Kenmerken
VG protocol Borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS)
(Emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis)
• • • •
“stabiel onstabiel”: een pervasief patroon van: Emotionele instabiliteit Impulsieve gedragingen Interpersoonlijke problemen Identiteitsproblemen
15 Februari 2012 AdW
Vaak gepaard met: • Zelfbeschadigend gedrag • Sterk verhoogd risico op suïcide (50x risico in algemene bevolking; 10% overlijdt door suïcide (piek:30-37 jaar)) • Veelvuldig gebruik van zorgvoorzieningen • Verminderde kwaliteit van leven
Comorbiditeit • andere persoonlijkheidsstoornis(sen) • stoornissen op AS-I van de DSM-IV: - depressieve stoornis - angsstoornis • verslavingsproblematiek
1
Hoofdgroepen BPS • Ontregeling van het affect - instabiliteit van stemmingen - gevoelens van leegheid en boosheid • Onvoldoende controle op het gedrag - impulsiviteit - zelfbeschadigend gedrag • Instabiele interpersoonlijke relaties - intense en onstabiele relaties - vermijden van verlating
Verzuim en arbeidsongeschiktheid • Internationaal: arbeidsongeschiktheid: 29%-45% • NL: schatting (op basis van onderzoek): – 45.000 mensen met BPS volledig a.o. – 6000 mensen met BPS gedeeltelijk a.o.
• Jongeren-populatie: terughoudendheid met BPS, maar wel: - specifieke persoonlijkheidsstoornissen - persoonlijkheidsstoornis
Epidemiologie • Prevalentie in de algemene bevolking: - NL: 1,1% tot 1,7% (♂ = ♀) - België: 2% • In klinische studies: ♂:♀ = 1:3 • Prevalentie in 2e en 3e lijns psychiatrie in NL: 30%-50% • Prevalentie in België: - bij ambulante psychiatrische patiënten: 10% - bij opgenomen psychiatrische patiënten: 20% - bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen: 30-60%
Ontstaan BPS is een multifactorieel syndroom: verschillende factoren spelen een rol: - Genetische (erfelijke componenten dragen voor ± de helft bij aan het ontstaan van de stoornis) - Neurobiologische (biologische factoren bepalen voor een belangrijk deel de persoonlijkheidspathologie) - Psychologische - Sociale
2
Risicofactoren voor het ontstaan • In de jeugd: onveilige relaties voor het zich ontwikkelende kind (langdurige emotionele verwaarlozing; seksueel geweld; fysiek geweld) • Instabiele / chaotische huiselijke omgeving en/of omgeving (verhuizingen, verandering van school, pesten, ontbreken van betekenisvolle personen buiten het gezin) • Psychopathologie bij de ouders (BPS, antisociale persoonlijkheidsstoornis, verslaving, depressie, angststoornissen) • Ontbreken van beschermende factoren
Beloop • Persoonlijkheidsstoornis: duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen • BPS: enig herstel eerder regel dan uitzondering: - ernst (kwantiteit) van de symptomen: varieert - aard (kwaliteit) van de symptomen: is constant
Instandhoudende en verergerende factoren • Op individueel niveau nagaan welke omstandigheden of trauma’s in stand houdende en verergerende factoren zijn • Op individueel niveau bepalen in welke omstandigheden cliënt het beste functioneert
BPS bij jeugdigen • DSM-IV-TR: criterium: de trekken moeten gedurende één jaar aanwezig zijn geweest • Best voorspellende waarde: - verlatingsangsten - ongecontroleerde woede • Minst voorspellende waarde: - impulsiviteit • Relatie tussen ernst symptomen in het begin van de puberteit en het functioneren op volwassen leeftijd
3
BPS in de volwassenheid
Afname symptomen:
• Symptomen nemen in de loop der tijd af (behandeleffecten > spontaan herstel) • Herstel verloopt niet voor alle symptomen gelijk • Niet meer voldoen aan classificatiecriteria • Nog wel beperkingen / indicatie voor hulp en/of behandeling
• Herstel verloopt niet voor alle symptomen gelijk: afname: - het snelst: impulsiviteit, automutilatie, suïcidaal gedrag - matig: derealisatie, depersonalisatie, interpersoonlijke problemen - meest chronisch: affectlabiliteit met hevige stemmingswisselingen, identiteitsproblemen, gevoelens van leegte
Slechte prognose
Gunstigere prognose
• • • •
Lage GAF-score Misbruik van middelen Ernst van de (kenmerkende) symptomen Seksueel misbruik in de jeugd
• • • • •
Afwezigheid van misbruik in de jeugd Hoge intelligentie Bijzondere talenten Goede loopbaan Afwezigheid persoonlijkheidsstoornis Cluster C • Lage score op neuroticisme en hoge score op “aangenaam in de omgang”
4
Diagnose - Cave: emoties van de cliënt - Attitude van de VA: vragend; niet oordelend - Cliënt communiceert op betrekkingsniveau: - toonzetting - timing - zo feitelijk mogelijk vragen (“wat”- vragen ipv “waarom”- vragen)
Diagnose - Samenhangend patroon van disfunctionele gedragingen en gevoelens conform DSM-IV: classificatie in 2 stappen: - Voldoet iemand aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis - Voldoet iemand aan de criteria voor een BPS
- Gestoord aanpassingsvermogen in één of meer situaties - Duurzaam patroon (“dagverhaal” over langere tijd): gegevensverzameling over voorgaande 1218 maanden ~ stabiliteit - Diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties
Do’s and don’ts • Do’s: - neem een consequente grondhouding aan - verstrek op zorgvuldige wijze feitelijke informatie - onderken je eigen weerstanden - structureer - bevorder realistische doelstellingen en grenzen
• Don’ts: - laat irritatie en ongeduld zo min mogelijk merken - verlies uzelf niet in overmatige betrokkenheid - laat u niet verleiden de verantwoordelijkheid voor problemen over te nemen - laat u niet in een defensieve positie manoeuvreren
Pathologische persoonlijkheidstrekken • Wijken af van de populatienorm binnen de (sub)culturele context van de persoon • Zijn inflexibel of star en leiden tot sociale en/of functionele beperkingen • Bijna altijd extreme variaties van persoonlijkheidstrekken die in de algemene bevolking voorkomen (zoals jaloezie, wantrouwen en afhankelijkheid) • Betrokkene zelf vindt zijn trekken “normaal” (maar kan er wel onder lijden).
5
Comorbiditeit en DD • Andere persoonlijkheidsstoornis (veel voorkomende combinatie: BPS + afhankelijke persoonlijkheidsstoornis) • As-I pathologie: – – – – – –
Stemmingsstoornis Depressieve episode Angststoornis PTSS Eetstoornis Stoornis in het gebruik van middelen
• Comorbide gok- en/of sexverslaving
Somatische comorbiditeit • Lichamelijke gevolgen door: – Middelenmisbruik – Roekeloos rijgedrag – Wisselende seksuele contacten – Automutilatie – (para)Suïcidaliteit
• Discipline en regelmaat bij chronische aandoeningen zijn moeilijk vol te houden • Somatoforme stoornis
Behandeling
Behandeling • Psychotherapie • Ondersteunend: – Farmacotherapie (gericht op symptomen van pathologische persoonlijkheidstrekken of comorbide stoornissen op As-I) – Psychologische interventie
• Behandeling: – – – – –
Gestructureerd aangeboden Committment van cliënt en therapeut Consistent therapeutisch kader Relatief langdurend Ingebed in een setting van waaruit meerdere soorten hulpverlening kunnen worden aangeboden
• Eerste fase: motiveren van de patiënt en vergroten van de therapietrouw • Middenfase: gericht op: – – – –
terugdringen van de crisis terugdringen van acute as-I-symptomen hanteren van (para)suïcidale symptomen meer greep krijgen op het eigen leven
• Laatste fase: gericht op: – verbeteren van het zelfbeeld – structurele verbeteringen in de persoonlijkheid
6
Psychiatrisch management • Indien evidence based behandeling (nog) niet mogelijk is: periode van voorbereiding/beperken van schade: – structurerende begeleiding – farmacotherapie – crisismanagement – motiverende gespreksvoering – systeemtherapie – ev. (korte) klinische opname
Cliënten / patiënten • Meer sprake van arbeidsanamnese met: - frequente wisselingen van werk - onlogische stappen in loopbaan - frequent verzuim - gedwongen ontslagen - gecompliceerde privé-situaties • Cliënt / patiënt wijt beperkingen vaak aan externe omstandigheden
Werkhervatting • ± 50% van mensen met BPS doet regulier werk • Verbetering op symptoom niveau ≠ herstel van functioneren • Uitval door controleverlies en functioneringsproblemen tgv disfunctionele persoonlijkheidskenmerken: gebruikelijke begeleiding • Ev. via HA: verwijzing naar ggz voor nadere diagnostiek en therapeutische adviezen
Arborol • Arbeids(on)geschiktheidsbeoordeling • Ontwikkeling langetermijnvisie • Procesmatig te werk gaan: – Vast aantal gesprekken (bij voorkeur met dezelfde VA) – Duidelijke structuur – Motivatie voor behandeling (mbv motiverende gespreksvoering)
7
VG beoordeling • Persoonlijkheidsstoornis is niet langer een onveranderlijk en vast gegeven • Duurzaam patroon van desadaptief gedrag ≠ onveranderlijk patroon • Natuurlijk beloop op symptoom niveau is gunstiger dan voorheen werd aangenomen • Verschillende soorten effectieve behandelingen versnellen het functioneel herstel
Functionele mogelijkheden • Hoofdlijn van beperkingen: op het interpersoonlijk vlak van het sociaal functioneren: betreft veelal specifieke voorwaarden in arbeid: - aandacht - cognitieve flexibiliteit - planning van handelingen - uitvoering van handelingen - verbaal geheugen
VG beoordeling • Herstel voor functioneren loopt achter bij herstel van symptomen • Persoonlijkheidsstoornis is een gestoord “zo zijn” dat kan leiden tot beperkingen • Persoonlijkheidsstoornissen doen zich voor in een bepaalde context: wijziging in omstandigheden kan leiden tot: – Decompensatie van relatieve evenwichtstoestand – Verergering van disfunctioneel gedrag
Functionele mogelijkheden • Inzicht in eigen kunnen: geen goede inschatting van motieven/gevoelens van anderen ~ samenwerking met anderen ~ bij voorkeur vaste leidinggevende met een stabiel karakter
• Zelfstandig handelen: bij instabiel zelfbeeld: ~ cliënt onderkent tekortschieten niet ~ werkzaamheden moeten voorspelbaar karakter hebben, waarbij derden de voortgang bewaken
8
Functionele mogelijkheden • Emotionele problemen van anderen hanteren: emotionele problemen in de interpersoonlijke sfeer: - activeren het kwetsbare temperament - verminderen de controle op het affect - roepen daaraan gekoppeld gedrag op
~ beoordeling van de individuele context • Eigen gevoelens uiten: kan tekortschieten • Omgaan met conflicten: individueel nagaan
Beloop • Ernst van de symptomen neemt in de loop der jaren af • Essentie van de stoornis zal niet geheel herstellen • Cliënten blijven kwetsbaar voor veranderingen • Klinische indicator voor herstel: op eigen gedrag en dat van anderen kunnen reflecteren • Prognose baseren op sociaal functioneren in brede zin in afgelopen 12-18 maanden • Ernst van ev. comorbiditeit
Dank voor uw aandacht!
9
