Impulsiviteit Epidemiologie, Morbiditeit & Comorbiditeit

Impulsiviteit Epidemiologie, Morbiditeit & Comorbiditeit Dr.C.C. Kan, psychiater UMC St. Radboud Nijmegen Psychiatrie in Nijmegen 21-3-2006

Definitie Impulsiviteit • Staat niet duidelijk in de DSM-IV ! • Alleen voorbeelden • Komt toch veel voor als kenmerk van verschillende stoornissen in verschillende secties

Definitie Impulsiviteit in psychiatrische literatuur • Niet in staat om een impuls, aandrang of verleiding te weerstaan • Om een handeling uit te voeren die schadelijk voor zichzelf of anderen

• Snelle ongeplande reacties op interne en externe stimuli • Zonder cognitieve afweging van de negatieve (langetermijn) consequenties voor zichzelf of anderen

Definitie Impulsiviteit Optioneel: • Toenemende spanning/arousal voor de handeling • Gratificatie (kick) of ontlading tijdens de handeling • Spijt, zelfverwijten/schuldgevoelens na de handeling

Impulsiviteitsstoornissen • Geen eigen groep binnen de DSM-IV (zoals stemmings/angststoornissen) maar verdeeld over: • As I en II stoornissen met impulsiviteit als één (of meer) van de diagnostische criteria • Stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd

As I stoornissen met impulsiviteit als één (of meer) van de diagnostische criteria

Bipolaire Stoornis, manische episode

Manische episode • periode met abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming • Drie (of meer) van de volgende symptomen : – opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën – afgenomen behoefte aan slaap – spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang – gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten jagen – verhoogde afleidbaarheid

Manische episode • toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie • zich overmatig bezig houden met aangename activiteiten waarbij grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen (ongeremde koopwoede, seksuele indiscreties of zakelijk onverstandige investeringen) • duidelijke beperkingen in werk, normale sociale activiteiten, relaties met anderen, of opneming in een ziekenhuis noodzakelijk om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen, of psychotische kenmerken.

ADHD - Hyperactiviteit • beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel • staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten • rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid) • kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten • is vaak "in de weer" of "draaft maar door" • praat vaak aan een stuk door

• Snelle ongeplande reacties op interne en externe stimuli

ADHD -Impulsiviteit • gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn • heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten • verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op

• Niet in staat om een impuls, aandrang of verleiding te weerstaan

Ticstoornissen (o.a. Tourette Syndrome)

Ticstoornissen • Premonitory urges/sensations (impuls/aandrang/interne stimulus) • motorische / vocale tics (niet in staat om een impuls/aandrang te weerstaan) • significante beperkingen in het functioneren (negatieve consequenties)

Afhankelijkheid van middelen (SD)

Afhankelijkheid van middelen (SD) • ICD-10: hunkering/verlangen (craving, aandrang, verleiding, interne stimulus). Cue (externe stimulus) • Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was • Er bestaat aanhoudend de wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden (Niet in staat om een impuls, aandrang of verleiding te weerstaan)

• doorgaan met het gebruik ondanks het besef dat dit veel problemen oplevert (schadelijk voor zichzelf of anderen, negatieve consequenties)

Parafilieën

Parafilieën Exhibitionisme, Fetisjisme, Frotteurisme, Pedofilie, Sexueel Masochisme, Sexueel Sadisme, Fetisjistisch Transvestisme, Voyeurisme • Perverse sexuele fantasieën/drang (interne stimulus, impuls, aandrang, verleiding)

• Pervers sexueel gedrag (Niet in staat om een impuls, aandrang of verleiding te weerstaan)

• Veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen (schadelijk voor zichzelf of anderen, negatieve consequenties)

Bulimia Nervosa / Binge eating Disorder (BN / BED)

BN / BED • Recidiverende episodes van vreetbuien (in/externe stimulus, impuls, aandrang, verleiding)

• gevoel de beheersing over het eten tijdens de episode kwijt te zijn niet kunnen stoppen of bepalen wat of hoeveel (Niet in staat om een impuls, aandrang of verleiding te weerstaan)

• inadequaat compensatoir gedrag: purgeren, laxantia, diuretica, klysma's, geneesmiddelen, vasten, overmatige lichaamsbeweging (spijt, zelfverwijten/schuldgevoelens na de handeling)

As II stoornissen met impulsiviteit als één van de diagnostische criteria

Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (ASPD)

ASPD • niet in staat zich te conformeren aan de maatschappelijke norm (wet), bij herhaling tot handelingen komen die een reden voor arrestatie kunnen zijn* • impulsiviteit of onvermogen "vooruit te plannen" • prikkelbaarheid en agressiviteit zoals blijkt uit bij herhaling komen tot vechtpartijen of geweldpleging* • roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen* • constante onverantwoordelijkheid zoals blijkt uit het herhaaldelijk niet in staat zijn geregeld werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen*

ASPD Ad *: • Premeditative or impulsive ? (Barratt 1997) • (voorbedachte rade of zonder cognitieve afweging van de negatieve consequenties) • Op vele manieren kan aan criteria voor ASPD voldaan worden zonder dat er sprake is van impulsiviteit !

Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPD)

BPD • Een patroon van instabiele en intense relaties gekenmerkt door afwisselend idealiseren en verguizen of minachten (snelle reacties op stimuli?) • Impulsief gedrag op ten minste twee gebieden, dat mogelijk schadelijk is voor de persoon zelf (geld verkwisten, middelenmisbruik, roekeloos autorijden of vreetbuien, suïcidale gedragingen, dreiging met suïcide, automutilatie) • Affectlabiliteit (snelle reacties op stimuli?) • Misplaatste, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (snelle reacties op stimuli)

BPD Zonder cognitieve afweging van de negatieve (langetermijn) consequenties? Dan niet manipulatief. Of wel manipulatief en onverschillig (negatief affect) t.a.v. de negatieve (langetermijn) consequenties/schade voor zichzelf/anderen?

Stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd

Intermitterende Explosieve Stoornis (IED)

IED • Episodes met onvermogen zich te verzetten tegen agressieve impulsen leidend tot ernstige gewelddaden en vernielingen • Mate van agressiviteit staat niet in verhouding tot de precipiterende factor • Niet toe te schrijven aan andere psychische stoornis • Niet gevolg van directe fysiologische effecten van een middel of somatische aandoening

Tuesday, November 12, 2002

LOS ANGELES, California (CNN) -- Shortly after Oscar-nominated actress Winona Ryder was found guilty of shoplifting charges Wednesday, Los Angeles prosecutors said they would not press for a sentence that would include time in jail. "We will not be asking for jail time," Los Angeles County prosecutor Ann Rundle told reporters outside the courthouse. "We have never asked for jail time in this case. We simply ask Miss Ryder to accept responsibility." Ryder was found guilty of stealing more than $5,500 worth of merchandise from a Beverly Hills Saks Fifth Avenue store last December.

Kleptomanie (KM)

Ryder listens to the verdicts

Kleptomanie (KM) •

• • • •

Een herhaald onvermogen om weerstand te bieden aan impulsen om objecten te stelen die niet nodig zijn voor persoonlijk gebruik of om de financiële waarde. Een toenemend gevoel van spanning vlak voor het plegen van een diefstal. Genoegen, bevrediging of opluchting tijdens het plegen van een diefstal. Het stelen is geen uiting van woede of wraak en is geen gevolg van een waan of hallucinatie Het stelen kan niet beter worden verklaard door het optreden van een gedragsstoornis, manische episode of ASPD

Pyromanie (PM)

PM • Opzettelijk en doelbewust (?) brand stichten bij meer dan een gelegenheid • Spanning en affectieve opwinding voor de brandstichting • Fascinatie voor, interesse in, nieuwsgierigheid over of aantrekking tot vuur en de bijbehorende omstandigheden • Genoegen, bevrediging of opluchting bij het veroorzaken van een brand of bij het getuige zijn of deelnemen aan de erop volgende gebeurtenissen • niet uit financiële/ ideologische/ criminele/ wraakzuchtige overwegingen • Het is geen uiting van een waan of hallucinatie en ook geen gevolg van een verminderd vermogen tot het nemen van beslissingen (?) (bijvoorbeeld bij dementie, mentale retardatie, intoxicatie door substanties)

Pathologisch Gokken (PG)

PG • heeft een preoccupatie voor gokken • moet telkens met meer geld gokken om de gewenste opwinding te bereiken. • probeert regelmatig zonder succes het gokken in de hand te houden, minder te gokken of te stoppen • is rusteloos of geprikkeld bij pogingen om te minderen of stoppen. • gokt om aan problemen te ontsnappen of om de gevolgen van een ongelukkige stemming te verlichten • gaat na verlies snel weer gokken om het verlies te compenseren. • liegt tegen familieleden, therapeuten of anderen om het gokgedrag te verbergen. • heeft illegale handelingen verricht om het gokken te kunnen betalen

PG • heeft belangrijke relaties, werk, opleidingen of carrièremogelijkheden in gevaar gebracht of verloren als gevolg van het gokgedrag. • rekent erop dat anderen financieel rampzalige situaties oplossen die door gokken zijn ontstaan. • Het gokgedrag is niet beter te verklaren door een manische episode

Trichotillomanie (TM)

TM • Het herhaaldelijk uittrekken van het eigen haar, waarbij het haarverlies duidelijk zichtbaar is. • Toenemende spanning vlak voor het uittrekken van het haar of bij pogingen weerstand aan dit gedrag te bieden. • Genoegen, bevrediging of opluchting bij het uittrekken van het haar. • De stoornis kan niet beter worden verklaard door het optreden van een andere psychische aandoening en is ook niet het gevolg van een somatische aandoening (bijvoorbeeld dermatologische ziekte) • De symptomen veroorzaken klinisch duidelijk lijden of problemen in de sociale omgang, op het werk of op andere belangrijke terreinen.

Overzicht ICDs

As I en II stoornissen met impulsiviteit als één van de diagnostische criteria As I: • Bipolaire stoornis (BD) • ADHD • Ticstoornissen (TDs) • Stoornissen in het gebruik van middelen (SUDs) • Parafilieën • Bulimia Nervosa (BN) / Binge eating Disorder (BED)

As II: • Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (ASPD) • Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPD)

Stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd • • • • • •

Intermitterende Explosieve Stoornis (IED) Kleptomanie (KM) Pyromanie Pathologisch gokken (PG) Trichotillomanie (TM) Stoornis in de impulsbeheersing NAO – Skin Picking – Compulsive Shopping / Sex – Internet Addiction

Epidemiologie van impulsiviteitsstoornissen Hoe vaak komen ze voor?

Handboek Psychiatrische Epidemiologie • Bipolaire stoornis • Verslavingen • Persoonlijkheidsstoornissen • Geen andere impulsiviteitsstoornissen!

Lifetime prevalenties van As I stoornissen met impulsiviteit As I: • Bipolaire stoornis • ADHD • Ticstoornissen (TDs) • Stoornissen in het gebruik van middelen (SUDs) • Bulimia Nervosa / Binge eating Disorder (BN / BED)

%: • ?

Epidemiologische Onderzoeken Selectie: • Algemene bevolking • DSM zo actueel mogelijk (belangrijke veranderingen na DSM-III) • Lifetime prevalenties

% ADHD in bevolking National Comorbidity Replication (NCS-R), n= 9282*: •8,1% ADHD in de kindertijd •4,1% ADHD in geselecteerde subgroep van 3199 respondenten 18-44 jaar in de (12-maand prevalentie) •2,9% (schatting) persisterende ADHD in 9282 respondenten *Kessler et al., Arch Gen Psychiatry 2005 & Biol Psychiatry 2005

Comorbiditeit bij SD

NEMESIS onderzoek

Bijl et al., Soc Psychiatry Epidemiol 1998

NCS; Kessler Arch Gen Psych 1994

NCS-R: 12-Month Prevalence and Severity of DSM-IV and WMH-CIDI Disorders in 9282 Respondents

Kessler, R. C. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-627. Copyright restrictions may apply.

Wells, Austr New Zeal J Psychiatry 1989

Lifetime prevalenties van As I stoornissen met impulsiviteit As I: • Bipolaire I en II stoornis • ADHD • Ticstoornissen (TDs) • Afhankelijkheid van middelen (SD) – Alcohol – Drugs • Bulimia Nervosa / Binge eating Disorder (BN / BED)

%: • 1,6 - 2,5 • 1,1 - 4,6 • 4,2 (Jankovic, 2001) • 6,8 - 26,6 – 5,5 - 14,1 – 1,8 - 7,5

• 0,6-1.0

Lifetime prevalenties van As II stoornissen met impulsiviteit As II: • Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (ASPD) • Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPD)

• %: • ?

NCS; Kessler Arch Gen Psych 1994

Wells, Austr New Zeal J Psychiatry 1989

As II Prevalenties (DSM-IV)

Samuels et al., Br J Psychiatry 2002

Lifetime prevalenties van As II stoornissen met impulsiviteit As II: • Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (ASPD) • Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPD)

• %: • 3,5-4,1

• 0,5

Stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd • • • • •

IED KM PM PG TM

• % • ?

Twelve-Month Prevalence and Severity of DSM-IV and WMH-CIDI Disorders in 9282 Respondents

Kessler, R. C. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-627. Copyright restrictions may apply.

Wells, Austr New Zeal J Psychiatry 1989

Cunningham et al., Am J Public Health 1998: PG 0,9%

Stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd • • • • •

IED KM PM PG TM

• • • • • •

% 1,0-2,5 0,6 (McElroy, 1991, Sequier 1966) ? 0,4-0,9 ?

The Impulsivist: a multiimpulsive personality disorder

Lacey et al., Br J Addiction 1986; 81: 641-649

The Impulsivist: a multiimpulsive personality disorder

The Impulsivist: a multiimpulsive personality disorder

The Impulsivist: a multiimpulsive personality disorder

Comorbiditeit bij stoornissen met impulsiviteit As I: • Bipolaire stoornis • ADHD • Ticstoornissen (TS) • Stoornissen in het gebruik van middelen (SUDs) • Parafilieën • Bulimia Nervosa / Binge eating Disorder (BN / BED)

As II: • Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (ASPD) • Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS)

Comorbiditeit bij ADHD

Kessler Biol Psychiatry 2005; 57:1442-51

Comorbiditeit bij ADHD

Biederman Am J Psychiatry 1993; 150:1792-8

BN bij Bipolaire Stoornis

McElroy J Affect Dis 2005; 86: 107-27

Comorbiditeit bij BD met/zonder ADHD Comorbid Condition

ADHD n (%)

Non-ADHD n (%)

df

Wald χ2

p Value

Adjusted Odds Ratioa

95% CI of Odds Ratioa

Panic w/Agoraphobia

14 (16.1)

97 (11.7)

1

1.9294

.1648

1.6

.8–3.0

Panic w/o Agoraphobia

9 (10.3)

66 (8.0)

1

.5178

.4718

1.3

.6–2.9

Agoraphobia w/o Panic

13 (14.9)

49 (5.9)

1

4.5242

.0334

2.2

1.1–4.4

Social Phobia

31 (35.6)

165 (19.9)

1

7.4812

.0062

2.0

1.2–3.3

GAD

23 (26.7)

151 (18.2)

1

2.9087

.0881

1.6

.9–2.7

OCD

12 (13.8)

79 (9.5)

1

.5082

.4759

1.3

.6–2.6

PTSD

25 (28.7)

125 (15.1)

1

13.6939

.0002

2.9

1.6–5.0

53 (60.9)

328 (39.4)

1

6.4216

.0113

1.9

1.2–3.0

42 (48.3)

208 (25.0)

1

8.8447

.0029

2.1

1.3–3.3

Psychotic Disorders

3 (3.5)

16 (1.9)

1

.0646

.7993

1.2

.3–5.9

Bulimia

8 (9.2)

49 (5.9)

1

2.0624

.1510

1.9

.8–4.7

Anorexia

6 (6.9)

33 (4.0)

1

2.0859

.1487

2.1

.8–6.0

Alcohol Abuse/Dependence Drug Abuse/Dependence

Nierenberg 2005 Biol Psychiatry Psychiatry 1467-73

Comorbiditeit bij SD

As II bij SD

PG bij SUDs

Hall, Am J Psychiatry 2000; 157: 1127-33 • 313 cocaine dependent pts • PG in 25/313= 8% • PG + opioid dependence in 18/313= 6% !

ICDs bij SD

Lejoyeux, J Clin Psychiatry1999;60;5:302-5

SD bij BN

Bulik J Clin Psychiatry 2004; 65;7:1000-6

As II Comorbiditeit bij BN

Zanarini Compr Psychatry 1990; 39:20-24

BPD bij BN (Skodol 1993)

BPD bij BN (Skodol 1993)

ADHD bij BPD (BPD subtype categories)

25% ADHD subtype (Andrulonis J Nerv Ment Dis 1982, 170: 670-9)

ADHD en/of BPD 120 101

100 80 60

51

40 24

22

20

4

0 ADHD alleen ADHD alleen

BPD alleen

BPD alleen

ADHD en BPD

BPD+; ADHD?

ADHD en BPD

Data: van Dijk, Kan & Buitelaar

Totaal

BPD+; ADHD?

Totaal

ADHD en/of BPD 45

42 39

40 35 30 25

25 20 15

11

10

8

8

8

5 0 ADHDad

ADHDad BPDi+

ADHDhi

ADHDcomb

BPDi-

ADHDhi BPDi + ADHDhi

Data: van Dijk, Kan & Buitelaar

BPDi+

BPDi + ADHDhi

ADHDcomb BPDi + ADHDcomb

BPDi + ADHDcomb

BPDi-

ADHD Impulsiviteitscriteria • gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn • heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten • verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op

ADHD en/of BPD

Data: van Dijk, Kan & Buitelaar

ADHD en/of BPD

Data: van Dijk, Kan & Buitelaar

SD bij as II stoornissen

Skodol, Am J Psychiatry 1999; 156:733-8

Comorbiditeit bij stoornissen in de impulsbeheersing n.o.c. • • • • • •

Intermitterende Explosieve Stoornis (IED) Kleptomanie (KM) Pyromanie (PM) Pathologisch gokken (PG) Trichotillomanie (TM) Stoornis in de impulsbeheersing NAO – Skin Picking – Compulsive Shopping / Sex – Internet Addiction

Bipolaire Stoornis in ICDs

McElroy Compr Psychiatry 1996; 37: 229-40

As I comorbiditeit in IED

McElroy J Clin Psychiatry 1999; 60: suppl 15; 12-16

As I comorbiditeit in KM

Grant & Kim Compr Psychiatry 2002; 43: 378-84

As I comorbiditeit in KM & PG

Dannon Europ Psychiatry 2004; 19: 299-302

Andere ICDs in PG

Grant &Kim Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 203-7

Conclusies • Impulsiviteit is een kenmerk van een groot aantal psychiatrische stoornissen uit verschillende categorieën; waarom geen eigen categorie? • Impulsiviteitsstoornissen zijn verwaarloosd in epidemiologisch bevolkingsonderzoek • De onderlinge comorbiditeit van Impulsiviteitsstoornissen is hoog; dit suggereert dat impulsiviteit een overlappende trait is • Een dimensionele benadering van impulsiviteit die diagnostische categorieën overbrugt lijkt van belang, anders blijft er fragmentatie

Comorbiditeit bij SUDs