Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten bij alcohol & nicotinegebruik

Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten bij alcohol & nicotinegebruik Een onomkeerbaar gegeven of (therapeutisch) aanknopingspunt?

Onderzoeksplatform middelengebruik VAD Oktober 2012

Laura Stevens

Inhoud

1.

Achtergrond

2.

Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving

3.

Impulsiviteit en behandelingsrespons

4.

Besluit

1. Achtergrond

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Alcohol- en nicotinemisbruik/afhankelijkheid ernstige ‘public health issues’  Nicotinemisbruik  meest prevalente, vermijdbare oorzaak vroegtijdig overlijden  prevalentie ↓ MAAR “hardening”

 Alcoholmisbruik  impact op geheugen, cadiovasculaire, gastrointestinale + immuniteitssysteem  amnesie, hartaandoeningen, infarcten, kanker, levercirrose,…

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Alcohol- en nicotinemisbruik/afhankelijkheid ernstige ‘public health issues’  Nicotinemisbruik  meest prevalente, vermijdbare oorzaak vroegtijdig overlijden  prevalentie ↓ MAAR “hardening”

 Alcoholmisbruik  impact op geheugen, cadiovasculaire, gastrointestinale + immuniteitssysteem  amnesie, hartaandoeningen, infarcten, kanker, levercirrose

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Alcohol- en nicotinemisbruik/afhankelijkheid ernstige ‘public health issues’  Adequate behandeling blijft belangrijke uitdaging!  motivational enhancement therapies  cognitive behavioral therapy ES beperkt wanneer aangeboden  community reinforcement approach  nicotine replacement treatment , …

aan heterogene groep

Herval en drop-out

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Effectieve behandelingsvormen slechts succesvol bij kleine groep → heterogeniteit binnen verslaafde populaties? • socio-demografisch (gender, opleidingsniveau, nationaliteit, leeftijd,..) • klinisch (ernst en duur verslaving, behandelingsgeschiedenis,…) • persoonlijkheid (approach/avoidance, coping,…)

behandelingskenmerken

behandelingsuitkomsten

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Effectieve behandelingsvormen slechts succesvol bij kleine groep → heterogeniteit binnen verslaafde populaties? • “relief drinker/craver”

glutamaat dysfunctie: acamprosaat

• “reward drinker/craver”

dopaminerge dysfunctie: naltrexone

Vb.:

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Effectieve behandelingsvormen slechts succesvol bij kleine groep → heterogeniteit binnen verslaafde populaties? → profilering

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Voorbije decennium steeds meer aandacht voor ‘impulsiviteit’

WAT?

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Voorbije decennium steeds meer aandacht voor ‘impulsiviteit’  Multifactorieel construct  motivationele (HOT) en cognitieve (COLD) dimensies

craving

bekrachtiging  delay discounting  impulsieve besluitvorming  novelty seeking

aandachtsbias Bottom-up (associatief) systeem

toenadering

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Voorbije decennium steeds meer aandacht voor ‘impulsiviteit’  Multifactorieel construct  motivationele (HOT) en cognitieve (COLD) dimensies

 disinhibitie ↓ interferentiecontrole  non-planning impulsivity  attentional impulsivity

Top-down (reflectief) systeem

 Cognitieve controle (top-down)  Response disinhibitie  (Lack of) perseverance  (Lack of) premeditation

 Motivationele ‘drive’ (bottom-up)  delay-discounting  impulsieve besluitvorming  sensation/novelty seeking

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Voorbije decennium steeds meer aandacht voor ‘impulsiviteit’  Multifactorieel construct  motivationele en cognitieve dimensies  fenotypische en endofenotypische aspecten  fenotype: klinische manifestatie stoornis/conditie (+/- stabiel)

 endofenotype: onderliggende kwetsbaarheidstrekken (state-dependent)  genotype

Fenotype

Neurocognitieve dysfuncties

Endofenotype

Sensation/novelty seeking

Delay discounting

Non-planning impulsivity

Attentional impulsivity

Impulsieve besluitvorming

Respons disinhibitie

Dysfunctioneel mesolimbisch DA-systeem

Neurobiologische dysfuncties

Dysfunctioneel mesocorticaal DA-systeem

Genotype

DRD2

DAT1

DRD4

COMT

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Fenotypische aspecten: zelfrapportage-vragenlijsten  Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11)  UPPS

 Temperament and Character Inventory (TCI)  Zuckerman Sensation Seeking Scale (SSS)

zelfperceptie (subjectief)

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Fenotypische aspecten: zelfrapportage-vragenlijsten  Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11)  UPPS

 Temperament and Character Inventory (TCI)  Zuckerman Sensation Seeking Scale (SSS)

 Endofenotypische aspecten: neurocognitieve taken  Delay Discounting Task

 Stop Signal Task  Iowa Gambling Task  Stroop Kleur-Woord taak

 Achtergrond: nood aan profilering bij verslaving  Fenotypische aspecten: zelfrapportage-vragenlijsten  Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11)  UPPS

 Temperament and Character Inventory (TCI)  Zuckerman Sensation Seeking Scale (SSS)

 Endofenotypische aspecten: neurocognitieve taken  Delay Discounting Task

 Stop Signal Task  Iowa Gambling Task  Stroop Kleur-Woord taak

taakprestaties (objectief)

Delay Discounting Task

Iowa Gambling Task

Wat heb je het liefst: 1. 2.

Een bedrag van 10 € nu Een bedrag van 20 € over 7 dagen

Stop Signal Task Stroop Kleur-Woord taak

2. Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  ≠ dimensies geassocieerd met ≠ stadia verslaving  motivationele dimensies  initiële sensitiviteit en bekrachtiging  cue-reactiviteit

Buckholtz et al., 2010. Dopaminergic Network Differences in Human Impulsivity. Science, 5991, p. 532.

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  ≠ dimensies geassocieerd met ≠ stadia verslaving  motivationele dimensies  initiële sensitiviteit en bekrachtiging  cue-reactiviteit

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  ≠ dimensies geassocieerd met ≠ stadia verslaving  motivationele dimensies  initiële sensitiviteit en bekrachtiging  cue-reactiviteit

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  ≠ dimensies geassocieerd met ≠ stadia verslaving  motivationele dimensies  initiële sensitiviteit en bekrachtiging  cue-reactiviteit

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  ≠ dimensies geassocieerd met ≠ stadia verslaving  motivationele dimensies  initiële sensitiviteit en bekrachtiging  cue-reactiviteit

 cognitieve dimensies  transitie naar misbruik en afhankelijkheid

 loss of control

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  ≠ dimensies geassocieerd met ≠ stadia verslaving  motivationele dimensies  initiële sensitiviteit en bekrachtiging  cue-reactiviteit

 cognitieve dimensies  transitie naar misbruik en afhankelijkheid

 loss of control

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  de kip en het ei 1. leidt impulsiviteit tot nicotine- en alcoholgebruik? 2. leidt nicotine- en/of alcoholgebruik tot impulsiviteit?

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  de kip en het ei 1. leidt impulsiviteit tot nicotine- en alcoholgebruik?

JA

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  de kip en het ei 1. leidt impulsiviteit tot nicotine- en alcoholgebruik?

Dierenonderzoek

Prospectief onderzoek

Adolescentie

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  de kip en het ei 1. leidt impulsiviteit tot nicotine- en alcoholgebruik?

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  de kip en het ei 2. leidt nicotine- en/of alcoholgebruik tot impulsiviteit?

?

 Impulsiviteit in de pathogenese van verslaving  de kip en het ei 2. leidt nicotine- en/of alcoholgebruik tot impulsiviteit?





Acute effecten op impulsiviteit 

Nicotine: positieve effecten?



Alcohol: negatieve effecten

Chronische effecten op impulsiviteit 

Nicotine: negatief



Alcohol: negatief

3. Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten  systematisch literatuuronderzoek  Web of Science, PubMed  impulsiviteitmeting verricht bij aanvang/kort na start behandeling  behandelingsuitkomsten  drop-out/retentie  compliance  herval

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten  systematisch literatuuronderzoek  37 studies  cocaïnegebruikers

(n=9)

 opiaatgebruikers

(n=4)

 alcoholgebruikers

(n=7)

 nicotinegebruikers

(n=9)

 pathologische gokkers

(n=3)

 heterogene samples

(n=5)

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten  systematisch literatuuronderzoek  37 studies  cocaïnegebruikers

(n=9)

 opiaatgebruikers

(n=4)

 alcoholgebruikers

(n=7)

 nicotinegebruikers

(n=9)

 pathologische gokkers

(n=3)

 heterogene samples

(n=5)

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten  systematisch literatuuronderzoek  37 studies  cocaïnegebruikers

(n=9)

 opiaatgebruikers

(n=4)

 alcoholgebruikers

(n=7)

 nicotinegebruikers

(n=9)

 pathologische gokkers

(n=3)

 heterogene samples

(n=5)

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  aandachtsgerelateerde dimensies  persistentie (lack of perseverance): alcohol  interferentiecontrole: alcohol & nicotine

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  lack of perseverance: onvermogen te focussen of toe te leggen op complexe of saaie taken  attentional/cognitive impulsivity: gebrekkige tolerantie cognitieve complexiteit en persistentie

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  aandachtsgerelateerde dimensies  persistentie (lack of perseverance): alcohol  interferentiecontrole (alcohol & nicotine) → aandachtsbias

↓ interferentiecontrole = aandachtsbias

craving

herval

↓ interferentiecontrole = aandachtsbias

herval

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  aandachtsgerelateerde dimensies  persistentie (lack of perseverance): alcohol  interferentiecontrole (alcohol & nicotine)

 sensation en novelty seeking

 Sensation seeking als voorspeller van;  ↓ gebruik nicotine-patches  ↓ gebruik van therapeutisch aangeleerde strategieën  ↓ abstinentie (nicotine)  ↓ reductie in alcoholgebruik naar aanleiding van nicotine-stop

 Sensation seeking als voorspeller van;  ↓ gebruik nicotine-patches  ↓ gebruik van therapeutisch aangeleerde strategieën  ↓ abstinentie (nicotine)  ↓ reductie in alcoholgebruik naar aanleiding van nicotine-stop

Sensation

Abstinentie

seeking

Planning Reflectie

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  aandachtsgerelateerde dimensies  persistentie (lack of perseverance): alcohol  interferentiecontrole (alcohol & nicotine)

 sensation en novelty seeking

 delay discounting (nicotine)

Wat heb je het liefst: 1. 2.

Een bedrag van 10 € nu Een bedrag van 20 € over 7 dagen

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  Endofenotypische indicatoren > fenotypische indicatoren  objectiviteit vs. subjectiviteit  herval = interactie bottom-up en top-down invloeden

Craving

Sterke Stroop interferentie

alcoholgebruik

Weinig Stroop interferentie

Impliciete alcoholassociaties

Impulsieve processen

ATTENTIONAL BIAS CRAVING

HERVAL

Executieve controle

INTERFERENTIE CONTROLE

Impulsieve processen

ATTENTIONAL BIAS CRAVING

HERVAL

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  Endofenotypische indicatoren > fenotypische indicatoren  Alleen maar slecht nieuws…?  modererende invloed tijd  modererende invloed leeftijd  modererende invloed behandelingsprogramma

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  Endofenotypische indicatoren > fenotypische indicatoren  Alleen maar slecht nieuws…?  modererende invloed tijd  modererende invloed leeftijd  modererende invloed behandelingsprogramma

Kahler et al., 2009

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Modererende invloed tijd  ervaren behandeling initieel als ‘nieuw avontuur’  uitgesproken in Contingency Management programma’s  zodra de routine zich manifesteert → drop-out /herval

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  Endofenotypische indicatoren > fenotypische indicatoren  Alleen maar slecht nieuws…?  modererende invloed tijd  modererende invloed leeftijd  modererende invloed behandelingsprogramma

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Novelty seeking (NS) in jonge gebruikers: protectief t.a.v. herval  NS uitgesproken gedurende adolescentie (DA)  geassocieerd met ↑ fasische DA-vrijgave  breed sensitief beloningssysteem

 NS in oudere gebruikers: risico voor herval  beloningssysteem ‘gehijacked’ door druggebruik

 eng sensitief beloningssysteem

Alternatieve bronnen bekrachtiging

 Impulsiviteit en behandelingsuitkomsten: bevindingen  Impulsiviteit als relatief consistente voorspeller drop-out, herval en compliance  Endofenotypische indicatoren > fenotypische indicatoren  Alleen maar slecht nieuws…?  modererende invloed tijd  modererende invloed leeftijd  modererende invloed behandelingsprogramma

3. Impulsiviteit en behandelingsimplicaties

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties  Impulsiviteit dient behandeld of constructief benut te worden  Bottom-up interventies Vb.: contingency management  ↑ retentie (beginfase)  vnl. jongere gebruikers (beloningssysteem)  wijzigen verslavingsgedrag vraagt: 1. Hogere beloningen 2. Farmacologische ondersteuning (DA disfuncties)

Vb.: novelty  dierenonderzoek  novelty seekers meest gevoelig voor ‘novelty-geïnduceerde’ reductie druggebruik (leeftijd – fase behandeling!)

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties  Impulsiviteit dient behandeld of constructief benut te worden  Top-down interventies Vb.: CBT  training cognitieve controle noodzakelijk (bottom-up responsen)

Cognitieve controle

Risicovol gedrag Impulsieve processen

(druggebruik/herval)

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties  Impulsiviteit dient behandeld of constructief benut te worden

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties  Impulsiviteit dient behandeld of constructief benut te worden

Weinig Stroop interferentie Sterke Stroop interferentie

Impliciete alcoholassociaties

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties  Impulsiviteit dient behandeld of constructief benut te worden  Top-down interventies Vb.: CBT  training cognitieve controle noodzakelijk (bottom-up responsen)  maar: opgelet voor cognitieve overload

Vb.: werkgeheugentraining  ↑ inhibitie

 ↓devaluatie uitgestelde beloningen

Getting a grip on drinking behavior: training working memory to

reduce alcohol abuse (Houben et al., 2011) Experimentele conditie

Wekelijks alcoholgebruik

Controleconditie

Pre-test

post-test

follow-up

Getting a grip on drinking behavior: training working memory to

reduce alcohol abuse (Houben et al., 2011)

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties  Impulsiviteit dient behandeld of constructief benut te worden  Top-down interventies Vb.: CBT  training cognitieve controle noodzakelijk (bottom-up responsen)  maar: opgelet voor cognitieve overload!

TIMING!

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties

“This “boomerang” effect may be negated by insuring that training exercises in self-control are not implemented shortly before entering a situation where drugs are available.” (Perry et al., 2010, p.20)

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties  Impulsiviteit dient behandeld of constructief benut te worden  Top-down interventies Vb.: CBT  training cognitieve controle noodzakelijk (bottom-up responsen)  maar: opgelet voor cognitieve overload

Vb.: mindfulness

 Impulsiviteit en behandelingsimplicaties  Impulsiviteit dient behandeld of constructief benut te worden  Top-down interventies Vb.: CBT  training cognitieve controle noodzakelijk (bottom-up responsen)  maar: opgelet voor cognitieve overload

Vb.: mindfulness → ↓ thought suppression (open houding: de-automatisatie) → ↑ inhibitie → ↓aandachtsbias

4. Besluit



Impulsiviteit bij alcohol- en nicotinegebruikers is een belangrijke risicofactor voor

drop-out, een gebrekkige compliance en herval; 

De invloed van impulsiviteit op de behandelingsuitkomst wordt echter gemodereerd door;  behandelingsfase  leeftijd

 behandelingsprogramma en/of setting



Impulsiviteit kan ook behandeld worden door middel van;  cognitieve training  farmacologische ondersteuning



Deze interventies dienen te worden afgestemd op het specifieke profiel van impulsieve gebruikers;  doseren van cognitieve draaglast  voldoende nieuwe stimuli en prikkels aanbrengen in het behandelprotocol

Discussie

[email protected] University Ghent Department of Orthopedagogics Henri Dunantlaan 2 9000 Gent