Comorbiditeit tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsdisfunctioneren

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Henri Dunantlaan 2 9000 Gent

Comorbiditeit tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsdisfunctioneren Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad Licentiaat in de Pedagogische Wetenschappen Optie Orthopedagogiek door Joke Hagers

Academiejaar 2007-2008

Promotor: Prof. Dr. Eric Broekaert Begeleider: Kathy Colpaert

Een woord van dank ___________________________________________________________________________

Deze scriptie is het eindresultaat van mijn vijfjarige studie. Ik wil dan ook graag de mensen bedanken die me de voorbije vijf jaar hebben gesteund. Op de eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn promotor, Prof. Dr. Eric Broekaert, die het promotorschap van deze thesis op zich nam. In één adem voeg ik daar ook mijn begeleidster Kathy Colpaert aan toe. Zij vormde een niet aflatende hulp- en inspiratiebron en loodste mij met de grootste zorg door het soms moeizame verloop van deze thesis. Ze gaf me daarbij ontelbare tips, hielp me bij het opzoeken van artikels en beantwoordde zorgvuldig mijn mailtjes. Met haar was het plezierig samenwerken. Ook de andere professoren en gastsprekers, van wie ik in de loop van mijn opleiding college kreeg, wil ik bedanken voor de kritische vorming die ik van hen kreeg. Vervolgens wil ik mijn ouders bedanken. Zij hebben het mij mogelijk gemaakt deze opleiding te volgen en ze ook te beëindigen. Ik denk daarbij niet alleen aan de financiële kant, maar ook aan de morele steun en het vertrouwen die ze mij tot op het einde schonken. Deze scriptie en mijn studie in het algemeen hadden ook nooit kunnen worden wat het is zonder mijn vrienden en vriendinnen aan wie ik onnoemelijk veel steun had de voorbije jaren. Binnenkort scheiden onze wegen, maar onze ‘Roeiclubmomenten’ en onze ‘Spinnekop-avonden’ staan in mijn geheugen gegrift en zullen we met zorg moeten verderzetten. Ook mijn andere vrienden, broer en zus wil ik bedanken voor hun aanmoedigingen en hulp. Zij moesten dan ook tot vervelens toe mijn verhalen aanhoren.

Abstract ___________________________________________________________________________

Deze

thesis

heeft

tot

doel

het

verband

tussen

alcoholafhankelijkheid

en

persoonlijkheidsdisfunctioneren, beiden gedefinieerd volgens de DSM-IV, te onderzoeken. Uit de literatuur blijkt dat er tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen een grote comorbiditeit bestaat. Tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidskenmerken worden er minder eenduidige resultaten gevonden. In dit onderzoek werd er eerst de vergelijking gemaakt tussen alcoholverslaafden met comorbide persoonlijkheidsstoornis en alcoholverslaafden zonder bijkomende stoornis. Uit de literatuur blijkt dat deze eerste groep een ernstigere alcoholproblematiek zou kennen dan de andere groep. Bij de groep met comorbide stoornis constateerden we meer problemen op vlak van ‘arbeid, opleiding en inkomen’ en op vlak van ‘psychische en emotionele problemen’. Daarnaast onderzochten we of er een geslachtsverschil was op vlak van persoonlijkheidskenmerken en -stoornissen tussen alcoholverslaafden. Alcoholverslaafde vrouwen vertoonden in dit onderzoek meer persoonlijkheidsstoornissen dan alcoholverslaafde mannen, wat in de literatuur bevestigd wordt.

Er

werd

wel

geen

geslachtsverschil

persoonlijkheidskenmerken en –stoornissen onderling.

gevonden

tussen

de

verschillende

Inhoudstafel ___________________________________________________________________________

Een woord van dank

Abstract

1

Inleiding

1

2

Literatuurstudie

3

2.1

Alcoholafhankelijkheid

3

2.1.1 Terminologie

3

2.1.2 Verklaringsmodellen

5

2.1.3 Behandeling

9

2.1.4 Prevalentie

10

2.1.5 Geslachtsverschillen

11

2.2 Persoonlijkheidsstoornissen

2.3

14

2.2.1 Dimensionele classificatie: persoonlijkheidskenmerken

14

2.2.2 Categoriale classificatie: persoonlijkheidsstoornissen

15

2.2.3 Behandeling

18

2.2.4 Prevalentie

19

Comorbiditeit

20

2.3.1 Comorbiditeit van alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidskenmerken

20

2.3.2 Comorbiditeit van alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen

21

2.3.3 Verklaringsmodellen

22

2.3.4 Behandeling

25

2.3.5 Prevalentie

26

2.3.6 Geslachtsverschillen

31

2.4 Conclusie

33

3 Empirische studie 3.1

Onderzoeksvragen

3.2 Methode

35 37

3.2.1 Procedure

37

3.2.2 Meetinstrumenten

38

3.2.3 Populatie

42

3.2.4 Analytisch plan

51

3.3 Resultaten

4

35

54

3.3.1 Eerste onderzoeksvraag

54

3.3.2 Tweede onderzoeksvraag

57

Discussie

62

4.1

Belangrijkste onderzoeksbevindingen

62

4.2 Beperkingen en sterkten van het onderzoek

65

4.3 Suggesties voor toekomstig onderzoek

67

5 Algemeen besluit

68

Referenties

70

1

Inleiding

___________________________________________________________________________

Deze

scriptie

richt

zich

op

de

comorbiditeit

tussen

alcoholafhankelijkheid

en

persoonlijkheidsdisfunctioneren. Beiden zijn stevig verankerd in de samenleving. Het onderzoek is dan ook in eerste plaats gericht om via de resultaten een bijdrage te leveren aan de behandeling van mensen met alcoholproblemen en een comorbide persoonlijkheidsstoornis. Een beter begrip van deze problematiek kan daarnaast bijdragen tot het verminderen van de enorme maatschappelijke kosten die door dit gebruik veroorzaakt worden.

In een eerste deel worden de bevindingen in de literatuur besproken om op die manier een beeld te krijgen op de ontwikkelingen op dit vlak. Er wordt aandacht besteed aan de ontwikkelingen op vlak van alcoholafhankelijkheid. De definitie uit de DSM-IV, die in deze uiteenzetting wordt gehanteerd, wordt verhelderd. We geven een kort overzicht van enkele etiologische modellen ter verklaring van het ontstaan van verslaving en gaan in op de verschillende benaderingen voor behandeling. Daarnaast wordt de prevalentie van alcoholafhankelijkheid besproken en nemen we de geslachtsverschillen in alcoholgebruik onder de loep. Ten tweede wordt het begrip persoonlijkheidsstoornissen belicht. Van hieruit belichten we kort ontwikkelingen in de literatuur betreffende de dimensionele en categoriale aanpak, met name persoonlijkheidskenmerken en persoonlijkheidsstoornissen. Ook hier wordt de definitie van de DSM-IV gebruikt en bespreken we de verschillende behandelingen voor personen met een persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast wordt de prevalentie kort belicht. Verder wordt er op zoek gegaan in de literatuur naar een comorbiditeit tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidskenmerken en het eventuele bestaan van een ‘addictive personality’. Ook wordt er aandacht besteed aan de comorbiditeit tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen. Er wordt een overzicht gegeven van de verschillende behandelingen en enkele verklaringsmodellen over de causaliteit tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen. Als laatste hebben we het over de prevalentie en geslachtsverschillen van deze comorbiditeit.

1

Naast deze literatuurstudie, beogen we aansluitend een empirische studie op te starten. Deze kadert in het doctoraatsonderzoek van Kathy Colpaert: “Ernst van verslaving, psychiatrische kenmerken en kwaliteit van leven bij cliënten met alcohol- en/of drugproblemen binnen afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen die instaan voor de ontwenning en behandeling van verslavingsproblemen”. We eindigen met een bespreking van de voornaamste resultaten en leggen daarbij de link met de bestaande literatuur. Tenslotte worden de beperkingen en sterktes van eigen onderzoek vermeld en geven we suggesties voor toekomstig onderzoek.

2

2

Literatuurstudie

___________________________________________________________________________

2.1 Alcoholafhankelijkheid

2.1.1 Terminologie

Rond alcoholafhankelijkheid circuleren er tal van benamingen en definities. Verslaving is een verwarrend begrip en wordt op verschillende wijzen geïnterpreteerd en gebruikt, ook door deskundigen. Wanneer een excessieve drinker als verslaafde wordt beschouwd, of juist (nog) niet, is niet altijd even duidelijk. De definitie die in deze uiteenzetting wordt gehanteerd, is gebaseerd op de diagnostisch criteria uit de DSM-IV. Binnen de DSM spreekt men van ‘aan een middel gebonden stoornissen’. Deze categorie wordt verder onderverdeeld in twee groepen die duidelijk onderling verschillen: ‘stoornissen in het gebruik van een middel’ en ‘stoornissen door het gebruik van een middel’. Tot de eerste groep behoort onze determinatie van verslaving, namelijk de definitie van afhankelijkheid en misbruik van een middel. In de praktijk komt tot uiting dat verslaving geen eendimensioneel probleem is, maar dat mensen met het etiket ‘verslaafde’ een sterke heterogeniteit tonen in alle mogelijke karakteristieken qua type, drug, stadium en ernst van afhankelijkheid. Deze heterogeniteit probeert men ook te vatten in het diagnostisch systeem. Volgens de DSM-IV ben je afhankelijk als je voldoet aan drie van de negen criteria, dat wil zeggen dat je op 87 verschillende manieren kan voldoen aan dat voorschrift. Binnen de DSM-IV kan men verder specifiëren of er al dan niet fysiologische afhankelijkheid aanwezig is. Vervolgens kan men ook het verloop van de stoornis aangeven naargelang de vroegere aanwezige kortdurende of langdurende remissies. De DSM-IV criteria voor afhankelijkheid van een middel wordt weergegeven in figuur 1.

3

Figuur 1: DSM-IV criteria voor afhankelijkheid van een middel (American Psychiatric Association, 2000) Criteria voor Afhankelijkheid van een middel 1. Tolerantie gedefinieerd door ten minste één van de volgende: a. een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken b. een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel 2. Onthouding Zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: a. het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom b. hetzelfde (of een nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden 3. Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was 4. Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden 5. Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten nodig om aan het middel te komen (bijvoorbeeld verschillende artsen bezoeken of grote afstanden afleggen), het gebruik van het middel (bijvoorbeeld kettingroken), of aan het herstel van de effecten ervan 6. Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel 7. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel (bijvoorbeeld actueel cocaïne gebruik ondanks het besef dat een depressie door cocaïne veroorzaakt wordt of doorgaan met het drinken van alcohol ondanks het besef dat een maagzweer verergerde door het alcoholgebruik)

In mijn thesis richt ik me uitsluitend tot personen met een alcoholverslaving. De criteria voor alcoholafhankelijkheid vinden we terug in figuur 2. Volgens de DSM-IV moet aan één of meerdere van onderstaande criteria voldaan worden om van alcoholafhankelijkheid te spreken. 4

Figuur 2: DSM-IV criteria voor afhankelijkheid van een middel, toegepast op alcohol (American Psychiatric Association, 2000) Criteria voor Alcoholafhankelijkheid 1. Wanneer het de patiënt niet meer lukt te voldoen aan verplichtingen thuis of in de werksituatie 2. Wanneer de persoon alcohol gebruikt in situaties waarin dit gevaarlijk is (zoals autorijden) 3. Wanneer de patiënt in aanraking komt met justitie 4. Wanneer de persoon blijft alcohol gebruiken zelfs indien dit tot problemen leidt op sociaal of intermenselijk vlak (zoals relatieproblemen)

Omdat er zoveel verwarring heerst over het begrip verslaving, stelde de World Health Organisation (WHO) in 1964 reeds voor de term verslaving te vervangen door afhankelijkheid, een minder stigmatiserend begrip dat zowel lichte, milde en ernstige vormen omvat. Intussen is de term verslaving uit alle belangrijke internationale classificatiesystemen verdwenen. In de DSM-IV spreekt men dan ook van alcoholafhankelijkheid. Binnen deze thesis wordt dan ook geopteerd voor de meer algemene term alcoholafhankelijkheid.

2.1.2 Verklaringsmodellen

Naast verschillende namen voor alcoholafhankelijkheid, bestaan er ook verschillende verklaringsmodellen afhankelijk van het heersende discours en de tijdsgeest. Tot het einde van de 19e eeuw werd alcoholverslaving beschouwd als een zonde, vooral bij vrouwen. De crimineel die naar alcohol grijpt, maakt zelf de keuze om gedrag te stellen dat afwijkt van de norm die wordt opgelegd door de kerk of wet. Dit morele model werd in de loop van de tijd vervangen

door

verschillende

andere

modellen.

Algemeen

gesteld

kan

men

alcoholafhankelijkheid verklaren als het gevolg van een interactie tussen het middel, de gebruiker en de maatschappij (Torrens & Martin-Santos, 2000). Heel wat manieren om naar alcoholisme te kijken, passeren op die manier de revue. Elke theorie legt de verantwoordelijkheid steeds weer ergens anders.

Volgens het farmacologische model ligt de oorzaak van een verslaving in het specifieke van het middel zelf. Vanuit dit model gaat men ervan uit dat alcohol farmacologische

5

karakteristieken heeft die inwerken in het dopaminerg neurotransmittersysteem in de hersenen. Het vrijkomen van bepaalde neurotransmitters heeft een bekrachtigend effect op de gebruiker, waardoor deze het alcoholgebruik blijft herhalen (Robbins & Everitt, 1999). Alcohol zou op verschillende plaatsen binnen de bekrachtigingcircuits in de hersenen ingrijpen (Robbins & Everitt, 1999). Door conditionering leiden alcoholgerelateerde prikkels uit de omgeving na verloop van tijd tot activatie van de hersengebieden die een rol spelen bij alcoholmisbruik, wat resulteert in verder gebruik van alcohol (Torrens & Martin-Santos, 2000). In de jaren ’20 leidde dit model in Amerika tot een absoluut verbod op alcoholverkoop.

Op het niveau van de maatschappij suggereert het socio-culturele model dat de samenleving een invloed uitoefent via de publieke houding (door bvb. de wetgeving of de beschikbaarheid van het middel) ten opzichte van het gebruik van alcohol (Helzer, 1987; Torrens & MartinSantos, 2000; van den Brink, 1995).

Tenslotte zijn er verschillende modellen die vooral inspelen op het niveau van de gebruiker. Uit tweelingenonderzoek blijkt dat genetische factoren en omgevingsinvloeden elk een specifieke bijdrage leveren bij het verklaren van verschillen in kwetsbaarheid voor alcoholmisbruik (Tsuang e.a., 1998). Ook Schuckit en zijn collega’s bevestigen dat de genetische bagage samen met omgevingsfactoren het risico op alcoholverslaving bepalen (Schuckit, 1998; Schuckit, Klein, Twitchell & Smith, 1994; Schuckit & Smith, 1996). De invloed van genetische factoren blijkt vooral sterk te zijn voor alcoholafhankelijkheid, terwijl omgevingsfactoren beter verschillen verklaren in de mate waarin alcohol wordt gebruikt (van den

Bree,

Johnson,

Neals

&

Pickens,

1998).

Vooral

de

gemeenschappelijke

omgevingsinvloeden, die door alle leden van een gezin gedeeld worden, spelen een rol (van den Bree e.a., 1998), zoals woonplaats (Warner, Kessler, Hughes, Anthony & Nelson, 1995), economische factoren (Smart & Murray, 1983), de beschikbaarheid van het middel (Newcomb & Felix-Ortiz, 1992) en familiale factoren (Needle, Su & Doherty, 1990). Noordsy e.a. (1994) stellen dat een positieve familiegeschiedenis omtrent alcoholisme de drankgewoonten van de eerste, tweede en derde generatie nakomelingen beïnvloedt (in Drake, e.a., 2000). Zo ligt het risico op een alcoholproblematiek acht maal hoger bij familieleden van mensen die alcohol misbruiken (Merikangas e.a., 1998). Kinderen van alcoholisten beschrijven vaak een familie met minder cohesie en meer conflicten. Ook familiaal geweld wordt geassocieerd met alcoholconsumptie (Vaz-Serra e.a., 1998).

6

Daarnaast wordt persoonlijkheid vaak aangehaald als een etiologische factor bij alcoholmisbruik. Volgens karakteriële modellen bezitten alcoholverslaafden een aantal abnormale persoonlijkheidskenmerken. Hier wordt later in deze studie dieper op ingegaan. Kort kunnen we stellen dat een combinatie van de persoonlijkheidskenmerken impulsiviteit, desinhibitie en negatieve emotionaliteit een risicofactor vormt voor alcoholafhankelijkheid (Chassin, Flora & King, 2004; Colder & Xhassin, 1999; Windle, 1996). Deze combinatie komt meer voor bij kinderen met een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik in de familie. Persoonlijkheid zou dus mogelijk één van de modererende factoren tussen familiaal drinken en eigen alcoholgebruik vormen (Chassin e.a., 2004). Cloninger, Sigvardsson & Bohman (1988) vonden een combinatie van temperamentdimensies die alcoholafhankelijkheid voorspelt. Het vaak opzoeken van stimuli en het vermijden van straf zouden risicofactoren vormen voor alcoholmisbruik. Gedragsmatige theorieën beschouwen alcoholverslaving als aangeleerd gedrag. Binnen de theorie

van

de

klassieke

conditionering

worden

‘alcohol

cues’

beschouwd

als

geconditioneerde stimuli. Dit betreffen eigenschappen van mensen, plaatsen en dingen die geassocieerd werden in tijd en ruimte met de directe ongeconditioneerde effecten van het middel en die geconditioneerde responsen uitlokken vergelijkbaar met het ongeconditioneerde effect, bijvoorbeeld craving (Drummond, 2000; Lowman, Hunt, Litten & Drummond, 2000). Ook Broothaerts (1992) stelt voorop dat het innamegedrag een activiteit is die grotendeels door automatische processen wordt gecontroleerd. Een andere verklaring is dat personen alcohol gebruiken om verandering in stemming te ervaren, verveling tegen te gaan, creativiteit te stimuleren of sociale assertiviteit te verhogen (Brown e.a., 1995). Dit berust op principes van operante conditionering. Een gelijkaardige benadering stelt dat mensen blijven gebruiken omdat alcohol hun gedrag bekrachtigt en alle ongemakken wegneemt (Thombs, 1999). O’Connor en Colder (2005) vonden in hun onderzoek evidentie voor de relatie tussen gevoeligheid voor beloning en alcoholmisbruik. Drinken als coping zou vooral een rol spelen bij het alcoholgebruik van probleemdrinkers die ook een hoge mate van andere psychiatrische klachten rapporteren (Zack, Toneatto & MacLeod, 1999). Wanneer men de cognities die invloed uitoefenen op het gebruiken en misbruiken van alcohol in kaart brengt, kan dit belangrijke inzichten leveren voor de interventie en preventie van alcoholproblemen (Jones e.a., 2001; Burden & Maisto, 2000). In de context van alcoholmisbruik wordt vooral aandacht besteed aan twee vormen van cognities. Ten eerste vormen de motieven om te drinken een belangrijke rol binnen deze theorie. De verwachtingen die iemand heeft met betrekking tot de gevolgen die het drinken zal hebben op 7

zijn of haar stemming, emotie en gedrag spelen hier een rol (Leigh, 1989b). Iemand die drinkt, doet dit voor de beloning die erop volgt, namelijk het goede gevoel dat men ermee opwerkt (positieve bekrachtiging) of het slechte gevoel dat erdoor verdwijnt (negatieve bekrachtiging) (Cooper e.a., 1995; Wiers, Van Woerden, Smulders & De Jong, 2002). Ten tweede spelen ook attitudes een belangrijke rol binnen de cognitieve gedragstherapie. De attitude ten opzichte van een bepaald object heeft naast een affectieve en cognitieve component ook een gedragsmatig component (Breckler, 1984). Wanneer fysische afhankelijkheid zich ontwikkelt, wordt het ontwijken van onthoudingsverschijnselen een belangrijke motivatie voor gebruik (Hodgson, 1991).

Tegenwoordig baseert men zich vooral, voor wat betreft de diagnostiek, op de DSM-IV. De DSM-IV pretendeert a-theoretisch te zijn. Ze beantwoordt wel aan het biopsychosociaal model, dat vandaag de dag algemeen als verklaring van alcoholverslaving wordt aangenomen. Dit model stelt dat de verschillende factoren die het ontstaan, de ontwikkeling en de gevolgen van verslaving bepalen, zich situeren op het biologische, psychologische of sociale domein en onderling op een complexe manier verweven zijn. Van Dijck (1981) schetste in dit opzet een evolutie van het experimenterend gebruik naar het verslavend gebruikspatroon in een aantal fasen. In deze fasen heeft men steeds de keuze tussen stoppen met gebruik of doorgaan. Dit doorgaan kan zich ofwel stabiliseren ofwel progressief leiden tot een volgende fase. Bij elke fase kan men ook terug gaan naar de vorige fase, hoe later dit gebeurt, hoe moeilijker. In de verslaving hangt deze moeilijkheid samen met vier kenmerken van deze fase, namelijk tolerantie, psychische en lichamelijke afhankelijkheid en controleverlies. Het is een combinatie van verschillende factoren die er op een bepaald moment toe leidt dat iemand van de ene fase in de nadere overgaat. Deze factoren het hebben te maken met de mens, het middel en het milieu en bepalen of men al dan niet begint te drinken of blijft drinken. Volgens Van Dijck is de eerste fase deze van kennismaking en experimenteren. Opvallend in deze fase is dat het genotsaspect nauwelijks een rol speelt. Wanneer men na een periode van experimenteren doorgaat met het gebruiken van alcohol, komt men tot het regelmatig of sociaal gebruik. In dit stadium wegen de voordelen duidelijk optegen de nadelen. Een volgende fase is die van het overmatig of excessief gebruik, in dit stadium wordt er ‘te veel’ gebruikt (Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, 1991).

8

2.1.3 Behandeling

Alcoholproblemen komen vaak voor en hebben belangrijke gevolgen voor de betrokkene, zijn directe omgeving en de maatschappij (Ambrogne, 2002; Bureau Alcohol Voorlichtingsplan, 1995; van den Brink, 1996a). Een deel van de mensen met een alcoholprobleem herstellen spontaan, zonder tussenkomst van de hulpverlening, maar een belangrijk deel wordt te laat of niet herkend en komt in een veel te laat stadium in contact met de hulpverlening. Bij deze laatste groep is er vaak sprake van ernstige afhankelijkheid en bijkomende psychiatrische, sociale en juridische problemen. Bovendien is er niet altijd voldoende lijdensdruk en interne motivatie om een behandeling te starten en succesvol af te sluiten (van den Brink, 1996a). Vanuit deze vaststellingen wordt er gedrukt op het belang van het aanbieden van een breed gamma behandelingen die een goede balans vinden tussen kosten en efficiëntie en die personen met verschillende niveaus van alcoholgebruik aanspreken (Dawe & Richmand, 1997; van den Brink, 1996a). Zo moet men kijken in welke fase van gebruik de patiënt zich bevindt en welke biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. De keuze voor een bepaalde setting zal dan afhangen van de klinische karakteristieken van de patiënt en zijn of haar voorkeuren en noden. Tegenwoordig wordt door de wetenschappelijke gemeenschap erkend dat alcoholafhankelijkheid een multidimensioneel fenomeen is dat ook zo zou moeten benaderd worden, maar in de beschikbare behandeling nog gemist wordt. Zoals blijkt uit prevalentiecijfers rond alcoholafhankelijkheid kan gesteld worden dat er meer en betere hulpverlening nodig is. Voor elke hulpbehoevende gebruiker zou het ‘zorg op maat’-principe moeten gelden, ongeacht de concrete inhoud van zijn hulpvraag (Dawe & Richmand, 1997). Want net zomin als dé gebruiker, bestaat er zoiets als dé problematische gebruiker en dus ook niet

zoiets

als

dé

therapie.

Evaluatief

onderzoek

wees

uit

dat

geen

enkele

behandelingsbenadering effectief is voor alle cliënten met alcoholproblemen en dat een reeks alternatieve mogelijkheden tot behandeling noodzakelijk zijn om overeen te stemmen met individuele noden (Hser e.a., 1999). In het onderzoek van Hser e.a. (1999) kwam naar voor dat hoe meer noden en diensten overeenstemden, hoe langer cliënten in behandeling blijven. Bijna alle evaluaties van behandeling voor alcoholafhankelijkheid tonen aan dat hoe langer de cliënt in behandeling blijft, hoe beter het resultaat zal zijn (Ravndal & Vaglum, 1995).

De verslavingszorg is één van de hulpverleningssectoren bij uitstek waar therapeuten geconfronteerd worden met personen die niet gemotiveerd zijn of hun behandeling vroegtijdig

9

afbreken. Om de behandelingstermijn te laten toenemen is het tevens van het grootste belang de motivatie tot behandeling van de hulpbehoevende in acht te nemen. Gebruikmakend van hun transtheoretisch model, gaven Prochaske e.a. (1992) een antwoord op de nood aan een verklarend model van verandering. Motiveren kan in deze context omschreven worden als ‘personen bewust maken van hun problematiek en het scheppen van een bereidheid tot verandering’. Het model houdt in dat de therapeut verschillende benaderingen hanteert naargelang het stadium waar de cliënt zich bevindt. In de precontemplatie- of voorbeschouwingsfase is de persoon zich absoluut niet bewust van enig probleem, terwijl de omgeving duidelijke signalen te zien krijgt. De aanwezigheid van een mogelijke problematische toestand wordt overwogen in de contemplatie- of beschouwingsfase, maar aan verandering is men niet toe. De beslissingsfase is het ogenblik dat het individu beslist om in de nabije toekomst tot effectieve verandering over te gaan. Hier wordt de ommekeer, die leidt nar actie en verandering, effectief gemaakt. De actiefase is wat gewoonlijk therapie wordt genoemd. In de consolidatiefase is het doel de bereikte veranderingen te verankeren en te leren omgaan met de moeilijkheden die kunnen gepaard gaan met de nieuwe gedragingen en de aangepaste levensstijl. Tenslotte wordt herval gezien als een leermoment waaruit de persoon iets kan puntten om zijn problematiek verder te ontleden en er beter te kunnen mee omgaan in de toekomst. Men mag niet enkel het gebruik als aangrijpingspunt te nemen, er moet tevens rekening gehouden worden met psychologische, fysieke en sociale problemen. Men heeft een actief veranderingsmodel nodig en gaat ervan uit dat men de motivatie kan doen toenemen en beïnvloeden. De motivatie is de eerste stap van de verandering zelf.

2.1.4 Prevalentie

Meer dan 80% van de volwassenen in de westerse populatie drinkt waarschijnlijk op regelmatige basis alcohol (van den Brink, 1996a). Ook het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid wijzen erop in hun Gezondheidsenquête van 2004 in België (Bayingana e.a., 2006) dat 84% van de bevolking in de afgelopen 12 maand minstens één keer een alcoholische drank gebruikte, 63% van de bevolking drinkt wekelijks (met een gemiddelde van 11 glazen per week) en 10% drinkt dagelijks alcoholhoudende dranken. De gemiddelde hoeveelheid alcohol per hoofd van de bevolking is echter ongelijkmatig verdeeld. De 10% zwaarste drinkers nemen 50% van de totale consumptie voor hun rekening (van den Brink, 1996a). Mannen drinken ongeveer twee keer zoveel als vrouwen (Bayingana e.a., 2006;

10

Dawson, 1993; van den Brink, 1996a) en het gebruik blijkt zowel bij mannen als bij vrouwen het hoogst te zijn in de leeftijdscategorie van 35 tot 55 jaar (van den Brink, 1996a). De regelmaat van het alcoholgebruik neemt toe met het opleidingsniveau, maar problematisch alcoholgebruik lijkt meer voor te komen bij laaggeschoolden (Bayingana e.a., 2006). Soms werd een interactie-effect gevonden tussen opleidingsniveau en geslacht: lager opgeleide mannen drinken meer dan hoger opgeleide mannen en hoger opgeleide vrouwen drinken meer dan lager opgeleide vrouwen (van den Brink, 1996a). De globale consumptie van alcohol in België is zeer hoog. Er worden verschillende cijfers gevonden voor het gemiddelde gebruik in liter pure alcohol per jaar, gaande van 3 tot 11 liter per persoon (Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, 2002). De doorsnee Belg zou per jaar 360 glazen bier, 165 glazen wijn en 85 glaasjes sterke drank drinken (FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie, 2003). Afgaande op de World Drink Trends (1998) beslissen Depreitere en collega’s (2002) dat in België in 1997 in totaal 8,9 liter pure alcohol per hoofd van de bevolking verbruikt werd. Hiermee staat het als dertiende genoteerd op de wereldranglijst inzake alcoholverbruik. Een schatting op basis van deze gegevens brengt ons bij minstens 300000 alcoholisten in België (Depreitere e.a., 2002). Er worden zeer uiteenlopende cijfers bekomen wat het alcoholmisbruik in België betreft, gaande van 1,5% tot 12% (Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, 2002). Dom en zijn collega’s (1999) vonden zelfs een life-time prevalentie van 13,5%. De realiteit situeert zich waarschijnlijk ergens middenin. Het percentage alcoholmisbruik zou dan op ongeveer 6% liggen of 500000 personen (3% tot 12% van de mannen en 2% tot 8% van de vrouwen) (Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, 2003). Volgens De Zwart & Van Wamel (1997) is uit onderzoek bekend dat patiënten die worden opgenomen ter behandeling van een alcoholverslaving, gewoonlijk een minimumconsumptie van 12 standaardglazen (15cl pure alcohol) per dag en een gemiddelde consumptie van meer dan twintig standaardglazen (25cl pure alcohol) per dag rapporteren.

2.1.5 Geslachtsverschillen

In vroege studies en onderzoeken over alcoholproblematiek bleef de vrouw dikwijls afwezig of tenminste onzichtbaar waardoor conclusies van wetenschappelijk onderzoek in verband met alcoholmisbruik meestal mannen betrof. Grant (1997) vond in zijn studie dat mannen significant meer alcohol gebruikten dan vrouwen: de prevalentie van alcoholafhankelijkheid werd geschat op 13,3% voor mannen en 4,4% voor vrouwen. Hieruit blijkt dat tot op heden

11

alcoholproblematiek vooral een mannelijke aangelegenheid is, hoewel uit de meeste onderzoeken blijkt dat alcoholproblemen bij vrouwen al altijd heeft bestaan. De laatste jaren is de interesse voor vrouwen met alcoholproblemen echter gegroeid. Vrouwen verschillen een stuk van mannen in hun alcoholgebruik (Gomberg, 1979 in Schaap, 1987; Scoufis & Walker, 1982) waarbij de sociale context een belangrijke rol speelt. Er hangt een negatief stigma vastgekleefd aan alcoholproblemen in die zin dat sociale en culturele normen dit meer problematisch maken voor vrouwen. Van vrouwen wordt verwacht dat zij de verzorgende taken op zich nemen. Wanneer een vrouw drinkt dan stemt dit niet overeen met de sociale verwachtingen van de verzorgende moeder. Westermeyer & Boedicker (2000) kwamen tot het besluit dat onder vrouwen vooral huismoeders de risicogroep vormen voor alcoholisme. Vrouwen verbergen hun drinkgedrag vaker dan mannen en drinken meer wanneer zij alleen thuis zijn. Fillmore (1987) kwam daarnaast tot de conclusie dat er bij vrouwen veel meer sprake is van comorbiditeit. Het drinken bij hen gaat dikwijls gepaard met het innemen van andere psychoactieve stoffen zoals kalmeermiddelen en antidepressiva, vooral dan bij oudere vrouwen omdat zij opgevoed zijn met de idee dat vrouwen niet horen te drinken (Brennan, Moos & Kim, 1993). Zij drinken vooral om stress-situaties (zoals huwelijksproblemen of separatieproblemen met de kinderen) te boven te komen en om hun twijfels aan het vrouwzijn te verdringen. Verder wijst men onvruchtbaarheid, seksuele disfuncties en de menopauze aan als mogelijk oorzaken van alcoholgebruik bij vrouwen (Schaefer & Evans, 1985; Wilsnack & Wilsnack, 1995). Het drankgebruik bij vrouwen wordt vaak gerelateerd aan familiale en persoonlijke problemen (Brennan e.a., 1993; Lammers e.a., 1995). Ook Westermeyer

&

Boedicker

(2000)

deden

een

uitgebreid

onderzoek

naar

man-

vrouwverschillen, waarbij ze vooral oog hadden voor zowel het verloop, de ernst en de behandeling. Vrouwen kennen meestal een kortere gebruiksgeschiedenis. De verklaring daarvoor luidt dat vrouwen vlugger verslaafd worden en dat de verslaving een vlugger verloop kent, waarmee bedoeld wordt dat vrouwen vlugger met de medische gevolgen van het drinken geconfronteerd worden. Dit laatst is in de literatuur ook bekend als telescoping. Ook treft men bij meer vrouwen een familiegeschiedenis met alcoholmisbruik aan. Het laatste resultaat dat Westermeyer & Boedicker aanhalen is dat er bij alcoholverslaafde vrouwen een groter percentage gevonden wordt die gehuwd zijn met een alcoholist dan bij mannelijke alcoholverslaafden. Voor mannen ligt de situatie voor alcoholgebruik anders; alcohol drinken wordt gezien als iets mannelijks. Mannen drinken meer omdat dit hen een gevoel geeft van macht en assertiviteit. Zij beginnen ook op jongere leeftijd dan vrouwen (Fillmore, 1987) en zouden meer in contact 12

komen met justitie en meer ongevallen veroorzaken (Westermeyer & Boedicker, 2000). Als bron voor hun alcoholverslaving geven zij eerder financiële en beroepsproblemen aan. Een onderzoek van Dawson (1996) in de Verenigde Staten vermeldt dat vrouwen meer wijn en sterke dranken drinken, terwijl mannen hoofdzakelijk bierdrinkers zijn.

Binnen het hulpverleningsdiscours blijkt dat mannen vlugger de stap gaan zetten naar de hulpverlening omdat deze meer aangepast is aan mannen dan aan vrouwen. De hulpverlening bestaat voornamelijk uit zelfhulpgroepen zoals Anonieme Alcoholisten, ‘peer’-georiënteerde settings, waar duidelijk het groepsgevoel belangrijk is. Vrouwen rapporteren minder het groepsgevoel nodig te hebben en gaan zich eerder richten tot een individu, zoals de huisarts (Weisner, Schmidt, 1992 in Brienza & Stein, 2002). Stigmatisatie kan voor vrouwen tot een stijgende isolatie leiden wat een dalende mogelijkheid voor identificatie en behandeling impliceert. Vrouwen rapporteren minder vlug hulp te zoeken voor hun alcoholprobleem uit angst hetzij hun partner, hetzij de voogdij over de kinderen te verliezen (Dawson, 1996). Vrouwen rapporteren ook meer psychosociale problemen omwille van hun alcoholprobleem in vergelijking met mannen. Er werden ook verschillen gevonden in de steun die mannen en vrouwen ondervinden. Vrouwen vermelden vlugger verworpen te worden door familie en vrienden (Rebecca, Brienza & Stein, 2002) en hebben ze een jaar na het stopzetten van het drankgebruik een vermindering aan steun en een toename aan familiale conflicten (Brennan, Moos & Kim, 1993). Deze factoren kunnen een enorme impact hebben op de manier waarop vrouwen zich presenteren in de hulpverlening. Vrouwen voelen zich verantwoordelijk voor het gezin en wanneer zij niet kunnen zorgen voor het gezin voelen zij zich vaak schuldig. Daar is binnen de hulpverlening weinig oog voor. Er is meestal een residentiële aanpak, wat impliceert dat zij het gezin voor een tijdje moeten verlaten. Dat brengt voor vrouwen heel wat moeilijkheden met zich mee, niet alleen organisatorisch maar ook emotioneel. Het lijkt dan ook gemakkelijker de stap te zetten naar de huisarts met een ‘vage’ klacht, zoals vermoeidheid, inslaapproblemen, futloosheid, depressie, in plaats van zich aan te melden met een alcoholproblematiek.

13

2.2 Persoonlijkheidsstoornissen

Volgens DeJong en zijn collega’s (1995) is de ontwikkeling van persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie het resultaat van een interactie tussen biologische karakteristieken, ouderlijke

opvoedingsstijlen,

omgevingsinvloeden

en

ontwikkelingscondities,

levenslange

psychopathologie.

socioculturele Normale

en

variabelen, abnormale

persoonlijkheid werden traditioneel beschouwd als afzonderlijke gebieden maar steeds meer wordt die dichotomie opgeheven (Widiger, 1991). Voor het beschrijven van de maladaptieve persoonlijkheid zijn er twee classificatiesystemen voor handen; de dimensionele en de categoriale classificatie. Beide systemen worden in het volgende deel toegelicht.

2.2.1 Dimensionele classificatie: persoonlijkheidskenmerken

In een dimensioneel model ziet men persoonlijkheid als een continue overgang van een normale persoonlijkheid naar een persoonlijkheidsstoornis (Parker e.a., 2002). Het hoofdkenmerk van dimensionele modellen is continuïteit, waarbij normaliteit en pathologie als twee punten op een continuüm staan zonder duidelijke grens tussen beiden. Persoonlijkheidsstoornissen zijn dan extreme varianten van de normale persoonlijkheid en dus niet als kwalitatief, maar wel kwantitatief verschillend van elkaar: elke karakteristiek van een kenmerk vertrekt vanuit de normale rangschikking op het continuüm (Derksen, 1993; Mervielde & De Fruyt, 2002; Millon, 1996; Widiger, 1991). Volgens de dimensionele invalshoek beschrijft Allport (1961) het belang van een holistische benadering en de unieke organisatie van de persoonlijkheid binnen elk individu. De dimensionele modellen combineren verschillende persoonlijkheidskenmerken in één profiel. Bovendien neemt een individu plaats op alle dimensies van een multi-dimensioneel profiel (Blackburn, 1996). Persoonlijkheidsstoornissen zouden gedefinieerd worden op basis van de extreme positie die men inneemt op persoonlijkheidskenmerken, als pathologische versterkingen van normale kenmerken (Paris, 1997). Het dimensionele model werd tijdens de voorbije jaren empirisch ondersteund. Een groot voordeel van het dimensionel systeem is dat door de continue benadering een aantal classificate-dilemma’s opgelost worden. De cut-offs van andere classificatiesystemen zijn vaak arbitrair waardoor er een hoge comorbiditeit heerst tussen de afzonderlijke stoornissen (Bornstein, 1998; Lilienfeld e.a., 1994). Deze hoge comorbiditeit stelt de validiteit van de

14

diagnostische categorieën in vraag (Mineka, e.a., 1998). Een meer dimensionele aanpak zou ook arbitraire grenzen inhouden, maar deze zouden minder problematisch zijn gezien het gaat om een kwantitatief in plaats van een kwalitatief verschil. Daarnaast vormen categorieën vaak een stereotypisch beeld van een heterogene groep, waardoor er heel wat informatie verloren gaat (Schacht, 1985). Een dimensioneel model is flexibeler en vermindert het stereotyperen door meer precieze informatie te behouden, wat de betrouwbaarheid en validiteit ten goede komt (Bornstein, 1998; Lilienfeld e.a., 1994). Parker e.a. (2002) tonen dan weer de nadelen aan van het dimensioneel classificatiesysteem. Zo vormt het gebrek aan klinische bruikbaarheid de grootste beperking van de dimensionale aanpak (Frances, 1993). Een kenmerk kan inherent maladaptief zijn, enkel maladaptief boven een bepaald niveau of enkel maladaptief in bepaalde contexten (Parker e.a., 2002). De grenzen tussen normale en abnormale persoonlijkheid zijn op die manier niet zo duidelijk (Saulsman & Page, 2004). Daarnaast zou een dimensioneel kunnen verhinderen dat afzonderlijke syndromen en specifieke etiologieën en behandelingen ontdekt en gevalideerd worden (Widiger & Frances, 1994 in Costa & Widiger, 1994).

Algemeen is het vijffactoren model de meest bekende benadering vanuit een dimensioneel perspectief. Het model beschrijft persoonlijkheid aan de hand van vijf basisdimensies, de zogenaamde Big Five: Neuroticisme, Extraversie, Openheid, Altruïsme en Consciëntieusheid (Costa & McCrae, 1992).

2.2.2 Categoriale classificatie: persoonlijkheidsstoornissen

De klassieke persoonlijkheidstheorieën hebben geleid tot categorisatie van personen in types of typologieën, waarbij personen verdeeld worden over een beperkt aantal mutueel, exclusieve categorieën. De aanwezigheid van een kritisch aantal diagnostische criteria of de aanwezigheid van criteriumgedrag bepaalt of iemand toegewezen wordt aan een categorie (Mervielde & De Fruyt, 2002). De definitie voor persoonlijkheidsstoornissen die hier onder verder zal gebruikt worden, is, net als deze voor afhankelijkheid, gebaseerd op de DSM-IV. Het categoriaal DSM-systeem conceptualiseert persoonlijkheidsstoornissen als discrete, prototypische, gestructureerde categorieën.

15

Figuur 3: DSM-IV criteria voor een persoonlijkheidsstoornis (algemeen) (American Psychiatric Association, 2000) Criteria voor Persoonlijkheidsstoornissen A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: (1) Cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen) (2) affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties) (3) Functioneren in het contact met anderen (4) beheersing van de impulsen B. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties C. Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid E. Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis F. Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld schedeltrauma)

Binnen de as van persoonlijkheidsstoornissen (As II) wordt een onderscheid gemaakt tussen Cluster A, B en C persoonlijkheidsstoornissen. De Cluster A persoonlijkheidsstoornissen bestaan uit de paranoïde persoonlijkheidsstoornis (wantrouwen en achterdocht tegenover anderen), schizoïde persoonlijkheidsstoornis (afstandelijkheid in sociale relaties en beperkingen in het uiten van emoties naar anderen toe) en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis (acuut gevoel van ongemak bij anderen en verminderd vermogen tot aangaan van intieme relaties, cognitieve vervormingen zoals betrekkingsideeën en perceptuele vervormingen zoals lichamelijke illusies). Tot Cluster B behoren de antisociale (een niet conformeren aan de maatschappelijke norm, liegen, impulsiviteit, onverschilligheid naar 16

anderen toe en een gebrek aan spijtgevoelens), de borderline (diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, impulsiviteit, gevoelens van in de steek te worden gelaten en affectlabiliteit), de theatrale (buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen), en de narcistische persoonlijkheidsstoornis (grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie). Tot de Cluster C persoonlijkheidsstoornissen ten slotte behoren de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (diepgaand patroon van geremdheid in gezelschap, en overgevoeligheid aan een negatief oordeel) en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (buitensporige behoefte verzorgt te willen worden, wat zich uit in een zich vastkampen aan de ander, afhankelijk zijn van de ander voor elke beslissing of voor elke stap die gezet wordt en een voortdurende angst in de steek te zullen worden gelaten). Ook behorende tot Cluster C zijn de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme, beheersing van psychische en intermenselijke relaties, dit ten koste van soepelheid, openheid en efficiëntie) en tenslotte de persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven.

Met de introductie van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-III op As II werd gepoogd stabiele patronen, dispositionele karakteristieken van gedrag, denken, emoties en interpersoonlijke relaties, te onderscheiden van de meer fluctuerende As-I syndromen (Millon, 1994). Een voordeel van deze categoriale aanpak is het gemak in conceptualisatie en communicatie. Voor clinici is het eenvoudig en snel om aan de hand van een aantal criteria te bepalen of een persoon een stoornis al dan niet heeft. Een tweede groot profijt is dat clinici vertrouwd zijn met de criteria van de DSM. Daarnaast zijn aan de meeste categoriale diagnoses aanwijzingen verbonden voor bepaalde interventies. In die zin biedt een categoriaal systeem dan ook duidelijke handvaten voor therapie en behandeling (Linehan, 1993). Een laatste pluspunt is de algemene consistentie in de klinische besluitneming. Het grote nadeel van de categoriale aanpak is dat deze een cut-off bevat dat de eigenlijke continue distributie verdeeld in twee zones: aanwezig of afwezig. Om deze reden wordt het bepalen

van

de

drempel

subjectief,

wat

bijdraagt

tot

een

lagere

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en een geringere (predictieve) validiteit (Mervielde, 1998). Het is dus nog maar de vraag of categoriale diagnostiek een goede representatie van de werkelijkheid oplevert. Een groot aantal taxonomische studies heeft immers laten zien dat er geen

duidelijke

grenzen

bestaan

tussen

een

normale

persoonlijkheid

en

persoonlijkheidsstoornissen (Verheul e.a., 2000).

17

Categoriale en dimensionele modellen hebben elk hun voor- en nadelen. Zo vergemakkelijkt een categoriale aanpak de communicatie en bovendien is deze aanpak de meest vertrouwde. Uit taxometrische analyses bleek echter dat de verscheidene persoonlijkheidsstoornissen geen discrete categorieën vormen, maar dat de scores eerder een normaalverdeling vertoonden, wat pleit voor het bestaan van een continuüm en zo ook voor het gebruik van dimensionele modellen (Widiger & Frances, 1994 in Costa & Widiger, 1994). Op basis van problemen met de DSM-IV stellen Westen en Shedler (2000) voor de opsplitsing tussen As I en As II te herzien en categoriale en dimensionele diagnoses te combineren. Er is een consensus in ontwikkeling in het voordeel van een dimensioneel, eerder dan een categoriaal classificatiesysteem voor persoonlijkheidsstoornissen.

2.2.3 Behandeling

James (1950) beweerde dat wanneer men dertig wordt, het karakter zich heeft vastgezet als plaatser en nooit meer zachter zal worden. Andere onderzoekers beweren dat sommige persoonlijkheidskenmerken verminderen naarmate men ouder wordt (in Blashfield e.a. 2000; Perry, Banon & Ianini, 1999). Ook Becker e.a. (2000) menen dat symptomen van persoonlijkheidsstoornissen recent leed en disfunctie reflecteren, maar dat ze geen coherente, differentiale syndromen met stabiliteit over de tijd kunnen garanderen. Klinisch gezien blijkt dat verandering in persoonlijkheidspathologie mogelijk is aan de hand van therapeutische inspanning (Haigh, 2000). Een kritisch overzicht van de literatuur suggereert dat de enige benadering

die

effectief

blijken

gedragsmatig,

cognitief-gedragsmatig

of

psychofarmacologisch zijn (Benjamin, 1997). Persoonlijkheidsstoornissen zijn meer dan de som van hun symptomatische delen en waarschijnlijk zullen ze zich niet overgeven aan inspanningen om bepaalde kenmerken of symptomen te veranderen aan de hand van geoperationaliseerde handleidingen binnen een korte tijdsperiode. Er is dan ook een duidelijke verschuiving van behandeling van oppervlakkige symptomen naar meer aandacht voor onderliggende stabiele factoren (Millon, 1994). Persoonlijkheid wordt daarbij gezien als een complexe

organisatie

van

structuren

die

op

zich

het

doelwit

vormen

voor

psychotherapeutische en klinische interventie.

18

2.2.4 Prevalentie

Prevalentiecijfers voor persoonlijkheidsstoornissen in de algemene bevolking geven grote spreidingen weer. De samenstelling van de onderzochte populatie bepaald in grote mate de prevalentiecijfers. Uit onderzoek naar de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen (American Psychiatric Association, 1994) binnen de behandelpraktijk blijkt dat bij 13,5% van de normale populatie en 60,4% van de psychiatrische populatie minimaal één persoonlijkheidsstoornis wordt gevonden (Verheul & van den Brink, 1999). Bij unipolaire depressies

en

dysthymie

komen

bij

respectievelijk

52%

en

69%

ook

een

persoonlijkheidsstoornis voor. Gegevens van Mattia & Zimmerman, die uitgaan van de 2 grootste

Amerikaanse

epidemiologische

studies

naar

persoonlijkheidspathologie

(Epidemiologic Catchment Area Study (ECA), 1988 en National Comorbidity Study (NCS), 1994) spreken van een mediane prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen van 12,9% aan met een range van 6,7% tot 33,1%. Een Zweedse studie onder de algemene bevolking komt tot een prevalentie van 11%. Het Nederlands Handboek Psychiatrische Epidemiologie geeft als prevalentie van minstens één persoonlijkheidsstoornis onder een normale populatie 10% tot 14,8% weer. Bij mensen met een bipolaire stoornis komt in 28,8% tot 38% tevens een persoonlijkheidsstoornis voor, 27% had daarbij ook nog een verslavingsziekte. In een onderzoek van Levy e.a. (1999) werden persoonlijkheidsstoornissen nagegaan bij 142 adolescenten: 61% was met tenminste één persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd. De borderline persoonlijkheidsstoornis was de meest frequente (N=71) en de schizoïde en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis waren de minst frequente (N=2). De antisociale persoonlijkheid werd niet in rekening gebracht (Levy e.a., 1999). Deze prevalenties kunnen veralgemeend worden naar de volwassenen aangezien, volgens Levy e.a. (1999), uit een groot aantal studies blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen met dezelfde frequentie voorkomen bij adolescenten en volwassenen. Eén van de belangrijkste problemen met het categoriaal DSM-systeem, is de hoge graad van comorbiditeit tussen de As-II persoonlijkheidsstoornissen zelf. Zo geven Widiger & Rogers (1989) aan dat bij 85% van hun proefpersonen meerdere As-II stoornissen werden gediagnosticeerd. We kunnen van een gemiddelde overlap van 10% spreken en de combinatie borderline en theatrale stoornis loopt op tot 46%. Het gemiddelde aantal diagnoses betreffende persoonlijkheidsstoornissen schommelt tussen 2,8% (Zanarini, Frankenburg, Chauncey & Gunderson, 1987) en 4,6% (Skodol, Rosnick, Kellman, Oldham & Hyler, 1988).

19

2.3 Comorbiditeit

2.3.1 Comorbiditeit van alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidskenmerken

Voor het bestaan van een ‘addictive personality’ werd zowel voor- als tegenevidentie gevonden (George & Krystal, 2000). Ondanks de schijnbaar algemeen onderkende aanvaarding van een dergelijke persoonlijkheid, faalden vele empirische onderzoeken om een uniek patroon van persoonlijkheidskenmerken te identificeren bij alcoholverslaafden (Barnes, 1983; Keller, 1972; Marchiori e.a., 1991; Nathan, 1988; Piedmont & Ciarrochi, 1999; Sutker & Allain, 1988). Nochtans houdt dit niet in dat persoonlijkheidskenmerken niet gerelateerd zouden zijn aan verslaving (Sher & Trull, 1994). Uit de literatuur blijkt dat vooral de karakteristieken afhankelijkheid, impulsiviteit, negatief affect, introvert, angstigheid en depressiviteit gelinkt worden aan alcoholmisbruik (Cox, 1987 in Piedmont & Carrocchi, 1999; Janowsky e.a., 1999; Loas, Borghe & Delahousse, 1994; Marchiori e.a., 1999; Rost, 1986 in Schaap, 1987). Psychologische of emotionele afhankelijkheid uit zich volgens Birtchnell (1991)

ondermeer

in

een

gebrek

aan

vertrouwen,

geen

persoonlijke

identiteit,

beïnvloedbaarheid en nood aan bescherming. Volgens Silber (1974) bestaat deze afhankelijkheid vooral uit een overmatige behoefte aan warmte, gezelligheid en liefde. Alcoholverslaafden zouden daarnaast impulsiever zijn en een meer negatief affect hebben waardoor zij ook vaker gerelateerd worden aan de antisociale en aan de borderline persoonlijkheidsstoornis (Trull, Waudby & Sher, 2004b). In hetzelfde onderzoek van Trull e.a. vond men ook een negatieve correlatie tussen extraversie en alcoholverslaving. Deze gelijkenissen in kenmerken werden onderworpen aan een clusteranalyse met als doel het identificeren van subtypes van alcoholgebruikers (Babor e.a., 1992). Hieruit groeide steeds meer het besef van het belang van individuele verschillen zoals het patroon van misbruik, de sociale omgeving, de genetische variabelen en de fysisch-neurobiologische effecten van het middel. Deze nieuwe biospyschosociale benadering plaatste persoonlijkheidskenmerken naast de andere genoemde individuele variabelen als één van de relevante factoren in het begrijpen van het alcoholmisbruik. Om optimale resultaten inzake behandeling te verzekeren trachtte men de individuele behandeling van verslaafden zo efficiënt mogelijk af te stemmen op de gevonden relevante persoonlijke variabelen (Piedmont & Carrocchi, 1999). Het probleem is dat de gerelateerde kenmerken aan alcoholverslaafden ook vaak terugkeren bij andere klinische groepen en dus niet specifiek zijn voor deze problematiek (Conley &

20

Prioleau, 1983). De vraag stelt zich ook of deze kenmerken eerder een oorzaak dan wel een gevolg is van het drinkgedrag.

Een ander concept dat vaak in verband wordt gebracht met alcoholisme is de ‘locus of control’, waarbij een interne locus zou wijzen op het geloof dat gebeurtenissen veroorzaakt worden door persoonlijkheidskenmerken of door het eigen gedrag. Personen met een externe locus, daarentegen, schrijven gebeurtenissen niet aan zichzelf maar aan externe factoren zoals geluk (Rotter, 1966 in Marchiori e.a., 1999). Over het verband van dit concept met alcoholverslaving bestaat nogal wat onenigheid: volgens Marchiori e.a. (1999) zouden verslaafden niet geloven in zichzelf en in hun mogelijkheid om zelf verantwoordelijk te zijn voor hun eigen leven, wat wijst op een externe locus. Mills & Taricone (1991) kwamen echter een aantal studies op het spoor waarin men eerder een relatie met interne controle vaststelde.

2.3.2 Comorbiditeit van alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen

Naast de normale persoonlijkheidskenmerken werd, in mindere mate, onderzoek verricht naar de relatie met maladaptieve persoonlijkheidsstructuren. Alcoholafhankelijkheid is een heterogene stoornis (Marchiori e.a., 1999) waarmee heel wat comorbiditeit gepaard gaat (Ravera & Bertolli, 2003). Met de term dubbeldiagnose wordt doorheen de literatuur een erg variabele patiëntengroep bedoeld waarbij een brede waaier van psychiatrische aandoeningen en verslavingsproblemen aan de orde zijn. Persoonlijkheidspathologie heeft altijd een belangrijke rol gespeeld in ons denken over alcoholafhankelijkheid. Onze huidige wetenschappelijke visies op de mogelijke oorzaken van verslaving kunnen best omschreven worden als multifactorieel of biopsychosociaal (Sher e.a., 1991). Binnen deze modellen zijn (extreme vormen van) temperament en (pathologische variaties van) persoonlijkheid één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van verslavende gedragingen (Sher e.a., 1994; Tarter e.a., 1994). Co-existerende persoonlijkheidsstoornissen zijn dan ook van het grootste belang bij het plannen van een behandeling en bij effectanalyses (Blum, 1989; Kaufman e.a., 1992; Kosten e.a., 1989; van den Brink, 1995), waardoor het gevaar ontstaat dat onze interventies neigen eclectisch te zijn. Verheul e.a. (1995) geven duidelijk aan dat het samen voorkomen van verslaving en persoonlijkheidsstoornissen maar deels kan verklaard worden door het onafhankelijke voorkomen van beide stoornissen (toevallige overlap van ongerelateerde stoornissen) of door een selectiebias van comorbide patiënten in

21

behandelingssettings (cfr. Berkson’s bias, zie verder). Het is daarom aannemelijk dat verslaving en persoonlijkheidsstoornissen causaal gerelateerd zijn (Kranzler & Rosenthal, 2003; van den Brink, 1995).

2.3.3 Verklaringsmodellen

Zijn persoonlijkheidsstoornissen het gevolg van de alcoholverslaving? Of bestond er reeds een maladaptieve persoonlijkheidsstructuur die aanleiding gaf tot het ontstaan van de verslaving? Het antwoord op deze vragen is niet zo eenduidig en is vaak het onderwerp van discussie geweest (Verheul & van der Brink e.a., 2000). Crawford en haar collega’s (2003) merken op dat de chronologische relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en verslaving moeilijk te bepalen is. De diagnose van persoonlijkheidsstoornissen kan men enkel vanaf 18 jaar stellen (APA, 2000) en bovendien moeten er vóór de leeftijd van 15 jaar aanwijzingen geweest zijn van een gedragsstoornis, terwijl alcoholafhankelijkheid vaak vroeger aanvangt.

Een eerste model stelt dat de persoonlijkheidsstoornis pre-morbide zou zijn en door de druk van omgevingsfactoren zou leiden naar een alcoholverslaving (Ravera & Bertolli, 2003). Ook George & Krystal (2000) opperen dat verslaving vooral een secundaire stoornis is. Het gebruik zou dan een soort van zelfmedicatie zijn. Persoonlijkheidsstoornissen, maar ook andere psychiatrische stoornissen, zouden dus een bepaalde kwetsbaarheid vormen voor het ontstaan van verslaving (Mueser, Drake & Wallach, 1998). Deze causale relatie werd echter enkel teruggevonden voor stoornissen als borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis (van den Brink, 1995). Voor andere stoornissen trof men tot nog toe geen temporeel verband aan. Maar uit heel wat studies blijkt dat kinderen met psychiatrische stoornissen zoals o.a. de Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) en de Conduct Disorder (CD) een veel groter risico lopen op later alcoholmisbruik, wat toch evidentie biedt voor de pre-morbide persoonlijkheid (van den Brink, 1995). Deze groep, waarin comorbiditeit een feit is, wordt gekenmerkt door het op jonge leeftijd experimenteren met alcohol en drugs evenals de vroege aanvangsleeftijd van de stoornis (van den Brink, 1995). Het is echter ook mogelijk dat persoonlijkheidsstoornissen zich ontwikkelen als gevolg van de verslaving (Mueser e.a., 1998). Een aantal onderzoekers vermoeden dat de afhankelijke, vermijdende en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis eerder het gevolg zijn dan de oorzaak van de verslaving (van den Brink, 1995). Verschillende onderzoekers impliceren dat

22

er alcoholverslaafden bestaan die reeds een afwijkende persoonlijkheidsstructuur hebben voor hun verslaving aanvangt en dat er anderzijds ook verslaafden bestaan die pas later, als gevolg van de verslaving, een maladaptieve persoonlijkheid ontwikkelen.

In de literatuur wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen primair en secundair alcoholisme, afhankelijk van de temporele ordening van de verslaving en de comorbide psychiatrische stoornis (Schuckit, 1985). Onderstaande auteurs maken ook een onderscheid tussen twee types die qua ernst en aanvangsleeftijd van elkaar kunnen onderscheiden worden. Barnes (1998) maakt zo een onderscheid tussen de pre-alcoholische persoonlijkheid (PAP) en de klinische alcoholpersoonlijkheid (CAP). De pre-alcoholische persoonlijkheid slaat op de kenmerken van de alcoholverslaafde die reeds opduiken voor de verslaving aanvangt. Kenmerken van deze PAP zijn meer impulsief en opstandig gedrag (Knop, Teasdale, Schulsinger & Goodwin, 1985), onlustgevoelens zoals onzekerheid en angst (Schaap, 1987) en het onvermogen om op een bevredigende wijze met deze gevoelens om te gaan. Dit zorgt ervoor dat personen met een PAP zeer kwetsbaar voor het ontwikkelen van een alcoholproblematiek (Van Dijk, 1970 in Schaap, 1987). McCord & McCord (1960 in Schaap, 1987) komen via een retrospectief onderzoek tot de conclusie dat de kenmerken van de PAP bestaan uit een façade van macht waaronder sterke onbewuste afhankelijkheidsbehoeften liggen. Alcohol vormt dan een compromis tussen gevoelens van macht/onmacht en afhankelijkheid/onafhankelijkheid. Deze behoefte aan macht en dus de behoefte aan alcohol is vooral een drang om controle uit te oefenen over de anderen en een angst om niet te slagen in het leven (Scoufis & Walker, 1982). Dit blijkt uiteraard slechts een illusie omdat alcohol(afhankelijkheid) niet zorgt voor macht maar net leidt tot een slechter functioneren (Schaap, 1987). Onder CAP verstaan we de kenmerken die aanwezig zijn bij alcoholverslaafden op het moment van opname in de hulpverlening (Schaap, 1987). Kenmerken die vooral voorkomen bij de CAP zijn de moeilijkheid om te plannen en langetermijngevolgen van gedrag in te zien, moeilijkheden in het leggen en onderhouden van relaties, afhankelijkheid in deze relaties en problemen met seksuele identiteit. Daarnaast is er ook vaak sprake van een negatief zelfbeeld, een lage frustratietolerantie, een lage angsttolerantie en een neiging tot depressieve gevoelens. Chafetz (1959) maakt een onderscheid tussen reactieve en essentiële alcoholverslaafden. Bij de zogenaamde reactieve alcoholverslaafden zou een normale PAP aanwezig zijn, omdat het alcoholgebruik vooral dient om stress-situaties te boven te komen. De essentiële

23

alcoholverslaafde zou echter wel ernstige verstoringen tonen in zijn PAP. Deze groep verslaafden

zou

een

vroegere

aanvangsleeftijd

hebben

dan

de

groep

reactieve

alcoholverslaafden. De persoonlijkheidsstructuur bij de essentiële alcoholverslaafden is reeds aanwezig voor de aanvang van hun verslaving, terwijl reactieve drinkers voordien een normale persoonlijkheid blijken te hebben. De groep met persoonlijkheidsstoornissen komt dan ook vooral overeen met deze essentiële alcoholverslaafden (Kissin & Begleiter, 1977 in Schaap, 1987). Zij zouden ook meer te maken hebben gekregen met een familiale achtergrond waarin verslaving aanwezig was en worden daarnaast gekenmerkt door een slechtere prognose (Templer, Ruff & Ayer, 1974). Een andere classificatie is het onderscheid tussen een type-I alcoholisme en een type-II alcoholisme (Cloninger, Sigvardsson & Bohman, 1988). Het eerste type scoort laag op sensatiezoeken en hoog op het vermijden van negatieve stimuli en op afhankelijkheid van beloning. Dit type vertoont minder antisociaal gedrag en kwam minderen in aanraking met een familiegeschiedenis waarin een alcoholproblematiek voorkomt. Deze personen raken pas op latere leeftijd verslaafd. Vaak zijn type-I alcoholisten vrouwen. Type-II is precies het omgekeerde: deze personen schoren hoog op sensatiezoeken en laag op het vermijden van negatieve stimuli en op afhankelijkheid van beloning. Dit type kent een vroegere aanvangsleeftijd van drinken en wordt meer gelinkt aan geweld. Het tweede type zou meer voorkomen dan het eerste. Gelijkaardig maken Babor e.a. (1992) een onderscheid tussen een type-A en type-B alcoholisme. Type-B komt min of meer overeen met het type-II van Cloninger e.a. (1988): een vroegere aanvangsleeftijd, vluggere ontwikkeling van verslaving, meer ernstige symptomen en een slechte prognose voor wat betreft de behandeling. Personen met dit type alcoholverslaving zouden in hun kindertijd meer risicofactoren gekend hebben die hen kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van een verslaving. In hun familie wordt meer alcoholisme teruggevonden. Deze personen zouden ook vaker ernstige psychopathologie vertonen en meer afhankelijk zijn van het verslavende product dan hun tegenhanger, de typeA alcoholist. Een alcoholist van het type-A vertoont het tegenovergestelde patroon. Het typeB van Babor en het type-II van Cloninger, noemen Zucker e.a. (1995, in Barnes, 2000) de ‘antisociale’ alcoholist.

Het idee dat de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en alcoholverslaving functie is van een onderliggende gemeenschappelijke structuur (Trull e.a., 2004b) vormt een andere

24

interessante denkpiste. Kenmerken die verantwoordelijk zouden zijn voor de ontwikkeling van zowel persoonlijkheidsstoornissen als verslaving zijn negatieve affectiviteit, impulsiviteit ene desinhibitie (Trull, Sher, Minks-Brown, Burbin & Burr, 2000). Deze kenmerken zouden bepaald worden door zowel genetische, biologische en familiale factoren. Ook het bestaan van een trauma in de kindertijd wordt naar voren geschoven als mogelijke derde factor (van den Brink, 1995). Bovenstaande hypothese over een mogelijke gedeelde oorzaak zoals een genetische predispositie of een trauma werd echter nog niet bevestigd. Gorenstein & Newman (1980 in Sher & Trull, 1994) gebruikten wel de term ‘desinhibitorische psychopathologie’ om de

gemeenschappelijke

noemer

voor

de

antisociale

persoonlijkheidsstoornis

en

alcoholverslaving aan te duiden. Aan beide stoornissen wordt namelijk een gebrek aan zelfcontrole toegeschreven. Dit gemeenschappelijk kenmerk manifesteert zich reeds duidelijk in de hyperactiviteit in de kindertijd en het antisociaal gedrag tijdens de adolescentie.

In de praktijk is het, zoals aangegeven, geen sinecure om een duidelijk temporeel verband te vinden (Kushner, Sher & Beitman, 1990). Uit de Winnipeg Health and Drinking Survey (Barnes e.a., 2000) blijkt dat de persoonlijkheidskenmerken van de alcoholist op het tijdstip van hun tweede meting, twee jaar na hun eerste meting, relatief stabiel bleven. Met andere woorden ten gevolge van het alcoholgebruik werd geen verandering in persoonlijkheid waargenomen. Uiteraard is een follow-up van twee jaar te kort om deze conclusie te extrapoleren. Mogelijk bestaat er geen temporaal maar een reciproque verband tussen alcoholisme

en

persoonlijkheidspathologie

(van

den

Brink,

1995).

Extreme

levensomstandigheden (zoals seksueel misbruik) en temperamentsfactoren (zoals impulsiviteit) treden vaak in interactie en leiden tot een vroeg begin van de verslaving. Deze zal door bovenop dan weer de problematisch temperamentsfactoren verergeren, wat aanleiding kan geven tot het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis.

2.3.4 Behandeling

De huidige hulpverlening is traditioneel erg gespecialiseerd opgesplitst (Nadeau, 1999; Pani e.a., 1997). Mensen met een psychisch probleem, zoals depressie of psychose, kunnen terecht in

het

circuit

van

geestelijke

gezondheidszorg

terwijl

mensen

met

een

verslavingsproblematiek terecht kunnen in het circuit van de verslavingszorg. Als men kampt met beide problemen is het vaak niet duidelijk welk probleem prioriteit heeft. In beide

25

zorgcircuits dreigt men omwille van de andere problematiek uit de boot te vallen. Het is dan ook eerder regel dan uitzondering dat men van de ene voorziening naar de andere wordt doorverwezen of ontslagen zonder dat er echt een gecoördineerde behandeling op punt komt (Dom, 1999; Samuels e.a., 2000). Gedurende de laatste twee decennia hebben gezondheidsvoorzieningen de ineffectiviteit van behandeling in twee aparte systemen herkend en hebben ze modellen ontwikkeld die behandeling van mentale gezondheid en alcoholmisbruik integreren (Nadeau e.a., 1999). Hoewel prognose voor dit geïntegreerde programma positief is, is er nog veel te doen ronde de organisatie en financiëring van zulke programma’s. Ook is het zo dat de basiscomponenten van geïntegreerde behandeling – case management, monitoring, behandeling voor middelenmisbruik, psycho-educatie van de familie, rehabilitatie, huisvestiging en medicatie – nog steeds verder worden ontwikkeld en verbeterd (Drake & Mueser, 2000). De ernst van samen voorkomende psychopathologie is in het algemeen geassocieerd met minder goede resultaten. Vroegtijdig beëindigen van de behandeling en verminderde effectiviteit zijn zeer waarschijnlijk. Remissie is gelijkende op de remissie

voor

degenen

zonder

persoonlijkheidsstoornis,

hoewel

het

niveau

van

psychologische leed hoog blijft. Op basis van studies is het correct te stellen dat stoornissen ten gevolge van alcoholgebruik bij personen met ernstige mentale ziekten neigen naar chroniciteit en herval (Drake & Mueser, 2000; Pani e.a., 1997).

2.3.5 Prevalentie

Het is belangrijk aan te geven dat er in de literatuur grote variaties in prevalentie tussen beide stoornissen bestaan, gaande van 11% tot 100% (Kokkevi e.a., 1998). Onderzoek van Verheul e.a. (2000) geeft een reikwijdte van 30% tot 75% weer, terwijl Nadeau en collega’s (1999) het hebben over een strekking van 53% tot 100%. De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij personen met alcoholprobleem varieert volgens Movalli, Madeddu, Fossatie & Maffei (1996) dan weer van 11% tot 78%. Driessen e.a. (1996) concludeerden uit hun onderzoek dat 54% van de opgenomen alcoholverslaafde proefpersonen een life-time psychiatrische comorbiditeit hadden, wat een drievoud betekent van het relatieve risico. Ook Regier en zijn collega’s (1990) vermelden dat personen met een diagnose van een psychische stoornis drie keer meer kans hebben op een aan een middel gebonden stoornis dan mensen zonder een psychische stoornis. Wittchen e.a. (1996) stelden vast dat de helft van de personen die ooit in hun leven met een stoornis in het gebruik van alcohol te kampen hadden, minstens één keer in

26

hun leven een andere mentale stoornis gehad hebben. Flynn e.a. (1996) schatten dat de nationale prevalentie van een bijkomende psychiatrische stoornis bij alcoholverslaafden in de Verenigde Staten 37% is. Verschillende studies suggereren dat rond de 60% van de psychiatrische patiënten ook een stoornis hebben in alcoholgebruik (Clerici e.a., 1992 in Ravera & Bertolli, 2003; Marchiori e.a., 1999; Morgenster, Langenbucher, Labouvie & Miller, 1997).

Omgekeerd,

bij

zowat

50%

van

de

psychiatrische

patiënten

komt

alcoholafhankelijkheid voor in het verloop van hun ziekte (Regier e.a., 1990). In de studie van Ravera & Bertolli (2003) vond men dat het merendeel van de patiënten met een alcoholdiagnose meer dan één persoonlijkheidsstoornis vertoonden. Verheul e.a. (1995) tonen aan dat het gelijktijdig aanwezig zijn van As-I en As-II stoornissen de ernst van alle stoornissen doen toenemen. Er werd geen bewijs gevonden dat persoonlijkheidsstoornissen de chronociteit van stoornissen ten gevolge van middelenmisbruik zouden verhogen, maar waren wel geassocieerd met globale schade (in Skodol e.a., 1999). Uit onderzoek van den Brink, Harteveld & van der Wielen (1993 in Barnes, Murray, Patton, Bentler & Anderson, 2000) blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen meer voorkomen bij polidrugverslaafden: 91% van de steekproef

polidrugverslaafden

uit

het

onderzoek

vertonen

minstens

één

persoonlijkheidsstoornis. Comorbiditeit tussen alcoholverslaving en persoonlijkheidsstoornissen is dus eerder regel dan uitzondering (Marchiori e.a., 1999). De prevalentiecijfers liggen dan ook hoger bij mensen uit een klinische populatie dan bij mensen uit de algemene populatie (Kranzler e.a., 2003; Driessen e.a., 1996). Dit kan erop wijzen dat mensen met een comorbiditeit de neiging hebben om sneller behandeling te zoeken. Dit fenomeen wordt de ‘Berkson’s bias’ genoemd (Berkson, 1946 in Kranzler e.a., 2003). Alcoholisme is heel courant in de algemene bevolking, maar er wordt in verhouding niet zo vaak gebruik gemaakt van de diensten die deze problematiek behandelt. In geval van comorbide psychiatrische problemen, stijgt de vraag naar behandeling gevoelig (Kessler e.a., 1996).

De gevonden incidentie van dubbele diagnoses in studies varieert dus sterk (Driessen e.a., 1996). Deze onderlinge verschillen kunnen aan verschillende factoren te wijten zijn. Ten eerste onderzoeken studies over comorbiditeit onderzoeken niet altijd alle mogelijke comorbide stoornissen. Er zijn bijvoorbeeld studies die enkel de comorbide As-I stoornissen onderzoeken. Dit kan voor een aanzienlijke onderschatting van de comorbiditeit bij alcoholverslaafden zorgen, vooral gezien de belangrijke link tussen de antisociale

27

persoonlijkheidsstoornis (As-II stoornis) en alcoholisme. Deels kunnen deze verschillen ook toe te schrijven zijn aan verschillen in steekproeven, diagnostische criteria en meetprocedures (Kokkevi e.a., 1998; Verheul, van den Brink, Hartgers, 1995). Ook het moment van assessment heeft een invloed op de cijfers (bijvoorbeeld volledig abstinent of niet) (Crawford e.a., 2003). Sommige onderzoekers maken bovendien een onderscheid tussen alcohol- en drugverslaafden, anderen niet. Uit het overzichtsartikel van Verheul, van den Brink en Hartgers (1995) lijkt namelijk dat de aard van de primaire drug eveneens van belang is. Tenslotte kunnen deze verschillen verklaard worden door de manier waarop de onderzoekers het construct comorbiditeit zelf operationaliseren (Driessen e.a., 1996; Verheul e.a., 1995). Er is een gebrek aan standaardisatie van diagnostische procedures en het onregelmatige gebruik van geslacht en socio-economische status ervoor zorgen dat het heel moeilijk is om algemeen geldende conclusies te trekken over de relatieve frequenties van verschillende diagnoses bij verschillende steekproeven van middelenmisbruikers. Een bijkomende moeilijkheid om valide cijfers van prevalentie te verzamelen wordt veroorzaakt door bias bij het behandelende personeel. Zo zouden mensen die met verslaafden werken de neiging hebben om psychiatrische symptomen te interpreteren als een bijwerking van het alcoholgebruik. Anderzijds zouden professionelen uit de geestelijke gezondheidszorg verslaving vaak verwerpen als iets dat relatief onbelangrijk en irrelevant is voor de geestelijke gezondheidszorg. In realiteit is het, bij de intake of in crisissituaties, echter vaak onmogelijk te bepalen wat de primaire oorzaak is van het afwijkende gedrag: de mentale stoornis, de verslaving of een interactie van beiden.

Verheul e.a. (1995) maakten een overzicht van 52 epidemiologische studies van een tijdspanne van 12 jaar (1982-1994). Hierin bekeken ze de algemene prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij alcohol-, cocaïne-, opiaat-, en polidrugverslaafden, zowel bij klinische als algemene populaties. De beste schatting van de totale prevalentie van As-II stoornissen bij alcoholverslaafden zou 44% zijn. De prevalentie van een antisociale persoonlijkheidsstoornis bij alcoholverslaafden varieert in deze studie van 1% tot 62%. Bij alcoholverslaafden duidt het overzichtsartikel op een prevalentie van een borderline persoonlijkheidsstoornis die varieert van 4% tot 66%. De prevalentie van de schizotypische persoonlijkheidsstoornis bij alcoholverslaafden varieert dan weer van 0,5% tot 53%, naargelang het instrument dat gebruikt werd (Poldrugo & Forti, 1988; Yates e.a., 1989). Nadeau (1999) stelt dat de meest frequente persoonlijkheidsstoornissen bij alcoholgebruikers de antisociale, de borderline, de narcistische en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen 28

zijn. Er bestaat een grote hoeveelheid data over de relatie tussen de antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornis en alcoholafhankelijkheid. In vergelijking tot deze twee stoornissen is er relatief weinig aandacht geschonken aan het samen voorkomen van afhankelijkheid en andere persoonlijkheidsstoornissen (Driessen e.a., 1996; van den Brink, 1995). Personen met een Cluster B persoonlijkheidsstoornis hebben de hoogste indicatie van stoornissen in het alcoholgebruik (Morgenstern e.a., 1997; Nace, 1990; Toner e.a., 1992). Door hun impulsiviteit hebben ze ook meer kans om afhankelijk te worden van meerdere drugs, vooral bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderline persoonlijkheidsstoornis (McCown, 1988). Dit gebruik verlaagt de reeds verzwakte impulscontrole en inhibities van de patiënt, waardoor de tendens tot acting-out van gevoelens nog versterkt wordt. Het voorkomen van een comorbide persoonlijkheidsstoornis verhoogt het risico op ernstiger alcoholmisbruik (Verheul, van den Brink & Hartgers, 1995). Bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderline persoonlijkheid ziet men dit verband het sterkst (Cecero, Ball & Tennen, 1999; McGue, Slutske, Taylor & Iacono, 1998; Verheul & van den Brink, 2000). Deze stoornissen staat garant voor een vroegere aanvang van het misbruik en voorspelt slechtere uitkomsten bij de verslaafde.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis en alcoholafhankelijkheid Van alle persoonlijkheidsstoornissen werd de antisociale het meest onderzocht en ook het vaakst gelinkt aan alcoholisme (Lewis, Rice & Helzer, 1983; Morgenstern e.a., 1997; Wittchen, 1996). De antisociale persoonlijkheidsstoornis zou bij 49% van de mannelijke en 20% van de vrouwelijke alcoholisten voorkomen (Hesselbrock, Meyer & Keener, 1985). Flynn en zijn collega’s (1996), die een nationale prospectieve studie met 7402 alcoholverslaafde patiënten uitvoerden, vonden bij de alcoholverslaafden een prevalentie van de antisociale persoonlijkheidsstoornis van 34,7%. Andere studies toonden aan dat alcoholverslaafde mannen 4 à 8 keer en alcoholverslaafde vrouwen 12 tot 17 keer meer kans hebben op een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis, vergeleken met niet-verslaafde mannen en vrouwen (Helzer & Przybeck, 1988; Kessler e.a., 1997). Volgens Shivani en zijn collega’s (2002) hebben ongeveer 15% tot 20% van de alcoholverslaafde mannen en 10% van de alcoholverslaafde vrouwen een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis (tegenover respectievelijk 4% en 0,8% in de algemene bevolking). De ECA-studie wees zelfs uit dat ongeveer 14,3% van de alcoholici een antisociale persoonlijkheidsstoornis vertonen, dit zou 21 keer meer zijn dan bij niet-alcoholici. 73,6% van de personen met een antisociale

29

persoonlijkheidsstoornis zou tevens aan de diagnose van alcoholisme voldoen. Wel moet opgemerkt worden dat er een substantieel overlap is tussen de criteria van beide stoornissen (bijvoorbeeld antisociale gedrag dat tot uiting komt bij intoxicatie). Verscheidene onderzoekers vonden er evidentie voor dat de aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis een grote risicofactor zou zijn voor het begin van alcoholverslaving (Sher & Trull, 1994; Wittchen e.a., 1996). Er zou wel een (beperkte) subgroep van verslaafden zijn met een diagnose van antisociale persoonlijkheidsstoornis die secundair is aan die van de alcohol- of drugafhankelijkheid (Dulit, Fyer, Haas, Sullivan & Frances, 1990). Meestal echter is de antisociale persoonlijkheidsstoornis aanwezig vóór het begin van de alcoholproblematiek

(89,3%).

Alcoholici

met

een

comorbide

antisociale

persoonlijkheidsstoornis hebben dan ook meer kans om vroeger in hun leven alcoholverslaafd te worden, hebben meer kans om aan andere drugs verslaafd te raken, zijn minder therapietrouw en hebben een slechtere prognose, vergeleken met alcoholici zonder deze stoornis (Anthenelli, Smith, Irwin & Schuckit, 1994; Cadoret, Troughton & Widmer, 1984; Rounsaville, Dolinsky, Babor & Meyer, 1987; Schuckit, 1985; van den Brink, 1995). Dat deze associaties tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsdisfunctioneren zodanig verhoogd zijn, kan niet enkel te wijten zijn aan een groter vraag naar behandeling bij comorbide patiënten (cfr. Berkson’s bias) (Kranzler & Rosenthal, 2003). Zij suggereren dat verslaving

en

antisociale

persoonlijkheidsstoornissen

bepaalde

etiologische

en

ontwikkelingsfactoren gemeen hebben (Verheul e.a., 1995).

Borderline persoonlijkheidsstoornis en alcoholafhankelijkheid Borderline persoonlijkheidsstoornis zou in het algemeen, zowel in residentiële als in ambulante settings, de meest gediagnosticeerde persoonlijkheidsstoornis zijn (Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin & Burr, 2000). De meeste patiënten met boderline voldoen ook nog aan de criteria van een andere persoonlijkheidsstoornis. Bij alcoholverslaafden duidt het overzichtsartikel van Verheul e.a. (1995) op een prevalentie van de borderline stoornis die varieert van 4% tot 66%. Net zoals bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis, vonden sommige

onderzoekers

evidentie

dat

de

aanwezigheid

van

een

borderline

persoonlijkheidsstoornis een risicofactor zou zijn voor het begin van alcoholisme (Sher & Trull, 1994). De borderline persoonlijkheidsstoornis bij alcoholisten zou consistent gerelateerd zijn aan een vroeger begin van verslaving, een groter verstoring in het sociaal

30

functioneren en een slechtere respons op traditionele behandelingsprogramma’s (van den Brink, 1995).

2.3.6 Geslachtsverschillen

In 12 van de 52 epidemiologische studies over comorbiditeit van alcoholverslaving en persoonlijkheidsstoornissen uit het overzicht van Verheul e.a. (1995) wordt geslacht apart bekeken.

In

één

van

die

studies

rapporteert

men

dat

vrouwen

meer

persoonlijkheidsstoornissen (71%) hebben dan mannen (39%) (Thevos, Brady, Grice, Dustan & Malcolm, 1993). Ook uit andere onderzoeken blijkt dat vrouwen met een stoornis in het gebruik van alcohol meer kans hebben op een comorbide psychiatrische stoornis dan mannen met deze stoornis (Brienza & Stein, 2002; Kranzler & Rosenthal, 2003; Mann, Hintz & Jung, 2004; Nadeau, 1999; Schwoon & Saake, 1997). In het NCS vonden ze dat 86% van de alcoholafhankelijke vrouwen een comorbide life-time psychiatrische stoornis heeft, terwijl dat bij de mannen slechts 78,3% was (Kessler e.a., 1997). Desondanks hebben vrouwen een even goede prognose als mannen en in sommige gevallen zelfs een betere. In twee andere studies uit het overzicht van Verheul vond men geen significante geslachtsverschillen, maar de aanwezige verschillen wezen wel op dezelfde conclusies (Brady e.a., 1993). Driessen e.a. (1996) vonden geen geslachtsverschillen bij de totale comorbiditeit. Volgens andere studies is dit geslachtsverschil inderdaad aanwezig, maar geldt het niet voor persoonlijkheidsstoornissen (Helzer e.a., 1988; Regier e.a., 1990). Andere studies beweren dat er wel degelijk een geslachtsverschil is, maar net omgekeerd; mannen zouden meer persoonlijkheidsstoornissen hebben dan vrouwen (Helzer & Przybeck, 1988; Regier e.a., 1990). De studies van Hesselbrock e.a. (1985), Schuckit e.a. (1997a) en Kessler e.a. (1996) wezen uit dat de alcoholafhankelijkheid van vrouwen veeleer temporeel secundair zijn aan de comorbide psychische stoornis. Kessler e.a. (1997) kwamen daarbij tot de bevinding dat bij vrouwen het voorkomen van een psychische stoornis vóór het ontstaan van de alcoholstoornis een grotere predictor is voor alcoholverslaving dan bij mannen.

We bekijken nu de geslachtsverschillen specifiek voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis en borderline persoonlijkheid, aangezien deze het meeste voorkomen in combinatie met alcoholafhankelijkheid.

31

Vele

onderzoeken

hebben

uitgewezen

dat

de

prevalentie

van

de

antisociale

persoonlijkheidsstoornis bij mannelijke alcoholisten veel groter is dan bij vrouwelijke alcoholisten (Crawford e.a., 2003; Helzer e.a., 1988; Hesselbrock e.a., 1985; Ross e.a., 1988). Volgens Verheul e.a. (1995) is de prevalentie-ratio van mannen ten opzichte van vrouwen minstens 1,5 op 1. Hesselbrock en collega’s (1985) beweren dat de antisociale persoonlijkheidsstoornis de meest prevalente comorbide stoornis bij mannen met een alcoholprobleem (49%). Verheul e.a. (1995) vermelden in hun overzicht één studie die de prevalentie van borderline persoonlijkheidsstoornis bij alcoholverslaafden onderzocht heeft en hier werden geen significante geslachtsverschillen genoteerd (Jonsdottir-Boldursson & Horvath, 1987). In het overzicht van Trull e.a. (2000) wordt echter gesuggereerd dat vrouwen in klinische steekproeven en vrouwen met een alcoholverslaving vaker de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis zouden krijgen, vergeleken met mannen. Mannen met een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben echter meer kans op een stoornis in het gebruik van verschillende middelen tegelijk (Crawford e.a., 2003). Dulit, Fyer & Miller (1993) wijzen erop dat middelenmisbruik bij mannelijke borderline patiënten bijna een algemeen geldende regel is.

32

2.4 Conclusie

Uit de literatuur blijkt dat persoonlijkheidskenmerken en –stoornissen een belangrijke etiologische factor vormen in het ontstaan van verslaving. Dat wil niet zeggen dat alle alcoholverslaafden dezelfde persoonlijkheidsstructuur zouden vertonen. Alcoholverslaving is dan ook een heterogene stoornis. Er bestaan geen algemene kenmerken die voorkomen bij elke verslaafde, noch komen deze kenmerken enkel bij deze specifieke populatie voor. Toch kwamen verschillende onderzoekers tot het besluit dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken meer voorkomen bij alcoholverslaafden dan bij de normale populatie. Kenmerken die vaak in één adem worden genoemd met alcoholverslaving zijn emotionele afhankelijkheid, impulsiviteit en een negatief affect. Daarnaast wordt de relatie tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen beproken. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen vaker voorkomen bij alcoholverslaafden dan bij een normale populatie. Het merendeel van de verslaafden met één persoonlijkheidsstoornis vertoont meerdere persoonlijkheidsstoornissen. De groep Cluster B persoonlijkheidsstoornissen komt daarbij het meest frequent voor. Maar ook hier vinden we weer een grote inconsistentie. Naast de antisociale worden ook de borderline, de vermijdende en de paranoïde persoonlijkheidsstoornis genoemd als vaak voorkomend. De stoornissen behoren allemaal tot verschillende clusters. Dit wijst nog maar eens op de heterogeniteit van alcoholverslaving. Gemiddeld vinden we vooral de antisociale persoonlijkheidsstoornis, in de meeste onderzoeken over alcoholverslaving en comorbiditeit, terug op nummer één. De aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheid voorspelt slechtere uitkomsten voor de toekomstige verlaafde: ernstiger misbruik, vroegere aanvangsleeftijd van het probleemdrinken en een slechte prognose. Over het exacte verband met verslaving treft men echter inconsistente resultaten aan binnen de vele bestaande studies. Zijn er een aantal maladaptieve persoonlijkheidsstoornissen die een persoon kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van een alcoholverslaving? Of zorgt deze verslaving net voor een verandering in de persoonlijkheidsstructuur? Deze vraagstelling valt niet eenduidige te beantwoorden. Voor beide stellingen werd evidentie gevonden. Een aantal maladaptieve persoonlijkheidskenmerken kunnen reeds aanwezig zijn in de kindertijd of de adolescentie die de persoon in de richting van een verslaving kunnen leiden (secundair alcoholisme), terwijl sommige alcoholisten een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen door hun alcoholgebruik (primaire alcoholisme). Deze causale manier van denken is echter één

33

manier om het verband tussen alcoholverslaving en persoonlijkheid te onderzoeken. Het is ook mogelijk dat beide stoornissen op een interactieve manier op elkaar inwerken. Een andere hypothese die deze comorbiditeit kan verklaren is de vraag naar een gemeenschappelijke onderliggende structuur. Dit gemeenschappelijke onderliggende kenmerken zou een trauma of een genetische predispositie kunnen zijn, maar deze stelling werd tot op heden nog niet empirisch bevestigd. Dat er een verband is tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheid is dus duidelijk. Op welke wijze deze stoornissen zich precies tot elkaar verhouden, is echter een onderzoeksdomein dat nog verder zal moeten worden uitgespitst. Verder hebben we kort een aantal bevindingen geschetst uit de literatuur in verband met geslachtsverschillen

in

de

comorbiditeit

van

alcoholverslaving

met

persoonlijkheidsstoornissen. Hieruit kan men geen eenduidige conclusies trekken. Men kan dit wel specifiek bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze stoornis komt beduidend meer voor bij alcoholverslaafde mannen dan bij alcoholverslaafde vrouwen.

34

3

Empirische studie

___________________________________________________________________________

De data die in deze studie worden gebruikt, werden verzameld in het kader van de doctoraatsstudie van Kathy Colpaert, assistent aan de vakgroep Orthopedagogiek: “Ernst van verslaving, psychiatrische kenmerken en kwaliteit van leven bij cliënten met alcohol- en/of drugproblemen binnen afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen die instaan voor de ontwenning en behandeling van verslavingsproblemen”. Het doel van haar onderzoek is om een beter zicht te krijgen op het polidruggebruikpatroon van personen die een residentiële behandeling starten voor middelenafhankelijkheid en op hun kenmerken. Er zal worden nagegaan in hoeverre en op welke manier de ernst van de verslaving al dan niet gelinkt is met de aanwezigheid van problemen op diverse leefgebieden en op de kwaliteit van leven. Er wordt in het bijzondere aandacht besteed aan de relatie tussen de ernst van verslaving en de aanwezigheid van een psychische problematiek.

3.1 Onderzoeksvragen

In mijn thesis zal ik me vooral toespitsen op het mogelijke verband tussen persoonlijkheidsdisfunctioneren en alcoholafhankelijkheid. De bedoeling is een beter zicht te krijgen op welke manier en in hoeverre de aard en ernst van hun problematiek al dan niet gerelateerd

is

met

hun

persoonlijkheid.

Uit

de

literatuur

weten

wij

dat

persoonlijkheidsstoornissen en alcoholafhankelijkheid een grote comorbiditeit kennen (o.a. Ravera & Bertolli, 2003; Marchiora e.a., 1999). Deze empirische studie heeft tot doel op exploratieve

wijze

de

complexe

relatie

tussen

alcoholafhankelijkheid

en

persoonlijkheidsstoornissen te verkennen. In

eerste

instantie

zal

persoonlijkheidsstoornissen

worden voorkomen

nagegaan bij

de

in

welke

steekproef

mate van

de

verschillende

personen

met

een

alcoholafhankelijkheid. Zowel de categoriale als de dimensionele benadering zullen hierbij gehanteerd worden.

35

Daarna zal de groep alcoholverslaafden mét comorbide persoonlijkheidsstoornis vergeleken worden met de groep verslaafden zonder bijkomende persoonlijkheidsstoornis. Vanuit het literatuuronderzoek kunnen we verwachten dat de groep comorbide verslaafden een ernstigere verslavingsproblematiek kent dan de andere groep (o.a. Cecero e.a., 1999; McGue e.a., 1998). Dit manifesteert zich in een vroegere aanvang van de verslaving en een slechtere prognose. Vervolgens breiden we de vergelijking tussen de groep verslaafden met en zonder bijkomende persoonlijkheidsstoornis(sen) verder uit. Zo wordt de vraag gesteld of verslaafden met een bijkomende persoonlijkheidsstoornis meer

verslaving kennen op de verschillende

functioneringsgebieden uit de Europ-Asi. Hebben alcoholverslaafden met een comorbide persoonlijkheidsstoornis meer alcoholproblemen in hun familiestamboom, hebben ze meer angstige en depressieve symptomen, hebben ze meer problemen op hun werk of hebben ze een langere hulpverleningstraditie? Ook deze variabelen geven een indicatie weer van een meer ernstige problematiek.

In een tweede luik gaan we op zoek naar geslachtsverschillen binnen onze steekgroep. We gaan ook hier op zoek naar geslachtsverschillen op vlak van de verschillende levensgebieden en alcoholgerelateerde levensgebieden, gemeten aan de hand van de Europ-Asi. Verder onderzoeken we eventuele geslachtsverschillen op vlak van persoonlijkheidskenmerken en – stoornissen, gemeten aan de hand van de ADP-IV. In de literatuur is daar geen eenduidigheid rond. Vermits de antisociale persoonlijkheidsstoornis door verschillende onderzoeken het meest gelinkt wordt aan mannelijke alcoholici, verwachten we ook in deze studie een hogere prevalentie van antisociale persoonlijkheidsstoornis bij de mannelijke groep dan bij de vrouwelijke groep (Crawford e.a., 2003; Helzer e.a., 1988; Hesselbrock e.a., 1985; Ross e.a., 1988). Daarnaast wordt verwacht dat vrouwelijke alcoholici significant meer borderline persoonlijkheidsstoornissen zal vertonen dan de mannelijke groep alcoholici (Trull e.a., 2000). Hierbij aansluitend gaan we ook na of het geslacht een voorspellende factor is voor deze alcoholgerelateerde levensgebieden en specifieke variabelen.

36

3.2 Methode

3.2.1 Procedure Het globale doctoraatsproject vindt plaats binnen de opname-afdelingen voor verslavingszorg van 13 psychiatrische ziekenhuizen in Oost- en West-Vlaanderen en loopt van 1 juli 2007 tot en met 30 oktober 2008 (16 maanden). De ziekenhuizen werden ingedeeld in 4 clusters en gedurende telkens 4 maanden worden alle patiënten die een residentiële behandeling starten op de betrokken afdelingen omwille van alcohol- of druggerelateerde problemen en die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria aangesproken en gevraagd om mee te werken aan het onderzoek. De inclusiecriteria betreffen meerderjarigheid, de Nederlandse taal in voldoende mate beheersen, over voldoende cognitieve mogelijkheden beschikken, in residentiële behandeling opgenomen zijn, in eerste instantie opgenomen zijn voor alcohol en/of illegale drugproblemen (niet medicatieproblemen), geen acute psychotische symptomen vertonen, ten minste 7 dagen en ten hoogste 21 dagen in opname zijn op de betrokken afdeling van het interview en de cliënt mag nog niet eerder aan dit onderzoek deelgenomen hebben. Deze criteria worden bij elke patiënt gescreend door de persoon die verantwoordelijk is voor het verloop van het onderzoek binnen de instelling (hoofdverpleegkundige, psycholoog, psychiater, etc.). Aan de patiënten die akkoord gingen en het ‘informed consistent’ formulier tekenden, waarin zij de toelating geven de gegevens te gebruiken in het kader van wetenschappelijk onderzoek, werd een bundel overhandigd met daarin een uitgebreide beschrijving van het onderzoek en verschillende zelfrapportage vragenlijst. Vervolgens werd de Europ-Asi en de MINI-vragenlijst afgenomen. Dit gebeurde minstens één week en hoogstens 3 weken na de opname om enerzijds effecten van intoxicatie en detoxificatie te vermijden en anderzijds voor alle patiënten een min of meer gelijke dataverzamelingsperiode te voorzien, namelijk tussen de eerste en derde week na opname. In functie van deze thesis werden de data gebruikt die verzameld werden in de Kliniek SintJozef vzw, Centrum voor Psychiatrie en Psychotherapie, te Pittem en in het Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw in Brugge. De Kliniek Sint-Jozef vzw is een middelgroot en vooruitstrevend ziekenhuis en richt zich tot mensen met psychiatrische, psychische en verslavingsproblemen. Onze participanten kwamen allen uit de afdeling ontwenningskliniek, die zich richt tot volwassenen met problemen in verband met misbruik en/of afhankelijkheid van alcohol, medicatie of tabak. Op deze afdeling wordt gestreefd naar enerzijds het herstel 37

van de lichamelijke en psychische functies, en anderzijds het vinden van de motivatie om te veranderen door volledige abstinentie. Belangrijke doelstelling is het ontdekken van een aangename, zinvolle en nuchtere manier van leven. Tenslotte wordt in de behandeling reeds gewerkt aan het voorkomen van herval (Kliniek Sint-Jozef vzw, 2008). Het Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw in Brugge is dan weer een algemeen psychiatrisch ziekenhuis die beschikt over vier gespecialiseerde klinieken, waaronder de afdeling verslavingszorg. De kliniek verslaafdenzorg staat open voor mannen en vrouwen van 18 tot 60 jaar met primaire verslavingsproblemen. De behandeling van deze verslavingsproblemen gebeurt vanuit een eclectisch model waarin verschillende therapeutische stromingen geïntegreerd zijn en bestaat in farmacotherapie, individuele en groepspsychotherapie, vaardigheidstrainingen, psychoeducatie, ondersteunende en structurerende begeleiding. Het specifieke aanbod onderscheidt zich naargelang de fase van de behandeling. De familie wordt actief bij de behandeling betrokken, indien dit mogelijk is. De kliniek werkt nauw samen met verwijzers en netwerkpartners (Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw, 2008). In totaal werden gegevens verzameld bij 81 patiënten. Zélf nam ik 20 aantal interviews af; de overige interviews werden door Kathy Colpaert afgenomen. Voor de statistische analyse van de verkregen resultaten werd gebruik gemaakt van het computerprogramma SPSS 16.0 voor Windows. Omwille van de duidelijkheid worden de gebruikte statistische procedures meer uitvoerig toegelicht bij het rapporteren van de resultaten. 3.2.2 Meetinstrumenten Een grote beperking van bestaand onderzoek tussen persoonlijkheidsdisfunctioneren en alcoholafhankelijkheid is het feit dat er weinig tot geen gebruik werd gemaakt van vragenlijsten die uitgaan van de DSM-IV criteria. Omwille van deze reden werd dit empirisch onderzoek gebruik gemaakt van de Europ-Asi en de ADP-IV. De ADP-IV is een zelfrapportagevragenlijst dat als items alle criteria van de DSM-IV genereert samen met een aantal alternatieve factorschalen. Op deze manier bekomen we zowel dimensionele scores voor elke DSM-IV persoonlijkheidskenmerk als categoriale scores voor elke DSM-IV persoonlijkheidsstoornis.

38

European Addiction Severity Index (Europ-Asi) (Kokkevi and Hartgers, 1995) De Europ-Asi is een semi-gestructureerd interview dat peilt naar verschillende levensdomeinen die mogelijks ten gronde liggen van het alcoholprobleem, het in stand kunnen houden of er uit voortvloeien. In dit onderzoek werd de Nederlandstalige vertaling gebruikt (Handleiding European Addiction Severity Index, 2005), die aangepast werd aan Vlaamse proefpersonen (Raes, 1996 in De Rick, 2006). Het afnemen van dit interview veronderstelt voldoende training en ervaring. De Europ-Asi verdeelt problemen in zeven functioneringsgebieden, namelijk lichamelijke gezondheid; arbeid opleiding en inkomen; alcoholgebruik; druggebruik; justitie en politie; familiale en sociale relaties en ten slotte psychische en emotionele klachten. Binnen elk levensdomein wordt onderzocht of er zich problemen voordoen binnen de gehele levensloop én binnen de dertig dagen voor opname. Men krijgt op deze manier een globaal beeld van elke cliënt maar men kan aan de hand van deze vragenlijst ook de heterogeniteit van de klinische groep onderzoeken. Er wordt ook aan de cliënt gevraagd bij elk levensdomein een inschatting te maken van de last die men ondervindt van eventueel aanwezige problemen op dit terrein en de nood die men voelt aan bijkomende behandeling. Op beide vragen kan de cliënt antwoorden op een vijfpuntenschaal gaande van helemaal niet (0) tot erg veel, erg belangrijk (4). Aan het einde van elk domein geeft de interviewer een ernstscore. Deze ernstscore is een inschatting van de behoefte van de cliënt aan (bijkomende) behandeling in elk gebied. Deze inschatting is gebaseerd op een aantal objectieve variabelen uit elk leefgebied en op de eigen subjectieve inschatting van de ervaren last en behoefte aan hulp binnen elk gebied. Dit doet de interviewer op een tienpuntenschaal van 0 tot 9. De 0 staat respectievelijk voor ‘niet werkelijk een probleem, behandeling niet nodig’ en 9 staat voor ‘extreem ernstig probleem, behandeling beslist noodzakelijk’. Naast deze ernstscores, kunnen we ook voor elk levensdomein een zogenaamde ‘composite’ of samengestelde score berekenen, deze gaat van 0,00 tot 1,00 waarbij hoe hoger de score hoe ernstiger de problematiek. Ernstscores baseren zich op informatie gedurende de gehele levensloop, terwijl samengestelde scores zich enkel beperken tot de afgelopen dertig dagen en in die zin als objectiever beschouwd worden. Ernstscores worden zowel in de klinische praktijk als voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt terwijl de samengestelde scores enkel voor wetenschappelijke doeleinden worden gebruikt. DeJong, Willems, Schippers & Hendriks (1995) zijn van mening dat, indien de interviewers goed opgeleid zijn, dit semi-gestructureerd interview een goede betrouwbaarheid en validiteit 39

heeft. Zélf volgde ik de Europ-Asi training in het kader van het opleidingsonderdeel Drugmisbruik I in 2de Licentie.

Assessment of DSM-IV Personality Disorders (ADP-IV) (Schotte & De Doncker, 2004) De ADP-IV is een Nederlandstalige zelfrapportagelijst die ontwikkeld is om As-II persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-IV te meten. De ADP-IV vragenlijst bestaat uit 94 items die elk twee karakteristieken van een DSM-criterium meten, namelijk in hoeverre de persoonlijkheidstrek aanwezig is (traitscore) en hoeveel last de respondent ervan ondervindt (distress-score).

De

meeste

zelfrapportagevragenlijsten

die

de

DSM-IV

As-II

persoonlijkheidsstoornissen meten, kennen een tendens tot overdiagnose. Dit komt doordat zij geen rekening houden met één belangrijk aspect uit de DSM, namelijk dat de criteria waaraan men moet voldoen ook een mate van disfunctionaliteit of distress met zich mee moeten brengen. Enkel door dit in rekening te brengen, kan een accurate diagnose worden gesteld. De ADP-IV is de enige vragenlijst die ook peilt naar deze distress-component. Dit is dan ook zijn belangrijkste voordeel t.a.v. andere vragenlijsten. Elk item uit de ADP-IV staat voor een criterium van de 10 DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Naast de tien gangbare persoonlijkheidsstoornissen (paranoïd, schizoïd, schizotypisch, antisociaal, borderline, theatraal, narcistisch, ontwijkend, afhankelijk en obsessief-compulsief) zijn ook de depressieve en de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis in de lijst opgenomen. Voor elk item moet de respondent antwoorden op een 7-puntenschaal gaande van helemaal oneens (1) tot helemaal eens (7). Wanneer men het eens is met de uitspraak of wanneer hij met andere woorden het item scoort met een 5 (eerder eens), 6 (eens) of 7 (helemaal eens), moet de persoon zichzelf naast deze zogenaamde traitscore ook nog een distress-score geven. Deze distress-score peilt naar de mate waarin men reeds last of leed ondervond van deze eigenschap of de mate waarin andere hiervan reeds last ondervonden. De respondent kan dan antwoorden op een 3-puntenschaal gaande van 1 (helemaal niet) tot 3 (zeer zeker). Op deze manier bekomen we uiteindelijk twee soorten scores: enerzijds een dimensionele score op elk van de twaalf persoonlijkheidsstoornissen, de drie clusters en een algemene score voor persoonlijkheidsdisfunctioneren, anderzijds een categoriale score op elk van de persoonlijkheidsstoornissen die aangeeft of een welbepaalde persoonlijkheidsstoornis aanwezig is of niet, gebaseerd op het aantal criteria waaraan men in de DSM-IV moet voldoen. Wat

betreft

de

dimensionele

scores,

spreken

we

hier

niet

meer

van

een 40

persoonlijkheidsstoornis maar van een DSM-IV persoonlijkheidskenmerk (Schotte & De Doncker, 2000). Deze peilen naar de mate waarin een persoonlijkheidskenmerk meer of minder aanwezig is bij een bepaalde persoon. Voor het berekenen van de categoriale scores wordt gebruik gemaakt van twee scoringsalgoritmen. Het eerste scoringsalgoritme stelt dat de traitscore voor een item hoger dan vier dient te zijn en de distress-score hoger dan één. Indien dit het geval is, voldoet men aan het DSM-IV criterium voor deze persoonlijkheidsstoornis en kunnen we stellen dat de persoon in kwestie een bepaalde persoonlijkheidsstoornis heeft. Het tweede, strengere scoringsalgoritme stelt voorop dat de traitscore hoger dan vijf moet zijn en de distress-score meer dan één. Op dezelfde manier wordt vervolgens berekend of men al dan niet een bepaalde persoonlijkheidsstoornis heeft. In het kader van deze thesis werd gekozen voor het eerste algoritme omdat dit het algoritme is die de DSM-IV criteria indiceert (Schotte e.a., 2004). Naast de DSM-IV persoonlijkheidskenmerken werd door de auteurs van de vragenlijst een alternatieve factorstructuur voorgesteld die volgende kenmerken meet: sociale angst en vermijding, psychopathie, wantrouwen, interpersoonlijke vijandigheid, negatief affect en zelfbeeld, narcisme, schizotypale cognities en percepties, instabiliteit en behoefte aan affectie en ten slotte opstandigheid en schuldgevoelens. Dit instrument biedt dus het voordeel dat bij alle items (die een zo getrouw mogelijke representatie zijn van de DSM-IV As-II criteria) zowel gepeild wordt naar de mate waarin de criteria kenmerkend geacht worden als naar de mate van leed of last ten gevolge van de aanwezigheid van het criterium. Naast een categoriale kan ook een dimensionele diagnostische evaluatie plaatsvinden en kunnen een aantal aanknopingspunten geboden worden op psychotherapeutisch gebied (Schotte & De Doncker, 2000). Uit onderzoek blijkt dat de ADP-IV beschikt over een goede validiteit en betrouwbaarheid (Schotte e.a., 2002). De interne consistentie is goed (alpha=0,76) behalve voor de schalen van de

schizoïde

persoonlijkheidsstoornis

en

van

de

obsessief-compulsieve

persoonlijkheidsstoornis (Schotte & De Doncker, 2000). Deze laatste twee hebben een interne consistentie lager dan 0,70. Aangezien deze score ook gevonden wordt bij andere vragenlijsten, stellen de auteurs van de ADP-IV zich de vraag of het probleem niet eerder bij de DSM zelf ligt.

41

3.2.3 Populatie

Socio-demografische kenmerken De 81 geïnterviewde alcoholverslaafden zijn tussen 21 en 60 jaar oud. Echter, de meesten (72,7%) vallen in de laatste twee leeftijdscategorieën, namelijk van 41 tot 50 (39,5%) en van 51 tot 60 jaar (33,2%), wat onze bevindingen uit de literatuur staaft (van den Brink, 1996a). De groep bestaat zowel uit mannen als uit vrouwen maar de mannen zijn oververtegenwoordigd ten opzichte van de vrouwen (61,7% mannen en 38,3% vrouwen). Ook deze bevindingen worden bevestigd in de literatuur (Grant, 1997). Het merendeel van de patiënten (67,9%) leeft in een middelgrote stad (10.000 tot 100.000 inwoners). Ongeveer één vierde van hen heeft een diploma universitair of hoger onderwijs, wat zeer hoog is aangezien in de literatuur problematisch alcoholgebruik meer lijkt voor te komen bij laaggeschoolden (Bayingana e.a., 2006). Deze hoge cijfers kunnen verklaard worden door het feit dat de Kliniek Sint-Jozef gekend staat voor zijn eerder hoogopgeleide populatie. Ongeveer vijftien procent haalde hoogstens een ASO-diploma en een kleine vijfentwintig procent studeerde in het technische onderwijs. De overige dertig procent behaalde een diploma beroepssecundair onderwijs of lager onderwijs. De meerderheid van de participanten blijkt gescheiden (38,3%). Ongeveer evenveel mensen zijn getrouwd, hetzij voor de eerste (30,9%), hetzij voor de tweede keer (6,2%) . De meesten wonen dan ook samen met seksuele partner (22,2%) of met seksuele partner en kinderen (33,3%). Tabel 1 geeft een overzicht van de socio-demografische kenmerken van onze steekproef zoals bevraagd via de Europ-Asi.

Tabel 1: Socio-demografische karakteristieken van de steekgroep bekome met de Europ-Asi Frequentie

Percentage

Man

50

61,7

Vrouw

31

38,3

21-30

6

7,4

31-40

16

19,8

41-50

32

39,5

51-60

27

33,2

Geslacht

Leeftijd

42

Woonplaats Grote stad (> 100000 inwoners)

10

12,3

Medium stad (10000 tot 100000 inwoners)

55

67,9

Klein stad (<10000 inwoners)

16

19,8

Lager, basisschool

9

11,1

Lager beroepssec onderwijs

4

4,9

Beroepssec, deeltijds

13

16,0

Technisch secundair

19

23,5

Algemeen secundair

12

14,8

Niet universitair hoger

19

23,5

5

6,2

25

30,9

Hertrouwd

5

6,2

Weduwstaat

1

1,2

Gescheiden van tafel en bed

5

6,2

Gescheiden

26

32,1

Nooit getrouwd geweest

19

23,5

Met seksuele partner en kinderen

27

33,3

Alleen met seksuele partner

18

22,2

Alleen met kinderen

12

14,8

3

3,7

20

24,7

1

1,2

Hoogst behaalde diploma

Universitair hoger Burgerlijke status Gehuwd (eerste huwelijk)

Leefsituatie

Met ouders Alleen Gecontroleerde omgeving

Alcoholgerelateerde kenmerken In deze steekgroep blijkt dat de meerderheid (43,2%) regelmatig (2 à 3 keer per week) alcohol begon te drinken tussen hun zestiende en twintigste levensjaar. De aanvang van het problematisch gebruik (regelmatig 5 glazen of meer drinken) situeert zich bij 58,2% van de participanten voor hun dertigste en bij 32,9% daarvan reeds voor hun twintigste levensjaar. Er

43

zijn twee pieken te onderscheiden in de beginleeftijd van het problematisch gebruik: op 18 en 30 jarige leeftijd. De gemiddelde duur van het problematisch gebruik is 11,82 jaar (SD=9,367). Meer dan de helft van de participanten heeft minder dan 10 jaar regelmatig en overmatig alcohol gebruikt. Meer dan negentig procent werd al ooit behandeld voor zijn of haar alcoholverslaving. Meer dan één derde van de participanten heeft een vader die ooit te kampen kreeg met een alcoholproblematiek. Eén vijfde geeft aan dat hun moeder ooit problemen kende met alcohol. Tabel 2 geeft een overzicht van de alcoholgerelateerde kenmerken van onze participanten zoals bevraagd via de Europ-Asi.

Tabel 2: Alcoholgerelateerde variabelen van de steekgroep bekomen met de Europ-Asi Frequentie

Valide Percentages

Beginleeftijd regelmatig alcoholgebruik volgens de Europ-Asi definitie (M=24,15; SD=8,696) 6-10

2

2,5

11-15

3

3,7

16-20

35

43,2

21-25

11

13,5

26-30

13

16,0

31-35

7

8,7

36-40

5

6,1

41-45

3

3,7

46-

2

2,5

6-10

2

2,5

11-15

1

1,3

16-20

23

29,1

21-25

7

8,9

26-30

13

16,4

Beginleeftijd regelmatig alcoholgebruik (> 5 glazen per dag) volgens de Europ-Asi (M=28,81; SD=10,291)

44

31-35

13

16,4

36-40

8

10,1

41-45

7

8,9

46-

4

6,3

Missing

2

Aantal jaren regelmatig en overmatig (> 5 glazen per dag) alcoholgebruik (M=11,82; SD=9,367) 0-10

43

54,4

11-20

20

25,3

21-30

13

16,5

31-40

3

3,8

Missing

2

Gemiddeld aantal glazen op een drinkdag (M=13,68; SD=9,720) 0-10

42

51,9

11-20

25

30,8

21-30

9

11,1

31-40

4

5,0

41-50

1

1,2

8

9,9

1-5

48

59,2

6-10

17

21,0

11-15

6

7,4

15-

2

2,5

4

5,1

Vader

23

29,5

Beiden

11

14,1

Missing

3

Aantal behandelingen alcohol 0

Alcoholprblmen bij 1ste graadsfamilieleden Moeder

45

Ernst- en Compositescores Aan de hand van de Europ-Asi bekomen we voor verschillende leefgebieden een ernstscore (tabel 3) en een compositescore (tabel 4). Deze eerste kent de interviewer toe op basis van de verkregen informatie in het interview en de subjectieve inschatting van de patiënt zelf. De compositescores worden berekend aan de hand van de informatie over de laatste dertig dagen. Zij zijn een meer objectieve maat. Wanneer we de gemiddelde ernstscores van de verschillende leefgebieden met elkaar vergelijken, merken we het hoogste gemiddelde op voor alcoholgebruik (M=6,27; SD=1,000). Dit is niet verwonderlijk aangezien dit de hoofdreden van opname is van elk van de deelnemers. Daarnaast valt ook een vrij hoog gemiddelde op voor wat betreft psychische en emotionele problemen (M=4,70; SD=2,182). Bijna de helft heeft minstens een behoorlijk ernstig probleem binnen dit leefgebied (score 6 of hoger). Ook de problemen binnen de familiale en sociale relaties liggen vrij hoog (M=3,46; SD=1,988). Hier heeft bijna de helft minstens een redelijk ernstig probleem (score 4 of hoger) (zie tabel 3).

Tabel 3: Ernstscores bekomen met de Europ-Asi Frequentie

Percentage

Niet werkelijk een probleem (0-1)

37

48,1

Klein probleem (2-3)

12

14,8

Redelijk ernstig probleem (4-5)

11

23,5

Behoorlijk ernstig probleem (6-7)

8

9,9

Extreem ernstig probleem (8-9)

3

3,7

Niet werkelijk een probleem (0-1)

26

32,1

Klein probleem (2-3)

27

23,3

Redelijk ernstig probleem (4-5)

21

25,9

Behoorlijk ernstig probleem (6-7)

7

8,7

Extreem ernstig probleem (8-9)

0

0,0

Lichamelijke gezondheid (M=2,57; SD=2,454)

Arbeid, opleiding en inkomen (M=2,62; SD=1,966)

46

Alcoholgebruik (M=6,27; SD=1,000) Niet werkelijk een probleem (0-1)

0

0,0

Klein probleem (2-3)

1

1,2

Redelijk ernstig probleem (4-5)

17

21,0

Behoorlijk ernstig probleem (6-7)

56

69,1

7

8,6

Niet werkelijk een probleem (0-1)

59

72,8

Klein probleem (2-3)

14

17,3

Redelijk ernstig probleem (4-5)

8

9,9

Behoorlijk ernstig probleem (6-7)

0

0,0

Extreem ernstig probleem (8-9)

0

0,0

Niet werkelijk een probleem (0-1)

15

18,5

Klein probleem (2-3)

26

32,1

Redelijk ernstig probleem (4-5)

25

30,9

Behoorlijk ernstig probleem (6-7)

14

17,3

1

1,2

9

11,1

Klein probleem (2-3)

12

14,8

Redelijk ernstig probleem (4-5)

24

28,4

Behoorlijk ernstig probleem (6-7)

34

42,0

3

3,8

Extreem ernstig probleem (8-9) Justitie/Politie (M=1,12; SD=1,486)

Familie/Sociale relaties (M=3,46; SD=1,988)

Extreem ernstig probleem (8-9) Psychische/Emotionele klachten (M=4,70; SD=2,182) Niet werkelijk een probleem (0-1)

Extreem ernstig probleem (8-9)

47

Wanneer we naar de compositescores kijken, merken we dat ook hier het alcoholgebruik het grootste probleemgebied is (M=0,5819; SD=0,23469). De volgende grootste problematische leefgebieden zijn hier ‘arbeid, opleiding en inkomen’ (M=0,5309; SD=0,43939) en ‘psychische en emotionele klachten’ (M=0,3219; SD=0,21995) (zie tabel 4).

Tabel 4: Compositescores bekomen met de Europ-Asi Gemiddelde

Standaard Deviatie

Lichamelijke gezondheid

0,2456

0,34157

Arbeid, opleiding en inkomen

0,5309

0,43939

Alcoholgebruik

0,5819

0,23469

Justitie/Politie

0,0753

0,14919

Familie/Sociale relaties

0,2155

0,24747

Psychische/Emotionele klachten

0,3219

0,21995

Persoonlijkheidsstoornissen Uit de frequentietabel blijkt dat 26,6% van de alcoholverslaafden minstens één persoonlijkheidsstoornis heeft, wanneer we gebruik maken van het scoringsalgoritme waarbij de traitscore gelijk aan of meer dan vier moet zijn. 13,9% van hen hebben meerdere persoonlijkheidsstoornissen. Het gemiddeld aantal persoonlijkheidsstoornissen bedraagt 0,62. In

de

literatuur

vonden

we

terug

dat

de

meest

voorkomende

cluster

persoonlijkheidsstoornissen bij personen met een alcoholafhankelijkheid de Cluster B betreft (Morgenstern e.a., 1997; Nace, 1990; Toner e.a., 1992). Ook onze studie bevestigt deze resultaten. Met 22,8% zijn de Cluster B persoonlijkheidsstoornissen de meest voorkomende, waarvan 19% een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft. Daarna komt de obsessiefcompulsieve persoonlijkheidsstoornis (11,4%) en de depressieve persoonlijkheidsstoornis (8,9%), gevolgd door de vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (beiden 7,6%). Opvallend is hier dat de antisociale persoonlijkheidsstoornis, die doorgaans het vaakst wordt gelinkt met een stoornis in alcoholgebruik (Lewis, Rice & Helzer, 1983; Morgenstern e.a. 1997; Wittchen, 1996), slechts bij 2,5% van onze respondenten aanwezig is (zie tabel 5).

48

Tabel 5: Frequentietabel van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen (categoriale score ADP-IV: T≥4;D >1) Frequentie

Percentage

0

58

73,4

1

10

12,7

2

4

5,1

3

2

2,5

4

1

1,3

5

3

3,8

6

1

1,3

Missing

2

Aantal persoonlijkheidsstoornissen (M=0,62; SD=1,343)

Cluster A persoonlijkheidsstoornissen (M=0,11; SD=0,453) 0

73

92,4

1

4

5,1

2

1

1,3

3

1

1,3

Missing

2

Cluster B persoonlijkheidsstoornissen (M=0,24; SD=0,459) 0

61

77,2

1

17

21,5

2

1

1,3

Missing

2

Cluster C persoonlijkheidsstoornissen (M=0,27; SD=0,693) 0

67

84,8

1

5

6,3

2

5

6,3

49

3

2

Missing

2

2,5

Verschillende persoonlijkheidsstoornissen Paranoïde

4

5,9

Schizoïde

3

3,8

Schizotypische

2

2,5

Antisociale

2

2,5

Borderline

15

19,0

Histrionische

0

0,0

Narcistische

2

2,5

Vermijdende

6

7,6

Afhankelijke

6

7,6

Obsessief-compulsieve

9

11,4

Depressieve

7

8,9

Passief-agressieve

3

3,8

Persoonlijkheidskenmerken Wanneer we de dimensionele scores van de persoonlijkheidskenmerken bekijken, bekomen we gelijkaardige resultaten. De hoogste gemiddelde scores bij de steekgroep vinden we overduidelijk terug bij de borderline persoonlijkheidskenmerk (M=33,9367; SD=10,88441), gevolgd door de obsessief-compulsieve (M=25,05; SD=8,14) en de schizotypische persoonlijkheidskenmerken

(M=23,52;

SD=8,12).

Ook

hier

zijn

de

Cluster

B

persoonlijkheidskenmerken het vaakst aanwezig (M=91,87; SD=25,24). Opvallend detail: het antisociale persoonlijkheidskenmerk kent de laagste dimensionele score (M=16,30; SD=7,55) (zie tabel 6).

Tabel 6: Frequentietabel van de verschillende persoonlijkheidskenmerken (dimensionele score ADP-IV) Gemiddelde

Standaard Deviatie

Paranoïde

20,5570

7,76043

Schizoïde

20,3924

6,34160

Schizotypische

23,5190

8,12066

50

Antisociale

16,3038

7,54704

Borderline

33,9367

10,88441

Histrionische

21,3418

6,50618

Narcistische

20,2911

7,14529

Vermijdende

21,2911

8,61595

Afhankelijke

22,7089

8,56372

Obsessief-compulsieve

25,0506

8,13807

Depressieve

21,5949

8,94788

Passief-agressieve

17,7975

6,35364

Cluster A

64,4684

18,33368

Cluster B

91,8734

25,24463

Cluster C

69,0506

21,51678

225,3924

57,96538

Totaal

3.2.4 Analytisch plan

In het eerste luik trachten we na te gaan of alcoholafhankelijken met een comorbide persoonlijkheid inderdaad een ernstigere verslavingsproblematiek kennen dan de groep verslaafden zonder bijkomende stoornis (Cecero e.a., 1999; McGue e.a., 1998). Om dit te onderzoeken maken we gebruik van verschillende independent-samples t-tests waarbij ‘het hebben van minstens één persoonlijkheidsstoornis’ de afhankelijke variabele is. We maken daarbij gebruik van de items uit de Europ-Asi en de ADP-IV. Een eerste tabel heeft ons het verschil tussen onze twee groepen op de ernstscores van de verschillende functioneringsgebieden uit de Europ-Asi. Een tweede tabel groepeert een aantal alcoholgerelateerde items uit de Europ-Asi. Zo vergelijken we de beginleeftijd van eerste gebruik, de beginleeftijd van problematisch gebruik, het aantal jaren problematisch gebruik, het alcoholgebruik de afgelopen dertig dagen, het aantal keren behandeld voor alcoholproblemen, alcoholproblemen bij eerste graadsfamilieleden en de mate van motivatie om alcoholgebruik onder controle te houden. Daarna wordt er ook een independent-samples ttest uitgevoerd waarin wordt nagegaan of er een verschil is op vlak van het levensdomein ‘arbeid opleiding en inkomen’ tussen beide groepen. We vergelijken de items het aantal jaren aaneensluitend gewerkt, het aantal jaren aaneensluitend werkloos geweest, last van problemen

51

op het werk en de nood aan hulp in verband met problemen met werk. Als laatste gaan we na of er een verschil is tussen onze beide groepen op verschillende items uit het levensdomein ‘psychische en emotionele problemen’ uit de Europ-Asi. Zo vergelijken we het aantal keren in behandeling geweest voor emotionele en psychische problemen in de residentiële of ambulante hulpverlening, het aantal zelfmoordpogingen, het aantal dagen psychische en emotionele problemen in de afgelopen dertig dagen, de mate van last van psychische en emotionele problemen en de behoefte aan behandeling van psychische en emotionele problemen.

In het tweede luik trachten we te onderzoeken of persoonlijkheidsstoornissen nu meer voorkomen bij vrouwelijke alcoholverslaafden, bij mannelijke alcoholverslaafden of dat er geen significante geslachtsverschillen gevonden worden. Eerst onderzoeken we terug het verschil tussen mannen en vrouwen op de ernstscores van de verschillende functioneringsgebieden uit de Europ-Asi. Daarna worden een aantal alcoholgerelateerde items uit de Europ-Asi gegroepeerd. We vergelijken de beginleeftijd van eerste gebruik, de beginleeftijd van problematisch gebruik, het aantal jaren problematisch gebruik, het alcoholgebruik de afgelopen dertig dagen, het aantal keren behandeld voor alcoholproblemen, alcoholproblemen bij eerste graadsfamilieleden en de mate van motivatie om alcoholgebruik onder controle te houden. Daarna gaan we na of er een geslachtsverschil op verschillende items uit het levensdomein ‘psychische en emotionele problemen’ uit de Europ-Asi. We vergelijken de items het aantal keren in behandeling geweest voor emotionele en psychische problemen in de residentiële of ambulante hulpverlening, het aantal zelfmoordpogingen, het aantal dagen psychische en emotionele problemen in de afgelopen dertig dagen, de mate van last van psychische en emotionele problemen en de behoefte aan behandeling van psychische en emotionele problemen. Daarna concentreren we ons of er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen op vlak van persoonlijkheidskenmerken en – stoornissen (a.d.h.v. de ADP-IV). We vergelijken eerst de categoriale scores van de mannelijke groep met deze van de vrouwelijke gebruikers. In de context van dimensionele scores

spreken

we

niet

meer

over

persoonlijkheidsstoornissen

maar

over

persoonlijkheidskenmerken, aangezien er niet steeds sprake is van een stoornis. We bepalen hier in hoeverre een bepaald kenmerk aanwezig is. We maken hier voor elke persoonlijkheidskenmerk afzonderlijk een vergelijking aan de hand van een independentsample t-toets uit die de gemiddelden met elkaar vergelijkt. We krijgen ook dimensionele

52

scores op de verschillende clusters en op het algemeen persoonlijkheidsdisfuntioneren. Ook dit nemen we op in onze independent-sample t-toets. Naast de dimensionele scores kunnen we ook de categoriale scores van beide groepen met elkaar vergelijken. Zo berekenen we de frequentie van voorkomen van een persoonlijkheidsstoornis met het scoringsalgoritme waarbij de traitscore hoger of gelijk aan vier moet zijn (T≥4;D>1). We stellen ons daarbij de vraag of er een significant verschil bestaat tussen de groep mannelijke gebruikers en de groep vrouwelijke gebruikers voor wat het voorkomen van persoonlijkheidsstoornissen. Om dit te onderzoeken voer we een independent-sample t-toets uit die het gemiddeld aantal persoonlijkheidsstoornissen tussen de mannelijke en vrouwelijke groep vergelijkt.

53

3.3 Resultaten

3.3.1 Eerste onderzoeksvraag

In de eerste onderzoeksvraag worden de verschillen op de ernstscores bestudeerd tussen de groep alcoholverslaafden met bijkomende persoonlijkheidsstoornis en de groep verslaafden zonder persoonlijkheidsstoornis. Aan de hand van een independent-samples t-test (met het al dan niet hebben van een persoonlijkheidsstoornis als grouping variable) gingen we na of de comorbide groep een meer ernstige problematiek kent op de verschillende levensgebieden gemeten door de Europ-Asi dan de andere groep. De groep met een comorbide persoonlijkheidsstoornis blijkt grotere problemen te hebben op de levensgebieden ‘arbeid, opleiding en inkomen’ en ‘psychische en emotionele klachten’ dan de groep zonder persoonlijkheidsstoornis. Opvallend is hier dat beide groepen niet significant verschillen wat betreft de ernst van hun alcoholgebruik (zie tabel 7).

Tabel 7: Verschil op de ernstscores van de Europ-Asi (a.d.h.v. independent-sample t-test) Pstoornis

Geen Pstoornis

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

Lichamelijke gezondheid

2,95 (2,729)

2,38 (2,376)

0,910 (0,366)

Arbeid, opleiding en inkomen

3,52 (1,990)

2,19 (1,782)

2,850 (<0,05)

Alcoholgebruik

6,38 (1,117)

6,24 (0,979)

0,539 (0,591)

Druggebruik

1,57 (2,063)

0,86 (1,670)

1,565 (0,122)

Justitie/Politie

1,67 (1,932)

0,95 (1,276)

1,912 (0,060)

Familie/Sociale relaties

4,05 (1,717)

3,17 (2,036)

1,755 (0,083)

Psychisch/emotionele klachten

5,90 (2,119)

4,24 (2,080)

3,125 (<0,05)

Specifieke alcoholgerelateerde variabelen (a.d.h.v. Europ-Asi) Wanneer we enkele items uit het functioneringsgebied alcohol (Europ-Asi) nader bekijken, zien we dat er geen significante verschillen zijn tussen de groep met een comorbide persoonlijkheidsstoornis en de groep zonder bijkomende persoonlijkheidsstoornis, noch in de beginleeftijd en het aantal jaren van (problematisch) alcoholgebruik, noch in het aantal keren dat men behandeld werd voor alcoholproblemen en de alcoholproblemen bij de eerste

54

graadsfamilieleden. Personen met een comorbide persoonlijkheidsstoornis geven wel aan meer last te ondervinden van hun alcoholafhankelijkheid. Op de nood aan behandeling voor hun alcoholverslaving en de motivatie om deze onder controle te houden verschillen beide groepen dan weer niet significant (zie tabel 8).

Tabel 8: Verschil op een aantal items uit het functioneringsgebied alcoholgebruik van de Europ-Asi (a.d.h.v. independent-samples t-test) Pstoornis

Geen Pstoornis

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

22,33 (7,611)

24,83 (9,090)

1,122 (0,265)

27,24 (8,508)

29,36 (11,071)

0,793 (0,413)

18,19 (12,448)

17,07 (8,987)

-0,440 (0,661)

12,81 (10,462)

11,43 (9,145)

-0,567 (0,572)

Alcoholgebruik afgelopen 30 dagen

16,05 (11,964)

14,05 (10,779)

-0,706 (0,482)

Aantal keren behandeld voor

4,19 (3,544)

4,84 (4,060)

0,653 (0,515)

Moeder

0,24 (0,436)

0,18 (0,386)

-0,581 (0,563)

Vader

0,57 (0,507)

0,36 (0,483)

-1,709 (0,092)

Last van problemen met alcohol

3,10 (1,300)

2,36 (1,347)

-2,157 (<0,05)

Nood aan behandeling alcoholprbln

3,48 (1,250)

3,78 (0,622)

1,414 (0,161)

Gemotiveerd om alcoholgebruik onder

3,50 (1,277)

3,73 (0,660)

1,006 (0,318)

Beginleeftijd alcoholgebruik (Asi-definitie) Beginleeftijd problematisch alcoholgebruik (> 5 glazen per dag) Aantal jaren alcoholgebruik (Asi-definitie) Aantal jaren problematisch alcoholgebruik (> 5 glazen per dag)

alcoholproblemen Alcoholproblemen bij 1e graadsfam

controle te houden

In de analyse van de ernstscores hebben we gezien dat de groep met een comorbide persoonlijkheidsstoornis en de groep zonder persoonlijkheidsstoornis van elkaar verschillen op de levensgebieden arbeid/opleiding/inkomen en psychische en emotionele problemen. Daarom onderzoeken we enkele specifieke items van deze twee levensgebieden.

55

Arbeid, opleiding en inkomen (a.d.h.v. Europ-Asi) Uit de analyse van de items uit het levensgebied arbeid, opleiding en inkomen blijkt dat onze twee groepen niet significant van elkaar verschillen m.b.t. het hoogst behaalde diploma. Wel blijken personen met een comorbide persoonlijkheidsstoornissen langer aaneensluitend werkloos te zijn, terwijl de periode dat men aaneensluitend heeft gewerkt niet significant van elkaar

verschilt.

Opvallend

is

ook

dat

alcoholverslaafden

met

een

comorbide

persoonlijkheidsstoornis niet aangeven meer problemen te hebben op het werk of naar het zoeken naar werk, ook wensen zij niet meer hulp op dit levensgebied dan alcoholverslaafden zonder comorbide persoonlijkheidsstoornis (zie tabel 9).

Tabel 9: Verschil op een aantal items uit het functioneringsgebied arbeid, opleiding en inkomen van de Europ-Asi (a.d.h.v. independent-samples t-test) Pstoornis

Geen Pstoornis

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

Hoogst behaalde diploma

5,00 (2,074)

5,72 (1,684)

1,586 (0,117)

Aantal jaren aaneensluitend gewerkt

14,81 (9,590)

19,93 (10,367)

1,977 (0,052)

Aantal jaren aaneensluitend

3,81 (6,178)

0,81 (2,571)

-3,060 (<0,05)

Last problemen met werk

1,05 (1,317)

1,02 (1,420)

-0,091 (0,928)

Nood aan hulp i.v.m. werksituatie

1,25 (1,585)

0,47 (1,358)

-1,383 (0,171)

werkloos

Psychische en emotionele variabelen (a.d.h.v. Europ-Asi) Zoals we hadden verwacht, zien we dat personen met een comorbide persoonlijkheidsstoornis vaker gebruik hebben gemaakt van zowel residentiële als ambulante hulpverlening, wat evidentie kan leveren voor de Berkson’s bias. Ook het aantal zelfmoordpogingen vertoont een significant verschil tussen beide groepen. Personen uit de comorbide groep hebben de afgelopen dertig dagen beduidend meer last gehad van psychische en emotionele problemen. Ze geven namelijk aan gemiddeld 19 dagen van de afgelopen dertig dagen psychische en emotionele klachten te hebben gehad. Interessant is wel dat beide groepen niet significant verschillen als het aankomt op de behoefte voor behandeling van die psychische en emotionele klachten (zie tabel 10).

56

Tabel 10: Verschil op een aantal items uit het functioneringsgebied psychische en emotionele problemen van de Europ-Asi (a.d.h.v. independent-samples t-test) Pstoornis

Geen Pstoornis

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

2,10 (3,604)

0,78 (1,777)

2,167 (<0,05)

0,76 (1,179)

0,36 (0,583)

2,005 (<0,05)

Aantal zelfmoordpogingen

1,24 (1,758)

0,29 (0,532)

3,644 (<0,05)

Aantal dagen psychische/emotionele

19,10 (12,486)

9,93 (11,050)

3,145 (<0,05)

2,76 (1,261)

1,78 (1,427)

2,794 (<0,05)

2,67 (1,528)

2,02 (1,670)

1,560 (0,123)

Aantal keren behandeling in residentiele hulpverlening Aantal keren behandeling in ambulante hulpverlening

problemen (afgelopen 30 dagen) Mate van last van psychische en emotionele problemen Behoefte voor behandeling van psychische en emotionele problemen

3.3.2 Tweede onderzoeksvraag

In deze exploratieve onderzoeksvraag zoeken we naar geslachtsverschillen op vlak van alcoholgerelateerde levensgebieden, gemeten aan de hand van de Europ-Asi. Wanneer we de gemiddelde ernstscores van de Europ-Asi per functioneringsgebied bekijken, zien we dat mannen en vrouwen op geen enkel levensgebied significant met elkaar verschillen. Opvallend hierbij is dat onze twee groepen ook niet verschillen wat betreft de ernst van hun psychische en emotionele problemen (zie tabel 11).

Tabel 11: Geslachtsverschillen op de ernstscores van de Europ-Asi (a.d.h.v. independentsample t-test) Man

Vrouw

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

Lichamelijke gezondheid

2,72 (2,458)

2,32 (2,468)

0,706 (0,482)

Arbeid, opleiding en inkomen

2,58 (1,885)

2,68 (2,120)

-0,215 (0,830)

Alcoholgebruik

6,36 (0,964)

6,13 (1,056)

1,010 (0,315)

57

Druggebruik

1,20 (1,906)

0,87 (1,648)

0,794 (0,429)

Justitie/Politie

1,32 (1,622)

0,81 (1,195)

1,912 (0,060)

Familie/Sociale relaties

3,12 (1,870)

4,00 (2,082)

1,524 (0,132)

Psychische/emotionele klachten

4,60 (2,304)

4,87 (1,996)

-0,541 (0,590)

Specifieke alcoholgerelateerde variabelen (a.d.h.v. Europ-Asi) Wanneer we enkele items uit het functioneringsgebied alcohol (Europ-Asi) nader bekijken, zien we dat de beginleeftijd van alcoholgebruik met meer dan vijf glazen alcoholgebruik per dag significant verschilt. Mannen beginnen op een vroegere leeftijd overmatig te drinken dan vrouwen (resp. gemiddeld rond de 27 jaar t.o.v. 32 jaar). Dit geldt echter niet voor de beginleeftijd van alcoholgebruik volgens de Asi-definitie. Het aantal jaren alcoholgebruik verschilt ook niet significant van elkaar, net als het aantal keren dan mannen voor hun alcoholprobleem de hulpverlening zouden hebben ingeschakeld. Ouders van mannen hebben eveneens even vaak een alcoholprobleem als deze van vrouwen (zie tabel 12).

Tabel 12: Geslachtsverschil op een aantal items uit het functioneringsgebied alcoholgebruik van de Europ-Asi (a.d.h.v. independent-sample t-test) Man

Vrouw

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

Beginleeftijd alcoholgebruik (Asi-def)

22,27 (8,802)

26,45 (8,140)

-1,908 (0,060)

Aantal jaren alcoholgebruik (Asi-def)

17,68 (9,863)

17,03 (10,333)

0,282 (0,779)

Beginleeftijd alcoholgebruik

27,04 (10,343)

31,86 (9,620)

-2,048 (<0,05)

12,52 (9,272)

10,62 (9,571)

0,867 (0,388)

Alcoholgebruik afgelopen 30 dagen

16,16 (11,289)

12,84 (10,662)

1,314 (0,270)

Aantal keren behandeld alcoholprblmn

4,70 (3,908)

4,39 (3,981)

1,314 (0,193)

Moeder

0,20 (0,407)

0,17 (0,379)

0,407 (0,685)

Vader

0,48 (0,505)

0,354 (0,486)

1,084 (0,282)

(>5 glazen per dag) Aantal jaren alcoholgebruik (>5 glazen per dag)

Alcoholproblemen bij 1ste graad familie

58

Psychische en emotionele variabelen (a.d.h.v. Europ-Asi) In de analyse van de ernstscores hebben we gezien dat de groep met een comorbide persoonlijkheidsstoornis en de groep zonder persoonlijkheidsstoornis niet significant van elkaar verschillen op het levensgebied psychische en emotionele problemen. We gaan nu enkele specifieke items van dit levensgebied verder onderzoeken. Evenveel mannen als vrouwen geven aan de laatste dertig dagen aan psychische en emotionele problemen ervaren te hebben. We zien dat vrouwen voor emotionele en psychische problemen reeds vaker gebruik gemaakt hebben van de residentiële hulpverlening dan mannen, terwijl er geen verschil is bij de ambulante hulpverlening. Ook het aantal zelfmoordpogingen vertoont geen significant verschil (zie tabel 13).

Tabel 13: Geslachtsverschil op een aantal items uit het functioneringsgebied psychische en emotionele problemen van de Europ-Asi (a.d.h.v. independent-sample t-test)

Aantal keren behandeling in

Man

Vrouw

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

0,58 (1,579)

1,97 (3,209)

2,599 (<0,05)

0,36 (0,563)

0,68 (1,045)

1,776 (0,080)

0,46 (1,110)

0,65 (1,050)

0,744 (0,459)

13,84 (13,787)

0,598 (0,552)

2,08 (1,441)

2,06 (1,482)

-0,046 (0,963)

2,20 (1,666)

2,16 (1,675)

-0,101 (0,919)

residentiele hulpverlening Aantal keren behandeling in ambulante hulpverlening Aantal zelfmoordpogingen Aantal

dagen

psychische/emotionele 12,16 (11,269)

problemen (in de afgelopen 30 dagen) Mate van last van psychische/emotionele problemen Behoefte voor behandeling van psychische/emotionele problemen

59

Persoonlijkheidskenmerken (a.d.h.v. ADP-IV) Om de gemiddelden van de dimensionele scores met elkaar te vergelijken gebruiken we een independent-sample t-test. Er is enkel een significant verschil op te merken bij het narcistische persoonlijkheidskenmerk, waarbij de dimensionele score hoger ligt bij de mannen dan bij de vrouwen. We kunnen dus stellen dat alcoholverslaafde mannen significant meer met narcistische persoonlijkheidskenmerken te kampen hebben dan alcoholverslaafde vrouwen. Bij de overige persoonlijkheidskenmerken kunnen we geen significante geslachtsverschillen opmerken en ook niet bij de dimensionele scores voor de drie aparte clusters of voor de volledige totaalscore (zie tabel 14).

Tabel 14: Geslachtsverschillen op de dimensionele scores van de persoonlijkheidskenmerken van ADP-IV, de scores van de drie clusters en de totale score Man

Vrouw

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

Paranoïde Pskenmerk

20,3637 (7,07606)

20,8667 (8,88522)

-0,276 (0,783)

Schizoïde Pskenmerk

20,9184 (5,39227)

19,5333 (7,66872)

0,941 (0,349)

Schizotypische Pskenmerk

23,8980 (7,47006)

22,9000 (9,18526)

0,528 (0,599)

Antisociale Pskenmerk

17,2653 (7,78025)

14,7333 (6,99228)

1,458 (0,149)

Borderline Pskenmerk

33,3469 (10,81386)

34,9000 (11,11492) -0,613 (0,542)

Histrionische Pskenmerk

21,6939 (6,04912)

20,7667 (7,26201)

0,612 (0,542)

Narcistische Pskenmerk

21,6122 (6,81242)

18,1333 (7,26225)

2,148 (<0,05)

Vermijdende Pskenmerk

21,3637 (8,59916)

21,1667 (8,78903)

0,100 (0,921)

Afhankelijke prsnlkhdskenmerk

21,6327 (6,23396)

24,4667 (11,30375) -1,437 (0,155)

Obsessief-compulsieve Pkenmerk

25,3265 (7,18038)

24,6000 (9,61536)

0,383 (0,703)

Depressieve Pskenmerk

21,0000 (8,32917)

22,5667 (9,94704)

-0,753 (0,454)

Passief-agressieve Pskenmerk

17,9184 (5,53713)

17,6000 (7,60036)

0,215 (0,830)

Cluster A Pskenmerk

65,1837 (16,41604)

63,3000 (21,34794) 0,441 (0,661)

Cluster B Pskenmerk

93,9184 (23,49986)

88,5333 (27,95407) 0,919 (0,361)

Cluster C Pskenmerk

68,3265 (17,47187)

70,2333 (27,15941) -0,380 (0,705)

Totaalscore

227,4286 (48,7834)

222,0667 (71,2717) 0,397 (0,693)

60

Persoonlijkheidsstoornissen (a.d.h.v. ADP-IV) Nu vergelijken we de gemiddelden van de categorische scores (T≥4;D>1) met elkaar door middel van een independent-samples t-test. Er is geen enkel een significant verschil op te merken, noch bij de verschillende persoonlijkheidsstoornissen, noch bij de categorische scores voor de drie aparte clusters en voor de volledige totaalscore. Wel is er significant verschil

bij

de

variabele

‘aantal

persoonlijkheidsstoornissen’.

Het

aantal

persoonlijkheidsstoornissen is hoger bij alcoholverslaafde vrouwen dan bij alcoholverslaafde mannen (zie tabel 15).

Tabel 15: Geslachtsverschillen op de categoriale scores van de persoonlijkheidsscores van ADP-IV (T≥4;D>1), de scores van de drie clusters, de totale score en het aantal persoonlijkheidsstoornissen Man

Vrouw

Verschil

M (SD)

M (SD)

F-waarde (p)

Paranoïde Psstoornis

0,8163 (1,11193)

1,3000 (1,64317)

1,560 (0,123)

Schizoïde Psstoornis

0,7755 (1,04613)

1,0667 (1,22990)

1,122 (0,265)

Schizotypische Psstoornis

0,7551 (0,99017)

1,0000 (1,53128)

0,864 (0,390)

Antisociale Psstoornis

0,8980 (1,37303)

0,5667 (0,93526)

-1,165 (0,248)

Borderline Psstoornis

2,6327 (2,11831)

3,1667 (2,13482)

1,084 (0,282)

Histrionische Psstoornis

0,9184 (1,09614)

1,3333 (1,34762)

1,495 (0,139)

Narcistische Psstoornis

0,4286 (0,88976)

0,5333 (1,10589)

0,463 (0,645)

Vermijdende Psstoornis

0,8776 (1,31705)

1,2667 (1,73311)

1,107 (0,727)

Afhankelijke Psstoornis

1,0000 (1,38444)

1,6667 (2,10637)

1,699 (0,093)

Obsessief-compulsieve Psstoornis

1,2653 (1,49688)

1,6667 (1,82574)

1,063 (0,291)

Depressieve Psstoornis

1,1837 (1,56356)

1,8000 (1,98963)

1,531 (0,130)

Passief-agressieve Pstoornis

0,5306 (0,81910)

0,9000 (1,34805)

1,517 (0,133)

Cluster A Psstoornis

2,3469 (2,52117)

3,3667 (3,73689)

1,449 (0,152)

Cluster B Psstoornis

4,8776 (4,29453)

5,6000 (4,51511)

0,712 (0,479)

Cluster C Psstoornis

3,1429 (3,46410)

4,6000 (5,15016)

1,504 (0,137)

Totaalscore

10,3673 (9,0593)

13,5667 (12,436)

1,319 (0,191)

Aantal Psstoornissen

0,37 (0,883)

1,03 (1,810)

2,191 (<0,05)

61

4

Discussie

___________________________________________________________________________

4.1 Belangrijkste onderzoeksbevindingen

De literatuur reveleerde dat persoonlijkheidsstoornissen en alcoholafhankelijkheid duidelijk aan elkaar gelinkt zijn (Ravera & Bertolli, 2004; Marchiori e.a., 1999). Dit bleek eveneens uit ons empirisch onderzoek. In onze steekproef vonden we bij 12,7% minstens één en bij 13,9% meer dan één persoonlijkheidsstoornis terug (T≥4;D>1). Dit valt binnen de range van wat we op basis van de literatuur konden verwachten. Uit het literatuuronderzoek bleek tevens dat het zeer moeilijk is om specifieke persoonlijkheidskenmerken te koppelen aan alcoholverslaving (Barnes, 1983; Keller, 1972; Marchiori e.a., 1991; Nathan, 1988; Piedmont & Ciarrochi, 1999; Sutker & Allain, 1988). Toch kunnen we stellen dat de karakteristieken afhankelijkheid, impulsiviteit, negatief affect, introvert en depressiviteit vaak voorkomen bij alcoholmisbruik (Beckman, 1975; Janowsky e.a., 1999; Loas, Borghe & Delahousse, 1994; Marchiori e.a., 1999). Daaruit besluiten we dat de antisociale, borderline, afhankelijke en depressieve persoonlijkheidskenmerken het meest zullen voorkomen in onze populatie (Trull, Waudby & Sher, 2004b). Ons onderzoek bevestigt deze stelling voor de borderline, afhankelijke en depressieve persoonlijkheidskenmerken. Het antisociale persoonlijkheidskenmerk en -stoornis kennen daarentegen in ons onderzoek de laagste dimensionele score. Deze bevindingen kunnen we deels verklaren doordat niemand justitieel verwezen werd naar de psychiatrische settings waar we de interviews afnamen. Allen verbleven daar op vrijwillige basis. Dit kan een vertekening bieden omdat de antisociale persoonlijkheidsstoornis vaak problemen met justitie en politie impliceert. Een steekproef uit andere settings zou wellicht andere resultaten geven. Op

vlak

van

persoonlijkheidsstoornissen

komt

in

onze

studie

de

Cluster

B

persoonlijkheidsstoornissen het vaakst terug. Dit staaft onze bevindingen in de literatuur (Morgenstern e.a., 1997; Nace, 1990; Toner e.a., 1992). In onze steekproef spant zowel het borderline persoonlijkheidskenmerk als de borderline stoornis de kroon. Ook in de literatuur werd borderline vaak gekoppeld aan de verslaving. We kunnen echter wel een kritische bemerking noteren met betrekking tot het gevonden resultaat bij ons onderzoek. In de beschrijving van de borderline persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV merken we het

62

volgende criterium op: impulsiviteit met negatieve gevolgen voor zichzelf op minstens twee gebieden: bvb. geldverspilling, veel wisselende seksuele contacten, middelenmisbruik, roekeloos rijgedrag, vreetbuien. Door het specifieke karakter van dit criterium scoren verslaafden hier gemakkelijk op. Dit zorgt mogelijk voor een artefact.

De eerste onderzoeksvraag had tot doel het verschil tussen alcoholverslaafden met comorbide persoonlijkheidsstoornis en alcoholverslaafden zonder persoonlijkheidsstoornis te exploreren. Uit de literatuur worden persoonlijkheidsstoornissen binnen alcoholverslaving vaak verbonden met een ernstigere verslavingsproblematiek (Verheul, van den Brink & Hartgers, 1995). Dit had zich in ons onderzoek onder andere kunnen uiten in een hogere ernstscore op de 7 verschillend levensgebieden van de Europ-Asi. Onze twee groepen bleken enkel significant van elkaar te verschillen op vlak van ‘arbeid opleiding en inkomen’ en ‘psychische en emotionele problemen’. Ook leken de indicatoren ‘een vroegere aanvangsleeftijd van eerste gebruik en problematisch gebruik’, ‘het aantal jaren dat men verslaafd is’ en ‘het aantal jaren dat men verslaafd is’ geen ernstigere verslavingsproblematiek van personen met een comorbide

persoonlijkheidsstoornis

te

melden.

Bij

verslaafden

met

een

persoonlijkheidsstoornis blijkt dat verslaving bij eerste graadsfamilieleden niet frequenter voorkomt

dan

bij

de

andere

groep.

Daarnaast

scoorden

verslaafden

met

persoonlijkheidsstoornis niet significant meer op de algemene ernstscore voor het levensdomein familie en sociale relaties dat door de Europ-Asi werd gemeten. Wel hebben verslaafden met een comorbide persoonlijkheidsstoornis meer last van problemen rond hun werksituatie. Wanneer we op zoek gaan naar een verklaring voor dit verschil stuiten we in de beschrijving van de DSM-IV voor persoonlijkheidsstoornissen op het volgende criterium: ‘het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties’ (APA, 1994). Door hun afwijkende manier van reageren veroorzaken zij meer problemen in situaties op de werkvloer. Ook valt op dat alcoholverslaafden met een comorbide persoonlijkheidsstoornis significant meer in behandeling (ambulant en residentieel) zijn geweest voor psychische en emotionele klachten. Dit kan erop wijzen dat mensen met een comorbiditeit de neiging hebben om sneller behandeling te zoeken (cfr. Berkson’s bias) (Berkson, 1946 in Kranzler e.a., 2003). In geval van comorbide psychiatrische problemen, stijgt de vraag naar behandeling dan ook gevoelig (Kessler e.a., 1996).

63

In een tweede deel van dit onderzoek werd een exploratieve analyse uitgevoerd die geslachtsverschillen bij alcoholverslaafde mannen en vrouwen onderzocht. Bij de ernstscore van de 7 levensgebieden van de Europ-Asi, die problemen op lange termijn voorstellen, zien we dat mannen op geen enkel levensgebied significant verschillen van vrouwen. Opvallend hierbij is dat mannelijke en vrouwelijke alcoholverslaafden weinig of niet verschillen in de ernst van hun psychische en emotionele problemen, zowel de laatste dertig dagen als op lange termijn. Bij het bekijken van enkele specifieke alcoholgerelateerde items van de Europ-Asi, zien we enkel een significant verschil bij de beginleeftijd van problematisch gebruik. Mannen beginnen op vroegere leeftijd problematisch alcohol te gebruiken dan vrouwen. Dit vonden we ook terug in de literatuur (Fillmore, 1998). Naast alcoholgerelateerde items van de EuropAsi, worden ook de items van het functioneringsgebied ‘psychische en emotionele klachten’ bekeken. Enkel het aantal keren behandeling in de residentiële hulpverlening voor psychische en emotionele klachten lijkt significant te verschillen. Daarnaast werden ook geslachtsverschillen in persoonlijkheidskenmerken en –stoornissen onderzocht. In de literatuur komt meestal naar voor dat mannen vaker externaliserende problemen hebben terwijl vrouwen meer zouden internaliseren (De Rick, 2002). Binnen ons onderzoek vertonen de mannen vaker narcistische persoonlijkheidskenmerken dan vrouwen. Verder blijken er geen significante verschillen in de gemiddelden van de dimensionele scores. We

onderzochten

hiernaast

of

er

geslachtverschillen

waren

wat

betreft

persoonlijkheidsstoornissen. De literatuur bevat hier weinig eenduidigheid over. Thevos e.a. (1993) rapporteerden dat alcoholverslaafde vrouwen meer persoonlijkheidsstoornissen hebben dan alcoholverslaafde mannen, wat ons onderzoek ook bevestigt. Binnen dit onderzoek vertonen vrouwelijke verslaafden een grotere prevalentie wat betreft het aantal persoonlijkheidsstoornissen tegenover de mannelijke verslaafden. Verder werden geen significante verschillen gevonden tussen beide geslachten. Opvallend is hier dat mannen niet vaker antisociale persoonlijkheidskenmerken vertonen dan vrouwen, wat in de literatuur wel vaak wordt aangegeven (Crawford e.a., 2003; Hesselbrock e.a., 1985; Helzer e.a., 1988; Ross e.a., 1988; Verheul e.a., 1995). Er zijn meerdere factoren die een verklaring kunnen geven voor de geringe geslachtsverschillen uit ons onderzoek. Ten eerste is de populatie uit deze studie zeer specifiek is. Dit kan zorgen voor een homogene groep, waar verschillen, en dus ook geslachtsverschillen, kleiner zijn. Het is mogelijk dat de resultaten die hier bekomen zijn

64

hierdoor niet generaliseerbaar zijn. Een andere factor die mee kan spelen, is dat een mogelijke derde variabele de geslachtsverschillen verdoezelt of vertekent.

4.2 Beperkingen en sterkten van het onderzoek

Er zijn aan deze studie een aantal beperkingen waardoor we de statistische relevantie zeker dienen te nuanceren. Vooreerst kunnen we enkele bedenkingen formuleren in verband met de gebruikte instrumenten. We gebruikten de ADP-IV om onze dimensionele en categoriale scores voor persoonlijkheidsstoornissen te extraheren. Zoals eerder vermeld is deze zelfrapportagevragenlijst zeer relevant in de persoonlijkheidsdiagnostiek, vooral omdat in de ADP-IV

rekening

wordt

gehouden

met

de

distress-component

van

persoonlijkheidsstoornissen. Een nadeel is dat de vragenlijst aantal capaciteiten vergt van de respondenten. Het invullen van items over de eigen persoonlijkheid vraagt toch een zeker introspectief vermogen. Daarnaast is het wellicht ook niet eenvoudig voor een aantal patiënten om het getrapte systeem, namelijk het feit dat men eerst de traitvragen moet invullen en afhankelijk daarvan de distressvraag dient te antwoorden, te begrijpen. Een andere bemerking is het feit dat mensen minder gemakkelijk hun eigen persoonlijkheidskenmerken als afwijkend zullen typeren omdat de eigen persoonlijkheidskenmerken beschouwd worden als vertrouwd en ego-syntoon. Een vertekening, namelijk een onderschatting, kan hier voorkomen. Naast de ADP-IV werd ook gebruikt gemaakt van de Europ-Asi. Sommige onderzoekers die geslachtsverschillen onderzocht hebben met behulp van de Europ-Asi vermoeden dat deze niet helemaal geschikt is om deze verschillen te onderzoeken. Hij zou meer gericht zijn op een mannelijke populatie en problematiek, waardoor de meer ‘vrouwelijke’ aspecten niet voldoende belicht worden. Een ander risico van het werken met interviews (Europ-Asi) ligt in het feit dat er wellicht een grote factor sociale wenselijkheid aanwezig is. Een positief punt is dan weer dat de manier van bevraging (zelfrapportage, interview) gevarieerd werd over de verschillende instrumenten, wat in het voordeel was van het onderzoek. Op basis van zelfrapportage kan snel veel informatie verzameld worden, terwijl de afname van de Europ-Asi is nuttig omdat men op gestandaardiseerde wijze objectieve data en de subjectieve mening van de respondent krijgt.

65

Een ander tekortkoming is het feit dat de gegevens uit deze scriptie ontleend zijn uit een doctoraatsstudie die niet specifiek gericht is op de onderzoeksvragen die hierboven werden geformuleerd. Een ander opzet, instrument of procedure, dat meer gericht is op het onderzoeken van comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen en alcoholverslaving of geslachtverschillen in comorbiditeit bij personen met een alcoholverslaving, zou duidelijkere informatie kunnen geven.

Een andere bemerking betreft de grootte en samenstelling van de steekproef. De proefgroep bevatte 81 respondenten. Met deze relatief kleine onderzoekspopulatie kan het zijn dat de statistische relevantie niet heel hoog ligt. Dat de verslaafden uit verschillende settings kwamen, is een pluspunt van ons onderzoek, maar nog steeds blijft onze klinische groep heel specifiek. Veralgemening naar de grotere populatie van alcoholafhankelijke personen zou niet verantwoord zijn. Om goede, gefundeerde verschillen te vinden bij personen met een alcoholproblematiek, is een meer heterogene groep nodig, die samengesteld is uit mensen uit verschillende settings.

Daarnaast moet gesteld worden dat een loutere weergave van de verschillen in persoonlijkheidskenmerken en -stoornissen slechts een beperkt beeld leveren van de complexe relatie die er in werkelijkheid bestaat tussen persoonlijkheid en verslaving (Sher & Trull, 1994). Een onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken en –stoornissen is vooral relevant wanneer deze factoren geconceptualiseerd worden naast andere causale variabelen in etiologische modellen en niet enkel als alleenstaande kenmerken/stoornissen worden beschreven. In dat opzicht was de keuze van het onderzoeksopzet niet optimaal. Het onderzoeksopzet leverde veel informatie op in relatief korte tijd. Een dergelijke werkwijze geeft namelijk een beeld van de doorsnede op één moment. Dit opzet maakte het onmogelijk om uitspraken te doen over causaliteit en evolutie van patronen van gebruik over de tijd. Een onderzoek dat zowel voor, tijdens en na de behandeling data zou verzamelen kan een suggestie zijn voor de toekomst.

66

4.3 Suggesties voor toekomstig onderzoek

Aan de hand van de vermelde tekortkomingen kan een aanzet gegeven worden tot verder onderzoek. Meer en andere onderzoeksmethodieken en een bredere populatie, zouden een beter zicht kunnen geven op de invloed van geslacht en het hebben van een comorbide persoonlijkheidsstoornis. In dit onderzoek werden enkel procedures uitgevoerd in de klinische groep. Indien we ook dergelijke gegevens zouden hebben van een controlegroep, zou dit interessant zijn om op deze manier beide groepen, en hierbij geslachtsverschillen en de variabele ‘het al dan niet hebben van een comorbide persoonlijkheidsstoornis’, te vergelijken. Zo zouden we bijvoorbeeld kunnen nagaan of de beginleeftijd van alcoholgebruik bij verslaafden lager ligt dan bij de sociale gebruikers en of er sprake is van een ‘addictive personality’. In het literatuuronderzoek werd primair en secundair alcoholisme besproken. In het kader van dit onderzoek kon dit verband niet onderzocht worden. De eventuele verschillen tussen onze twee onafhankelijke variabelen, het hebben van een comorbide persoonlijkheid en geslacht, zouden expliciet onderzocht moeten worden aan de hand van een aangepast opzet en aangepaste instrumenten. Niet alleen het huidige ziektebeeld van verslaafden, maar ook de ontwikkeling van de stoornis zou vooraf kunnen bevraagd worden. Op die manier kunnen proefgroepen duidelijk gedefinieerd worden en kan er meer verantwoord naar oorzakelijke verbanden worden gezocht tussen verslaving en persoonlijkheid. Dit geldt zeker wanneer er een follow-up onderzoek zou kunnen gebeuren. Voor een licentiaatsonderzoek valt zo een opzet hoe dan ook niet te verwezenlijken, maar in het kader van de doctoraatsstudie zou dit een interessante denkpiste kunnen zijn.

67

5

Algemeen besluit

___________________________________________________________________________

Deze

scriptie

richtte

zich

op

persoonlijkheidsdisfunctioneren. persoonlijkheidskenmerken

het

verband

Hierbij

voor

de

tussen

werd

de

alcoholafhankelijkheid

link

gelegd

alcoholafhankelijkheid

als

naar naar

en

typische comorbide

persoonlijkheidsstoornissen. In een eerste hoofdstuk gaven we een kort overzicht over wat er in de literatuur over deze samenhang geschreven werd. Uit die studie blijkt dat een aantal persoonlijkheidskenmerken gelinkt kunnen worden aan alcoholafhankelijkheid maar dat deze ook voorkomen bij andere psychiatrische stoornissen. Er is dan ook weinig empirische evidentie voor de zogenaamde ‘addictive

personality’.

Dat

persoonlijkheid

wel

degelijk

een

rol

speelt

bij

alcoholafhankelijkheid blijkt uit de grote comorbiditeit tussen persoonlijkheidsstoornissen en alcoholafhankelijkheid. persoonlijkheidsstoornis

Daarbij een

bleken

vooral

prominente

rol

de te

antisociale spelen

in

en de

de

borderline

prevalentie

van

persoonlijkheidsstoornissen bij alcoholafhankelijkheid. Een beperking van de bestaande studies is het feit dat er weinig tot geen gebruik werd gemaakt van vragenlijsten die uitgaan van de DSM-IV criteria. Daarom werd in deze empirische studie gebruik gemaakt van de Europ-Asi en de DSM-IV. Rond geslachtsverschillen in persoonlijkheidstoornissen tussen alcoholverslaafden kon men in de literatuur geen eenduidige conclusie trekken, behalve bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze komt beduidend vaker voor bij alcoholverslaafde mannen dan bij alcoholverslaafde vrouwen. In een tweede hoofdstuk bespraken we de onderzoeksvragen, methode en resultaten van onze eigen empirische studie. Net als in de literatuur gaven deze onderzoeksresultaten een grote comorbiditeit terug tussen alcoholafhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen. Voor wat betreft de persoonlijkheidskenmerken kwamen de borderline, afhankelijke en depressieve persoonlijkheidskenmerken

het

vaakst

voor,

dit

conform

de

literatuur

rond

persoonlijkheidskenmerken. Indien we de categoriale scores in acht nemen, blijkt ook hier vooral de borderline persoonlijkheidsstoornissen de belangrijkste comorbide stoornis te vormen. Eerst werd een vergelijking gemaakt tussen verslaafden met een comorbide persoonlijkheidsstoornis en verslaafden zonder bijkomende stoornis. Vertrekkende vanuit de literatuur konden we ervan uitgaan dat de groep verslaafden bij wie een comorbide stoornis

68

werd gediagnosticeerd een ernstigere alcoholproblematiek zou kennen dan de andere groep. In ons onderzoek stoten we inderdaad op een aantal verschillen tussen beide groepen. De eerste groep kent significant meer problemen op vlak van ‘arbeid, opleiding en inkomen’ en op vlak van ‘psychische en emotionele problemen’. Op vlak van ‘lichamelijke gezondheid’, ‘alcoholgebruik’, ‘justitie en politie’ en ‘familie en sociale relaties’ vonden we echter geen significante verschillen terug. We kunnen dus stellen dat de twee groepen wel degelijk van elkaar verschillen maar dat deze verschillen zeer gering zijn. Daarnaast werd een vergelijking gemaakt tussen vrouwelijke en mannelijke alcoholafhankelijken. In dit onderzoek kwam naar voor dat alcoholverslaafde vrouwen meer persoonlijkheidsstoornissen hebben dan alcoholverslaafde mannen, wat in de literatuur bevestigd wordt. Er werd wel geen geslachtsverschil gevonden tussen de verschillende persoonlijkheidskenmerken en – stoornissen onderling. De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat alcoholverslaving een zeer heterogene stoornis is, waarmee ik nog eens het belang van individuele assessment wil benadrukken. Deze moet uitmaken op welke variabelen de verslaafde laag of hoog scoort en zo moet men nagaan welke de belangrijkste knelpunten zijn. Op die manier wordt een specifieke indicatiestelling bekomen en kan een effectieve behandeling afgestemd worden op individuele noden. Zo kan een zorg op maat gegarandeerd worden. Ons onderzoek kent een aantal beperkingen waardoor we de resultaten voorzichtig moeten analyseren. Het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen met de ADP-IV heeft een aantal moeilijkheden tot gevolg, vooral met betrekking tot de vereiste zelfreflectie en de moeilijkheidsgraad van de opbouw. Daarnaast mogen we niet vergeten dat deze populatie zeer homogeen is, waardoor de resultaten moeilijk te veralgemenen zijn. Ten slotte moeten we ook bedachtzaam zijn in het interpreteren van resultaten met betrekking tot comorbiditeit, aangezien een aantal DSM-criteria soms impliceren dat er een verslaving aanwezig is.

69

Referenties ___________________________________________________________________________

Allport, G.W., (1961), Pattern and growth in personality, New York: Holt, Rinehart & Winston

Ambrogne, J., (2002), Reduced-risk drinking as a treatment goal: what clinicians need to know, Journal of Substance Abuse Treatment, 22, 45-53

American Psychiatric Association, (1994), Diagnostical and statistical Manual of mental Disorders, 4th edition, Washington, DC: American Psychiatric Association

American Psychiatric Association, (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn, text revision, Washington, DC: American Psychiatric Association

Anthenelli, R.M., Smith, T.L., Irwin, M.R. & Schuckit, M.A., (1994), A comparative study of criteria for subgrouping alcoholics: The primary/secondary diagnostic scheme versus variations of the type 1/type 2 criteria, American Journal of Psychiatry, 151 (10), 1468-1474

Babor, T.F., Hoffman, M., DelBoca, F.K., Hesselbrock, V., Meyer, R.E., Dolinsky, Z.S., & Rounsavil, B., (1992), Types of alcoholics, I: Evidence for an empirical derived typology based on indicators of vulnerability and severity, Archives of General Psychiatry, 49, 599-608

Barnes, G.E. (1983), Clinical and personality characteristics, In B. Kissin & H. Begleiter (Eds.) The pathogenesis of alcoholism: Psychosocial factors (6), 113-196. New York: Plenum Press

Barnes, G.E., Murray, R.P., Patton, D. Bentler, P.M. & Anderson, R.E., (2000), The addiction-prone personality, New York: Kluwer Academic/Plenum Publisher

70

Bayingana, K., Demarest, S., Gisle, L., Hesse, E., Miermans, P., Tafforeau, J. & Van der Heyden, J., (2006), Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 2004 – Synthese, Niet gepubliceerd manuscript, Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid

Becker, D.F., Grilo, C.M., Edell, W.S. & McGlashan, T.H., (2000), Comorbidity of Borderline Personality Disorder With Other Personality Disorders in Hospitalized Adolescents and Adults, American Journal of Psychiatry, 157, 2011-2016

Benjamin, L.S., (1997), Special Feature: Personality Disorders: Models for Treatment and Strategies for treatment development, Journal of Personality Disordres, 11 (4), 307-324

Blackburn, R., (1996), Replicated personality disorder clusters among mental disordered offenders and their relation to dimensions of personality, Journal of Personality Disorders, 10 (1), 68-81

Blashfield, R.K. & Intoccia, V., (2000), Growth of the Literature on the Topic of Personality Disorders, American Journal of Psychiatry, 157, 472-473

Blum, S.B., (1989), Dual Diagnosis: Psychoactive substance dependence and the personality disorders, Journal of Psychoactive Drugs, 21, 139-144

Birtchnell, J., (1991), The measurement of dependence bij questionnaires, Journal of Personality Disorders, 5, 258-295

Boullart, M., (2006), Persoonlijkheidsstoornissen bij alcoholverslaving, Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad Licentiaat in de Psychologie aan de Universiteit te Gent, Gent

Brady, K.T., Grice, D.E., Dustan, L. & Randall, L., (1993), Gender differences in substance use disorders, American Journal of Psychiatry, 150, 1707-1711

Breckler, S.J., (1984), Empirical validation of affect, behavior and cognition as distinct componentes of attitudes, Journal of Personality and Social Psychology, 47, 1191-1205

71

Brennan, P.L., Moos R.H. & Kim, J.Y. (1993), Gender differences in the individual characteristics and life contexts of late-middle-aged and older problem drinkers, Addiction, 88, 781-790

Brienza, R.S. & Stein, M.D., (2002), Alcohol use disorders in primary care: Do genderspecific differences exist?, Journal of General Internal Medicine, 17, 387-397

Bronstein, R.F., (1998), Reconceptualizing personality diorder diagnosis in the DSM-V: The discriminant validity challenge, Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 333-343

Broothaerts, J.P., (1992), Verslavingsgedrag en gedragstherapie bij alcoholisten, In Pype, G., Hebbrecht, M., Verbruggen, G. & Broothaerts, J.P, Psychotherapie en Alcoholisme, Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, uitgave 7, 1992

Brown, S.A. & Schuckit, M.A., (1988), Changes in depression among abstinent alcoholics, Journal of Studies on Alcohol, 49 (5), 412-417

Burden, J.L. & Maisto, S.A., (2000), Expectancies, evaluations and attitudes: Prediction of college student drinking behavior, Journal of Studies on Alcohol, 61, 323-331 Bureau Alcohol Voorlichtings Plan, (1995), Feiten over alcohol (7de ed.), Rijswijk: Bureau Alcohol Voorlichtigs Plan

Cadoret, R.J., Troughton, E. & Widmer, R., (1984), Clinical difference between antisocial and primary alcoholics, Comprehensive Psychiatry, 25, 1-8

Cecero, J., Ball, S. & Tennen, H., (1999), Concurrent and predictive validity of antisocial personality disorder subtyping among substance abusers, Journal of Nervous Mental Disorders, 187, 478-486

Chafetz, M.E., (1959), Pratical and theoretical considerations in the psychotherapy of alcoholism, Quarterly Journal of Studies in Alcohol, 20, 281-291

72

Chassin, L., Flora, D.B. & King, K.M., (2004), Trajectories of Alcohol and drug use and dependence from adolescence to adulthood: The effects of familial alcoholism and personality, Journal of Abnormal Psychology, 113, 483-489

Cloninger, C.R., Sigvardsson, S. & Bohman, M., (1988), Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 12, 494-505

Colder, C.R & Chassin, L., (1999), The psychosocial characteristics of alcohol users versus problem users: Data from a study of adolescents at risk, Development and Psychopathology, 11, 321-348

Conley, J.J. & Prioleau, L.A., (1983), Personality typology of men and women, Alcholics in relation to etiology and prognosis, Journal of Studies on Alcohol, 44 (6), 996-1010

Cooper, M.L., Frone, M.R., Russell, M. & Mudar, P., (1995), Drinking to regulate positive and negative emotions: A motivational model of alcohol use, Journal of Personality and Social Psychology, 69, 990-1005

Costa, P.T., & McCrae, R. R., (1992), Normal personality assessment in clinical practice: the NEO Personality Inventory, Journal of Psychological Assessment, 4, 5-13

Crawford, V., Crome, I.B. & Clancy, C., (2003), Co-existing problems of mental health and substance misuse (dual diagnosis): A literature review, Drugs: education, prevention en policy, 10, 1-74

Dawe, S. & Richmond, R., (1997), Controlled Drinking as a Treatment Goal in Australian Alcohol Treatment Agencies, Journal of Substance Abuse Treatment, 14, 81-86

Dawson, D., (1996), Gender differences in the risk of alcohol dependence, United States, 1992, Addiction, 91, 1831-1842

73

DeJong, C.A.J., van der Staak, C.P.F. & van den Brink, W., (1995), Memories of Parental Rearing and Personality Pathology in Male Alcoholics, European Addiction Research, 1, 199-205

Delerue, K., (2006), De behandeling van alcoholverslaving en het verband met relationele en persoonlijkheidsvariabelen, Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad Licentiaat in de Psychologie aan de Universiteit te Gent, Gent

Depreitere, J., Van Den Ameele, H., De Bisschop, E. & Isebaert, L., (2002), Korte oplossingsgerichte systematisch aanpak van probleemdrinkers en alcoholafhankelijken op een poliklinisch ontwenningscentrum, Tijdschrift voor Geneeskunde, 58, 651-659

De Rick, A., (2005), Cursus psychoanalytische therapie, Universiteit Gent

Derksen, J.J.L., (1993), Handboek persoonlijkheidsstoornissen. Diagnostiek en behandeling van DSM-IV en ICD-10 persoonlijkheidsstoornissen, Utrecht, De Tijdstroom

De Sleutel, (2005), Handleiding European Addiction Severity Index, Handleiding voor de training en afname van EuropASI interviews en Follow-up ASI Interviews

De Zwart & Van Wamel, (1997), Alcoholgebruik, geografische verschillen, Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.13, R.I.V.M., Bilthoven (01.05.08, http://www.rivm.nl/)

Dom, G., De Bruyn, P., De Hert, M., Dillen, C., Hebbrecht, M. & Stols, P., (1999), Dubbeldiagnose, als verslaving en psychische problemen samengaan, Berchem: Uitgeverij EPO

Drake, R.E. & Mueser, K.M., (2000), Psychosocial Approaches to Dual Diagnosis, Schizophrenia Bulletin, 26 (1), 105-118

Driessen, M., Arolt, V., John, U. Veltrup, C. & Dilling, H., (1996), Psychiatric comorbidity in hospitalised alcoholics after detoxifiation treatment, European Addiction Research, 2, 17-23

74

Drummond, D.C., (2000), What does cue-reactivity have to offer clinical research? Addiction, 95 (2), 129-144

Dulit, R.A., Fyer, M.R., Haas, G.L., Sullivan, T. & Frances, A.J., (1990), Substance abuse in borderline personality disorder, American Journal of Psychiatry, 147, 1002-1007

Dulit, R.A., Fyer, M.R., Miller, F.T., e.a., (1993), Gender differences in sexual preference and substance-abuse of inpatients with borderline personality disorder, Journal of Personality Disorders, 7 (2), 182-185

Fillmore, K.M., (1987), Women’s drinking across the adult life course as compared to men’s, British Journal of Addiction, 82, 801-811

Flynn, P.M., Craddock, S.G., Luckey, J.W., Hubbard, R.L. & Duntaman, G.H., (1996), Comorbidity of antisocial personality and mood disorders among psychoactive substancedependent treatment clients, Journal of Personality Disorders, 10 (1), 56-67

FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie, (2003), Wat drinkt de Belg? Niet gepubliceerd manuscript. FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie

Frances, A.J., (1993), Dimensional diagnosis of personality – Not whether, but when and which, Psychological Inquiry, 4, 110-111

George, T.P. & Krystal, J.H. (2000), Comorbidity of psychiatric and substance abuse disorders, Journal of Abnormal Psychology, 13 (3), 327-331

Goossens, E, (2006), Adaptieve en maladaptieve persoonlijkheid en psychopathie, Scriptie ingediend tot het behalen van de graad Licentiaat in de Psychologie aan de Universiteit te Gent, Gent

75

Grant, B.F., (1997),

Prevalence and correlates of alcohol use and DSM-IV alcohol

dependence in the United States: Results of the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey, Journal of Studies on Alcohol, 58 (5), 464-473

Haigh, R., (2000), Psychosocial treatment programmes for personality disorders: service developments and research (correspondence), British Journal of Psychiatry, 177

Helzer, J.E., (1987),

Epidemiology of alcoholism,

Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 55, 284-292

Helzer, J.E. & Przybeck, T.R., (1988), The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment, Journal of Studies on Alcohol, 49, 219-224

Hesselbrock, M.N., Meyer, R.E. & Keener, J.J., (1985), Psychopathology in hospitalized alcoholics, Archives of General Psychiatry, 42, 1050-1055

Hodgson, R.J., (1991), Substance misuse, Behavioural Psychotherapy, 19 (1), 80-87

Hser, Y., Polinsky, M.L., Maglione, M., & Anglin, M.D., (1999), Matching Clients’ Needs With Drug Treatment Services, Journal of Substance Abuse Treatment, 16 (4), 299-305

Janoswski, D.S., Boone, A., Morter, S., & Howe, L., (1999), Personality and alcohol/substance-use disorder patient relapse and attendance at self-help group meetings, Alcohol & Alcoholism, 34 (3), 359-369

Jones, B.T., Corbin, W. & Fromme, K., (2001), A review of expectancy theory and alcohol consumption, Addiction, 96, 57-72

Jonsdottir-Baldorsson, T. & Horvath, P., (1987), Borderline personality-disordered alcoholics in Iceland: Descriptions on demographic, clinical and MMPI variables, Journal of Consultation and Clinical Psychology, 55, 738-741

76

Kaufman, E., & McNaul, J.P., (1992), Recent developments in understanding and treating drug abuse and dependence, Hospitality and Community Psychiatry, 43, 223-236

Keller, M., (1972), The oddities of alcoholism, Quarterly Journal of Studies in Alcohol, 33, 1147-1148

Kessler, R.C., Crum, R.M., Warner, L.A., Nelson, C.B., Schulenberg, J. & Anthony, J.C., (1997), Life-time occurence of DSM-II-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey, Archives of General Psychiatry, 54, 313-321

Kessler, R.C., Nelson, C.B., McGonagle, K.A., Edlund, M.J., Frank, R.G. & Leaf, P.J., (1996), Epidemiology of co-occuring addictive and mental disorders: Implications for prevention and service utilization, American Journal of Orthopsychiatry, 66 (1), 17-31

Kliniek

St.-Jozef

vzw,

Centrum

voor

Psychiatrie

en

Psychotherapie,

(2008),

http://www.sintjozefpittem.be/index.htm, (06/05/08)

Knop, J., Teasdale, T.W., Schulsinger, F. & Goodwin, D.W., (1985), A prospective study on young men at high risk for alcoholism: school behavior and achievement, Journal of Studies on Alcohol, 46 (4), 273-278

Kokkevi, A., & Hartgers, C., (1995), EuropASI: European adaptation of a multidimensional assessment instrument for drug and alcohol dependence, European Addiction Research, 1, 208-210

Kokkevi, A., Stefanis, N., Anastasopoulou, E. & Kostogianni, C., (1998), Personality disorders in drug abusers: prevalence and their association with axis I disorders as predictors of treatment retention, Addictive Behaviors, 23 (6), 841-853

Kosten, T.A., Kosten, T.R. & Rounsaville, B.J., (1989), Personality disorders in opiate addicts show prognostic specificity, Journal of Substance Abuse Treatment, 6, 163-168

77

Kranzler, H.R. & Rosenthal, R.N., (2003), Dual diagnose: alcohilsm and co-morbid psychiatric disorders, American Journal on Addictions, 12, 26-40

Kushner, M., Sher, K.J & Beitman, B., (1990), The relation between alcohol problems and the anxiety disorders, American Journal of Psychiatry, 147, 685-695

Lammers,

S.M.M.,

Mainzer,

D.E.H.

&

Breteler,

M.H.M.,

(1995),

Do

alcohol

pharmacokinetics in women vary due to the menstrual cycle?, Addiction, 90, 23-30

Lammers, S.M.M., Schippers¸G.M. & van der Staak, C., (1995), Submission and rebellion: excessive drinking of women in problematic heterosexual partner relationships, International Journal of the Addictions, 30, 901-917

Leigh, B.C., (1989b), In search of the seven dwarves: Issues of measurements and meaning in alcohol expectancy research, Psychological Bulletin, 105, 219-229

Levy, K.N., Phil, M., Becker, D.F., Grilo, C.M., Mattanah, J.J.F., Garnet, K.E., Quilan, D.M., Edell, W.S. & McGlashan, T.H., (1999), Concurrent and Predictive Validity of the Personality Disorder Diagnosis in Adolescent Inpatients, American Journal of Psychiatry, 156, 1522-1528

Lewis, C.E., Rice, J. & Helzer, J.E., (1983), Diagnostic interactions: Alcoholism and antisocial personality, Journal of Nervous and Mental Disease, 171 (2), 105-113

Lilienfeld, S.O., Waldman, I.D. & Israel, A.C., (1994), A critical examination of the use of the term ‘comorbidity’ in psychopathology research, Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 71-83

Linehan, M.M, (1993), Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder, New York: Guilford Press

Loas, G., Borghe, J.Y. & Delahouse, J., (1994), Affective dependency and primary alcoholism, Schweiz Archives of Neurology and Psychiatry, 145, 35-38 78

Lowman, C., Hunt, W.A., Litten, R.Z. & Drummond, D.C., (2000), Introduction. Research prespectives on alcohol craving: an overview, Addiction, 95 (2), 45-54

Mann, K., Hintz, T. & Jung, M., (2004), Does psychiatric comorbidity in alcohol-dependent patients affect treatment outcome?, European Archives of Clinical Neuroscience, 254, 172181

Marchiori, E., Loschi, S., Marconi, P.L., Mioni, D., & Pavan, L., (1999), Dependence, locus of control, parental bonding, and personality disorders: a studying alcoholics and controls, Alcohol and Alcoholism, 34 (3), 369-401

McCown, W.G., (1988), Multi-impulsive personality disorder and multiple substance abuse: Evidence from members of self-hulp groups, British Journal of Addiction, 83, 431-432

McGue, M., Slutske, W., Taylor, J. & Iacono, W.G., (1998), Personality and susbtance use disorders: Effects of gender and alcoholism subtype, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 21, 513-520

Merikangas, K.R., Stevens, D.E. & Fenton, B., (1998), Co-morbidity and familial aggregations of alcoholism and anxiety disorders, Psychological Medicine, 28, 773-788

Merikangas, K.R., Stolar, M., Stevens, D.E., Goulet, J., Preisig, M.A., Fenton, B., Zhang, H., O’Malley, S.S. & Rounsaville, B.J., (1998), Familial transmission of substance use disorders, Archive of General Psychiatry, 55, 973-979

Mervielde, I., (1998), Persoonlijkheidspsychologie I, Gepubliceerd handboek binnen de vakgroep Ontwikkelings- en Persoonlijkheidspsycholgie, Faculteit Pedagogische en Psychologische Wetenschappen, Universiteit Gent, Academia Press

Mervielde, I. & De Fruyt, F., (2002), Persoonlijkheidspsychologie I & II, Gepubliceerd handboek binnen de vakgroep Ontwikkelings- en Persoonlijkheidspsycholgie, Faculteit Pedagogische en Psychologische Wetenschappen, Universiteit Gent, Academia Press

79

Millon, T., (1994), Personality Disorders: Conceptual distinctions and classification issues, In Costa, P.T. & Widigers, T.A, (Eds), Personality disorders and the five-factor model of personality, Washington, DC: American Psychological Assocation, 279-301

Millon, T., (1996), Disorders of personality. DSM-IV and Beyond, (2de ed.), New York: Willey-Interscience

Mills, J.K. & Taricone, P.F., (1991), Interpersonal dependency and locus of control as personality correlates among adult male alcoholics undergoing residential treatment, Psychological Reports, 106, 74-84

Mineka, S., Watson, D. & Clarck, L.E.A., (1998), Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders, Annual Review of Psychology, 49, 377-412

Morgenstern, J., Langenbucher, J., Labouvie, E. & Miller, K.J., (1997), The comorbidity of alcoholism and personality disorders in al clinical population: prevalence rates and relation to alcohol typology variables, Journal of Abnormal Psychology, 106 (1), 74-84

Movalli, M.G., Madeddu, F., Fossati, A. & Maffei, C., (1996), Personality disorders (DSMIII-R, DSM-IV): Prevalence in alcoholics and influence on drop out form treatment, Alcohol and Alcoholism, 8, 47-52

Mueser, K.T., Drake, R.E. & Wallach, M.A., (1998), Dual diagnosis: a review of etiological theories, Addictive Behavior, 23, 717-734

Nace, E.P., (1990), Substance abuse and personality disorder, Journal of Chemical Dependency Treatment, 3 (2), 183-198

Nadeau, L., Landry, M. & Racine, S., (1999), Prevalence of Personality Disorders Among Clients in Treatment for Addiction, The Canadian Journal of Psychiatry, 44, 592-596

Nathan, P., (1988), The addictive personality is the behavior of the addict, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 183-188 80

Needle, R.H., Su, S.S. & Doherty, W.J., (1990), Divorce, remarriage and adolescent substance use: a prospective longitudinal study, Journal of Marriage and the Family, 52, 157169

Newcomb, M.D. & Felix-Ortiz, M, (1992), Multiple protective and risk factors for drug use and abuse: cross-sectional and prospective findings, Journal of Personality and Social Psychology, 63, 280-296

O’Connor, R.M. & Colder, C.R., (2005), Predicting alcohol patters in first-year college students trough motivational systems and reasons for drinking, Psychology of Addictive Behaviors, 19, 10-20

Pani, P.P., Trogu, E., Contu, P., Agus, A. & Gessa, G.L., (1997), Psychiatric severity and treatment response in a comprehensive methadone maintenance program, Drug and Alcohol Dependence, 48, 119-126

Paris, J., (1997), Childhood Trauma as an etiological factor in the personality disorders, Journal of Personality Disorders, 11 (1), 34-49

Parker, G., Both, L., Olley, A., Hadzi-Pavlovic, D., Irvine, P. & Jacobs, G., (2002), Defining disordered personality functioning, Journal of Personality Disorders, 16 (6), 503-522

Perry, K., Banon, M. & Ianini, K., (1999), Psychotherapy for Personality Disorders, American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1320

Piedmont, R.L. & Ciarrochi, J.W., (1999), The Utility of the Revised NEO Personality Inventory in an Outpatiënt, Drug, Rehabilitation Context, Psychology of Addictive Behaviors, 13 (3), 213-226

Poldrugo, F. & Forti, B., (1988), Personality disorders and alcoholism treatment outcome, Drug and Alcohol Dependency, 21, 171-176

81

Prochaska, J., DiClemente, C. & Norcross, J., (1992), In search of how people change : applications to addictive behaviors, American Psychologist, 47 (9), 115-1123 Psychiatrisch

Ziekenhuis

Onze-Lieve-Vrouw,

(2008),

http://www.pzolv.be/index.php,

(06/05/08) Ravera, F. & Bertolli, R., (2003), Psychopathological aspects on drug addiction, (31.08.08, http://www.cresti.it/Versione-Inglese/Lectures/psychopathological_aspects)

Ravndal, E., & Vaglum, P., (1995), The Influence of Personality Disorders on Treatment Completion in a Hierarchical Therapeutic Community for Drug Abusers: A Prospective Study, European Addiction Research, 1, 178-186

Rebecca, S., Brienza, M.D., MPH & Stein, M.D., (2002),

Review: Do Gender-specific

Differences Exist?, Alcohol Use Disorders in Primary Care, 17

Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L. & Goodwin, F.K., (1990), Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse, Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study, Journal of the American Medical Association, 264 (19), 2511-2518

Rillaert, E., (2002), Etiologie, klinisch beeld, diagnostiek en behandeling van verslaving met aandacht voor ‘dubbel diagnoses’, Scriptie ingediend tot het behalen van de graad Licentiaat in de Psychologie aan de Universiteit te Gent, Gent

Robins, T.W. & Everitt, B.J., (1999), Drug addiction: Bad habits add up, Nature, 398, 567570

Rounsaville, B.J., Dolinsky, Z.S., Babor, T.F. & Meyer, R.E., (1987), Psychopathology as a predictor of treatment outcome in alcoholism, Archives of General Psychiatry, 44, 505-513

82

Ross, H.E., Glaser, F.B. & Germanson, T., (1988), The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems, Archives of General Psychiatry, 45, 10231031

Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O.J., Costa, P.T., Riddle, M.A., Liang, K., Hoehn-Saric, R., Grados, M.A. & Cullen, B.A.M., (2000), Personality disorders and normal personality dimensions in obsessive-compulsive disorder, British Journal of Psychiatry, 177, 457-462

Saulsman, L.M. & Page, A.C., (2004), The fice-factor model and personality disoerder empirical literature: a meta-analytic review, Clinical Psychology Review, 23, 1055-1085

Schaap, G.E., (1987), De Therapeutische Gemeenschap voor Alcoholisten. Diagnostiek, behandeling en effectiviteit bij afhankelijkheidsproblemen. Proefschrift ter verkrijging van het doctoraat in de geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Groningen. Maastricht: Van Gorcum Assen

Schacht, T.E., (1985), DSM-III and the Politics of Truth, The American Psychologist, 40, 513-521

Schaefer, S., Evans, S. & Sterne, M., (1985), Incest among women in recovery from drug dependency: correlation and implication for treatment, Journal of Adolescent Health Care, 6, 439-444

Schuckit, M.A., (1985), The clinical implications of primary diagnostic gorups among alcoholics, Archives of General Psychiatry, 42, 1043-1049

Schuckit, M.A., (1998), Biological, psychological and enviromental predictors of the alcoholism risk: A longitudinal study, Journal of Studies on Alcohol, 59 (5), 485-494

Schuckit, M.A., Klein, J., Twitchell, G. & Smith, T.L., (1994), Personality test scores as predictors of alcoholism almost a decade later, American Journal of Psychiatry 151, 10381042

83

Schuckit, M.A. & Smith, T.L., (1996), An 8 year follow-up of 450 sons of alcoholic and control subjects, Archives of General Psychiatry 53, 202-210

Schuckit, M.A., Tipp, J.E., Bergman, M., Reich, W., Hesselbrock, V.M. & Smith, T.L., (1997a), Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2945 alcoholics, American Journal of Psychiatry, 154, 948-957

Schotte, S.K.W. & De Doncker, D, (2000), De ADP-IV: een vragenlijst voor een therapeutische georiënteerde diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, Psychopraxis, 2, 267-273

Schotte, S.K.W., De Doncker, D., Dmitruk, D, Van Mulders, I, D’Haenen, H. & Cosyns, P, (2004), The ADP-IV questionnaire: Differential validity and concordance with the semistructured interview, Journal of Personality Disorders, 18 (4), 405-419

Schwoon, D.R. & Saake, G., (1997), Female alcoholism: Approaches towards a differential diagnosis, European Addiction Research, 3, 11-21

Scoufis, P. & Walker, M., (1982), Heavy drinking and the need for power, Journal of Studies on Alcohol, 43 (9), 1010-1019

Sher, K.J., Walitzer, K.S., Wood, P.K. & Brent, E.E., (1991), Characteristics of the children of alcoholic: Putative risk factors, substance use and abuse, and psychopathology, Journal of Abnormal Psychology, 100 (4), 427-448

Sher, K.J. & Trull, T.J., (1994), Personality and disinhibitory psychopathology: Alcoholism and antisocial personality disorder, Journal of Abnormal Psychology, 62, 103

Shivani, R., Goldsmith, R.J. & Anthenelli, R.M., (2002), Alcoholism and psychiatric disorders, Diagnostic challenges, Alcohol Research & Health, 26 (2), 90-98

Silber, A., (1974), Rationale for the technique of psychotherapy with alcoholics, International Journal of Psychoanalitycal Therapy, 3, 28-47 84

Skodol, A.E., Rosnick, L., Kellman, H.D., Oldham, J. & Hyler, S.E., (1988), Validating structured DSM-III-R personality disorder assessments with longitudinal data, American Journal of Psychiatry, 145, 1297-1299

Smart, R.G. & Murray, G.F., (1983), Drug abuse and affluence in five countries: a study of economic and health conditions, 1960-1975, Drug and Alcohol Dependence, 11, 297-307

Storme, J., (2001), Geslachtsverschillen bij alcoholverslaving in een Freudiaans-Lacaniaans perspectief, Scriptie ingediend tot het behalen van de graad Licentiaat in de Psychologie aan de Universiteit te Gent, Gent

Sutker, P.B., Allain, A.N., (1988), Issues in personality conceptualizations of addictive behaviors, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 172-182

Tarter, R.E. & Vanyukov, M., (1994), Alcoholism: A developmental disorder, Journal of Consultation in Clinical Psychology, 62, 1096-1107

Templer, D.I., Ruff, C.A. & Ayers, J., (1974), Essential alcoholism and family history of alcoholism, Quarterly Journal of Studies in Alcohol, 35, 655-657

Thevos, A.K., Brady, K.T., Grice, D., Dustan, L. & Malcolm, R., (1993), A comparison of psychopathology in cocaine and alcohol dependence, American Journal of Addiction, 2, 279268

Thombs, D.L., (1999), Introduction to Addictive Behaviors (ed. 2), New York, Londen: The Guilford Press

Toner, B.B., Gillies, L.A., Prendergast, P., Cote, F.H. & Brown, C., (1992), Substance use disorders in a sample of Canadian patients with chronic mental illness, Hospital Community Psychiatry, 43 (3), 251-254

Torrens, M. & Martin-Santos, R., (2000), Why do people abuse alcohol and drugs?, Current Opinion in Psychiatry, 13, 285-289 85

Trull, T.J., Sher, K.J., Minks-Brown, C., Durbin, J. & Burr, R., (2000), Borderline personality disorder and substance use disorders: a review and integration, Clinical Psychology Review, 20, 235-253

Trull, T.J., Waudby, C.J. & Sher, K.J., (2004b), Alcohol, tobacco and drug use disorders and personality symptoms, Experimental and Clinical Psychopharmacology, 12 (1), 65-75

Tsuang, M.T., Lyons, M.J., Meyer, J.M., Doyle, T., Eisen, S.A., Goldberg, J., True, W., Lin, N., Toomey, R. & Eaves, L., (1998), Co-occurrence of abuse of different drugs in men. The role of drug-specific and shared vulnerabilities, Archives of General Psychiatry, 55, 967-972

Van den Bree, M.B., Johnson, E.O., Neals, M.C. & Pickens, R.W. (1998), Genetic and environmental influences on drug use and abuse/dependence in male and female twins, Drug and Alcohol Dependence, 52, 231-241

Van den Brink, W., (1995), Personality disorders and addiction, European Addiction Research, 1, 161-165

Van den Brink, W., (1996a), Epidemiologie en classificatie van alcoholproblemen, In Geerlings, P., van den Brink, W. & Schippers, G., Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen (1-9), Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum

Vaz-Serra, A., Canavarro, M.C. & Ramalheira, C., (1998), The Importance of Family Context in Alcoholism, Alcohol & Alcoholism, 33 (1), 37-41

Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (1991), Document nummer 6, Achtergrondinfo drugs e.a., Brussel: VAD

Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, (2002), Schatting van het problematisch alcoholgebruik/misbruik in Vlaanderen en België, Brussel: VAD

86

Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, (2003), Alcoholgebruik en –misbruik naar leeftijd in België. Analyse op basis van de gezondheidsenquête en het huishoudbudgetonderzoek, Brussel: VAD

Verheul, R. & van den Brink, W., (1999), The role of personality pathology in the aetiology and treatment of substance use disorders, Journal of Abnormal Psychology, 13 (2), 163-169

Verheul, R., van den Brink, W. & Hartgers, C., (1995), Prevalence of personality disorders among alcoholics and drug addicts: An overview, European Addiction Research, 1, 166-177

Verheul, R., van den Brink, W., Spinhoven, P.H. & Haringsma, R., (2000), Richtlijnen voor klinische diagnostiek van DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen, Tijdschrift voor Psychiatrie, 42 (6), 409-422

Verlinde, F., (2006), De rol van impliciete attitudes in alcoholgebruik, Scriptie ingediend tot het behalen van de graad Licentiaat in de Psychologie aan de Universiteit te Gent, Gent

Warner, L.A., Kessler, R.C., Hughes, M., Antony, J.C. & Nelson, C.B., (1995), Prevalence and correlates of drug use and dependence in the United States, Results from the National Comorbidity Survey, Archives of General Psychiatry, 52, 219-229

Westen, D. & Shedler, J., (2000), A Prototype Matching Approach to Diagnosing Personality Disorders: Toward DSM-V, Journal of Personality Disorders, 142, 109-126

Westermeyer, J. & Boedicker, A, (2000), Course, severity and treatment of substance abuse among women versus men, American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 26, 523-535

Widiger, T.A., (1991), Personality disorders dimensional models proposed for DSM-IV, Journal of Personality Disorders, 5, 386-398

Widiger, T.A. & Frances, A.J., (1994), Toward a dimensional model for the personality disorders, In Costa, P.T. & Widiger, T.A., (1994), Personality disorders and the five-factor model of personality (2th ed), Washington DC: American Psychological Association, 19-39 87

Widiger, T.A. & Rogers, H.J., (1989), Prevalence and comorbidity of personality disorders, Psychiatric Annals, 19, 132-136

Wiers, R.W., Van Woerden, N., Smulders, F.T.Y & de Jong, P.J., (2002), Implicit and explicit alcohol-related cognitions in heavy and light drinkers, Journal of Abnormal Psychology, 111, 648-658

Wilsnack, S.C. & Wilsnack, R.W., (1995), Drinking and problem drinking in US women, Recent Developments in Alcoholism, 12, 29-60

Windle, M., (1996), An alcohol involvement typology for adolescents: Convergent validity and longitudinal stability, Journal of Studies on Alcohol, 57, 627-637

Wittchen, H.U., (1996), Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric disorders, British Journal of Psychiatry, 168 (30), 9-16

Wittchen, H.U., Perkonigg, A. & Reed, V., (1996), Comorbidity of mental disorders and substance use disorders, European Addiction Research, 2, 36-47

World Drink Trends, (1998), International beverage consumption and production trends, Oxfordshire: NTC Publications Limited.

World Health Organisation, (1964), Tenth revision of the International Classification of Diseases, Chap V (F): Mental and Behavioural Disorders, Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Geneva

Yates, W.R., Petty, F. & Brown, K., (1988), Alcoholism in Males with Antisocial Personality Disorder, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24 (1), 35-38

Zack, M., Toneatto, T. & MacLead, C.M., (1999), Implicit activation of alcohol concepts by negative affective cues distinguishes between problem drinkers with high and low psychiatric distress, Journal of Abnormal Psychology, 108, 518-531

88

Zanarini, M., Frankenburg, F., Chauncey, D. & Gunderson, (1987), The diagnostic interview for personality disorders: Interrater and test-retest reliability, Comprehensive Psychiatry, 28, 467-480

89