19-11-2012
Kanker en diabetes Landelijk Overleg Oncologie Verpleegkundigen 8 november 2012
M. Zanders, arts-onderzoeker IKZ
Introductie • Kanker en comorbiditeit • Kanker en diabetes • Casuïstiek • Dillemma’s in de praktijk
Co-morbiditeit •
Definitie: tijdens een bepaalde periode optreden van meer dan één ziekte.
•
Indexziekte (specifieke ziekte): ‘een aparte, bijkomende entiteit die bestaat of optreedt bij een patiënt tijdens het klinisch beloop van de bestudeerde indexziekte (bijv. kanker)
•
Gelijktijdig voorkomen van twee of meer aandoeningen: multimorbiditeit
Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking, SH van Oostrom et al. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3193
1
19-11-2012
Co-morbiditeit
Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking, SH van Oostrom et al. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3193
Co-morbiditeit Classificatie van co-morbiditeit volgens het IKZ sinds 1993 Eerdere maligniteit (BCC uitgesloten) Pulmonaire ziekten
COPD, astma
Cardiovasculaire ziekten
Myocardinfarct Hartfalen Angina pectoris Cardiomyopathie Klepprothese (aorta/mitralis) Claudicatio intermittens Aneurysma abdominalis Trombo-embolieën
Cerebrovasculaire ziekten
CVA Hemiplegie
Hypertensie Gastro-intestinale ziekten
Ziekte van Crohn Collitis Ulcerosa Cirrose Hepatitis
Diabetes mellitus Andere
Type kanker en co-morbiditeit (man) • Colon/rectum Man (aantal 7.500)
Man (aantal 12.000)
50-64 jaar
65-79 jaar
80+ jaar
47
71
82
Totaal
Eerdere maligniteit
9
16
24
Hart- en vaatziekte
19
41
55
Totaal
COPD Hypertensie Diabetes
Ziekten van de urinewegen Bindweefselziekten Dementie Chronische infectie
• Prostaat 50-64 jaar
65-79 jaar
80+ jaar
41
61
69
Eerdere maligniteit
6
9
17
Hart- en vaatziekte
16
33
43
6
13
17
COPD
19
27
26
Hypertensie
9
15
15
Diabetes
5
10
16
17
23
22
6
10
13
Bron IKZ
2
19-11-2012
Type kanker en co-morbiditeit (vrouw) • Endometrium
• Mamma
•
Een patiënt met diabetes mellitus, COPD, overgewicht, borst kanker en hartfalen consulteert niet alleen de huisarts maar waarschijnlijk ook de internist, longarts,
Vrouw (aantal 12.300)
Vrouw (aantal 2.200)
50-64 jaar
65-79 jaar
50-64 jaar
34
56
72
Totaal
Eerdere maligniteit
6
11
15
Hart- en vaatziekte
7
19
37
COPD
5
7
8
16
30
35
5
15
17
Totaal
Hypertensie Diabetes
80+ jaar
65-79 jaar
oncoloog en cardioloog. Het is dus niet vreemd dat de kosten exploderen door
80+ jaar
43
68
80
Eerdere maligniteit
9
14
20
Hart- en vaatziekte
9
22
38
COPD
4
6
7
Hypertensie
24
41
42
Diabetes
12
21
25
inefficiëntie, dat een tekort aan arbeidskrachten wordt voorzien en dat de geleverde zorgkwaliteit voor deze patiëntengroepen vaak onder de maat is.
•
Dokters leveren feitelijk nazorg, en niet voorzorg die multimorbiditeit voorkomt of uitstelt, of die zelfmanagement stimuleert.
•
Met andere woorden: naast superspecialisatie moet er ook ruimte komen voor het verbinden en overkoepelen, ofwel het generaliseren, van bestaande medische expertise.
Bron IKZ
Vragen
Diabetes en kanker
• Hoe besteden jullie, als verpleegkundige, aandacht
• Diabetes:
aan comorbiditeiten?
• Belangrijke rol weggelegd voor verpleegkundige ?
• Kanker:
Sterke toename door vergrijzing, constant risico, dalende sterftecijfers +/- 500.000 ooit diagnose kanker
• Medicijnen en chemotherapie? Polyfarmacie?
Diabetes tot 2025; preventie en zorg in samenhang, Baan CA et al. RIVM-rapport 260322004 2009. Kanker in Nederland tot 2020, Signaleringscommissie Kanker, KWF Kankerbestrijding 2011.
3
19-11-2012
Diabetes en kanker Diabetes prevalentie in verschillende soorten kanker 40
Prevalentie va an diabetes (%)
35 30 25 Colorectaalcarcinoom
20
Endometriumcarcinoom Algemene bevolking 15
Algemene bevolking
10 5 0 40-49 40-49
50-59 50-59
60-69 60-69
70-79 70-79
80+80+
Leeftijdsgroepenininjaren jaren Leeftijdsgroepen
Bron IKZ
Bron IKZ
Diabetes en kanker Overleving kankerpatienten (65+)
• Gaan kankerpatiënten met diabetes sneller dood
100
door de diabetes?
Overlevving (%)
80
• Wordt deze groep minder agressief behandeld?
60 Geen comorbiditeit, vrouw Geen comorbiditeit, man Diabetes, vrouw
40
Diabetes, man
• Of is er werkelijk sprake van een interactie tussen beide aandoeningen?
• Óf is er een interactie tussen diabetes
20
geneesmiddelen en kanker?
0 0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Tijd in maanden
Bron IKZ
4
19-11-2012
Sneller dood door de diabetes? Overleving endometriumcarcinoom patiënten 100
Minder aggressieve behandeling? • Stadium III colon carcinoom, chemotherapie
Overleving (%)
80
Geen diabetes, kanker sterfte
60
Geen diabetes, algemeen Diabetes, kanker sterfte
40
Diabetes, algemeen 20
0 0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Algemene overleving p < 0.0001 Kanker sterfte p=0.028
Tijd in maanden
Bron IKZ Bron IKZ
Interactie tussen diabetes en kanker?
Interactie DM medicatie en kanker?
The insulin and insulin-like growth factor receptor family in neoplasia: an update; M. Pollak; Nature Reviews Cancer 12, 159-169 (March 2012)
5
19-11-2012
Consequenties praktijk
Vragen
• Multidisciplinaire aanpak van specialist en huisarts
• Worden diabetes patiënten minder agressief
• Mogelijk aanpassing kanker behandeling aan comorbiditeit noodzakelijk
• Coördineren van behandeling en individueel plan • Andersom: kanker wordt als levensbedreigender
ervaren dan co-morbiditeit! Dus behandeling van comorbiditeit (tijdelijk) van minder belang
behandeld? Zien jullie veel bijwerkingen bij deze groep patiënten? Welke zijn dit vooral?
• Kanker wordt als levensbedreigender ervaren dan co-morbiditeit? Hoeveel aandacht wordt er bijvoorbeeld besteed aan diabetes regulatie?
• Toenemende zorgvraag: wat merken jullie van de
herschikking van taken van arts naar verpleegkundige, zowel in omvang als complexiteit?
Casus 1
Casus 1
• Patient A, 67 jaar, borstkanker • Gaat behandeld worden met chemotherapie • Voorgeschiedenis: diabetes mellitus
• Consequenties op lange termijn bij deze patienten? • Perifere neuropathie bij anti-kankertherapie Platina’s : Oxaliplatin, Cisplatin Taxanes: Docetaxel Paclitaxel Anti-metabolieten: Capecitabine
• Hoe ziet jullie anamnese eruit? • Waar op moet extra worden gelet bij zo’n patient?
Vinca-alkaloïden: Vincristine Alkylerende cytostatica: Melfalan iMIDs: thalidomide Proteasoomremmers: bortezomib
6
19-11-2012
Casus 2
‘De arts staat in de behandelmodus’
• 54 jarige patiente gediagnosticeerd met borstkanker
• Artsen behandelen patienten die
krijgt chemotherapie (taxotere).
• En dexamethason… • Wordt er standaard gecontroleerd op diabetes? Wordt de DM verpleegkundige erbij gehaald? Zijn jullie hier alert op?
binnenkort zullen sterven, vaak te lang door http://nos.nl/video/378515-terminale-patienten-vaak-te-lang-doorbehandeld.html
• Zijn jullie, net als artsen, van mening dat er te lang wordt doorbehandeld?
En als dat zo is, hoe ervaren jullie jullie eigen rol daarin? Als een arts nog wilt door behandelen, heb je daar dan begrip voor en ben je van mening dat je bijdraagt aan het schaden van de patiënt? Wordt jullie stem gehoord in de praktijk of juist niet? Wat zouden jullie anders willen zien?
Vragen
7
