Een ziekte komt zelden alleen. Werkt het Guided Care Model bij mensen met multimorbiditeit?

Een ziekte komt zelden alleen Werkt het Guided Care Model bij mensen met multimorbiditeit? Resultaten pilot 2012

Colofon © Vilans, 2013 Tekst: Lidewij Vat, Ruth Pel, Hans Vlek, Evianne Wijenberg en Barbara de Groen Eindredactie: Tekstburo Gort Diemen Vilans | Postbus 8228 | 3503 RE Utrecht Telefoon: (030) 789 2367, e-mail: [email protected] Website: www.vilans.nl

2 Rapport pilot Guided Care • maart 2013 • Vilans

In het kort Hoe kun je als huisartsenpraktijk maatwerk bieden aan patiënten met meerdere chronische ziekten? In Amerika wordt gewerkt met het Guided Care Model. Vilans heeft dit model aangepast aan de Nederlandse situatie en getest binnen vijf huisartsenpraktijken. Werkt dit model inderdaad in Nederland bij mensen met meerdere chronische ziekten? Resultaten Guided Care is een goede methode voor huisartsenpraktijken. Het biedt huisartsenpraktijken de kans om de zorg voor mensen met meerdere aandoeningen op een andere manier te organiseren. Zorgverleners noemen als belangrijkste pluspunt dat zij nu meer aandacht hebben voor de gehele situatie van de patiënt. Patiënten zijn tevreden over de aandacht voor hun persoonlijke gezondheidsdoelen en de actieve ondersteuning van zorgverleners bij het bereiken van die doelen. Guided Care werkt alleen in huisartsenpraktijken met een praktijkverpleegkundige of gedetacheerde wijkverpleegkundige. Dit vinden professionals van Guided Care  De werkwijze zit goed in elkaar en is prettig om mee te werken.  Het biedt veel mogelijkheden om de zorg aan ouderen te verbeteren.  De patiëntgerichte, proactieve benadering spreekt aan: patiënten krijgen meer verantwoordelijkheid om hun leven op de rit te krijgen.  De methode geeft een breder en beter beeld van de problematiek van de patiënt.  Guided Care kost extra tijd en geld. Dit vinden patiënten van Guided Care  Prettig om op een samenhangende manier zorg te krijgen.  Prettig om samen met zorgverleners naar oplossingen te zoeken voor problemen.  De praktijkverpleegkundige is zeer ondersteunend.  Guided Care zorgt voor (extra) aandacht, bemiddeling binnen het sociale netwerk en ondersteuning bij het opstellen van het actieplan en persoonlijke doelen.  De vragenlijst is zinvol omdat daarmee problemen helder worden. Vijf voorwaarden om Guided Care succesvol in te voeren 1. Motivatie: Guided Care lukt alleen als alle medewerkers gemotiveerd zijn om de zorg voor mensen met meerdere chronische ziekten beter te organiseren. 2. Organisatie: een goede samenwerking en multidisciplinaire overlegstructuur, helder beleid en een eenduidig registratiesysteem helpen bij een succesvolle invoering. 3. Focus op de patiënt: Guided Care wordt een succes als zorgverleners de wensen en visie van de patiënt centraal stellen en niet hun eigen mening. 4. Kennis & technieken: informatie over zelfmanagement en gesprekstechnieken als Motivational Interviewing blijken zeer goed bruikbaar bij Guided Care. 5. Financiering en menskracht: het toepassen van Guided Care kost huisartsenpraktijken extra geld en tijd.


Inhoud 1. Guided Care: wat is het? Het Guided Care Model is een nieuwe werkwijze voor patiënten met multimorbiditeit, ontwikkeld in de Verenigde Staten. Het Guided Care Model beschrijft optimale ‘zorg op maat’ voor patiënten met multimorbiditeit en hun naasten.

5

2. Hoe is de pilot opgezet? In 2011 en 2012 heeft Vilans vijf huisartsenpraktijken ondersteund bij het leveren van integrale zorg aan 47 chronisch zieken met multimorbiditeit volgens het Guided Care Model. In dit hoofdstuk lees je om welke praktijken het gaat, wat Vilans voor ondersteuning heeft geboden en hoe dit proces is geëvalueerd.

7

3. Hoe hebben de huisartsenpraktijken Guided Care aangepakt? Het Guided Care Model bestaat uit acht onderdelen. In dit hoofdstuk zie je hoe de huisartsenpraktijken elk op eigen wijze hiermee aan de slag zijn gegaan. Wat zijn hun ervaringen, wat werkt wel en niet en welke tips hebben ze voor praktijken die ook met Guided Care willen werken?

10

4. Welke patiënten hebben er baat bij? De vijf huisartsenpraktijken hebben tijdens de pilot totaal 47 patiënten met meerdere chronische ziekten begeleid. In dit hoofdstuk lees je voor welke patiënten Guided Care meerwaarde heeft.

18

5. Wat vinden patiënten en professionals van het model? Guided Care biedt huisartsenpraktijken de kans om de zorg voor mensen met meerdere aandoeningen op een andere manier te organiseren. Zorgverleners noemen als belangrijkste pluspunt dat zij nu meer aandacht hebben voor de gehele situatie van de patiënt. Patiënten zijn tevreden over de aandacht en actieve ondersteuning. In dit hoofdstuk lees je hier meer over.

24

6. Wat zijn de voorwaarden voor succes? Uit de evaluatie blijkt dat Guided Care met succes kan worden ingevoerd als wordt voldaan aan vijf voorwaarden. Het gaat om de motivatie om met Guided Care te werken, de organisatie, de vraaggerichtere benadering, de kennis & gesprekstechnieken en de financiering & menskracht.

32

7. Tien conclusies Is het mogelijk is om de zorgverlening vanuit de huisartsenpraktijk voor mensen met complexe multimorbiditeit op een andere, betere manier te organiseren? Ja, zo blijkt uit de evaluatie van de pilot. Het Guided Care Model biedt huisartsenpraktijken de kans om de zorg voor mensen met meerdere aandoeningen op een andere manier te organiseren. Dit levert betere zorg en meer tevreden patiënten op. In dit hoofdstuk zie je de tien belangrijkste conclusies.

35

Dank

38


1. Guided Care: wat is het? Het Guided Care Model is een nieuwe werkwijze voor patiënten met multimorbiditeit, ontwikkeld in de Verenigde Staten. Het Guided Care Model beschrijft optimale ‘zorg op maat’ voor patiënten met multimorbiditeit en hun naasten. Het combineert wetenschappelijk bewezen onderdelen voor optimale chronische zorg met elementen van een geïndividualiseerd zorgprogramma.

Het Guided Care Model bestaat uit acht onderdelen: 1. Probleeminventarisatie en -analyse 2. Het maken van een individueel zorgplan en eventueel ‘Mijn Actieplan’ 3. Monitoren 4. Coachen 5. Zelfmanagement 6. Zorgcoördinatie 7. Het ondersteunen van mantelzorgers 8. Toegang tot welzijnsvoorzieningen De bedoeling is dat de huisarts en praktijkverpleegkundige samen, als een tandem, deze stappen zetten. Zij vormen het kernteam dat met andere disciplines samenwerkt, afhankelijk van de situatie van de patiënt. Het Guided Care model wordt sinds 2003 in de Verenigde Staten toegepast. Er zijn inmiddels verschillende studies uitgevoerd naar de effecten. Studieresultaten laten zien dat het Guided Care model de kwaliteit van zorg verbeterd, de tevredenheid bij mantelzorgers en patiënten vergroot, de arbeidstevredenheid vergroot bij artsen en verpleegkundigen en waarschijnlijk kosteneffectief is. Waarom dit model? Bijna één op de vijf chronisch zieken heeft meer dan één chronische aandoening. Voor ouderen ligt dit cijfer hoger. Recent onderzoek van het RIVM en het NIVEL laat zien dat 66 procent van de ouderen met een veelvoorkomende chronische ziekte meer chronische aandoeningen hebben. Het RIVM berekende dat het aantal mensen met meerdere chronische ziekten toeneemt tot 1,3 - 2 miljoen in 2020. Deze toename leidt tot een nieuw vraagstuk in de zorg: multimorbiditeit. Multimorbiditeit wil zeggen dat meerdere ziekten tegelijk aanwezig zijn en elkaar onderling beïnvloeden, bijvoorbeeld diabetes en hart- en vaatziekten. Vaak treden er bij mensen allerlei beperkingen op in sociaal, psychisch en cognitief functioneren. Een ziektespecifieke benadering werkt dan niet altijd. Het Guided Care Model lijkt een veelbelovende nieuwe werkwijze voor deze patiëntengroep. Nieuwe zorgmodellen zijn nodig. In de eerste plaats voor patiënten zelf. Zij verwachten zorg die naadloos aansluit bij hun behoeften. Ten tweede voor zorgverleners die te maken krijgen met complexe ziektebeelden, waarbij meerdere zorgverleners vanuit verschillende disciplines betrokken zijn. Ten derde zijn zorgmodellen nodig om financiële reden. In een tijd van financiële bezuinigingen en toenemende personeelsschaarste is het essentieel de zorg voor chronisch zieken betaalbaar te houden. Patiënt, zorgverlener én overheid zijn gebaat bij een betere integratie en


organisatie van de zorg bij multimorbiditeit. Dit leidt tot minder fragmentatie, meer veiligheid en minder zorgkosten. Vilans paste het model aan aan de Nederlandse situatie door instrumenten te selecteren die in Nederland al toegepast worden in de signalering en assessment bij ouderen. Het format voor het actieplan werd vertaald. Ook werden er bekende instrumenten gebruikt voor de mantelzorgondersteuning. Er werd een handreiking geschreven voor de huisartsenprakijken waarin alle elementen stap voor stap uitgelegd werden.


2. Hoe is de pilot opgezet? In 2011 en 2012 heeft Vilans vijf huisartsenpraktijken ondersteund bij het leveren van integrale zorg aan 47 chronisch zieken met multimorbiditeit. In dit hoofdstuk lees je om welke praktijken het gaat, wat Vilans voor ondersteuning heeft geboden en hoe dit proces is geëvalueerd.

In 2011 en 2012 heeft Vilans vijf huisartsenpraktijken ondersteund bij het leveren van integrale zorg aan 47 chronisch zieken met multimorbiditeit volgens het Guided Care Model. Vilans wilde antwoord op twee vragen: 1. In hoeverre is het Guided Care Model geschikt om chronisch zieken met (complexe) multimorbiditeit te begeleiden? 2. Aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan om het Guided Care Model toe te kunnen passen in huisartsenpraktijken en gezondheidscentra in Nederland? Vijf huisartsenpraktijken Vilans heeft tussen juli 2011 en december 2012 vijf huisartsenpraktijken begeleid. Het gaat om: Praktijk A Gezondheidscentrum Terwinselen Maarzijde 2 6467 GC Kerkrade T 045 – 5410836 Praktijk B Academisch Gezondheidscentrum Hoensbroek Noord Akerstraat Noord 74 6431 HN Hoensbroek T 045 – 5214821 Praktijk C Huisartsenpraktijk Zaamslag Voorburcht 2 4543 AZ Zaamslag T 0115-431244 Praktijk D Eerstelijnscentrum Tiel Dodewaardlaan 5.09 4006 ET Tiel T 0344-640 953 Praktijk E

Huisartsenpraktijk Gennep Europaplein 3 4006 AV Gennep T 0485 12317


De praktijken zijn geselecteerd op basis van zes criteria: 1. De praktijken zijn gemotiveerd om aandacht te besteden aan multimorbiditeit bij chronisch zieken binnen de huisartsenpraktijk. 2. De praktijken zijn gemotiveerd om het Guided Care Model uit te proberen. 3. De praktijken zijn bereid om mee te denken en ervaringen uit te wisselen. 4. De praktijken zijn bereid om te werken met een geschikt signalerings- en assessmentinstrument. 5. De praktijken zijn in staat om 10 tot 20 patiënten te selecteren en te begeleiden. 6. De praktijken zijn bereid om een kartrekker binnen de huisartsenpraktijk vrij te maken gedurende de pilot. Begeleiding van Vilans Vilans heeft de vijf huisartsenpraktijken concreet ondersteund bij het leveren van integrale zorg aan chronisch zieken met multimorbiditeit volgens het Guided Care Model.  Vilans heeft tussen april en augustus 2011 bij elk van de deelnemende praktijken een intakegesprek gehouden om informatie over de pilot te geven en de selectiecriteria te bespreken.1  Op 1 juli 2011 is er een kick-off bijeenkomst geweest van de pilot. Tijdens deze bijeenkomst is door middel van casuïstiek aandacht besteed aan de beoogde patiëntengroep voor deze pilot en zijn alle acht elementen van het Guide Care Model besproken.  Vervolgens heeft Vilans maandelijks telefonisch gesprekken gevoerd met de lokale ‘kartrekker’ van de pilot. In dit gesprek is de voortgang van de pilot besproken en is ingegaan op alle zaken waar men binnen de praktijk tegenaan loopt. Procesevaluatie Is het Guided Care Model geschikt voor de Nederlandse situatie? En zo ja, wat vraagt dat van huisartsenpraktijken? Vilans heeft een procesevaluatie uitgevoerd om dit te achterhalen. De procesevaluatie bestaat uit drie onderdelen: vragenlijsten, dossieronderzoek en interviews. Twee vragenlijsten Er zijn twee vragenlijsten gebruikt bij de evaluatie:  De ‘Patient Assessment of Chronic Illness Care’ (PACIC) vragenlijst (Glasgow et al., 2005). Deze vragenlijst bepaalt de mate waarin patiënten een samenhangende aanpak van zorg ervaren.  De vragenlijst SF36, om inzicht te krijgen in de ervaren kwaliteit van leven van patiënten. Deze vragenlijst meet de kwaliteit van leven op een schaal van 0-100. Alle patiënten hebben bij de start en aan het eind van de pilot deze twee vragenlijsten ontvangen. Van 23 patiënten (49 procent) zijn de scores op beide meetmomenten bekend. Van 24 personen (51 procent) hebben we de voormeting en nameting van de SF36 vragenlijst ontvangen. Dossieronderzoek Om inzicht te krijgen in de kenmerken van geïncludeerde patiënten hebben we gegevens uit het digitale Huisartsen Informatie Systeem (HIS) gebruikt. Deze gegevens zijn door de vijf huisartsenpraktijken aangeleverd, vanaf een jaar voor inclusie en vanaf inclusie tot het eind van de pilot. Gemiddelde looptijd: circa acht maanden. Concreet hebben we het aantal contacten en visites onderzocht om veranderingen in het zorggebruik van de patiënten te kunnen zien. Om inzicht te krijgen in de casuïstiek hebben we daarnaast het aantal chronische aandoeningen en de aard van de problematiek onderzocht.

1

Praktijk Gennep is later ingestroomd, intake in januari plaatsgevonden. 8

Rapport pilot Guided Care • maart 2013 • Vilans

Interviews Via kwalitatieve, semigestructureerde diepte-interviews hebben we onderzocht hoe de praktijken de onderdelen van het Guided Care Model hebben opgepakt. De interviews vonden plaats in november 2012 met de betrokken huisartsen en praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige. 2 Daarnaast hebben we per praktijk één patiënt geïnterviewd om een indruk te krijgen van de ervaringen van patiënten. De huisartspraktijken hebben in beperkte mate financiële ondersteuning gekregen vanuit de verzekeraars (GEZ gelden, M&I module). De begeleiding vanuit Vilans is vergoed vanuit kenniscentrumsubsidie van VWS.

2

In het vervolg wordt steeds over praktijkverpleegkundige gesproken. 9


3. Hoe hebben de huisartsenpraktijken Guided Care aangepakt? Het Guided Care Model bestaat uit acht onderdelen. In dit hoofdstuk zie je hoe de huisartsenpraktijken elk op eigen wijze hiermee aan de slag zijn gegaan. Wat zijn hun ervaringen, wat werkt wel en niet en welke tips hebben ze voor praktijken die ook met Guided Care willen werken? De acht onderdelen zijn gedurende acht tot twaalf maanden toegepast door een tandem van huisarts en praktijkverpleegkundige.

Onderdeel 1: Probleeminventarisatie en -analyse In het kort De praktijken hebben bij alle geselecteerde patiënten een probleeminventarisatie uitgevoerd. De praktijken geven aan dat de probleeminventarisatie een toegevoegde waarde heeft voor de zorgverlening en de patiënt. Belangrijkste pluspunten: meer aandacht voor de hele situatie van de patiënt in plaats van dat ze ad hoc op acute klachten in gaan, gebruik van instrumenten, terugkoppeling in MDO3 en terugkoppeling naar de patiënt. Wat blijkt?  Alle praktijken hebben patiënten een brief gestuurd waarin ze patiënten informeerden over het huisbezoek en de ‘nieuwe’ manier van zorgverlening. Daarnaast informeerden de praktijken hun patiënten tijdens het spreekuur. Praktijk E selecteerde ook zorgmijders: de huisarts benaderde deze patiënten en vroeg na toestemming de praktijkverpleegkundige om op bezoek te gaan. De meeste patiënten binnen deze praktijk reageerden positief, één patiënt had geen behoefte aan een huisbezoek/andere zorgverlening. Ook bij andere praktijken waren er één tot twee patiënten die niet wilden meewerken aan de pilot.  Twee praktijken (D, E) gebruikten Easycare als assessmentsinstrument en GFI als signaleringsinstrument. Deze praktijken zijn tevreden over het instrument: het instrument maakt problemen zichtbaar en heeft aandacht voor niet-medische aspecten. De afname duurde circa 1 tot 1,5 uur.  De andere drie praktijken (A, B, C) hebben (G)OUD als assessmentinstrument gebruikt. Ook deze praktijken zijn tevreden over het instrument. Eén praktijk (A) geeft aan dat enkele vragen overbodig/gênant zijn om te stellen aan de (jongere) patiënten. Zoals ‘woorden onthouden’ en ‘klok tekenen’. Desondanks adviseren de zorgverleners de volledige lijst te gebruiken omdat dit een compleet beeld geeft. Via de vragen komen namelijk problemen naar voren als incontinentie, depressie en eenzaamheid. Eén praktijk (B) geeft aan dat ze niet alle vragen standaard stellen maar op basis van observatie door de vragenlijst lopen. De afname duurde circa 1 tot 1,5 uur.  De probleeminventarisatie is veelal positief ervaren door zorgverleners. De patiënten krijgen volgens de zorgverleners het gevoel dat men écht geïnteresseerd is in hen. Eén praktijk (B) geeft aan wisselende ervaringen te hebben. Sommige patiënten waren blij en vertelden graag over hun problemen. Bij andere patiënten was het lastig de vraag achter de vraag te ontdekken. Praktijk C geeft aan verrast te zijn door het feit dat mensen overal antwoord op geven waardoor er snel een vertrouwensrelatie ontstaat.  Het registreren van verzamelde informatie vergt een redelijke tijdsinvestering in de beleving van de zorgverleners. Praktijk B geeft aan dat de (G)OUD vragenlijst gekoppeld is 4 MDO: Multidisciplinair Overleg






aan het HIS en de velden in het HIS kunnen worden ingevuld. In het HIS is het risicoprofiel van de patiënt opgenomen, hierdoor zijn veranderingen in de tijd zichtbaar. Praktijk A heeft per patiënt een mapje gemaakt met alle informatie en scant de uitslagen van de probleeminventarisatie in om deze toe te voegen aan het HIS. In twee praktijken (E, C) werkten huisartsen samen met de wijkverpleegkundige aan deze registratie. De wijkverpleegkundigen konden niet vanaf eigen werkplek in het HIS waardoor zij niet alle informatie in het HIS hebben geregistreerd. In alle praktijken bespraken de praktijkverpleegkundige en de huisarts de uitkomsten van de probleeminventarisatie. Sommige praktijken bespraken (enkele) patiënten in een multidisciplinair team. In praktijken A en B bevinden verschillende disciplines zich onder één dak en vindt wekelijks een MDO overleg plaats met (kader)artsen, psycholoog, wijkverpleegkundige, ergotherapeut, fysiotherapeut, praktijkverpleegkundige en maatschappelijk werker. Praktijk D geeft aan dat er twee keer in de week een MDO plaatsvindt, ook hier bevinden meerdere disciplines zich onder één dak. Bij dit MDO is altijd een welzijnsmedewerker, huisarts, praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige en specialist ouderengeneeskunde aanwezig. Per MDO worden 1 tot 2 patiënten besproken. Praktijk E vond het organiseren van een MDO binnen de pilot lastig en een grote tijdsinvestering. Men had nog geen ervaring met MDO’s. Alle praktijken hebben na overleg de besproken punten teruggekoppeld aan de patiënt. Meestal deden zij dit twee weken na de probleeminventarisatie. Alle praktijken vinden het goed als er twee weken tussen zit. De ervaring leert dat patiënten tijd nodig hebben om emoties te verwerken en over het gesprek na te denken. In terugkoppelgesprekken bespraken de praktijken vervolgens de wensen van de patiënt en deelden ze het advies van de zorgverleners. Praktijk C startte met het uitvoeren van de probleeminventarisatie bij alle tien geïncludeerde patiënten. Daarna besprak de wijkverpleegkundige de uitslagen met de huisarts. Het maken van zorgplannen heeft deze praktijk veel tijd gekost waardoor de terugkoppeling naar de patiënt soms pas een aantal weken na het huisbezoek kon plaatsvinden. Deze praktijk wil de inclusie voortaan meer geleidelijk doen, zodat er voldoende ruimte is voor de bespreking en zodat er sneller naar de patiënt kan worden teruggekoppeld.

Tips voor praktijken  Kies geleidelijk patiënten voor deze werkwijze.  Faseer het uitvoeren van de probleeminventarisatie.  Gebruik een assessment-instrument om een volledig beeld te krijgen van de situatie. Dit biedt toevoegde waarde. Een HIS-systeem waarin de gegevens in gevoerd kunnen worden, verdient de voorkeur.  Trek 1,5 uur uit voor een huisbezoek. Bespreek de resultaten direct daarna in een MDO. Koppel de resultaten na twee weken terug aan de patiënt.  Een MDO heeft duidelijk meerwaarde, maar is lastig ‘nieuw’ te organiseren, dit vraagt veel samenwerking. Bespreek hoe kan worden voorkomen dat de zorg versnipperd en maak afspraken over wie wat doet en wie het MDO organiseert. ‘Voor de patiënt zorgt de vragenlijst voor een stukje bewustwording over de problematiek en de mogelijkheden voor hulp.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk A ‘Hoe je het vanaf het eerste moment aanpakt beslist het succes van de pilot in de praktijk.’ Huisarts | praktijk B


‘Ik ervaar dat, als we allemaal bij het MDO zijn, alle informatie naar boven komt waardoor we een compleet beeld krijgen.’ Huisarts | praktijk D ‘Soms hebben patiënten zelf geen hulpvraag. Dan geef ik aan dat ik merk dat er veel speelt en dat ik in het spreekuur tijd tekort kom om hier goed aandacht aan te besteden. Daarna vraag ik of de patiënt het goed vindt als de praktijkverpleegkundige op huisbezoek komt.’ Huisarts | praktijk B ‘Soms is het terugkoppelen alleen maar bedoeld om inzicht te geven in de situatie waarin de patiënt zit.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk D ‘Het breder kijken naar mensen op de verschillende domeinen vind ik de grote kracht van het Guided Care Model. We moeten ons niet beperken tot de medische kant.’ Huisarts | praktijk E

Onderdeel 2: Het zorgplan en ‘Mijn Actieplan’ In het kort Alle praktijken hebben op basis van de probleeminventarisatie een zorgplan gemaakt. Meestal maakte de verpleegkundige het zorgplan samen met de huisarts. Voor enkele patiënten is expertise van zorgverleners buiten de huisartsenpraktijk ingeschakeld. Slechts enkele praktijken hebben op basis van het zorgplan ook een actieplan gemaakt met de patiënt. Geen enkele patiënt heeft het actieplan op de koelkast gehangen. Uit de interviews blijkt dat praktijken verschillend zijn omgegaan met de actieplannen. Wat blijkt?  Het actieplan hangt bij geen enkele patiënt op de koelkast. Uit de interviews komt naar voren dat patiënten het niet prettig vinden om hun actieplan op een zichtbare plek in huis te hangen.  Praktijk D heeft een andere vorm van het actieplan uitgeprobeerd. De praktijkverpleegkundige maakte de doelen van de patiënt beeldend. Op google zocht zij een figuur/plaatje dat het doel van de patiënt weergeeft. Dit plaatje printte ze uit en gaf ze aan de patiënt. De meeste patiënten reageerden positief op de afbeeldingen en hebben de afbeeldingen opgehangen.  Praktijk B geeft aan het actieplan vaak overbodig te vinden. Het uitdraaien van een medisch paspoort en daar wat punten bijschrijven, vond men voldoende. Zorgverleners vonden het actieplan wel handig voor het monitoren van zorg.  Praktijken zijn verschillend omgegaan met het maken van de actieplannen. Praktijk E formuleerde voor het overleg met de huisarts al een concept actieplan met de patiënt. Praktijk B besprak de doelen met de patiënt, legde deze niet vast in een actieplan maar noteerde deze in het HIS volgens de Subjectief Objectief Evaluatie Plan (SOEP) methode. De huisarts kreeg in het HIS een pop-up te zien met het doel van de patiënt zodat hij hierop in kon spelen in het spreekuur. Praktijk C maakte na de probleeminventarisatie een concept actieplan en introduceerde deze bij de patiënt. Patiënten stemden hiermee in.  Patiënten blijken het lastig te vinden om doelen te formuleren. Het zelf-oplossend vermogen is bij veel patiënten laag. Uit de interviews blijkt dat ook zorgverleners het vaak lastig vinden om het plan concreet (SMART) te maken en om mensen actief te laten meedenken. Verpleegkundigen met veel ervaring met Motivational Interviewing leken hier makkelijker mee uit de voeten te kunnen. 12 Rapport pilot Guided Care • maart 2013 • Vilans







Zorgplannen zijn beperkt gedeeld met alle betrokken zorgverleners. Enkele casussen zijn in MDO’s besproken met disciplines buiten de huisartsenpraktijk. Niet iedere praktijk heeft contact opgenomen met welzijn, een ouderenadviseur of specialisten in het ziekenhuis. Twee praktijken (A, E) geven aan dat contact met andere disciplines niet nodig was. Onduidelijk is of andere disciplines behoefte hadden aan meer achtergrondgegevens. Praktijk D heeft ervaring opgedaan met het Zorg- en WelzijnsInformatiePortaal (ZWIP). Uit het interview blijkt dat patiënten niet in het ZWIP keken. Volgens de zorgverleners hebben patiënten hier vaak geen zin in en hebben ze er niet de competenties voor. Deze praktijk heeft mantelzorgers niet actief gestimuleerd om met het systeem te werken. Slechts enkele zorgverleners hebben een ZWIP-account. Dit werd als belemmerend ervaren. Dat geldt ook voor de dubbele registratie doordat het ZWIP niet gekoppeld is met het HIS. Het systeem werd wel als veilig ervaren en bood mogelijkheden voor uitwisseling. In de dagelijkse praktijk is echter de meeste informatie gedeeld via zorgmail, een e-mailsysteem voor zorgverleners. Uit het dossieronderzoek blijkt dat de doelen vaak niet uitgewerkt zijn in concrete stappen die de patiënt zou moeten nemen: hoe, wanneer, hoe vaak (SMART). Doelen werden vaak niet in de ‘ik’ vorm geschreven en gingen vaak over ‘basis’ problematiek, veelal op psychosociaal domein en wonen.

Voorbeelden van doelen  ‘Samen zelfstandig blijven wonen in dit huis.’  ‘Bezigheden, sociale contacten. Mevrouw wil verhuizen naar een aanleunwoning.’  ‘Betere conditie, beter voelen.’  ‘Minder pijn, omgaan met mijn klachten, handicap.’  ‘Beter voelen, niet depressief worden.’  ‘Op gewicht blijven, vrij kunnen bewegen in het dorp, stoppen met roken.’  ‘Actief blijven.’  ‘Minder roken, zoveel mogelijk naar buiten, controles oogarts weer opstarten.’  ‘Afvallen eventueel met hulp van een diëtiste, meer bewegen, wekelijks paar maal wandelen.’ Tips voor praktijken  Zorg dat de vorm van een actieplan aansluit bij de persoonlijke voorkeuren van de patiënt. Er is geen standaard format.  Help patiënten om de doelen zo SMART mogelijk op te stellen. Patiënten denken niet in doelen. Ervaring met Motivational Interviewing helpt bij het opstellen van SMART-doelen. ‘Afbeeldingen als herinnering vinden mensen prettiger. Bij één patiënt sloeg de afbeelding niet aan. Het doel van deze mevrouw met Parkinson was betere acceptatie van de ziekte en openstaan voor aanpassingen of hulp. Ik vond een afbeelding van een jonge vrouw met rollator. Mevrouw vond de afbeelding niet passend: ‘Was ik nog maar zo jong.’ Het is dus belangrijk om stil te staan bij hoe iemand zich voelt. Misschien moeten we patiënten uit een reeks plaatjes laten kiezen welke het beste past bij zijn of haar doel en gevoel.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk D ‘Patiënten vinden het niet fijn om het actieplan zwart op wit te krijgen. Enkele patiënten vonden het wel prettig om afspraken op een rijtje te krijgen.’ Praktijkverpleegkundige| praktijk E ‘Een actieplan is niet altijd nodig, het is aanvullend. Je moet het van de patiënt laten afhangen.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk A


‘Ik ga het hier toch niet ophangen, want die en die komen langs.’ Patiënt | praktijk B ‘Je moet denken in mogelijkheden en niet in beperkingen. Het actieplan is er om voor de patiënt en zorgverleners inzichtelijk te maken wat er gebeurt en hoe dit gebeurt, om zo ook te kunnen monitoren.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk B ‘Het is belangrijk om terug te gaan naar de basis. Het gaat om hele kleine stapjes om bij grotere te komen.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk A ‘De patiënt wil graag met één hoofddoel bezig zijn, dat is de basis voor het zorg/actieplan.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk E

Onderdelen 3, 4 en 5: monitoren, coachen en zelfmanagement In het kort Verpleegkundigen hebben de patiënten gedurende de projectfase gemonitord. Ze kozen voor verschillende contactvormen: telefonisch, in de praktijk, op visite of een combinatie daarvan. De contactfrequentie varieerde per patiënt. De doelen van de patiënt stonden centraal tijdens de monitormomenten, de praktijken gebruikten hiervoor het zorgplan/actieplan. Opvallend: zorgverleners bleken het lastig te vinden om zelfmanagement te stimuleren. Wat blijkt?  Eén wijkverpleegkundige is (bewust) altijd op visite gegaan bij patiënten. Dit vond zij handiger en prettiger. Eén praktijkverpleegkundige monitorde patiënten één keer in de zes weken telefonisch. Bij andere praktijken wisselde de contactvorm per patiënt.  De contactbehoefte blijkt per patiënt te verschillen. Praktijken vonden het niet noodzakelijk om met iedere patiënt maandelijks contact te hebben. Voor sommige patiënten bleek één keer in de drie maanden voldoende terwijl andere patiënten wekelijks ondersteuning nodig hadden.  Casemanagement vroeg ongeveer 30-45 minuten per patiënt per contactmoment.  Praktijken hebben wisselende ervaringen met de vooruitgang van patiënten. Sommige patiënten boekten veel vooruitgang, andere patiënten weinig. Bij stagnatie vonden praktijken het lastig om patiënten te stimuleren.  Enkele praktijken stelden het actieplan na het monitorgesprek bij. Soms werd dat als onpraktisch ervaren. Telefonisch contact vroeg om het aanpassen en vervolgens opsturen van het actieplan naar de patiënt.  Enkele praktijken zagen dat de hulpvraag zich verplaatste van de huisarts naar de verpleegkundige.  In praktijk D is de praktijkverpleegkundige tijdelijk uitgevallen. Dit zorgde voor stagnatie van het casemanagement. De praktijk heeft het casemanagement niet overgedragen maar gekozen voor een (tijdelijke) reactieve benadering. De huisarts merkte dat de thuiszorg een aantal zaken oppakte. Er hebben zich geen urgente situaties voorgedaan. Bij enkele patiënten vertraagde het proces, maar de situatie verslechterde niet. Eén patiënt raakte in de war na het wegvallen van de casemanager. Tips voor praktijken  Kijk per patiënt welke frequentie van casemanagement noodzakelijk is en maak (vervolg)afspraken met de patiënt. 14 Rapport pilot Guided Care • maart 2013 • Vilans



Breng vooraf in kaart met welke zorgverleners een patiënt frequent contact heeft. Maak heldere afspraken over hoe het casemanagement wordt opgevangen in geval van uitval (noodplan).

‘Ik vind het verlichtend voor ons.’ Huisarts | praktijk C ‘Je moet tevreden zijn met kleine stapjes.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk B ‘De inzet van de praktijkverpleegkundige heeft mij een aantal consulten en visites bespaard. We hebben minder brandjes hoeven blussen.’ Huisarts | praktijk E ‘Het is één groot leerproces. Je begint met iets, tast in het duister, en het wordt steeds duidelijker.’ Huisarts | praktijk D

Onderdeel 6: zorgcoördinatie In het kort De zorgcoördinatie is niet bij elke praktijk van de grond gekomen, mede omdat er weinig ziekenhuisopnamen waren. Uit de interviews blijkt dat praktijken wisselende ervaringen hebben met zorgcoördinatie. Wat blijkt?  Bij praktijk A zijn ziekenhuisopnamen niet voorgekomen. De zorgverleners geven in de interviews aan dat zorgcoördinatie niet nodig was. De geselecteerde patiënten hadden zelf goed overzicht.  Praktijk B geeft aan dat zorgcoördinatie niet van de grond is gekomen, onder meer omdat de patiënt het niet prettig vond. Ook geven de eerstelijns zorgverleners aan het zelf niet prettig te vinden om tijdens de opname in een ziekenhuis de zorgcoördinatie op zich te nemen.  Praktijk C vond het lastig om contact met het ziekenhuis te hebben over opgenomen patiënten en hun zorg/actieplan. De praktijk merkte dat het ziekenhuis overlegde met de lokale zorgaanbieder bij ontslag. De praktijkverpleegkundige van deze pilot bleef niet het centrale aanspreekpunt. Bij thuiskomst nam de huisarts vaak de begeleiding op zich.  Praktijk D geeft aan dat er geen ziekenhuisopnamen zijn geweest onder de geïncludeerde patiënten. Daarom was de zorgcoördinatie (met de tweede lijn) niet van belang. Bij problemen of vragen over de zorg van een patiënt stemden de zorgverleners dit (onbewust) af met de lokale zorgaanbieders (zoals de thuiszorg).  Praktijk E geeft in de interviews aan dat de wijkverpleegkundige de zorgcoördinatie oppakte bij transitie naar het ziekenhuis. Zij bezocht de patiënt in het ziekenhuis/verpleeghuis, nam contact op met de zorgverleners en met de mantelzorger. De wijkverpleegkundige bleef het centrale aanspreekpunt. De huisarts vond dit zeer waardevol. ‘Ik vond het heel waardevol dat de wijkverpleegkundige contact hield tijdens transities. Het heeft mij ook een stukje ontzorgd.’ Huisarts, praktijk E


Tip 

Zorgcoördinatie vraagt om een werkbare rolverdeling en het bespreekbaar maken van taakopvattingen tussen de tweede lijn en de eerste lijn. Ga hiernaar op zoek! Bijvoorbeeld door langs te gaan op de poli en op inhoudsniveau gesprek aan te gaan.

Onderdeel 7: het ondersteunen van mantelzorgers In het kort De praktijken hebben allemaal aandacht besteed aan mantelzorgers, (intensieve) ondersteuning werd in beperkte mate gegeven. Vragenlijsten voor het meten van de belastbaarheid van mantelzorgers zijn niet door iedere praktijk afgenomen. Vaak was er geen mantelzorger aanwezig tijdens de afspraak. Wat blijkt?  Praktijk A heeft bij mantelzorgers de EDIZ-vragenlijst afgenomen. Hieruit kwamen geen urgente problemen naar voren. De mantelzorgers zijn daarom niet verder ondersteund.  Bij praktijk B bleken de mantelzorgers geen behoefte te hebben aan ondersteuning. Wel vond deze praktijk het erg belangrijk om met de patiënt en eventueel de mantelzorger een gesprek te voeren over het maken van een noodplan. De praktijk geeft aan dat soms juist de zorg ontmanteld moet worden zodat de patiënt meer gaat werken aan zelfmanagement.  Praktijk C is zich bewuster geworden van het belang van mantelzorgerondersteuning na het doornemen van de doelstellingen van de pilot. Volgens de zorgverleners is (intensieve) ondersteuning niet helemaal gelukt. De praktijk heeft één keer de CSI gebruikt, dit resulteerde in sociaal wenselijke antwoorden. Intuïtief is er aandacht besteed aan mantelzorg. De ondersteuning richtte zich vooral op ‘er zijn’. Volgens de zorgverleners zijn er geen mantelzorgbijeenkomsten beschikbaar in de nabije omgeving van de praktijk, hiervoor moeten mensen reizen maar dat wil/kan de mantelzorger vaak niet. De Stichting Welzijn Ouderen werkt alleen met indicaties, wel zijn er vrijwilligers in het dorp beschikbaar voor ondersteuning aan mantelzorgers.  Praktijk D heeft standaard aandacht besteed aan mantelzorgers. De praktijkverpleegkundige maakte kennis met partners/kinderen en liet weten dat zij er ook voor hen is. Soms gebruikte de praktijkverpleegkundige de CSI-vragenlijst. De belastbaarheid van mantelzorgers bleef gedurende de pilot stabiel, er waren geen extreme gevallen. Het kwam soms voor dat mantelzorgers hoog scoorden op de CSI, terwijl zij niet wilden zeggen dat er iets aan de hand is.  Praktijk E heeft bij drie patiënten de EDIZ-vragenlijst afgenomen. Zorgverleners geven aan dat de score niet veel zegt, maar dat een gesprek wel zeer waardevol is. Ook geven zij aan dat er een groep mantelzorgers is die geen ondersteuningsvraag heeft of deze niet wil delen. Toch werd de mogelijkheid om laagdrempelig contact op te nemen door mantelzorger als prettig ervaren. Voor een aantal mantelzorgers heeft deze praktijk zorg georganiseerd, de mantelzorgers verwezen naar het steunpunt of er werd vaker een (preventief) gesprek gevoerd ter ondersteuning. Tip 

Het gesprek met betrokkenen is belangrijker dan het instrument (CSI of EDIZ).

‘We proberen er te zijn voor mantelzorgers, te laten zien dat we er zijn, zo van: jullie mogen me altijd bellen.’ Huisarts | praktijk C


Onderdeel 8: toegang tot welzijnsvoorzieningen In het kort Enkele praktijken hebben patiënten geholpen bij het toegang krijgen tot welzijnsvoorzieningen als maaltijdservice, dagopvang, vervoersdiensten, en aanpassingen in de woning. Dit bleek niet voor alle patiënten nodig. De mate van samenwerking met welzijnsorganisaties verschilde per praktijk. Wat blijkt?  Praktijk B geeft aan patiënten niet teveel te hebben willen helpen, in het kader van zelfmanagement. Wel hebben zorgverleners steeds aangegeven welke mogelijkheden er zijn.  Praktijk D heeft een patiënt die zijn huis vrijwel niet uitkwam, geholpen bij het aanvragen van een scootmobiel. Hierdoor kon de patiënt naar de dagbesteding en is hij nu meer onder de mensen.  Praktijk E geeft aan dat wellicht in de toekomst een welzijnsmedewerker een centrale rol kan vervullen als er sprake is van sociale problematiek. Tips  

Wees alert op oudere ouderen: de ‘jongere’ ouderen lijken beter in staat om welzijnsvoorzieningen te organiseren dan de wat passievere oudere ouderen. Welzijnsvoorzieningen of hulpmiddelen kunnen een middel zijn om een ander doel te behalen, zoals het vergroten van sociale contacten of het verbeteren van de gezondheid (maaltijdarrangementen).

‘In het kader van zelfmanagement gaan we niet te veel helpen. We zeggen het wel, maar ze moeten het zelf doen.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk B


4. Welke patiënten hebben er baat bij? De vijf huisartsenpraktijken hebben tijdens de pilot totaal 47 patiënten met meerdere chronische ziekten begeleid. In dit hoofdstuk lees je voor welke patiënten Guided Care meerwaarde heeft. Per huisartsenpraktijk zijn 7 tot 12 patiënten geselecteerd. Daarbij zijn de twee uitgangspunten van Guided Care gehanteerd, namelijk dat er (1) sprake is van multimorbiditeit en dat (2) de diseasemanagement-benadering niet of onvoldoende werkt voor deze patiënten. De selectie vond plaats in het najaar van 2011. Dit gebeurde door de huisartsen en praktijkverpleegkundigen, op basis van hun kennis van de patiëntengroep. Voor deze pilot is gezien het beperkt aantal patiënten niet gekozen voor het systematisch screenen van een grote populatie. Welke patiënten zijn geselecteerd? Uit de interviews blijkt dat de vijf huisartsenpraktijken bewust voor verschillende patiëntengroepen hebben gekozen. 

Opvallend is het verschil in leeftijd van de deelnemende patiënten. De jongste patiënt is 38 jaar, de oudste is 95 jaar. Twee praktijken (A, E) hebben bewust voor een jongere patiëntengroep gekozen. Eén van deze twee praktijken selecteerde bewust ook zorgmijders.



De praktijken selecteerden geen patiënten met gevorderde dementie. Eén praktijk (D) geeft aan bewust ook geen patiënten met een laag IQ, psychiatrische problematiek of geringe motivatie te hebben geselecteerd. Veel patiënten blijken deel te nemen aan een diseasemanagement-programma voor diabetes. Enkele patiënten vallen ook in een diseasemanagement-programma voor COPD of een ouderenzorgprogramma. Wat betreft de selectie is variatie te zien in de uitgangspunten. Zorggebruik, problematiek en/of het aantal aandoeningen zijn bij alle praktijken het uitgangspunt bij de selectie van deelnemende patiënten. Eén praktijk (E) is uitgegaan van de risicoprofielen van patiënten en de moeilijkheidsgraad van zorgverlening.



Welke kenmerken hebben patiënten? Veel patiënten hebben meer dan drie chronische ziekten/problemen. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen de praktijken ten aanzien van patiëntkenmerken. Wel valt het op dat enkele praktijken diabetes als eerste selectiecriterium hebben gebruikt. Opvallend is dat veel patiënten ‘traditionele’ chronische ziektebeelden hebben zoals diabetes, COPD en allerlei cardiovasculaire problematiek. Dit is niet onlogisch nu er de laatste jaren veel aandacht is om mensen met dergelijke klachten proactief te herkennen.4 Uit de consultverslagen valt op dat ook psychische/psychiatrische problematiek bij een aantal patiënten aanwezig is. Tenslotte valt het op dat er weinig patiënten gekozen zijn met oncologische problematiek. Dat is opmerkelijk gezien de leeftijdsopbouw. Voor (bijna) alle patiënten geldt dat er sprake is van grootverbruik (meer dan 12 contacten per jaar). Zie tabel 1.

4

In het kader van de integraal bekostigde zorgprogramma’s die de laatste jaren op grote schaal zijn geïntroduceerd in de eerste lijn. 18


Patiëntkenmerken Aantal patiënten (n)

A 12

B 10

C 10

D 7 (8)

E 5 (8)

Geslacht (% vrouw) Woonsituatie (% alleen) Mantelzorg (% ja) Leeftijd 18-64 jaar 65-74 jaar 75 en ouder Aantal chronische aandoeningen* 1-3 3-6 7 of meer Totaal zorggebruik per jaar (v)** 0-12 contacten 13-30 contacten 31 contacten of meer Totaal zorggebruik per jaar (n)** 0-12 contacten 13-30 contacten 31 contacten of meer

67% 25% 50%

40% 30% 60%

70% 50% 20%

71% 71% 14%

40% 60% 60%

42% 50% 8%

20% 30% 50%

10% 0% 90%

12,5% 37,5% 50%

40% 40% 20%

25% 50% 25%

20% 50% 30%

20% 60% 20%

29% 71% 0%

40% 60% 0%

33,3% 58,4% 8,3%

30% 60% 10%

0% 70% 30%

0% 57% 43%

40% 60% 0%

16,7% 58,3% 25%

20% 70% 10%

0% 50% 50%

0% 71% 29%

0% 80% 20%

Tabel 1: Overzicht van patiëntkenmerken, casuïstiek, zorggebruik v= voormeting, n=nameting *=actieve chronische ziekten/problemen ** visites, consulten en telefonische consulten Praktijk D: 1 patiënt vroegtijdig gestopt, 1 missende waarde mantelzorger (niet meegenomen). Praktijk heeft gedurende 4 maanden werkwijze tijdelijk stopgezet wegens personele omstandigheden Praktijk E: 1 patiënt vroegtijdig gestopt, 2 patiënten overleden (niet meegenomen).

Tabel 2: patiëntenselectie per praktijk: patiëntengroep en selectiemethode In tabel 2 hierna is te zien dat de insteek en wensen van de praktijken hebben meegespeeld in de wijze van selecteren en de keuze voor de patiëntengroep.


Praktijk A

Patiëntengroep Patiënten tussen 55-65 jaar

Hoe is er geselecteerd? Casefinding. Selectie met behulp van de diabeteslijst. Gekeken naar patiënten met meerdere episodes/diagnoses (COPD/hart- en vaatziekten). Leeftijd speelde een rol bij de selectie. De praktijk had al ervaring met oudere doelgroep en was benieuwd in hoeverre de werkwijze zou werken bij een jongere groep.

Aanpak & resultaten Praktijk met ruime ervaring op het gebied van zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen. Insteek was om te kijken of het Guided Care Model ook zou werken bij jongere ouderen. Praktijkverpleegkundige met veel ervaring in Motivational Interviewing lukte het goed om de patiënten anders naar zichzelf te laten kijken, bewustwording speelde een grote rol. De jongere groep leek minder behoefte aan casemanagement te hebben. Ook mantelzorg, zorgcoördinatie en welzijnsaspecten speelden minder in deze groep. De praktijk ziet de meerwaarde in het voorkomen van problemen op de lange termijn. Gebruikte vragenlijsten waren misschien wat zwaar voor deze doelgroep. Registratie kon niet rechtstreeks in het HIS, wat onhandig en tijdrovend was. Conclusie: prettige werkwijze, belangrijkste successen zijn bevordering van zelfmanagement en langetermijnpreventie, maar totaalpakket wellicht toch te zwaar en tijdrovend voor deze jongere doelgroep.

B

Variatie in leeftijd (spreiding: 45-89 jaar)

Casefinding. Selectie op basis van risicoprofielen en moeilijkheidsgraad. Signalering tijdens spreekuur/huisbezoek, tijdens MDO, door signaal van bijvoorbeeld wijkverpleegkundige/ fysiotherapeut of door patiënt zelf. Selectie niet ziektespecifiek, probleem- of leeftijdsgebonden.

Praktijk met een langdurende ervaring op het gebied van multidisciplinaire samenwerking. Men koos voor deelname vanwege het samenhangende pakket onderdelen dat de kern is van het Guided Care Model. Specifieke focus op zelfmanagement wat in enkele gevallen tot spectaculaire resultaten leidde. In enkele andere gevallen vielen de resultaten tegen, vermoedelijk door de persoonlijkheidsstructuur van de betrokken patiënten. Dat is als een cruciale bevinding ervaren en aanleiding voor een nieuwe projectaanvraag om dit verder uit te kunnen zoeken.

Tabel 2a | Patiëntenselectie per praktijk: patiëntengroep en selectiemethode


Praktijk C

Patiëntengroep Kwetsbare ouderen (één patiënt is onder de 60, de rest is boven de 80-90 jaar)

Hoe is er geselecteerd? Casefinding. Selectie op basis van problematiek en zorgbehoefte. Vervolgens gekeken naar HIS-lijst 75+ aan de hand van LHV-criteria (kwetsbare ouderen). Niet op basis van leeftijd.

Aanpak & resultaten Praktijk zonder eigen praktijkverpleegkundige. Wijkverpleegkundige werd voor de duur van de pilot vanuit de thuiszorg naar de praktijk gedetacheerd. De lijnen tussen huisarts en verpleging zijn hiermee veel korter geworden. Ambitie was om meer structuur te geven aan de ouderenzorg in de praktijk. Het lukte beter om casemanagement vorm te geven dan zelfmanagement. De praktijk ervaart dat dit beter past bij deze oudere, wat passieve en laag opgeleide doelgroep. De ervaring en het netwerk van de wijkverpleegkundige blijken duidelijk meerwaarde te hebben bij de onderdelen over welzijn en zorgcoördinatie.

D

Variatie in leeftijd (spreiding: 38-81 jaar)

Casefinding. Gekeken naar mensen die veelvuldig aan de bel trekken, waar geen zorgcoördinatie is of te weinig. Selectie op basis van twee of meer ziektes. Niet leeftijdsgebonden. De GFI-vragenlijst gebruikt als signaleringsinstrument.

Praktijk met enige ervaring in samenwerking, MDO en casemanagement door parallel ouderenzorgprogramma. Enkele eclatante successen door met name de vasthoudendheid van de praktijkverpleegkundige en een goed functionerende tandem huisarts-praktijkverpleegkundige. Vraagstukken: hoe ver kun je gaan in het steeds investeren in mensen; en hoe kun je afstand nemen van je eigen professionele agenda? Daardoor kon in enkele gevallen een doorbraak bereikt worden die bij een terughoudender, meer traditionele aanpak niet tot stand zou zijn gebracht. Resultaat: een beter functionerende patiënt.

E

Gekozen voor mensen jonger dan 80 jaar en zorgmijders

Casefinding. Selectie van diabetespatiënten bij wie ketenzorg niet goed loopt en no-show patiënten. Tevens patiënten die mogelijk in de problemen komen (tijdens spreekuur geselecteerd). Scores op GFI gebruikt als achtergrondinformatie.

Praktijk zonder eigen praktijkverpleegkundige. Zij werd vanuit de thuiszorgorganisatie gedetacheerd. Er is gekozen voor zorgmijders met een outreachende benadering door de verpleegkundige die veel aandacht besteedde aan het stimuleren van zelfmanagement. De gekozen aanpak heeft in de helft van de gevallen tot succes geleid waarbij het zorgmijdend gedrag omgebogen kon worden, in ieder geval ook tot tevredenheid van de betrokken patiënten. Bij een kwart van de gevallen is men tussentijds gestopt met de pilot vanwege ernstige verslavingsproblematiek en onvoldoende motivatie tot verandering.

Tabel 2b | Patiëntenselectie per praktijk: patiëntengroep en selectiemethode


Hoeveel patiënten zijn uitgevallen? Er zijn in totaal vijf patiënten gedurende de pilot uitgevallen. Gebrek aan zelfmanagementvaardigheden en motivatie was de belangrijkste reden. Eén patiënt is gestopt vanwege zijn psychische en verslavingsproblematiek. Bij deze patiënt was het te complex om te werken aan (het versterken van) zelfmanagement. Tenslotte zijn twee patiënten tijdens de pilot overleden.

Wat zijn de ervaringen van de praktijken? Praktijk A: model is vooral handig bij oudere patiënten Praktijk A signaleerde veel depressie en ‘basale’ problematiek. De zorgverleners hadden het idee dat bij de jongere geselecteerde groep casemanagement minder nodig was. De praktijk geeft aan dezelfde groep te blijven selecteren om op langere termijn problemen te kunnen voorkomen. De zorgverleners verwachten dat de werkwijze voor een oudere patiëntengroep het meest effectief is. Bij deze groep is vaak sprake van complexere problematiek, betrokkenheid van meerdere zorgverleners en patiënten hebben meer moeite met het houden van overzicht. Praktijk B: model geschikt voor patiënten met allerlei aandoeningen Praktijk B geeft aan dat een bredere focus dan de leeftijdsgroep of het aantal/type aandoeningen belangrijk is bij het selecteren van patiënten. De zorgverleners geven aan goede ervaring te hebben met het werken met risicoprofielen. Niet alle geselecteerde patiënten hebben baat gehad bij de werkwijze. De situatie stagneert volgens de zorgverleners vaak op dingen waar weinig aan te doen valt. Een leerpunt is dat multimorbiditeit niet per se somatisch hoeft te zijn. Niet alleen het somatische, maar ook het psychische moet volgens de zorgverleners meer aandacht krijgen. Praktijk C: model lastig bij mensen met psychische problemen Praktijk C signaleerde veel eenzaamheid en depressie. De zorgverleners geven aan dat het bij psychiatrische problematiek moeilijk is om te werken aan zelfmanagement. Ook het werken aan zelfmanagement bij ouderen werd als lastig ervaren, mogelijk speelt de lage sociaal economische status van de populatie hierbij een rol. Ervaring met gesprekstechnieken als Motivational Interviewing is dan belangrijk. Het onderdeel casemanagement vonden de zorgverleners makkelijker uit te voeren. De zorgverleners verwachten dat de werkwijze geschikter is voor een jonge groep vanwege actief zelfmanagement. Praktijk D: model werkt als patiënt er open voor staat Praktijk D vond het lastig om mensen te motiveren om mee te doen. De werkwijze is volgens de zorgverleners voor iedereen bruikbaar, mits de patiënt er open voor staat. De zorgverleners verwachten dat de werkwijze ook geschikt is om toe te passen bij de groep die niet in beeld is. Praktijk E: model is geschikt voor zorgmijders Praktijk E geeft aan dat de werkwijze toepasbaar is voor de groep zorgmijders. Twee patiënten zijn vroegtijdig gestopt, wegens psychische problematiek en gebrek aan zelfmanagementvermogen. De zorgverleners verwachten dat de werkwijze ook goed toe te passen is op complexe ouderenzorg. Voor hoeveel patiënten is Guided Care geschikt? Zorgverleners vinden het lastig aan te geven hoeveel mensen in hun praktijk behoefte hebben aan de werkwijze, als geld en menskracht geen punt zijn. Eén praktijken schat in dat 50 patiënten behoefte hebben op een patiëntenpopulatie van 2.500. Eén praktijk schat in dat 20 tot 30 mensen structureel met een actieplan zouden kunnen werken (populatie 75+ers in de praktijk: 250). Eén praktijk schat 10 tot 20 mensen per jaar.


22

‘We hebben gekeken naar de moeilijkheidsgraad. Eens kijken als we hiermee intensiever mee aan de slag gaan of het dan wel lukt.’ Huisarts | praktijk B ‘In feite is de werkwijze voor iedereen van toepassing, maar je kunt het alleen doen bij mensen die er open voor staan.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk D ‘Jonge patiënten hebben prima overzicht, hier is casemanagement minder nodig. De jonge groep kent kleinere problemen. Start met de ouderengroep en mensen die lang niet in beeld zijn.’ Huisarts | praktijk A ‘De groep zorgmijders is een goede groep. Ouderen met complexe problematiek hebben ook vaak een casemanager nodig, dit kan tevens de huisarts ontlasten.’ Huisarts | praktijk E ‘Ziektespecifiek werken daar heb je niks aan, dat maakt het vooral heel duur.’ Huisarts | praktijk B ‘Het stagneert niet op geld en menskracht. Het stagneert op dingen waar je niks aan kunt doen.’ Huisarts | praktijk B


23

5. Wat vinden patiënten & professionals van het model? Guided Care biedt huisartsenpraktijken de kans om de zorg voor mensen met meerdere aandoeningen op een andere manier te organiseren. Zorgverleners noemen als belangrijkste pluspunt dat zij nu meer aandacht hebben voor de gehele situatie van de patiënt. Patiënten zijn tevreden over de aandacht en actieve ondersteuning. In dit hoofdstuk lees je hier meer over.

Professionals: Guided Care is proactief en patiëntgericht De ervaringen van professionals met het Guided Care Model zijn in het algemeen positief. De professionals vinden het een prettige werkwijze om zorg te verlenen aan patiënten met complexe multimorbiditeit. De manier van denken in de Guided Care werkwijze, dus vanuit een patiëntgerichte, proactieve benadering, vinden de zorgverleners positief. Ook een pluspunt: het brede assessment om een beter beeld te krijgen van de problematiek van de patiënt en om in te kunnen gaan op vragen die de patiënt belangrijk vindt. Professionals vinden het verder belangrijk dat er meer zicht komt op de kosten en baten van de ‘nieuwe’ werkwijze zodat nog beter zichtbaar is wat Guided Care voor patiënten en zorgverleners oplevert. Kritisch zijn zorgverleners daarentegen over de (extra) administratie en tijdsinvestering die de evaluatie van de werkwijze met zich meebracht. Patiënten: met Guided Care meer aandacht Patiënten ervaren de manier waarop zij zorg ontvangen als positief. De rol van de praktijkverpleegkundige is voor de patiënt zeer belangrijk. De (extra) aandacht, de bemiddeling binnen het sociale netwerk van de patiënt en het ondersteunen bij het opstellen van het actieplan en persoonlijke doelen, zijn voor patiënten van grote waarde. Deze aspecten komen terug in de Guided Care werkwijze. Op de vraag of door de Guided Care werkwijze iets veranderd is in de ervaren zorgverlening, geven ze geen duidelijk antwoord. Het blijkt voor de patiënt lastig om een onderscheid te maken tussen de periode vóór de werkwijze en nu.

Zijn professionals tevreden over Guided Care? Goede werkwijze De professionals zijn over het algemeen tevreden over de Guided Care werkwijze. De werkwijze zit goed in elkaar en het is prettig om ermee te werken. ‘Ik vond het een geweldige uitdaging.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk E ‘Het systeem Guided Care is een top werkwijze.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk A De professionals zijn enthousiast en zien dit als een mogelijke oplossing voor het verbeteren van de ouderenzorg. ‘Het is een vruchtbare en goede manier om ouderenzorg te leveren.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk E


24

Het gehele systeem van denken in de Guided Care werkwijze, met de focus op de patiënt, is iets waar de zorgverleners tevreden over zijn. Dit blijkt uit de reacties van de pilot-praktijken over het blijven gebruiken van bepaalde aspecten uit de Guided Care werkwijze. ‘Er zijn zeker wel dingen die je mee blijft nemen, écht.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk D Voorbeelden zijn: de manier van gespreksvoering (‘Motivational Interviewing’) waarmee patiënten meer verantwoordelijkheid kunnen nemen, de hulp die je geeft om het leven van patiënten weer op de rit te krijgen, het geven van gerichte aandacht aan patiënten die dit nodig hebben, het eerder inspelen op probleemsignalen bij de patiënten. Dat zijn aspecten die de pilot-praktijken graag meenemen in de zorg voor ouderen en mensen met multimorbiditeit. Eén van de deelnemende praktijken is van plan om de werkwijze van Guided Care, als gevolg van het succes in de pilot, ook toe te passen binnen de jeugdgezondheidszorg. Het gaat dan voornamelijk om de brede probleeminventarisatie (met uitgebreide vragenlijst zoals GOUD en Easycare), de intensieve monitoring (casemanagement) en het opstellen van een actieplan en persoonlijke doelen (zelfmanagement). Beter zicht op de patiënt Daarnaast geven alle pilotpraktijken aan met een bredere blik naar de patiënt te kijken. Naast het medische, besteden ze nu meer aandacht aan de psychische en sociale kant van de patiënt. En door de Guided Care werkwijze wordt het belang van dit sociale aspect (persoonlijke aandacht) en een open houding tegenover de patiënt benadrukt ‘Je leert mensen er proactiever in te benaderen.’ Huisarts | praktijk D Door de bredere blik en brede probleeminventarisatie geven de zorgverleners aan meer inzicht te hebben in de complexe problematiek van de patiënt. Ze gaan ook bewuster om met dit inzicht. Ook wordt er meer een beroep gedaan op het delegeren van taken binnen de huisartsenpraktijk/gezondheidscentrum van de huisarts aan de praktijkverpleegkundige. De zorgverleners kijken beter naar wie welke taak het beste kan vervullen. Een voorbeeld is dat de huisarts het consult met de patiënt heeft en hem/haar adviseert om gezonder te gaan leven (leefstijl). De praktijkverpleegkundige stelt vervolgens met de patiënt een persoonlijk actieplan op om aan bepaalde aspecten van zijn leefstijl te werken. Meer administratie Belangrijke voorwaarde voor het goed kunnen uitvoeren van de Guided Care werkwijze is dat de praktijkverpleegkundige de ruimte heeft om extra tijd aan de patiënt te besteden. Het aantal contactfrequenties voor en tijdens de pilot laat geen toename zien in het aantal contacten met de patiënt. Soms wordt door zorgverleners wel een grotere tijdsinvestering ervaren. Dit kan mede te maken hebben met het deelnemen aan een procesevaluatie, zoals dat in deze pilot het geval was, wat extra administratie en werk heeft gekost. Gegevens van de patiënt worden door enkele pilotpraktijken op verschillende plekken geregistreerd (bijvoorbeeld in HIS, in verschillende Excelbestanden) waardoor registratie niet altijd efficiënt verliep. Andere houding De ondersteuning van zelfmanagement vraagt om een andere houding van zorgverleners die vaak ook wat meer tijd vraagt dan de traditionele werkwijze. Zoals een praktijkverpleegkundige zegt: ‘Het gaat erom de balans te zoeken tussen de energie die je erin steekt en hetgeen de mensen er zelf instoppen.’ Praktijkverpleegkundige | praktijk D


25

En volgens een huisarts: ‘Guided Care hoeft niet heel noodzakelijk te zijn, je moet zo min mogelijk geven, en zo nodig zoveel mogelijk.’ Huisarts | praktijk B Bij patiënten met eenzaamheids- en/of zware psychische problematiek (zoals depressie) is het moeilijk om zorg te verlenen met behulp van de Guided Care werkwijze. Deze problematiek maakt het voor deze patiënten extra moeilijk om zelf meer regie te nemen in hun eigen zorgproces (zoals maken actieplan, ondernemen activiteiten). Zo vertelt één praktijk (B) dat de valkuil van Guided Care is dat de methode/het systeem op een voetstuk wordt gezet. ‘De kunst is om je bezig te houden met de patiënten, niet zozeer met die werkwijze an sich.’

Vinden de patiënten de zorg beter? In het kort Patiënten ervaren een verschil in de samenhangende aanpak van de zorg5: voorafgaand aan de projectfase merkten patiënten in beperkte mate dat er sprake is van een samenhangende aanpak. Aan het eind van de pilot is dit veranderd en merken de patiënten meestal een samenhangende aanpak van zorg. De patiënten geven vaker aan dat zij samen met hun zorgverleners naar oplossingen voor problemen hebben gezocht. Ook ervaren zij meer follow-up en coördinatie van zorg, meer steun bij beslissingen over gezondheid, meer aandacht voor persoonlijke doelen en meer betrokkenheid bij de zorg. Er zijn verschillen tussen praktijken. We benoemen de belangrijkste verschillen en opvallende scores. Wat blijkt?  Patiënten ervaren aan het eind van de pilot een meer samenhangende aanpak van zorg: 61 tot 74 procent van de patiënten heeft bij de nameting een hogere score dan bij de voormeting. Op de totaalscore heeft 74 procent van de patiënten een hogere score bij de nameting dan bij de voormeting.  Praktijk A scoort bij de voormeting het hoogste van de vier praktijken. Hier ervaren patiënten dus vooraf het meeste een samenhangende aanpak van zorg. Praktijk E scoort bij de voormeting bij de totaalscore het laagst van de vier praktijken. In praktijk E is de toename het grootst. In praktijk B is deze het laagste, gevolgd door A. Het verschil in scores kan te verklaren zijn door eventuele verschillen in manier van werken per praktijk voor de start van de pilot. Het kan ook zo zijn dat de jongere geselecteerde doelgroep in A de vragen beter begrepen heeft dan de geselecteerde groep van de andere praktijken. In de interviews komt naar voren dat patiënten de vragenlijsten over ervaren zorg lastig vonden om in te vullen.  We zien op een aantal onderdelen van samenhangende zorg een grote positieve verandering tussen de voor- en nameting. Patiënten blijken meer aangemoedigd te zijn om voorzieningen in de wijk te bezoeken. Tevens ervaren patiënten meer hulp bij het maken van plannen voor het omgaan met hun ziekte. Ook hebben patiënten vaker een schriftelijke lijst ontvangen van dingen die kunnen helpen om de gezondheid te verbeteren. Verder geven zij aan dat hun behandelaar hen heeft gevraagd om te praten over persoonlijke doelen. Patiënten hebben ook vaker een kopie gekregen van het eigen behandelplan. 5

Uit PACIC-vragenlijsten. Praktijk D is niet meegenomen bij de analyse van voor- en nameting wegens gebrek aan gegevens. Data zijn niet gecorrigeerd voor leeftijd, opleidingsniveau, geslacht, aantal chronische aandoeningen. Verschillen zijn niet getoetst op significantie wegens kleine aantallen.


26





Het kleinste positieve verschil tussen de voor- en nameting is zichtbaar op de onderdelen ‘verwijzing naar diëtist, gezondheidsvoorlichter of maatschappelijk werker’ en ‘uitleg over hoe aandacht voor ziekte belangrijk is voor ervaren gezondheid’. Opvallend is dat patiënten het hoogst scoren op de vraag: ‘Ik was tevreden over de organisatie van zorg’ bij zowel de voor- als de nameting.

Vinden de patiënten de kwaliteit van leven beter? In het kort Patiënten ervaren lichamelijke, geestelijke en sociale beperkingen. Voorafgaand aan de projectfase voelen patiënten de meeste beperkingen op mentale gezondheid en pijn, en de minste beperkingen op rolbeperking door een fysiek probleem. Het fysiek functioneren, rolbeperking door fysiek probleem, pijn en algemene gezondheidsbeleving zijn licht achteruitgegaan tussen de voor- en de nameting. De grootste vooruitgang is te zien op het gebied van ´rolbeperking emotioneel probleem´ en ´sociaal functioneren´. Resultaten laten geen opmerkelijk grote verschillen zien tussen de deelnemende praktijken. We noemen de bevindingen per domein van kwaliteit van leven.6 Wat blijkt?  Fysiek functioneren Het fysiek functioneren is gemiddeld genomen laag. Dat wil zeggen dat patiënten problemen ervaren in het fysiek functioneren. Er is vrijwel geen verschil in score tussen de voor- en nameting. Opvallend is dat de patiënten van praktijk D bij de voormeting het hoogst scoren en bij de nameting het laagst.  Sociaal functioneren Het sociaal functioneren scoort gemiddeld. Er is een positief verschil tussen de voor- en nameting. Dit komt vooral doordat patiënten van praktijk B hoger scoren.  Rolbeperking fysiek functioneren Rolbeperking door fysiek functioneren scoort laag. Mensen ervaren duidelijk beperkingen. De score is nauwelijks veranderd tussen de voor- en nameting. Patiënten van praktijk C ervaren de grootste vooruitgang, patiënten van praktijk A en praktijk B ervaren achteruitgang.  Rolbeperking emotioneel probleem Resultaten laten een spreiding in score zien betreft ´rolbeperking emotioneel probleem´. Een derde van de patiënten ervaart geen of nauwelijks problemen, terwijl een derde wel problemen ervaart op dit gebied.  Mentale gezondheid De helft van de patiënten ervaart een redelijke mentale gezondheid, ongeveer 17 procent ervaart problemen op dit gebied. Resultaten laten geen verschil in voor- en nameting zien.  Vitaliteit Patiënten scoren gemiddeld-laag op vitaliteit, zij ervaren beperkingen op dit gebied. Resultaten laten geen verschil in voor- en nameting zien.  Pijn Ongeveer 60 procent van de patiënten ervaart pijn en ondervindt hier hinder van. Resultaten laten geen verschil in voor- en nameting zien. Opvallend is dat patiënten uit Tiel bij de voormeting weinig pijn hebben en bij de nameting meer.

6

Items van de SF 36 vragenlijst voor kwaliteit van leven


27





Tips 





Algemene gezondheidsbeleving Patiënten scoren laag op algemene gezondheidsbeleving. Dat wil zeggen dat patiënten hun gezondheidssituatie negatief ervaren. Resultaten laten geen verschil in voor- en nameting zien. Gezondheidsverandering Patiënten scoren laag op ‘gezondheidsverandering’: 40 procent van de patiënten ervaart de gezondheidstoestand slechter dan een jaar geleden. Resultaten laten een klein positief resultaat zien tussen de voor- en nameting.

Uit de diversiteit in selectie en reflectie is op te maken dat de werkwijze geschikt is voor een brede groep patiënten. Bij het selecteren van patiënten is het belangrijk om breder te kijken dan leeftijd en ziekte. Multimorbiditeit is niet alleen somatisch. Uit de selectie van patiënten en uit de scores op SF-36 vragenlijst blijkt dat patiënten vaak een combinatie van lichamelijk, geestelijke en sociale beperkingen hebben. Uit het dossieronderzoek blijkt dat voor (bijna) alle patiënten geldt dat er sprake is van grootverbruik (meer dan 12 contacten per jaar). De contactfrequentie was al hoog vóór de start van de pilot en is in de korte looptijd van de pilot niet lager maar ook niet hoger geworden.

Over dit onderzoek  Traditionele onderzoekstechnieken passen niet in een pilot met een korte doorlooptijd en complexe problematiek.  Bij de veranderingen die we zien moeten we er rekening mee houden dat de getallen te klein zijn en de looptijd van de pilot te kort om statistische significantie aan te tonen. Conclusies dienen met enige voorzichtigheid te worden getrokken.

Wat zeggen de patiënten in interviews? De tevredenheid van patiënten met de Guided Care werkwijze is niet systematisch onderzocht. Om toch een idee te hebben van de tevredenheid zijn er vier gesprekken gevoerd met patiënten van verschillende praktijken. Aan de pilot-praktijken is gevraagd om op een willekeurige manier één patiënt te vinden die mee wil werken aan een interview. Voor de praktijk Tiel is het niet gelukt een patiënt te vinden die wilde meewerken aan het interview. Persoonlijke aandacht Uit de gesprekken is naar voren gekomen dat patiënten tevreden zijn met de manier waarop zij zorg ontvangen. De patiënten zijn blij met de (extra) aandacht die ze krijgen door de Guided Care werkwijze. De persoonlijke aandacht die zij krijgen van de praktijkverpleegkundige heeft voor allen grote waarde. ‘De praktijkverpleegkundige luistert goed, geeft goeie raad en was er altijd voor mij.’ Patiënt | praktijk E ‘De praktijkverpleegkundige is menselijk en leeft zich in in de mens zelf en ze komt terug op problemen.’ Patiënt van pilot | praktijk B


28

‘Het is even gezellig dat ze langskomt.’ Patiënt | praktijk C Praktijkverpleegkundige is ondersteunend Verder blijkt uit de gesprekken met de patiënten dat de rol van de praktijkverpleegkundige belangrijk is voor het aanzetten van de patiënten om dingen te ondernemen. Zoals één patiënt vertelt: ‘De praktijkverpleegkundige heeft me over de streep getrokken om wat aan mijn gezondheid te gaan doen… Ze heeft mijn ogen geopend, anders leren kijken zeg maar.’ Patiënt | praktijk B De praktijkverpleegkundige heeft de patiënten bijvoorbeeld geholpen door het opstellen van het actieplan en persoonlijke doelen. Voorbeelden hiervan zijn: meer bewegen, oplossen van een alcoholprobleem, problemen met familieleden oplossen, meer onder de mensen komen en stoppen met roken. Ook hier is het voor de patiënten belangrijk geweest dat de zorgverlener écht luisterde, en alles stap voor stap uitlegde en uitvoerde. Een patiënt vertelde dat de praktijkverpleegkundige haar alleen wilde helpen met een persoonlijk doel als ze ook daadwerkelijk gemotiveerd was om te stoppen met roken. ‘De praktijkverpleegkundige zei: als jij wil blijven roken, rook je.’ Patiënt | praktijk A De patiënten ondernemen, mede door de hulp van de praktijkverpleegkundige, weer dingen in hun buurt of wijk. ‘Ik ga naar het activiteitencentrum om zo onder de mensen te komen.’ Patiënt | praktijk E Daarnaast blijkt dat de patiënten de ‘bemiddelende’ rol van de praktijkverpleegkundige fijn vinden. ‘Dat ik geholpen wordt, in de gaten wordt gehouden… Dat ik er niet alleen voor sta’ Patiënt | praktijk A Beter inzicht De werkwijze volgens het Guided Care Model heeft de patiënten ook meer inzicht gegeven. Zo heeft de aanpak bij één patiënt ervoor gezorgd dat ze, na problemen met de familie, weer in gesprek kon gaan met haar familie over haar zorg. Bij een andere patiënt heeft de (extra) hulp van de praktijkverpleegkundige geholpen om duidelijk te krijgen welke problematiek bij de patiënt speelt (bewustwording) en om de relatie met de familieleden te verbeteren (met behulp van verwijzing naar psycholoog en praktijkverpleegkundige). Zinvolle vragenlijst Vrijwel alle geïnterviewde patiënten blijken tevreden over de vragenlijst die door de praktijkverpleegkundige gebruikt is om de probleeminventarisatie te doen (zoals de GOUD vragenlijst of Easycare). Ze vonden het zinvol om deze vragen te beantwoorden. Eén patiënt vond het beantwoorden van de vragen moeilijk. De rest geeft aan dat op deze manier hun problemen (waarvan ze nog niet wisten dat het een probleem was) naar boven kwamen. ‘Dat maakt je wel even wakker.’ Patiënt | praktijk B


29

Eén mevrouw vertelde dat ze, op basis van wat er uit de GOUD-vragenlijst kwam, nu allemaal extra hulp gekregen heeft, zoals een rollator, huishoudelijke hulp, aanpassingen in woningen, hulp met douchen. Toch blijkt uit de scores op tevredenheid dat het voor patiënten moeilijk is om aan te geven wat de toegevoegde waarde voor hen is geweest van de Guided Care werkwijze: het onderscheid tussen de periode vóór de Guided Care werkwijze en de periode aan het einde van de pilot komt niet duidelijk naar voren. Andere houding huisarts Twee patiënten spreken over de verandering in de manier waarop de huisarts hen behandelt sinds de Guided Care werkwijze: ‘De huisarts is anders naar mijn klachten gaan kijken, serieuzer.’ Patiënt | praktijk B ‘De huisarts kent me nu als persoon, die kende me eerst niet, hoor.’ Patiënt | praktijk A

Casussen van twee geïnterviewde patiënten

Mevrouw | 90 jaar | praktijk A Achtergrond  Ze is nooit/nauwelijks bij de huisarts geweest vóór de Guided Care pilot. ‘Je gaat niet naar de huisarts als je niets hebt.’  Maar op een gegeven moment krijgt ze allerlei problemen met haar gezondheid en gaat ze naar de huisarts.  Zo raakt ze betrokken in Guided Care. Ze doet mee omdat het haar leuk lijkt. ‘Baat het niet, dan schaadt het niet.’ Persoonlijke doelen  Stoppen met roken  Gezonder eten  Beter slapen  Meer bewegen Ervaringen  Preventief aan haar gezondheid werken. Mevrouw ervaart een groot verschil met de situatie voor het programma.  Meer sociale controle en steun. Ze vindt het fijnste aan de zorg nu dat ze meer in de gaten wordt gehouden en dat ze ‘er niet alleen voor staat’.  Eigen mening is belangrijk. Mevrouw vindt het belangrijk dat haar eigen mening telt en dat ze niet betuttelend behandeld wordt.  Huisarts weet nu beter wie zij is. ‘De huisarts kent me nu als persoon, die kende me eerst niet hoor.’ Aanpak  Actieplan en persoonlijke doelen. De praktijkverpleegkundige bedenkt samen met mevrouw hoe zij haar doelen kan realiseren. Bijvoorbeeld tips over hoe mevrouw gezonder kan eten.  Je moet het zelf doen! De praktijkverpleegkundige benadrukt sterk dat ze alleen aan deze doelen wil werken met mevrouw als mevrouw het ook écht zelf wil. Want ‘als jij wil blijven roken, dan rook je.’ (praktijkverpleegkundige)


30

Resultaat  Minder roken. Mevrouw rookt nu minder dan dat ze eerst deed (minder sigaretten/week).  Gezonder eten. Door de gesprekken met de praktijkverpleegkundige en informatie over hoe gezonder te eten, krijgt mevrouw nu drie keer per week koelverse maaltijden (Meander).  Beter ervaren gezondheid. Mevrouw voelt zich nu ‘lekkerder in haar vel zitten’.  Mondiger. Mevrouw durft eerder (gezondheids)problemen te melden bij de zorgverleners. ‘Ik ben mondiger geworden.’

Meneer | 52 jaar | Praktijk B Achtergrond  Meneer komt veel bij de huisarts met gezondheidsproblemen.  Hij denkt ‘Er kan niks meer aan gedaan worden’ en praat hierover met de praktijkverpleegkundige.’ ‘Er zijn veel dingen die ik niet kan, maar wel wil.’ Persoonlijke doelen  Afvallen  Minder alcohol drinken  Een betere relatie met bepaalde familieleden Ervaringen  Bewuster worden van problemen. Door de probleeminventarisatie en de uitgebreide vragenlijst, zetten bepaalde vragen meneer aan het denken ‘Dat maakt je wel even wakker.’  Gemotiveerd worden om aan zijn gezondheid te werken. ‘De praktijkverpleegkundige heeft me over de streep getrokken om wat aan mijn gezondheid te gaan doen… ze heeft tijd voor me vrijgemaakt.’ Aanpak  ‘Menselijke’ kant van zorgverleners. De praktijkverpleegkundige leeft zich in in zijn situatie. Dat vindt hij zeer belangrijk. ‘Ik vind het belangrijk dat de praktijkverpleegkundige terugkomt op mijn problemen.'  Positieve aanpak. Meneer leert door de zorgverleners om te denken in mogelijkheden en minder in beperkingen. Resultaat  ‘Nieuwe’ problemen zijn zichtbaar.  Doorverwijzingen naar andere zorgverleners.  Relatie met bepaalde familieleden is verbeterd.  Huisarts lijkt hem meer serieus te nemen.  Huisarts lijkt hem meer serieus te nemen. ‘De huisarts is anders naar mijn klachten gaan kijken…serieuzer.’


31

6. Wat zijn de vijf voorwaarden voor succes? Uit de evaluatie blijkt dat Guided Care met succes kan worden ingevoerd als wordt voldaan aan vijf voorwaarden. Het gaat om de motivatie om met Guided Care te werken, de organisatie, de vraaggerichtere benadering, de kennis & gesprekstechnieken en de financiering & menskracht.

Voorwaarde 1: motivatie Motivatie heeft een grote invloed op de manier waarop de Guided Care werkwijze wordt toegepast. Het verder ontwikkelen van de zorg voor patiënten met complexe multimorbiditeit en de behoefte om (betere) integrale zorg te bieden, zijn voor alle pilotpraktijken de belangrijkste redenen om Guided Care te gebruiken. Alle deelnemende praktijken voelen de behoefte om de zorg voor mensen met multimorbiditeit beter te organiseren. Zij willen breder leren kijken naar de zorg voor deze doelgroep en hoe die zorg te verbeteren. Vanuit deze motivatie zien de pilotpraktijken de Guided Care werkwijze als een aanvulling op de manier waarop ze momenteel zorg verlenen aan deze doelgroep. Eén pilotpraktijk (B) is al meerdere jaren bezig met verschillende aspecten van Guided Care. De pilot is iets ‘dat in ons plaatje paste’. Guided Care hangt in deze praktijk sterk samen met hun beleid. En op deze manier maakt Guided Care het beleid consistenter.

Voorwaarde 2: organisatie De manier waarop de Guided Care werkwijze georganiseerd wordt binnen de huisartsenpraktijk is een andere belangrijke succesfactor bij de implementatie. Hiermee bedoelen we: de wijze waarop Guided Care wordt ingebed in de huidige werkwijze. De organisatie kent verschillende aspecten: de samenwerking met lokale zorgaanbieders, de tijdsinvestering, het beleid en het registratiesysteem. De samenwerking Een goede samenwerking is een zeer belangrijke voorwaarde voor de succesvolle implementatie van Guided Care. Het gaat om zowel de samenwerking binnen als buiten de praktijk. De manier waarop de huisartsen en de praktijkverpleegkundigen binnen de huisartsenpraktijk/gezondheidscentrum met elkaar omgaan heeft invloed op de manier waarop Guided Care wordt toegepast. Eén pilotpraktijk noemt drie algemene factoren die bijdragen aan een goede implementatie van de werkwijze: de interesse van de zorgverlener in het werk en het toepassen van Guided Care, de waardering die hij/zij krijgt voor het werk en een goed salaris. Structureel overleg, een goede registratie van het overleg (verslaglegging) en kennis over ieders taken en verantwoordelijkheden bij de Guided Care werkwijze, een duidelijke taakverdeling dus, zijn volgens de pilotpraktijken belangrijke aspecten van een goede samenwerking. Het is daarom ook van belang dat de praktijk begrijpt wat de Guided Care werkwijze inhoudt en dat duidelijk is wie welke taken heeft in deze werkwijze. Daarnaast brengen de pilotpraktijken de volgende samenwerkingsaspecten naar voren: vertrouwen hebben in elkaar, elkaar (goed) weten te vinden, op de hoogte zijn van elkaars werkzaamheden (bijvoorbeeld door structureel overleg), elkaar professionele ruimte geven en elkaar waardering geven.


32

Ook de samenwerking van de pilotpraktijk met andere eerstelijns zorgverleners (zoals de fysiotherapeut) en lokale zorgverleners (zoals thuiszorg, buurtzorg, maatschappelijk werk) heeft invloed op de uitvoering van Guided Care. Het gaat hier om het gebruiken van elkaars netwerk om elkaar op deze manier te helpen bij het leveren van zorg aan ouderen en chronisch zieken (‘Men moet elkaar leren vinden en zo samenwerken’). Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een duidelijke taakverdeling: wie doet wat en wanneer? De casemanager en de wijkverpleegkundige blijken belangrijk te zijn voor het verbinden in het netwerk. Zij kunnen namelijk fungeren als ‘spin in het web’. Tijdsinvestering Tijdsinvestering bepaalt mede de implementatie van Guided Care. Guided Care blijkt veel tijd te kosten voor vrijwel alle praktijken, meer tijd dan verwacht. De ene praktijk kan makkelijker tijd vrijmaken dan de andere praktijk. Die investering heeft vooral betrekking op het assessment, de probleeminventarisatie en het MDO. Het is daarom belangrijk om vóór de implementatie van Guided Care als huisartsenpraktijk/gezondheidscentrum te bepalen hoeveel tijd men wil én kan investeren in deze werkwijze. Vooraf keuzes maken qua tijdsinvestering kan de praktijk helpen bij een goede implementatie van Guided Care. Voorbeelden van onderwerpen waarover keuzes gemaakt kunnen worden, zijn: het contact houden met de patiënt (frequentie), de manier van contact houden (e-mail, persoonlijk) en het omgaan met consulttijd die niet volledig gebruikt wordt (‘extra tijd’). Beleid/visie De mate waarin het Guided Care Model past binnen het huidige beleid van de huisartsenpraktijk en wordt ingebed, beïnvloedt de implementatie van Guided Care. De pilotpraktijken geven aan op zoek te zijn naar een manier om meer ‘integrale zorg’ te kunnen bieden, waarbij ze Guided Care veelal vormgeven binnen de ouderenzorg. Er is één pilotpraktijk die specifiek stelt wat qua beleid belangrijk is voor de implementatie van het Guided Care Model. Het gaat om het aanpassen van het beleid naar de patiënt waardoor de patiënt in zijn geheel (lichamelijke, psychische en sociale kant) steeds centraler komt te staan. Daarnaast is een consistent beleid een belangrijke factor voor de implementatie van Guided Care. Het gaat dan om de mate waarin patiënten met multimorbiditeit op dezelfde (ofwel: consequente) manier behandeld worden door de verschillende zorgverleners waarmee ze te maken krijgen. Registratiesysteem De manier waarop alles met betrekking tot de Guided Care werkwijze wordt vastgelegd, is een andere factor die belangrijk is voor de implementatie. Er komt door het uitvoeren van een probleeminventarisatie veel informatie op tafel. Het is noodzakelijk deze informatie te kunnen structuren, bijvoorbeeld door risicoprofielen in een HIS/KIS te zetten. En vervolgens de informatie te kunnen delen en monitoren met betrokken zorgverleners. De pilotpraktijken geven aan nu vaak op meerdere plekken (ofwel: in verschillende bronsystemen) gegevens van de deelnemende patiënten te moeten invoeren (bijvoorbeeld in het HIS en in het KIS, zorgsysteem met externe zorgverleners, bij de patiënt thuis in de zorgklapper). Dit wordt als onprettig ervaren. Eén geïntegreerd systeem is een grote wens van de pilotpraktijken om de registratie rondom Guided Care makkelijk en efficiënt te maken (‘Registratie is een middel en niet een doel op zich’).

Voorwaarde 3: focus op de patiënt De manier waarop de praktijk de patiënt benadert, dat wil zeggen met een aanbodgerichte ofwel een vraaggerichte aanpak, heeft invloed op de implementatie van Guided Care. Het gaat om de


33

houding die de praktijk aanneemt ten aanzien van de patiënt en zijn zorgvraag: wordt rekening gehouden met hetgeen de patiënt wil of staat de mening van de zorgverlener centraler? De pilotpraktijken geven aan dat de Guided Care werkwijze een houding vergt waarbij de patiënt centraal komt te staan. Datgene wat de patiënt wil én kan heeft een grote invloed op de zorgverlening. De patiënt moet het doen. Zoals een huisarts het zegt: ‘Je moet mensen zoveel mogelijk ‘zelf’ laten doen, je moet mensen vooral niet op de huid zitten’. Belangrijk hierbij is de vertrouwensrelatie tussen de zorgverlener en de patiënt: de patiënt moet vertrouwen hebben en het gevoel krijgen voor alle problemen bij de zorgverlener terecht te kunnen. Guided Care vergt een verandering in de denken werkwijze van de zorgverleners.

Voorwaarde 4: kennis Kennis over zelfmanagement en de gesprekstechnieken is van grote invloed op de uitvoering van de Guided Care werkwijze. Huisartsen en praktijkverpleegkundigen die in gesprekstechnieken als Motivational Interviewing zijn geschoold, blijken hier veel baat bij te hebben. Op deze manier krijgen ze duidelijker wat de patiënt wil. Het toepassen van de Motivational Interviewing blijft voor de meeste praktijkverpleegkundigen echter moeilijk: het achterhalen van de vraag achter de vraag vergt ervaring en vaardigheden.

Voorwaarde 5: financiering & menskracht Financiering bepaalt voor alle pilotpraktijken hoeveel tijd en/of menskracht zij beschikbaar kunnen stellen voor de Guided Care werkwijze. Financiering is nu aangevraagd via de zorgverzekeraar, ZonMw of GES-gelden. De praktijken geven aan afhankelijk te zijn van deze financiering: ze zijn niet in staat de pilot alléén te financieren. Daarom zoeken ze draagvlak binnen hun beleid en visie, bijvoorbeeld in de ouderenzorg, en dienen ze een aanvraag in. Financiering zorgt voor de middelen en de menskracht die de pilotpraktijken kunnen inzetten. Praktijk D weet zeker dat ze (jammer genoeg) de pilot niet voort kan zetten: ‘Guided Care is mooi, maar het houdt op zoals het nu vormgegeven is, we hebben niet de middelen en mensen ervoor.’ Voor pilotpraktijk E is duidelijk dat zij verder wil met de Guided Care werkwijze voor de complexe patiënten. Praktijk B geeft aan dat de investeringen zich terug betalen: “Bij één patiënt hebben wij weten te bereiken 9 tweedelijns dbc-s minder te openen en medicatie terug te brengen.”


34

7. Tien conclusies Is het mogelijk is om de zorgverlening vanuit de huisartsenpraktijk voor mensen met complexe multimorbiditeit op een andere, betere manier te organiseren? Ja, zo blijkt uit de evaluatie van de pilot. Het Guided Care Model biedt huisartsenpraktijken de kans om de zorg voor mensen met meerdere aandoeningen op een andere manier te organiseren. Dit levert betere zorg en meer tevreden patiënten op. 1. Praktijkverpleegkundige heeft grote meerwaarde Een van de succeselementen van het model is de samenwerking tussen de huisarts en de (praktijk)verpleegkundige. Niet alleen korte lijnen zijn belangrijk en een goede taakverdeling, maar vooral de kracht van de samenwerking, het bijeen kunnen brengen van alle expertise: daar zit de meerwaarde. Het geheel is meer dan de som der delen bij deze professionele tandem. 2. Patiënten voelen zich gekend en erkend Als we kijken naar de reacties van patiënten op uitgevoerde onderdelen hebben deze soms een heel basaal karakter, bijvoorbeeld de praktische hulpmiddelen die geregeld zijn. Maar vaak kan zo’n actie gezien worden als het wegnemen van een drempel om een ander doel te bereiken, zoals bij de mevrouw die nu door haar scootmobiel haar sociale netwerk kan verstevigen. Anderzijds zien we dat ook problemen bespreekbaar zijn geworden, sociale contacten hersteld en mensen doorverwezen naar andere hulpverleners. Wat hierboven uitstijgt, is dat mensen aangeven zich gekend en erkend te weten door de hulpverlener en die als een vertrouwenspersoon zijn gaan zien. 3. Motivational Interviewing helpt bij het motiveren van patiënten Onder meer door de ervaringen met het coachen en monitoren zijn we ons ervan bewust geworden dat we als professionals gewend zijn te werken met het formuleren van problemen en (SMART) doelen, maar dat patiënten daar vaak heel anders naar kijken en zeker met de terminologie niet uit de voeten kunnen. Zorgverleners staan dan ook voor de ingewikkelde taak om in de communicatie met patiënten een goede vertaalslag te maken. We denken dat de verpleegkundigen die veel ervaring hebben met gesprekstechnieken als Motivational Interviewing hier veel baat bij hebben als het gaat om patiënten te ondersteunen bij het opstellen van persoonlijke doelen. 4. Multidisciplinaire overlegstructuur helpt Bij een aantal praktijken is er al een bestaande overlegstructuur tussen verschillende disciplines. Hierin zitten de huisarts en praktijkverpleegkundige maar ook bijvoorbeeld de welzijnswerker en de specialist ouderengeneeskunde. Dan is het in de praktijk ook relatief makkelijk om een MDO te organiseren voor een patiënt binnen het Guided Care model. De huisarts en praktijkverpleegkundige geven aan een duidelijke meerwaarde te zien in het betrekken van meerdere disciplines, zowel vanuit het eigen perspectief als dat van de andere disciplines. Daar waar geen bestaande multidisciplinaire overlegstructuur bestaat, is het niet goed gelukt om dit in de looptijd van deze pilot op te zetten. 5. Psychische problemen werken belemmerend Alle praktijken hebben patiënten geselecteerd door middel van casefinding. De invalshoek daarbij komt vooral uit de somatiek, de hoeveelheid diagnoses, soms aangevuld met een leeftijdscriterium. Als we kijken naar de problematiek van de deelnemende patiënten, leren we dat het niet zozeer om het aantal ziektes gaat, maar dat problemen op het psychische en/of sociale vlak vaak de doorslag geven om iemand aan te melden voor de pilot.


35

Tegelijkertijd zien we ook dat juist psychische problematiek een belemmering kan zijn om de zelfmanagementvaardigheden verder te ontwikkelen. 6. Niet voor alle patiënten geschikt Zoals in elk project en elke pilot is er ook sprake van uitval van patiënten. Naast overlijden spelen twee belangrijke redenen mee om patiënten actief te excluderen. Dat betreft patiënten die ‘te goed’ zijn; daarmee bedoelen we patiënten die ondanks multimorbiditeit geen grote problemen ervaren in de coping met hun ziekte. Daarnaast zijn er patiënten waarbij de mogelijkheden en/of de motivatie tot het verbeteren van de zelfmanagementvaardigheden niet aanwezig of zeer gering zijn. 7. Actieplan slaat niet aan Het actieplan voor de patiënt, zoals we dat vrij letterlijk vanuit het oorspronkelijk Amerikaanse Model vertaald hebben, is geen succes. Een duidelijk leerpunt hierbij is dat bij het stimuleren van het zelfmanagement bij elke patiënt steeds individueel weer gezocht moet worden wat hij/zij nodig heeft als steuntje in de rug om de leefsituatie te kunnen handhaven of te verbeteren. 8. Meer administratieve druk Zoals bij elke verandering of vernieuwing rijst de vraag hoeveel tijd het gaat kosten. In deze pilot hebben we dat niet heel precies gemeten maar wel een globale indruk gekregen. Bij de meeste praktijken zien we geen grote toe- of afname van het aantal contactmomenten. Wel is duidelijk dat de manier waarop de administratie is ingericht verschillend is per praktijk. Daar waar soms op wel drie verschillende plekken patiëntgegevens genoteerd of ingevoerd moeten worden, voelt de administratieve last uiteraard zwaarder als daar waar alles in het HIS kan worden ingevoerd. Ook de data die voor het onderzoek verzameld zijn, vragen tijd. Dat valt bij de afronding van de onderzoeksperiode natuurlijk weg voor de prakijken die doorgaan met deze wijze van zorgverlening. Ook zien we een verschuiving van taken waardoor de huisarts zich vaak ontlast voelt, maar waardoor de praktijkverpleegkundige er taken bij krijgt. Tenslotte kan een rol spelen dat een investering van anderhalf uur voor een assessment ook als een grote tijdsinvestering voelt als je dat vergelijkt met de relatief korte contactmomenten in de traditionele praktijkvoering. 9. PACIC vragenlijst is te moeilijk Binnen de pilot zijn er vragenlijsten gebruikt om inzicht te krijgen in de kwaliteit van leven en de kwaliteit van zorg. Ten aanzien van de PACIC, de vragenlijst over de kwaliteit van zorg, hebben we de indruk dat deze voor de doelgroep te moeilijk is. Het feit dat het een wetenschappelijk gevalideerde vragenlijst betreft, neemt niet weg dat deze voor mensen met laaggeletterdheid, slechtziendheid of een lage sociaaleconomische status moeilijk zelfstandig in te vullen is. Gezien de tijdinvestering voor de praktijkverpleegkundigen hebben we in de toekomst de voorkeur voor een vragenlijst of onderzoeksmethode die direct feedback geeft aan patiënten en professionals, zoals de EDIZ of de CSI dat voor mantelzorgers ook doet. 10. Goede begeleiding nodig Vanuit Vilans had de begeleiding vooral een ondersteunend karakter. Om praktijken in de toekomst te ondersteunen bij de implementatie van een Guided Care werkwijze moet de begeleiding op dit punt beter ingericht worden, bijvoorbeeld door de training- en intervisiebijeenkomsten nadrukkelijker op te volgen tijdens de telefonische begeleidingsmomenten. Minder de vraag ‘wat heb je gedaan?’ maar meer de vraag ‘hoe heb je het gedaan?’ staat dan centraal.


36

Tot slot... Een pilot is een avontuur, een experiment, en je weet van te voren dat het anders zal lopen dan je bij de start voor ogen hebt. We hebben de vijf praktijken gevraagd om open te staan om te leren, samen met Vilans. Om ervaringen op te doen om de zorg voor mensen die het zwaar hebben slimmer en beter te maken. Elke praktijk heeft zich hier op eigen wijze bijzonder voor ingezet en heeft zichzelf kunnen verbeteren. Vilans mocht ondersteunen en mee-leren. Met de resultaten kunnen we meer huisartsenpraktijken in Nederland op een nog betere manier ondersteunen bij het implementeren van het Guided Care model. Wie volgt?

Tips van de pilotpraktijken 1. Ga alleen werken met Guided Care als je intrinsiek gemotiveerd bent om de zorg voor mensen met meerdere chronische ziekten goed aan te pakken. 2. Wijs binnen de praktijk een kartrekken aan om casemanagement bij multimorbiditeit in goede banen te leiden. 3. Maak actief gebruik van je lokale netwerk. 4. Maak vooraf keuzes hoeveel tijd wie hierin steekt. Bijvoorbeeld als het gaat om: contact houden met de patiënt (de frequentie, de manier van contact houden (e-mail, persoonlijk) en omgaan met consulttijd die niet volledig gebruikt wordt. 5. Zorg voor één goed registratiesysteem rondom Guided Care. 6. Verander je werkwijze: de vraag van patiënten is het uitgangspunt. Niet als in: “u vraagt, wij draaien”, maar door in nauw overleg met de patiënt de zorgvraag te achterhalen. En soms is dat niet de vraag waar de patiënt zelf in eerste instantie mee komt. 7. Zorg dat de praktijkverpleegkundige competenties heeft om casemanagement naar behoren uit te voeren. Kennis over zelfmanagement, netwerken en motiverende gespreksvoering zijn belangrijke vaardigheden.


37

Dank! Onze dank gaat uit naar alle medewerkers van de vijf huisartsenpraktijken die deel hebben genomen aan de pilot ‘Een ziekte komt zelden alleen’: Huisartsenpraktijk Gennep Academisch Gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord Huisartsenpraktijk Terwinselen, Kerkrade Eerstelijns Centrum Tiel Huisartsenpraktijk Zaamslag

In het bijzonder danken wij: Titus Nijst en Tonnie Cremers, resp. huisarts en wijkverpleegkundige in Gennep Martijn van Nunen en Anneke Coenen, resp. huisarts en praktijkverpleegkundige in Hoensbroek Sandra de Vree en Giaconda Rutzerveld, resp. huisarts en praktijkverpleegkundige in Kerkrade Jan Sundermann en Bernadette van der Hoff, resp. huisarts en praktijkverpleegkundige in Tiel Petra de Keijser, Michael Penne en Carien Wijna, resp. huisartsen en wijkverpleegkundige in Zaamslag

De projectgroep ‘Een ziekte komt zelden alleen’: Ruth Pel, projectleider Lidewij Vat Hans Vlek Barbara de Groen Marja Hattink Margje Mahler Evianne Wijenberg Stannie Driessen, programmamanager Kwaliteit en Innovatie Chronisch Zieken


38

Een ziekte komt zelden alleen. Werkt het Guided Care Model bij mensen met multimorbiditeit?

Recommend Documents