Ouderenzorg: een patiënt met multi-morbiditeit

Ouderenzorg: een patiënt met multi-morbiditeit 1 MULTIMORBIDITEIT: HERKENNING, AANPAK EN KLINISCH REDENEREN

JAN HOEVENAARS, HUISARTS

Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Leerdoelen 2

1. Structuur en inhoud ouderengeneeskunde. 2. De principes van het chronic care model te kunnen toepassen in de zorg voor ouderen. 3. De taak van de huisarts en de taak van de praktijkondersteuner/PVK/wijkverpleegkunige inzake ouderenzorg helder te kunnen benoemen. 4. Klachten van ouderen kunnen duiden en vertalen naar aandoeningen en klinische beelden. Multimobiditeit: herkenning en aanpak

De ouderengeneeskunde 3

I. Inleiding II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en praktijkondersteuner V. Casuïstiek



I. Inleiding II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en poh/pvk/wijkverpleegkundige V. Casuïstiek


I. Inleiding 5

- Waarom eerstelijns ouderenzorg ? - Wat maakt ouderengeneeskunde zo leuk? - Doelstelling.


Waarom eerstelijnsgeneeskunde ouderenzorg? 6

We leven langer in gezondheid We leven langer met beperkingen

“Oude” bejaardenhuizen hebben afgedaan

We willen zolang mogelijk zelfstandig blijven wonen


Wat maakt ouderengeneeskunde leuk? 7

  De oudere daagt ons uit om beargumenteerd

van standaarden af te wijken, wanneer zijn of haar doelen anders zijn dan levensverlenging of genezing, wanneer standaarden elkaar tegenspreken of wanneer daarin beleid voorgesteld wordt dat onvoldoende gebaseerd is op de situatie van ouderen.   Contacten met ouderen zijn leuk, leerzaam,

verrijkend en dankbaar. Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Doelstelling 8

•  Eerstelijnsgeneeskunde, die Waar? voldoende goed is uitgerust •  om ouderen zonder en met complexe en/of meervoudige ziektelast Wat?

Hoe?

•  goed te behandelen en te begeleiden



I. Inleiding II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en poh/ pvk/ wijkverpleegkundige V. Casuïstiek


II. Complexe gezondheidsproblemen 10

Ouderengeneeskunde is complex: - vanwege multimorbiditeit - vanwege polyfarmacie - vanwege gebrek aan wetenschappelijke kennis omtrent juiste interventies Welbevinden ouderen hangt af van - lichamelijk functioneren - psychisch functioneren - sociaal functioneren Multimobiditeit: herkenning en aanpak


  Huisartsenzorg is reactieve zorg:

→patiënt komt op het spreekuur bv. pneumonie klacht

diagnose: etiologie, pathogenese, symptomen

behandeling.



  Ouderen geneeskunde is proactieve zorg:

→ouderen wordt thuis bezocht combinatie:- (multi)morbiditeit, - beperkingen, - toenemende kwetsbaarheid

Essentie: - Vroeg signalering van kwetsbaarheid - Monitoring van ziekten en beperkingen Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Kenmerken van de oudere patiënt 13

- Hoge leeftijd (circa 80 jaar) - Multimorbiditeit - Frailty of kwetsbaarheid - Geriatrische syndromen; - vallen - verwardheid - duizeligheid - incontinentie -Interdependentie - fysieke problemen - mentale problemen - sociale problemen -Interactie - ziekte en ouderdom Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Kwetsbaarheid 14

  Kwetsbaarheid ( broosheid of frailty) is

- een toenemend risico op verlies van functies - en daarmee afname van zelfredzaamheid Dus - verminderde weerstand tegen fysieke belasting in combinatie met bedreigingen van buiten. - lichamelijke en geestelijke vitaliteit neemt af - evenwicht tussen draagkracht en draaglast is wankel Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Criteria kwetsbaarheid (LASA-studie) 15

  Laag gewicht of gewichtsverlies   Verminderde longfunctie   Lichamelijke inactiviteit   Cognitieve beperkingen, achteruitgang   Slechtziendheid   Slechthorendheid   Incontinentie   Depressieve symptomen   Weinig ervaren regie over eigen leven of

achteruitgang in ervaren regie


Het meten van kwetsbaarheid 16

  Wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt veelal   NHG-Praktijkwijzer Ouderenzorg:

- pag. 151 A5: screenings-en observatie-instrumenten -kwetsbaarheid -combinatie kwetsbaarheid en functioneren -medicatie -voeding -functioneren -mobiliteit en kracht -communicatie -cognitie -psychische problematiek -belasting mantelzorg



I. Inleiding II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en praktijkondersteuner V. Casuïstiek


III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen 18

Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen (uitvoeren zorgbehandelplan/zorgpaden). 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling. 5. Valpreventie.



Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen. 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling 5. Valpreventie


Ad 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen 20

Taakgebied heeft verschillende deeltaken: -opsporing (bv. Groningen Frailty Indicator) -probleeminventarisatie -opstellen van een zorgbehandelplan -opstellen casemanagement(=uitvoeren van zorgbehandelplan en vervolgen van de kwetsbare oudere)





Ad 2. Casemanagement van specifieke doelgroepen ouderen 22

Taak: gericht op het actief volgen van gediagnosticeerde ziekten en beperkingen om achteruitgang tijdig te signaleren en te reageren. Uitgewerkt voor specifieke groepen: -ouderen met dementie -ouderen met CVA -ouderen met palliatief terminale zorg



Taken en taakgebieden van ouderenzorg: 1. Vroegtijdige opsporing en proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. 2. Casemanagement voor specifieke doelgroepen van ouderen. 3. Versterking huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Periodieke medicatiebeoordeling 5. Valpreventie Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Ad 3. Versterking van de huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 24

Drie manieren: - door betere organisatie van de instroom in de huisartsenzorg. - door POH een aantal medische taken van de huisarts te laten overnemen(kleine klachten, wondverzorging, vervolgcontroles). - door vroeg signalering en monitoring in verzorgingstehuis.





Ad 4. Periodieke medicatiebeoordeling 26

Kenmerken ouderen: -meerdere aandoeningen -een verminderde nierfunctie -niet zelfstandig wonen -verminderde cognitie -geneesmiddelengebruik niet volgens voorschrift





Ad 5. Valpreventie 28

- naar aanleiding valincident - onderdeel opsporing kwetsbare ouderen





III. Vaardigheden ouderenzorg 30

a. Inhoud zorg b. Taakbeschrijvingen


III. a Inhoud ouderenzorg 31

1. proactieve zorg 2. integrale zorg 3. samenhangende zorg


Ad 1. Proactieve zorg 32

Bij ouderen (multi)morbiditeit en daarbij beperkingen toenemende kwetsbaarheid

thuis bezoeken: -vroeg signaleren van kwetsbaarheid -monitoring van ziekten en beperkingen Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Ad 2. Integrale zorg 33

- lichamelijke gezondheid - emotioneel welbevinden - communicatie - sociale contacten - zingeving - spiritualiteit Let op: -al deze probleemgebieden staan niet op zichzelf, maar versterken elkaar! Multimobiditeit: herkenning en aanpak


Wie bieden onderdeel van deze zorg: -huisartsen -ziekenhuizen en medische specialisten -apothekers -paramedici -thuiszorg -verzorgingstehuizen -specialisten ouderengeneeskunde -sociaal geriaters en GGZ-ouderenzorg Multimobiditeit: herkenning en aanpak


Hoofddoel: - kwaliteit van leven - nadruk op behoud van functies (=zelfredzaamheid) Door: - functionele diagnostiek (=beperkingen en behandelingsmogelijkheden) - zorgdiagnostiek (=welke zorg is nodig, professional en/of vrijwilligers) - advies en consultatie Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Ad 3. Samenhangende zorg 36

1. Samenwerken binnen de keten -case complexity -care complexity 2. De huisarts in de regierol voorwaarden:-volledig mogelijk dossier -goed overzicht van zorg en zorghulpverleners 3. Casemanagement 4. Zorgcoördinatie


Casemanagement 37

1. Monitoring van het ziekteverloop en van de functionele mogelijkheden en beperkingen -de casemanager heeft als doel achteruitgang te signaleren en proactief beleid. 2 Begeleiding en ondersteuning van de patiënt -de casemanager is persoonlijke “coach” en bewaakt zorgbehandelplan. 3. Zorgcoördinatie -de casemanager regelt de juiste hulp op het juiste moment en bewaakt de samenhang. 4. Mantelzorgondersteuning -de casemanager bewaakt afstemming formele en informele zorg


Casemanagement (kwetsbare) ouderen 1e lijn 38

Uitvoering: -POH ouderenzorg: POH als casemanager POH als schakel -(Wijk)verpleegkundige van de thuiszorg -Casemanager uit ander organisatie (bv GGZ) -Zorgtrajectbegeleider (bv. vanuit ketenpartners)


Zorgcoördinatie 39

Zorgcoördinatie= de organisatie rond de individuele patiënt.

- De huisarts als regisseur/eindverantwoordelijke. - De POH-ouderzorg/PVK/wijkverpleegkundige kan taak voor een groot deel overnemen, beter invullen en huisarts ontlasten.


Zorgcoördinatie 40

Verschillende modellen zorgcoördinatie 1. Uitwisseling patiëntengegevens 2. Werkafspraken, protocollen en zorgprogramma’s 3. Multidisciplinaire zorgteams 4. Functioneel overleg op afroep 5. Team ouderenzorg -kernteam: huisarts, POH/PVK en wijkverpleegkundige -eventueel fysiotherapeut, maatschappelijk werk, geestelijk verzorger, ggz-ouderenzorg, specialist ouderengeneeskunde Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Chronic care model 41


Complexe problematiek bij ouderen 42

Problematiek is complex bij een combinatie van factoren die elkaar beïnvloeden en waarbij oorzaak en gevolg moeilijk te ontwarren zijn. Bij ouderen speelt: -multimorbiditeit, aandoeningen tgv ouder worden -beperkingen als gevolg van ziekten/aandoeningen -kwetsbaarheid -sociale beperkingen


Ziekte-kwetsbaarheid-beperkingen

Ziekte

Kwetsbaarheid

Beperkingen

Waar de cirkels elkaar overlappen is sprake van complexe problematiek Multimobiditeit: herkenning en aanpak

43

Multimorbiditeit 44

►66% van personen 65-70 jaar: 2 chronische aandoeningen ►85% van personen > 85 jaar : 2 chronische aandoeningen ►diagnostisch proces en behandeling moeilijk omdat onderliggende oorzaken tot verschillende ziektes kunnen leiden ►verschillende ziekten en aandoeningen en behandelingen daarvan beïnvloeden elkaar ►behoefte aan zorg is sterk afhankelijk kwetsbaarheid en beperkingen Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Taakbeschrijvingen 45

1. Voorwaarden proactieve, integrale en samenhangende ouderenzorg 2.Vroegsignalering en proactieve zorg kwetsbaarheid 3. Huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 4. Overige protocollen Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Ad1. Voorwaarde proactieve, integrale en samenhangende ouderenzorg 46

1.Praktijkplan ouderenzorg 2.Registratie ouderenzorg in HIS/KIS 3.Sociale kaart


Ad2. Vroeg signalering en proactieve zorg kwetsbaarheid 47

1. Opsporen risicopatiënten 2.Opsporen via casefinding 3. Systematische opsporing 4. Probleeminventarisatie via huisbezoek 5. Opstellen zorgbehandelplan 6. Casemanagement kwetsbare ouderen 7. Casemanagement Dementie 8. Casemanagement CVA 9. Casemanagement Palliatieve terminale zorg Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Ad3. Huisartsenzorg in het verzorgingstehuis 48

1. Organisatie huisartsenzorg in het verzorgingstehuis. 2.Medische taken POH/PVK/wijkverpleegkundige in het verzorgingshuis 3. Vroeg signalering en monitoring in het verzorgingstehuis Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Ad4. Overige protocollen 49

1. Valpreventie 2. Periodieke medicatiebeoordeling


AD 4.1. VALPREVENTIE contact n.a.v. een valincident of valletsel

contact NIET n.a.v. een valincident of valletsel

gevallen in afgelopen jaar?

Herhaald vallen

ja

Eenmalige val

Geen val

Mobiliteitsstoornis Fractuurrisico Syncope Aanwijsbare oorzaak

nee

Evaluatie valrisico

Geen verdere actie Multimobiditeit: herkenning en aanpak

50

Ad 4.2. Periodieke medicatiebewaking 51

Doel: Medicatiebeoordeling (huisarts en apotheker) om de behandeling met geneesmiddelen (opnieuw) af te stemmen op de verwachtingen en de doelstellingen van de patiënt, huisarts, apotheker en andere betrokken hulpverleners. -Doelen: -medicamenteuze behandeling van de patiënt te optimaliseren -therapietrouw te bevorderen -juist gebruik te bevorderen -doelmatig geneesmiddelengebruik te bevorderen Multimobiditeit: herkenning en aanpak


I. Inleiding II. Complexe gezondheidsproblemen III. Vaardigheden in proactieve zorg ouderen IV. Taak van huisarts en POH/PVK/wijkverpleegkundige V. Casuïstiek


Taken POH/PVK/wijkverpleegkundige 53

►ROL: coördinerend en casemanagement (=afstemming en ondersteuning) ● Monitoren reeds gediagnosticeerde aandoeningen en ziekten. ● Wondbehandeling. ● Begeleiding chronische pijnklachten. ● Controletaak na spreekuurcontact met de huisarts. ● Vragen van patiënten en/of familie. ● Eventueel ook voor kleine klachten. (afspraken hierover met de huisarts)


Functieprofiel POH-ouderenzorg 54

- moet complexe situaties kunnen overzien - moet eigen afwegingen kunnen maken en het beleid daarop afstemmen - moet kennis hebben van medische zorg - moet kennis hebben van geriatrische problematiek


Taak huisarts 55

● Regierol

→ regierol (= sturend)

Voorwaarden hiervoor: ►een zo volledig mogelijk dossier van de patiënt. ►een goed overzicht van de zorg door andere hulpverleners en voorzieningen.





V. Casuïstiek 57

Mevrouw de Haas, 82 jaar, woont in een aanleunwoning bij het verzorgingstehuis en is gisteren gezien door de visite-arts van de CHP. Mevrouw was gevallen; de verzorgende van het verzorgingstehuis was bang dat de heup gebroken was en had de CHP gebeld. Gelukkig geen fractuur volgens de visite-arts van de CHP. De huisarts van mevr. De Haas geeft aan u als POH/PVK/wijkverpleegkundige de opdracht een huisbezoek af te leggen en indien nodig een probleeminventarisatie te maken. Multimobiditeit: herkenning en aanpak

V. Casuïstiek 58

1.Wat is het doel van probleeminventarisatie via huisbezoek?

2.Welke instructies heeft u als POH/PVK/wijkverpleegkundige hiervoor? (c.q. denkt u hiervoor nodig te hebben?)


V. Casuïstiek 59

1. Doel: POH/PVK/wijkverpleegkundige brengt op systematische wijze de leefsituatie, de gezondheidssituatie en de gezondheidsrisico’s van de patiënt in beeld.


V. Instructies 60

Voorbereiding algemeen: -Huisarts en POH maken lijst onderdelen probleeminventarisatie via huisbezoek (T7: NHG-praktijkwijzer pag. 58) -Huisarts en POH kiezen aan de hand van achtergrondinformatie Screenings en observatie-instrumenten (TraZAG of EASYcare) (A5: NHG-praktijkwijzer pag. 151) -gespreksprotocol huisbezoek (POH) (NHG-praktijkwijzer pag. 59 (T7)) -probleeminventarisatie, zorgbehandelplan en FRADIE (B2 :NHG-praktijkwijzer pag. 101) Multimobiditeit: herkenning en aanpak

V. Casuïstiek (vervolg) 61

Mevrouw de Haas vertelt nu dat ze een zere pols heeft. Op de vraag of ze nog pijn heeft aan haar heup door de val gisteren geeft ze geen duidelijk antwoord. De verzorgende vertelt dat ze de afgelopen drie maanden al drie keer is gevallen. Hoe het komt weet de verzorgende niet. Misschien heeft het te maken met de pijn in de knie, waardoor ze moeilijk loopt en moeite heeft om uit haar stoel op te staan. Daarom gaat ze ook niet meer zo vaak naar de activiteiten in het verzorgingstehuis. Jammer, want dat is meestal wel erg gezellig. Verder zegt de verzorgende dat mevrouw de laatste tijd moeheidsklachten heeft en regelmatig incontinent is voor urine. Multimobiditeit: herkenning en aanpak


-Hoe nu verder? - schakelt u de huisarts in voor verdere diagnostiek? - gaat u zelf aan de slag? -Wat wilt u weten? - anamnese? - onderzoek? -Diagnose? Welke problemen zijn er? Is hier sprake van kwetsbare oudere? -Stelt u een zorgbehandelplan op? Multimobiditeit: herkenning en aanpak


Voorbereiding voor huisbezoek (POH/PVK/ (WVP)) - medische gegevens in HIS (probleemlijst) - eerdere screening gehad? - is er reeds probleeminventarisatie? - is er een individueel zorgbehandelplan? - is er casemanager? Wie? - wanneer voor het laatst in overleg besproken? Multimobiditeit: herkenning en aanpak


Patiënte met mogelijk de volgende problemen :

-Oudere patiënt met regelmatig vallen -Oudere patiënt met mogelijk geheugenproblematiek -Oudere patiënt verminderde sociale contacten -Oudere patiënt met moeheidsklachten -Oudere patiënt met incontinentie


V. Casuïstiek 65

Problemen: 1. Valpreventie: T16 NHG-praktijkwijzer pag. 85 2. Cognitie : A5 NHG-praktijkwijzer pag. 151 MMSE 3. Kwetsbaarheid: A5 NHG-praktijkwijzer pag. 151 GFI, EASYcare, GDS4, Eenzaamheid 4. Moeheid: cardiaal? anemie? maligniteit? 5. Incontinentie: oorzaak?


Ad 4. Moeheid: anamnese en onderzoek 66

Mevrouw de Haas is bekend met hypertensie en atriumfibrilleren. Daarnaast artrose in knieën en heupen. Ze is de laatste 4 weken 3 kg in gewicht toegenomen. Als medicatie gebruikt mevrouw hydrochloorthiazide 25 mg 1dd1t, digoxine 1dd 0,125mg, acenocoumarol volgens voorschrift, meloxicam 7,5 mg 1dd1t. Ze gebruikt op eigen initiatief regelmatig paracetamol. De laatste tijd is ze wat aan het rommelen met de medicatie. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een bloeddruk van 180/105 mmHg, onregelmatige pols en oedeem aan de benen. Ze zegt de laatste weken zwarte ontlasting te hebben Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Ad4. Moeheid 67

  Hoe nu verder?


Ad4. Moeheid 68

Aanvullend onderzoek: Lab: Hb 5.8mmol/l, creatinine 98µmol/l, natrium 145mmol/l, milde hypokaliaemie van 3.1mmol/l, BNP 638 pg/ml (verhoogd), glucose 8.1 (nuchter) ECG: AF met frequentie 90/min, tekenen LVH Echo: forse LVH met verminderde systolische linkerventrikelfunctie


Ad4. Moeheid 69

● Wat kan de oorzaak van moeheid zijn?


Ad5. Incontinentie 70

● Wat kan de oorzaak van incontinentie zijn?


Incontinentie 71

Oorzaken van incontinentie bij ouderen: 1. delirium=acute verwardheid - (urineweg)infectie - medicatie: anticholinergica antipsychotica, antidepressiva, antiparkinsonmiddelen 2. Medicatie: hypnotica, narcotica, alcohol, calciumblokkers NSAID’s, ACE-remmers (hoesten) Multimobiditeit: herkenning en aanpak

Oorzaken van bloedarmoede 72

1. Voedingstekorten 2. Niet voedingstekorten


Bloedarmoede door voedingstekorten 73

1. ijzertekort 16.6% 2. foliumzuurtekort 6.4% 3. vitamine B12-tekort 5.9% 4. foliumzuur en vit B12-tekort 2.9% 5. ijzertekort met foliumzuur en/of vitB12-tekort 2.0%


Bloedarmoede andere oorzaken 74

1. chronische ziekte 2. nier-lever- en endocriene aandoeningen 3. bloeding 4. myelodysplasie en acute leukemie


35 % 17 % 7 % 5.5%

DE VERWAARLOOSDE OUDERE Acute zelfverwaarlozing

Acute vermindering van de mogelijkheid tot goede zelfzorg

Zelfverwaarlozing bij kwetsbare ouder patiënten

Chronische zelfverwaarlozing

Oorzaken: val delier, infectie, intoxicatie, CVA

Oorzaken: samenspel van persoonlijkheid, verliesreactie, psychose, cognitie

Chronische vermindering van de wil tot goede zelfzorg

Chronische complicaties: Ondervoeding, Dehydratie, vervuiling

Vaak acute complicaties: Somatisch, Psychiatrisch, sociaal 75

Opstellen zorgbehandelplan 76

1. Voorbereiding (POH) -Model voor Probleeminventarisatie door de POH NHG-Praktijkwijzer bijlage B2, pag 101-106 2. (Voorlopige)diagnose en zorg/behandelplan -Zorgbehandelplan NHG-Praktijkwijzer bijlage B2, pag 106-109


Inhoud van Zorgbehandelplan 77

  Hoofddoel: beoogde verbetering/voorkomen                

achteruitgang Casemanager: aanspreekpunt voor patiënt en verzorger/mantelzorger Zorg-coördinator: juiste zorg en afstemming zorg Probleem: op welk gebied ligt dit (niet de diagnose) Doel: welke resultaten worden beoogd Actie huisartsenzorg: Medicatie, controle, taak POH Actie ketenpartners Evaluatiedatum: kan per probleem verschillen Evaluatie zorgplan


VRAGEN?????? 78


Bedankt 79

Bedankt en succes verder.


Ouderenzorg: een patiënt met multi-morbiditeit

Recommend Documents