedag NEDKAD 1 juli 2010
2
Principes rehabilitatie volgens Belgische schizofreniepatiënt
Uit de depressierichtlijn:
• Geloof en zelfvertrouwen bezitten • Optimisme en positief denken als motor • Inzet, wilskracht en doorzettingsvermogen om te slagen • Houden van jezelf • Zin hebben in het leven door levenslust • ... en nog 10 blije principes
"Bij voldoende herstel op de behandeling en bij het bereiken van stabiele remissie dient de behandelaar aandacht te besteden aan verder herstel van het functioneren en maatschappelijke participatie." (Aanbeveling met beperkte wetenschappelijke evidentie op basis van consensus)
3
4
Chronische therapieresistente depressie
Uit de depressierichtlijn:
• “Er is geen literatuur gevonden met onderzoek naar effectiviteit van rehabilitatie bij patiënten met chronische en therapieresistente depressie.” • Aanbeveling: “Er moet voldoende aandacht zijn voor rehabilitatie. Het ligt dan voor de hand te putten uit de algemene kennis over psychiatrische rehabilitatie en specifieke depressieinterventies toe te voegen. Lotgenotencontact kan ondersteunend zijn.”
Aanbevelingen: Het aanbieden van een interventie aan depressieve patiënten met als belangrijkste doel de werkhervatting te bevorderen kan niet worden aanbevolen (Van Nieuwenhuijsen 2008) (Maar review betrof werkergerichte behandelinterventies, nauwelijks werkgerichte interventies) 5
6
Paradigma depressiebehandeling: cure
Oude paradigma schizofreniebehandeling: care
7
8
Huidige inzichten: rehabilitatie vanaf dag 1
Probleemgerichte zorg
9
10
Monitor Langdurige GGZ: Schizofrenie
Sociaal isolement doorbreken Achtergronden/oorzaken: Last van hinderlijke symptomen
Strategieën/interventies: Behandeling, zelfmanagement
Gebrek aan sociale ervaring en vaardigheden
Training, coaching, sociale steun (persoonsgerichte rehabilitatie) Kwartiermaken, niches creëren (milieugerichte rehabilitatie) Praktische hulp, inkomenssteun
Ontoegankelijke instanties en Omgevingen Financiële beperkingen Sociale afwijzing (stigmatisering en anticipatie daarop) Geen contact met positieve rolmodellen
Top 5
Onvervulde zorgbehoefte
Zingeving, herstel
47%
Gezelschap
42%
Activiteiten
41%
Intieme relatie
38%
Betaald werk
38%
Antistigma programma’s, Empowerment Lotgenotencontact, zelfhulpinitiatieven, herstelgroepen 11
12
Monitor Langdurige GGZ:Depressie
Top 5+
Zorgbehoefte (%)
Onvervuld (%)
Psychisch welbevinden
90
47
Gezelschap
54
39
Zingeving, herstel
57
35
Seksualiteit
43
34
Activiteiten overdag
59
34
Intieme relatie
45
32
Betaald werk
43
27
Monitor langdurige GGZ: Angst
Top 5+
Zorgbehoefte (%)
Onvervuld (%)
Psychisch welbevinden
94
58
Gezelschap
58
42
Intieme relatie
55
39
Lichamelijke gezondheid
63
38
Activiteiten
56
36
Betaald werk
51
31
Seksualiteit
44
31
Zingeving
53
30
13
Monitor Langdurige GGZ: Kwaliteit van leven
14
Aspecten van herstel
Zelfbeoordeling leven als geheel (1-7) • Schizofrenie 4,8 • Depressie 3,9 • Angst 3,7
Proces
Resultaat
Herstel van ziekte
Behandeling Zelfmanagement
Minder symptomen Genezing
Herstel van rollen
Rehabilitatie Stigmabestrijding
Rolherstel Maatschappelijke identiteit
Herstel van persoon
Eigen verhaal Empowerment, ervaringskennis
Persoonlijke identiteit Zingeving
Bron: Jos Dröes
15
Herstelondersteunende zorg
16
Review rehabonderzoek in NL • Door Michon (Ti) en Van Weeghel (Phrenos) • Studies 2000 – 2007 in Nederland • Doelgroep: ernstige, langdurige psychische aandoeningen • Uitkomstdomeinen: maatschapppelijke integratie, sociaal functioneren • 52 studies (waarvan 33 effect)
• De hulpverlener is present (aandachtig aanwezig) en • Gebruikt zijn professionele referentiekader terughoudend en bescheiden • Maakt ruimte voor, ondersteunt het maken van en sluit aan bij het eigen verhaal van de cliënt • Herkent en stimuleert het benutten van eigen kracht van de cliënt (empowerment) zowel individueel als collectief • Erkent, benut en stimuleert de ervaringskennis en eventuele ervaringsdeskundigheid van de cliënt • Erkent, benut en stimuleert de ondersteuning van de cliënt door belangrijke anderen • Is gericht op het verlichten van lijden en het vergroten van eigen regie/autonomie Bron: Jos Dröes
17
18
Conclusies review
Inmiddels ook … • Individual Placement & Support
Positieve effecten gevonden voor: • Individuele Rehabilitatiebenadering • Assertive Community Treatment • Lotgenotengroepen • Effecten in 'core business' • Geen replicatiestudies
En veelbelovend, in opkomst … • Strengths of krachtenmodel • Shared decision making
Populair, maar in NL ongetest • Liberman modules • Integrale Rehabilitatiebenadering 19
Verzamelde rehabilitatiewijsheden • Door de cliënt zelf gekozen doelen • Vaardigheden voor het gewone leven, in de maatschappij • Specifieke vaardigheden voor iedere rol of omgeving (nauwelijks generalisatie naar andere rollen of omgevingen) • Naast vaardigheidstraining ook steun uit omgeving mobiliseren • Snel plaatsen i.p.v. stapsgewijs voorbereiden • Langdurende interventies (effectiever dan kortdurende) • Rehabilitatie met behandeling integreren in team • Streef naar maximale modeltrouw • Discussie over: generalisten, specialisten
20
Illness Management & Recovery • Uit serie Amerikaanse toolkits van evidence based practices voor SMI • Vrij beschikbaar op het web • Bundeling empirisch gefundeerde interventies gericht op ziektemanagement • Doelgroep ook depressie, bipolaire stoornis • Wekelijkse sessies (ind/groep), 9 maanden • Educatie, motivering, cognitieve strategieën • Uitleg, oefeningen, discussie, huiswerk
21
22
Onderdelen IMR • • • • • • • • • •
Voorbeeld: herstel
Introductie herstel(strategieën) Psycho-educatie, omgaan met stigma Kwetsbaarheids-stress-copingmodel Sociale steun mobiliseren Medicatie (shared decision making) Alcohol, drugs Terugvalpreventie Omgaan met stress, ontspanning Omgaan met problemen, symptomen Overzicht GGZ
Wat is herstel? Wat kan bijdragen aan herstel? Welke strategieën gebruikt de cliënt? Kracht onderkennen in eerdere copingstrategieën • Helpen met persoonlijke doelen • Opdelen doelen in stappen • • • •
23
24
De Individuele Rehabilitatiebenadering
Effecten IMR • Afzonderlijke onderdelen berusten op evidentie, pakket was nieuw • Nu beperkt onderzocht in 2 trials (VS, Israël) • Ziektemanagement verbetert • Minder angst/depressiesymptomen op BPRS • Aandachtspunt: afhakers die het programma te simpel vonden
Ontwikkelingsgericht, bewust partieel Doel: wonen, werk/opleiding, sociaal Aansluiten bij doelen - wensen cliënt Vier fasen – Doelvaardigheid bepalen (noodzaak, inzet, zelfkennis, omgevingsbesef) – Doel stellen – Bepaling benodigde vaardigheden en hulpbronnen – Interventies uitvoeren (vaardigheden trainen / hulpbronnen benutten) • Planmatig, systematisch, rationeel: opleiding! • Eerst denken, dan doen • • • •
25
Is IRB effectiever bij het bereiken van de doelen van cliënten? (na 2 jr)
Effecten: RCT in Nederland • Door Altrecht, RGOc, Trimbosinstituut • Op 4 locaties • N=151 • 16% angst of depressie
50%
IRB
40% CC
30% 20% 10% 0% na 1 jaar
na 2 jaar
27
Verdere effecten IRB • Meer mensen aan het werk • Geen effecten op andere maten
29
Trimbos-instituut 2008 30
Inspirator & grondlegger: C.A. Rapp
School of Social Welfare
Trimbos-instituut 2008 31
Kernpunten Strengths Strengths principes 1. Alle mensen kunnen herstellen en hun leven zelf inrichten & vormgeven.
2. De focus is op individuele sterkte ipv beperkingen.
4. De relatie is primair en essentieel.
3. De client is regisseur van de relatie.
5. Bij voorkeur vindt begeleidingswerk plaats in de maatschappij.
6. De maatschappij is een oase van mogelijkheden.
r: naa Vrij r ähle MB 8 0 20
• Visie op hulpverlening: focus op versterken van de kwaliteiten van de cliënt i.p.v. op ziekte en problemen. • Doel is cliënt helpen om actieve steun vanuit de samenleving te mobiliseren. • Hulpverlener is kameraad van de cliënt. • Zelfbeschikking staat voorop. • Meer passie en emotie dan instrumentatie • Verder zelfde thema's als IRB
Trimbos-instituut 2008 33
Strengths assessment
Afleren
• Bouwen van muur van GGZ voorzieningen • Professionele bagage: denken in problemen, beperkingen en crises • Strengths hecht minder aan opleidingsniveau • Aanleren om oplossingen ook elders te zien, en problemen ook te beschouwen als erfgoed van verschillende actoren (woningbouw, gemeente)
Trimbos-instituut 2007 35
Opbrengsten • • • •
HEE-programma
Wordt de laatste tijd opgepakt in Nl Nog geen Nl resultaten Diverse kleinere Amerikaanse studies Met positief resultaat
•Herstel •Empowerment •Ervaringsdeskundigheid •door en voor mensen met ernstige psychische problemen
37
Pijlers HEE-programma: • • • •
Zelfhulp/ervaringen benoemen Ontwikkeling ervaringskennis Overdracht ervaringskennis Transformatie naar herstelgeoriënteerde zorg
Resultaten HEE • Minder symptomen (CAPE): depressie en negatieve symptomen • Meer mentale veerkracht (MHCS): coping en assertiviteit • Grotere zelfwaardering (subschaal Empowerment)
RCT HEE-programma op 4 locaties • Zelfhulp/herstelwerkgroep • Cursus Begin maken met herstel • Studiedag Herstel (koppel cliënt/hulpverlener) • N=163 • 4 locaties • 2 jaar
Individual Placement & Support • Regulier betaald werk is het centrale doel • Snel zoeken naar echte baan (‘place-thentrain’) (i.t.t. IRB) • Ervaringen zijn successen • Arbeidsrehabilitatie geïntegreerd in GGZ-hulp • Uitgaan van voorkeuren cliënt • Langdurige ondersteuning • Relevantie: 4% Wajong vanwege depressie 42
Effecten IPS
Terugkeer naar werk programma’s
Paradepaardje op effectgebied Begin jaren negentig ontwikkeld Nu al flinke serie effectonderzoeken Consequent gunstigerer resultaat op arbeidsparticipatie • Niet of nauwelijks anders effecten • In VS: 60% (IPS) versus 20% (C) • In Nl, na 18 maanden: 38% vs 19% regulier werk (met 14% depressie)
Zie www.psychischenwerk.nl Bijv.: Return-to-Work-Exposure • Voor common mental disorders • Geleidelijke opbouw uren • Vanaf het begin ook complexe, stressvolle taken (exposure in vivo) • Steun van bedrijfsarts bij coping met probleemsituaties • Onderwerp van onderzoek
• • • •
43
Afsluitend • Evidence specifiek voor angst/depressie beperkt • Overlap met "severe mental illness" groep • Rehabilitatie overwegen vanaf dag 1: ervaringen als successen • Goed inbedden in behandeling (collaborative care) • Starten (bijv.) met IMR • Zo nodig diepgaander (bijv. IRB) • En lotgenotencontact 45
44
