De oudere patiënt met comorbiditeit Dr. Arend Mosterd – cardioloog Meander Medisch Centrum, Amersfoort Dr. Irène Oudejans – klinisch geriater Elkerliek ziekenhuis, Helmond
Hartfalen • Prevalentie 85 plussers > 10-15% • Kernsymptomen: – Dyspnoe – Oedeem – Moeheid
• Aanvullende diagnostiek: – – – –
ECG X-thorax Laboratoriumonderzoek Echocardiografie Bleumink, EHJ 2004; NHG 2005; NVVC 2002; ESC 2008
Hartfalen bij geriatrische patienten • Diagnose: – Wat zijn de klachten en verschijnselen? – Wat is de waarde van (nt-pro)BNP? – Beslisregels van toepassing op ouderen?
• Prognose: – Invloed van comorbiditeit?
• Behandeling
Vraagstelling • Wat is het optimale diagnostische traject om hartfalen te diagnosticeren bij geriatrische patiënten verdacht van chronisch hartfalen?
Populatie • Poli- of dagklinische geriatrische patiënten met tenminste één van: – Dyspnoe – Oedeem – Moeheid
• Meander Medisch Centrum Amersfoort • Elkerliek ziekenhuis Helmond
Diagnostisch onderzoek • • • • • •
Anamnese en lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek ECG X-thorax Spirometrie Echocardiografie
Diagnose stellen • Behandelend geriater stelt diagnose en behandelt patiënt. • Na een half jaar beoordeelt expertpanel de aanwezigheid van hartfalen: – Inclusief beloop – Exclusief uitslag NT-proBNP
Patiëntkenmerken Leeftijd Man
Hypertensie DM Gewrichtsziekten COPD Ischemische hartziekte Fracturen Atriumfibrilleren CVA
n=206
%
81.5 62
30.1
72 56 44 42 41 37 34 26
35.0 27.2 21.4 20.4 19.9 18.0 16.5 12.6
Hartfalen • 94 patiënten (45.6%) hartfalen – 49: met verminderde LVEF – 41: met behouden LVEF – 4: om andere redenen
Anamnese en LO Hartfalen aanwezig (n=94) Man Leeftijd
(in jaren)
Hartfalen afwezig (n=112)
OR
n
%
n
%
35
37.2
27
24.1
82.9
80.3
95% BI
1.9
1.0-3.4
1.1
1.0-1.1
Orthopnoe
35
37.2
28
25.0
1.8
1.0-3.2
Piepende AH
17
18.1
36
32.1
0.5
0.2-0.9
Nycturie
52
55.3
49
44.8
1.6
0.9-2.8
Anorexie
40
42.6
21
18.8
3.2
1.7-6.0
Ischemische hartziekte
24
25.5
17
15.2
1.9
0.9-3.8
(in kg/m2)
24.5
0.9
0.8-0.9
BMI
26.8
Verhoogde CVD
15
16.0
7
6.3
2.8
1.1-7.3
Crepiteren
10
10.6
4
3.6
3.2
1.0-10.6
Aanvullend onderzoek Hartfalen aanwezig (n=94)
Hartfalen afwezig (n=112)
OR
95% BI
n
%
n
%
Atriumfibrilleren
34
36.2
3
2.68
20.6
6.1-70.0
Afwijkend ECG
82
87.2
65
58.0
4.9
2.4-10.1
Corthoraxratio > 0.50
70
74.5
55
49.1
3.3
1.8-6.0
Pleuravocht
19
20.2
1
0.89
28.1
3.7-214
2162
727-5302 (IQR)
213
109-340 (IQR)
1.1*
1.1-1.2
ECG
X-thorax
Laboratorium
NT-proBNP (in pg/ml)
*: per 100 pg/ml
ROC curve
Sensitiviteit
AUC
Referentie:
0,50
A en LO:
0,75
A, LO en ECG:
0,81
A, LO en X-thorax:
0,82
A, LO en NT-proBNP: 0,90
1 - Specificiteit
ROC curve AUC
Referentie:
0,50
A en LO:
0,75
Sensitiviteit
A, LO en NT-proBNP: 0,90 A, LO, NTproBNP en ECG:
0,90
A, LO, NT-proBNP en X-thorax:
1 - Specificiteit
0,90
Conclusie • Voor stellen of verwerpen van de diagnose chronisch hartfalen bij geriatrische patiënten is veelal voldoende: – Anamnese: leeftijd, geslacht, orthopnoe, ontbreken piepende ademhaling, anorexie – Lichamelijk onderzoek: BMI – NT-proBNP
Hartfalen bij geriatrische patienten • Diagnose: – Wat zijn de klachten en verschijnselen? – Wat is de waarde van (nt-pro)BNP – Beslisregels van toepassing op ouderen?
• Prognose: – Invloed van comorbiditeit?
• Behandeling
Nederlandse richtlijn Symptomen en verschijnselen passend bij HF
Acuut ontstaan
Geleidelijk ontstaan
ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax
ECG is normaal en BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml
HF onwaarschijnlijk
ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax
ECG is abnormaal of BNP ≥ 100 pg/ml of NT-proBNP ≥ 400 pg/ml
ECG is abnormaal of BNP ≥ 35 pg/ml of NT-proBNP ≥ 125 pg/ml
Echocardiografie
ECG is normaal en BNP < 35 pg/ml of NT-proBNP < 125 pg/ml
HF onwaarschijnlijk
www.cbo.nl/Downloads/1081/rl hartfalen 2010.pdf
Engelse richtlijn Patiënt verdacht van HF
Myocardinfarct in voorgeschiedenis
Géén myocardinfarct in voorgeschiedenis
BNP ≥ 100 pg/ml of NT-proBNP ≥ 400 pg/ml
Verwijs naar specialist en echocardiografie
BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml
HF onwaarschijnlijk
Al-Mohammed, BMJ 2010
Europese richtlijn Patiënt verdacht van HF
Normaal ECG of BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml
≥ 1 test afwijkend
Testen normaal
Verwijs voor echocardiografie
HF onwaarschijnlijk
Dickstein, Eur. Heart J. 2008
Analyse • Toepasbaarheid: – negatief voorspellende waarde > 80%
• Percentage patiënten dat verwezen zou dienen te worden voor echocardiografie
Nederlandse richtlijn Beslisregel
Normaal ECG + NT-proBNP < 125 pg/ml
Totaal
HF +
HF -
n=203
n=92
n=111
N
N
15
0
Hartfalen goed uitgesloten, 93% wordt verwezen
NVW
Verwijzen
N
%
%
15
100
93
Engelse richtlijn Beslisregel
Geen MI + NT-proBNP < 400 pg/ml
Totaal
HF +
HF -
n=203
n=92
n=111
N
N
90
6
Hartfalen goed uitgesloten, 56% wordt verwezen
NVW
Verwijzen
N
%
%
84
93
56
Europese richtlijn Beslisregel
Totaal
HF +
HF -
NVW
Verwijzen
n=203
n=92
n=111
N
N
N
%
%
Normaal ECG
56
10
46
82
72
NT-proBNP < 400 pg/ml
98
10
88
90
52
Hartfalen goed uitgesloten, 52% tot 72% wordt verwezen
Conclusie • Beslisregels Nederlandse, Engelse en Europese richtlijnen goed toepasbaar: – hartfalen adequaat uitgesloten
• Beslisregel Europese richtlijn, NT-proBNP < 400 pg/ml: – minst aantal patiënten aanvullende diagnostiek nodig
Hartfalen bij geriatrische patienten • Diagnose: – Wat zijn de klachten en verschijnselen? – Wat is de waarde van (nt-pro)BNP? – Beslisregels van toepassing op ouderen?
• Prognose: – Invloed van comorbiditeit?
• Behandeling
Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten
Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten
Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten
Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten
Prognose van hartfalen bij geriatrische patienten • The majority of geriatric outpatients with new HF die within 3 years. • Comorbidity, summarized in the CCI, is the strongest independent predictor of mortality.
Hartfalen bij geriatrische patienten • Diagnose: – Wat zijn de klachten en verschijnselen? – Wat is de waarde van (nt-pro)BNP? – Beslisregels van toepassing op ouderen?
• Prognose: – Invloed van comorbiditeit?
• Behandeling
Behandeling van hartfalen bij geriatrische patienten • Evidence based drug therapy – ACE inhibitors, AT-II antagonists – Beta blockers, mineralocorticoid antagonists
• Review of the literature – 43 trials (72.164 patients), mortality/hospitalization – 33 trials (14.539 patients), quality of life.
Behandeling van hartfalen bij geriatrische patienten • Majority of HF patients > 75 years – Mortality/hospitalization trials: 65 years, 27% women – Quality of life trials: 66 years, 34% women
• Mean age of patients in HF trials: – From 62 years (< 1990) to 66 years (>2000)
Conclusies proefschrift Oudejans • Denk aan hartfalen bij anorexie en lage BMI • Nt-pro BNP < 400 maakt hartfalen onwaarschijnlijk bij geriatrische patienten • > 50% sterft binnen 3 jaar • Comorbiditeit is van belang voor prognose
• Evidence based gebruik van medicatie?
B-type natriuretisch peptide M
90
ventrikel 1 H2N— H
P L G S P G S A
proBNP
K R
(108 aa)
C
Y T L R
NT-proBNP (1-76)
80 76
A P R
S
P
K
M
V
Q
G
S
S S
F
70
I
S
10
S
D R
S
C G
BNP (77-108)
G L C 100 C K V L R
108
R
H
RAAS en BNP
BNP
RAAS
• Natriurese • Diurese • Vasodilatatie • Remming RAAS
• Natriumretentie • Vochtretentie • Vasoconstrictie
