Cognitieve Gedragstherapie, de Approach/Avoidance-Training en de Rol van Impulsiviteit bij Adolescenten die willen Stoppen met Roken Rosalinde Knijnenburg
Collegekaartnummer:
5804949
Begeleiders:
Helle Larsen Reinout Wiers
2. Inleiding
1. Abstract
3
2. Inleiding
4
3. Methode
15
3.1 Proefpersonen
15
3.2 Materiaal
16
3.3 Procedure
20
3.4 Voorbereiding data
21
3.5 Statistische analyses
23
4. Resultaten
25
4.1 Proefpersonen
25
4.2 De vraagstellingen
27
5. Discussie
32
6. Literatuurlijst
37
7. Bijlage
41
2
1. Abstract
Onder jongeren is een tabaksverslaving nog steeds een veelvoorkomend probleem. Twintig procent van de jongeren is verslaafd aan tabak (STIVORO). Opmerkelijk is dat het merendeel, zestig procent, aangeeft te willen stoppen maar hier niet in slaagt. Effectieve behandelmethoden zijn dan ook van groot belang. In deze studie werd de effectiviteit van de approach/avoidance-training (AAT-training) in combinatie met cognitieve gedragstherapie (CBT) vergeleken met een placebo-AAT en CBT met betrekking tot het succesvol stoppen met roken onder jongeren. De interventie richtte zich op 42 adolescenten die wilden stoppen met roken. De CBT gaf de adolescent, in de vorm van coachingsgesprekken, de instrumenten om succesvol te kunnen stoppen. De AAT-training trachtte de toenaderingsresponse op rookstimuli weg te trainen. Dit gebeurde middels trek- en duwbewegingen met een joystick als reactie op de kanteling van rookafbeeldingen. Verondersteld werd dat impulsieve adolescenten meer baat zouden hebben bij de toevoeging van deze impliciete taak. Uit de resultaten bleek dat de AAT-training geen toegevoegde waarde had boven de CBT. Er heeft geen training van een vermijdingsbias plaatsgevonden richting rookstimuli. Ook bleek impulsiviteit geen moderator te zijn op de relatie tussen de verandering in toenaderingsbias en de verandering in het cotinineniveau. Deze bevindingen geven de complexiteit van een tabaksverslaving weer en de mogelijke processen die hiermee gemoeid zijn. De combinatie van therapie en het wegtrainen van een toenaderingsbias is nog geen definitieve oplossing voor het rookprobleem, maar is wel een belangrijke stap in de richting.
3
2. Inleiding
Veel jongeren zijn verslaafd aan nicotine. Tijdens de adolescentiejaren lijken jongeren gevoelig te zijn voor het beginnen met roken: ongeveer 90% van de volwassen rokers geeft aan voor zijn of haar 18e te zijn begonnen (Public Health Service, 1994). Uit recentelijk onderzoek dat de Stichting Volksgezondheid en Roken (STIVORO, 2011) in opdracht van de overheid uitvoerde bleek dat 20% van de jongeren regelmatig rookt. Van deze groep geeft 60% aan te willen stoppen met roken en hoewel een groot deel dit in het verleden heeft geprobeerd, is dit vaak zonder succes (STIVORO: Roken Jeugd Monitor, 2011). De wetenschappelijke consensus is alom dat roken schadelijk is voor hart, bloedvaten en longen vanwege onder meer een grote hoeveelheid aan nicotine en koolmonoxide die in het bloed terecht komt (STIVORO, 2012). Verder verhoogt de nicotine in tabak de bloeddruk, vernauwt de bloedvaten, de vruchtbaarheid van de vrouw wordt negatief beïnvloed en door een slechte bloedtoevoer naar de huid wordt deze grijs en rimpelig (STIVORO, 2012). Daarnaast toonde onderzoek door Upadhyaya, Deas, Brady, en Kruesi (2002) aan dat het roken in de tienerjaren een sterke marker is voor toekomstige psychopathalogie. Vanwege de overduidelijk negatieve gevolgen van roken voor de gezondheid geeft het overgrote deel van de rokende jongeren aan te willen stoppen (STIVORO, 2011). Doordat het overgrote deel van de jongeren zou willen stoppen met roken, zijn er effectieve behandelingen nodig. Echter schieten veel van de huidige methoden tekort (Grimshaw & Stanton, 2010). Uit het onderzoek van Hurt, Croghan, Beede, Wolter, Croghan, & Patten (2000) bleek dat nicotinepleisters geen effectieve methode zijn om adolescenten te laten stoppen met roken. Slechts 6% van de proefpersonen was na 6 maanden nog steeds abstinent. Een ‘stoppen met roken’-training op de computer (aangeboden door de American Lung Asssociation) dat de nadruk legt op fasen van verandering, veranderprocessen,
4
zelfvertrouwen en verleidingen resulteerde in een abstinentie van 14%. Dit percentage daalde naar 6% wanneer er gekeken werd naar de follow-up (Pallonen, Velicer, Prochaska, Rossi, Bellis, Tsoh, Migneault, Smith, & Prokhorov, 1998). Het geven van motivational interviewing aan adolescenten, waarbij de proefpersoon vrijuit kan spreken over zijn/haar gedachten en gevoelens en wordt gemotiveerd tot verandering middels o.a. een kosten/batenbalans, resulteerde evenmin in een significante vermindering in roken in vergelijking met de controlegroep (Colby, Monti, & Barnett (1998). Tevens werden er geen significante abstinentiecijfers gevonden bij een interventie gericht op het weerstaan van sociale druk bij rokende jongeren (Noland, Kryscio, Riggs, et al., 1998) alsmede een studie waarin lesuren besteed werden aan anti-tabak activiteiten en het leren van weerstand geven in combinatie met beloningen na goed gedrag (Elder, Wildley, de Moor, et al., 1993). Veel onderzoek naar interventies hebben een te klein aantal proefpersonen (Sussman, 2002) waardoor er slecht gedifferentieerd kan worden tussen twee condities en er lage ecologische validiteit is; daardoor is er geen goede weergave van de alledaagse praktijk. Ook Backinger, Fagan, Matthews, en Grana stellen in hun review over interventies gericht op het stoppen met roken dat velen niet volstaan. De meeste interventies richten zich vooral op sociale factoren en informatie tekort maar de abstinentieresultaten laten zien dat dit niet voldoende is. Zij concludeerden dat er gebruik moet worden gemaakt van multi-modal programming (Backinger, Fagan, Matthews, & Grana, 2003) waarbij effectieve interventies gecombineerd worden. Zo onderzoekt deze studie een interventie gericht op het cognitieve gebied en op automatische processen. Twee veelbelovende vormen van therapie zijn ‘cognitieve gedragstherapie’ (CBT) en de approach/avoidance-training (AAT). CBT richt zich op het veranderen van de inhoud van irrationele cognities in combinatie met technieken uit de klassieke gedragstherapie. De AATtraining tracht een toenaderingsbias richting (rook)stimuli weg te trainen door middel van
5
armbewegingen als reactie op de kanteling van afbeeldingen. Het doel van de huidige studie is de effectiviteit van de AAT-training in combinatie met CBT te onderzoeken onder Nederlandse adolescenten die willen stoppen met roken.
Cognitieve Gedragstherapie Een methode die de adolescent kan helpen succesvol te stoppen met roken is het bieden van CBT. Deze therapie is een mix van elementen uit de gedragstherapie en elementen die ontwikkeld zijn vanuit de cognitieve psychologie (Beck & Ellis, 1970). CBT is gebaseerd op de aanname dat irrationele gedachten zorgen voor disfunctioneel gedrag. De technieken die binnen CBT worden toegepast richten zich op het veranderen van de inhoud van deze gedachten. Hierbij kan er sprake zijn van het Socratische dialoog (het individu middels een vraagesprek zelf tot inzicht te laten komen), de taarttechniek (de grootte van een getekende taartpunt geeft aan in welke mate een factor bijdraagt aan een specifieke situatie; hetgeen kan zorgen voor een beter inzicht in een situatie), maar ook exposure (blootstelling) en gedragsexperimenten. Er bestaat een toenemend aantal onderzoeken naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie met als doel het succesvol te stoppen met roken (Ellerman, Ford, & Stillman, 2008), en deze geven een veelbelovend beeld (McDonald et al. 2003). Zo concludeerden Guichenez, Clauzel, Cungi et al. (2007) dat cognitieve gedragstherapie een effectieve methode is om mensen te helpen bij het stoppen met roken. Zij benadrukken het belang van cognitief herstructuren en het aanleren van nieuwe gedrag als effectieve ingredienten. Ook wordt het vele gebruik van cognitieve gedragstherapie aangetoond in het uitgebreide “Intervention Review van The Cochrane Collaboration” dat verschillende interventies gericht op het stoppen met roken beschrijft (Grimshaw & Stanton, 2006). Dit is in overeenstemming met het onderzoek van Sykes & Marks (2001) dat laat zien dat de CBT een succesvolle
6
methode is voor het verhelpen van een tabaksverslaving. In navolging van het onderzoek van McDonald et al. (2003), hebben Krishnan-Sarin et al. (2006) aan Yale University een CBT ontwikkeld die specifiek gericht is op adolescenten die willen stoppen met roken. De therapie bestaat uit zes verschillende sessies. De proefpersoon krijgt psycho-educatie over roken, stoptips, ontwenningsverschijnselen en leert probleemoplossende vaardigheden om om te gaan met sociale druk. De stopdatum wordt reeds na de eerste sessie vastgesteld. Deze vaardigheden kunnen worden gezien als instrumenten die de proefpersoon kunnen helpen te stoppen met roken. In de CBT handleiding staan de zes sessies beschreven en ook de therapiegesprekken worden gehouden volgens deze handleiding. Een overzicht van de sessies en de hierin behandelde onderwerpen is terug te vinden in bijlage 1.
Approach/Avoidance-Bias Het geven van CBT leverde in het onderzoek van Krishnan-Sarin et al. (2006) een abstinentiepercentage van slechts 7,2% op. Percentages als deze laten zien dat verslavingen bijzonder moeilijk zijn te verhelpen. Een paradox van een (tabaks)verslaving is dat het individu er mee door blijft gaan, wetende dat het gedrag negatieve consequenties heeft. Onderzoek naar impliciete en automatische processen tracht een antwoord te geven op deze paradox door middel van de dual process theory (Wiers, Eberl, Rinck, Becker, & Lindenmeyer, 2011 en Strack & Deutsch, 2004). De dual process theory (Strack & Deutsch, 2004) stelt dat er 2 kwalitief verschillende processen een rol spelen bij het maken van een keuze. Het ene proces is gebaseerd op heuristiek en affect en is snel en automatisch, terwijl het andere proces gebaseerd is op gecontroleerde processen en wordt gekarakteriseerd door bewust en systematisch redeneren. Dit dual process model kan ook worden toegepast op een tabaksverslaving. De theorie stelt
7
dat een verslaving komt door een verstoord evenwicht tussen deze sterke automatische, impulsieve reacties en zwakkere gecontroleerde processen. Het automatische, impulsieve proces krijgt de overhand en in plaats van het kiezen voor de verstandige appel kiest het individu voor de sigaret. Deze automatische neiging richting de sigaret komt mede door de ontwikkeling van verschillende cognitieve biases (Cousijn, Goudriaan, & Wiers, 2010). Het individu kan een aandachtsbias ontwikkelen voor rook-gerelateerde stimuli, een geheugenbias voor rookgerelateerde associaties een toenaderingsbias richting rook-gerelateerde stimuli of een combinatie van de drie. Deze studie richt zich op de toenaderingsbias aangezien deze bias in eerder onderzoek vaak in relatie wordt gebracht met verslavingen (Field, Kiernan, Eastwood, & Child, 2008; Mogg, Field, & Bradley, 2005 aangehaald in Cousijn, Goudriaan, & Wiers et al. 2011). De aanwezigheid van een toenaderingsbias binnen een persoon kan worden aangetoond. Cousijn, Goudriaan en Wiers (2010) hebben met behulp van de ‘approach/avoidance-taak’ de aanwezigheid en mate van de toenaderingsbias onderzocht. Deze taak meet toenaderings- en vermijdingsneigingen door de proefpersoon te vragen een joystick te duwen of te trekken als reactie op de kanteling van afbeeldingen. De proefpersoon wordt gevraagd te reageren op de oriëntatie van de afbeelding (3 graden naar links/rechts geroteerd) en niet op de inhoud, zodat de training niet direct duidelijk is. Aan de taak is een in- en uitzoom functie toegevoegd. Als de joystick naar de proefpersoon toe wordt getrokken vergroot de afbeelding, het wegduwen ervan verkleint de afbeelding. Het zoomen creëert zo een gevoel van toenadering en vermijding. 1 Deze bewegingen (toenaderings- en vermijdingsbewegingen) hebben invloed op de motivationele oriëntatie richting de 1
Zonder dit zooming effect zou de taak ambigu kunnen zijn, doordat het wegduwen van een rookplaatje kan worden geïnterpreteerd als vermijding (gezien vanaf het lichaam) of als toenadering (richting het pakje sigaretten).
8
betreffende stimuli. Een armbuiging en een arm die zich uitstrekt zenden andere feedback over de stimuli (Deutsch, Gawronski, & Strack, 2006). Met deze taak toonden zij aan dat cannabisverslaafden een toenaderingsbias vertoonden richting cannabisafbeeldingen. Zij vertoonden snellere reactietijden voor cannabisgerelateerde afbeeldingen dan voor neutrale afbeeldingen. Zij waren dus sneller in het maken van een toenaderingsbeweging als reactie op cannabisgerelateerde afbeeldingen. De mate waarin een toenaderingsbias aanwezig is binnen een persoon kan verschillen. Uit het onderzoek van Cousijn, Goudriaan en Wiers (2010) bleek dat hoe sterker de toenaderingsbias richting cannabis-afbeeldingen, hoe meer cannabis de proefpersoon gebruikte bij follow-up. Er kan worden aangenomen dat de sterkte van de toenaderingsbias een voorspeller is voor toekomstig gebruik. De toenaderingsbias kan niet enkel gemeten maar ook gemodificeerd worden, bijvoorbeeld door een trainings-element toe te voegen aan AAT – de AAT-training. Uit onderzoek van Wiers, Rinck, Kordts, Houben, en Strack (2011) is gebleken dat de toenaderingsbias, in dit geval richting alcohol, kan worden gemodificeerd door de AATtraining. De bias kan experimenteel worden gemodificeerd: in het onderzoek werd de helft van de proefpersonen getraind in het vermijden van alcohol, de andere helft kreeg een placebo AAT-training. De trainingsconditie liet een hertraining zien van een toenaderingsbias richting alcohol naar een vermijdingsbias. Ze bleken sneller te zijn geworden in het wegduwen van alcoholafbeeldingen en dronken na de training eveneens minder alcohol dan de proefpersonen in de controle conditie. Ook rapporteren zij niet bewust te zijn geweest van deze hertraining. Dit onderzoek laat zien dat een korte interventie een automatische toenaderingsbias kan modificeren en hierdoor ook een beter verloop van een therapie kan bewerkstelligen. Daarnaast laat de training zich generaliseren naar ongetrainde, nieuwe stimuli (Schoenmakers et al., 2010).
9
De AAT-training kan de automatische toenaderingsbias richting rook-stimuli wegtrainen. Door de AAT toe te voegen aan de CBT wordt niet alleen een beroep gedaan op de rationele en gecontroleerde processen (waar de coachingsessies zich op richten), maar ook op de impliciete en automatische processen (waar de AAT-training invloed op heeft). Deze combinatie van AAT-training en CBT is nog niet eerder onderzocht onder Nederlandse adolescenten die willen stoppen met roken. Daarom bekijkt deze studie of de AAT-training in combinatie met de CBT zal leiden tot een afname in het aantal sigaretten of het geheel stoppen met roken. De nadruk ligt hierbij op het wegtrainen van de toenaderingsbias.
Impulsiviteit Naast de toevoeging van de AAT aan de CBT is het belangrijk subgroepen te identificeren waarbij de training wellicht effectiever is. Onderzoek verbindt adolescenten vaak aan een verhoogd risico op een tabaksverslaving (Morell, Cohen, Bacchi, & West, 2005). Het is van belang te kijken naar verschillende persoonlijkheidstrekken die invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van een dergelijke verslaving (National Research Council and Medicine, 2009), op wie deze ontwikkelt en, bovenal, op wie er succesvol mee kan breken (Lipkus et al., 1994). Veel individuen stoppen zonder enige hulp. Andere individuen falen, ook al hebben zij de beste intenties, voldoende hulp en doen zij er veel moeite voor. Als blijkt dat mensen met bepaalde persoonlijkheidstrekken minder baat hebben bij een specifieke vorm van therapie dient deze hierop te worden aangepast; bijvoorbeeld door het toevoegen van een relevante taak zoals de approach/avoidance-taak (Rinck & Becker, 2007). Impulsiviteit is een belangrijke persoonlijkheidstrek die van invloed kan zijn op het ontwikkelen van een verslaving. Zo werd deze persoonlijkheidstrek al eerder in verband gebracht met het gebruik van alcohol, cocaïne, heroïne en sigaretten (VanderVeen, Cohen,
10
Trotter, & Collins, 2008). Een impulsief persoon is minder goed in staat ongepast gedrag te inhiberen, vertoont gedrag zonder hier eerst over na te denken en is vrij ongevoelig voor gedragsconsequenties. Daarnaast vertonen impulsieve individuen een voorkeur voor directe beloningen en hebben zij er vaak moeite mee die beloning uit te stellen (Bickel, Odum, & Madden, 1999, aangehaald in Krishnan-Sarin, 2007). Tevens wordt impulsiviteit geassocieerd met rookgedrag zoals al eerder werd onderzocht door middel van vragenlijsten en gedragstaken: rokers kozen vaker voor kleine, directe geldbedragen dan grotere bedragen die zij op een later tijdstip zouden krijgen (Mitchell, 1999). Ook is er een relatie aangetoond tussen impulsiviteit en de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie die gericht is op het stoppen met roken. Zowel Wegmann, Bühler, Strunk, Lang, en Nowak (2012) als Skinner, Aubin en Berlin (2004) stellen dat impulsieve adolescenten, hoewel zij zich even goed houden aan de therapie als minder impulsieve adolescenten, minder succesvol zijn met stoppen. Ook de ontwikkelaars van de CBT, Krishnan-Sarin et al. (2006), beargumenten dat impulsiviteit een modulerende invloed lijkt te hebben op de effectiviteit van de therapie gericht op het stoppen met roken onder adolescenten. De onderzoekers concluderen dat de adolescenten die niet succesvol waren in het stoppen met roken significant impulsiever zijn. De ‘experiential discounting task’ (waarin men moet kiezen tussen een directe kleine of latere grote beloning) en de ‘continuous performance task’ (waarin men zo snel mogelijk moet reageren op een target stimuli en reacties op andere stimuli moet inhiberen) lieten zien dat impulsieve adolescenten meestal meer moeite hadden met het afslaan van beloningen en het inhiberen van reacties (KrishnanSarin et al., 2006). Vooral deze domeinen van impulsiviteit lijken relevant. Het is daarom belangrijk deze tekortkoming van de CBT te verhelpen. In dit onderzoek is de toevoeging van de AAT dus extra interessant voor impulsieve studenten omdat deze taak op een impliciete manier gedragsintenties probeert te veranderen.
11
Zoals eerder beschreven is er bij een verslaving een disbalans tussen het impulsieve en gecontroleerde systeem (Wiers et al., 2006). Dit zou nog sterker het geval kunnen zijn bij impulsieve adolescenten (Krishnan-Sarin et al., 2007). Zo krijgen de impulsieve en automatische processen de overhand waardoor de toenaderingsbias, richting het pakje sigaretten, vrijspel heeft. Door deze automatische neiging in de richting van sigaretten blijft het individu in een vicieuze cirkel van de verslaving. De AAT heeft invloed op de impliciete route en modificeert de processen en kan er zo voor zorgen dat de automatische toenaderingsneiging wordt aangepast. Als maat voor impulsiviteit is in deze studie gekozen voor de BART, de Balloon Analogue Risk Task (Lejuez, 2003), waarin een gesimuleerde ballon moet worden opgeblazen. De taak vraagt de proefpersoon een weloverwogen keuze (hoeveel pompjes lucht wordt de ballon gegeven?) te maken door de mogelijke uitkomsten (een hele of kapotte ballon) te evalueren. Uit onderzoek van Lejuez (2003) bleek dat de resultaten op de BART een voorspeller zijn van risicogedrag van het individu. Er is een significante relatie gevonden tussen risicogedrag zoals gemeten met de BART en impulsiviteit zoals gemeten met de Eysenck Impulsiveness Scale (Lejuez, 2003; Hunt, Hopko, Bare, Lejuez, Robinson, 2005). De BART meet aldus niet direct het construct impulsiviteit maar een component hiervan: risicogedrag.
Hypothesen In deze studie wordt CBT gecombineerd met AAT-training of een placebo-AATtraining. Er zijn twee condities: de trainingsconditie (waarbij cognitieve gedragstherapie wordt gecombineerd met de AAT-training – de proefpersonen zullen worden getraind in het vermijden van rook-stimuli) en de controle conditie (de proefpersonen krijgen eveneens cognitieve gedragstherapie maar in combinatie met een placeboversie van de AAT-training).
12
In deze studie zullen drie onderzoeksvragen worden behandeld aan de hand van het volgende model, zie Figuur 1.
Figuur 1. Voorgestelde mediatie tussen conditie en verandering in cotinineniveau
1. Heeft conditie invloed op de verandering in cotinineniveau? (pad C) 2. Is de verandering in toenaderingsbias een mediator tussen conditie en de verandering in cotinine? (pad C’ – via pad A en pad B) 3. Is impulsiviteit/risicogedrag een moderator tussen de verandering in toenaderingsbias en de verandering in cotinine? (Pad D)
Allereerst zal worden onderzocht of de conditie waarin de proefpersoon zich bevindt invloed heeft op het stoppen met roken, (pad C). Met andere woorden, levert de toevoeging van de AAT-training aan de CBT meer succesvol gestopte proefpersonen op. Als dit niet het geval is, en er geen verschil wordt gevonden tussen CBT en CBT+AAT op verandering in cotinineniveau, zijn de hierop volgende vraagstellingen overbodig. Er wordt verwacht dat er meer proefpersonen in de trainingsconditie, CBT+AAT-training, succesvol zullen stoppen met roken dan in de controle conditie waar zij de CBT+AAT-controle. Daarnaast wordt er een mediatie onderzocht (van pad A naar pad B). Hierbij zal 13
worden gekeken naar de rol van de toenaderingsbias als mediërende factor. Er wordt verwacht dat de link tussen de conditie (CBT+AAT-training of CBT+AAT-controle) en de verandering in cotinineniveau tussen intake en sessie zes deels loopt via de toenaderingsbias. Verwacht wordt tevens dat zodra een vermindering in toenaderingsbias richting rookgerelateerde afbeeldingen wordt gevonden, door de AAT training, de proefpersoon een verlaging in cotinineniveau zal laten zien. Tenslotte wordt er onderzocht of impulsiviteit een modererende rol speelt in bovenstaand schema (Pad A, B of C). Verwacht wordt dat impulsiviteit de link tussen de verandering in toenaderingsbias en de verandering in cotinineniveau versterkt (pad B). Hoe impulsiever de proefpersoon, hoe sterker de AAT training de toenaderingsneiging verzwakt, waarop deze proefpersoon succesvoller zal zijn in het stoppen met roken.
14
3. Methode
3.1 Proefpersonen Tweeënveertig proefpersonen, met een leeftijd tussen 13 en 19 jaar uit de omgeving van Amsterdam, hebben een intakegesprek gehad voor dit onderzoek. Van deze 42 proefpersonen waren 29 man en 13 vrouw. De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen is 16,5 jaar met een standaarddeviatie van 1,2. Voor dit onderzoek golden de volgende inclusiecriteria: de proefpersonen moesten tussen de 13 en 18 jaar zijn en Nederlands kunnen spreken en lezen. Zij moesten minstens vijf sigaretten per dag roken voor een periode van minstens zes maanden. De exclusiecriteria waren als volgt: de proefpersoon mag niet verslaafd zijn aan andere psychoactieve drugs (o.a. alcohol, amfetamine, XTC, cocaïne, heroïne), mag niet gediagnostiseerd zijn met een psychose, depressie of een paniekstoornis en mag geen antidepressiva gebruiken. De vrouwelijke proefpersonen mochten niet zwanger zijn. De proefpersonen zijn geworven op MBO- en VMBO-scholen in de omgeving van Amsterdam. Cijfers laten zien dat leerlingen op dit onderwijsniveau meer roken dan leerlingen op een ander niveau (Health Behaviour in School-Aged Children-rapport, 2009). Het werven is deels verlopen door klassen langs te gaan, een melding op het intranet (‘Trackplanner’) en middels een ‘Blogspot’(http://smokefreetraining.blogspot.nl). Bij de werving is uitgelegd dat het onderzoek een ‘stoppen met roken’-project betreft en dat zij zullen worden geholpen met stoppen door middel van coachingssessies, met een totaalbedrag van €50 als beloning. Bij het intakegesprek en de erop volgende zes sessies kregen de proefpersonen €5 per keer. Tegen de leerlingen is gezegd dat zij elk moment vrijwillig kunnen stoppen met het programma, zonder enige consequenties. Alle ouders hebben een passieve informed consent toegestuurd gekregen. In de brief is het doel van het
15
coachingsprogramma beschreven en zijn contacteggevens vermeld voor ouders die niet willen dat zijn/haar kind deelneemt. Twee weken na de werving is er contact opgenomen met de leerlingen om een intakegesprek in te roosteren. In dit gesprek werden de proefpersonen gescreend op de exclusie criteria. Door middel van random toewijzing is er een trainings- en controleconditie gecreëerd en het onderzoek is dubbelblind uitgevoerd. De trainingsconditie kreeg naast cognitieve gedragstherapie de AAT-training; de controleconditie kreeg naast cognitieve gedragstherapie een placebo AAT-training. Zij zullen geen toenaderingsneiging richting sigaretten wegtrainen.
3.2 Materiaal
Cognitieve Gedragstherapie Om succesvol te kunnen stoppen met roken namen de proefpersonen deel aan een zes weken durend coachingsprogramma (Zie bijlage 1 voor een overzicht van de sessies en de hierin behandelde onderwerpen). Middels cognitieve gedragstherapie, zoals is opgetekend in de handleiding van Duhig, Cavallo, McKee, McMahon, & Krishnan-Sarin (2003) en gebaseerd op Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney, & Abrams (2002), kregen de proefpersonen instrumenten aangeboden waarmee zij succesvol zouden moeten kunnen stoppen met roken. De coaches hebben een CBT-training gekregen door de ontwikkelaars van Yale University. De hierop volgende weken zijn de coaches gesuperviseerd door klinische psychologen van de Universiteit van Amsterdam. De zes sessies zagen er als volgt uit: in de eerste sessie wordt de adolescent voorbereid op het stoppen met roken. In deze sessie wordt veel gebruik gemaakt van motivational interviewing; de adolescent wordt gevraagd naar de positieve eigenschappen van 16
het roken, maar ook naar de voordelen van het stoppen. Dit wordt aangevuld met psychoeducatie over roken, stoptips en het vaststellen van een stopdatum. De dag voor deze stopdatum wordt sessie twee gegeven die in het teken staat van ontwenningsverschijnselen en hoge risicosituaties, en ook in deze sessie wordt er gebruik gemaakt van motivational interviewing. De derde sessie is een week na de stopdatum. Er is een terugblik op de week en er wordt gepraat over sociale druk om te roken. Eveneens wordt de student gevraagd over activiteiten na te denken die zij – nu zij gestopt zijn – op kunnen pakken. In de hierop volgende vierde sessie leert de adolescent probleemoplossende vaardigheden. Zij leren onder andere niet meer op sigaretten terug te vallen zodra een moeilijk moment zich voordoet. In sessie vijf wordt hier op voortgeborduurd door de adolescent te leren omgaan met stress en boosheid. In deze sessie worden er spierontspanningsoefeningen gedaan. In de zesde, de laatste, sessie wordt er gesproken over een mogelijke terugval en hoe zij hiermee om kunnen gaan. De CBT tracht door de beschreven technieken de irrationele gedachtes aangaande roken van de proefpersoon uit te dagen en deze te veranderen.
Approach/Avoidance-Training De AAT tracht in de trainingsconditie de toenaderingsbias richting rookstimuli weg te trainen. Met gebruik van een computer wordt de proefpersoon gevraagd een joystick van zich af te duwen of naar zich toe te trekken, afhankelijk van de kanteling van een afbeelding (zie Figuur 2). Alle afbeeldingen zijn 3° naar links of naar rechts gedraaid. De proefpersoon moet reageren op de kanteling en niet op de inhoud van de afbeelding. Op deze manier is de manipulatie niet direct merkbaar. Het duwen dan wel trekken als reactie op een kanteling is counterbalanced. De training bestaat uit 10 oefentrials, 80 assessmenttrials en 220 hertrainingstrials en
17
duurt ongeveer 15 minuten. De afbeeldingen die de proefpersonen te zien krijgen worden per sessie afgewisseld: per sessie zien zij 50% oude afbeeldingen en 50% nieuwe afbeeldingen. Er zijn in totaal 7 sets met 10 verschillende afbeeldingen.
Figuur 2. Schematische weergave van de approach/avoidance-training. De oefentrials zijn voor zowel de controle- als de trainingsconditie hetzelfde; deze trials zijn nog voorzien van aanwijzingen of de joystick geduwd of getrokken moet worden. Ook de 80 assessmenttrials zijn voor beide condities gelijk. Hierin moeten de proefpersonen 50% van de afbeeldingen (rook- en neutrale afbeeldingen) van zich af duwen, en 50% van de afbeeldingen naar zich toe trekken. Echter, in de hertrainingsfase moet de trainingsconditie 90% van de rookafbeeldingen van zich af duwen, en 10% moet naar de persoon toegetrokken worden. Negentig procent van de neutrale afbeeldingen moet naar de persoon toe worden getrokken, en 10% moet worden weggeduwd. In de controle conditie moet 50% van de afbeeldingen, zowel rook- als neutrale afbeeldingen, van de persoon af worden geduwd en 50% moet naar de persoon toe worden getrokken. Als de proefpersoon een foute beweging maakt 18
verschijnt er een rood kruis op het beeld en krijgt de proefpersoon opnieuw de kans de juiste beweging te maken.
Sigarettengebruik Om het dagelijks gebruik van sigaretten in kaart te brengen is er gevraagd naar urinesamples. Hieruit kunnen cotininewaardes worden opgemaakt. Cotinine is een afbraakproduct van nicotine. Het grootste deel van de nicotine wordt afgebroken in de lever waarbij nicotine wordt omgezet in cotinine. Dit is een stof die door de nieren in urine wordt uitgescheiden. Zo kan het cotinineniveau dienen als indicator voor de hoeveelheid gerookte sigaretten en is het tevens een maat voor therapietrouw. Dolcini et al. (2002) raden het gebruik van cotinine als indicator van sigarettengebruik aan en concluderen tevens dat dit één van de meest betrouwbare maten is onder de biologische indicatoren. De urinesamples zijn geanalyseerd door het laboratorium ‘Atal-mdc Toxicologie (ATOX)’.
Impulsiviteit Om impulsiviteit/risicogedrag te meten is er gebruik gemaakt van een gedragsmatige taak: de Balloon Analogue Risk Task (Lejuez et al, 2002). Deze ‘BART’ wordt bij het intakegesprek afgenomen. In de BART wordt de proefpersoon gevraagd een gesimuleerde ballon op te blazen. Zij weten niet wanneer de ballon zal knappen. Elke pomp vergroot de beloning maar ook de kans dat de ballon zal knappen en de proefpersoon geen enkele beloning krijgt. Voordat zij de ballon zullen zien opblazen geven zij met een schuifbalk aan hoeveel pompen zij willen geven. Hierna zien zij de ballon zich vullen met lucht totdat het aantal pompen bereikt is, of de ballon geknapt is.
19
Als maat voor impulsiviteit/risicogedrag is gekozen voor het gemiddeld aantal pompen die de proefpersonen de ballonnen hebben gegeven (Hunt, Hopko, Bare, Lejuez, & Robinson, 2005).
Intake Maten Bij de intake werd het cotininiveau op baseline bepaald en werden de volgende vragenlijsten afgenomen: Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961), Alcohol Use Disorders Identification Test (Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente, & Grant, 1993), Questionnaire on Smoking Urges (Tiffany & Drobes, 1991) en de Minnesota Behavioural Scale (Hathaway & McKinley, 1943).
3.3 Procedure
Figuur 3. Schematische weergave van de procedure van een coachingssessie.
De procedure van de zes coachingsessies was als volgt (zie Figuur 3): de proefpersoon wordt bij de receptie van de betreffende school opgehaald. Hier is de proefpersoon ook aan herinnerd door middel van een SMS of mail de voorgaande dag. De proefpersoon neemt plaats in de spreekkamer tegenover de coach. Allereerst zal er een halfuur cognitieve gedragstherapie worden gegeven die voor zover mogelijk zal worden opgenomen met een recorder. Bij iedere volgende sessie ligt de nadruk op een ander onderwerp, ofwel instrument, welke de proefpersoon kan helpen succesvol te stoppen met roken. Vervolgens, afgezien van de eerste sessie, wordt de AAT-training gestart. De joystick wordt recht voor het scherm geplaatst. De proefpersoon neemt plaats achter de computer en
20
wordt gevraagd de ellebogen niet op de tafel te plaatsen en de joystick in rust-positie terug te brengen na elke trial. Hierna wordt de TLFB samen met de proefpersoon ingevuld en krijgt de proefpersoon een set vragenlijsten voorgelegd, zie de paragraaf ‘Intake Maten’. Tenslotte wordt een urine sample van de proefpersoon gevraagd. De sessie sluit af met het maken van een nieuwe afspraak en het geven van €5.
3.4 Voorbereiding Data
Approach/Aviodance-training Om betekenisvolle analyses te kunnen doen met de AAT-data is deze eerst opgeschoond. Om te corrigeren voor uitschieters zijn te snelle reacties, sneller dan 200ms, of reacties die te lang hebben geduurd, langer dan 2000ms, verwijderd. Ook reacties die 3 standaarddeviaties (SD) boven of onder het gemiddelde liggen zijn verwijderd (Cousijn, Goudriaan, & Wiers, 2011). Te snelle reacties kunnen duiden op een niet bedoelde reactie. Een langzame reactie kan het gevolg zijn van onoplettendheid. Er is gekozen om de mediaan, de middelste waarneming van een reeks, te berekenen (per proefpersoon, per categorie, per sessie). De mediaan is minder gevoelig voor uitschieters en wordt ook gebruikt in voorgaande onderzoeken van Wiers et al. (2011). De data is verdeeld in 4 categorieën: rook-gerelateerde afbeeldingen die van de proefpersoon af moeten worden geduwd (roken duwen), rook-gerelateerde afbeeldingen die naar de proefpersoon toe moeten worden getrokken (roken trekken), en neutrale afbeeldingen die naar de proefpersoon toe (neutraal trekken) en van de proefpersoon af (neutraal duwen) moeten worden geduwd. Bijvoorbeeld: wanneer de correcte response wordt gegeven op een rook-gerelateerde afbeelding waarbij de proefpersoon de joystick van zich af
21
moet duwen, wordt deze gegroepeerd onder ‘roken duwen’. Deze trials komen uit de assessmentfase. Tenslotte wordt de approach/avoidance-bias per categorie berekend: de bias voor rook- en neutrale afbeeldingen wordt berekend door de duw-mediaan van de trekmediaan af te trekken (het gaat hier om de mediaan die is berekend per sessie, per proefpersoon ). Zo ontstaan er twee bias-scores: de rokersbias en de neutrale bias. Een positieve score duidt op een relatief snellere toenadering en een negatieve score duidt op relatief snellere vermijding. Verwacht wordt dat de AAT-training een vermijdingsbias tot gevolg heeft. Om de verschilscore (de bias bij intake en bij de laatste sessie) in kaart te brengen wordt de bias richting rookafbeeldingen bij de intake afgetrokken van de bias richting rookafbeeldingen in de laatste sessie (T6-T1). Een negatief getal duidt op een reactietijd die kleiner is geworden. Dit betekent dat de toenadering- of vermijdingsbias zwakker is geworden. Een positief getal duidt op een reactietijd die groter is geworden; de bias is sterker geworden.
Cotinineniveau Het cotinineniveau in dit onderzoek loopt van 0mg tot maximaal 6458mg. De verandering in cotinine, tussen de intake en de laatse sessie, wordt berekend door eveneens een verschilscore uit te rekenen. Deze variabele is berekend door het cotinineniveau in de zesde sessie af te trekken van het cotinineniveau bij intake (T0 – T6). Hoe hoger dit getal is, hoe meer de proefpersoon is geminderd met roken. In het vervolg wordt er gerekend met deze verschilscore. Deze score is een continue maat, maar er kan ook gekeken worden naar een dichotome maat: of de proefpersoon wel of niet is gestopt. Er wordt een nieuwe variabele gemaakt waarbij een proefpersoon die is gestopt een cotinineniveau heeft van 10mg of minder. Er is gekozen voor 10mg omdat de proefpersonen zich nog vaak in rokerige omgevingen bevinden. Een positief cotinineniveau wil dan niet zeggen dat de proefpersoon
22
weer is gaan roken.
Impulsiviteit/Risicogedrag De proefpersonen hebben 28 BART trials moeten voltooien. Per proefpersoon is het gemiddelde berekend van het aantal pompen die zij de ballonnen hebben gegeven.
3.5 Statistische Analyses
Om hypothese 1, conditie heeft invloed op de verandering in het cotinineniveau, te kunnen onderzoeken is er gekozen voor een One Way Repeated Measures ANOVA. Conditie is de tussen-proefpersoon variabele en het cotinineniveau tussen tijdstip 1 en tijdstip 6 zijn de binnen-proefpersoon variabelen. Hypothese 2, de mediatie-analyse, is stapsgewijs berekend zoals voorgesteld door Baron en Kenny (1986). Pad C, pad A en pad B (zie Figuur 1) worden allen met een lineaire regressie uitgevoerd. Als er significante resultaten worden gevonden voor één van deze drie paden gaat men door met stap vier: het uitvoeren van een multipele hiërarchische regressie-analyse om pad C’ te berekenen. Ook hypothese 3, de moderator impulsiviteit, is geanalyseerd middels een multipele hiërarchische regressieanalyse. Er is gekeken of er een hoofdeffect is van verandering in toenaderingsbias op verandering in cotinineniveau, of er een hoofdeffect is van impulsiviteit op verandering in cotinineniveau en of er een interactie is tussen verandering in toenaderingsbias en impulsiviteit op verandering in cotinineniveau. De uitkomstvariabele ‘verandering in cotinineniveau’ is in alle drie de gevallen ook vervangen door een dichotome uitkomstvariabele: wel/niet gestopt. In dat geval is er gekozen voor een logistische regressieanalyse. Tot slot zijn er nog enkele exploratieve analyses uitgevoerd. Er is gekeken of
23
impulsiviteit een voorspeller is van verandering in cotinineniveau. Daarnaast is onderzocht of impulsiviteit een moderator is tussen conditie en verandering in cotinineniveau.
24
4. Resultaten
4.1 Proefpersonen Van de 42 proefpersonen bij de intake hebben een totaal van 24 proefpersonen (57%) alle zes sessies afgerond. Vier proefpersonen bleken bij de intake niet aan het inclusiecriterium te voldoen met betrekking tot het aantal sigaretten per dag, zeven proefpersonen vielen uit in sessie 1-3 en zeven proefpersonen in sessie 4-6. Dit is onder andere gekomen doordat proefpersonen een voltijdstage liepen buiten Amsterdam, een lage motivatie hadden waardoor zij de afspraken niet na kwamen, of door het combineren van sessies wegens tijdgebrek. Uit een t-test is gebleken dat de proefpersonen die zijn uitgevallen niet significant verschilden van de groep die het onderzoek heeft afgerond op leeftijd, de hoeveelheid dagelijks gerookte sigaretten, de hoeveelheid jaren als vaste roker en ook niet op de hoeveelheid euro’s die werden gespendeerd aan sigaretten. De data-analyse is gedaan met de data van de overgebleven 24 proefpersonen, waarvan 18 jongens en 6 meisjes. In de trainingsconditie zaten 9 mannen en 4 vrouwen, en in de controle conditie zaten 9 mannen en 2 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 16,3 jaar met een standaarddeviatie van 1,2. De demografische gegevens en gegevens over het rookgedrag zijn terug te vinden in Tabel 1. Tabel 1 Beschrijvende Statistieken van de Proefpersonen. Gemiddelden en Standaarddeviaties Variabele
Gemiddelden (SD)
Leeftijd bij intake
16,29 (1,23)
Aantal sigaretten per dag
14,08 (7,41)
Aantal jaren vaste roker
2,19 (1,30)
Aantal stoppogingen
3,83 (5,32)
Leeftijd eerste sigaret
12,50 (2,20)
€’s aan sigaretten per week
22,79 (14,48)
25
Voor er analyses werden gedaan is er gekeken of de dataset voldoet aan de parametrische assumpties. Volgens de Kolmogorov-Smirnov test is sekse, in de controle- en trainingsconditie, niet normaal verdeeld (p < .001), en is leeftijd niet normaal verdeeld in de trainingsconditie (p = .001). Levene’s test laat zien dat de variantie van leeftijd niet gelijk is over condities (p = .043). De dataset voldoet niet aan alle assumpties. Echter, dit is niet erg want er wordt geen hoofdeffect verwacht van sekse en leeftijd. Uit een onafhankelijke t-toets is gebleken dat de proefpersonen bij intake niet van elkaar verschilden op leeftijd, cotinineniveau bij baseline, duur van de rookverslaving, de BDI-, AUDIT-, QSU-,MBStotaalscore, zie Tabel 2, en sekse door middel van een chi-square toets. Er is gekeken naar mogelijke correlaties tussen leeftijd, sekse, duur van de rookverslaving, de BDI-, AUDIT-,QSU-totaalscore en verandering in cotinineniveau. Deze zijn terug te vinden in Tabel 3. Er is een correlatie tussen leeftijd en de cotinine verschilscore (r= .491, p = .017). Hoe ouder de proefpersoon hoe groter de verandering in cotinineniveau is, en dus hoe lager het cotinineniveau bij de laatste sessie. In de analyses zal er worden gecontroleerd voor leeftijd. Tabel 2 Resultaten Onafhankelijke T-toets met Conditie als Grouping Variabele: Gemiddelden en Twaardes Variabele
Gemiddelde
Gemiddelde
Δ Gemiddelde
T-waarde
Trainingsconditie Controleconditie Leeftijd
16.54
16.00
-.54
-1.07
Cotinineniveau
861.54
715.36
-146.18
-.57
Jaren roker
2.27
2.09
-.18
-.33
BDI-score
6.00
8.00
2.00
.56
AUDIT-score
18.17
18.91
.74
.31
QSU-score
34.75
38.78
4.03
1.01
MBS-score
13.40
16.00
2.60
.88 26
T-waardes blijken niet significant te zijn.
Tabel 3 De Correlaties tussen Verandering in Cotinineniveau Variabele
Pearson’s r
Leeftijd
.491*
Sekse
.173
Duur rookverslaving
.283
BDI totaalscore
-.432
Audit totaalscore
.007
QSU totaalscore
-.028
* p < .05
4.2 De vraagstellingen
Figuur 4. De voorgestelde mediatie-analyse.
Hypothese 1 (pad C, zie Figuur 4) stelt dat de conditie waar de proefpersoon in zit verandering in cotinineniveau voorspelt. De gemiddelde cotinineniveaus op T1 en T6 zijn weergegeven in Tabel 3.
27
Tabel 3 Gemiddelden en Standaarddeviaties Cotinineniveau op T1 en T6 bij de Controle- en Trainingsconditie. Conditie
Cotinine T1 M (SD)
Cotinine T6 M (SD)
Controleconditie
715 (720)
666 (732)
Trainingsconditie 862 (544)
477 (429)
Deze stelling is getest middels een One Way Repeated Measures ANOVA, met cotinineniveau op T1 en T6 als binnen-proefpersoon variabelen en conditie als tussenproefpersoon variabele. De verandering in cotinine over tijd is significant, F(1,22) = 4,85, p = .040. Er is bij zowel de controle- als de trainingsconditie een significante vermindering in cotinineniveau bij intake en het cotinineniveau bij de laatste sessie (zie ook Tabel 3). Het effect van conditie is niet significant, F(1, 22) = 1,35, p = .259. Er is een vermindering in cotinineniveau, maar het maakt voor deze verandering niet uit of de proefpersoon alleen de cognitieve gedragstherapie heeft ondergaan of ook de AAT-training heeft gekregen. Een ANCOVA (een analyse die volgens Winkens, van Breukelen, Schouten en Berger (2007) meer power oplevert) met leeftijd en cotinineniveau op baseline als covariaten levert eveneens geen significante resultaten op, F(1, 22) = 1,374, p = .256. Een logistische regressie-analyse met de dichotome uitkomstvariabele, wel/niet gestopt, bleek niet significant, Wald (1) = 2.306, B = 1.517, Exp(B) = 4.557 en p = .129. De Nagelkerke R Square geeft een indicatie, met een maximum van 1, van de sterkte van de associatie: .149. Dit lage getal geeft aan dat de associatie tussen conditie en wel/niet gestopt erg zwak is. Het maakt niet uit in welke conditie de proefpersoon heeft gezeten of hij of zij uiteindelijk is gestopt met roken.
Hypothese 2 (pad C’, zie Figuur 4) stelt dat de relatie tussen conditie en verandering
28
in cotinine partieel gemedieerd wordt door de verandering in toenaderingsbias. In Tabel 4 zijn de gemiddelde reactietijden op de rook- en neutrale afbeeldingen van de AAT terug te vinden. Tabel 4 Gemiddelde Reactietijden en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) van Rookafbeeldingen en Neutrale Afbeeldingen AAT op T1 en T6 bij de Controle- en Trainingsconditie. Rookafbeeldingen Conditie Controlegroep Trainingsgroep
Neutrale afbeeldingen Controlegroep Trainingsgroep
M (SD)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
Bias T0
-25,8 (104,1)
-56,4 (90,4)
60,7 (80,5)
-89,4 (51,0)
Bias T6
-66,4 (108,3)
-85,6 (53,6)
-23,2 (85,5)
-2,3 (96,1)
Om het bestaan van deze mediatie te kunnen onderzoeken moeten er twee lineaire regressie-analyses worden gedaan: 1. Of conditie een voorspeller is voor de verandering in toenaderingsbias (A); 2. Of de verandering in de toenaderingsbias een voorspeller is voor verandering in cotinineniveau (B). De eerste regressie-analyse (pad A) levert geen significante resultaten op, β = .046, t(23) = .215, p = .831. Conditie is geen goede voorspeller voor de verandering in toenaderingsbias tussen intake en de laatste sessie. Dit wil zeggen dat de AAT geen significante verandering in de toenaderingsbias teweeg heeft gebracht. Dit resultaat laat tevens zien dat de manipulatie niet geslaagd is. De tweede regressie-analyse (pad B) is eveneens niet significant, β = .165, t(23) = .834, p = .414. De verandering in toenaderingsbias is geen goede voorspeller voor de verandering in het cotinineniveau van de proefpersoon . Wanneer de continue maat cotinine wordt vervangen door de dichotome uitkomstmaat (wel/niet gestopt) levert dit ook geen significant resultaat op, Wald (1) = .763, B = .003, 29
Exp(B) = 1.003 en p = .382. De Nagelkerke R, de fit van het model, is .054.
Baron & Kenny (1986) stellen dat beiden paden significant moeten zijn voor de mediatie getoetst kan en mag worden. Aangezien zowel pad A als pad B van het voorgestelde mediatie-model niet significant zijn, is de volledige mediatie niet getoetst.
Figuur 6. De Voorgestelde Gemodereerde Mediatie-Analyse.
Hypothese 3 richt zich op een eventuele moderator (zie Figuur 6): is impulsiviteit een moderator tussen de verandering in toenaderingsbias en de verandering in cotinineniveau? Deze stelling is getest middels een multipele hiërarchische regressie-analyse waarbij de onafhankelijke variabelen zijn gecentreerd. De afhankelijke variabele is verandering in cotinine en de onafhankelijke variabelen zijn verandering in toenaderingsbias (blok 1), impulsiviteit (blok 2) en de interactie toenaderingsbias*impulsiviteit (blok 3). Ook in deze analyse is gecontroleerd voor leeftijd. De interactie bleek niet significant, β = -.052, t(23) = -.261, p = .797. Impulsiviteit is geen moderator tussen de verandering in toenaderingsbias en de verandering in cotinineniveau. De voorgestelde mediatie en moderatie zijn niet significant. Er worden nog enkele regressie-analyses gedaan ter exploratie. Allereerst is er gekeken of impulsiviteit een directe voorspeller is van verandering in het cotinineniveau. De resultaten van een lineaire regressie30
analyse zijn significant, β = -.434, t(23) = -2.527, p = .020. Dit wil zeggen dat impulsiviteit een directe voorspeller is van verandering in cotinineniveau. Uit de beta blijkt dat hoe impulsiever de proefpersoon is, hoe kleiner de verandering in het cotinineniveau is; en dus hoe kleiner de afname in het aantal gerookte sigaretten. Met andere woorden, impulsievere proefpersonen hebben meer moeite te minderen of geheel te stoppen met roken dan minder impulsieve proefpersonen. Vervolgens is onderzocht of impulsiviteit een moderator is tussen conditie en verandering in cotinineniveau. De onafhankelijke variabelen zijn conditie (blok 1), impulsiviteit (blok 2) en conditie*impulsiviteit (blok 3) met verandering in cotinineniveau als afhankelijke variabele. Uit de multipele regressie-analyse, waarin de onafhankelijke variabelen gecentreerd zijn, blijkt dat de interactie conditie*impulsiviteit niet significant is, β = .122, t(23) = .418, p = .681. Impulsiviteit is geen moderator tussen conditie en verandering in cotinineniveau. Tot slot kan het zo zijn dat impulsiviteit een moderator is tussen conditie en de verandering in toenaderingsbias. De onafhankelijke variabelen zijn ook in dit geval conditie (blok 1), impulsiviteit (blok 2) en conditie*impulsiviteit (blok 3). De interactie conditie*impulsiviteit is niet significant gebleken, β = -.355, t(23) = -1.096, p = .286. Impulsiviteit is geen moderator tussen conditie en de verandering in toenaderingsbias.
31
Discussie
De doelstelling van deze studie was de effectiviteit van de AAT-training (in combinatie met CBT) te onderzoeken onder rokende adolescenten. Deze training trachtte middels armbewegingen, met behulp van een joystick, een toenaderingsbias richting rookgerelateerde afbeeldingen weg te trainen. De eerste hypothese was dat de conditie waar de proefpersoon in zat van voorspellende waarde zou zijn voor de verandering van cotinineniveau tussen de intake- en de laatste sessie. De resultaten toonden echter aan dat het niet uitmaakt in welke conditie de proefpersoon heeft gezeten voor de verandering in cotinineniveau. De tweede hypothese stelt dat verandering in de toenaderingsbias een mediator zou zijn tussen conditie en de verandering in het cotinineniveau. Uit de resultaten blijkt tevens dat de verandering in toenaderingsbias geen mediator is, en de relatie tussen conditie en verandering in cotininegehalte niet partieel verklaard kan worden door verandering in toenaderingsbias. Tot slot stelt de derde hypothese dat impulsiviteit een modererende rol zou vervullen tussen de verandering in toenaderingsbias en de verandering in het cotinineniveau. Dit blijkt niet het geval te zijn; impulsiviteit speelt geen modererende rol in de voorgestelde mediatie. Deze resultaten hebben betekenis voor de eerder beschreven theorie. In de inleiding werd de ‘dual process theory’ aangehaald. Volgens die theorie zorgt een disbalans tussen het automatische, impulsieve systeem en het rationele en gecontroleerde systeem voor de vicieuze cirkel van een verslaving. Het automatische systeem maakt het de persoon lastig doordat er een automatische toenaderingsneiging bestaat richting rookstimuli. Eerder onderzoek van Wiers toonde aan dat deze neiging kan worden gemeten en gemodificeerd door een AAT-training (Wiers, Rinck, Kordts, Houben, en Strack, 2011). Ondanks die succesvolle resultaten is de modificatie van een toenaderingsbias middels een
32
AAT-training onder rokende jongeren niet aangetoond in deze studie. De resultaten van Wiers et al (2011) zijn hier dus niet gerepliceerd. Er is tussen T1 en T6 wel een vergroting in de vermijdingsbias te zien en tevens een significante vermindering in het cotinineniveau, maar beide resultaten zijn niet te wijten aan de conditie waar de proefpersoon zich in bevond. In dit onderzoek kon geen steun worden gevonden voor de effectiviteit van de AATtraining. Er zullen hierna mogelijke alternatieve verklaringen besproken worden. Het zou kunnen dat er andere processen een rol spelen bij een tabaksverslaving dan bij een drugs- of alcoholverslaving. Wiers et al. (2011) hebben het bestaan van een toenaderingsbias, richting cannabis- en alcohol-stimuli, aangetoond. De proefpersonen in de huidige studie lieten bij intake al een vermijdingsbias zien. Het lijkt erop dat de rokende proefpersonen bij voorbaat al negatiever tegenover rookafbeeldingen staan gezien het feit dat zij hierop sneller reageren met een vermijdende armbeweging. Huijding, de Jong en Verkooijen (2005) concludeerden door middel van een ‘Implicit Association Test’ al eerder dat rokers zelf negatieve associaties hebben over roken. Dus kan gesteld worden dat het uitblijven van een effect binnen dit onderzoek verklaart kan worden door de aanwezigheid van negatieve associaties; deze zouden er voor gezorgd kunnen hebben dat de proefpersonen geen toenaderingsbias lieten zien. De proefpersonen laten geen toenaderingsbias zien, maar de resultaten vertonen wel degelijk afname van het cotinineniveau tussen intake en de laatste sessie, onafhankelijk van de conditie. Dit resultaat zou wellicht verklaard kunnen worden door andere factoren, zoals bijvoorbeeld de aandacht die werd geschonken aan de proefpersonen tijdens de wekelijkse coachingsgesprekken. Ook de observatie dat zij, door de gesprekken, bewuster zijn geworden van hun rookgedrag zou een verklaring kunnen zijn; òf doordat zij cognitieve dissonantie ervaren: als zij zouden blijven roken, zou het vreemd zijn om mee te doen aan een ‘stoppen met roken’-programma. Met andere woorden, de vermindering in cotinine die niet kan
33
worden verklaard door de conditie is wellicht te wijten aan processen buiten een toenaderingsbias om, zoals aandacht en cognitieve dissonantie. Ook kan het zijn dat de rokende jongeren het rookgedrag nog niet genoeg geïnternaliseerd hebben. De proefpersonen van het eerder genoemde cannabis- en alcoholonderzoek waren ouder (18-25 jr) en waarschijnlijk al langer verslaafd. De proefpersonen in deze studie waren gemiddeld slechts 2 à 3 jaar vast roker. Wellicht is dit gedrag nog niet (genoeg) geïnternaliseerd en heeft een implicitie training als de AAT daardoor weinig effect. De afwezigheid van een effect binnen dit onderzoek kan verklaard worden doordat de AAT-training invloed heeft op een proces dat (nog) niet aanwezig is. Er zijn een aantal alternatieve verklaringen aangedragen voor het uitblijven van een effect van de AAT-training. Daarnaast is deze studie onderhevig aan een aantal beperkingen van het onderzoek. Ten eerste is het aantal proefpersonen in deze studie erg klein, waardoor de vraag naar de effectiviteit van de AAT-training niet met afdoende bewijskracht kan worden beantwoord. Zo deden er in eerder onderzoek naar de AAT meer proefpersonen mee; 42 (Wiers et al., 2009), 71 (Cousijn, Goudriaan, & Wiers, 2011) en 214 proefpersonen (Wiers et al., 2011). Vervolgonderzoek naar de CBT en de AAT met voldoende proefpersonen zou wel degelijk positieve resultaten kunnen opleveren. Ook kan er over na worden gedacht om data samen te voegen met die van Yale University waar een parallel onderzoek uitgevoerd wordt (Krishnan-Sarin et al., 2006). Zo kan de vraag naar de effectiviteit van de AATtraining met meer bewijskracht worden beantwoord. Ten tweede kan het zijn dat de manipulatie tijdens het onderzoek niet sterk genoeg is geweest, waardoor er geen effect is gevonden voor de AAT-training. De training is slechts één keer per week afgenomen (in sommige gevallen zat hier zelfs een week tussen) en duurde telkens slechts tien minuten. Eerder onderzoek met de AAT-training heeft echter wél veelbelovende resultaten laten zien na het afnemen van slechts 1 AAT-sessie (Wiers, Rinck,
34
Kordts, Houben, & Strack, 2009) of 4 AAT-sessies (Wiers, Eberl, Rinck, Becker, & Lindenmeyer, 2011). Het is ook mogelijk dat adolescenten meer AAT-sessies nodig hebben, voordat deze training zichtbaar effect heeft, aangezien de aangehaalde onderzoeken werden gedaan onder oudere proefpersonen: 18-28 jaar (Wiers et al., 2009), 18-25 jaar (Cousijn, Goudriaan, & Wiers, 2011) en gemiddeld 45,3 jaar in het onderzoek van Wiers et al. (2011). Als derde punt kan worden aangedragen dat, naast het feit dat het hier om jonge proefpersonen gaat, zij laag opgeleid zijn. Dit zou er voor kunnen zorgen dat zij minder geconcentreerd aan het onderzoek hebben deelgenomen waardoor de resultaten vertekend zouden kunnen zijn. Hierbij moet men denken aan onder meer een hangende houding op de stoel, ellebogen op tafel, snel afgeleid zijn wanneer er docenten het lokaal betreden, afgaande telefoons en een relatief korte concentratieboog. Ook de interne motivatie is mogelijk ondermijnd door de jongeren een geldbeloning te geven (Deci, 1971). Dit kan ervoor hebben gezorgd dat zij niet serieus genoeg hebben deelgenomen aan de AAT-training omdat zij dit enkel voor het uiteindelijke geldbedrag hebben gedaan. Deze drie beperkingen kunnen ervoor hebben gezorgd dat de data niet betrouwbaar is waardoor er geen effect voor de AAT-training is gevonden. Door deze beperkingen bij vervolgonderzoek te betrekken en het onderzoek hierop aan te passen, zouden er veelbelovende resultaten kunnen volgen. Zeker met het oog op de eerder succesvolle onderzoeken naar de AAT-training (Wiers, 2011). Vervolgonderzoek naar de AAT-training zou zich kunnen richten op de volgende aanpassingen: toekomstig onderzoek zou een grotere steekproef moeten werven om met voldoende bewijskracht de vraagstellingen te kunnen beantwoorden. Om de manipulatie sterker te maken zou men daarnaast de AAT-training meerdere malen per week af kunnen nemen in het geval van een steekproef onder adolescente proefpersonen. Daarbij kan de motivatie van de adolescenten worden vergroot door een spelelement aan de training toe te voegen. Dit kan bijvoorbeeld door het weergeven
35
van highscores of de proefpersoon te doen laten geloven dat hij/zij deel uitmaakt van een competitie. Wellicht dat de leerling zodoende, door het gevoel te hebben te strijden tegen anderen, gemotiveerder en geconcentreerder de training zal maken (Bell, 1975). Omdat een beloning voor jongeren erg aantrekkelijk is, zou men ook kunnen denken aan een geldbedrag voor elk ‘schoon’ urinesample (bijvoorbeeld een sample waarin het cotinineniveau kleiner is dan 10mg), of het gebruik van ‘contingency management’, het direct belonen van juist gedrag zoals wanneer het individu niet heeft gerookt, zoals in de studie van Krishnan-Satin et al. (2006). Deze vormen van beloning leveren wellicht meer intrinsiek gemotiveerde proefpersonen op. Tot slot zou men kunnen kiezen voor een andere taak of vragenlijst om impulsiviteit te meten. De BART is een taak die risicogedrag voorspelt, maar niet het gehele construct ‘impulsiviteit’. Met een groot aantal proefpersonen zou men naar aanleiding van de resultaten subgroepen kunnen creëeren, hoog- en laagimpulsieven, om zo op een betrouwbaardere manier impulsiviteit als moderator te kunnen onderzoeken. Alhoewel dit onderzoek geen significante resultaten heeft opgeleverd moeten er twee belangrijke punten worden benoemd. Allereerst is de AAT-training in eerder onderzoek wel degelijk effectief gebleken en moet deze training niet in twijfel worden getrokken. Wiers et al. (2010 en 2011) laten zien dat de AAT-training over korte tijd een groot effect kan hebben. Ten tweede levert dit onderzoek een bijdrage aan de verduidelijking en verbetering van de AAT-training gericht op rokende jongeren. Er zijn verschillende praktische zaken geopperd die in vervolgonderzoek opgepakt zouden kunnen worden. Als blijkt dat de training na aanpassing effect heeft, zou dit een goed hulpmiddel zijn voor individuen die willen stoppen met roken. Het is een relatief simpele en korte interventie en zou elk moment van de dag afgenomen kunnen worden. Alhoewel de onderzochte training vooralsnog geen definitieve oplossing is voor een tabaksverslaving onder jongeren is het wel een stap in de juiste richting en een veelbelovende methode waar men in de toekomst nog veel aan kan hebben.
36
Literatuurlijst
Backinger, C. L., Fagan, P., Matthews, E., & Grana, R. (2003). Adolescent and young adult tobacco prevention and cessation: Current status and future directions. Tobacco Control, 12, 46-53. Beck, A. T. (1970). Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy. Behavior Therapy, 1(2), 184-200. Bell, C. C. (1975). Competition as a motivational incentive. American Journal Occupational Therapy, 29, 277. Bickel, W. K., Odum, A. L., & Madden, G. J. (1999). Impulsivity and cigarette smoking: Delay discounting in current, never, and ex-smokers. Psychopharmacology, 146, 447-454. Van Breukelen, G. J. P. (2006). ANCOVA versus change from baseline had more power in randomized studies and more bias in nonrandomized studies. Journal of Clincial Epidemiology, 59, 920-925. Colby, S. M., Monti, P. M., Barnett, N. P., Rohsenow, D. J., Weissman, K., Spirito, A., Woolard, R. H., & Lewander, W. J. (1998). Brief motivational interviewing in a hospital setting for adolescent smoking: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(3), 574-578. Cousijn, J., Goudriaan, A. E., & Wiers, R. W. (2011). Reaching out towards cannabis: approach-bias in heavy cannabis users predicts changes in cannabis use. Addiction, 106, 1667-1674. Deci, L. (1971). The effects of contingent and noncontingent rewards and controls on intrinsic motivation. Organizational Behavior and Human Performance, 8, 217-229. Deutsch, R., Gawronski, B. & Strack, F. (2006). At the boundaries of automaticity: negation as reflective operation. Journal of Personality and Social Psychology, 91, 385-405. Dolcini, M. M., Adler, N. E., Lee, P., & Bauman, K. E. (2003). An assessment of the validity of adolescent self-reported smoking using three biological indicators. Nicotine & Tobacco Research, 5, 473-483. Elder, J. P., Wildley, M. W., de Moor, C., Sallis, J. F., Eckhardt, L., Edwards, C., Erickson, A.,
37
Golbeck, A., Hovell, M., Johnston, D., Levitz, M. D., Molgaard, C., Young, R., Vito, D., & Woodruff, S. I. (1993). The long-term prevention of tobacco use among junior high school students: Classroom and telephone interventions. American Journal of Public Health, 83(9), 1239-1244. Ellerman, A., Ford, C., & Stillman, S. (2008). Chapter 7: Smoking cessation. In M. M. Scollo & M. H. Winstanley, Tobacco in Australia: Fact and issues. Cancer Council Victoria, Melbourne. Field, M., Kiernan, A., Eastwood, B., & Child, R. (2008). Rappid approach responses to alcohol cues in heavy drinkers. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39(3), 209-218. Field, M., Mogg, K., & Bradley, B. P. (2005). Craving and cognitive biases for alcohol cues in social drinkers. Alcohol and Alcoholism, 40(6), 504-510. Grimshaw, G., & Stanton, A. (2010). Tobacco cessation interventionsfor young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, 4. Guichenez, P., Clauzel, I., Cungi, I., Quantin, X., Godard, P., & Clauzel, A. M. (2007). Apport des thérapies cognitivo-comportementales dans le sevrage tabagique. Revue des Maladies Respiratoires, 24(2), 171-182. Hurt, R. D., Croghan, G. A., Beede, S.D., Wolter, T. D., Croghan, I. T., & Patten, C. A. (2000). Nicotine patch therapy in 101 adolescent smokers. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 154, 31-37. Hunt, M. K., Hopko, D. R., Bare, R., Lejuez, C. W., & Robinson, E. V. (2005). Construct validity of the balloon analogue risk task. Assessment, 19(4), 416-428. Korrelboom, C. W., & Ten Broek, E. (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum: Coutinho. Krishnan-Sarin, S., Duhig, A., McKee, S. A., McMahon, T. J., Liss, T., McFetridge, A., Cavallo, D. A. (2006). Contingency management for smoking cessation in adolescent smokers. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 14, 306-310. Krishnan-Sarin, S., Reynolds, B., Duhig, A. M., Smith, A., Liss, T., McFetridge, A., et al. (2007). Behavioral impulsivity predicts treatment outcome in a smoking cessation program for adolescent smokers. Drug and Alcohol Dependence, 88, 79-82. 38
Lipkus, I. N., Barefoot, J. C., Williams, R. B., Siegler, I. C. (1994). Personality measures as predictors of smoking initiation and cessation in the UNC alumni heart study. Health Psychology, 13, 149-155. Lejuez, C. W., Read, J. P., Kahler, C. W., Richards, J. B., Ramsey, S. E., & Stuart, G. L. (2002). Evaluation of a behavioral measure of risk taking: the Balloon Analogue Risk Taking Task (BART). Journal of experimental psychology, 8, 75-84. Mcdonald, P., Colwell, B., Backinger, C. L, Husten, C., Maule, C. O. (2003). Better practices for youth tobacco cessation: Evidence of review panel. American Journal of Health Behavior, 27, 144-158. Mitchell, S. H. (1999). Measures of impulsivity in cigarette smokers and non-smokers. Psychopharmacology, 146, 455-464. Morrell, H. E., Cohen, L. M., Bacchi, D., & West, J. (2005). Predictors of smoking and smokeless tobacco use in college students: a preliminary study using web-based survey methodology. Journal of American College Health, 54, 108-15. Noland, M. P., Kryscio, R. J., Riggs, R. S., Linville, L. H., Ford, V. Y., & Tucker, T. C. (1998). The effectiveness of a tobacco prevention program with adolescents living in a tobacco-producing region. American Journal of Public Health, 88(12), 1862-1865. Pallonen, U. E., Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Rossi, J. S., Bellis, J. M., Tsoh, J. Y., Migneault, J. P., Smith, N. F., & Prokhorov, A. V. (1998). Computer-based smoking cessation interventions in adolescents: Descripton, feasibility, and six-month follow-up findings. Substance Use and Misuse, 33(4), 935-965. Rinck, M., & Becker, E. S. (2006). Approach and avoidance in fear of spiders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 105-120. Schoenmakers, T. M., de Bruin, M., Lux, I. F. M., Goertz, A. G., van Kerkhof, D. H. A. T., & Wiers, R. W. (2010). Clinical effectiveness of attentional bias modification training in abstinent alcoholic patients. Drug and Alcohol Dependence, 109, 30-36. Skinner, M. D., Aubin H., & Berlin, I. (2004). Impulsivity in smoking, nonsmoking, and ex-smoking alcoholics. Addictive Behaviors, 29, 973-978. 39
Sussman, S. (2006). A meta-analysis of teen cigarette smoking cessation. Health Psychology, 25, 549557. Sykes, C. M., & Marks, D. F. (2001). Effectiveness of a cognitive behaviour therapy self-help programma for smokers in London, UK. Health Promotion International, 16(3), 255-260. Upadhyaya, H. M., Deas, D., Brady, K. T., & Kruesi, M. (2002). Cigarette smoking and psychiatric comorbidity in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41, 1294-1305. Vanderveen, J. W., Cohen, L. M., Trotter, D. R.M., & Collins jr., F. L. (2008). Impulsivity and the role of smoking-related outcome expectancies among dependent college-aged cigarette smokers. Addictive Behaviors, 33, 1006-1011. Wegmann, L., Buhler, A., Strunk, M., Lang, P., & Nowak, D. (2012). Smoking cessation with teenagers: The relationship between impulsivity, emotional problems, program retention and effectiveness. Addictive Behaviors, 37, 463-468. Wiers, R. W., Eberl, C., Rinck, M., Becker, S. B., & Lindenmeyer, J. (2011). Retraining automatic action tendencies changes alcoholic patients’approach bias for alcohol and improves treatment outcome. Psychological Science, 22, 490-497. Wiers, R. W., Rinck, M., Kordts, R., Houben, K., & Strack, F. (2009). Retraining automatic actiontendencies to approach alcohol in hazardous drinkers. Addiction, 105, 279-287. Winkens, B, van Breukelen, G. J. P., Schouten, H. J. A. Berger, M. P. F. (2007). Randomized clinical trials with a pre- and a post-treatment measurement: Repeated measures versus ANCOVA models. Contemporary Clincial Trials, 28(6), 713-719.
40
Bijlage 1. Overzicht van de Zes Coachingssessies volgens de CBT-Handleiding Sessie 1: Voorbereiding om te Stoppen: (SPA waterflesje, kauwgom framboos/sinas, Mentos, pepermunt) Psycho-educatie Voordelen van Stoppen met Roken Stoptips en Kort Advies Stel Stopdatum Vast Introductie van Sociale Steun Activiteiten Bespreken Programma en Verwachtingen Sessie 2: De Dag vóór het Stoppen: (Showergel Axe of Gezichtsmasker, kauwgom framboos/sinas, Stimorol, pepermunt) Ontwenningsverschijnselen – Omgaan met Drang Sociale Steun Hoge Risico Situaties – Omgaan met Triggers Activiteiten Sessie 3: Week 2: (Stappenteller, kauwgom framboos/sinas, doosje Bliss (tic tac), pepermunt) Terugblik op Vorige Week en Los Problemen Op Sociale Druk om te Roken Assertiviteit en Communicatie Activiteiten Sessie 4: Week 3: (Kauwgom framboos/sinas, Mentos, pepermunt) Terugblik op Vorige Week en Los Problemen Op Probleemoplossende Vaardigheden Activiteiten 41
Sessie 5: Week 4: (Stressbal, kauwgom framboos/sinas, Stimorol, pepermunt) Terugblik op Vorige Week en Los Problemen Op Leren Omgaan met Stress en Boosheid Spierontspanning Activiteiten Sessie 6: Week 5: (Sleutelhanger LED lampje, kauwgom framboos/sinas, doosje Bliss (tic tac), pepermunt) Omgaan met een Terugval Activiteiten
42
